Свищ у ребенка при рождении ребенка

Обновлено: 25.04.2024

Изучение диагностики и лечения детей с приобретенными внутренними межкишечными свищами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 3 детей грудного и раннего детского возраста с приобретенными внутренними межкишечными свищами. Приведено 2 наблюдения. В диагностике использовали клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Двое из 3 детей с приобретенными внутренними межкишечными свищами оперированы по поводу врожденной кишечной непроходимости. После операции возникли острые язвы кишечника. У недоношенного ребенка межкишечный свищ возник на фоне некротизирующего энтероколита, который лечили консервативно. Все дети оперированы, межкишечный свищ ликвидирован. Два ребенка живы, 1 умер после операции (полиорганная недостаточность).

ВЫВОДЫ

Приобретенные внутренние межкишечные свищи у детей встречаются редко. Причиной их могут быть острая перфорация кишечника после оперативных вмешательств или прикрытая (недиагностируемая) язва как осложнение некротизирующего энтероколита у глубоко недоношенных детей.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Дата принятия в печать:

Введение

В детском возрасте приобретенные внутренние межкишечные свищи (ПВМС) встречаются крайне редко. Так, А.Г. Еремеев в 1995 г. описал 17-летнего ребенка с ПВМС с шунтированием тонкой и ободочной кишки, который диагностировали через 6 лет после лечения осложненного аппендицита. В 2002 г. А.Е. Соловьев описал ПВМС между петлями тонкой кишки у ребенка в возрасте 1 года. Свищ диагностирован через 1 год после оперативного вмешательства по поводу врожденного порока двенадцатиперстной кишки. Большая часть тонкой кишки при этом была выключена из пищеварения.

Цель исследования — изучить диагностику и лечение детей с ПВМС.

Материал и методы

За 50 лет работы в клинике у нас под наблюдением находились 3 детей грудного и раннего детского возраста с ПВМС. В диагностике использовали клинические, лабораторные и рентгенологические методы исследования.

Результаты и обсуждение

Двое из 3 наблюдаемых детей с ПВМС оперированы по поводу врожденной кишечной непроходимости. Через 4—5 дней после операции у них возникли острые перфоративные язвы кишечника. Несмотря на то что язвы были вовремя диагностированы и ушиты, в дальнейшем у детей возник ПВМС. Один из этих детей умер после радикальной операции. У третьего, глубоко недоношенного, ребенка возник межкишечный свищ на фоне некротизирующего энтероколита (НЭК). Длительное консервативное лечение закончилось лапаротомией. Только во время операции поставлен диагноз ПВМС.

Все дети поступали в тяжелом состоянии. Клиническая картина была нечеткой. Проводилась дифференциальная диагностика с энтероколитом, гипотрофией, синдромом нарушенного всасывания. Дети резко отставали в массе тела.

Особое значение в диагностике ПВМС у детей имели рентгенологические методы исследования. Однако до операции диагноз ПВМС не был установлен ни в одном случае.

Клинический случай 1

Мальчик П., 2,7 мес, поступил 17.10.19 в ОПН ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой г. Рязани с жалобами на вздутие живота, рвоту, задержку стула.

Родился 24.07.19, масса тела 750 г. У матери бесплодие (перенесла операции — удаление кист яичника с обеих сторон). В перинатальном центре (ПЦ) «Мать и дитя» Рязани 31.01.19 произведена подсадка эмбриона. Беременность протекала с угрозой прерывания. На сроке 27 нед в связи с краевым предлежанием плаценты и нарушением фето-маточно-плацентарного кровотока III стадии произведено кесарево сечение в нижнем сегменте.

Со 2-х суток кормление прекращено из-за вздутия живота, рвоты с желчью. На 4-е сутки (28.07.19) поставлен диагноз НЭК, начата интенсивная терапия с применением метранидазола, квамотела, меранема, габриглобина и переливанием эритроцитной массы. Состояние стабилизировалось к 20-м суткам, начато энтеральное кормление смесью Nutrilon. На 44-е сутки переведен в ОПН ПЦ. На 53-е сутки (14.09.19) появилась отрицательная динамика клинических симптомов: резкое вздутие живота, рвота с желчью, отсутствие стула. Вновь переведен в ОРИТН ПЦ. Назначена антибактериальная и инфузионная терапия. 19.09.19 начато энтеральное кормление.

17.10.19 ребенок переведен в ОПН ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой с диагнозом «крайне малая масса тела при рождении, недоношенность, пневмония, дыхательная недостаточность 2-й степени, НЭК II стадии». При поступлении масса тела 2110 г, состояние тяжелое из-за респираторной и неврологической симптоматики. Живот вздут, со стимуляцией получен непереваренный стул. В кале скрытая кровь.

27.10.19 (96-е сутки после оперативных родов) ухудшение состояния: беспокойство, резкое вздутие живота, обильная рвота с желчью. Осмотр хирурга: отчетливых данных, свидетельствующих об остром хирургическом заболевании, нет. Повторный осмотр хирурга 27.10.19: НЭК (нехирургическая стадия).

31.10.19 состояние ребенка крайне тяжелое. Ступор. Резко вздут и напряжен живот. Стула нет. При рентгенологическом исследовании картина кишечной непроходимости (рис. 1). Ребенок переведен в блок интенсивной терапии для предоперационной подготовки.

Рис. 1. Рентгенограмма органов брюшной полости с контрастированием кишечника, видны уровни жидкости и бария.

31.10.19 выполнена операция: лапаротомия, ликвидация спаек, ликвидация межкишечного свища, выведение слепой и частично восходящей кишки на переднюю брюшную стенку.

После разделения слепой и восходящей кишки из инфильтрата обнаружены 2 отверстия (0,7×0,8 см), лежащие друг напротив друга (рис. 2). Слепая кишка и часть восходящей кишки с 2 отверстиями выведены в рану в правой подвздошной области. Тонкая кишка интубирована через нижнее отверстие в слепой кишке. Ушивание срединной раны.

Рис. 2. Интраоперационная фотография: в оба свищевых отверстия введены кончики зажимов.

Послеоперационный диагноз: НЭК III стадии, спаечная кишечная непроходимость, инфильтрат в правой подвздошной области, приобретенный ПВМС.

Клинический случай 2

Мальчик Д., 1 год 6 мес, поступил в клинику детской хирургии г. Запорожья 08.12.10 в крайне тяжелом состоянии с жалобами на рвоту, многократный жидкий стул.

Ребенок родился 17.06.09. Беременность 1-я, протекала с угрозой прерывания. Физиологические роды в 39 нед. На 3-е сутки жизни переведен в отделение реанимации с подозрением на высокую кишечную непроходимость (многократная рвота с примесью желчи, отсутствие стула, вздутие живота в верхних отделах, при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости выявлены 2 уровня жидкости в кишечнике). Во время операции 21.06.10 диагностирован незавершенный поворот кишечника, произведено разъединение эмбриональных тяжей, фиксирующих слепую и сдавливающих двенадцатиперстную кишку. На 5-е сутки после операции резко ухудшилось состояние, развилась клиника перитонита. При повторном оперативном вмешательстве обнаружена перфорация подвздошной кишки. Дефект кишки ушит, брюшная полость дренирована из разреза в правой подвздошной области. Послеоперационный период протекал тяжело, ребенок получал массивную инфузионную и антибактериальную терапию.

20.07.10 выписан домой в удовлетворительном состоянии, масса тела при выписке 3600 г. Однако 30.08.10 появилось кишечное отделяемое из верхнего угла срединной раны. Лечился в центральной районной больнице по месту жительства. Кишечный свищ не заживал. При исследовании пассажа контраста по желудочно-кишечному тракту установлено, что он выходит из свища в верхнем углу срединной раны. Диагноз: высокий тонкокишечный свищ. 29.12.09 ребенка направили в клинику детской хирургии Запорожья. В течение 5 дней свищ закрылся. В удовлетворительном состоянии 15.03.10 ребенок выписан домой (масса тела при выписке 4,5 кг).

С 7-месячного возраста отмечается ухудшение состояния (снижение аппетита, вялость, беспокойство, частый жидкий стул, сопровождающийся потерей массы тела). Дважды находился на стационарном лечении в центральной районной больнице и областной больнице с диагнозом «энтероколит, гипотрофия III степени, вторичный синдром нарушения кишечного всасывания». Ребенок значительно отставал в физическом развитии (масса тела 7,5 кг).

При поступлении состояние тяжелое. Тургор тканей резко снижен. Дефицит массы тела 60%. Живот равномерно увеличен в объеме. Через переднюю брюшную стенку контурируются перистальтические петли кишечника. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении определяются множественные горизонтальные уровни жидкости. Пассаж по кишечнику ускорен, хотя при наличии бария в стуле через 24 ч после начала исследования остается равномерное заполнение барием всей тонкой кишки.

После стабилизации состояния, нормализации клинических и биохимических показателей 25.12.10 ребенка оперировали с диагнозом «хроническая спаечная кишечная непроходимость».

Во время операции в брюшной полости выявлен массивный спаечный процесс. На расстоянии 65 см от илеоцекального угла обнаружен внутренний межкишечный свищ между двумя петлями тонкой кишки диаметром 2,5 см, вызывающий сброс кишечного содержимого.

Операция завершена резекцией части тонкой кишки с внутренним свищом и наложением двух межкишечных анастомозов. Восстановлен пассаж по тонкой кишке. Диагноз: спаечная болезнь с наличием приобретенного ПВМС, синдром вторичного нарушения кишечного всасывания, гипотрофия III степени.

Послеоперационный период протекал очень тяжело. Выписан через 1,5 мес в удовлетворительном состоянии.

Клиническая картина приобретенных ПВМС была смазанной, нечеткой. Прикрытая перфорация (в 1-м случае) или несостоятельность швов кишки (во 2-м случае) вовремя не диагностированы.

Общепринятой классификации ПВМС у детей нет [7, 8, 12, 13]. Мы различаем ПВМС у детей в зависимости от этиологии, течения, формы, локализации, количества, участия различных отделов кишечника в образовании межкишечных свищей (см. таблицу).

Таблица. Классификация приобретенных внутренних межкишечных свищей у детей

Некротизирующий энтероколит, закрытая травма, операционная травма, туберкулез, распад злокачественных опухолей, пролежни кишечника

Свищи - это каналы, состоящие из эпителия и грануляционной ткани и соединяющие патологический очаг заболевания, полые органы и поверхность тела между собой или с окружающей средой. Это неприятное явление может появиться самопроизвольно как у грудничка, так и подростка на разных частях тела и воспалиться в любое время. Свищи могут возникать и искусственным (хирургическим) способом в результате наложения хирургом анастомоза для создания в организме ребенка дополнительных протоков, отведения в нужном направлении содержимого свища, для восстановления проходимости полого органа. Кроме того бывают врожденные свищи у детей, являющиеся следствием внутриутробных пороков развития, например, распространенные среди малышей пупочные свищи, свищи шеи, жаберные свищи и т.д.

Сам по себе свищ даже полезен для организма, т.к. открывает выход образовавшемуся гною и воспалению, но при этом при его появлении могут возникнуть серьезные осложнения. Если канал свища узкий, это может повлечь за собой его закупорку, воспаление и в итоге - присоединение вторичной инфекции. Если во время не произвести дренаж свища, повышается риск заражения сепсисом и поражения соседних тканей.

В многопрофильном медицинском центре "Медицентр" открыто отделение детской дерматологии и хирургии, куда Вы можете записать ребенка на консультацию к детскому специалисту с любыми кожными проблемами. В нашем центре, в частности занимаются диагностикой, лечением и зондированием свищей у детей.

В зависимости от расположения на теле ребенка выделяют внешние и внутренние свищи.

Внешние свищи представляют собой канал между очагом инфекции, полым органом и кожей. Такой тип легче переносится детьми и проще поддается лечению, т.к. содержимое самопроизвольно или с помощью дренажа выходит наружу, снимая тем самым воспаление.

Внутренние свищи возникают внутри организма между двумя полыми органами в результате патологических процессов. Часто внутренние свищи сами по себе являются врожденными пороками развития.

Самыми распространенными местами возникновения свищей у детей являются десна, уши, пупок, толстый кишечник.

Свищ на десне ребенка представляет собой канал между ротовой полостью, десной, внешней средой, челюстью. Чаще всего он возникает как результат периодонтита или плохо пролеченного кариеса. Лечением такого свища занимается стоматолог, который в зависимости от причины его возникновения либо лечит кариес и заново пломбирует зуб, либо производит дренаж свища с последующим его промыванием.

Околоушный свищ образует канал между ушной раковиной, шеей, средним ухом и даже ртом. Как правило, это врожденный порок, который заметен внешне, но если он не воспаляется, образуя болезненную шишку, то никак не беспокоит ребенка. В этом случае требуется противовоспалительное лечение и хирургическое вмешательство.

Пупковые свищи очень распространены среди грудничков и могут быть полными или остаточными результатами внутриутробного развития малыша (неполные свищи). Их обрабатывают перекисью водорода, а также купают ребенка в марганцовке. Если лечение не приносит результатов, требуется хирургическое вмешательство, как и в случае полного свища. В околопупочной области могут также встречаться свищи желчного пузыря, желудка и т.д.

Кишечные свищи могут являться следствием родовых травм, послеоперационных осложнений, болезни Крона и т.д. Опасность кишечных свищей для детей заключается в возможности занесения инфекции на половые органы, а также трансформации в злокачественные опухоли.

На какой бы части тела не возникнул свищ у ребенка, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением или ждать, что он пройдет сам. Нужно обратиться к детскому специалисту, который назначит адекватное лечение или госпитализирует ребенка с целью хирургического вмешательства.

Любая хирургическая манипуляция в отношении ребенка пугает каждого любящего родителя. Слово зондирование из уст врача звучит угрожающе и, конечно же, хочется избежать подобных процедур, надеясь, что все само пройдет и заживет. Но лучше довериться врачу, ведь только специалист сможет определить, что поможет Вашему ребенку и какое лечение будет для него оптимально.

Свищи, как известно, возникают в любом возрасте, даже у грудничков, и могут локализоваться в самых различных частях тела.

Одним из методов диагностики свищей у детей и является зондирование. Процедура заключается в ведении зонда в свищевой ход для определения его направления, связи с патологическим очагом и длины. В зависимости от расположения свища у ребенка процедура проводится под местным обезболиванием или общей анестезией.

Чаще всего зондирование у детей применяют при пупочных свищах, свищах, возникших в результате остеомиелита и т.д.

Противопоказанием к зондированию являются колото-резаные раны брюшной, грудной стенки, близость сосудов и эпизоды сильного кровотечения.

Лечение

Выбор метода лечения свища у детей зависит в первую очередь от его вида, но в любом случае основной его целью является устранение причины нагноения.

Как правило, свищи у детей лечатся медикаментозно, но некоторые их виды можно устранить только методом хирургического вмешательства с применением местной или общей анестезии. Так, наружные свищи в основном вскрывают по ходу канала, удаляют инородные тела, а при наличии гноя делают отверстие, в которое вставляется дренаж. Дальнейшее лечение происходит так же, как и при лечении ран. Врожденные свищи у детей всегда устраняют хирургическим способом, причем оперативное вмешательство осуществляется в первые дни жизни ребенка. В противном случае летальный исход неизбежен.

В сети клиник «Медицентр» опытные детские хирурги диагностируют и лечат свищи всех разновидностей, оказывая амбулаторную медицинскую помощь детям всех возрастов.

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Морозовская ДГКБ Депертамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Морозовская ДГКБ Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва, Россия, 119049

Научная группа при кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Врожденные околоушные свищи у детей: диагностика и хирургическое лечение

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(1): 44‑46

Цель работы — совершенствование диагностики и хирургического лечения врожденных околоушных свищей. В исследование включены 86 детей с врожденными околоушными свищами в возрасте от 4 мес до 17 лет, находившихся на лечении в ЛОР-отделении Морозовской ДГКБ в период с 2010 по 2014 г. Показано, что абсолютным показанием к хирургическому лечению детей с врожденными околоушными свищами является нагноение свища, при этом операция не имеет возрастных ограничений. Предложенный метод диафаноскопии хорошо зарекомендовал себя в диагностике и интраоперационной визуализации свищевого хода.

Морозовская ДГКБ Депертамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Морозовская ДГКБ Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва, Россия, 119049

На протяжении многих лет одним из приоритетных направлений работы клиники является реабилитация детей с аномалиями развития уха. Большой вклад в разработку хирургического лечения врожденных пороков развития наружного и среднего уха у детей внесли профессора И.И. Щербатов, И.Л. Кручинина, М.Р. Богомильский, Г.Л. Балясинская [1, 2]. Самой распространенной аномалией развития наружного уха являются врожденные околоушные свищи. В литературе у этого заболевания существуют разные названия: врожденный околоушной свищ, околоушная (ушная) фистула, преаурикулярная киста (пазуха, синус). Мы используем термин «врожденный околоушной свищ» (ВОС), принятый большинством авторов.

ВОС относятся к врожденным порокам развития наружного уха и являются результатом нарушения формирования ушной раковины в процессе эмбриогенеза. На 5—6-й неделе периода гестации из I и II жаберных дуг происходит формирование шести ушных бугорков вокруг первой бронхиальной щели (впоследствии — слуховой проход). Из ушных бугорков образуются структуры ушной раковины, при нарушении их развития возможно образование ВОС. Чаще всего патология проявляется наличием небольшого свищевого отверстия в преаурикулярной области. От устья свища отходит канал, слепо заканчивающийся в области хряща ушной раковины. По данным литературы, наследственный характер появления этого порока отмечается в 27,3% наблюдений [3]. Тип передачи преимущественно по аутосомно-рецессивному типу. ВОС встречаются, в зависимости от региона, с частотой 15,5—43,7 на 100 000 человек [4].

Выходное отверстие (устье) свища не всегда определяется сразу после рождения. Это обусловлено плохим его развитием или наличием блокады на протяжении свищевого хода [5]. Свищевое отверстие в подавляющем большинстве случаев располагается у основания завитка ушной раковины, что является типичным местом [6]. В единичных случаях устье свища открывается на противозавитке, воронке ушной раковины или мочке. Морфологически ВОС представляет собой узкий и короткий канал, чаще всего слепо заканчивающийся в области хряща ушной раковины. Также свищевой ход может продолжаться до кости и барабанной полости [7] (мы наблюдали два таких случая). Процесс может быть как одно-, так и двусторонним. Отмечены случаи, когда околоушной свищ сочетался со свищами шеи, при этом ход свища уха соединялся с шейной фистулой [7]. Изнутри канал выстлан кожей, содержащей придатки, в связи с чем в свищевом канале накапливается и периодически выделяется казеозное содержимое, а при присоединении бактериальной инфекции развивается воспаление и нагноение свища.

Диагностика ВОС в типичных случаях не вызывает затруднения, но, учитывая вариабельность свищевого хода, перед операцией целесообразным является уточнение его топографии. Большинство авторов рекомендуют использовать в предоперационном периоде фистулографию, во время которой в свищевой ход вводится рентгеноконтрастный препарат с последующим рентгенологическим исследованием [7].

Также широко используется метод интраоперационного контрастирования с введением в свищевой ход раствора бриллиантовой зелени. По данным зарубежных авторов, для предоперационной диагностики также возможно использование МРТ [8], однако в связи со сложностью и экономической нецелесообразностью этот метод у нас не применяется.

Операция по иссечению свища направлена на его полное удаление, часто с фрагментом подлежащего хряща, что дает стойкий положительный эффект. В противном случае возможны рецидивы нагноения [5, 9]. По данным S. Prasad и соавт. [10], число рецидивов может достигать 42%.

Цель нашей работы — совершенствование диагностики и хирургического лечения врожденных околоушных свищей у детей.

Пациенты и методы

В период с 2010 по 2014 г. в клинику для хирургического лечения были госпитализированы 86 детей с врожденными околоушными свищами, в том числе 40 мальчиков и 46 девочек в возрасте от 4 мес до 17 лет. Правостороннее поражение было у 31 ребенка, левостороннее — у 33, двустороннее — у 22.

Нами изучался анамнез пациентов, выявлялись наиболее типичные диагностические ошибки, особенности лечебной тактики на этапе амбулаторного звена. В предоперационном периоде, проводя дообследование, мы отказались от использования фистулографии в связи с ее низкой информативностью. Метод интраоперационного контрастирования свищевого хода раствором бриллиантовой зелени также посчитали неудовлетворительным. Учитывая, что иссечению в основном подвергаются ранее нагноившиеся свищи, имеющие дефект в своей стенке, существует высокий риск попадания бриллиантовой зелени в окружающие ткани. Это осложнение снижает эффект контрастирования и приводит к развитию реактивного отека мягких тканей.

Нами предложен новый метод диагностики и интраоперацинного контрастирования околоушного свища (заявка для получения патента на изобретение в ФИПС № 2015105263), основанный на свойстве диафаноскопии. Используется фототерапевтический светодиодный аппарат АФС (Россия) с длиной волны 530 мкм (зеленый спектр) и максимальной мощностью на выходе 6 мВт. Суть метода: стерильный катетер-световод диаметром 0,75 мм, подключенный к светодиодному источнику, вводится через устье в канал свища и вызывает его свечение. Это дает возможность оценить длину, форму и направление свища, наличие возможных разветвлений (рис. 1). Кроме того, во время иссечения свища световод является своеобразным «протектором», позволяющим избежать повреждения стенки свищевого хода, или, наоборот, неоправданно широкого иссечения интактных тканей. По нашему мнению, такой способ диагностики безопасен и наиболее информативен.

Рис. 1. Врожденный околоушный свищ справа. а — катетер-световод введен в устье свища, определены его направление и размеры; б — иссеченный свищ с кистообразным расширением дистального фрагмента; в — ушитая послеоперационная рана.

Результаты и обсуждение

Рис. 2. Нагноившийся околоушный свищ, пиогенная язва преаурикулярной области.

Другой распространенной ошибкой на догоспитальном этапе является неправильная диагностика аномалии. Дети наблюдались по месту жительства по поводу атеромы, фурункула околоушной области, атопического дерматита, остеомиелита, экземы, туберкулеза кожи и т. д. Все это также затягивало сроки обращения в стационар.

Всем детям проводилось хирургическое лечение — иссечение околоушного свища. Вид обезболивания зависел от возраста пациента: до 10 лет — наркоз, старше 10 лет — местная инфильтрационная анестезия. Нами использовалась классическая методика удаления с окаймляющим кожным разрезом и последующим выделением свища из мягких тканей на всем протяжении. Новый метод визуализации позволял нам проводить качественное иссечение, избегая излишнего удаления интактных окружающих тканей. Второй, не менее важной, задачей операции являлся косметический эффект. Кожный разрез по возможности выполнялся как продолжение структур ушной раковины, чаще всего завитка. В случае предшествующих многократных нагноений одновременно с удалением ВОС проводилось иссечение рубцов, измененных участков подкожно-жировой клетчатки и сформировавшейся пиогенной язвы.

Послеоперационный период обычно занимал 7—10 дней. Пациентам назначали системные антибиотики широкого спектра действия. Во избежание развития гематомы в области раны смену давящих повязок производили в течение минимум 3 сут после операции. Удаление швов обычно производили на 8—9-е сутки. Косметический результат нами расценивался как хороший. Рецидив заболевания отмечался лишь в 2 (2,3%) наблюдениях.

Выводы

1. Абсолютным показанием к хирургическому лечению детей с ВОС является нагноение свища; возрастных ограничений операция не имеет.

2. Нагноение околоушного свища в большинстве случаев носит рецидивирующий характер.

3. Необоснованное затягивание хирургического лечения приводит к образованию грубых пиогенных язв, усложняет проведение операции и снижает ее косметический результат.

4. Предложенный нами метод диафаноскопии свищевого хода хорошо зарекомендовал себя в диагностике и интраоперационной визуализации, что позволяет рекомендовать его к применению в клинической практике.

МКБ-10

Общие сведения

Точные статистические данные по распространенности свищей пупка отсутствуют, что связано со сложностью выявления неполных форм заболевания и отсутствием четких диагностических критериев. Половые и расовые отличия заболеваемости не установлены. В практической неонатологии специалисты редко сталкиваются с подобными аномалиями развития, а самым распространенным вариантом поражения пупка у новорожденных считается омфалит. Однако свищи не теряют своей актуальности в современной медицине и требуют усовершенствования методов оперативной коррекции.

Причины

Этиологическая структура свищей пупка на сегодня остается неизвестной. Предполагается связь заболевания с воздействием тератогенных влияний во втором триместре беременности. К таким факторам относят:

вредные материнские привычки;
плохую экологию;
наличие патологий беременности и экстрагенитальных заболеваний у матери.

Незаращение желточного протока чаще встречается у недоношенных детей, сочетается с врожденными пороками других внутренних органов.

Патогенез

Под действием различных тератогенных факторов процессы внутриутробного развития нарушаются, вследствие чего возможна неполная или замедленная облитерация одного из протоков. При формировании свища пупка наблюдается незаращение протока по всей его длине либо только с дистального края. От этого зависит форма заболевания, клиническая картина и тяжесть состояния ребенка.

Классификация

В детской хирургии большое значение имеет разделение свищей на две группы с учетом особенностей их строения. Своевременное определение типа аномалии помогает правильно выбрать тактику лечения для устранения всех анатомо-функциональных нарушений. Возможны следующие варианты пупочных фистул:

Симптомы свища пупка

Заболевание проявляется в первый день после рождения или сразу после отпадания пуповины. Основным признаком свища является мокнутие пупка – постоянное выделение небольших количеств слизи и отсутствие заживления пупочной ранки. Интенсивность симптоматики определяется анатомическим вариантом аномалии. Неполные свищи имеют скудные клинические проявления, поэтому в первые несколько недель жизни младенца они могут протекать под видом омфалита.

При полном свище желточного протока из пупочной ранки выделяется зеленоватое содержимое тонкого кишечника новорожденного. С учетом размеров свищевого отверстия количество отделяемого варьирует от нескольких капель до нескольких миллилитров и более. При осмотре пупка удается обнаружить ярко-красную слизистую диаметром 0,5-1 см, которая представляет собой участок кишечной стенки.

При функционировании пузырного свища в постнатальном периоде после отпадения пуповины наблюдается постоянное подтекание мочи. Жидкость выделяется каплями, при натуживании и беспокойстве младенца начинает течь тонкой струйкой. Кожа вокруг выходного отверстия протока постоянно воспалена и отечна, со временем наблюдается ее огрубение из-за действия кислой среды мочи.

Осложнения

Свищи нередко сопровождаются омфалитом – бактериальным воспалением кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочного кольца. В этом случае усиливается покраснение и отечность тканей возле свищевого хода, сосуды передней стенки живота расширяются и становятся доступными для пальпации. Общее состояние ребенка ухудшается, наблюдается вялость, частые срыгивания, отказ от еды. Гнойный омфалит является фактором риска неонатального сепсиса.

При крупных кишечных свищах бывают значимые потери белков, воды и электролитов. У младенцев нарушаются процессы переваривания грудного молока, что способствует медленному набору массы тела, ухудшению показателей физического развития. К тяжелым осложнениям полного свища пупка относят выпадение и выворот петли кишечника, инвагинацию подвздошной кишки. При пузырно-пупочном свище есть риск проникновения инфекции извне с развитием цистита, пиелонефрита.

Диагностика

Первичный осмотр младенцев с подозрением на свищ пупка проводится врачом-неонатологом, при необходимости к обследованию подключается детский хирург. Обнаружение воспаления и патологического отделяемого пупочной ранки служит показанием к расширенной инструментальной диагностике. Для подтверждения диагноза врожденной аномалии используются следующие методы исследования:

Зондирование свища. При неполной форме свища пуговчатый зонд удается провести через отверстие пупка на глубину 1-2 см, после чего он упирается в эластичное препятствие. Проникновение инструмента глубоко в брюшную полость указывает на формирование полного свища. С целью уточнения диагноза выполняется фистулография безопасным контрастным веществом.
УЗИ органов брюшной полости. Свищ визуализируется как гипоэхогенный тяж протяженностью несколько сантиметров, который отходит от пупка кзади вдоль передней брюшной стенки. При выполнении ультразвукового исследования также удается выявить сопутствующие аномалии органов пищеварения.
Рентгенография брюшной полости. Для получения дополнительной диагностической информации назначается лучевая диагностика с применением контрастного вещества, которое водится в свищевой ход. Исследование показано при подозрении на полный свищ.
Лабораторные анализы. Для оценки общего состояния здоровья ребенка назначается гемограмма, биохимический анализ крови с определением острофазовых показателей. При наличии гнойного отделяемого проводится посев на питательные среды для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику неполных свищей проводят с катаральным и гнойным омфалитом. При обследовании новорожденного необходимо исключить другие варианты аномалий пупочной области:

Обязательно учитывается возможность одновременного существования Меккелевого дивертикула и неполного свища пупка, соединенных между собой фиброзным тяжом.

Лечение свища пупка

Хирургическое лечение

Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются полные свищи урахуса или желточного протока, неполные свищи после неудачи консервативной терапии. Задачей детских хирургов является полное иссечение патологического образования, ушивание дефектов тонкокишечной или пузырной стенки. На современном этапе развития хирургии большую популярность приобретают малотравматичные лапароскопические методы операции.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение является методом выбора при неполных свищах. Для ликвидации воспаления и профилактики вторичных бактериальных осложнений проводится ежедневная обработка наружного отверстия свищевого хода антисептиками. Во избежание натирания и мокнутия пупка для новорожденного используются специальные подгузники с вырезом, открывающие пупочную ранку. При благоприятных условиях облитерация занимает несколько месяцев.

Консервативное лечение показано детям в послеоперационном периоде для ускорения сроков реабилитации. С этой целью выполняется регулярная обработка послеоперационных швов и гигиена области пупка. Родителям необходимо поддерживать пупочную ранку в чистоте, по возможности избегать ее загрязнения мочой и каловыми массами. С учетом состояния младенца проводится естественное грудное вскармливание или применяется сцеженное молоко (молочная смесь).

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике свища пупка и проведении хирургического лечения удается полностью ликвидировать анатомическую аномалию. У ребенка восстанавливаются функции органов пищеварения и мочевыделительной системы, дальнейшее развитие происходит согласно возрасту. Превентивные меры включают рациональное ведение беременности, исключение тератогенных влияний на плод, комплексную профилактику преждевременных родов.

3. Полный свищ пупка, осложненная флегмонозным омфалитом, у ребенка 8 месяцев/ Боднар Б.М., Микитинський Є.М. и др.// Клиническая анатомия и оперативная хирургия. – Т. 12, N2. – 2013.

4. Early diagnosis and treatment of children weeping navel/ Matyakub, Chuliev, et al.// International scientific review. – №2 (33). – 2017.

Читайте также: