Рак кожи на лице чем мазать

Обновлено: 26.04.2024

Недавно в инстаграме и ВК опубликовал интересные назначения от коллеги по поводу диагноза себорейный кератоз. Тема вызвала живой интерес, и в результате я решил написать статью об этом явлении. В ней мы подробно разберем причины появления себорейного кератоза (и, конечно же, мифы), его разновидности, возможные сложности для здоровья, методы лечения и профилактики.

Для облегчения понимания: себорейный кератоз и кератома в дальнейшем будут использоваться как синонимы.

Что такое себорейный кератоз

Одна из наиболее частых доброкачественных опухолей кожи человека. Она развивается обычно в пожилом возрасте вследствие разрастания эпидермиса с выраженным ороговением. [1]

Эпидермис – верхний слой кожи, который постоянно отшелушивается и полностью меняется примерно в течение двух недель. Его толщина составляет от 0,07 до 1,4 мм. Таким образом, становится понятно, что кератома – очень поверхностное образование. Несмотря на то, что очаги себорейного кератоза могут быть очень большими по площади, в глубину кожи они не проникают.

У кого чаще появляются кератомы

Отмечено, что наиболее часто эти образования появляются у людей старше 30 лет [2]. Не очень понимаю, почему во многих статьях (чаще без автора) утверждение о «себорейном кератозе строго после 30 лет» возведено в абсолют.

Из своей практики отмечу, что неоднократно видел эти образования и у людей более младшего, а иногда и детского возраста. По данным вот этого австралийского исследования [3], 12 % пациентов в возрасте от 15 до 25 лет имели в среднем 6 кератом на коже.

Где наиболее часто образуются кератомы

В порядке частоты убывания: туловище, шея, голова. Себорейный кератоз на коже конечностей встречается достаточно редко, но говорить о том, что его там не бывает, на мой взгляд, не стоит.

Факторы риска себорейного кератоза

Солнечный свет. Как минимум одно исследование показывает связь между появлением кератом и воздействием ультрафиолета [3], хотя есть работы, подвергающие сомнению это утверждение. [2]
Генетическая предрасположенность. Есть несколько описанных случаев семей с наследуемым большим количеством кератом, иногда в очень молодом возрасте [4].
Вирус папилломы человека. Имеются указания, что на поверхности многих кератом методом ПЦР можно обнаружить ДНК вируса папилломы человека [4]. В то же время нельзя не отметить, что те же фрагменты ДНК ВПЧ обнаруживаются и на неизмененной коже. Роль ВПЧ в развитии кератом в настоящее время достаточно спорная.
Нарушения иммунитета. Возникновение и прогрессирование очагов себорейного кератоза возможно у пациентов в состоянии иммуносупрессии [15]. К иммунодефициту может привести длительный прием глюкокортикостероидных гормонов.

Как выглядит кератома (себорейный кератоз)

Внешний вид кератомы во многом зависит от давности ее существования.

В начальной стадии это образование очень слабо выступает над уровнем кожи, незначительно отличается от нее по плотности и имеет цвет, очень близкий к телесному. Форма очагов круглая или овальная.

Затем, по мере увеличения количества клеток эпидермиса в образовании, кератома увеличивается в толщину и в высоту. Эти образования видны невооруженным глазом – милиаподобные кисты и комедоноподобные отверстия.

Одним из частых симптомов для кератомы, видимых невооруженным глазом, является поверхность, которая чем-то напоминает землю, потрескавшуюся после дождя. Такой рисунок образуют наслоения, состоящие из ороговевших клеток эпидермиса.

Кроме клинической формы – на широком основании – существует форма себорейного кератоза на ножке.

Вирус папилломы человека к этой форме кератом имеет очень отдаленное отношение. По моему опыту, только в единичных случаях при гистологическом исследовании таких образований были указания на признаки вирусного поражения.

Синдром Лезера-Трела

Об этом синдроме можно говорить, когда у человека внезапно появляется много кератом, особенно на туловище. В 35 % случаев это состояние ассоциировано с черным акантозом. Около 50 % пациентов отмечают выраженный зуд в области кератом. [4]

Это означает, что если множественные кератомы появлялись постепенно и присутствуют на туловище уже много лет – скорее всего, об этом синдроме речь не идет.

Некоторые исследователи подвергают сомнению существование синдрома. Это связано с тем, что указанные злокачественные опухоли чаще встречаются у пациентов старшего возраста, так же как и сам себорейный кератоз.

Лечение кератом

Подошли к самому интересному :)

Удаление

Принято считать, что лечить себорейный кератоз необязательно, т. к. природа этого заболевания доброкачественная. Тем не менее удаление очагов может быть показано для исключения озлокачествления в случаях, когда данные клинического осмотра неоднозначные. Регулярная травматизация, например одеждой, может привести к воспалению, кровоточивости и зуду и быть поводом для удаления.

Способы удаления кератом:

лазер;
радионож;
электрокоагуляция;
метод бритвенной эксцизии.

Я не буду подробно останавливаться на различных нюансах удаления. Скажу только, что, на мой взгляд, кератомы стоит удалять с гистологическим исследованием. Многие коллеги мне возразят, что в большинстве случаев диагностировать себорейный кератоз не сложно и гистологическое исследование – пустая трата денег.

В ответ приведу несколько исследований:

В 1,4–4,4 % случаев на фоне себорейного кератоза обнаруживается плоскоклеточный рак in situ [5,6]. Аналогичный случай был в моей практике.

Плоскоклеточный рак на фоне себорейного кератоза. [11]
43 случая базалиомы, 6 – плоскоклеточного рака, 2 меланомы на фоне себорейного кератоза. [9]
3 случая меланомы на фоне кератомы. [7,8,10]

Повторюсь, на мой взгляд, гистологическое исследование себорейного кератоза является обязательным.

Лекарственное лечение (осторожно, оно даже работает! Иногда)

Как НЕ нужно лечить кератомы:

Принимать высокие дозы витамина С, а также:
- противовирусные препараты («Ацикловир»);
- ферментные препараты («Вобэнзим»);
- гепатопротекторы («Урсофальк»).
Лучше уменьшите количество стрессов, увеличьте количество овощей и время сна (последнее не всегда работает, но точно не вредит).

Профилактика возникновения себорейного кератоза

С учетом факторов риска развития кератом, перечисленных в первой части статьи, можно смело рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечного света. На эту тему есть подробная статья.

К сожалению, других методов профилактики мне придумать не удалось, т. к. на свой возраст воздействовать мы, увы, не можем. Аналогичная ситуация и с наследственностью. Роль ВПЧ в развитии кератом не настолько убедительно доказана, чтобы назначать профилактическое лечение.

Резюме

Если вам поставили диагноз кератома – в этом нет ничего страшного. Вы можете смело удалять их, если они доставляют неудобство, но я рекомендую делать это с гистологическим исследованием.

Если кератомы не удалять – это не приведет к негативным последствиям и не повлияет на их дальнейшее появление.

Меланома уже много лет не теряет свои позиции в рейтинге наиболее злокачественных новообразований. В международной классификации болезней МКБ-10 заболевание имеет код С43. Патология разделяется в зависимости от локализации образования:
- С43.0 — губа;
- С43.1 — веко;
- С43.2 — ухо и наружный слуховой проход;
- С43.3 — неуточненные части лица;
- С43.4 — волосистая часть головы и шеи;
- С43.5 — туловище;
- С43.6 — верхние конечности;
- С43.7 — нижние конечности;
- С43.8 — образование, вышедшее за пределы указанных областей;
- С43.9 — неуточненное расположение.
Опухоль характеризуется агрессивным и быстрым ростом. Не диагностировав меланому на ранних стадиях, можно допустить развитие метастазов и усугубить течение заболевания. В последнее время обнаружение рака кожи любой степени тяжести наблюдается у жителей самых разных стран. Статистика регистрирует прирост случаев впервые выявленной меланомы.

Причины развития рака кожи до конца не изучены. Врачи-онкологи выделяют предрасполагающие факторы, которые запускают механизмы опухолевого роста. Диагностика меланомы затруднена в связи с неточностью клинической картины заболевания на ранних стадиях. Поэтому наблюдается поздняя обращаемость за медицинской помощью. Определение опухоли на начальных этапах развития повышает шансы благоприятного исхода лечения.

Риски возникновения

Одно из ключевых значений в развитии рака кожи играют предрасполагающие факторы. Среди них выделяют:
- длительное пребывание на солнце и частые солнечные ожоги;
- наследственная предрасположенность. Если в роду встречались случаи опухолевых образований на коже, это повышает риск их развития у последующих поколений;
- светлая кожа с большим количеством родинок и веснушек, рыжий цвет волос. Такая дерма характеризуется небольшим содержанием меланина в клетках;
- пожилой возраст. Считается, что с возрастом повышается шанс развития опухолевого образования кожи. Несмотря на это, онкологи отмечают рост выявления патологии среди лиц молодого возраста;
- профессиональные вредности. Некоторые профессии связаны с постоянным контактом с канцерогенными веществами. Длительное взаимодействие токсинов с кожей повышает риск развития опухоли.
Наличие хотя бы одного из перечисленных факторов риска требует регулярного посещения врача для выполнения профилактических осмотров.

Причины

Достоверно причины возникновения этого вида рака неизвестны. Исследование меланомы усложняется также тем, что она, как правило, протекает бессимптомно, особенно на ранних стадиях. Она привлекает внимание после изменения цвета родинки на более темный окрас или по причине разрастания опухоли. Малигнизация родинок и родимых пятен происходит ввиду следующих факторов:
- чрезмерное облучение ультрафиолетом - солнечные ожоги, походы в солярии - все это негативно влияет не только на общее состояние кожи, но еще и повышает риски озлокачествления родинок;
- врожденные невусы;
- наследственная предрасположенность (случаи заболевания меланомой в семье);
- заболевания щитовидной железы;
- заболевания эндокринной системы;
- травмирование кожи, родимых пятен и родинок;
- повышенная чувствительность к ультрафиолету;
- рак кожи (даже в ремиссии);
- возрастной фактор;
- 1 и 2 фенотип кожи – люди со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, голубым или серым цветом глаз и веснушками наиболее подвержены возникновению меланомы вследствие генетической предрасположенности.
Важно понимать, что, имея минимум 3 фактора риска, приведенных выше, следует регулярно проходить обследования у дерматолога, проверяя все новообразовавшиеся родинки и веснушки. Своевременное удаление злокачественных новообразований увеличивает шансы на стойкую длительную ремиссию и избавляет пациента от вторичных осложнений.

Мнение эксперта

Автор:

Милана Ханларовна Мустафаева

Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог, химиотерапевт

Клинически доказано, что меланома является наиболее агрессивным видом злокачественных новообразований. В структуре смертности на долю рака кожи приходится 40 % случаев. Каждый год определяется прирост дебюта заболевания. Несвоевременное обращение за медицинской помощью приводит к развитию тяжелых форм болезни. В результате диагностика осуществляется на 3–4 стадии, когда лечение малоэффективно.

В Юсуповской больнице со стороны онкологов уделяется особое внимание диагностике и лечению меланомы кожи. При появлении подозрительных очагов на коже необходимо обратиться к врачу. Это позволит диагностировать рак на начальных стадиях, когда прогноз для выздоровления считается благоприятным.

В Юсуповской больнице врачи проводят полный курс обследования, которое необходимо для выяснения стадии развития рака кожи и всех сопутствующих критериев. Для этого назначается КТ с возможным использованием контрастного вещества, дерматоскопия, биопсия. В лаборатории определяются онкологические маркеры в анализе крови. После постановки диагноза онкологи разрабатывают индивидуальный план лечения. Препараты подбираются согласно последним европейским рекомендациям по лечению опухолевых образований кожи.

Первые симптомы и признаки

Среди основных клинических признаков рака кожи выделяют:
- болевой синдром. Степень его выраженности зависит от стадии развития меланомы. Это могут быть покалывание, жжение, зуд. Симптом обусловлен быстрым делением клеток внутри опухоли;
- алопеция в зоне роста опухоли. По мере роста меланомы происходит поражение волосяного фолликула. В результате волосы выпадают;
- изменение цвета и контуров родинки. После травматизации возможно потемнение или осветление невуса. Окрас зависит от степени поражения меланоцитов;
- быстрый рост новообразования. Для меланомы характерен быстрый рост. Это связано с высокой агрессивностью опухоли;
- изменение кожных покровов в области ракового образования. Данный симптом характерен для поздних стадий развития меланомы. Кожа деформируется в связи с поражением здоровых клеток;
- гиперемия контуров опухоли. Симптом обусловлен воспалительным процессом. Появление данного признака свидетельствует об иммунном ответе на происходящие изменения;
- поражение соседних органов. Меланома рано дает метастазы. В зависимости от их локализации появляются те или иные симптомы. Чаще всего поражаются печень, кости, головной мозг, легкие и органы желудочно-кишечного тракта;
- лимфаденопатия. По мере роста опухолевого процесса происходит поражение близлежащих лимфатических узлов;
- отсутствие аппетита. В результате происходит резкая потеря веса. По мере распространения опухолевого процесса развивается кахексия;
- интоксикационный синдром. Характеризуется слабостью, резким упадком сил, колебанием температуры тела, головной болью и головокружением.
Различия между меланомой и родинкой

Существует ряд характерных признаков меланомы, которые свойственны злокачественной опухоли. При перерождении родинка изменяет свою форму, утрачивает симметричность. Чтобы это проверить может ли быть меланома доброкачественной, проводят условную линию посередине невуса. Доброкачественные опухоли полностью симметричны.

Отличие родинки от меланомы в том, что здоровые невусы имеют чёткие ровные края. Это обусловлено локальным расположением меланоцитов. Если начинается процесс трансформации родинки в меланому, меланоциты начинают распространяться в соседние ткани. Это приводит к своеобразному «размыванию» контура.

В норме невус равномерно окрашен пигментом. Родимые пятна могут содержать участки разных оттенков одного цвета, но это, скорее, исключение, а не правило. Обычно из-за равномерного распределения меланоцитов в ткани новообразования невусы окрашены равномерно по всей площади. При перерождении клетки начинают распределяться неравномерно. Это приводит к появлению участков с разной окраской.

Обычные родинки не увеличиваются в размере. Незначительный рост может отмечаться в период полового созревания и в возрасте от 20 до 30 лет. Если родинка начинает быстро расти, это является тревожным симптомом, который может появиться при её перерождении в меланому. При наличии родинки диаметром больше 6 мм следует немедленно пройти обследование у дерматолога.

Диагностика

Среди основных методов исследования меланомы кожи выделяют:
1. Сбор анамнеза заболевания и жизни. Врач выясняет время появления патологического образования и сопровождающих симптомов. Определяются предположительные причины и предрасполагающие факторы. Уточняется наличие или отсутствие наследственной предрасположенности к опухолевым заболеваниям.
2. Осмотр кожи. Врач проводит объективный осмотр новообразования. Специалисты выделяют так называемую азбуку меланомы. Она разработана специально, чтобы охарактеризовать патологические образования:
3. A (asymmetry) — асимметричность формы родинки;
4. B (border irregularity) — неровные границы невуса;
5. C (color) — изменение пигментации родинки;
6. D (diameter) — увеличение невуса в диаметре;
7. E (evolving) — совокупность вышеперечисленных изменений.
Дерматоскопия. Проводится при помощи дерматоскопа. Благодаря ему удается увеличить размер патологического образования в несколько раз. Это позволяет подробно рассмотреть структуру опухоли.

Биопсия. Наиболее достоверный способ подтверждения рака кожи. Отобранный в ходе диагностики материал отправляется на гистологическое исследование. Опасность манипуляции заключается в том, что дополнительное повреждение меланомы может спровоцировать ускорение роста опухолевого процесса. Поэтому важно обращаться к опытным врачам.

Лечение

Лечение меланомы требует комплексного подхода. Для этого назначаются следующие мероприятия:

1. Хирургическая операция.

Является основным методом лечения меланомы кожи. Операция становится единственным способом терапии рака, если он диагностирован на 1–2 стадии развития. Для того чтобы снизить риск рецидива меланомы, в ходе операции удаляется опухоль вместе со здоровыми клетками.

Назначается для уничтожения быстро растущих раковых клеток. В связи с агрессивностью опухоли, ранним появлением метастазов до сих пор не разработаны единые схемы химиотерапии меланомы. Врачи подбирают препараты и их дозировки индивидуально в зависимости от стадии развития рака. При выявлении меланомы на поздних стадиях химиотерапия носит паллиативный характер.

3. Лучевая терапия.

Высокие дозы излучения способствуют разрушению раковых клеток. Таким образом удается улучшить прогноз для дальнейшего лечения и выздоровления. Лучевая терапия может назначаться в комбинации с операцией и химиотерапией. При неоперабельной меланоме лучевая терапия носит паллиативный характер.

Препараты, усиливающие защитные функции организма, необходимы для включения противоопухолевого иммунного ответа. В результате иммунная система начинает бороться с раковыми клетками самостоятельно. К препаратам, используемым в ходе иммунотерапии, относятся:
- интерферон-альфа;
- интерлейкин-2;
- реаферон;
- ипилимумаб.
Благодаря иммунотерапии удается снизить риск развития рецидива заболевания.

5. Диетическое питание.

Диета, назначаемая в составе комплексного лечения меланомы, требует исключения следующих продуктов:
- консервов;
- пряностей;
- продуктов копчения;
- острых и жирных блюд.
В ежедневном меню должно содержаться достаточное количество свежих овощей, фруктов, зелени, злаков, нежирных сортов мяса и рыбы, птицы, молочных продуктов. Благодаря подобному рациону в организм поступают витамины, минералы, микро- и макроэлементы. Они необходимы в период лечения и восстановления.

Стадии и прогноз

Определение стадии опухолевого процесса необходимо для назначения соответствующего лечения. В зависимости от того, на каком этапе произошла диагностика рака кожи, определяется дальнейший прогноз. Чем позже выявлена опухоль, тем он неблагоприятнее. В соответствии с размерами образования, его локализацией, степенью прорастания в окружающие ткани и метастазирования выделяют следующие стадии меланомы:
- первая. Характеризуется неглубоким проникновением в толщу кожи. На данной стадии толщина меланомы не превышает 1 мм. Патологический процесс не распространяется на близлежащие лимфатические узлы. Опухоль не кровоточит, не образует язв;
- вторая. Сопровождается более быстрым распространением опухолевого процесса. Рак прорастает в кожу на глубину до 2 мм. Изменения характеризуются соответствующей клинической картиной. Опухолевое образование покрывается язвами, кровоточит и шелушится. На второй стадии меланомы регионарные лимфатические узлы не поражаются;
- третья. Опухолевый процесс распространяется на близлежащие лимфатические узлы. Это ухудшает прогноз для дальнейшей терапии и выживаемости. На данной стадии требуется проведение комплексного лечения, включающего оперативное вмешательство и химиотерапию;
- четвертая. Последняя и наиболее тяжелая стадия меланомы. Характеризуется наличием множественных очагов метастазов. Они распространяются с током крови и лимфы. Меланома на данной стадии развития имеет неблагоприятный прогноз в плане выздоровления. Лечение бывает неэффективно. В некоторых случаях назначается только паллиативная терапия.
Рецидив и тактика лечения

Риск рецидива зависит от степени прорастания опухоли, наличия метастазов. Чаще всего повторная меланома локализуется рядом с предыдущим очагом. Для того чтобы снизить риск развития рецидива опухолевого образования, врачи рекомендуют следовать следующим профилактическим мерам:
- ограничить время нахождения под ультрафиолетовыми лучами;
- проводить регулярный самоосмотр родинок;
- использовать защитную одежду при контакте с токсическими веществами;
- проходить профилактический осмотр у дерматолога.
При возникновении подозрений на наличие опухолевых образований кожи рекомендуем обращаться к врачам Юсуповской больницы. Специалисты клиники используют современную аппаратуру для диагностики заболеваний. Терапия проводится согласно последним мировым онкологическим рекомендациям. Записаться на прием можно по телефону.

Цитостатики при лечении опухоли. Мази для лечения опухоли кожи.

В настоящее время наиболее распространенными химиотерапевтическими средствами, применяемыми для лечения эпителиальных новообразований кожи, являются противоопухолевые антибиотики блеомицин и отечественный цитостатический препарат проспидин. Блеомицин дает выраженный терапевтический эффект при запущенных формах эпителиальных новообразований кожи, но при этом он оказывает выраженное токсическое действие на организм больного. Блеомицин назначается по 15-30 мг внутривенно 2-3 раза в неделю до общей курсовой дозы 150-300 мг. Проспидин — цитостатический препарат с высокой эпидермотропной противоопухолевой активностью значительно лучше переносится больными и применяется, главным образом, при множественных базали-омах (внутримышечно или внутривенно ка-пельно по 100-200 мг ежедневно или через день до курсовой дозы 2-4 г). В целом общая химиотерапия целесообразна при множественных и далеко зашедших злокачественных опухолях кожи, когда традиционные методы терапии неэффективны.

Цитостатическая терапия проводится индивидуально, с учетом особенностей опухолевого процесса, общего состояния организма, эффективности предыдущих курсов лечения и т.к. Лечение одним химиопрепаратом называют монохимиотерапией, несколькими — полихимиотерапией. В некоторых случаях лучшие результаты можно получить при применении химиотерапии в составе комбинированной (сочетание двух видов противоопухолевой терапии) или комплексной (сочетание трех ее видов) терапии. Так, например, при язвенных базалиомах проспидинотерапия применяется в комбинации с поверхностной криодеструкцией, проводящейся, как правило, двукратно с самопроизвольным оттаиванием и экспозицией от 30 до 120 с, а при метатипическом раке — с курсом близкофокусной рентгенотерапии очага (суммарная доза 30 Гр).

В раде случаев цитостатические препараты (блеомицин, циклофосфамид, метотрексат), применяются в виде внутрикожных или подкожных инъекций в очаг поражения или в пограничную с ним здоровую кожу. Внутриочаговые инъекции цитостатиков показаны при поверхностной, кистозной и язвенной формах базалиомы, плоскоклеточном раке кожи, кератоакантоме с выраженной инфильтрацией и признаками трансформации в шюскоклеточный рак, а также при рецидивах эпителиальных опухолей кожи. В частности, 3-недельный курс внутриочаговых инъекций 5-фторурацила привел к излечению 90% больных с опухолевыми базалиомами небольшого размера, хотя инъекции были чрезвычайно болезненными. Также сообщалось о лечении внутриочаговыми инъекциями винкристина и блеомицина саркомы Капоши. Кроме того, этот метод может использоваться в комбинации с другими традиционными методами лечения.

При лечении эпителиальных опухолей кожи довольно широко используют наружные химиотерапевтические средства. В частности, применение 0,5% колхаминовой (омаиновой) мази при эпителиальных новообразованиях кожи позволяет получить клиническое излечение в 95% случаев, 5% мази с 5-фторурацилом — в 73-84% случаев. Сообщалось также о хорошем терапевтическом эффекте при наружном лечении эпителиальных опухолей кожи 1% блеомициновой мазью, подо-филлином, 50% проспидиновой мазью]. Частота рецидивов при этом методе лечения составляет 10-15%.

Методика применения цитостатических мазей однотипна: на очаг поражения тонким слоем с захватом около 5 мм клинически неизмененной кожи на 24 ч под окклюзионную повязку наносится цитостатическая мазь, вокруг которой создается защитный пояс из индифферентной пасты (цинковой, пасты Лассара). Последующие смазывания осуществляются только после тщательного туалета очага поражения (перекись водорода, удаление некротических масс). При кистозной форме новообразования кожи до применения цитостатических мазей целесообразно провести кюретаж или электрокоагуляцию очага поражения. Мазевое лечение про водится в течение 3-6 недель в зависимости от типа новообразования кожи, локализации и характера инвазии. После окончания наружного лечения для более быстрой эпителизации проводят наружную терапию препаратами типа ируксола, солкосерила, гиоксизона.

Показаниями для применения цитостатических мазей являются поверхностные новообразования кожи с подлежащей хрящевой тканью, при рецидивах заболевания после предшествующей рентгенотерапии. В комплексе с другими методами цитостатические мази применяются при лечении предраковых поражений кожи, поверхностных форм базалиомы, болезни Боуэна.

Недостатки применения цитостатических мазей — длительное заживление образовавшихся язв и развивающаяся в некоторых случаях интоксикация.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В Сети огромное количество материала о раке кожи. К сожалению, информация, которая представлена не в виде научных статей и не на сайтах дерматоонкологов, не выдерживает никакой критики.

В этой статье я отвечу на многие животрепещущие вопросы: «как распознать у себя рак кожи?», «опасен ли рак кожи?», «какие варианты лечения рака кожи существуют?» и другие.

Виды рака кожи

Существует 3 вида часто встречающихся злокачественных опухолей кожи. Они различаются как по частоте заболеваемости (т. е. шансу заболеть), так и по степени опасности для жизни – базалиома, плоскоклеточный рак и меланома.

Меланома – одна из редких и опасных опухолей кожи. Она составляет всего 4 % от общего количества злокачественных образований кожи, но является причиной почти 80 % смертей при этой локализации. О меланоме можно подробно прочитать здесь.

Записывайтесь на вебинар "Канцерогены в косметике: правда, ложь и. маркетинг"

Базальноклеточный рак кожи

Базалиома – самый частый, но вместе с тем и наиболее безопасный вид рака кожи. Смерть от базалиомы возможна только в очень запущенных случаях или при агрессивных формах (базосквамозной) опухоли. Благоприятное течение базалиомы обусловлено тем, что она практически никогда не дает метастазов (всего 0,5 % случаев).

Симптомы и признаки

Наиболее часто базалиома возникает на коже носа, чуть реже на лице и значительно реже – на остальных частях тела.

Пик заболеваемости приходится на возраст старше 40 лет. Самой молодой пациентке, которой по гистологии установили диагноз базалиома, было 39 лет.

То, как выглядит базальноклеточный рак кожи, зависит от формы:
1. Узловая форма (синоним нодулярная). Опухоль представлена в форме узелка. Отличить ее от других образований кожи можно по увеличенному количеству сосудов на поверхности, восковидному блеску и мелким серо-голубым включениям. Все эти признаки видны на фото.
Узловая форма базалиомы

Кроме того, на поверхности узловой базалиомы может быть еще один характерный признак – изъязвление.

Узловая базалиома с изъязвлением
1. Поверхностная форма базалиомы в большинстве случаев представлена в виде участка покраснения на коже. Возможны также элементы шелушения и уже упоминавшийся выше восковидный блеск.
Поверхностная форма базалиомы
1. Склеродермоподобная форма базалиомы – очень редкая и часто представляет трудности в диагностике. Она характеризуется более светлым и более твердым в сравнении с окружающей кожей уплотнением.
Склеродермоподобная форма базалиомы
1. Пигментная форма базалиомы составляет очень малую часть от общего числа этих опухолей. Ее отличает большое количество пигмента. В связи с этим базалиому часто принимают за меланому при осмотре без дерматоскопа.
Пигментная форма базалиомы
1. Язвенная форма базалиомы может достигать очень больших размеров и в запущенных случаях практически не поддается лечению.
Язвенная форма базалиомы

Фото в начальной стадии

К сожалению, базальноклеточный рак кожи крайне сложно диагностировать на ранних стадиях, т. е. при минимальных размерах. Вот несколько фотографий:

Базалиома кожи носа, узловая форма, размер 5 мм

Базалиома, узловая форма, 3 мм в диаметре

Узловая базалиома височной области, диаметр 2 мм

Диагностика базалиомы на ранних стадиях, при маленьких размерах опухоли, может представлять значительные трудности. Только сочетание комплексного осмотра всей кожи, тщательного выяснения истории существования образования и дерматоскопии поможет в установке диагноза базалиома на ранней стадии.

Базалиомы с высоким и низким риском рецидива (NCCN, 2018)

Область H: маска лица (включая веки, брови, кожа вокруг глаз, нос, губы [кожа и красная кайма губ], подбородок, нижняя челюсть, кожа/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)

Примечания
1. Локализация вне зависимости от размера может быть признаком высокого риска
2. Гистологические формы низкого риска: узловая (нодулярная), поверхностная, кератотическая, пилоидная, с дифференцировкой в сторону придатков кожи, фиброэпителиома Пинкуса
3. Область H означает высокий риск вне зависимости от размера
4. Морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), склерозирующий, смешанный инфильтративный, микронодулярный в любой части опухоли
Для присвоения опухоли статуса «высокий риск рецидива» достаточно только одного из факторов из правого или левого столбца.

Лечение базалиомы

Основной целью лечения базальноклеточного рака является полное удаление опухоли с максимальным сохранением косметических свойств и функций тех частей тела, где развилось это новообразование.

Как правило, наилучший результат обеспечивается хирургическими методами. Однако желание сохранить функциональность и косметические свойства может привести к выбору лучевой терапии в качестве основного метода лечения.

В зависимости от степени риска рецидива (см. выше) подход к лечению базалиомы может различаться.

У пациентов с поверхностной формой базалиомы и низким риском рецидива, когда хирургия или лучевая терапия противопоказаны или неприменимы, могут быть использованы следующие методы лечения:
- 5-фторурациловая мазь;
- мазь «Имиквимод» («Алдара», «Кераворт»);
- фотодинамическая терапия;
- криодеструкция.
Микрографическая хирургия по Mohs может быть рекомендована пациентам с высоким риском рецидива.

Химиотерапия при базалиоме включает препараты-ингибиторы сигнального пути hedgehog – висмодегиб (эриведж) и сонидегиб (одомзо). Эти препараты могут помочь в случае, когда хирургические методы, как и лучевая терапия, неприменимы или противопоказаны.

Что нужно знать о базалиоме?
- В подавляющем большинстве случаев базалиома не представляет угрозы для жизни.
- Если при гистологическом исследовании удаленного образования получен ответ базальноклеточный рак – ничего страшного в этом нет. Важно убедиться, что образование удалено полностью – обязательно проконсультируйтесь с онкологом.
- Если после удаления базалиомы в гистологическом исследовании есть фраза «в крае резекции опухолевые клетки» или что-то похожее – необходимо дальнейшее лечение с целью полного удаления опухоли.
- Настоятельно не рекомендую удалять базалиому без гистологического исследования, т. к. даже очень типично выглядящее образование может быть вовсе не тем, чем кажется на первый взгляд.
- Базалиому нужно лечить. Наблюдение – плохой вариант при подобном диагнозе. Лечение запущенных форм (см. фото язвенной формы) крайне трудное и дорогостоящее.
- Если у вас уже удалили базалиому, необходимо регулярно проходить осмотр всей кожи у онколога с целью возможного выявления еще одной такой опухоли.
- Вероятность метастазирования у метатипического (базосквамозного) гистологического типа выше, чем у остальных видов.
Плоскоклеточный рак

Встречается реже, чем базалиома, второй по частоте вид рака кожи и имеет чуть менее благоприятный прогноз. Однако необходимо отметить, что течение заболевания значительно менее злокачественное, чем при меланоме.

Метастазы возникают относительно редко – в среднем в 16 % случаев [1]. У больных плоскоклеточным раком кожи размером менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет около 90 %, при больших размерах и прорастании опухоли в подлежащие ткани – менее 50 % [1].

Может возникать на любых участках тела, в том числе на гениталиях и на слизистых, однако наиболее часто – в местах, подверженных попаданию солнечных лучей.

Симптомы и признаки

То, как выглядит плоскоклеточный рак кожи, зависит во многом от клинической формы заболевания.

Ороговевающая форма – возвышение или ровная поверхность, покрытая роговыми чешуйками, которые могут нарастать и отваливаться. При повреждении может кровоточить.

Ороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи

Необходимо помнить, что под маской кожного рога может скрываться именно ороговевающая форма плоскоклеточного рака. В связи с этим подобные образования всегда стоит удалять только с гистологическим исследованием:

Кожный рог следует удалять с гистологией – под его маской может скрываться ороговевающая форма плоскоклеточного рака

Неороговевающая эндофитная форма (растущая в направлении окружающих тканей). Чаще всего выглядит как длительно не заживающая рана или язва, которая может со временем углубляться и расширяться.

Неороговевающая эндофитная форма плоскоклеточного рака кожи

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи выглядит как узел, возвышающийся над уровнем кожи. Поверхность узла может быть эрозирована или мокнуть.

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи

Фото в начальной стадии

Под начальной стадией плоскоклеточного рака понимается состояние, когда злокачественный процесс ограничен эпидермисом – самым верхним слоем кожи. Обозначается в диагнозе как in situ или внутриэпидермальный плоскоклеточный рак. Это заболевание не представляет опасности для жизни, если удалено полностью.

Существует 2 формы этой фазы заболевания:

Болезнь Боуэна

Чаще всего представлена одиночными плоскими бляшками, с четкими границами, асимметричной формой, неровными краями. Размер достигает 7–8 мм. Образование может постепенно увеличиваться, на поверхности часто отмечается шелушение либо образование корочек.

Цвет красный или коричневый, располагается на любых участках тела. [3]

От себя добавлю, что в моей практике гистологически подтвержденная болезнь Боуэна встретилась всего один раз. Выглядела как небольшое (3 х 4 х 3 мм) телесного цвета уплотнение с гладкой поверхностью на коже ствола полового члена у мужчины 43 лет.

Эритроплазия Кейра

Вторая форма рака кожи начальной стадии, которая развивается наиболее часто на коже крайней плоти полового члена или головке. Значительно реже заболевание поражает женские наружные половые органы.

Наиболее частый внешний вид эритроплазии Кейра – ярко-красное пятно с четкими границами, влажной блестящей поверхностью [3].

Лечение плоскоклеточного рака кожи (NCCN, 2018)

Как и в случае с базалиомой, для плоскоклеточной карциномы выделяют группы высокого и низкого рисков рецидивирования и метастазирования.

Область H: маска лица (включая веки, брови, кожа вокруг глаз, нос, губы [кожа и красная кайма губ], подбородок, нижняя челюсть, кожа/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)

Примечания
1. Ободок гиперемии должен быть учитываться при измерении размера.
2. Эксцизионная биопсия более предпочтительна, чем инцизионная.
3. Модифицированное измерение толщины по Бреслоу должно исключать паракератоз и «корочку», должно проводиться от основания язвы, если таковая имеется.
4. Локализация независимо от размеров может быть признаком высокого риска.
5. Область H подразумевает высокий риск вне зависимости от размера.
Основные принципы и методы лечения при плоскоклеточном раке – такие же, как и при базалиоме.

Основная цель – сохранить функциональность и косметические качества. Наиболее эффективным принято считать хирургический метод – удаление опухоли с захватом 4–6 мм здоровых тканей при низком риске рецидивирования и метастазирования. Для опухолей с высоким риском рекомендована микрографическая хирургия по Mohs либо иссечение в более широких границах, чем при низком риске.

Лучевая терапия применима в случаях, когда другие методы не могут быть использованы. При химиотерапии плоскоклеточного рака могут применяться препараты платины (цисплатин, карбоплатин), а также ингибиторы EGFR (цетуксимаб).

Как не заболеть раком кожи? Чего избегать?

Солнечный свет. Наиболее доказанной причиной появления обоих видов рака кожи, впрочем, как и меланомы, является воздействие солнечного света. Если вы любите бывать в жарких странах, у вас светлые волосы и кожа или ваша работа связана с длительным пребыванием на солнце – стоит серьезно озаботиться защитой от ультрафиолета.

Предраковые заболевания кожи – следующий фактор, который может предшествовать развитию плоскоклеточной формы: актинические (солнечные) кератоз и хейлит, лейкоплакия, папилломавирусная инфекция слизистых оболочек и гениталий. Этот вид опухоли может развиться также на фоне рубцовых изменений после ожогов или лучевой терапии.

Контакт с канцерогенами

Различные химические вещества могут приводить к развитию рака кожи: мышьяк и нефтепродукты.

Ослабленная иммунная система. Люди, принимающие иммуносупрессоры после трансплантации органов, или носители ВИЧ-инфекции имеют повышенный риск развития рака кожи плоскоклеточного типа.

Резюме

Рак кожи в подавляющем большинстве случаев – не смертельное заболевание. На ранних стадиях он лечится вполне успешно, в арсенале врачей много разных методов. В случае агрессивных форм или длительного течения без лечения рак кожи может представлять опасность для жизни.

Злокачественные новообразования кожи — распространенная патология во всем мире, представляющая серьезную угрозу для здоровья людей разных возрастов. На рак кожи приходится пятнадцать процентов диагностированных случаев онкологических заболеваний, и эта цифра ежегодно увеличивается минимум на 5 %.

Можно отметить и гендерные характеристики заболевания, у мужчин такая патология находится на третьем, а у женщин — на втором месте в структуре злокачественных новообразований.

О важности ранней диагностики рака

Злокачественные новообразованиях хорошо визуализируются, благодаря чему возможна ранняя диагностика и, как следствие, своевременное лечение и благоприятный прогноз при раке. Поэтому мы рекомендуем пациентам регулярно внимательно осматривать кожные покровы и без промедления обращаться ко врачу за помощью. Абсолютное большинство опухолей возникают на открытых участках кожи, 70% из них – на лице.

Классификация рака кожи

Все опухоли, возникающие на коже, можно разделить на две большие группы: меланома и немеланома.

Откуда берется рак кожи

В настоящее время онкологи-дерматологи не могут выявить одной причины заболевания, как правило, оно имеет мультифакториальное происхождение, то есть развивается под воздействием сразу нескольких факторов:
- Генетическая предрасположенность
- Интенсивный загар как на пляже, так и в солярии
- Ожоги
- Наличие большого количества родинок, особенно при их травматизации
- Повышенная чувствительность к солнечным лучам
- Патологии эндокринной системы
- Люди со светлой кожей, глазами и волосами
Также хотелось бы отметить и возрастной фактор — с каждым годом риск возникновения рака увеличивается.

При наличии более 2 факторов риска рекомендуется регулярно проходить обследование и внимательно наблюдать за имеющимися родинками. В случае появления новых образований важно обратиться ко врачу для срочной консультации.

В современной онкологии для контроля за образованиями рекомендуется использовать Fotofinder, позволяющий получить «карту родинок» и их изображение, сохранить данные и сравнить их с результатами последующих исследований. Это позволяет обнаружить появление новых или изменение уже имеющихся образований на самой ранней стадии, провести своевременное лечение рака и получить высокие шансы на стойкую длительную ремиссию.

Fotofinder в МеланомаЮнит

Fotofinder — особый современный прибор, который позволяет контролировать состояние кожи пациента, своевременно обнаруживать новые образования и изменения старых. С помощью Fotofinder наши специалисты составляют «карту родинок», фиксирующую размеры, цвет, месторасположение. Сохраняя данные, можно сразу же при новом обследовании обнаруживать изменения, «ловить» новообразования на самой ранней, благоприятной для излечения, стадии.

Как проявляется рак кожи

Для онкологической патологии могут быть характерны следующие симптомы: боль, зуд и жжение в области новообразования, изменение цвета, формы и консистенции родинки, появление новых образований.

При длительном течении из родинок могут появляться язвочки, кровотечения и уплотнение кожи вокруг родинки.

Неоднозначные симптомы рака кожи, на которые важно обращать внимание

Многие пациенты не обращают внимание на розовые пятна на коже, списывая их на аллергию, раздражение и другие причины, не задумываясь об онкологии. Однако, иногда именно пятно и является начальной стадией рака. Поэтому при появлении такого симптома рекомендуется не откладывать консультацию онколога.

Участки шелушения с раздражением и кровоточащими краями может быть симптомом ранней стадии плоскоклеточного рака кожи.

В норме рубцовая ткань образуется на месте ран, такие шрамы не вызывают подозрений. Другое дело, если рубцы появляются без изначальной травматизации — это может быть признаком рака, поэтому рекомендуется не откладывать визит к дерматоонкологу.

Темные участки на фоне светлой кожи могут быть простыми пигментными пятнами, а могут стать и началом злокачественного новообразования. Особая опасность кроется в том, что нередко они образуются под ногтями и женщины длительное время не замечают их, так пользуются лаком.

Мелкие круглые новообразования, напоминающие жемчужины, которые появляются на лице (веки, крылья носа и др.) — могут быть злокачественными новообразованиями. Они относятся к группе базалиом — опухолей, которые берут свое начало из базальных клеток кожи. Отличительной особенностью такого рака является тот факт, что он практически никогда не дает метастазы.

Диагностически тревожным признаком является возникновение на коже язв, не склонных к заживлению. Считается, что в норме язвочка затягивается в течение месяца. Если этого не происходит, а язва склонна к кровоточивости и образованию бугров, имеет смысл показать ее дерматологу.

Следы от укусов комаров или клопов в той ситуации, когда контакта с насекомыми, могут быть признаком серьезной патологии. Если они возникают без повода и не склонны к быстрому заживлению и восстановлению, рекомендуется проконсультироваться с доктором.

Каким бывает рак кожи

Выделяют несколько видов рака кожи, одним из самых агрессивных из которых является меланома.

Меланома

Агрессивная опухоль кожи со стремительным развитием, которая при отсутствии своевременной диагностики и лечения приводит к летальному исходу.

В основе меланомы — патологическое размножение меланоцитов – кожи клеток, богатых пигментом. Как правило, опухоль обнаруживается чаще всего на спине у мужчин и на нижних конечностях у женщин. У пожилых пациентов излюбленной локализацией такой опухоли является голова и шея.

Особенности меланомы:
- Агрессивное развитие и быстрое метастазирование
- Возможность эффективной терапии только на первой стадии, далее прогноз чаще всего неблагоприятный
- Имеет вид небольшого пятна, возвышающегося над поверхностью
- Может быть болезненной при пальпации, склонна к кровоточивости, изъязвлению и изменению окраски
Чаще всего меланома возникает как новое образование на коже, но может также трансформироваться из родинок и пигментных пятен в результате воздействия провоцирующих факторов (загар, травматизация, патологии эндокринной системы и др)

Базалиома или базально-клеточный рак

Встречается чаще всего, в большинстве случаев диагностируемых новообразований кожи.

Особенности базалиомы:
- Наиболее дружественный вид рака кожи
- Редко метастазирует
- Медленно развивается, при этом часто рецидивирует и поражает соседние органы в отсутствии лечения
- Как правило, появляется у возрастных пациентов, основной пик приходится на 60 лет и старше
- Отличается высокой склонностью к травматизации и кровотечению
- Наиболее часто появляется на лице
Плоскоклеточный рак кожи

По статистике, на этот тип рака приходится до 25% случаев, а наиболее значимым фактором риска является воздействие солнечных лучей.

Особенности плоскоклеточного рака:
- Медленное развитие опухоли и отдаленное метастазирование
- Заболевание хорошо поддается лечению, благодаря чему прогноз на ранних этапах диагностики составляет более 90%. Выздоровление возможно и на более поздних стадиях, однако, показатели выживаемости снижаются.
- Для такого рака характерны рецидивы почти в половине случаев. Поэтому даже после выздоровления необходимо регулярно наблюдаться у онколога и проходить обследование.
- По своему внешнему виду плоскоклеточный рак кожи напоминает язву, которая растет и периодически кровит. Также опухоль может выглядеть, как небольшая плотная шишка.
- Излюбленная локализация — половые органы, слизистые оболочки, уголки глаз и губ.
Как диагностируется рак кожи

Диагностика начинается с опроса и осмотра пациента. Доктор проведет тщательный осмотр, подробно расспросит о семейном анамнезе и истории развития заболевания, пропальпирует лимфоузлы, после чего составляет план обследования, в который может входить:

Fotofinder представляет собой цифровую дерматоскопию — во время процедуры специальный прибор фотографирует каждый участок кожи, фиксируя все образования (пятна, невусы и тд). После этого система анализирует изображения и выводит их на экран компьютера. Такой подход позволяет обнаружить новообразования на самой ранней стадии.
- Биопсия подозрительных тканей и лимфоузлов
Биопсия представляет собой забор участка патологической ткани для последующего гистологического исследования, определяющего характер новообразования.

При необходимости может быть проведена биопсия регионарных лимфоузлов для исключения/подтверждения метастазирования.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография
КТ позволяет получить послойное изображение любых частей тела, что позволяет обнаружить даже самые ранние стадии заболевания.

МРТ — это послойные срезы мягких тканей в любых проекциях и разрезах.

Помимо обследования непосредственно самого новообразования с целью поиска метастазов могут быть рекомендованы и другие исследования, например, урография, ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенография и др.

Как лечат рак кожи в МеланомаЮнит

Опытные квалифицированные специалисты клиники практикуют персонализированный подход, подбирая схему лечения индивидуально для каждого пациента.

В арсенале современных онкологов оперативное лечение, радио- и лучевая терапия, применение иммунных и таргетных препаратов.

Хирургическое лечение рака может быть разным, врач выбирает методику в зависимости от вида опухоли, стадии ее развития, размеров и расположения.

В МеланомаЮнит может использоваться жидкий азот, лазер, электрокоагуляция, радиоволновое удаление и классическая хирургия.

Применение системных цитостатиков, основной целью которых является разрушение раковых клеток. К сожалению, здоровые клетки также подвергаются воздействию, но в меньшей степени.

Во время такого воздействия разрушается ДНК делящихся клеток опухоли, они наиболее подвержены ионизации. Здоровые клетки после завершения лечения восстанавливаются.

Использование иммунных препаратов

В настоящее время активно используется TIL-терапия, задействующая естественные силы организма пациента — иммунитет активируется и самостоятельно уничтожает клетки опухоли.

Таргетная терапия

Прицельная или таргетная терапия «бьет» исключительно по злокачественным клеткам, не затрагивая при этом здоровые ткани.

Запись на приём

Как предупредить рак кожи

К сожалению, в настоящее время нет единого способа предупреждения злокачественных новообразований.

Специалисты МеланомаЮнит рекомендуют:
- Следить за состоянием имеющихся родинок, фиксировать появление новых, при наличии большого количества невусов имеет смысл регулярно выполнять процедуры на Fotofinder и составлять «карту родинок»
- Отказаться от посещения соляриев
- Загорать в «безопасное» время – до 11 и после 16 часов, при этом обязательно использовать солнцезащитные средства с высоким уровнем spf
- Проконсультироваться с врачом и при необходимости удалить родинки, подвергающиеся постоянной травматизации или воздействию ультрафиолета
Частые вопросы

Где чаще всего возникают опухоли кожи?

Злокачественные новообразованиях на коже хорошо визуализируются, благодаря чему возможна ранняя диагностика и, как следствие, своевременное лечение и благоприятный прогноз. Поэтому мы рекомендуем пациентам регулярно внимательно осматривать кожные покровы и без промедления обращаться ко врачу за помощью. Абсолютное большинство опухолей возникают на открытых участках, 70% из них – на лице.

Слышала, что светленьким хорошо бы регулярно делать Fotofinder, что это такое?

Людям со светлой кожей, глазами и волосами имеют более высокие риски возникновения рака. Поэтому рекомендуется регулярно контролировать уже имеющиеся родинки и тщательно отслеживать появления новых. В этом отлично помогает Fotofinder — особый современный прибор. С помощью Fotofinder мы составляем «карту родинок», фиксирующую размеры, цвет, месторасположение. Сохраняя данные, можно сразу же при новом обследовании обнаруживать изменения, «ловить» новообразования на самой ранней, благоприятной для излечения, стадии.

Как проходит консультация дерматолога-онколога?

При первых признаках изменения родинки или при появлении нового образования рекомендуется проконсультироваться с онкологом-дерматологом. Доктор проведет тщательный осмотр, подробно расспросит о семейном анамнезе и истории развития заболевания, пропальпирует лимфоузлы. После чего составит карту родинок с помощью Fotofinder и составит план дальнейшего обследования и лечения.

Как понять, что мне срочно нужно ко врачу?

Существует несколько признаков, по которым можно заподозрить патологические изменения, требующие обследование у онкодерматолога. К ним относятся: асимметрия, неровный край, изменение цвета и появление вкраплений, увеличение диаметра невуса и изменение его формы.

Что делать, если родинка располагается в неудобном месте?

Если родинка располагается в том месте, где подвергается постоянной травматизации, например, на голове или под бретелькой нижнего белья, рекомендуется проконсультироваться с грамотным онкодерматологом. Доктор проведет обследование и решит, требуется ли ее удаление.

Назовите, пожалуйста, факторы риска развития меланомы?

Одним из важнейших факторов является наследственная предрасположенность, то есть наличие случаев рака, особенно рака кожи, у ближайших родственников. Также имеет значение фототип (риск выше у светлокожих и светловолосых людей), состояние эндокринной системы, чувствителоьность к солнечным лучам, злоупотребление загаром, особенно в солярии.

Читайте также: