Зуд при лимфогранулематозе патогенез кожный

Обновлено: 25.04.2024

Кожная сыпь при лимфогрануломатозе. Периферические лимфатические узлы при лимфогрануломатозе

При лимфогрануломатозе иногда наблюдаются кожные высыпания различного характера. В частности, у одной нашей больной на коже туловища имелась розеолезная сыпь.

Цвет кожных покровов во многих случаях также является довольно характерным для больных лимфогранулематозом. Своеобразная землисто-желтая окраска кожных покровов при осмотре больного (при дневном свете) наряду с другими признаками заставляет заподозрить у него лимфогрануломатоз. Такой цвет кожи мы отметили у 12 больных. Выраженность этого признака была различной.

Среди всех прочих клинических симптомов лимфогранулематоза наиболее важным является наличие увеличенных периферических лимфатических узлов, признаки сдавления органов средостения, увеличение селезенки и характерные изменения крови. Для лймфогрануломатоза вообще наиболее характерно системное поражение лимфатических узлов, наблюдаемое в 95,2% случаев всех форм данного заболевания (Ф. Я. Бордюг). Поэтому поражение лимфатических узлов средостения обычно сопровождается увеличением периферических лимфатических узлов, наличие которых часто можно определить уже в начальных стадиях заболевания.

Джексон и Паркер (Jackson, Parker) (по Бредфорду, Мехону и Гроу) отмечают, что из 90 наблюдавшихся ими больных с лимфогрануломатозным поражением медиастинальных и бронхопульмональных лимфатических узлов только у одного отсутствовало увеличение лимфатических узлов на периферии. Увеличение периферических лимфатических узлов наблюдалось у 16 из 22 наших больных.

Появление увеличенных периферических лимфатических узлов может быть первым или одним из первых клинических признаков начавшегося заболевания. Но нередко (шесть наших больных) у больных с выраженной медиастинальной формой лимфогрануломатоза в течение длительного времени (1,5—2 года) периферические лимфатические узлы не определяются. Чаще всего имеются пораженные лимфатические узлы одновременно в двух и более областях: надключичные, подмышечные и шейные. Реже поражаются паховые, подключичные, подчелюстные лимфатические узлы. У двух наших больных определялось увеличение лимфатических узлов и в молочных железах, где также имеются лимфатические сосуды и узелки.

Лимфатические узлы (отдельные или в конгломерате) могут достигать больших размеров (до 14 см в диаметре, по нашим наблюдениям). Лимфатические узлы обычно безболезненны, подвижны, вначале отличаются средней плотностью. В дальнейшем (при обратном развитии процесса) плотность их значительно возрастает. В конгломерате увеличенных лимфатических узлов возможно одновременное наличие как мягких, так и плотных узлов (различная стадия процесса в узлах), что считается характерным именно для лимфогрануломатоза. Как исключение, наблюдается спаяние с кожей и изъязвление лимфатических узлов. Само собой разумеется, что только одно наличие увеличенных лимфатических узлов еще не может служить доказательством лимфогрануломатоза. Для постановки диагноза необходимы и другие клинико-рентгенологические симптомы.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Одышка при лимфогрануломатозе. Кожный зуд при лимфогрануломатозе

Одним из ранних и постоянных симптомов лимфогрануломатоза обычно является общая слабость, постепенно усиливающаяся с развитием процесса. Одышка — одна из частых и ранних жалоб больных, особенно при одновременном поражении лимфогрануломатозом легких (в 68% случаев по Л. В. Фунштейну).

Пирс, Джекокс и Хильдрет отмечают более редкое (в 25% случаев) возникновение одышки при лимфогрануломатозе. Чаще одышка бывает незначительной и появляется при ходьбе или физической нагрузке. При наличии компрессионного синдрома одышка наблюдается и в покое с последующим ее перерастанием в резко затрудненное, стридорозное дыхание. Одышка усиливается также и при выпотном плеврите.

Потливость наряду с повышенной температурой относится к наиболее характерным признакам медиастинальной формы лимфогранулематоза. По данным Ф. Я. Бордюга, поты (общие и местные) наблюдаются в 79,2% всех случаев лимфогрануломатоза, причем чаще именно при поражении лимфатических узлов средостения.

Характерны ночные обильные поты, сопровождающиеся повышенной температурой или при отсутствии последней. Такие поты мы наблюдали у 5 больных, причем у одной из них при нормальной температуре.

Нарастающее похудание, по данным Ю. П. Коровиной, Г. Р. Рубинштейна, Хойера и Андрюса, является одним из важных симптомов медиастинальной формы лимфогрануломатоза, особенно в более поздней стадии, при генерализации процесса. Пирс, Джекокс и Хильдрет наблюдали похудание у 25% больных. Этот симптом мы отметили у 9 больных, причем у 7 из них похудание было выраженным, сопровождаясь потерей в весе до 8 и даже до 24 кг.

Характерным и ранним симптомом лимфогрануломатоза является кожный зуд. Причины его возникновения не совсем ясны. Ф. Я. Бордюг считает кожный зуд следствием интоксикации. По поводу частоты этого симптома в литературе существуют различные точки зрения. На материале Ф. Я. Бордюга кожный зуд встретился в 62,4% случаев; З. В. Манкин же указывает на более редкое проявление этого симптома (13,5% всех случаев), к тому же зуд, по его данным, наблюдается чаще при остро текущем лимфогрануломатозе.

Кожный зуд бывает чаще ограниченным, реже распространенным. В последнем случае он обычно локализуется на сгибательной поверхности конечностей. Из 9 наших больных, которые жаловались на зуд, у 6 он появился в более поздний период заболевания и ограничивался небольшой поверхностью нижних или верхних конечностей, поясницы, груди.

У 3 больных отмечался распространенный зуд, возникший уже с самого начала заболевания. Обычно зуд бывает упорным, нередко сопровождается расчесами, шелушением кожи или высыпанием узелковых элементов типа почесухи. Интенсивность зуда меняется в зависимости от стадии процесса. При обострении заболевания усиливается и кожный зуд. Зуд может менять свою локализацию.

Лимфогранулематоз кожи. Признаки лимфогранулематоза кожи.

Лимфогранулематоз является наиболее частой формой злокачественной лимфомы. Характерные изменения, возникающие при классической форме болезни, хорошо изучены и не вызывают сомнений при диагностике, хотя клиническая картина лимфогранулематоза весьма разнообразна, что обусловлено возможностью поражения почти всех систем организма. При этом каждый орган может вовлекаться в процесс по мере его прогрессирования или быть местом первичной локализации заболевания. Первичное поражение кожи бывает исключительно редко, однако не исключено. В целом же поражения кожи наблюдается у 10-20% больных.

Кожные проявления лимфогранулематоза могут быть специфическими и неспецифическими. Специфические изменения кожи возникают при прямой инфильтрации из лимфатических узлов и, более редко, путем ретроградного распространения по лимфатическим путям. Клинически поражение кожи проявляется в виде инфильтрации, узелков, пятен, язв и эритродермии. Диагноз специфического поражения устанавливается цитологически (при исследовании соскоба из области изъязвления кожи) и гистологически, путем кожной биопсии. Биопсия необходима, даже если диагноз установлен при цитологическом исследовании, так как при гистологическом исследовании не только подтверждается наличие заболевания, но и уточняется его морфологический вариант.

Различают следующие гистологические варианты лимфогранулематоза: 1) с преобладанием лимфоидной ткани, или лимфогистиоцитарный; 2) с нодулярным склерозом; 3) смешанноклеточный; 4) с подавлением лимфоидной ткани. При поражении кожи более характерны два последних варианта.

Характерным маркером лимфогранулематоза являются клетки Березовского—Штернберга, которые всегда присутствуют в опухоли, независимо от ее варианта. Это крупные клетки с широкой эозинофильной цитоплазмой и двойными или дольчатыми ядрами, перинуклеарным просветлением цитоплазмы. Двойные ядра имеют овальную или округлую форму с небольшой выемкой на одной из сторон, содержат нежный хроматин и крупное, четко очерченное ядрышко. Они расположены рядом, симметрично, зеркальное отражая друг друга. Клетки Березовского-Штернберга лежат среди вариабельного полиморфного инфильтрата, представленного различным количеством зрелых лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, гистиоцитов и фибробластов.

Неспецифические изменения кожи при лимфогранулематозе включают в себя сыпь, часто с образованием пруригоподобных изменений, ихтиоз, гиперпигментацию. Возможно присоединение вторичной инфекции, обусловленное иммунологическими расстройствами, причем чаше развиваются не бактериальные, а грибковые и вирусные заболевания. Особенно тяжело протекают герпетические инфекции, в частности опоясывающий лишай, который нередко приводит к обширным некрозам кожи.

Данная патология впервые описана Т. Ходжкиным в 1832 году, как первичная опухоль лимфатической системы (болезнь Ходжкина). В настоящее время многочисленные данные указывают, что лимфогранулематоз (как и острый лимфобластный лейкоз) — на самом деле гетерогенная группа заболеваний. Заболеваемость лимфогранулематозом составляет ок. 2.5 случаев на 100 000 населения/год. Чаще болеют мужчины. Относительное увеличение заболеваемости лимфогранулематозом наблюдается у пациентов в возрасте 15-35 лет, а также улиц старше 50 лет; описаны отдельные случаи лимфогранулематоза и у новорожденных. Значительно чаше лимфогранулематоз встречается в семьях, где уже были случаи этой болезни.

Этиология: в настоящее время наиболее вероятным этиологическим фактором лимфогранулематоза (и прежде всего, смешанно-клеточного варианта) представляется вирус Эпштейна—Барр, HTLV1 или некий иной лимфотропный вирус. Лимфогранулематоз во многом обусловлен внутренними (наследственными) факторами. Возможно, причина этого своеобразного заболевания – в повышенной чувствительности В-клеток предшественниц к лимфотропным вирусам (типа EBV, HTLV1 и др.), и эта чувствительность генетически детерминирована у некоторых людей.
Патогенез: процесс начинается с единичной мутации молодой В-лимфоидной клетки типа центробласта, носит клоновый (неопластический) характер. Потомки «материнской» опухолевой клетки распространяются метастатическим путем — вначале лимфогенным. затем гематогенным. Заболевание сопровождается угнетением клеточного иммунитета. Так, у больных лимфогранулематозом нередко наблюдается присоединение туберкулеза, резко увеличивается частота опоясывающего лишая, достоверно чаще возникают вторые опухоли.

Морфология: для лимфогранулематоза характерно наличие полиморфноклеточной гранулемы с гигантскими клетками Березовского-Штернберга и/или клетками Ходжкина. Клетка Березовского-Штернберга относится к клеткам-предшественницам В-лимфоиитов.
Согласно Международной морфологической классификации (2001) выделяют 4 варианта лимфогранулематоза:
1) лимфоидное преобладание (лимфогистиоцитарный вариант)
2) нодулярный склероз
3) смешанно-клеточный вариант
4) лимфоидное истощение

Установлено, что наиболее благоприятными прогностически являются варианты: лимфогистиоцитарный и вариант с нодулярным склерозом, особенно у пациентов моложе 40 лет. Лимфогранулематоз пожилых лиц настолько отличается от лимфогранулематоза более молодых, что, вероятно, является иной нозологической формой (А.И. Воробьев, 2003).
Определение морфологического варианта возможно лишь при гистологическом исследовании. Поэтому взятие биопсии лимфатического узла обязательно для постановки диагноза лимфогранулематоза, равно как и цитологический анализ мазков-отпечатков биоптата. Без морфологической верификации, лишь «на основе клинических данных», даже с учетом мнения «опытных» консультантов начинать цитостатическую терапию предполагаемого лимфогранулематоза нельзя. Успехи в лечении лимфогранулематоза бесспорны, и это позволяет не скрывать от больного истинного диагноза. Распространенность процесса по органам определяется в соответствии с клинической классификацией.

Стадия 1 — вовлечение только одной лимфатической зоны, или локализованное поражение одного экстралимфатического органа/ткани.

Стадия 2 — опухоль локализуется в двух или более лимфатических областях по одну сторону диафрагмы, или локализованное поражение одного экстралимфатического органа/ткани и их регионарных лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы.

Стадия 3 - вовлечение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, обычно сочетающееся с локализованным поражением одного экстралимфатического органа/ткани или с поражением селезенки, или поражением того или другого.

Стадия 4 - диссеминированное поражение одного или нескольких вне лимфатических органов, или изолированная опухоль экстралимфатического органа с вовлечением отдаленных лимфатических узлов.

Каждую стадию подразделяют на А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) общих симптомов:

«необъяснимая» потеря массы тела более чем на 10% за 6 последних месяцев;
«беспричинные» повышения температуры выше 38°;
ночные поты (как правило, без ознобов).

Клиника: наиболее частые начальные симптомы лимфогранулематоза - увеличение лимфатических узлов, лихорадка, потливость, слабость. Несколько чаще наблюдается увеличение шейно-надключичных лимфатических узлов справа. Характерно, что увеличенные периферические лимфатические узлы округлые, безболезненные, плотноватые, вначале подвижные. К сожалению, около 40% всех первичных больных обращаются к онкогематологу уже в генерализованных стадиях лимфогранулематоза.
Если в узел, пораженный лимфогранулематозом, внедряется банальная микрофлора, то он быстро увеличивается, становится болезненным и теряет округлость, может становиться бобовидным. Усиливается лихорадка. После антибактериальной терапии размеры лимфоузлов уменьшаются до исходных. Нередко заболевание начинается с увеличения медиастинальных лимфоузлов, что сопровождается кашлем, при значительных размерах опухолевого конгломерата возникает синдром сдавления верхней полой вены. При исходном поражении лимфоузлов ниже диафрагмы (в брюшной полости и в забрюшинном пространстве) наблюдается вздутие живота и тяжесть в нем, иногда боли в пояснице. В развернутой стадии лимфогранулематоза отмечается поражение всех кроветворных органов, а также других тканей. Характерна лихорадка: наблюдается как волнообразное повышение температуры тела, так и повторяющиеся через 1—2 недели подъемы температуры. Ознобы обычно бывают редко, но проливные поты, заставляющие менять белье, весьма характерны. Большая или меньшая потливость отмечается почти у всех больных. Проливные ночные поты указывают на тяжесть заболевания. У 30% больных лимфогранулематоз сопровождается кожным зудом: от умеренного локального зуда до генерализованного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд мучителен для больного, нередко лишает его сна, аппетита, зуд исчезает только при эффективном цитостатическом лечении. Среди экстранодальных проявлений лимфогранулематоза нередко встречается и поражение легочной ткани; оно сопровождается минимальными симптомами. При опухолевом поражении плевральных листков развивается плеврит; при цитологическом исследовании плевральной жидкости выявляются единичные клетки Березовского-Штернберга. Костная система — частая локализация лимфогранулематоза. Чаще поражаются тела позвонков, грудина, кости таза, ребра, реже — трубчатые кости; беспокоят боли в костях. Возможно поражение спинного мозга.

Прогностически неблагоприятные факторы:
- наличие массивных (диаметром более 5 см) конгломератов периферических лимфатических узлов и/или расширение тени средостения за счет увеличенных лимфатических узлов более чем на 1/з диаметра грудной клетки;
- одновременное поражение лимфатических узлов более трех зон;
- такие гистологические варианты лимфогранулематоза, как смешанно-клеточный и лимфоидное истощение; наличие симптомов интоксикации, СОЭ выше 50 мм/ч.
Кроме того, возраст старше 40 лет.
Установлено, что первичная локализация лимфогранулематоза в зонах ниже диафрагмы прогностически неблагоприятна и требует более жесткой полихимиотерапии.

Современная терапия лимфогранулематоза нацелена на эрадикацию опухолевого процесса (т.е. на «биологическое излечение»). Она включает полихимиотерапию и лучевое лечение, направленное на подавление микрометастазов.

Лимфогранулематоз - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии.

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ.

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
смешанно-клеточную
лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные, надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ. Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Читайте также: