Влагалищный свищ при беременности

Обновлено: 01.05.2024

Свищ прямой кишки – это образовавшийся патологический (отсутствующий в норме) канал (свищевой ход), начинающийся в прямой кишке и заканчивающийся на коже ягодиц или в толще жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. Свищ прямой кишки – хроническое заболевание (длящееся более 5 месяцев), которое характеризуется периодами обострения симптомов и ремиссии (уменьшения или полного исчезновения признаков заболевания). Является осложнением острого парапроктита (воспаления околокишечной клетчатки (жировой прослойки)).

Симптомы свища прямой кишки у беременной

Симптомы и проявления свища прямой кишки зависят от выраженности воспалительного процесса: при отсутствии признаков воспаления (покраснение, боль, отечность в области свищевого хода) симптомов практически не будет. В том случае, если появляются новые свищевые ходы, болезнь будет часто обостряться.

  • Рана в области промежности.
  • Сукровичные (жидкость желтоватого цвета) или гнойные выделения с неприятным запахом из свища.
  • Зуд кожи, покраснение, отечность в области свища.
  • Боль. При хорошем дренировании (оттоке содержимого) свища болевой синдром обычно слабо выражен, но при наличии внутреннего свища или воспаления боль может быть очень интенсивной. Как правило, она усиливается при дефекации (опорожнении прямой кишки), при длительном сидении, кашле.
  • Повышение температуры тела, при обострении заболевания — до 40 ° С.
  • Общее недомогание, слабость, нервозность, нарушение сна.

Формы свища прямой кишки у беременной

В зависимости от строения свищевого хода выделяют несколько форм свищей.

  • Полные свищи. Свищевой канал начинается в стенке прямой кишки, а открывается на кожу вокруг анального отверстия. Некоторые свищи имеют несколько входных отверстий, которые сливаются в одно целое и выходят на поверхность кожи. Таким образом, полный свищ имеет, как минимум, 2 отверстия – входное и выходное. Если свищ хорошо опорожняется (не нарушен отток его содержимого), то симптомы заболевания могут отсутствовать. Когда канал забивается гноем, возникает обострение заболевания:
    • усиление боли в области анального отверстия:
    • повышение температуры тела;
    • общее недомогание.
    • Неполные свищи. Имеют входное отверстие в прямой кишке и заканчиваются в толще околокишечной клетчатки (жировой прослойки). В ряде случаев из таких свищей формируются полные свищи.
    • Внутренние свищи. Оба отверстия (входное и выходное) находятся в области прямой кишки.
    • Краевые, или подкожно-подслизистые свищи: встречаются чаще всего, открываются рядом с анальным отверстием.
    • Чрессфинктерные свищи: идут через сфинктер прямой кишки, часто приводят к образованию рубцов вокруг свища.
    • Внесфинктерные свищи: свищевой канал не затрагивает сфинктер прямой кишки.
    • врожденные – возникшие внутриутробно;
    • приобретенные – появившиеся в течение жизни.

    Причины свища прямой кишки у беременной

    • Беременность и связанное с ней повышение внутрибрюшного давления может быть одним из предрасполагающих факторов к развитию свища прямой кишки.
    • Ректоцеле – шаровидное выпадение стенки прямой кишки под кожу через дефект мышц промежности.
    • Перенесенный острый парапроктит (воспаление подкожной жировой клетчатки (жировой прослойки), окружающей прямую кишку). Инфекционный процесс из клетчатки распространяется на стенку прямой кишки с образованием абсцесса (гнойника), который, вскрывшись, образует канал – свищевой ход.
    • Операции и травмы в области промежности и прямой кишки.
    • Сложные роды или гинекологические вмешательства.
    • Заболевания кишечника:
      • болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, приводящее к поражению всех слоев стенки кишечника);
      • энтерит (воспаление тонкого кишечника);
      • язвенный колит (хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника);
      • рак кишечника (злокачественная быстрорастущая, быстро прогрессирующая опухоль).
      • Инфекционные заболевания:
        • хламидиоз (инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами хламидиями)
        • туберкулез (инфекционное заболевание, вызванное микобактериями туберкулеза),
        • сифилис (инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмом бледной трепонемой).

        LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

        Врач проктолог поможет при лечении заболевания

        Диагностика свища прямой кишки у беременной

        • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появилась рана в области промежности и анального отверстия, выделения из свищевого канала, с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов и др.).
        • Анализ анамнеза жизни (был ли острый парапроктит (воспаление подкожной жировой клетчатки, окружающей прямую кишку), как его лечили, наличие других заболеваний).
        • Семейный анамнез (было ли у кого-то из близких родственников ректоцеле (шаровидное выпячивание стенки прямой кишки вперед (во влагалище) или назад, под кожу промежности), дивертикулез (множественные мешковидные выпячивания (дивертикулы) различных отделов кишечника) и другие заболевания желудочно-кишечного тракта).
        • Осмотр. Обычно диагностика свища не вызывает затруднений, так как уже при осмотре выявляется одно или несколько отверстий на коже около анального отверстия, при надавливании на которые выделяется гнойное содержимое. При образовании свища на фоне парапроктита выделения обычно желтоватые, гнойные. При опухолевом процессе в прямой кишке могут наблюдаться кровянистые выделения.
        • Пальцевое исследование прямой кишки — позволяет выявить внутреннее отверстие свища.
        • Обязательный осмотр гинекологом для исключения возможного открытия свища во влагалище.
        • Лабораторные методы исследования.
          • Клинический анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белка-переносчика кислорода), эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (элементов крови, участвующих в процессах свертывания крови), лейкоцитов (специфических клеток иммунитета)).
          • Общий анализ мочи для контроля состояния мочевыделительной системы и выявления ее заболевания.
          • Биохимический анализ крови (позволяет выявить признаки нарушения функций внутренних органов – печени, почек, поджелудочной железы).
          • Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на возникновение кровотечения из желудочно-кишечного тракта).
          • Инструментальные методы исследования.
            • зондирование свищевого хода (определение протяженности, извитости свищевых каналов с помощью специального инструмента — зонда);
            • ректороманоскопия (визуальное обследование прямой кишки и части сигмовидной с помощью специального аппарата – эндоскопа);
            • колоноскопия (обследование толстого кишечника с помощью эндоскопа). При проведении этих исследований обнаруживают патологический (ненормальный) кишечный ход, дефекты слизистой оболочки кишечника и их месторасположение. Ирригоскопия является более щадящим методом, так как в кишечник вводится только рентгенконтрастное вещество, а при проведении колоноскопии и ректороманоскопии в кишечник через задний проход вводят специальный аппарат (эндоскоп). Однако при последних двух исследованиях можно выполнить биопсию (взятие кусочка слизистой кишечника на исследование). Эти методы проводятся только в том случае, если польза от них будет выше, чем риск развития осложнений для матери и ребенка;
            • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза для оценки общего состояния мочевого пузыря, кишечника, для установления возможных признаков свищевого канала.

            Лечение свища прямой кишки у беременной

            Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

            Консервативное (безоперационное) лечение свища возможно при его небольших размерах — при этом проводится процедура закрытия свища специализированным биологическим клеем.

            Хирургическое лечение свища прямой кишки является основным методом: проводится иссечение и ушивание свищевого канала в ходе операции. До и после проведения операции назначают прием антибактериальных препаратов (действующих на вредные микроорганизмы, размножающиеся в ране свища) и физиотерапевтические процедуры (для уменьшения риска развития осложнений).

            В послеоперационном периоде очень важно:

            • соблюдать специальную диету, рационально и сбалансированно питаться (употреблять продукты с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказаться от жареной, копченой, слишком горячей и острой пищи, полуфабрикатов, еды всухомятку, необходимо пить больше жидкости – минимум 2,5 литра в день);
            • ограничить физическую активность;
            • принимать слабительные препараты, содержащие гидрофильные волокна: они впитывают воду в желудочно-кишечном тракте, тем самым увеличивая объем стула.

            Осложнения и последствия свища прямой кишки у беременной

            • Интоксикация (самоотравление) организма.
            • Образование рубцов (грубых шрамов) в области анального отверстия.
            • Длительные запоры (длящиеся более 2-х недель).
            • Рак прямой кишки (злокачественная быстропрогрессирующая, быстрорастущая опухоль).
            • Рецидивы (возобновление симптомов заболевания) свищей.
            • Свищи влагалища.

            Профилактика свища прямой кишки у беременной

            • Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
            • Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
            • Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, копченой, слишком горячей и острой пищи, полуфабрикатов, еды всухомятку, « на бегу»).
            • Выявление и лечение гинекологических заболеваний:
              • вульвовагинита (воспаления наружных половых органов и влагалища);
              • эндометрита (воспаления эндометрия — слизистого слоя матки).
              • Своевременная профилактика и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта:
                • запоров;
                • парапроктита (воспаления подкожной жировой клетчатки, окружающей прямую кишку);
                • гепатита (воспаления печени);
                • гастрита (воспаления желудка);
                • язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (образования язв и дефектов различной глубины в желудке и 12-перстной кишке);
                • панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
                • холецистита (воспаления желчного пузыря) и других.
                • Ограничение психоэмоциональных нагрузок.

                ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

                Необходима консультация с врачом

                Оганесян Татьяна Сергеевна, врач-гастроэнтеролог.

                Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

                Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.

                Что делать при свище прямой кишки?

                • Выбрать подходящего врача проктолог
                • Сдать анализы
                • Получить от врача схему лечения
                • Выполнить все рекомендации

                Послеродовые свищи — это наличие противоестественного соединения органов половой системы (матки, влагалища) с органами других систем (прямой кишкой, мочевым пузырем, мочеиспускательным каналом, мочеточником). Наличие свища (соединительного хода) не только значительно ухудшает качество жизни женщины, но и ведет к длительной утрате трудоспособности, нарушению функции мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта.

                Симптомы послеродового свища

                • Подтекание мочи из влагалища.
                • Отхождение газов через влагалище.
                • Выделение каловых масс через влагалище.
                • Гнойные выделения из влагалища.
                • Зуд, жжение во влагалище.
                • Нарушение менструального цикла.
                • Повышение температуры тела.
                • Боли в области промежности (мягкие ткани между входом во влагалище и задним проходом), поясничной области.
                • Боль при половом акте.

                Формы

                • Самостоятельные (возникающие как осложнение самостоятельных родов). Длительное стояние головки плода в одном месте родового канала вызывает местное нарушение питания тканей, что ведет к их омертвению с последующим отторжением в течение 7-10 дней.
                • Насильственные(возникают при травмах в ходе родоразрешающих влагалищных операций (операции, ускоряющие роды: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец).
                • Пузырно-генитальные свищи (соединение мочевого пузыря и половых органов):
                  • пузырно-маточные свищи (соединение мочевого пузыря и полости матки);
                  • пузырно-шеечно-влагалищные свищи (соединение мочевого пузыря, влагалища и канала шейки матки);
                  • пузырно-придатковые свищи (соединение мочевого пузыря и яичников (женских половых желез) или маточных труб).
                  • мочеточниково-маточные свищи (соединение мочеточника и полости матки);
                  • мочеточниково-влагалищные свищи (соединение мочеточника и влагалища).
                  • высокорасположенные (ближе к шейке мочевого пузыря (узкая, наиболее низко расположенная часть мочевого пузыря));
                  • низкорасположенные (находятся на протяжении мочеиспускательного канала).
                  • Низкие свищи:
                    • прямокишечно-влагалищные (соединение прямой кишки и влагалища на уровне нижней трети);
                    • прямокишечно-промежностные (соединение прямой кишки и промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));
                    • прямокишечно-промежностные-влагалищные (соединение прямой кишки, нижней трети влагалища и промежности).
                    • прямокишечно-влагалищные свищи (соединение прямой кишки и верхней трети влагалища);
                    • кишечно-влагалищные свищи (соединение влагалища с любым отделом толстой кишки, реже тонкой);
                    • придатково-кишечные свищи (соединение яичников (женских половых желез), маточных труб и любого отдела кишки).
                    • Низкие свищи (свищи, соединяющие половые органы с мочевым пузырем в области треугольника мочевого пузыря (ниже места вхождения в мочевой пузырь мочеточников)):
                      • пузырно-шеечно-влагалищные свищи (соединение мочевого пузыря, влагалища и канала шейки матки);
                      • пузырно-влагалищные свищи (соединение мочевого пузыря и влагалища).
                      • пузырно-маточные свищи (соединение мочевого пузыря и полости матки);
                      • пузырно-влагалищные свищи (соединение мочевого пузыря и влагалища).
                      • пузырно-маточные свищи (соединение мочевого пузыря и полости матки);
                      • пузырно-параметральные свищи (соединение полости мочевого пузыря и жировой ткани, окружающей матку);
                      • пузырно-придатковые свищи (соединение мочевого пузыря и яичников (женских половых желез) или маточных труб);
                      • пузырно-влагалищные свищи(соединение мочевого пузыря и влагалища).

                      Причины

                      • длительное сдавливание головкой плода тканей родового канала;
                      • механическая травма в ходе родоразрешающих влагалищных операций (операции, ускоряющие роды: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец).
                      • клинически узкий таз (головка ребенка слишком велика для прохождения через тазовое кольцо матери);
                      • крупный плод (масса плода более 4000 граммов);
                      • разгибательные вставления головки плода (ребенок продвигается по родовым путям с разогнутым шейным отделом позвоночника (в норме – с согнутым));
                      • гидроцефалия плода (увеличение размеров головки плода из-за накопления жидкости в полости черепа);
                      • длительные роды (более 20 часов у первородящих, более 15 часов у повторнородящих);
                      • преждевременное излитие околоплодных вод;
                      • ригидность шейки матки (шейка матки плотная, плохо подвергается растяжению).

                      LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

                      Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания

                      Диагностика

                      • Анализ жалоб (когда появились выделения мочи, газов, кала через влагалище, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).
                      • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, особенности их течения, исходы и т.д.).
                      • Осмотр влагалища при помощи зеркал – врач с помощью инструментов, улучшающих обзор, осматривает влагалище на предмет наличия отверстия свища (соединительного хода).
                      • Биманульное влагалищное исследование – врач кладет одну руку на живот женщины, другую вводит во влагалище и на ощупь определяет состояние матки, связочного аппарата матки, придатков (яичников (женских половых желез), маточных труб), шейки матки, влагалища.
                      • Ректовагинальное исследование — врач вводит пальцы одной руки во влагалище, другой – в прямую кишку и на ощупь определяет целостность стенок прямой кишки и влагалища, наличие спаек (соединений).
                      • Фистулография (заполнение свищевого хода рентгеноконтрастным веществом и выполнение серии рентгеновских снимков) – проводится для уточнения длины и расположения свища.
                      • Зондирование свищевого хода (введение зонда (специального медицинского инструмента, напоминающего толстую проволоку) в отверстие свищевого хода для определения его направления, протяженности, поиска выходного отверстия).
                      • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (для обнаружения свищевых ходов между органами половой, мочевыделительной систем и желудочно-кишечного тракта).
                      • Цистоскопия (осмотр полости мочевого пузыря специальным оптическим прибором, введенным через мочеиспускательный канал) для обнаружения свищевого отверстия.
                      • Хромоцистоскопия (введение в мочевой пузырь красящего вещества для обнаружения выделения красителя через влагалище или прямую кишку).
                      • Гистероскопия (осмотр полости матки специальным оптическим прибором, введенным через влагалище) для обнаружения свищевого отверстия.
                      • Кольпоскопия (осмотр влагалища специальным оптическим прибором) для обнаружения свищевого отверстия.
                      • Ректороманоскопия (осмотр прямой и сигмовидной кишок специальным оптическим прибором, введенным через задний проход) для обнаружения свищевого отверстия.
                      • Хроморектороманоскопия (введение в прямую кишку красящего вещества для обнаружения выделения красителя через влагалище или мочевой пузырь).

                      Лечение послеродового свища

                      Единственный способ лечения послеродовых свищей – хирургический.

                      • Операция по иссечению урогенитального свища (соединения между органами половой и мочевыводящей систем) с последующим закрытием дефекта с помощью местных тканей или пропиленовой сетки является основным методом лечения данного заболевания.
                      • Операции по зашиванию свища применяются в лечении кишечно-генитальных свищей (соединений между кишкой и органом половой системы).

                      Осложнения и последствия

                      • Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы:
                        • цистит (воспаление мочевого пузыря);
                        • уретрит (воспаление мочеиспускательного канала);
                        • вульвовагинит (воспаление влагалища);
                        • эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки).

                        Профилактика послеродового свища

                        • Планирование беременности и подготовка к ней (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний женщины до наступления беременности, исключение нежелательной беременности).
                        • Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
                        • Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
                        • Соблюдение диеты с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые), употребление достаточного количества продуктов, богатых кальцием (творог, сыр, кунжут).
                        • Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
                        • Рациональное ведение родов:
                          • оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
                          • бережное и технически верное выполнение родоразрешающих влагалищных операций (операции, ускоряющие роды: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец);
                          • своевременное и адекватное лечение осложнений, возникших в процессе родов.

                          ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

                          Необходима консультация с врачом

                          Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

                          Что делать при послеродовом свище?

                          • Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
                          • Сдать анализы
                          • Получить от врача схему лечения
                          • Выполнить все рекомендации

                          Симптомы мочепузырно-влагалищного свища у беременной

                          • Непроизвольное выделение мочи из влагалища.
                          • Боль, резь при мочеиспускании.
                          • Частое мочеиспускание.
                          • Появление крови в моче (гематурия).
                          • Боли в области мочевого пузыря и влагалища.
                          • Отсутствие самостоятельного мочеиспускания и выделения всей мочи через влагалище при свищах большого диаметра.
                          • Сужение влагалища — боль во время полового контакта.

                          Формы мочепузырно-влагалищного свища у беременной

                          • пузырно-влагалищный свищ (свищевой канал соединяет полость мочевого пузыря с полостью влагалища, при этом отверстие в мочевом пузыре расположено в середине его стенки);
                          • уретральный свищ (отверстие в мочевом пузыре находится в области мочеиспускательного канала);
                          • свищ в области уретротригонального сфинктера (отверстие в мочевом пузыре находится сразу же за уретрой, в том месте, где расположен замыкательный механизм мочевого пузыря, не позволяющий моче самопроизвольно вытекать);
                          • пузырно-шеечно-влагалищный свищ (свищевой канал проходит через шейку матки и открывается во влагалище);
                          • пузырно-маточный свищ (свищ открывается в полость матки);
                          • трубно-пузырный свищ (свищ открывается в полость маточной трубы);
                          • яичниково-пузырный свищ (свищ открывается в яичник — парные женские половые железы, расположенные в полости малого таза).

                          Причины мочепузырно-влагалищного свища у беременной

                          Пузырно-влагалищные свищи возникают при затяжных родах (более 18 часов), при использовании акушерских щипцов (медицинский инструмент в виде специальных щипцов) для извлечения плода либо являются осложнением операции кесарева сечения.

                          Локализация (расположение) пузырно-влагалищных свищей является весьма характерной. Обычно они располагаются по средней линии влагалищной трубки или сбоку от нее, чаще слева, чем справа.

                          LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

                          Врач уролог поможет при лечении заболевания

                          Диагностика мочепузырно-влагалищного свища у беременной

                          Лечение мочепузырно-влагалищного свища у беременной

                          Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

                          • В отдельных случаях (при небольших размерах свищевого отверстия) возможно самопроизвольное заживление свища. С целью уменьшения количества времени заживления свища в мочевой пузырь вводят постоянный уретральный катетер (резиновая трубочка, устанавливаемая в мочевой пузырь через уретру).
                          • Прижигание краев свищевого отверстия препаратами серебра, электрическим током (в том числе со стороны мочевого пузыря).
                          • Виды хирургических вмешательств:
                            • через разрез влагалища — иссечение тканей вокруг свища, ушивание стенки влагалища и стенки мочевого пузыря отдельно друг от друга;
                            • через разрез передней брюшной стенки со вскрытием стенки мочевого пузыря, иссечение тканей вокруг свища и ушивание стенки влагалища и стенки мочевого пузыря отдельно друг от друга;
                            • при обширных дефектах для закрытия свища используют « заплаты» из собственных тканях (слизистая влагалища, мышцы таза и др.).

                            Осложнения и последствия мочепузырно-влагалищного свища у беременной

                            • Расстройство психики.
                            • Нарушение качества половой жизни.
                            • Воспаление кожи вокруг влагалища.
                            • Вагинит (воспаление стенок влагалища).
                            • Острый пиелонефрит (бактериальное воспаление почки).
                            • Стеноз влагалища (сужение просвета влагалища).
                            • Бесплодие.

                            Профилактика мочепузырно-влагалищного свища у беременной

                            • Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).
                            • Своевременная постановка на учет по беременности и регулярное наблюдение акушером-гинекологом (до 6-8 раз (до 12 недель, 16 недель, 20 недель, 28 недель, 32-33 недель, 36-37 недель) при условии регулярного (каждые 2 недели) наблюдения специально подготовленной акушеркой после 28 недель беременности.
                            • Незамедлительное обращение к гинекологу при возникновении жалоб со стороны наружных половых органов.
                            • Своевременное лечение заболеваний матки.
                            • Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1-м триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2-м триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3-м триместре).
                            • Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недели беременности).

                            ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

                            Необходима консультация с врачом

                            Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.

                            Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.

                            Что делать при мочепузырно-влагалищном свище?

                            • Выбрать подходящего врача уролог
                            • Сдать анализы
                            • Получить от врача схему лечения
                            • Выполнить все рекомендации

                            Свищи влагалища

                            Общие сведения

                            Среди свищей влагалища выделяют пузырновагинальные, уретеровагинальные, уретровагинальные, ректовагинальные, толстокишечно-влагалищные, тонкокишечно-влагалищные. По расположению свищи влагалища подразделяют на низкие (в нижней трети влагалища), средние (в средней трети) и высокие (в верхней трети влагалища). Большинство свищей влагалища имеет приобретенный характер, при этом особенности развития и кли­нические признаки заболевания зависят от причин формирования дефекта.

                            Свищи влагалища

                            Причины

                            Самые распространенные - травматические свищи влагалища возникают в результате повреждения стенки кишечника, мочевых путей и влагалища при проведении инвазивных манипуляций и операций в урологии, акушерстве и гинекологии. Урогенитальные фистулы обычно являются осложнением реконструктивных операций при дивертикулах уретры, стрессовом недержании мочи, выпадении передней стенки и кистах влагалища, радикальной гистерэктомии, надвлагалищной ампутации матки и др.

                            Ректовагинальные свищи чаще образуются в результате акушерской травмы или трофических расстройств в патологических родах. Травма или разрыв родовых путей при несоответствии их размерам плода, тазовом предлежании плода, оперативном родоразрешении может сопровождаться повреждением стенок влагалища, прямой кишки и ее связочно-мышечного аппарата. В основе развития свищей влагалища может лежать длительная ишемия и некроз мягких тканей за счет сдавления их между головкой плода и костями таза при затяжных родах и длительном безводном промежутке.

                            Свищи воспалительной природы обычно формируются в результате вскрытия в просвет влагалища абсцессов или перфорации острого парапроктита или дивертикулита. Реже причинами свищей влагалища могут быть ожоги (химические, электрические), бытовая травма ректовагинальной перегородки, эктопия мочеточника, болезнь Крона, облучение тазовых органов при проведении лучевой терапии, опухолевые заболевания органов малого таза.

                            Симптомы свищей влагалища

                            Течение свищей влагалища, как правило, имеет хронический, рецидивирующий характер. При мочеполовых свищах пациенток беспокоит непроизвольное частичное или полное недержание мочи за счет ее подтекания из влагалища, частые инфекции мочевых путей. Наблюдается мацерация эпидермиса в области промежности и бедер, отек и гиперемия слизистой влагалища.

                            Подте­кание мочи при сохраненном мочеиспускании обычно говорит о точечных или высокорасположенных свищах. При нахождении уретро-влагалищных свищей в среднем или прокси­мальном отделе уретры моча не может удерживаться ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении пациентки. При прогрессировании патологии наблюдаются боли в области влагалища и мочевого пузыря. При кишечно-влагалищных свищах характерны жалобы на недержание газов (при точечных свищах) и кала (при свищах больших размеров), отхождение газов и кала через влагалище, жжение и зуд гениталий вследствие раздражения слизистой оболочки вокруг свища.

                            Постоянное инфицирование влагалища из прямой кишки проявляется частыми обострениями кольпита, вульвита, провоцирующих боли в промежности в покое и во время половых контактов. Ректовагинальные свищи часто сопровождаются грубой рубцовой деформацией задней стенки влагалища и промежности, несостоятельностью мышц тазового дна и дефектом сфинктера прямой кишки.

                            При свищах влагалища гнойно-воспалительного генеза могут наблюдаться ухудшение общего состояния, лихорадка, боли внизу живота и лобковой области, иррадиирущие в прямую кишку или поясницу, гнойные бели, жидкий стул с обилием слизи и гноя в кале, дизурия, пиурия, иногда меноурия. Симптоматика свищей влагалища вызывает физический дискомфорт и часто сопровождается психоэмоцио­нальными расстройствами.

                            Диагностика свищей влагалища

                            Диагностика любых свищей влагалища начинается с тщательного сбора данных анамнеза и гинекологического осмотра пациентки. В случае низко расположенных свищей влагалища при осмотре в зеркалах можно увидеть втянутый рубец (соустье), из которого выделяется моча или кишечное содержимое. Определение высоты и направления свищевого хода производится с помощью зондирования пуговчатым зондом. Для уточнения локализации уровагинальных свищей проводят уретроцистоскопию, хромоцистоскопию с индигокармином.

                            В диагностике свищей влагалища воспалительного генеза показано УЗИ малого таза и УЗИ почек, лабораторные исследования крови и мочи. При трудно диагностируемых высоких и точечных уровагинальных свищах дополнительно проводят экскреторную и ретроградную урографию, ренографию, цистографию, при необходимости - вагинографию. В случае ректогенитальных свищей выполняют ректовагинальное исследование, позволяющее определить размеры, консистенцию фистулы, объем рубцового поражения окружающих тканей, степень недостаточности анального сфинктера, наличие инфильтрата, возможности развития абсцесса.

                            Обязательным эндоскопическим исследованием, уточняющим расположение свищей влагалища и кишечника, является ректороманоскопия, при необходимости дифференциации диагноза – колоноскопия. При сложных фистулах производятся контрастные рентгенографические исследования: ирригоскопия, фистулография, помогающие увидеть ответвления и затеки свищевого хода.

                            Диагностика свищей влагалища может включать цитологическое или гистологическое исследования пораженных тканей, взятых при биопсии, КТ. Оценку ректоанального рефлекса проводят с помощью инструментальных методов - сфинктерометрии, электромиографии, аноректальной манометрии.

                            Лечение свищей влагалища

                            Тактика лечения свищей влагалища зависит от основных характеристик свища, состояния окружающих его тканей, мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки. Небольшие цистовагинальные фистулы могут зарубцеваться сами после консервативного лечения; точечные свищи уретры и мочевого пузыря можно закрыть электрокоагуляцией.

                            При большинстве мочеполовых фистул через 3 - 6 месяцев после повреждения, при стихании воспалительных процессов показано хирургическое иссечение рубцового поражения в области свища с последующим раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища, мочевого пузыря или уретры с применением лоскутной пластики. В случае уретеровагинального свища выполняют уретероцистонеостомию. Острые ректовагинальные травмы экстренно ликвидируют в течение первых 18 часов: после предварительной обработки краев раны иссекают нежизнеспособные ткани около свища и ушивают послойно леваторы, стенки прямой кишки и влагалища.

                            Хирургическое вмешательство при сформированных свищах влагалища и прямой кишки определяется конкретной ситуацией и проводится влагалищным, промежностным или ректальным доступами, при значительном рубцовом поражении – лапаротомным. После иссечения рубцовой ткани и свищевого отверстия выполняют переднюю леваторопластику, при необходимости ее сочетают с вагинопластикой, при дефекте жома производят сфинктеропластику с последующим ушиванием дефектов кишки и влагалища. При рубцовом или гнойном процессе в области свища сначала на 2-3 месяца накладывают колостому для отведения каловых масс от зоны будущей операции.

                            Прогноз и профилактика свищей влагалища

                            Серьезными постоперационными осложнениями свищей влагалища являются несостоятельность швов кишечника и рецидив фистулы, требующий проведения повторной радикальной операции. Прогноз на трудоспособность и качество жизни после устранения свищей влагалища относительно благоприятен. Женщинам после закрытия свищей влагалища рекомендуется родоразрешение следующей беременности методом кесарева сечения не ранее чем через 2-3 года после операции.

                            Профилактика свищей влагалища заключается в предупреждении акушерских травм, квалифицированном ведении акушерских и гинекологических операций, своевременном лечение воспалений гениталий.

                            Ректовагинальный свищ

                            Общие сведения

                            Ректовагинальные свищи встречаются сравнительно нечасто. Лишь в 0,001% случаев они являются врожденными, распространенность заболевания среди взрослых не превышает 0,33%. Чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста, что обусловлено тесной связью патологии с травматизацией в родах. Обычно свищи ректовагинальной перегородки небольшие (1,0-2,0 мм в диаметре), в некоторых случаях размеры свищевых отверстий достигают нескольких сантиметров. Хотя заболевание не представляет угрозы жизни пациентки, его клинические проявления доставляют значительный дискомфорт. Поскольку классические операции по удалению таких свищей почти в трети случаев завершаются рецидивами, специалисты в сфере гинекологии и проктологии постоянно работают над поиском менее инвазивных и более эффективных вмешательств.

                            Ректовагинальный свищ

                            Причины

                            Стенки влагалища и прямой кишки плотно прилегают друг к другу на участке достаточно большой протяженности. Поэтому при возникновении предрасполагающих условий целостность ректовагинальной перегородки может нарушаться с формированием прямокишечно-влагалищного свища. Крайне редко патология является врожденной — в подавляющем большинстве случаев она формируется под воздействием внешних причин. К образованию ректовагинального свища приводят:

                            • Травмы, полученные в родах. Перегородка между прямой кишкой и влагалищем может механически разрываться при рождении крупного плода, его вакуум-экстрации или извлечении за тазовый конец, наложении акушерских щипцов, проведении плодоразрушающих операций. Очень редко травмой сопровождается грубое выполнение акушерских пособий (поворота плода на ножку и др.).
                            • Затяжное течение родов. При длительном безводном промежутке происходит отмирание мягких тканей вследствие их ишемии при прижатии головкой плода к тазовой кости. При значительных площадях повреждения послеродовый свищ формируется на 3-8 день. Риск особенно возрастает у рожениц с неправильным положением плода и узким тазом.
                            • Инфицирование послеродовых разрывов. Даже при своевременном ушивании разрыва стенки влагалища, мышцы, поднимающей задний проход или анального сфинктера возможно воспаление раны. В таких случаях ее заживление замедляется, швы в ректовагинальной стенке становятся несостоятельными, возникает свищ.
                            • Травма прямой кишки. Прямокишечно-влагалищная перегородка может повреждаться при оперативных вмешательствах по удалению доброкачественных и злокачественных новообразований прямой кишки. В редких случаях такие травмы наблюдаются при медицинских манипуляциях (грубом введении наконечника клизмы, термометра, подводном промывании кишечника и др.) или анальных половых актах.
                            • Заболевания половых органов и кишечника. Повреждением ректовагинальной перегородки осложняется болезнь Крона, дивертикулез прямой кишки. Деструкция тканей возможна при распаде объемных новообразований у пациенток с раком толстого кишечника, шейки матки, тканей влагалища.
                            • Абсцессы. Свищевой ход между влагалищем и прямой кишкой может сформироваться в месте прорыва скоплений гноя при парапроктите, туберкулезе половых органов, сифилисе.

                            Патогенез

                            Классификация

                            В основу классификации ректовагинальных свищей положена их форма и расположение по отношению к краю заднепроходного отверстия. Различают следующие виды свищей:

                            • Высокие — локализующиеся на расстоянии 60 мм и более от края ануса.
                            • Средние — расположенные в 30-60 мм от края заднепроходного отверстия.
                            • Низкие — локализующиеся не выше чем в 30 мм над задним проходом.

                            Большинство свищей имеют классическую губовидную форму, их отверстия во влагалище и прямой кишке совпадают, а канал является коротким и прямым. На фоне острого парапроктита, колита или проникающего ранения анальной области формируются так называемые трубчатые свищи, для которых характерны множественные каналы, затеки и осумкованные полости с гноем в параректальной клетчатке.

                            Симптомы ректовагинального свища

                            Симптоматика определяется размерами и локализацией свищевого хода. Типичные признаки — отхождение через влагалище кишечных газов, неконтролируемое выделение слизи (при маленьких соустьях) и каловых масс (при больших свищах). У некоторых пациенток с присоединившейся инфекцией влагалищные выделения становятся гнойными, возникает дискомфорт, болезненные ощущения, жжение и зуд вагины и промежности. При растяжении воспаленных тканей, которые формируют и окружают свищ, женщина испытывает боль во время полового акта. При интенсивном болевом синдроме сексуальные отношения становятся невозможными.

                            Несмотря на самый тщательный гигиенический уход, пациентка постоянно ощущает неприятный запах испражнений, что может вызывать психоэмоциональные нарушения — подавленное настроение вплоть до депрессии, раздражительность, плаксивость. При распространении воспаления на мочевыделительную систему клиническую картину дополняют дизурические расстройства — рези и боль при мочеиспускании.

                            Осложнения

                            Ректовагинальные свищи осложняются локальными и восходящими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов половой и мочевыделительной систем. У таких пациенток чаще возникают острые и хронические кольпиты, эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, аднекситы, параметриты, уретриты и циститы. При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки возможно нарушение менструальной функции вплоть до полного прекращения месячных. Возрастает риск бесплодия и невынашивания беременности. Со стороны ЖКТ выявляются такие осложнения как запоры или, наоборот, частый жидкий стул.

                            Диагностика

                            При подозрении на ректовагинальный свищ назначают комплекс обследований, позволяющий обнаружить свищевой канал, оценить его размеры, форму и расположение. Для постановки диагноза наиболее информативны:

                            • Осмотр на кресле. При визуализации в зеркалах на задней стенке влагалища обнаруживается характерное отверстие, через которое может поступать слизь или кал. Мануальное обследование подтверждает наличие свища, выявляет рубцевание окружающих тканей. При необходимости можно воспользоваться пуговчатым зондом.
                            • Двуручное ректовагинальное исследование. Расширяет возможности обычного гинекологического осмотра, позволяет обнаружить соустье на передней стенке прямой кишки, а также его связь с влагалищем.
                            • Ректороманоскопия. При детальном осмотре слизистой прямой кишки на ней легко определяется свищевое отверстие. В сомнительных случаях с помощью эндоскопического аппарата можно произвести забор тканей для исследования.
                            • Фистулография. Один из наиболее информативных методов диагностики. Введение в свищ рентгеноконтрастного вещества с последующим выполнением серии снимков обеспечивает точное определение количества, направления и протяженности свищевых ходов, выявляет затеки и полости.

                            В более сложных диагностических случаях в качестве дополнительных методов рекомендованы хроморектороманоскопия, УЗИ прямой кишки ректальным датчиком, вагино-, прокто- и ирригография. Для оценки функциональной состоятельности анального сфинктера могут назначаться электромиография и сфинктерометрия. Дифференциальная диагностика выполняется при предположении о существовании других заболеваний, осложнившихся прямокишечно-вагинальным свищом, — злокачественной опухоли, дивертикулеза, болезни Крона и т. п. К постановке диагноза, кроме гинеколога, обычно привлекают проктолога.

                            Лечение ректовагинального свища

                            Единственным методом лечения заболевания является хирургический. При острой травме ректовагинальной перегородки показано ушивание дефекта в течение первых 18 часов. При таком подходе вероятность возникновения септических осложнений минимальна. Ликвидация сформировавшихся свищей является сложной задачей и часто выполняется в два этапа. В ряде случаев, когда риск последствий от вмешательства превышает неудобства, испытываемые пациенткой, от операции рекомендуется воздержаться. Выжидательная тактика оправдана при свищах небольших размеров с минимальными клиническими проявлениями (выделением небольших количеств газов и слизи при отсутствии болевого синдрома и осложнений).

                            В 70% случаев за 2-3 месяца до вмешательства по устранению свища на переднюю брюшную стенку накладывается колостома для выведения кала. Временное выключение нижних отделов кишечника создает условия для лечения местного воспаления, после чего некоторые свищи самостоятельно заживают. На сегодняшний день разработано более 30 методик для оперативного лечения ректовагинальных свищей. Различные техники отличаются как доступом (ректальным, промежностным, вагинальным, а при обширных поражениях — полостным), так и техникой пластики. Для устранения дефекта тканей используют:

                            • Ауто- или аллотрансплантат. После иссечения рубцово-измененной ткани и свищевого соустья свищ закрывают лоскутом собственной ткани пациентки или коллагеновой заплатой. Для аутотрансплантации берут ткани прямокишечной или влагалищной стенки либо сосудисто-жировой лоскут из основания малой половой губы.
                            • Биологические коллагеновые пробки. Преимуществом метода является безопасность и малая инвазивность. Вмешательство выполняется без разрезов, при этом в свищевой канал вводится обтуратор, изготовленный из волокон коллагена. Пробка фиксируется швами со стороны прямой кишки, хорошо перекрывает дефект ректовагинальной стенки и за несколько недель полностью замещается собственными тканями.
                            • Титановые клипсы. Новый способ лечения свищей прямокишечно-влагалищной перегородки. Предполагает сдавливание стенок канала специальной клипсой из никелида титана, обладающего памятью формы. Отличается безболезненностью и легким течением послеоперационного периода.

                            При наличии показаний оперативное вмешательство по ликвидации свищевого канала совмещают с передней леваторопластикой, вагинопластикой и сфинктеропластикой (при дефекте мышцы, сжимающей анус). После полного заживления свища колостому, если она накладывалась, закрывают.

                            Прогноз и профилактика

                            Для профилактики рекомендуется выбор оптимальной акушерской тактики ведения беременных с узким тазом, крупным плодом, при нетипичных предлежаниях и вставлениях головки, раннем излитии околоплодных вод. Важную роль играет бережное выполнение акушерских операций и пособий, инвазивных манипуляций, качественная ревизия родовых путей и быстрое ушивание повреждений.

                            Читайте также: