Какие шрамы остаются после операции на сердце

Обновлено: 06.05.2024

Осложнения ранений сердца - исход

Специфические осложнения ранений груди можно разделить на 5 больших групп:
- последствия ранений сердца;
- продолжающееся или возобновившееся кровотечение в плевральную полость с образованием свернувшегося гемоторакса;
- кровотечение в паренхиму легкого с образованием гематомы;
- формирование ложных аневризм и артериовенозных фистул;
- осложнения гнойно-воспалительного характера.

Если последствия ранений сердца и кровотечение могут осложнять течение послеоперационного периода в самые разные сроки, от первых часов до нескольких недель, то формирование сосудистых фистул и осложнения гнойно-воспалительного характера наступает не ранее 5-6-х суток после ранения.

Пострадавшие, выжившие после ранения сердца, нуждаются в тщательном обследовании в раннем послеоперационном периоде. У 9-10% из них наблюдаются выраженные нарушения сердечной деятельности. Эти нарушения чаще бывают связаны не с ранением сердца, а с хронической сердечной патологией у пациентов, принадлежащих к маргинальным слоям населения.

В то же время Е.К. Cha и соавт., обследовав 48 пациентов, перенесших ранение сердца (Детройт, США), выявили, что у 11 из них (23%) имелись нераспознанные в ходе операции повреждения, в том числе: ранение межжелудочковой перегородки — у 5, ранение межпредсердной перегородки — у 1, повреждение аортального клапана — у 2, трехстворчатого клапана — у 1 и повреждение проводящих путей —у 2. Эти изменения были диагностированы у 8 пострадавших в первую неделю после операции, у остальных 3 — в течение двух месяцев. Диагноз был установлен на эхокардиографии, за исключением наблюдений повреждений проводящих путей, установленных на ЭКГ.

Механизм возникновения перикардита заключается в воспалительной реакции на наличие крови в полости сердечной сорочки, вирусной или бактериальной инфекции. Многие авторы причины возникновения перикардита связывают не с инфицированием, а с высокой чувствительностью листков перикарда и эпикарда к хирургическим манипуляциям и даже — к высушивающему и охлаждающему действию воздуха в операционной [Вагнер Е. А.].

Рентгенограмма при экссудативном перикардите
Ультрасонограмма при экссудативном перикардите:
а — В-режим, б — М-режим

При ранениях сердца чаще всего наблюдается экссудативный (серозно-фибринозный) перикардит, нередко -- с геморрагическим компонентом. Гнойный перикардит с грубыми наложениями фибрина и эрозиями серозных листков наблюдается редко. Его особенности рассмотрены нами ниже.

Клиническая картина экссудативного перикардита довольно характерна. Это — появление постоянной боли давящего или колющего характера в области сердца, отдающей в спину и левое плечо и усиливающейся при вдохе, нарушения сердечного ритма, озноб, головная боль. При незначительной физической нагрузке возникает одышка. Данные физикального обследования заключаются в расширении границ сердца, глухости тонов. Шум трения перикарда относится к ранним признакам: он исчезает по мере накопления в полости перикарда экссудата и может вновь появиться при обратном развитии воспаления.

При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание расширение тени сердца, ослабление пульсации по контуру сердца, на ЭКГ характерным является снижение вольтажа.

Наиболее объективные данные могут быть получены при эхокардиографии и КТ. При ультразвуковом исследовании в таких случаях отмечается разобщение листков перикарда и эпикарда, их утолщение и наличие содержимого. На компьютерной томограмме четко определяется жидкостное содержимое в полости сердечной сорочки, объем которого легко вычисляется.

По нашим данным, отчетливые клинические признаки серозно-фибринозного перикардита после ранений сердца выявляются у 57,2 % пострадавших, в то время как при эхокардиографии морфофункциональные признаки перикардита имелись у 91 % обследованных пациентов.

Лечение посттравматического перикардита заключается в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин) или преднизолона в дозе от 30 до 150 мг/сут в течение 5-7 дней с последующей постепенной отменой.

Наиболее грозным осложнением ранений сердца является острая ишемия миокарда, развивающаяся вследствие не только пересечения ветвей коронарных артерий при ранении, но и технических трудностей или ошибок во время операции (вынужденное или случайное захватывание в шов коронарной артерии). Диагноз инфаркта миокарда устанавливают путем электрокардиографии и анализа крови на крсатинфосфокиназу и тропонин. Лечение нарушений коронарного кровообращения проводится совместно с кардиологом.

При эхокардиографии и вентрикулографии у этих пациентов может быть выявлен циркулярный стеноз коронарной артерии или окклюзия. Молодой возраст больных, отсутствие стенокардии в анамнезе и локализация ран сердца вблизи межжелудочковой ветви позволяют заключить, что причиной изменений коронарных артерий является шов, наложенный на рану сердца.

В одном нашем наблюдении трансмуральный инфаркт передней стенки, перегородки, верхушки с распространением на боковую стенку привел к возникновению обширной аневризмы сердца. При коронарографии у пациента выявлена окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии на фоне умеренного стенозирующего атсросклеротического процесса во всех коронарных артериях.

Пересечение при ранении таких внутрисердечных структур, как папиллярные мышцы, хорды, проводящие пути, как правило, приводит к смерти больного до операции или во время нее. С дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки, образовавшимся в результате ранения сердца, пострадавшие выживают. В таких случаях с первых суток после операции отмечаются стойкая тахикардия и нарастающий систолический шум.

Диагноз подтверждается при эхокардиографии и контрастной вентрикулографии, которые выявляют сброс крови слева направо (в правое предсердие или в правый желудочек). После стабилизации состояния пациент в течение ближайших месяцев должен быть повторно оперирован в условиях искусственного кровообращения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Когда у человека развивается инфаркт миокарда происходит нарушение кровотока в одном или нескольких коронарных сосудов. Это приводит к возникновению дисбаланса между потребностью миокардиоцитов в кислороде и его поступлением. Изменение метаболизма по причине отсутствия питательных веществ усугубляет состояние участка пораженной ткани. В результате чего клетки сердечной мышцы начинают некротизироваться и отмирать. На месте погибшей ткани происходит образование рубца. В этой статье я хочу рассказать о механизме и возможных последствиях такой «замены».

Механизм развития

В момент развития острого инфаркта происходит резкое нарушение кровоснабжения на участке миокарда по следующим причинам:

Разрыв атеросклеротической бляшки под воздействием резкого скачка давления, учащения и усиления сердечных сокращений, ускорения тока крови по венечным сосудам.
Закупорка сосудов из-за сгущения крови (ускорения агрегации тромбоцитов, активация системы коагуляции, снижение скорости лизиса кровяного сгустка).
Спазм венечной артерии (вазоконстрикция).

Часто я наблюдала больных, у которых в качестве причины возникновения заболевания с поражением миокарда определялось сразу несколько факторов. У молодых пациентов часто в основе патологических нарушений лежит вазоспазм, определить который после начала лечения не представляется возможным.

Совет специалиста

Настоятельно рекомендую начинать лечение в условиях стационара сразу после острого приступа, поскольку только в этом случае существует возможность ограничить дальнейшее распространение некроза и минимизировать необратимые изменения в миокарде.

Изучение гистологических образцов подтверждает деструкцию миоцита сердца спустя 20 минут после развития ишемии. Через 2-3 часа отсутствия кислорода в них истощаются запасы гликогена, что знаменует их необратимую гибель. Замещение миокардицитов на грануляционную ткань происходит 1-2 месяца.

Как показывают моя практика и наблюдения коллег, рубец на сердце окончательно консолидируется после полугода от момента появления первых симптомов развития острого инфаркта и представляет собой участок грубых коллагеновых волокон.

Классификация

Рубцы на сердце можно классифицировать по их локализации и степени распространения.

Они могут располагаться по ходу венечных сосудов:

Нарушение кровотока в передней межжелудочковой артерии приводит ишемии с последующим появление рубца в области перегородки между желудочками с вовлечением сосочков и боковой стенки, а также на передней поверхности и верхушки левого желудочка.
Нижнезадняя и боковая часть поражается при закупорке левой огибающей коронарной артерии.
Проблемы со снабжением кровью миокарда в правой артерии заканчивается необратимыми изменениями в правом желудочке и может затрагивать задненижнюю часть левого и перегородки. Но такое нарушение встречается крайне редко.

По виду распространения рубцы бывают локальными (очаговыми), которые можно сравнить со шрамом на теле, или диффузными (множественными). Второй вариант специалисты называют дистрофическими изменениями в миокарде.

Как проявляет себя рубец

Острый период инфаркта отличается разнообразными клиническими проявлениями. Основным признаком является боль, которая купируется исключительно наркотическими анальгетиками и может наблюдаться от часа до 2-3 суток. Затем болевой синдром исчезает и начинается формирование участка некроза, на что уходит еще 2-3 дня. Потом наступает период замещения области поражения рыхлыми волокнами соединительной ткани.

Если применяется правильная тактика лечения, отмечается такая симптоматика:

развитие компенсаторной гипертрофии;
устраняется нарушение ритма (которое часто сопровождает острый период);
постепенно возрастает толерантность к нагрузкам.

Если рубец, возникающий на сердце, пересекает проводящие пути, по которым идет импульс, регистрируется нарушение проводимости по типу полной или частичной блокады.

В случае успешного восстановления после первичного мелкоочагового инфаркта я не отмечала у своих пациентов выраженных нарушений, связанных с работой сердца.

Если у больных формировался крупный рубец или множество мелких, наблюдаются такие отклонения:

одышка;
увеличение частоты сердечных сокращений;
появление отеков;
расширение левых отделов сердца;
колебания давления.

Насколько это опасно

Наиболее опасным является развитие рубца в результате крупноочагового или трансмурального инфарктов, а также нескольких повторных нарушений в разных бассейнах коронарных сосудов с диффузными множественными поражениями.

В случае обширного участка поражения или распространенного кардиосклероза оставшиеся здоровые клетки не могут полностью компенсировать работу поврежденных кардиомиоцитов. Увеличивается частота и сила сокращений с целью обеспечения органов и тканей кислородом и необходимыми веществами.

В результате развивается тахикардия, с ее появлением нагрузка на сердце становится еще больше, что приводит к дилятации левого желудочка и предсердия. По мере прогрессирования появляется застой крови в правых отделах с развитием сердечной недостаточности.

Я наблюдала и другой вариант осложнения: рубец на сердце после инфаркта с обширными и глубокими поражениями всех слоев органа вызвал образование аневризмы из-за истончения его стенки.

Причинами появления такого дефекта становятся:

трансмуральное поражение;
повышение АД;
увеличение давления крови внутри желудочка;
избыточная физическая активность пациента, отказ от соблюдения режима.

Аневризма приводит к быстрому развитию сердечной недостаточности, образованию пристеночного тромба, выраженному застою в большом круге кровообращения. Часто осложняется тяжелыми нарушениями ритма, приводящими к смертельному исходу (пароксизмальная тахикардия и фибрилляция желудочков).

Диагностика

С целью установления диагноза я провожу опрос, изучаю историю болезни (в основном, в ней фигурирует ИБС с инфарктом в анамнезе). Внешнее исследование обычно выявляет учащение частоты дыхания, ослабление тонов сердца при аускультации, наличие отеков, различные нарушения ритма. Обязательно провожу измерение давления.

Потом направляю на такие исследования:

общий и биохимический анализ крови, коагулограмма (поможет установить сопутствующие заболевания, уровень холестерина и время свертывания);
ЭхоКГ или УЗИ сердца помогает установить наличие локализованных или диффузных участков соединительной ткани, позволяет уточнить местонахождение и степень распространения;

МРТ помогает визуализировать и достоверно оценить пораженную зону;
сцинтиграфия требуется для определения дисфункциональных зон миокарда.

С помощью ЭКГ после трансмурального и крупноочагового инфаркта можно уточнить, где находится рубец на больном сердце.

Его определяют по наличию зубца Q в разных отведениях, как это видно на таблице.

Локализация постинфарктного рубца в левой желудочке

Передняя стенка с вовлечением перегородки

Передняя стенка и верхушка

Вся передняя стенка

Задняя стенка и диафрагмальная область

Повышение зубца T и сегмента ST, которые характерны для острого периода, уже не отмечается. ST возвращается к изолинии, T снижается. При малой площади и глубине поражения признаков рубца не остается, он нивелируется, так как функцию проводимости и сократимости берут на себя соседние клетки. Неспецифическим проявлением дистрофических изменений может служить сглаженный или умеренно отрицательный зубец T.

Лечение

Лечение дистрофических изменений включает в себя использование медикаментозных препаратов, соблюдение диеты, пересмотр образа жизни.

Медикаментозная терапия

Выбор медикаментов при появлении рубцов зависит от состояния человека.

Обычно после инфаркта и формирования рубцовой ткани используются следующие группы препаратов:

статины для снижения уровня холестерина («Аторвостатин», «Розувастатин»);
снизить нагрузку на ЛЖ и повысить его выносливость к ишемии помогают бета-блокаторы и ингибиторы АПФ («Бисопролол», «Рамиприл»);
диуретики позволяют убрать отеки и провести разгрузку большого круга кровообращения («Индапамид», «Торасемид»).

Хирургическое вмешательство

Когда рубец служит причиной полной блокады проводящей системы, лечение заключается в установке водителя ритма (кардиостимулятора). Восстановить кровоток позволяет операция (аортокоронарное шунтирование), когда участок поврежденной коронарной артерии замещается другим сосудом.

При выраженных дистрофических процессах и развитии сердечной недостаточности несовместимой с жизнью, требуется пересадка органа.

Народные методы

Лечить кардиосклероз и рубцовые изменения миокарда при помощи народных методов невозможно. Они только немного облегчают состояние человека, дополняя общую терапию. Однако ни мумие, ни чистотел, как пишут «целители» не способны избавить пациента от рубца и тем более восстановить работу сердца.

Диета

Диета после перенесения инфаркта и образовании рубца зависит от степени поражения сердечной мышцы.

Общие требования к питанию таковы:

максимальное ограничение соли;
снижение потребления жидкости (до 1,5 литров);
устранение блюд с высоким содержанием холестерина;
обязательное использование продуктов с калием;
при избытке веса следует снизить общее количество калорий;
полностью отказаться от напитков с кофеином.

Нужно отметить, что в настоящее время не существует эффективных способов полного избавления от рубца на сердце. Неоднократные попытки восстановить ткань с помощью стволовых клеток пока успехом не увенчались.

Случай из практики

На консультацию ко мне пришел пациент с жалобами на одышку, усталость, отеки на щиколотках. В анамнезе перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда. При осмотре — бледность кожи и пастозность (слабый отек) голеней. Аускультативно — тоны сердца слегка приглушены.

Давление в пределах возрастной нормы (130 на 75 мм рт. ст.). На ЭКГ признаки дистрофических изменений по задней стенки ЛЖ, постинфарктный рубец передне-септального отдела. После исследований обнаружилось умеренное изменение миокарда и невыраженную гипертрофию левого желудочка. В биохимическом анализе крови повышенный уровень холестерина низкой плотности.

Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, СН I. Получил лечение бета-блокаторами, назначила «Аспирин-кардио» в минимальной дозировке, мочегонный сбор. Рекомендовала пожизненный прием статинов («Аторвастатин») под контролем уровня холестерина. Прописала диету с низким количеством соли, ограничением жидкости до 1,5 л в сутки, отказом от курения и приема алкоголя. Через 2 недели лечения пастозность не выявляется, одышка уменьшилась, повысилась толерантность к нагрузкам.

Прогноз и профилактика

Прогноз при формировании постинфарктного рубца зависит его от площади, локализации и глубины. Важно также учитывать сопутствующие заболевания, которые могут спровоцировать повторный приступ ишемии, возраст больного и способность организма к восстановлению.

Профилактика появления рубца заключается в предупреждении ишемии в сердечной мышце. Для этого следует соблюдать здоровый образ жизни, исключить алкоголь и курение, заниматься физическими упражнениями и следить за питанием.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Шов Суита. Шов Метра—Богуша. Ушивание раны сердца.

Шов Суита — представляет собой узловой шов, накладываемый через все слои бронха по мере его пересечения. Участок бронха, дистальнее места пересечения, зажимают зажимом Федорова или бронходержателями. Стенку бронха на небольшом протяжении пересекают скальпелем. На пересеченный участок накладывают отдельные узловые швы, захватывающие обе стенки бронха. После завязывания узлов стенку бронха на небольшом участке снова пересекают. Пересеченный участок ушивают.

Таким образом, по мере пересечения бронха, его культю ушивают на всем протяжении. Узлы должны располагаться на верхней поверхности культи. Линию швов покрывают медиастинальной плеврой.

Шов Метра—Богуша. На удаляемую часть бронха накладывают зажим, на центральную (оставшуюся) часть — два боковых шва-держалки. Бронхи пересекают по браншам наложенного зажима. Надсекают прилежащие хрящевые кольца, достигая этим уменьшения их пружинящих свойств. Затем накладывают перибронхиальные швы без прокалывания слизистой оболочки бронха. Можно накладывать как П-образные. так и Z-образные швы. При завязывании узлов края культи бронха погружают внутрь его просвета. Культю бронха покрывают медиастинальной плеврой.

Ушивание раны сердца.

Необходимость наложения швов на сердце возникает при проникающих ранениях груди. В этом случае все мероприятия нужно осуществлять с максимальной быстротой.

После выполнения переднебоковой торакотомии по четвертому или пятому межреберью продольно вскрывают перикард.
При непроникающем повреждении миокарда, не сопровождающемся кровотечением, в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложить швы на работающее сердце, особенно при продолжающемся кровотечении, довольно трудно. В случае такой необходимости сердце фиксируют со стороны задней стенки четырьмя пальцами левой руки и несколько приподнимают его. большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение.

Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Выбор шва зависит от локализации, размеров раны. Так. при небольших ранах предсердия следует применять кисетный шов, который обеспечивает надежный герметизм. При линейных ранах предсердия применяют узловые швы, которые накладывают через всю толщу стенки. Во время завязывания узла необходимо достичь выворачивания стенки предсердия и соприкосновения краев раны внутренними оболочками.

Некоторые хирурги используют обвивной выворачивающий шов предсердий, учитывая его лучшие гемостатические свойства.
При выраженном кровотечении целесообразно на рану наложить 1—2 П-образных шва, которые позволяют уменьшить кровотечение. После этого рану надо ушить отдельными узловыми или непрерывным швами.

При ранах желудочка швы должны захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца, потому что это может привести к образованию тромбов. Рану желудочка ушивают отдельными узловыми швами, которые завязывают по мере их наложения.

При наложении швов на стенку сердца в шов нельзя захватывать неповрежденные крупные ветки коронарных артерий, так как это вызывает некроз стенки миокарда. Вблизи крупных ветвей коронарных артерий следует накладывать П-образные швы, проводя нити под стенкой артерии.

При повреждении коронарной артерии или ее крупных ветвей их концы перевязывают и формируют обходной аортокоронарный шунт. В качестве протеза чаще всего используют аутовену.

Иногда при ушивании раны сердца наблюдается прорезывание накладываемых швов. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями — неумелым затягиванием или чрезмерным натяжением швов (Б. В. Петровский). Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью, стягивая их постепенно. Если не удается избежать прорезывания швов, целесообразно наложить П-образные швы, которые можно укрепить прокладками из фасции, перикарда, мышцы, синтетической ткани (капрона, тефлона и др.).

После наложения швов на рану сердца необходимо убедиться в отсутствии других ран и тщательно очистить полость перикарда от крови и сгустков. Чтобы избежать опасности тампонады сердца при повторных кровотечениях, перикард ушивают редкими кетгутовыми узловыми швами.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Несращение грудины – это далеко не редкое и очень не приятное явление, возникающее как следствие ранее проведенных открытых операций на сердце, легких, органах средостения. Несовершенство методик и систем крепления рассеченной грудины приводит к тому, что пациент испытывает постоянную боль в области груди, ограничен в нагрузках и по сути становится инвалидом, хотя излечился от проблем с внутренними органами. О причинах несращения грудины, об особенностях и способах лечения этого последствия нам рассказал Владимир Александрович Кузьмичев, торакальный хирург, к.м.н.

Корр.: Владимир Александрович, что такое несращение грудины и почему оно возникает?

В.А.: Несращение грудины – это заболевание, которое является следствием развития сердечно-сосудистой хирургии. Дело в том, что операции на сердце, особенно аортно-коронарное шунтирование (АКШ), делаются все больше и больше. И Россия даже отстает от многих стран по количеству их выполнения. Поэтому общее количество операций на сердце с одной стороны, и, с другой стороны, увеличение операций у пациентов старшего возраста ведет к тому, что растет количество осложнений со стороны грудины, которые являются достаточно неприятными. Ведь в этом случае пациент излечен от заболеваний сердца, но при этом его нельзя назвать здоровым человеком. Даже если он вылечен от воспалительного процесса, он все равно не становится полноценным, поскольку целостность грудины очень важна для обеспечения стабильности позвоночника, нормального дыхания, движения рук.

А причиной несращения грудины как раз и являются все те сопутствующие факторы, которые влияют на процесс заживления. И среди них - нарушение костного обмена в пожилом возрасте. Кроме того, при аортно-корональном шунтировании для поляризации миокарда используется внутренняя грудная артерия, которая также является источником кровоснабжения самой грудины. Поэтому помимо того, что у пациента может присутствовать нарушение свойств заживления, также может нарушаться кровоснабжение, что осложняет процесс нормального заживления грудины.

Корр.: То есть, можно сказать, что несращение грудины больше характерно для более пожилых людей?

В.А.: Оно может случиться у всех, но с большей частотой и вероятностью случается все-таки у пожилых, тучных пациентов, людей, страдающих сахарным диабетом, остеопорозом, а также при наличии заболеваний легких, поскольку в этом случае больше выраженность кашля и, как следствие, грудная клетка растягивается сильнее в постоперационном периоде. Чем больше нагрузка, тем больше вероятность, что шов, которым мы стянули, не выдержит.

Корр.: Я правильно понимаю, несращение грудины – это все-таки осложнение после операции, а не следствия некачественного закрепления краев грудины, плохо проведенной операции?

В.А.: Да, это именно осложнение после операции. Потому что сшивают всех одинаково.

Корр.: А есть какая-то статистика по этим операциям? Насколько часто они проводятся в России?

В.А.: Знаете, здесь очень трудно сказать, потому что реальной статистики никто не дает. Более того, очень часто, когда спрашиваешь кардиохирургов о том, как часто это случается, они говорят что крайне редко. Но на самом деле этих пациентов немало. По публикациям из европейских стран, где уровень медицины не хуже чем в России, количество этих осложнений может достигать 1-2 % операций. Это достаточно много, если представить, сколько всего делается операций, а это, в общем-то, десятки тысяч.

Корр.: Владимир Александрович, а как обстоят дела с этой проблемой за границей?

В.А.: За границей привлекаются большие средства и, соответственно, есть возможность использовать методы с более низкой вероятностью развития осложнений. Традиционно грудина зашивается просто проволокой. Более дорогой, но доступный в настоящее время в России метод – это использование специальных нитиноловых фиксаторов, которыми, правда, нужно уметь пользоваться и уметь правильно подбирать размеры. Эти фиксаторы, безусловно, улучшают возможности заживления. Интересно, что эти нитиноловые фиксаторы изготавливает российская фирма, тогда как в Европе они известны под итальянской маркой. Итальянская фирма полностью купила право продажи этих фиксаторов, и там они продаются как итальянские, и намного дороже, чем у нас.

Корр.: А эти фиксаторы устанавливаются на всю жизнь?

В.А.: Да, они, как и проволока, остаются на всю жизнь и удаляются только в том случае, если возникли какие-то осложнения.

Корр.: Владимир Александрович, а какие методики и системы применяете Вы при сведении и закреплении грудины?

В.А.: На мой взгляд, самым эффективным методом проведение остеосинтеза рассеченной грудины является использование швейцарской конструкции TFSM (набор хирургических инструментов и пластин компании Synthes). Ее основное преимущество состоит в том, что фиксация осуществляется специальными винтами не только на грудине, но и на ребрах. Дело в том, что после стернотомии, особенно если использовались внутренние грудные сосуды, через год после операции, когда встает вопрос о восстановлении грудины, сама ткань грудины может быть очень плохо выражена за счет остеопороза. Также иногда при проведении стернотомии, особенно если была узкая исходная грудина, хирург может ошибиться и линию разреза сделать так, что она фактически проходит по ребрам, а не по середине грудины. Это часто бывает на узкой грудине. Тогда остается очень мало участков, которые можно фиксировать, поэтому в этом случае остеосинтез при помощи швейцарской системы - это единственный способ что-то восстановить.

Еще одно преимущество этой системы заключается в том, что в ней в середине есть разъем, поэтому скобку можно вынуть, если есть необходимость повторно разрезать грудину. Потенциально это возможно. В целом, система Synthes TFSM предназначена для остеосинтеза грудины, но не обязательно для повторных операций. Ее можно использовать и при первичных операциях на сердце, когда хирург предполагает, что будут проблемы с заживлением, при сопутствующих обстоятельствах.

Практика показывает, что в случае необходимости лучше сделать обе операции за один раз: например, выполнить операцию на сердце и свести грудину пластинами. При этом не обязательно ставить именно швейцарский пластины, тк они дорогостоящие. Чаще используют более простые пластины, но она все равно гораздо надежнее, чем проволока. Например, метод с нитиноловыми фиксаторами, который мы упоминали. Есть клиники, которые полностью отказались от проволоки и используют только нитиноловые фиксаторы.

Корр.: Понятно. Скажите, а какова стоимость швейцарской системы Synthes TFSM?

В.А.: Вообще все системы остеосинтеза очень дорогие. Они могут стоить порядка 10 000 долларов. Но, конечно, она используется не для всех случаев, а в первую очередь для восстановления.

Корр.: Скажите, а входит ли эта операция в ОМС?

В.А.: Сама операция входит в высокотехнологичную медицинскую помощь, но дело в том, что стоимость самой пластины не покрывается никакими видами государственной помощи, поэтому выход здесь – либо искать возможность приобрести пластину через бюджет, либо покупать пластину самостоятельно.

Корр.: А насколько сложной является эта операция?

В.А.: Эта операция требует определенного понимания деталей, и она сложна также тем, что мы оперируем уже оперированного человека, то есть больше времени занимает разделение рубцов, выделение грудины от сердца и достижения такой ситуации, когда мы можем свести и сопоставить грудину. Само наложение пластины на грудину не является сверхсложным, однако требует опыта и понимания, потому что пластины нужно правильно загнуть и правильно подогнать винты, которыми пластины фиксируются.

Корр.: Как долго длится реабилитация после столь сложной операции?

В.А.: Восстановление проходит достаточно быстро, так как фиксация очень надежная. Уже на следующий день пациент встает и ходит. Единственное, мы, конечно, рекомендуем ограничение физической нагрузки в течение месяца, а по истечению месяца дозированные нагрузки, согласованные с врачом.

Корр.: Владимир Александрович, какие рекомендации Вы могли бы дать людям, которые были экстренно прооперированы, например, по поводу АКШ, и грудину закрепили проволокой или скобами?

В.А.: Я думаю здесь не совсем правильно вмешиваться в этот процесс, потому что в принципе операция с рассечением грудины – это очень частое вмешательство, это основной доступ у кардиохирургов. Это все отработано. Мы не касаемся именно вопросов заживления грудины после стернотомии, наша работа начинается тогда, когда у пациента произошло расхождение грудины. Наши пациенты – это те люди, которые прошли кардиохирургию, и у них не срослась грудина. Когда люди, подождали какое-то время, чтобы восстановиться, но грудина не срослась и они начинают искать выход, они как раз и попадают к торакальным хирургам.

Корр.: А как скоро человек может обнаружить у себя эту проблему?

В.А.: Как правило, это становится заметно в течение месяца. Это легко диагностировать. Но, к сожалению, кардиохирурги во всем мире сами часто не занимаются этой проблемой. Связано это с тем, что это считается несколько более «грязной» работой в медицинском плане, потому что кардиохирургия – это предельно чистая работа, появление таких пациентов в отделении кардиохирургии грозит его закрытием. К тому же, почти все отделения кардиохирургии работают на основе высокотехнологичных квот, а эта операция в число этих квот не входит. Поэтому даже с организационно – административной точки зрения этим пациентам тяжело оказывать помощь.

Владимир Александрович, спасибо большое за Ваш рассказ! Желаем успехов в Вашей работе!

Пластическая хирургия в области устранения послеоперационных шрамов. Как удалить рубец?

Современная медицина, как правило, стремиться вылечить то или иное заболевание как можно менее инвазивным путем, то есть при помощи использования различных лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, реабилитационных мероприятий. Но в случае некоторых заболеваний эти меры становятся недостаточными или неэффективными, и приходиться прибегать к инвазивному разделу медицины - к хирургии. Одним из последствий практически любой хирургической операции становиться послеоперационный шрам, нередко приобретающий вид заметного рубца.

Основное различие послеоперационной раны от, например, простого пореза кожи, является глубина повреждения - как правило, разрезается не только кожа, но и более глубоко лежащие ткани, которые затем зашиваются. Это создает условия для накопления и разрастания в области повреждения соединительной ткани, которая затем уплотняется - так и формируется типичный рубец. Степень его проявления зависит от многих факторов - от масштаба повреждения, от характера и качества используемого шовного материала, степени реактивности организма. Поэтому заранее очень сложно предсказать, у какого конкретного человека может развиться выраженный послеоперационный рубец. Есть только косвенные статистические данные - например, у детей и людей молодого возраста чаще развиваются гипертрофические или как их еще называют, келоидные рубцы. Это связано с большой способностью к регенерации у тканей молодого организма и, как следствие, высокой реактивностью клеток соединительной ткани. В среднем, о выраженном послеоперационном рубце можно говорить примерно через год после операции - все это время происходит созревание рубца, и даже если он изначально был сильно выражен, то может к году значительно уменьшиться. Если послеоперационный рубец остается выраженным через год и более времени после операции, то можно уже планировать какую-либо коррекцию рубца.

Многие люди хотят избавиться от послеоперационных рубцов, особенно если они расположены на лице. Представительницы же прекрасного пола жаждут устранить их при любой локализации. В связи с тем, что данная проблема довольно распространена (более 60% инвазивных операций приводят к появлению рубцов разной степени проявления), то медицина довольно далеко шагнула в этой области, особенно пластическая хирургия. Выделяют по сути две основные группы методов, направленных на устранение послеоперационного рубца - истинно хирургические, являющиеся разновидностью той или иной пластической операции, и вспомогательные, включающие в себя механическую и лазерную шлифовки рубца, инъекции стероидов в кожу вокруг него, криодеструкцию и некоторые другие методы.

Стоит сразу оговориться, что ни один из современных методов не удалит послеоперационный рубец бесследно, он представляет собой очень глубокое образование. Однако сделать вместо безобразного выпирающего багрового рубца светлую, практически незаметную полоску на коже эти методики вполне способны.

Хирургические методы используются для коррекции застарелых ("возрастом" более двух лет) и значительных по размеру послеоперационных рубцов. Одна из методик пластической хирургии по коррекции таких рубцов заключается в следующем: хирург удаляет верхнюю и кожную части рубца, после чего сшивает кожные лоскуты косметическим подкожным швом. Метод достаточно эффективен, сама операция производиться под местной анестезией, человек может после нее сразу пойти домой - шов накладывается из материала, который рассасывается в тканях, поэтому удалять его затем не надо. Именно такой способ чаще всего применяют при локализации рубца на лице. Единственным его недостатком является возможность рецидива, то есть повторного образования послеоперационного рубца на прежнем месте. Особенно часто это бывает после коррекции келоидных рубцов.

Другим методом пластической хирургии, который может уменьшить степень проявления рубца, является его полное удаление с последующей пластикой. Особенно часто данный метод выбирают для коррекции значительных послеоперационных рубцов после операций на органах груди и живота. Суть его заключается в глубоком иссечении тканей рубца с последующим сшиванием кожных лоскутов. Результат не столь хороший, как при предыдущей операции, однако он позволяет удалить значительные по протяженности шрамы, погруженные в рыхлую соединительную ткань.

При значительных по ширине послеоперационных рубцах применяют следующий метод - сначала в течении некоторого времени (которое зависит от размеров шрама) растягивают кожу по краям от рубца, затем образовавшимися участками здоровой кожи делают пластику, прикрывая рубец сверху. Метод достаточно эффективен, но затрачивает довольно много времени.

Нехирургические методы, призванные уменьшить степень проявления послеоперационного рубца, традиционно относят, с одной стороны, к пластической хирургии, с другой - к косметологии. Они наиболее эффективны в поздние периоды формирования рубца (9 месяцев - 2 года), так в значительной степени влияют именно на процессы роста соединительной ткани. Механическая шлифовка рубца разрешена через полтора года после образования рубца - до этого времени его наоборот надо оберегать от абразивных влияний одежды и воздуха (например, смазывать гелем Дерматикс) - это уменьшит стимуляцию роста рубца. В любом случае шлифовка и микрошлифовка послеоперационного рубца эффективна только при сравнительно небольших по размеру образованиях, например при шраме после удаления гнойника с кожи лица.

Лазерное облучение послеоперационного рубца в ряде случаев уменьшает не столько размер образования, сколько его красноту, приближая цвет шрама к естественному цвету кожи. Поэтому лазерное облучение применяют при плоских, но густо окрашенных рубцах. Криодеструкция производится жидким азотом, такую процедуру могут совершить в настоящее время практически в любом крупном косметическом салоне. Суть криодеструкции при коррекции послеоперационных швов не отличается от таковой при удалении бородавок и папиллом - слой соединительно ткани замораживается и через время удаляется. Используется также для небольших образований, допускается применение и в случае застарелых рубцов.

Инъекции стероидов (например, гидрокортизона) непосредственно в ткани рубца также нередко используется для уменьшения проявления послеоперационных шрамов. Механизм действия стероидов заключается в том, что замедляют деление клеток и синтез белка, тем самым тормозя рост рубца. При большой концентрации стероиды не только тормозят синтез протеина, но и разрушают уже существующий белок, вызывая размягчение, дистрофию и уменьшение объема тканей рубца.

Большинство современных методик по коррекции послеоперационных рубцов в настоящее время редко используют только один способ - чаще всего, каждая клиника предлагает наиболее эффективное, на свой взгляд, сочетание хирургических и вспомогательных методов, что приводит к быстрому и эффективному результату.

- Вернуться в оглавление раздела "Дерматология"

Читайте также: