Лечение трофических язв при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей

Обновлено: 04.05.2024

Облитерирующий атеросклероз – это окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей, приводящее к недостаточности кровообращения различной степени выраженности. Облитерирующий атеросклероз проявляется зябкостью, онемением стоп, перемежающейся хромотой, болью, трофическими нарушениями. Основу диагностики облитерирующего атеросклероза составляет периферическая ангиография, ультразвуковое исследование артерий, МРА и МСКТ-ангиография. Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза проводится анальгетиками, спазмолитиками, антиагрегантами. Хирургические методы включают протезирование, эндартерэктомию, тромбоэмболэктомию, баллонную ангиопластику, шунтирование.

Общие сведения

Облитерирующий атеросклероз - хроническое заболевание периферических артерий, характеризующееся их окклюзионным поражением и вызывающее ишемию нижних конечностей. В кардиологии и сосудистой хирургии облитерирующий атеросклероз рассматривается как ведущая клиническая форма атеросклероза (третья по частоте после ИБС и хронической ишемии головного мозга). Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей встречается в 3-5% случаев, преимущественно у мужчин старше 40 лет. Окклюзионно-стенотическое поражение чаще затрагивает крупные сосуды (аорту, подвздошные артерии) или артерии среднего калибра (подколенные, большеберцовые, бедренные). При облитерирующем атеросклерозе артерий верхних конечностей обычно поражается подключичная артерия.

Причины

Облитерирующий атеросклероз представляет собой проявление системного атеросклероза, поэтому его возникновение связано с теми же этиологическими и патогенетическими механизмами, которые вызывают атеросклеротические процессы любой другой локализации.

Согласно современным представлениям, атеросклеротическому поражению сосудов способствуют дислипидемия, изменение состояния сосудистой стенки, нарушение функционирования рецепторного аппарата, наследственный (генетический) фактор. Основные патологические изменения при облитерирующем атеросклерозе затрагивают интиму артерий. Вокруг очагов липоидоза разрастается и созревает соединительная ткань, что сопровождается образованием фиброзных бляшек, наслоением на них тромбоцитов и сгустков фибрина.

При нарушении кровообращения и некрозе бляшек образуются полости, заполненные тканевым детритом и атероматозными массами. Последние, отторгаясь в просвет артерии, могут попадать в дистальное кровяное русло, вызывая эмболии сосудов. Отложение солей кальция в измененных фиброзных бляшках довершает облитерирующее поражение сосудов, приводя к их непроходимости. Стенозирование артерий более чем на 70% от нормального диаметра приводят к изменению характера и скоростных показателей кровотока.

Факторами, предрасполагающими к возникновению облитерирующего атеросклероза, служат курение, употребление алкоголя, повышенный уровень холестерина крови, наследственная предрасположенность, недостаточная физическая активность, нервные перегрузки, климакс. Облитерирующий атеросклероз чаще развивается на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний - артериальной гипертонии, сахарного диабета (диабетическая макроангиопатия), ожирения, гипотиреоза, туберкулеза, ревматизма. Местные факторы, способствующие окклюзионно-стенотическому поражению артерий, включают ранее перенесенные отморожения, травмы ног. Практически у всех больных с облитерирующим атеросклерозом обнаруживается атеросклероз сосудов сердца и головного мозга.

Классификация

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей, выделяют 4 стадии:

1 – безболевая ходьба возможна на расстояние более 1000 м. Боли возникают только при тяжелой физической нагрузке.
2а - безболевая ходьба на расстояние 250-1000 м.
2б - безболевая ходьба на расстояние 50-250 м.
3 – стадия критической ишемии. Дистанция безболевой ходьбы составляет менее 50 м. Боли также возникают в покое и по ночам.
4 – стадия трофических расстройств. На пяточных областях и на пальцах появляются участки некрозов, которые в дальнейшем могут вызвать гангрену конечности.

С учетом локализации окклюзионно-стенотического процесса различают: облитерирующий атеросклероз аорто-подвздошного сегмента, бедренно-подколенного сегмента, подколенно-берцового сегмента, многоэтажное поражение артерий. По характеру поражения выделяют стеноз и окклюзию.

По распространенности облитерирующего атеросклероза бедренных и подколенных артерий различают V типов окклюзионно-стенотического поражения:

I – ограниченная (сегментарная) окклюзия;
II – распространенное поражение поверхностной бедренной артерии;
III – распространенная окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий; область трифуркации подколенной артерии проходима;
IV – полная облитерация поверхностной бедренной и подколенной артерии, облитерация развилки подколенной артерии; проходимость глубокой бедренной артерии не нарушена;
V - окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента и глубокой артерии бедра.

Варианты окклюзионно-стенотического поражения подколенно-берцового сегмента при облитерирующем атеросклерозе представлены III типами:

I - облитерация подколенной артерии в дистальной части и берцовых артерий в начальных отделах; проходимость 1, 2 или 3 артерий голени сохранна;
II - облитерация артерий голени; дистальная часть подколенной и берцовые артерии проходимы;
III - облитерация подколенной и берцовых артерий; отдельные сегменты артерий голени и стопы проходимы.

Симптомы облитерирующего атеросклероза

Долгое время облитерирующий атеросклероз протекает бессимптомно. В некоторых случаях его первым клиническим проявлением становится остро развившийся тромбоз или эмболия. Однако обычно окклюзионно-стенотическое поражение артерий конечностей развивается постепенно. К начальным проявлениям облитерирующего атеросклероза относят зябкость и онемение в стопах, повышенную чувствительностью ног к холоду, «ползание мурашек», жжение кожи. Вскоре появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе на длинные дистанции, что свидетельствует о сужении сосудов и снижении кровенаполнения тканей. После кратковременной остановки или отдыха боли стихают, позволяя больному возобновить движение.

Перемежающаяся хромота или синдром периферической ишемии – наиболее постоянный и ранний признак облитерирующего атеросклероза. Вначале боли вынуждают пациента останавливаться только при ходьбе на значительные дистанции (1000 м и более), а затем все чаще, через каждые 100-50 м. Усиление перемежающейся хромоты отмечается при подъеме в гору или лестницу. При синдроме Лериша – атеросклеротических изменениях аорто-подвздошного сегмента боль локализуется в мышцах ягодиц, бедер, поясничной области. У 50 % больных окклюзия аорто-подвздошного сегмента проявляется импотенцией.

Ишемия тканей при облитерирующем атеросклерозе сопровождается изменением окраски кожи нижних конечностей: вначале заболевания кожа становится бледной или цвета слоновой кости; в поздних стадиях облитерирующего атеросклероза стопы и пальцы приобретают багрово-синюшную окраску. Отмечается атрофия подкожной клетчатки, выпадение волос на голени и бедрах, гиперкератоз, гипертрофия и слоистость ногтевых пластин. Признаками угрожающей гангрены служит появление незаживающих трофических язв в области нижней трети голени или стопы. Малейшие повреждения (ушибы, царапины, потертости, мозоли) ишемизированной конечности могут повлечь за собой развитие некрозов кожи и гангрены.

В целом, сценарий течения облитерирующего атеросклероза может развиваться по трем вариантам. При острой форме облитерирующего атеросклероза (14%) быстро нарастает обтурация участка артерии, бурно и стремительно развиваются трофические нарушения вплоть до гангрены. Больные нуждаются в срочной госпитализации и ампутации конечности. Приблизительно у 44% пациентов клиника облитерирующего атеросклероза развивается подостро и протекает с рецидивирующими сезонными обострениями. В этом случае проводится курсовое стационарное и поликлиническое лечение, которое позволяет замедлить прогрессирование облитерирующего атеросклероза. Относительно благоприятно протекает хроническая форма облитерирующего атеросклероза (42%): за счет хорошо сохранной проходимости магистральных сосудов и развитой коллатеральной сети длительно отсутствуют трофические нарушения. При данном клиническом варианте амбулаторное лечение дает хороший терапевтический эффект.

Диагностика

В алгоритм диагностического обследования пациента с подозрением на облитерирующий атеросклероз входит консультация сосудистого хирурга, определение пульсации артерий конечностей, измерение АД с вычислением лодыжечно-плечевого индекса, УЗДГ (дуплексное сканирование) периферических артерий, периферическая артериография, МСКТ-ангиография и МР-ангиография.

При облитерирующем атеросклерозе пульсация ниже места окклюзии ослаблена или отсутствует, над стенозированными артериями выслушивается систолический шум. Пораженная конечность обычно холодная на ощупь, бледнее противоположной, с выраженными признаками мышечной атрофии, в тяжелых случаях – с трофическими нарушениями.

УЗДГ и ДС позволяет определить проходимость артерий и уровень окклюзии, оценить степень кровоснабжения в дистальных отделах пораженной конечности. С помощью периферической ангиографии при облитерирующем атеросклерозе устанавливается протяженность и степень окклюзионно-стенотического поражения, характер развития коллатерального кровообращения, состояние дистального артериального русла. Томографическое исследование в сосудистом режиме (МСКТ- или МР-ангиография) подтверждают результаты рентгеноконтрастной ангиографии.

Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза проводится с облитерирующим эндартериитом, облитерирующим тромбангиитом, болезнью и синдромом Рейно, невритом седалищного нерва, склерозом Монкеберга.

Лечение облитерирующего атеросклероза

При выборе методов лечения облитерирующего атеросклероза руководствуются распространенностью, стадией и характером течения заболевания. При этом может применяться медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторное, а также ангиохирургическое лечение.

Для торможения прогрессирования атеросклеротических изменений артерий необходимо устранение факторов риска - коррекция артериальной гипертензии, нарушений углеводного и липидного обмена, отказ от курения. От соблюдения данных мер во многом зависит эффективность сосудистой терапии облитерирующего атеросклероза.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза проводится препаратами, уменьшающими агрегацию эритроцитов (инфузии реополиглюкина, декстрана, пентоксифиллина), антитромботическими препаратами (ацетилсалициловая к-та), спазмолитиками (папаверин, ксантинола никотинат, дротаверин), витаминами. Для купирования болевого синдрома используются анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады. При острой окклюзии (тромбозе или эмболии) показано введение антикоагулянтов (подкожное и внутривенное введение гепарина) и тромболитиков (внутривенное введение стрептокиназы, урокиназы).

Из немедикаментозных методов в лечении облитерирующего атеросклероза находит применение:

гипербарическая оксигенация;
физиотерапевтические (электрофорез, УВЧ, магнитотерапия, интерференцтерапия);
бальнеологические процедуры (сероводородные, хвойные, радоновые, жемчужные ванны; грязевые аппликации);
озонотерапия,
ВЛОК.

При образовании трофических язв проводятся перевязки с препаратами местного действия, лазерная обработка, по показаниям - кожно-пластическое закрытие дефекта.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение облитерирующего атеросклероза 2-3 стадии может проводиться путем эндоваскулярных или открытых вмешательств. К методам реваскуляризации нижних конечностей следует отнести:

дилатацию/стентирование пораженных артерий,
эндартерэктомию,
тромбоэмболэктомию,
шунтирующие операции (аорто-бедренное, аорто-подвздошно-бедренное, подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное, подмышечно-бедренное, подключично-бедренное, бедренно-берцовое, бедренно-подколенное, подколенно-стопное шунтирование),
протезирование (замещение) пораженного сосуда синтетическим протезом или аутовеной,
профундопластику,
артериализацию вен стопы.

Паллиативные вмешательства при облитерирующем атеросклерозе проводятся при невозможности радикального хирургического лечения и направлены на усиление коллатерального кровообращения в пораженной конечности. В их число входят поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация, периартериальная симпатэктомия и др. При 4 стадии облитерирующего атеросклероза наиболее часто показана ампутация конечности до оптимального уровня, учитывающего границы ишемических расстройств.

Прогноз и профилактика

Облитерирующий атеросклероз – серьезное заболевание, занимающее 3-е место в структуре смертности от сердечно-сосудистой патологии. При облитерирующем атеросклерозе велика опасность развития гангрены, требующей выполнения высокой ампутации конечности. Прогноз облитерирующего заболевания конечностей во многом определяется наличием других форм атеросклероза – церебрального, коронарного. Течение облитерирующего атеросклероза, как правило, неблагоприятно у лиц с сахарным диабетом.

Общие меры профилактики включают устранение факторов риска атеросклероза (гиперхолестеринемии, ожирения, курения, гиподинамии и др.). Чрезвычайно важно предупреждение травм стопы, гигиенический и профилактический уход за ногами, ношение удобной обуви. Систематические курсы консервативной терапии облитерирующего атеросклероза, а также своевременно проведенная реконструктивная операция позволяют сохранить конечность и заметно повысить качество жизни больных.

Облитерирующий эндартериит – прогрессирующее поражение периферических артерий, сопровождающееся их стенозом и облитерацией с развитием тяжелой ишемии конечностей. Клиническое течение облитерирующего эндартериита характеризуется перемежающейся хромотой, болью в конечности, трофическими расстройствами (трещинами, сухостью кожи и ногтей, язвами); некрозом и гангреной конечности. Диагностика облитерирующего эндартериита основывается на физикальных данных, результатах ультразвуковой допплерографии, реовазографии и периферической артериографии, капилляроскопии. Консервативное лечение облитерирующего эндартериита включает медикаментозные и физиотерапевтические курсы; хирургическая тактика предусматривает проведение симпатэктомий, тромбэндартерэктомии, протезирования артерии, шунтирования и пр.

Общие сведения

Облитерирующий эндартериит - хроническое заболевание периферических сосудов, в основе которого лежит облитерация мелких артерий, что сопровождается выраженными расстройствами кровообращения дистальных отделов нижних конечностей. Облитерирующим эндартериитом болеют практически исключительно лица мужского пола: соотношение мужчин и женщин составляет 99:1. Облитерирующий эндартериит является одной из самых частых причин ампутаций конечностей у молодых трудоспособных мужчин.

Облитерирующий эндартериит иногда ошибочно отождествляется с облитерирующим атеросклерозом. Несмотря на схожесть симптоматики, эти два заболевания имеют различные этиопатогенетичесике механизмы. Облитерирующий эндартериит обычно встречается среди лиц молодого возраста (20-40 лет), затрагивает дистальные артериальные сосуды (преимущественно голеней и стоп). Облитерирующий атеросклероз, являясь проявлением системного атеросклероза, диагностируется в более старшем возрасте, носит распространенный характер и в основном поражает крупные артериальные сосуды.

Причины

В сосудистой хирургии и кардиологии вопрос о причинах облитерирующего эндартериита остается спорным. Рассматривается роль инфекционно-токсических, аллергических, гормональных, нервных, аутоиммунных факторов, влияние патологии свертывающей системы крови. Вероятно, этиология облитерирующего эндартериита мультифакторна.

Известно, что к длительному спастическому состоянию периферических сосудов предрасполагает курение, хронические интоксикации, охлаждения и отморожения конечностей, нарушения периферической иннервации вследствие хронического неврита седалищного нерва, ранений конечности и т. д. По некоторым данным, развитию облитерирующего эндартериита способствует заболевание сыпным тифом, сифилисом, эпидермофитией стоп.

Немалое значение в этиологии облитерирующего эндартериита отводится нервно-психическим факторам, нарушению гормональной функции надпочечников и половых желез, провоцирующим вазоспастические реакции. В пользу аутоиммунного механизма облитерирующего эндартериита свидетельствует появление антител к эндотелию сосудов, повышение ЦИК, снижение числа лимфоцитов.

Патогенез

Вначале развития облитерирующего эндартериита преобладает сосудистый спазм, который при длительном существовании сопровождается органическими изменениями стенок сосудов: утолщением их внутренней оболочки, пристеночным тромбозом. Вследствие продолжительного спазма возникают трофические нарушения и дегенеративные изменения сосудистой стенки, приводящие к сужению просвета артерий, а иногда к их полной облитерации. Протяженность облитерированного участка сосуда может составлять от 2 до 20 см.

Коллатеральная сеть, развивающаяся в обход участка окклюзии, вначале не обеспечивает функциональные потребности тканей только при нагрузке (относительная недостаточность кровообращения); в дальнейшем же развивается абсолютная недостаточность периферического кровообращения - перемежающаяся хромота и сильные боли возникают не только во время ходьбы, но и в состоянии покоя. На фоне облитерирующего эндартериита развивается вторичный ишемический неврит.

В соответствии с патофизиологическими изменениями выделяют 4 фазы развития облитерирующего эндартериита:

1 фаза – развиваются дистрофические изменения нервно-сосудистых окончаний. Клинические проявления отсутствуют, нарушения трофики компенсируются коллатеральным кровообращением.
2 фаза - спазм сосудов, сопровождающийся недостаточностью коллатерального кровообращения. Клинически данная фаза облитерирующего эндартериита проявляется болями, утомляемостью, похолоданием ног, перемежающейся хромотой.
3 фаза – развитие соединительной ткани в интиме и других слоях сосудистой стенки. Возникают трофические нарушения, ослабление пульсации на артериях, боли в покое.
4 фаза – артериальные сосуды полностью облитерированы или тромбированы. Развивается некроз и гангрена конечности.

Классификация

Облитерирующий эндартериит может протекать в двух клинических формах – ограниченной и генерализованной. В первом случае поражаются только артерии нижних конечностей (одной или обеих); патологические изменения прогрессируют медленно. При генерализованной форме поражаются не только сосуды конечностей, но висцеральные ветви брюшной аорты, ветви дуги аорты, церебральные и коронарные артерии.

На основании выраженности болевой реакции различают IV стадии ишемии нижних конечностей при облитерирующем эндартериите:

I – болевой синдром в ногах возникает при ходьбе на дистанцию 1 км;
IIА – до возникновения болей в икроножных мышцах пациент может пройти расстояние свыше 200 м;
IIБ - до появления болей пациент может пройти расстояние менее 200 м;
III – болевой синдром выражен при ходьбе до 25 м и в покое;
IV – образуются язвенно-некротические дефекты на нижних конечностях.

Симптомы облитерирующего эндартериита

Течение облитерирующего эндартериита проходит 4 стадии: ишемическую, трофических расстройств, язвенно-некротическую, гангренозную. Ишемический симптомокомплекс характеризуется появлением ощущения усталости, зябкости ног, парестезий, онемения пальцев, судорог в икроножных мышцах и стопах. Иногда облитерирующий эндартериит начинается с явлений мигрирующего тромбофлебита (облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера), протекающего с образованием тромбов в подкожных венах голени и стопы.

На второй стадии облитерирующего эндартериита все перечисленные явления усиливаются, появляются боли в конечностях во время ходьбы - перемежающаяся хромота, которая вынуждает больного делать частые остановки для отдыха. Болевые ощущения сосредоточены в мышцах голени, в области подошв или пальцев ног. Кожа ног становится «мраморной» или синюшной, сухой; отмечается замедление роста ногтей и их деформация; отмечается выпадение волос на ногах. Пульсация на артериях стоп определяется с трудом или отсутствует на одной ноге.

Язвенно-некротической стадии облитерирующего эндартериита соответствуют боли в покое (особенно в ночное время), атрофия мышц ног, отечность кожи, образование трофических язв на стопах и пальцах. К язвенному процессу часто присоединяются лимфангит, тромбофлебит. Пульсация артерий на стопах не определяется.

На последней стадии облитерирующего эндартериита развивается сухая или влажная гангрена нижних конечностей. Начало гангрены обычно связано с действием внешних факторов (ранений, порезов кожи) или с имеющейся язвой. Чаще поражаются стопа и пальцы, реже гангрена распространяется на ткани голени. Развивающийся при гангрене синдром токсемии заставляет прибегать к ампутации конечности.

Диагностика

Для диагностики облитерирующего эндартериита используется ряд функциональных проб (Гольдфлама, Шамовой, Самюэлса, термометрическая проба и др.), исследуются характерные симптомы (симптом плантарной ишемии Опеля, симптом прижатия пальца, коленный феномен Панченко), позволяющие выявить недостаточность артериального кровоснабжения конечности.

Установлению диагноза облитерирующего эндартериита помогают УЗДГ сосудов нижних конечностей, реовазография, термография, капилляроскопия, осциллография, ангиография нижних конечностей. С целью выявления сосудистого спазма проводятся функциональные пробы — паранефральная блокада или паравертебральная блокада поясничных ганглиев.

Реограмма характеризуется снижением амплитуды, сглаженностью контуров волны в отведениях с голени и стопы, исчезновением дополнительных волн. Данные ультразвуковых исследований (допплерографии, дуплексного сканирования) у больных с облитерирующим эндартериитом свидетельствуют о снижении скорости кровотока и позволяют уточнить уровень облитерации сосуда. Термографическое исследование выявляет снижение интенсивности ИК-излучения в пораженных отделах конечности.

Периферическая артериография при облитерирующем эндартериите обычно выявляет сужение или окклюзию подколенной артерии и артерий голени при нормальной проходимости аорто-подвздошно-бедренного сегмента; наличие сети мелких коллатералей. Облитерирующий эндартериит дифференцируют от облитерирующего атеросклероза, варикозного расширения вен, диабетической макроангиопатии, дискогенной миелопатии, болей в ногах, обусловленных артрозом и артритом, миозитом, плоскостопием, радикулитом.

Лечение облитерирующего эндартериита

Консервативная терапия

На ранних стадиях облитерирующего эндартериита проводится консервативная терапия, направленная на снятие спазма сосудистой стенки, купирование воспалительного процесса, предотвращение тромбоза и улучшение микроциркуляции:

В курсах комплексной медикаментозной терапии используются спазмолитики (дротаверин, никотиновая кислота), противовоспалительные средства (антибиотики, антипиретики, кортикостероиды), витамины (В, Е, С), антикоагулянты ( фениндион, гепарин), антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол) и др. Применяются внутриартериальные инфузии вазапростана или алпростадила.
При облитерирующем эндартериите эффективно физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение (УВЧ, диадинамические токи, электрофорез, диатермия, озокеритовые аппликации, сероводородные, радоновые, хвойныеобщие ванны, местные ножные ванны), гипербарическая оксигенация.
Обязательным условием эффективного лечения облитерирующего эндартериита является полный отказ от курения.

Хирургическое лечение

Операция показана при язвенно-некротической стадии облитерирующего эндартериита, болях в покое, выраженной перемежающейся хромоте при IIБ степени. Все вмешательства при облитерирующем эндартериите делятся на две группы: паллиативные (улучшающие функцию коллатералей) и реконструктивные (восстанавливающие нарушенное кровообращение). К группе паллиативных операций относятся различные виды симпатэктомий:

периартериальная симпатэктомия;
поясничная симпатэктомия;
грудная симпатэктомия (при поражении сосудов верхних конечностей).

Реконструктивные операции при облитерирующем эндартериите могут включать шунтирование или протезирование артерии, тромбэмболэктомию, дилатацию или стентирование периферической артерии, однако выполняются редко, только при обтурации небольшого участка сосуда.

Наличие гангрены является показанием к ампутации сегмента конечности (ампутации пальцев стопы, ампутации стопы, ампутации голени). Изолированные некрозы пальцев с четкой демаркационной линией позволяют ограничиться экзартикуляцией фаланг или некрэктомией.

Прогноз и профилактика

Сценарий развития облитерирующего эндартериита зависит от соблюдения профилактических мероприятий – устранения провоцирующих факторов, избегания травм конечностей, регулярности проведения курсов медикаментозной терапии, диспансерного наблюдения сосудистого хирурга.

При благоприятном течении удается длительно поддерживать ремиссию и избежать прогрессирования облитерирующего эндартериита. В противном случае неизбежным исходом заболевания будут являться гангрена и потеря конечности.

Облитерирующий атеросклероз - это одно из основных заболеваний, вызывающих нарушение кровоснабжения нижних конечностей. Заболевание связано с накоплением в стенке артерий холестерина, образующего бляшки, перекрывающие просвет артерии. Артерии становятся твердыми, проходимость по ним нарушается. Такая патология может привести к тромбозу пораженной артерии с развитием острой ишемии. Заболевание обычно развивается в пожилом возрасте, часто на фоне сахарного диабета, хотя сейчас к сосудистому хирургу обращаются и сравнительно молодые пациенты.

Недостаток кровоснабжения приводит к нарушению функциии мышц конечности, это проявляется усталостью при ходьбе на некоторое расстояние, а при тяжелой декомпенсации кровообращения может развиться гангрена ноги.

Причины атеросклероза ног

Образование бляшек в сосудах является возрастным заболеванием, чаще поражающим мужчин старше 50 лет. Чаще всего можно проследить наследственную отягощенность. Родители у больных вероятно тоже страдали сердечными заболеваниями или атеросклерозом сосудов ног. Четкая причина атеросклероза артерий нижних конечностей до сих пор не установлена, однако хорошо известны факторы риска, приводящие к заболеванию.

Факторы риска атеросклероза нижних конечностей

Повышенный уровень холестерина
Сахарный диабет
Болезни сердца (ИБС)
Высокое кровяное давление (гипертония)
Постоянный гемодиализ при почечной недостаточности
Курение
Инсульт (цереброваскулярные заболевания)

Клинические формы атеросклероза

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей разделяется на несколько клинических форм, в зависимости от локализации и степени хронической артериальной недостаточности конечности.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей с поражением аорто-подвздошного сегмента. Верхний тип поражения, когда закрыты подвздошные артерии или аорта. Для данной локализации характерны боли в ягодицах при ходьбе, импотенция. Эта локализация атеросклероза опасна угрозой потери конечности. Риск ампутации составляет около 20% в год.
Атеросклероз ног с поражением бедренно-подколенного сегмента. Закупорки наблюдаются в поверхностной и глубокой бедренной артерии. Чаще всего беспокоят боли в мышцах голени при ходьбе. Подобные поражения протекают более доброкачественно. Риск ампутации составляет не более 5% в год.
Атеросклероз с поражением подколенно-берцового сегмента. Закупорки подколенной артерии и артерий голени. Симптомы при такой локализации атеросклероза ног включают в себя боли в стопах, трофические язвы пальцев стопы. Критическая ишемия и гангрена развиваются значительно чаще. Риск ампутации составляет 40% в год.
Атеросклероз с многоэтажным поражением нескольких сегментов. Чаще всего развивается гангрена. Риск ампутации не менее 50% в год.

Симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей и их лечение

Основными симптомами часто являются боль и усталость в мышцах ног при ходьбе на определенное расстояние, которые проходят через несколько минут отдыха. Сначала эти симптомы не опасны и появляются только при значительной физической нагрузке, но постепенно прогрессируют с уменьшением безболевого расстояния.

Боли и онемение в ноге в покое, облегчение наступет при опускании ноги вниз.
Сниженная кожная температура стопы пораженной ноги.
Бледный цвет стопы пораженной ноги и западание поверхностных вен в горизонтальном положении, но багровый цвет и вздутые вены при опускании ноги.
Импотенция
Длительно незаживающие раны и трофические язвы опасны развитием сепсиса
Омертвение пальцев или стопы.

Течение атеросклероза нижних конечностей

Атеросклероз артерий нижних конечностей часто протекает с постепенным нарастанием клинических симптомов в течение многих лет. Однако, при поражении подвздошно-бедренного сегмента может наступить резкое ухудшение кровообращения в ногах из за тромбоза артерий.

Критическая ишемия ноги развивается примерно у 10% за год из всех пациентов с установленным диагнозом атеросклероза нижних конечностей. Медикаментозная терапия в первую очередь может облегчать симптомы атеросклероза, но не влияет на частоту развития критической ишемии.

Через 5 лет после диагноза облитерирующего атеросклероза половине пациентов будет необходима сосудистая операция с целью спасения от ампутации, а четверть пациентов уже лишится конечности из-за гангрены.

Восстановительные сосудистые операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей уменьшают необходимость в ампутации в 10 раз и позволяют сохранить конечность 90% больных с критической ишемией.

Симптоматика осложненного атеросклероза сосудов ног

Тромбозы пораженного атеросклерозом сосуда в нижней конечности с развитием острой ишемии.
Импотенция, связанная с закупоркой сосудов отвечающих за эту функцию.
Трофические язвы пальцев и стоп
Гангрена ноги

Прогноз заболевания

Прогноз естественного течения облитерирующего атеросклероза артерий ног неблагоприятный. Во многом это связано с поражением не только артерий ног, но и часто сосудов сердца и головного мозга.

Вероятность потерять ногу из за гангрены составляет около 10% в год.
Вероятность потерять трудоспособность из-за невозможности ходить - 25%.
Вероятность развития сосудистой катастрофы в сердце или головном мозге составляет примерно 40% за 5 лет наблюдения.
Люди в мире чаще всего умирают именно от атеросклероза сосудов.

Как избежать ампутации?Звонок врачу

Лечение атеросклероза в Инновационном сосудистом центре

Наш центр был создан как клиника по современному лечению атеросклероза и его осложнений. В нашей клинике можно получить консультацию опытного сосудистого хирурга, пройти необходимое инструментальное обследование. Получить рекомендации по консервативному лечению неосложненного сосудистого пороажения, но главное полноценно вылечить критическую ишемию с помощью сосудистой операции.

Методы сосудистой хирургии, применяемые в нашей клинике, не имеют аналогов в России по своей эффективности в лечении критической ишемии на фоне облитерирующего атеросклероза. Упор мы делаем на малоинвазивные и микрохирургические вмешательства, которые пока не получили широкого распространения в нашей стране. Спасти ногу при критической ишемии на фоне атеросклеротической закупорки нам удается у 98% всех пациентов. Таких результатов мы достигаем благодаря разумным подходам к лечению, безупречному отношению к интересам наших пациентов, коллегиальным решениям с учетом мнения смежных специалистов и отличному диагностическому и лечебному оборудованию.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Точная диагностика, симптомы и признаки атеросклероза сосудов нижних конечностей могут быть выявлены опытным сосудистым хирургом во время первичного осмотра. Все остальные методы являются вспомогательными. В время консультации врач устанавливает диагноз на основании данных опроса пациента, объективного осмотра и обследования. Уточнение диагноза проводится с помощью специальных методов диагностики. Основной причиной болевого синдрома при закупорке участка сосуда является изменение кровоснабжения нервных окончаний, которые сигнализируют о возникающей проблеме.

При осмотре отмечается такие признаки атеросклероза нижних конечностей как бледность кожных покровов пораженной конечности, отсутствие волос, западение вен, прохладность. При осложнениях кожа стопы может принять багрово-синюшный цвет при опускании ее вниз.

Определение пульсации является наиболее важным методом диагностики. Исчезновение пульсации говорит о блокировании кровотока на каком-либо вышестоящем уровне. С помощью стетоскопа можно выявить систолический шум над артерией, что свидетельствует о резком сужении сосуда выше места выслушивания. Сложная УЗИ диагностика позволяет оценить проходимость артерии, скорость кровотока и структуру атеросклеротической бляшки.

С помощью простого зонда для допплерографии можно выслушать артерию и измерить артериальное давление на разных уровнях, что позволяет оценить степень коллатеральной компенсации при закупорках артерии.

Компьютерная или цифровая ангиография позволяет оценить внутренний и наружный просвет артерии и определить участки пораженные атеросклерозом, оценить динамику движения крови и степень компенсации кровотока.

Подробнее о методах диагностики:

Лечение

Лечение атеросклероза сосудов ног представляет собой довольно сложную задачу. С терапевтической целью применяется целый ряд медикаментозных препаратов, диета с ограничением жирной пищи. Прием препаратов, уменьшающих образование тромбов (аспирин, плавикс) должен проводится на протяжении всей жизни.

Для определения показаний к хирургическому лечению атеросклероза артерий нижних конечностей необходимо выполнить ряд специальных обследований.

Неосложненный атеросклероз сосудов нижних конечностей можно лечить консервативно, однако при развитии критической ишемии и некрозов могут потребоваться и хирургические методы лечения.

Основной проблемой, заставляющей пациентов с поражениями артерий нижних конечностей обращаться к сосудистому хирургу, является боль или развивающаяся гангрена. Причиной развития и гангрены является недостаток кровообращения в конечности. Главная задача сосудистой хирургии обеспечить приток крови к ноге и восстановить нормальное кровообращение. Эта задача решается созданием обходных путей кровотока или расширением закупоренных сосудов с помощью ангиопластики, принимая во внимание общее состояние пациента. Необходимость операции больше зависит от стадии атеросклероза. На ранних стадиях можно лечить симптомы атеросклероза без хирургического вмешательства.

Для выбора метода лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей используется классификация Фонтена - Покровского:

I степень - болезненные ощущения в ногах при ходьбе более 1000 метров - операция не требуется, лечебная ходьба и наблюдение.
II а степень - больной в состоянии пройти без боли от 200 до 500 метров - операция не требуется, лечебная ходьба, прием препаратов, наблюдение, применение физиотерапевтических средств (магнитотерапия, санаторно-курортное лечение).
II б степень - боли при ходьбе менее 200 метров - операция только по социальным показаниям, либо при поражении аорто-бедренного сегмента, в остальных случаях надо лечить препаратами.
III степень - боли в ноге в покое (критическая ишемия) - операция в срочном порядка (восстановление кровотока)
IV степень - боли в покое, трофические язвы или признаки гангрены (критическая ишемия) - операция в срочном порядке (восстановление кровотока, а следующим этапом некрэктомия, реконструктивно-пластические операции)

Основные принципы хирургического вмешательства на сосудах нижних конечностей

На сегодняшний день в России основным оперативным вмешательством для лечения облитерирующего атеросклероза является ампутация бедра, хотя давно существуют альтернативные методы (шунтирование, ангиопластика, удаление тромбов). Для устранения критической ишемии необходимо доставить артериальную кровь в ткани. Этой цели можно достигнуть тремя способами:

Облитерирующий эндартериит - воспалительное заболевание стенок сосудов поражающее молодых мужчин и приводящее к постепенному зарастанию артерий среднего и мелкого калибра. Без лечения болезнь приводит к развитию трофических язв и критической ишемии конечностей как верхних, так и нижних. Заболевание впервые было описано немецким врачом Лео Бюргером, предположившим, что поражение мелких сосудов стало причиной ряда проведённых им ампутаций конечностей у молодых пациентов.

В 1911 году Бюргер описал форму заболевания артерий, которая развивалась у молодых людей и параллельно с облитерацией артерий сопровождалась мигрирующим тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей. Морфологические изменения сосудов характерные для этой болезни впервые были описаны в 1879 году в работе Феликса фон Винивартера. Правильное современное название этого диагноза - болезнь Винивартера - Бюргера. Заболевание сопровождается выраженным болевым синдромом в поражённых конечностях и появлением трофических язв и некрозов пальцев, как на фото.

Причины и факторы риска эндартериита

Болезнь Бюргера связывают с курением табака. В старых руководствах это заболевание даже называют "никотиновой гангреной". Большинство пациентов с тромбангиитом заядлые курильщики, однако иногда облитерирующий эндартериит может возникать у пациентов, которые курят немного, но имеют ряд наследственных факторов, дефект иммунной системы приводит к аутоиммунным процессам. По мнению ряда исследователей, болезнь Бюргера является “аутоиммунной” реакцией с образованием антиникотиновых антител. Иммунные комплексы атакует собственные клетки сосудов, в которых оседает никотин.

В развитии трофических язв и локальной гангрены, вызываемых облитерирующим эндартериитом основной причиной является спазм сосудов, зарастание и тромбоз мелких артерий стоп и кистей. Поэтому восстановление прямого кровотока в поражённую ногу является затруднительным. Сосуд при эндартериите на разрезе напоминает сигару. В просвете содержатся слои тканей, по типу вложенных друг в друга цилиндров. Артерия обычно остаётся мягкой при сжатии, но не заполняется кровью. Это "кошмар" сосудистого хирурга. Для дифференциального диагноза причины критической ишемии необходимо принимать за ориентир коленный сустав. При атеросклерозе поражения находятся обычно выше области коленного сустава, при тромбангиите ниже.

Течение заболевания

Симптомы и осложнения облитерирующего эндартериита сосудов развиваются волнообразно. Периоды обострения сменяются периодами достаточно продолжительных ремиссий. Отказ от курения после первого обострения позволяет рассчитывать на замедление развития болезни и компенсацию нарушения кровообращения в конечностях. В дыме сигарет содержится никотин и другие вещества, вызывающие спазм сосудов и повреждение сосудистой стенки. В клетках эндотелия сосудов происходит дегенерация, связанная с аутоиммунными процессами. Обычно наблюдается 2-3 обострения тромбангиита в год. В это время возникают тромбофлебиты подкожных вен и усиливается болевая симптоматика в конечностях. Во время обострения в показателях лабораторных исследований крови определяются признаки системного воспалительного ответа, повышение СОЭ. Характерный тест для определения обострения — оценка уровня циркулирующих иммунных комплексов. На фото — вид стопы при облитерирующем эндартериите.

Осложнения

Типичные осложнения облитерирующего эндартериита сосудов связаны с развитием критической ишемии конечностей. Развивающаяся гангрена приводит к ампутациям конечностей ног и рук. Таких осложнений вполне достаточно, чтобы задуматься о вреде курения для молодых мужчин. При продолжении курения существует высокая вероятность остаться беспомощным инвалидом, которому самому будет нечем прикурить сигарету.

Прогноз

Зависит от стадии заболевания, в которой начата специфическая терапия. Заниматься лечением тромбангиита должны медицинские учреждения, в которых накоплен опыт консервативной терапии и хирургических вмешательств. Если лечение начать на ранних стадиях, то удаётся остановить воспалительный процесс, взять его под контроль и добиться стойкой ремиссии.

Прогноз можно сформулировать следующим образом: если пациент остался со своими ногами до 50 лет, то в дальнейшем риск потерять их остаётся минимальным. Все современные методы консервативного и хирургического лечения настроены именно на эту цель. В нашем центре сохраняют ноги 90% пациентов с гангреной курильщика.

Реальное лечение эндартериита в Инновационном сосудистом центре

Если Вам грозит ампутация по поводу облитерирующего эндартериита, то вы попали на нужную страницу. Наша клиника является единственным медицинским учреждением, где отработана эффективная технология микрохирургического лечения этого заболевания. Если не смогли помочь мы, то больше нигде не помогут. Мы боремся за сохранение ноги до последней возможности. Ежегодно в клинике сосудистой хирургии оперируется более 50 пациентов с гангреной на фоне облитерирующего эндартериита и мы спасаем ногу большинству из этих больных. По своим результатам Инновационный сосудистый центр занимает уникальную позицию в России, благодаря:

Микрохирургическим операциям на артериях голени и стопы.
Альтернативным методам восстановления кровообращения
Пересадке кожных лоскутов для восстановления сосудистого русла стопы.

Если у вас диагноз облитерирующий эндартериит и вам предлагают ампутацию ноги, не торопитесь — обратитесь в Инновационный сосудистый центр. Мы знаем, как лечить облитерирующий эндартериит и используем современные, научно обоснованные технологии сосудистой и реконструктивно-пластической микрохирургии.

Преимущества лечения в клинике

Диагностика

Облитерирующий эндартериит нижних конечностей приводит к развитию тяжёлой артериальной недостаточности, поэтому его типичные признаки связаны с развитием хронической критической ишемии. Основным отличием симптомов при тромбангиите от атеросклероза является более мучительные боли в конечностях и возможность улучшения на фоне одной только консервативной терапии.

Жалобы и симптомы эндартериита:

Боль в дистальных отделах ног или рук

Проявления бессонницы из-за боли в ногах

Появление некрозов и трофических язв пальцев

Болезненность по ходу воспалённых подкожных вен

Отёк поражённых конечностей

Субфебрильная температура во время обострения

Классические признаки болезни Бюргера

Классический пациент с облитерирующим эндартериитом это заядлый курильщик мужского пола молодого возраста. Однако иногда заболевание может наблюдаться у женщин и людей старше 50 лет. Начинается облитерирующий эндартериит обычно низкой перемежающейся хромотой (боли в стопах или кистях при нагрузке), которая быстро переходит в боль покоя (боли без нагрузки). Другие признаки и симптомы этого заболевания могут включать онемение или покалывание в конечностях и синдром Рейно (состояние, при котором дистальные отделы конечностей — пальцы, пальцы, руки, ноги — становятся белыми при воздействии холода).

При прогрессе заболевания появляются трофические язвы на кончиках пальцев, которые переходят со временем в гангрену (фото). При появлении этих симптомов боли значительно усиливаются и могут стать для пациентов невыносимыми. Характерный симптом облитерирующего эндартериита - жгучие болезненные трофические язвы на кончиках пальцев.

При УЗИ диагностике можно отметить наличие тромбов в поверхностных венах и крупных артериях конечностей. При ангиографии выявляются множественные мелкие спиралевидные сосуды на фоне закупоренных магистральных артерий.

Несмотря на тяжесть ишемии (отсутствие кровотока), которую вызывает облитерирующий тромбангиит сосудов в стопах или кистях, болезнь не затрагивает другие органы. Даже когда на ногах или руках развиваются трофические язвы и гангрена, такие органы как лёгкие, почки, мозг и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остаются нетронутыми. Этим эндартериит отличается от других системных васкулитов, поэтому он не требует постоянной гормональной терапии и не так значительно влияет на продолжительность жизни.

Лечение

Традиционное лечение эндартериита в России

Лечение облитерирующего эндартериита сосудов нижних конечностей (болезни Бюргера) представляет очень сложную задачу. Это заболевание поражает в первую очередь мелкие сосуды конечностей, блокируя кровообращение на уровне артерий голени и стопы. Патологический процесс заключается в воспалении сосудистой стенки, развитию внутри соединительной ткани, которая приводит к сужению просвета и последующему тромбозу. Недостаточность артериального кровообращения приводит к появлению условий, способствующих возникновению утомляемости в икроножных мышцах, а затем возникает мучительная боль в ногах, стопах и пальцах, перемежающаяся хромота, боли при ходьбе. В запущенных стадиях развиваются грозные симптомы тяжёлой артериальной недостаточности - трофические язвы кожи ног и ишемическая гангрена пальцев, постоянные мучительные боли. Всё это в итоге приводит к ампутации на уровне голени или бедра.

Несчастные молодые люди с облитерирующим эндартериитом надеются получить лечение в сосудистых отделениях, но отчаявшись в результатах, обращаются к методам народной медицины, при этом нигде не находят исцеления. До сих пор российская медицина считает облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей заболеванием, профилактика и лечение которого не могут быть эффективными. Но в Инновационном сосудистом центре с этим категорически несогласны. Мы умеем лечить облитерирующий эндартериит!

Что предлагают при облитерирующем эндартериите в обычных сосудистых клиниках

Заболевание чаще всего развивается у курильщиков. Более 80% больных с болезнью Бюргера курили более 5 лет, продолжающим курение ампутация выполнялась обычно через 3 года после установления диагноза. У бросивших курить на ранних стадиях заболевания появляется надежда — ампутация потребовалась только в 15% случаев. Из этого следует один вывод: лучшее лечение болезни Бюргера это отказ от курения!

Вазапростан - препарат простагландина, который может влиять на кровоток в ишемизированной конечности. Он влияет на агрегацию тромбоцитов, некоторые факторы свёртывания крови, уменьшает спазм стенки сосудов. Однако клинический опыт показал, что многочасовые инфузии вазапростана два раза в день недостаточно эффективны для купирования боли и не останавливают развития болезни на поздних стадиях. По нашим данным, применение вазапростана оказалось эффективным только у 10% пациентов с критической ишемией на фоне облитерирующего тромбангиита. Из других предложенных препаратов можно упомянуть такие спазмолитики, как но-шпа, никотиновая кислота, витамин В12 и В6. При запущенной стадии облитерирующего эндартериита такая терапия не имеет клинического эффекта и носит эмпирический характер. Нужно искать сосудистых хирургов, которые могут решить проблему кровотока при болезни Бюргера, устранения её симптомов и патогенетического лечения.

Знания о воспалительном характере поражения сосудов при эндартериите позволили предложить для его лечения гормональную противовоспалительную терапию. Введение гормонов в высоких дозах короткими курсами позволяет сильнее купировать активный аутоиммунный воспалительный процесс и способствует клиническому улучшению и уменьшению боли. Однако, при критической ишемии гормональная терапия не купирует процесс развития гангрены, и снижает иммунитет. В нашей клинике пульс-терапия используется в качестве предоперационной подготовки перед операцией на сосудах, с целью снятия острого воспалительного процесса. Эффективность гормональной терапии оценивается по тесту ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы). Этот анализ крови показывает активность воспалительного процесса в организме. При обострении эндартериита уровень ЦИК резко повышается. Снижение уровня ЦИК после лечения позволяет рассчитывать на уменьшение изменений в стенке сосудов и достижения полной ремиссии.

Во время этой операции через разрез или прокол выделяют поясничные симпатические узлы и удаляют их. Симпатэктомия вызывает покраснение поражённых конечностей, происходит повышение кожной температуры, это то, к чему приводит расширенный просвет мелких кожных сосудов ног. Воздействие на мелкие сосуды на начальных стадиях болезни способствует исчезновению болевого синдрома: затягивались мелкие язвы на пальцах нижних конечностей. Капилляроскопия показывает увеличение кровотока в области ногтей пальцев без пульсации на артериях. До развития микрохирургических методов лечения симпатэктомия являлась основным хирургическим способом улучшения кровотока при эндартериите. Но эффективность симпатэктомии оказалась небольшой. Реальное улучшение отмечали лишь 40% пациентов. В нашей клинике симпатэктомия иногда используется, как вспомогательная технология лечения.

Развитие технологий эндоваскулярной хирургии давало надежду на возможность восстановления кровотока и при болезни Бюргера. Однако накопленный клинический опыт показал, что восстановленные после ангиопластики артерии голени очень быстро закрываются вновь. Большое количество исследований показало, что ангиопластика неэффективна при данном диагнозе. У лечащего врача остаётся надежда на появление баллонов со специальным лекарственным покрытием, снижающего воспаление.

Эффективные методы лечения облитерирующего эндартериита в Инновационном сосудистом центре

Проблемой лечения облитерирующего тромбангиита (болезни Винивартера - Бюргера) хирурги нашего центра занимаются с 2007 года. Попытки применять стандартные подходы сосудистой хирургии обычно оказываются неэффективными у этой категории пациентов. Отказ многих сосудистых отделений от хирургического лечения приводит к тому, что эти пациенты нередко пользуются народными средствами, а когда боли становятся невыносимыми они соглашаются на ампутации. В этой группе пациентов нередко имеются суицидальные тенденции из-за отчаяния, безысходности, потери смысла жизни. Эти данные и плохие исходы лечения подтолкнули наших хирургов разработать более эффективную помощь в каждом конкретном случае.

В нашей клинике выполняют:

Микрохирургическое шунтирование артерий голени и стопы

В Инновационном сосудистом центре более 10 лет разрабатывается технология микрохирургических операций при облитерирующем эндартериите. Учитывая плохое состояние сосудистого русла и отсутствие целевых артерий для шунтирования, эти операции являются трудозатратными и не столь успешными, как при атеросклерозе. Однако в нашей клинике разработаны оригинальные подходы по включению в кровоток артерий 3-4 порядка с использованием средств оптического увеличения в 25-40 раз и специальных хирургических инструментов. Нашим хирургам удаётся добиться восстановления кровообращения и сохранения ноги у 80% больных с гангреной пальцев на фоне облитерирующего эндартериита.

Пересадка питающего лоскута на сосудистой ножке

Примерно у 40% пациентов с болезнью Бюргера невозможно найти целевые артерии для шунтирования на стопе. До 2011 года мы, как и большинство сосудистых хирургов в мире, считали такие случаи безнадёжными, с точки зрения восстановления кровотока. Однако в 2011 году в нашем центре начали разрабатываться методы пластической микрохирургии для улучшения кровоснабжения тканей. Смысл заключается в пересадке комплекса тканей на сосудистой ножке. В определённой области берётся участок тканей, которые получают кровоснабжение по питающим сосудам. Затем этот тканевой комплекс пересаживается на голень или стопу пациенту с эндартериитом.

Так как этот лоскут получает независимое питание, то он начинает прорастать в окружающие ткани с бедным кровообращением. Во время прорастания этого лоскута в ишемизированные ткани прорастают новые сосуды, улучшая питание. Этот уникальный метод позволяет восстановить кровообращение, устранить симптомы критической ишемии и сохранить ногу большинству пациентов с болезнью Бюргера. В России такие операции проводятся только в Инновационном сосудистом центре. В качестве донорского тканевого комплекса может использоваться большой сальник, лучевой или торакодорсальный лоскут. Выбор лоскута для пересадки зависит от степени поражения окружающих тканей и формы раневого дефекта. Очень важное значение имеет подготовка раневого дефекта к пересадке лоскута, которая проводится с использованием современных технологий очищения ран.

Читайте также: