При сухой коже у недоношенного ребенка

Обновлено: 03.05.2024

Если ваш ребенок родился раньше срока, у него действительно два дня рождения! День его непосредственного появления на свет — это, конечно, официальная дата, но предполагаемая дата родов также важна для вашего малыша. Когда оценивают развитие таких детей, то есть выясняют, соответствуют ли навыки и умения конкретного ребенка возрасту, учитывают обе этих даты.

Вы должны будете определить так называемый скорректированный возраст (СВ) ребенка, чтобы знать, как оценивать его развитие. Для расчета нужно взять фактический возраст (ФВ) вашего ребенка в неделях (количество недель с момента рождения), а затем вычесть количество недель, на которое ваш ребенок поспешил появиться на свет (для этого нужно от 40 (нормальная длительность беременности) вычесть его гестационный возраст (количество недель, в которые он родился)). Результат и будет скорректированным возрастом вашего ребенка.

Например, ваш сын родился в 28 недель беременности, т. е. на 12 недель (40 - 28) раньше срока, и ему сейчас 6 месяцев (24 недели с момента рождения). Его скорректированный возраст будет равен: 24 недели - 12 недель = 12 недель (3 месяца).

Фактический возраст в неделях — Количество недель до срока родов = Скорректированный возраст

Это нужно сделать, чтобы вы понимали: даже если вашему ребенку уже 6 месяцев, его развитие соответствует примерно 3 месяцам. И родители любого недоношенного ребенка не должны надеяться, что в этом возрасте он будет сидеть самостоятельно или с небольшой поддержкой, как физически готовые к этому доношенные дети в возрасте около 6 месяцев. Ваш ребенок может только начать переворачиваться, что характерно для детей 3-месячного возраста и, следовательно, нормально для вашего ребенка, чей скорректированный возраст составляет тоже 3 месяца.

Родители часто расстраиваются из-за «доброжелательных друзей», к примеру, которые выражают обеспокоенность по поводу развития их ребенка. Люди могут думать, что ваш ребенок запаздывает в развитии к своим 6 месяцам, в то время как на самом деле он опережает свой скорректированный возраст 3 месяца.

Да, это очень утомительно и тяжело — объяснять всем, почему ваш ребенок такой маленький, рассказывая о методике высчитывания скорректированного возраста. Не волнуйтесь — эти поправки будут актуальны только до 2–2,5 лет, потому что большинство детей, родившихся раньше срока, догонят к этому возрасту в развитии и размерах своих доношенных сверстников.

Несколько фактов

• Каждый год примерно15 миллионов детей рождаются недоношенными (до истечения 37 полных недель беременности), и это число постоянно растет.
• Преждевременные роды случаются в 5–18 % беременностей.
• Почти в 60 % случаев двойни, тройни и другие многоплодные беременности приводят к преждевременным родам.
• Рождение считается преждевременным, если ребенок появляется на свет до того, как закончится 37 неделя беременности. По срокам гестации в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) преждевременные роды делят на очень ранние (на сроке 22–27 недель), ранние (на сроке 28–33 недели), преждевременные (на сроке 34–37 недель).

Важно учитывать, что преждевременные роды, даже на относительно поздних сроках (34–37 недель), никогда не должны проводиться для удобства матери или медицинских работников. Исследования показали, что у недоношенных младенцев наблюдается больший риск развития негативных последствий для здоровья, поэтому все наши усилия должны быть направлены на то, чтобы сохранить беременность как можно дольше.

Особенности детей, родившихся раньше срока

Если ваш ребенок родился преждевременно, он не может ни выглядеть, ни вести себя так, как доношенный ребенок.

Как выглядит недоношенный ребенок

• Чем раньше ребенок рождается, тем меньшим будет его вес, тем большей будет его голова по отношению к туловищу и тем меньшим слой подкожно-жировой клетчатки.
• Из-за небольшого количества подкожно-жировой клетчатки кожа его будет казаться тоньше и прозрачнее — иногда видно даже кровеносные сосуды под ней. На спине и плечах также могут расти тонкие волосы, которые называются лануго.
• Его черты будут словно заострившимися, менее округлыми, чем у доношенных. И, как правило, вы не увидите на нем первородной смазки, которая защищает ребенка при рождении, т. к. она вырабатывается на самых поздних сроках беременности. Не волнуйтесь, со временем ваш ребенок тоже будет выглядеть, как типичный новорожденный.
• Из-за отсутствия согревающей подкожно-жировой клетчатки вашему недоношенному ребенку будет холодно при обычной комнатной температуре. Поэтому его сразу же после рождения отнесут в инкубатор для новорожденных или положат в специальную закрытую кроватку с нагревательным устройством (кувез).
• После быстрого осмотра в родильном зале недоношенного, скорее всего, переместят в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Как ведет себя недоношенный ребенок

• Вы можете заметить, что ваш недоношенный ребенок будет плакать совсем тихо или не плакать вообще, часто у него может быть затрудненное дыхание. Это объясняется незрелостью дыхательной системы.

• Если ребенок родился более чем на
  2 месяца раньше срока, трудности
  с дыханием могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем, потому что другие (тоже еще незрелые) органы
  и системы его организма недополучают кислород. Чтобы быть уверенными
  в нормальном дыхании и снабжении кислородом других органов, врачи держат ребенка под пристальным наблюдением, следя за его дыханием
  и сердечным ритмом с помощью кардиореспираторного монитора.

• Если слабый ребенок полноценно не дышит, ему могут давать дополнительный кислород с помощью специального оборудования.

Как родителям недоношенного ребенка помочь себе и ему

Хотя пребывание в отделении интенсивной терапии абсолютно необходимо для здоровья и жизни вашего ребенка, оно может быть мучительным для вас. К тому же вы будете переживать, что пропускаете первые дни общения с малышом, такие важные для грудного вскармливания и формирования тесной связи с ним. Вы не сможете держать его на руках, дотрагиваться до него тогда, когда хотите, не сможете быть непосредственно рядом с ним всегда.

• Проводите с ребенком столько времени, сколько позволяет ваше и его состояние. Даже если вы пока не можете держать его на руках, прикасайтесь к нему как можно чаще. Во многих отделениях интенсивной терапии, как только младенцы перестают требовать серьезного интенсивного лечения, родителям позволяют осуществлять уход за ними так называемым «методом кенгуру». Под этим термином подразумевается тесный физический контакт кожа к коже между детьми первых недель жизни и их родителями.
• Вы можете начать кормить вашего ребенка, как только врачи это разрешат. Медсестры проинструктируют вас о методах вскармливания. Позже вы сможете кормить ребенка грудью или из бутылочки.
  • Некоторым недоношенным детям может вначале понадобиться введение жидкости внутривенно или питание через специальную трубку, которая вводится в желудок через рот или нос. Но грудное молоко — наилучшее питание для недоношенных, потому что содержит антитела и другие вещества, которые повышают иммунитет и помогают противостоять инфекциям.
  • В некоторых случаях, пока ребенок не может сосать грудь, вы сможете сцеживать грудное молоко для кормления через трубку или из бутылочки. После того, как вы начнете кормить ребенка грудью, постарайтесь, чтобы он брал грудь как можно чаще, тогда количество молока будет увеличиваться. Иногда бывает необходимо использовать и молокоотсос в дополнение к частому кормлению, чтобы поддерживать выработку молока.

  Вы сможете вернуться с ребенком домой, как только он будет в состоянии самостоятельно дышать, поддерживать температуру своего тела, сосать грудь или молоко из бутылочки, а также стабильно набирать вес.

  Кожа представляет собой механический и регуляторный барьер между организмом человека и внешней средой. Кожа является многофункциональным органом, выполняющим следующие функции: барьерную, дыхательную, защитную от механических повреждений, выделительную, терморегуляторную, иммунную и эндокринную.

  Соотношение площади поверхности кожи к массе тела у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (10-13% от массы тела у детей по сравнению с 3% у взрослых).

  Базовый уход за кожей недоношенного ребенка, родившегося на 35-й неделе внутриутробного развития, может быть недостаточными для 30-недельного младенца. Очевидно, что правильный уход за кожей недоношенных младенцев невозможен без знаний об анатомо-физиологических особенностях кожи новорожденных детей и понимания процессов, происходящих во время эмбрионального развития кожных покровов.

  Анатомические особенности строения кожи у недоношенных детей

  К моменту рождения эпидермис новорожденных полностью гистологически структурирован и представлен базальным, зернистым, шиповатым и роговым слоями. Структура эпидермиса недоношенных младенцев характеризуется незрелостью и отличается от таковой доношенных новорожденных. До самых верхних рядов клетки эпидермиса новорожденного содержат ядра.

  У недоношенных эпидермис значительно тоньше, чем у зрелых детей и составляет к концу первого месяца жизни примерно 20-25 мкм, в то время как у доношенных новорожденных толщина эпидермиса нарастает до 50-55 мкм.

  Формирование рогового слоя кожи начинается свое развитие на 15-й неделе внутриутробного развития, процесс формирования которого не заканчивается даже на 34-й неделе беременности. Толщина рогового слоя новорожденного зависит от гестационного возраста: количество рядов клеток в роговом слое у детей, рожденных после 30-й недели внутриутробного развития, составляет 5-6 слоев, у новорожденных с гестационным возрастом 23-30 нед — 2-3 слоя, у недоношенных младенцев со сроком гестации 23 нед и менее этот слой практически отсутствует. Роговой слой кожи осуществляет барьерную функцию, предотвращает потерю влаги и гипотермию при избыточном испарении, а также выполняет защиту от микробной инвазии и пенетрации аллергенов.

  Важной особенностью кожи недоношенных детей является слабый контакт между эпидермисом и дермой, вследствие чего у новорожденных могут возникать эпидермолитические процессы, которые приводят к развитию буллезных дерматозов: синдром Риттера, эпидемическая пузырчатка новорожденных и др.

  Соединение эпидермиса и дермы осуществляется посредством полудесмосом, якорных фибрилл и якорных филаментов. Известно, что у недоношенных младенцев полудесмосомы меньше по размеру, чем у доношенных новорожденных, количество их незначительно. У младенцев базальная мембрана располагается практически параллельно поверхности кожи, эпидермальные выросты практически неразличимы. Дермальные сосочки способствуют взаимопроникновению обоих слоев, что играет важную роль в способности кожи выдерживать механическую нагрузку. До окончания полноценного соединения эпидермиса с дермой эпидермис новорожденных способен относительно легко отделиться от дермы под воздействием усилия сдвига, например, при неправильном удалении пластырных повязок.

  Толщина дермы новорожденных намного меньше, чем у взрослых. В сосочковом слое кожи у новорожденных много незрелых соединительнотканных клеток и «эмбрионального коллагена» типа III. У недоношенных младенцев из-за наличия малых коллагеновых волокон развивается тканевый отек, в результате чего жидкость скапливается между слоями кожи, еще более ослабляя связь между эпидермисом и дермой.

  Промежутки между клетками и волокнами у маленьких детей заполнены мукополисахаридами: гиалуроновой и хондриотинсерной кислотами. Данные мукополисахариды способствуют более высокому содержанию воды в глубоких слоях кожи у новорожденных. С одной стороны, вода поддерживает хороший тургор кожи, но с другой – способствует более быстрому прогрессированию воспалительных реакций. Среди клеточных элементов в дерме содержится много тучных клеток, что определяет физиологичную готовность к развитию воспалительных и аллергических реакций.

  В сетчатом слое кожи у недоношенных новорожденных количество эластических волокон снижено, они очень маленького размера, структура их незрелая. В результате эмбриогенеза меланоциты мигрируют в эпидермис ближе к концу I триместра. У недоношенных новорожденных меланоцитарные клетки содержатся в небольшом количестве, функционально являются неактивными, что способствует повышенной чувствительности кожи к ультрафиолетовому излучению.

  У новорожденных отмечается обильная сосудистая сеть, сосуды чаще всего находятся в состоянии дилатации, что способствует быстрому развитию инфекционного процесса. У младенцев в строении эндотелия мелких и средних сосудов отмечается один ряд клеток, что способствует повышенной их проницаемости. У недоношенных младенцев способность кровотока кожи изменяться в ответ на внешние тепловые стимуляции сильно нарушена.

  Исследователями было отмечено, что у новорожденных, рожденных ранее 36-й недели внутриутробного развития, потовые железы недоразвиты, функционировать они начинают лишь к 13-му дню жизни. Вследствие недоразвитости потовых желез у недоношенных новорожденных с легкостью может возникнуть перегревание.

  На поверхности кожи новорожденных находятся липиды, образующиеся в сальных железах. Сальные железы эмбриона начинают функционировать с 19-й недели беременности и способствуют формированию первородной смазки (vernix caseosa).

  Физиологические особенности строения кожи у недоношенных новорожденных

  Во время внутриутробного существования плод окружен амниотическими водами, поддерживающими необходимую температуру и химический состав кожных покровов, защищая плод от физических раздражителей и инфекции. Переход к внеутробному существованию плода сопровождается изменением физиологических, биохимических, иммунных и гормональных функций, которые до рождения выполнял материнский организм.

  Одной из главных особенностей периода новорожденности является процесс адаптации, в результате которого происходит становление функций всех органов и систем. Длительность периода адаптации у доношенных младенцев составляет от 2,5 до 3,5 нед, в то время как у недоношенных новорожденных этот период занимает более продолжительный промежуток времени.

  Во время родов кожа новорожденного покрыта беловатым слоем, который называется первородной смазкой, или vernix caseosa. Vernix caseosa на 80,5% состоит из воды, что объясняет ее способность защищать кожу ребенка от потери жидкости. Исследователи показали, что первородная смазка на 9,2% содержит типичные для рогового слоя барьерные липиды: керамиды, холестерин, фосфолипиды и свободные жирные кислоты. Данный факт может говорить о том, что первородная смазка является замещением незрелого липидного барьера эмбрионального эпидермиса. Соответственно слущивание vernix caseosa к концу внутриутробного развития можно интерпретировать как выражение зрелости эпидермального липидного барьера. Также vernix caseosa обладает антибактериальными свойствами благодаря содержанию в ней антимикробных пептидов.

  Известно, что структурная зрелость кожных покровов младенца не всегда коррелирует с функциональной зрелостью. Это расхождение касается как барьерной функции, так и терморегуляции, механической прочности и трансэпидермальной резорбции. В течение первых 6-8 нед жизни в коже новорожденного происходит ряд структурных преобразований, адаптирующих кожный покров к внешней среде. У недоношенных новорожденных процесс адаптации организма к внеутробной жизни занимает больший промежуток времени и имеет ряд особенностей.

  После рождения ребенка в коже отмечаются следующие структурные и функциональные изменения:

  Изменяется гидратация кожи. Субъективно кожа у младенцев более сухая и шероховатая, чем у детей более старшего возраста, несмотря на то, что дермальные слои кожи у новорожденных хорошо гидратированы. Связано это с тем, что содержание воды в коже у младенцев во многом зависит от внешних факторов: от длительности пребывания под источником лучистого тепла, наличия первородной смазки и т.д. В верхних слоях кожи у новорожденных снижено содержание компонентов натурального увлажняющего фактора (NMF), способствующих удержанию воды. Так как концентрация NMF в эпидермисе в течение первых 3 мес жизни постоянно возрастает, то и способность к удержанию воды в коже значительно увеличивается, что указывает на адаптацию младенцев к новым условиям жизни.

  Усиливается барьерная функция, препятствующая трансэпидермальной потере воды(ТЭПВ), в результате ускоренного созревания рогового слоя кожи недоношенных детей при попадании в более сухую внеутробную окружающую среду. Временной промежуток ускоренного процесса созревания кожи зависит от гестационного возраста и составляет от 2 до 8 нед, соответственно у самых незрелых младенцев он занимает наиболее продолжительное время.

  Исследователями отмечено, что величина потери воды через кожу у новорожденных зависит от гестационного возраста: при сроке гестации менее 26 нед ТЭПВ в среднем равна 75 г/м2 в час, в то время как у доношенного новорожденного ТЭПВ находится в пределах от 4 до 8 г/ м2 в час.. Отмечено, что сохранение избыточной трансэпидермальной потери воды может привести к выраженной сухости кожи и развитию опасных для жизни осложнений: гипотермии, дисбалансу электролитов и протеинов. Исследователями отмечена взаимосвязь между продолжительным негативным воздействием неконтролируемой ТЭПВ, заболеваемостью и длительностью госпитализации новорожденных.

  Клиническим примером «высушивания» кожи новорожденных может служить физиологическая (неонатальная) десквамация, которая проявляется поверхностным шелушением кожи младенцев. Данное состояние развивается после удаления казеозной смазки в течение первых двух дней жизни младенца. Сохраняться может до 2-4 нед.

  Эпидермальный барьер не только предотвращает трансэпидермальную потерю воды, но и препятствует проникновению потенциально опасных химических веществ извне. В зависимости от степени незрелости, чрескожная пенетрация у недоношенных новорожденных в 3-50 раз выше, чем у зрелых детей. Чрескожная пенетрация наиболее значима для веществ с низкомолекулярной массой, таких как антисептики, мочевина, салициловая кислота и др. Уровень резорбции повышен на участках кожи, богатых сальными железами: лице, волосистой части головы и области гениталий.

  У детей грудного возраста отмечается снижение защитной функции от первичных ирритантов, таких как моча, кал, слюна и др.. В практике врачей-педиатров и дерматологов довольно часто встречается такое заболевание, как пеленочный дерматит. В какой-то период времени от 7 до 35% всех младенцев один или несколько раз заболевают пеленочным дерматитом. Пеленочный дерматит развивается вследствие отсутствия циркуляции воздуха под герметическим подгузником и воздействия сочетанных неблагоприятных физических, химических и биологических факторов.

  Отмечается сдвиг рН кожи в кислую среду. Как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных сразу после рождения на поверхности кожных покровов отмечается нейтральнощелочная реакция (рН 7.0), которая в течение последующей недели жизни снижается до уровня 5.5. В течение следующих 3 нед жизни происходит дальнейшее снижение рН до уровня около 5,0. Процесс образования кислотной мантии кожи приводит к формированию защитного покрова против многих патогенных микроорганизмов.

  Мыла способствуют увеличению рН кожи у младенцев, что приводит к изменению биоценоза кожи, благотворно влияя на развитие бактериальных и грибковых инфекций. Известно также, что «защелачивание» кожи способствует увеличению ТЭПВ, препятствуя созреванию барьерной функции кожи.

  Изменяется секреция кожного сала. Сразу после рождения у новорожденных активность сальных желез повышена, что сопровождается появлением сальных кист и гнейса.

  Активность сальных желез у младенцев опосредуется через материнские андрогены. На фоне повышенной стимуляции сальных желез у детей грудного возраста развиваются себорейный дерматит и неонатальные акне. Однако в проявлении данных состояний решающую роль играет также инфекция, вызванная Pityrosporumovale. Гипертрофия сальных желез у грудных детей сохраняется до 3-6 мес жизни. К раннему детскому возрасту у новорожденных отмечается резкое снижение активности сальных желез, которые возобновляют свою активность только к подростковому возрасту.

  Уход за кожей недоношенных новорожденных

  Тактика ухода за преждевременно рожденным младенцем должна быть направлена на предотвращение воздействия потенциально опасных факторов и основываться на том, как возможное вмешательство может привести к непредвиденным негативным последствиям. Основные направления ухода за недоношенными новорожденными следующие:

  Современные клинические рекомендации, в том числе рекомендации Всемирной организации здравоохранения, не советуют удалять первородную смазку с кожи новорожденных. Рекомендуется не купать новорожденных в течение первых 6 ч жизни. Вполне возможно, нанесение синтетических аналогов первородной смазки на кожу крайне недоношенных новорожденных будет способствовать защите от трансэпидермальной потери воды и транскутанных инфекций.

  Уход за пуповинным остатком. Пуповинный остаток является потенциальным местом проникновения патогенных микроорганизмов. Согласно международным рекомендациям AWHONN (Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses), следует придерживаться сухого ведения культи пуповины. При наличии риска инфицирования при обработке пуповинного остатка могут быть использованы местные антисептики (растворы Повидон-йода, Хлоргексидина и т.д.). Исследователи рекомендуют недоношенным младенцам с минимальным риском развития побочных эффектов использовать разбавленный (0,2%) раствор Хлоргексидина.

  Во время купания новорожденного необходимо придерживаться основных мер безопасности. Частота купания младенца должна составлять каждые 2 или 4 дня. Температура воды при купании должна быть приближена к температуре тела: 37 – 37.5 °C. Во время купания необходимо использовать специально разработанные синтетические жидкие моющие средства, которые состоят из мягких компонентов и имеют нейтральнокислую рН. Исследователи доказали, что данные моющие средства не изменяют естественных процессов созревания эпидермального барьера кожи новорожденного.

  При купании новорожденного необходимо избегать использования моющих средств с антибактериальными компонентами, так как они способствуют изменению микрофлоры, снижая барьерную функцию кожного барьера. После купания рекомендуется покрыть ребенка мягкой тканью, не надевая на него одежду сразу, что способствует удержанию тепла и исключению контакта кожи малыша с кожей родителя.

  Смягчающие средства (эмоленты) необходимо использовать младенцам с первых дней жизни. Эмоленты способствуют улучшению защитной функции кожных покровов, а также препятствуют инфицированию. Смягчающие средства должны обладать буферными свойствами и поддерживать нейтральную рН поверхности кожи младенцев. Большой смягчающий эффект у младенцев дают средства, содержащие липиды, идентичные липидам эпидермального барьера кожи: холестерин, керамиды, пальмитат и т.д. Использовать эмоленты необходимо сразу после купания путем нанесения на слегка влажную кожу ребенка, по крайней мере 2 раза в неделю.

  В качестве смягчающих средств для кожи новорожденных можно использовать масло. Исследователи продемонстрировали положительный эффект на организм младенца от массажа с использованием масел. В состав большинства масел (подсолнечное, кунжутное, абрикосовое и т.д.) входят жирные кислоты, которые оказывают противовоспалительное действие и ускоряют созревание эпидермального барьера кожи. Также существуют данные, что крема, содержащие в своем составе вазелин, способствуют развитию благоприятной среды для роста микроорганизмов.

  Особого внимания заслуживает уход за кожей области подгузника. С целью снижения риска развития пеленочного дерматита необходимо использовать наружные барьерные средства, которые способствуют снижению воздействия биологических жидкостей (мочи, кала и т.д.) на нежную кожу аногенитальной области младенцев. Барьерные крема должны обладать следующими свойствами: защищающими, успокаивающими и восстанавливающими.

  Несоблюдение основных мер безопасности во время ухода за недоношенными младенцами: использование очищающих и обеззараживающих средств в завышенных «взрослых» концентрациях, использование клейких материалов, травмирующих кожные покровы, зачастую приводит к развитию дерматитов, ожогов и токсикодермий.

  Заключение

  Среди морфофункциональных особенностей кожи недоношенного ребенка следует выделить: сниженную барьерную функцию кожи, слабую механическую прочность кожных покровов, нарушение терморегуляции и повышенную восприимчивость к инфекционным агентам и химическим веществам. Преждевременно родившиеся младенцы требуют особого мониторирования за состоянием кожных покровов, иногда на протяжении всего раннего детского возраста.

  Недоношенные дети – это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода - температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

  
  

  Общие сведения

  Недоношенными считаются дети, рожденные в период с 28 по 37 неделю беременности, имеющие массу тела 1000-2500 г и длину тела 35-45 см. Наиболее устойчивым критерием считается срок гестации; антропометрические показатели, в силу их значительной вариабельности, относятся к условным критериям недоношенности. Ежегодно в результате самопроизвольных преждевременных родов или искусственно индуцированного прерывания беременности на поздних сроках недоношенными появляются на свет 5-10% детей от общего числа новорожденных.

  По определению ВОЗ (1974 г.), плод считается жизнеспособным при гестационном сроке более 22 недель, массе тела от 500 г, длине тела от 25 см. В отечественной неонатологии и педиатрии рождение плода ранее 28 недели гестации, имеющего массу тела менее 1000 г и длину менее 35 см расценивается как поздний выкидыш. Однако, если такой ребенок родился живым и прожил после рождения не менее 7 суток, он регистрируется как недоношенный. Уровень неонатальной смертности среди недоношенных детей намного выше такового среди доношенных младенцев, и в значительной мере зависит от качества оказания медицинской помощи в первые минуты и дни жизни ребенка.

  
  

  Причины недоношенности

  Все причины, приводящие к рождению недоношенных детей можно объединить в несколько групп. К первой группе относятся социально-биологические факторы, включающие слишком юный или пожилой возраст родителей (моложе 18 и старше 40 лет), вредные привычки беременной, недостаточное питание и неудовлетворительные бытовые условия, профессиональные вредности, неблагоприятный психоэмоциональный фон и др. Риск преждевременного родоразрешения и рождения недоношенных детей выше у женщин, не планировавших беременность и пренебрегающих медицинским сопровождением беременности.

  Вторую группу причин составляет отягощенный акушерско-гинекологической анамнез и патологическое течение настоящей беременности у будущей мамы. Здесь наибольшее значение имеют аборты в анамнезе, многоплодие, гестозы, гемолитическая болезнь плода, преждевременная отслойка плаценты. Причиной рождения недоношенных детей могут служить непродолжительные (менее 2-х лет) интервалы между родами. Нередко недоношенные дети рождаются у женщин, прибегающих к экстракорпоральному оплодотворению, однако это связано не с самим фактом использования ВРТ, а скорее – с «женским» фактором, препятствующим оплодотворению естественным путем. Неблагоприятно на вынашивании беременности сказываются гинекологические заболевания и пороки развития гениталий: цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма, эндометриоз, двурогая седловидная матка, гипоплазия матки и др.

  К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.

  Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.

  Классификация недоношенности

  С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:

  I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.

  II степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.

  III степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.

  IV степень недоношенности - родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».

  Внешние признаки недоношенности

  Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.

  У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).

  Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.

  Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей

  Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.

  Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии, респираторный дистресс-синдром).

  Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока, открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

  Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие, тремор, вздрагивания, клонус стоп.

  У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза. Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.

  Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.

  Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз, в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит, физиологический вульвовагинит у девочек).

  У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия, имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита, остеомиелита, язвенно-некротического энтероколита).

  В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.

  Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.

  Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия, судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония, детский церебральный паралич, гиперактивность, функциональная дислалия либо дизартрия. Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома, косоглазие, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ, отитам, на фоне чего может развиваться тугоухость.

  Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла, признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

  Особенности ухода за недоношенными детьми

  Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода. Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.

  Глубоко недоношенные дети сразу после рождения помещаются в кувезы, где с учетом состояния ребенка поддерживается постоянная температура (32-35°С), влажность (в первые дни около 90%, затем 60-50%), уровень оксигенации (около 30%). Недоношенные дети I-II степени обычно размещаются в кроватках с обогревом или в обычных кроватках в специальных боксах, где поддерживается температура воздуха 24-25°С.

  Недоношенные дети, способные самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, достигшие массы тела 2000 г, имеющие хорошую эпителизацию пупочной ранки, могут быть выписаны домой. Второй этап выхаживания в специализированных отделениях детских стационаров показан недоношенным, не достигшим в первые 2 недели массы тела 2000 г, и детям с перинатальной патологией.

  Кормление недоношенных детей следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени - 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам.

  Недоношенные дети с физиологической желтухой, должны получать фототерапию (общее УФО). В рамках реабилитации недоношенных детей на втором этапе полезно общение ребенка с матерью, контакт «кожа к коже».

  Диспансеризация недоношенных детей

  После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз в месяц - во втором полугодии. На первом месяце жизни недоношенные дети должны быть осмотрены детским хирургом, детским неврологом, детским травматологом-ортопедом, детским кардиологом, детским офтальмологом. В возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и детского психиатра.

  С 2-недельного возраста недоношенные дети нуждаются в профилактике железодефицитной анемии и рахита. Профилактические прививки недоношенным детям выполняются по индивидуальному графику. На первом году жизни рекомендуются повторные курсы детского массажа, гимнастики, индивидуальных оздоровительных и закаливающих процедур.

  МКБ-10

  
  
  
  

  Общие сведения

  
  

  Причины

  В акушерстве и гинекологии выделяют несколько факторов, которые повышают вероятность преждевременных родов. Большую значимость имеют социально-экономические причины: профессиональные вредности, проживание в экологически неблагоприятных условиях, неполноценное питание будущей матери. Медико-биологические факторы риска недоношенности подразделяются на следующие категории:

  • Материнские факторы. Риск досрочных родов возрастает при осложнениях беременности (тяжелые гестозы, аномалии прикрепления плаценты), хронических соматических и острых инфекционных болезнях. Причиной недоношенности выступает иммунологическая несовместимость беременной и ребенка.
  • Плодовые факторы. У многих глубоко недоношенных детей присутствуют признаки внутриутробных инфекций, задержки развития. Патологии плода могут быть проявлением врожденных аномалий, хромосомных заболеваний.
  • Социально-биологические факторы. К этой группе относят возраст родителей (до 18 или старше 40 лет), наличие вредных привычек. Глубоко недоношенные дети чаще рождаются у матерей, в анамнезе у которых были спонтанные аборты, привычное невынашивание, мертворождение.

  Признаки глубоко недоношенного ребенка

  Внешние признаки

  Новорожденные имеют внешние особенности, которые обусловлены недоразвитостью всех систем организма. У таких детей размеры головы составляют до 1/3 длины тела, мозговая часть черепа преобладает над лицевой, черепные швы открыты. Характерны мягкие и недоразвитые ушные раковины, еле заметные ареолы и соски грудных желез. Глубоко недоношенные младенцы имеют большой распластанный живот с низко расположенным пупком.

  Кожа очень тонкая, морщинистая, ярко-красного или цианотичного оттенка. На лице, спине и конечностях определяется обильный зародышевый пушок. Ногти тонкие, находятся на середине дистальных фаланг пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, виден выступающий клитор и темно-красная промежность. У мальчиков пальпируется недоразвитая мошонка, яички в ней отсутствуют.

  Выявляются признаки нервно-мышечной незрелости и гипотонуса скелетной мускулатуры. Новорожденный пребывает в позе лежа на спине с вытянутыми вдоль тела конечностями. Вследствие слабости мышц и недоразвития суставов конечности младенца податливы: определяется положительный симптом «шарфа» – запрокидывание руки вокруг шеи, сохраняется возможность беспрепятственно привести стопу к голове ребенка.

  
  

  Функциональные особенности

  Поражение ЦНС проявляется угнетением функций глотания и сосания, отсутствием кашлевого рефлекса. У глубоко недоношенных детей определяются критические нарушения терморегуляции, неспособность поддерживать температуру тела. Вследствие незрелости коры головного мозга двигательная активность регулируется подкорковой деятельностью: преобладают хаотичные движения, дрожание рук, клонические судороги.

  Дыхание поверхностное и аритмичное, частота дыхательных движений колеблется от 40 до 90 вдохов в минуту. Характерно недоразвитие альвеол, отсутствие сурфактанта, низкая растяжимость легочной ткани. Пульс составляет 100-180 ударов за минуту, показатели систолического артериального давления не превышают 60-70 мм рт. ст., диастолического – 20-30 мм рт. ст. При глубокой недоношенности отмечается эмбриокардия, дисфункция миокарда, аритмия.

  Желудок новорожденного имеет малые размеры – не более 2 мл/кг массы тела, выработка соляной кислоты и активность пищеварительных ферментов снижена. Недоношенность сопровождается слабой и монотонной перистальтикой кишечника, угнетением синтеза иммуноглобулинов А. Транзиторная потеря веса достигает 10-14%, показатели массы тела восстанавливаются в среднем в течение 3-х недель.

  Большую важность в практической неонатологии имеет супрессия иммунной системы глубоко недоношенного новорожденного. Уровня материнских антител недостаточно для надежной защиты в первом полугодии жизни, система комплемента и другие неспецифические иммунные факторы недостаточно активны. Дети склонны к быстрой генерализации инфекции и септическим состояниям.

  Осложнения

  Глубоко недоношенные дети составляют до 60% в статистике перинатальной смертности, в 20-30 раз чаще погибают в первые 28 дней жизни, в 10 раз чаще имеют врожденные пороки развития. Выравнивание антропометрических показателей доношенных и недоношенных детей происходит на 2-3 году жизни. Даже при успешном выхаживании младенца на первых этапах, в будущем у него сохраняется высокий риск физической и интеллектуальной неполноценности.

  До 70% детей имеют проявления бронхолегочной дисплазии, практически у всех развивается респираторный дистресс-синдром. Около 60% младенцев страдают от неврологических и нейросенсорных нарушений, у 14-16% развивается ДЦП. Ретинопатия встречается у четверти новорожденных, причем впоследствии большинство из них страдает от снижения остроты зрения. Тугоухость развивается у 20% глубоко недоношенных, у 2-4% из них имеет место глухота.

  Из-за недоразвития ЦНС гипоксически-ишемическая энцефалопатия у таких новорожденных имеет более серьезный прогноз. До 47% детей демонстрируют грубую задержку психомоторного развития к годовалому возрасту. Типичным осложнением глубокой недоношенности является перивентрикулярная лейкомаляция. Гипогликемия новорожденных развивается в 4 раза чаще, неонатальная гипокальциемия встречается у 89% младенцев.

  Диагностика

  При начале родовой деятельности у женщины на сроке 22-28 недель живорожденный ребенок автоматически считается глубоко недоношенным. Для оценки степени зрелости используется шкала по Балларду, которая учитывает состояние кожи, развитие наружных половых органов, мышечный тонус. При обследовании ребенка придерживаются принципа минимальной инвазивности, чтобы не наносить дополнительную травму. Назначаются следующие виды исследований:

  • Нейросонография. Ультразвуковое исследование проводится на 1-3-й день для выявления пороков развития мозга и неврологических заболеваний. При необходимости сонография повторяется каждые 3-7 дней до стабилизации состояния. Для уточнения диагноза на 2-м месяце жизни показана МРТ головного мозга.
  • Аудиологический скрининг. Исследование назначается перед выпиской из стационара для исключения или подтверждения наличия тугоухости. Данные информативны при проведении диагностики не ранее 34-й недели постконцептуального возраста.
  • Офтальмологический осмотр. В 4-6 недель жизни планируется первая консультация детского офтальмолога для оценки наличия ретинопатии недоношенных. Дальнейший график осмотров подбирается с учетом выявленных отклонений.
  • Лабораторные анализы. Для оценки тяжести состояния ребенка проводится общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, анализ мочи, исследование уровня глюкозы крови. В первые дни необходим контроль газов крови, по показаниям выполняется анализ на острофазовые показатели.

  
  

  Лечение глубоко недоношенных детей

  Консервативная терапия

  В первые дни жизни младенца в инкубаторе поддерживается температура 36-37°С. В условиях закрытого кувеза ребенку требуется высокая влажность воздуха, которая ко 2-й неделе жизни снижается до оптимальных значений 50-60%. Как альтернатива для выхаживания могут применяться открытые реанимационные системы, кроватки с подогревом. По мере наращивания массы тела рассматривается метод «кенгуру». По показаниям назначаются медикаменты:

  • эмпирическая антибиотикотерапия препаратами пенициллинового ряда или аминогликозидами для профилактики неонатальных инфекций;
  • введение витамина К внутривенно или внутримышечно для профилактики спонтанных кровотечений;
  • инъекции аналептиков для стимуляции дыхания, повышения тонуса скелетных мышц;
  • инфузионная терапия для коррекции гипертонической дегидратации;
  • введение сурфактанта (от одной до трех доз) для лечения синдрома дыхательных расстройств.

  Вскармливание детей с ЭНМТ, которые имеют слабый глотательный рефлекс, проводится с помощью желудочного зонда. Субстратом выбора является сцеженное грудное молоко, которое при необходимости обогащается белками, углеводами, кальцием и фосфором. Объем разового кормления начинают с 0,5-1 мл, частота – до 12 раз в сутки. При тяжелом состоянии ребенка назначается парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное вскармливание.

  Выписка глубоко недоношенных детей из стационара проводится при достижении массы тела 2000 г и общем удовлетворительном состоянии. К этому времени у младенца устанавливается нормальная частота пульса и дыхания, присутствует способность поддерживать стабильную температуру тела, налажено энтеральное питание. До выписки должны быть проведены плановые прививки и скрининговые исследования.

  Реабилитация

  Все дети, родившиеся глубоко недоношенными, после выписки из неонатального отделения требуют постоянного врачебного наблюдения. Для контроля динамики имеющихся нарушений назначается клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг. Целью врачебной помощи на этом этапе является продолжение лечения, профилактика осложнений и инвалидности, консультирование родителей по особенностям ухода за ребенком.

  Прогноз

  Профилактика

  Профилактика предполагает совершенствование медицинской помощи беременным женщинам. Необходимо своевременно выявлять пациенток из групп риска, проводить правильную подготовку к зачатию и осуществлять динамическое наблюдение в течение всей беременности. Превентивные меры включают отказ от вредных привычек, профилактические осмотры у гинеколога, выявление и лечение соматических болезней у женщин репродуктивного возраста.

  3. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель/ Д.О. Иванов, О.Г. Капустина, Т.К. Мавропуло, А.И. Оболонский, Д.Н. Сурков. – 2016.

  4. Недоношенные дети. Выхаживание и вскармливание недоношенных детей̆ с различной̆ массой̆ тела в родильном доме и на втором этапе выхаживания/ Губарева Г.Н., Кириенко О.С. – 2015.

  Поскольку недоношенные дети появляются на свет прежде, чем они физиологически готовы покинуть чрево матери, у них часто бывают проблемы со здоровьем. Поэтому недоношенные дети сразу же после родов должны получать дополнительную медицинскую помощь и постоянное внимание персонала. В зависимости от того, как рано ребенок появился на свет, ваш педиатр или акушер может созвониться с неонатологом (педиатром, который специализируется на уходе за недоношенными или очень больными младенцами), чтобы определиться, есть ли необходимость в проведении специального лечения новорожденного.

  Вот перечень лишь некоторых из наиболее распространенных состояний, которые могут возникать у недоношенных детей.

  Респираторный дистресс-синдром (РДС)

  РДС называются дыхательные расстройства, связанные с незрелостью легких ребенка. Они развиваются потому, что в легких недоношенного младенца часто не хватает сурфактанта — специального жидкого вещества, позволяющего легким оставаться расширенными.

  Для терапии недоношенных младенцев могут быть использованы искусственные сурфактанты, наряду с аппаратом искусственного дыхания помогающие им лучше дышать и поддерживающие адекватный уровень кислорода в крови. Иногда глубоко недоношенные младенцы могут нуждаться в длительном лечении кислородом — иногда их даже выписывают домой с назначением поддерживающей кислородной терапии.

  Хроническое заболевание легких, или бронхолегочная дисплазия (БЛД)

  БЛД, или хроническое заболевание легких, — это термин, используемый для описания состояния дыхательной системы детей, которые требуют кислорода в течение нескольких недель или месяцев. Недоношенные дети, как правило, просто «перерастают» это заболевание — их легкие постепенно развиваются и укрепляются.

  Апноэ и брадикардия

  Апноэ — это состояние, при котором наблюдается относительно длительная пауза (более пятнадцати секунд) в дыхании. Это довольно распространенное явление у недоношенных детей связано со снижением частоты сердечных сокращений — брадикардией. Вследствие апноэ и брадикардии понижается уровень насыщения крови кислородом. Диагностируют это состояние, называемое также реакцией десатурации, специальным аппаратом для пульсовой оксиметрии.

  Большинство недоношенных младенцев к тому времени, когда их выписывают из больницы домой, уже не страдают апноэ и брадикардией.

  Ретинопатия недоношенных (РН)

  РН — это заболевание глаз, при котором сетчатка не полностью развилась.

  В большинстве случаев проблема решается временем, хотя в серьезных случаях, возможно, потребуется лечение, в тяжелых случаях — лазерная хирургия. Ваш ребенок может быть осмотрен детским офтальмологом или специалистом по сетчатке для диагностики и назначения в случае необходимости лечения или операции.

  Желтуха

  Желтуха развивается, когда химическое вещество под названием билирубин накапливается в крови ребенка. В результате кожа и даже белки глаз младенца могут приобрести желтоватый цвет. Желтуха возможна у детей любой расы или цвета кожи.

  Терапия младенцев с желтушкой заключается в размещении обнаженного ребенка под специальными световыми приборами (глаза младенца в это время должны быть закрыты защитной повязкой).

  Другие проблемы со здоровьем

  Среди прочих проблем со здоровьем, которые иногда наблюдаются у недоношенных младенцев, следует отметить анемию недоношенных (низкое количество красных кровяных клеток) и шумы в сердце.

  Читайте также:

    
  • Фосфоглив при кожных заболеваниях
    
  • Осложнения при подкожном введении вакцины
    
  • Эозинофилия при эксфолиативном дерматите
    
  • Локальный статус при подкожной гематомы
    
  • Что увеличивает проницаемость кожи