Как пользоваться протопиком при витилиго
Обновлено: 28.04.2024
Я продолжаю свой рассказ о лечении витилиго (первую статью вы можете прочитать здесь). И так:
Первая линия терапии витилиго
В качестве первой линии терапии пациентам с витилиго назначают местное применение ингибиторов кальциневрина (мазь Протопик,Элидел 2 раза в сутки, 3 месяца). Эти мази, крема у разных возрастов пациентов и на разные локализации очагов применяются в разной концентрации). При выраженном клиническом эффекте лечение витилиго протопиком продолжают до полной (или максимально достижимой) репигментации очагов депигментации.
Вместо ингибиторов кальциневрина возможно применение гормональных мазей от витилиго - топических кортикостероидов средней активности, например мази бетаметазона 2 раза в сутки, 3 месяца. При выраженном клиническом эффекте лечение продолжают до полной (или максимально достижимой) репигментации очагов депигментации. Также возможно применение топических препаратов, содержащих кортикостероиды и аналоги витамина D по той же схеме.
Возможно, на части очагах усиливать действие мази с помощью дермароллера.
Учитывая местные побочные эффекты от применения кортикостероидов, особенно при их применении на лице, мы чаще рекомендуем начинать терапию витилиго именно с ингибиторов кальциневрина.
Вторая линия терапии витилиго
Вторая линия терапии применяется при отсутствии эффективности первой линии терапии, применяемой в течение 3-х месяцев.
В качестве терапии второй линии, мы рекомендуем фото лечение витилиго с применением узкополосного ультрафиолета В с длиной волны 311 нм (narrow-bandultravioletB, NB-UVB). NB-UVB фототерапия, особенно в сочетание с препаратами первой линии, позволяет получить наибольший клинический эффект.
Следует помнить, что часто для достижения выраженного клинического эффекта может потребоваться от 100 до 200 процедур (сеансов) фототерапии. Кроме того, фототерапия имеет ряд противопоказаний (например, наличие онкологических процессов, катаракта и др.), и требует регулярного (как правило, 3 раза в неделю) посещения лечебного учреждения, что для многих пациентов очень неудобно или невозможно из-за отсутствия соответствующего оборудования в региональных медицинских учреждениях.
Если заболевание носит ограниченный характер, возможно применение локальной NB-UVB фототерапии с использованием специальных ламп для домашнего использования, что очень удобно для пациентов и не требует регулярного посещения лечебного учреждения, но требует большой само организованности пациента.
Третья линия терапии витилиго
При отсутствии какого либо эффекта в течение 3 месяцев применения второй линии терапии целесообразно перейти к следующему этапу лечения.
В качестве терапии третьей линии мы рекомендуем псорален-ультрафиолет А (ПУВА)-терапию. У некоторых пациентов ПУВА-терапия более эффективна, чем фототерапия NB-UVB, особенно в комбинации с топическими ингибиторами кальциневрина или кортикостероидами (препаратами первой линии). Этот вид лечения, как и фототерапия NB-UVB, длителен (100-200 сеансов), и имеет те же противопоказания и неудобства для пациентов.
Четвертая линия терапии витилиго
К терапии четвертой линии мы относим лечение витилиго лазером с использованием эксимерного лазера (ЭЛ) с длиной волны 308 нм. Данный вид терапии так же может быть использован в качестве терапии третьей линии при ограниченной форме витилиго. Фототерапию ЭЛ можно проводить как монотерапию, так и в комбинации с топическими препаратами первой линии (кортикостероидами, ингибиторами кальциневрина). В среднем для успешного восстановления пигментации требуется от 45 до 100 процедур, получаемых с частотой 3 раза в неделю.
Пятая линия терапии витилиго
Терапии пятой линии не является универсальной и применима при ограниченной площади очагов депигментации у пациентов со стабильным течением витилиго в течение года и более. В данном случае возможно применение внутрикожного введение кортикостероидов или введение в очаги депигментации богатой тромбоцитами аутоплазмы посредством внутрикожной инъекции каждые 2 недели, суммарно до 12 процедур или до улучшения состояния.
В последние годы в мире в качестве терапии пятой линии используются различные хирургические методики, о них я расскажу в дальнейших своих статьях.
В других сериях своих статей я расскажу вам об истории витилиго, теориях возникновения заболевания, видах заболевания и о многом другом.
Жду ваших комментариев и вопросов. Подписывайтесь на мою страничку.
Напоминаю вам, что вы так же можете задать мне личный вопрос на почту в моем блоге в разделе индивидуальные консультации.
Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено:
Упаковка и выпускающий контроль качества:
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Протопик ®
Мазь для наружного применения 0.1% от белого до слегка желтоватого цвета, однородная.
| 100 г | |
| такролимус (в форме моногидрата) | 100 мг |
Вспомогательные вещества: парафин белый мягкий - 77.4 мг, парафин жидкий - 11 мг, пропиленкарбонат - 5 мг, воск пчелиный белый - 3.5 мг, парафин твердый - 3 мг.
10 г - тубы пластиковые (1) - пачки картонные.
30 г - тубы пластиковые (1) - пачки картонные.
60 г - тубы пластиковые (1) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Иммунодепрессант. На молекулярном уровне эффекты и внутриклеточная кумуляция такролимуса обусловлены связыванием с цитозольным белком (FKBP 12). Комплекс FKBP 12 - такролимус специфически и конкурентно ингибирует кальциневрин, обеспечивая кальцийзависимое блокирование путей передачи Т-клеточных сигналов и предотвращая транскрипцию дискретного ряда лимфокинных генов.
Такролимус – высокоактивный иммунодепрессант. В экспериментах in vitro и in vivo такролимус отчетливо уменьшал образование цитотоксических лимфоцитов, которые играют ключевую роль в реакции отторжения трансплантата. Такролимус подавляет образование лимфокинов (интерлейкин-2, интерлейкин-3, γ-интерферон), активацию Т-клеток, экспрессию рецептора интерлейкина-2, а также зависимую от Т-хелперов пролиферацию В-клеток.
Фармакокинетика
Абсорбция такролимуса вариабельна (вариабельность абсорбции у взрослых пациентов - 6-43%). Биодоступность такролимуса составляет в среднем 20-25%. Биодоступность, а также скорость и степень абсорбции такролимуса при одновременном приеме с пищей снижаются. Характер желчевыделения не влияет на абсорбцию препарата. Распределение такролимуса в организме человека после в/в введения имеет двухфазный характер. В системном кровотоке такролимус хорошо связывается с эритроцитами. Соотношение концентраций такролимуса в цельной крови и плазме около 20:1. Значительная доля такролимуса плазмы (> 98.8%) находится в связанном с белками плазмы (сывороточный альбумин, α 1 -кислый гликопротеин) состоянии.
Такролимус широко распределяется в организме. V d в равновесном состоянии с учетом концентраций в плазме составляет около 1300 л (у здоровых людей). Тот же показатель, рассчитываемый по цельной крови, равен в среднем 47.6 л.
Такролимус обладает низким клиренсом. У здоровых людей средний общий клиренс, рассчитанный по концентрациям в цельной крови, - 2.25 л/ч. У взрослых пациентов после пересадки печени, почки и сердца значения клиренса составили 4.1 л/ч, 6.7 л/ч и 3.9 л/ч соответственно. Низкий гематокрит и гипопротеинемия способствуют увеличению несвязанной фракции такролимуса, ускоряя клиренс такролимуса. Кортикостероиды, применяемые при трансплантации, также могут повысить интенсивность метаболизма и ускорить клиренс такролимуса.
T 1/2 такролимуса длительный и изменчивый. У здоровых людей средний T 1/2 в цельной крови составляет примерно 43 ч.
Такролимус активно метаболизируется в печени, главным образом, при участии изофермента CYP3A4. Метаболизм такролимуса интенсивно протекает в стенке кишечника. Идентифицировано несколько метаболитов такролимуса. Фармакологическая активность такролимуса практически не зависит от метаболитов.
После в/в и перорального введения 14 С-меченого такролимуса основная доля радиоактивности обнаруживалась в кале. Примерно 2% радиоактивности регистрировалось в моче. В моче и кале около 1% определялось в неизмененном виде.
Показания активных веществ препарата Протопик ®
Для системного применения: предупреждение и лечение отторжения аллотрансплантата печени, почки у взрослых пациентов. Лечение отторжения аллотрансплантата, резистентного к стандартным режимам иммуносупрессивной терапии у взрослых пациентов.
Для наружного применения: лечение атопического дерматита (средней степени тяжести и тяжелых форм) в случае недостаточного ответа пациентов на традиционные методы лечения или наличия противопоказаний к таковым.
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
Дозу и частоту применения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и применяемой лекарственной формы.
Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - ишемия миокарда, тахикардия, артериальная гипертензия, кровотечение, тромбоэмболические и ишемические осложнения, нарушение периферического кровообращения, артериальная гипотензия; нечасто - желудочковые аритмии и остановка сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатии, гипертрофия желудочков, суправентрикулярные аритмии, учащенное сердцебиение, аномальные показатели ЭКГ, нарушения сердечного ритма, ЧСС и пульса, инфаркт, тромбоз глубоких вен конечностей, шок; редко - перикардиальный выпот; очень редко - нарушения эхокардиограммы.
Со стороны системы кроветворения: часто - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, лейкоцитоз; нечасто - панцитопения, нейтропения; редко - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Со стороны свертывающей системы крови: нечасто - коагулопатии, отклонения в показателях коагулограммы, редко - гипопротромбинемия.
Со стороны ЦНС: очень часто - тремор, головная боль, бессонница; часто - эпилептоидные припадки, нарушения сознания, парестезии и дизестезии, периферические невропатии, головокружение, нарушение письма, тревожность, спутанность сознания и дезориентация, депрессия, подавленное настроение, эмоциональные расстройства, кошмарные сновидения, галлюцинации, психические расстройства; нечасто - кома, кровоизлияния в ЦНС и нарушения мозгового кровообращения, паралич и парез, энцефалопатия, нарушения речи и артикуляции, амнезия, психотические расстройства; редко - повышение мышечного тонуса; очень редко - миастения.
Со стороны органа зрения: часто - нечеткость зрения, фотофобия, заболевания глаз; нечасто - катаракта; редко - слепота.
Со стороны органа слуха: часто - шум (звон) в ушах; нечасто - снижение слуха; редко - нейросенсорная глухота; очень редко - нарушения слуха.
Со стороны дыхательной системы: часто - одышка, легочные паренхиматозные расстройства, плевральный выпот, фарингит, кашель, заложенность носа, ринит; нечасто - дыхательная недостаточность, расстройства со стороны дыхательных путей, астма; редко - острый респираторный дистресс-синдром.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто - диарея, тошнота; часто - воспалительные заболевания ЖКТ, желудочно-кишечные язвы и прободения, желудочно-кишечные кровотечения, стоматит и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости, асцит, рвота, желудочно-кишечная и абдоминальная боль, диспепсия, запоры, метеоризм, чувства вздутия и распирания в животе, жидкий стул, симптомы нарушений со стороны ЖКТ; нечасто - паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус), перитонит, острый и хронический панкреатит, повышение уровня амилазы в крови, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нарушение эвакуаторной функции желудка; редко - субилеус, панкреатические псевдокисты.
Со стороны печени: часто - повышение уровня печеночных ферментов, нарушения функции печени, холестаз и желтуха, поражение клеток печени и гепатит, холангит; редко - тромбоз печеночной артерии, облитерирующий эндофлебит печеночных вен; очень редко - печеночная недостаточность, стеноз желчных протоков.
Со стороны мочевыделительной системы: очень часто - нарушение почечной функции; часто - почечная недостаточность, острая почечная недостаточность, олигурия, острый канальцевый некроз, токсическая нефропатия, мочевой синдром, расстройства со стороны мочевого пузыря и уретры; нечасто - анурия, гемолитический уремический синдром; очень редко - нефропатия, геморрагический цистит.
Дерматологические реакции: часто - зуд, сыпь, алопеция, акне, гипергидроз; нечасто - дерматит, фотосенсибилизация; редко - токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла); очень редко - синдром Стивенса-Джонсона.
Со стороны костно-мышечной системы: часто - артралгия, мышечные судороги, боль в конечностях, боль в спине; нечасто - суставные расстройства.
Со стороны эндокринной системы: очень часто - гипергликемия, сахарный диабет; редко - гирсутизм.
Со стороны обмена веществ: очень часто - гиперкалиемия; часто - гипомагниемия, гипофосфатемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гиперволемия, гиперурикемия, снижение аппетита, анорексия, метаболический ацидоз, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, электролитные нарушения; нечасто - обезвоживание, гипопротеинемия, гиперфосфатемия, гипогликемия.
Инфекции и инвазии: на фоне терапии такролимусом, как и другими иммунодепрессантами, повышается риск локальных и генерализованных инфекционных заболеваний (вирусных, бактериальных, грибковых, протозойных). Может ухудшиться течение ранее диагностированных инфекционных заболеваний; случаи нефропатии, ассоциированной с ВК-вирусом, а также прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
Травмы, отравления, осложнения процедур: часто - первичная дисфункция трансплантата.
Доброкачественные, злокачественные и неидентифицированные новообразования: пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, имеют более высокий риск злокачественных опухолей. При применении такролимуса отмечено возникновение как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, в т.ч. вирус Эпштейна-Барр-ассоциированных лимфопролиферативных заболеваний и рака кожи.
Со стороны половой системы: нечасто - дисменорея и маточное кровотечение. Отрицательное влияние такролимуса на мужскую фертильность, выражающееся в уменьшении числа и подвижности сперматозоидов, установлено у крыс.
Аллергические реакции: у пациентов, принимавших такролимус, наблюдались аллергические и анафилактические реакции.
Со стороны организма в целом: часто - астения, лихорадочные состояния, отеки, боль и дискомфорт, повышение уровня ЩФ в крови, увеличение массы тела, нарушения восприятия температуры тела; нечасто - полиорганная недостаточность, гриппоподобный синдром, нарушения восприятия температуры окружающей среды, ощущение сдавливания в груди, чувство тревоги, ухудшение самочувствия, повышение активности ЛДГ в крови, снижение массы тела; редко - жажда, потеря равновесия (падения), ощущение скованности в грудной клетке, затруднения движения; очень редко - увеличение массы жировой ткани.
Противопоказания к применению
Для системного и наружного применения: беременность; период лактации (грудного вскармливания); повышенная чувствительность к такролимусу.
Для наружного применения: генетические дефекты эпидермального барьера, такие как синдром Нетертона; ламеллярный ихтиоз; кожные проявления реакции "трансплантат против хозяина"; генерализованная эритродермия (в связи с риском прогрессирующего увеличения системной абсорбции такролимуса); детский и подростковый возраст до 16 лет (в зависимости от применяемой лекарственной формы).
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).
Особые указания
В начальном посттрансплантационном периоде следует проводить регулярный мониторинг следующих параметров: АД, ЭКГ, неврологический статус и состояние зрения, уровень глюкозы крови натощак, концентрация электролитов (особенно калия), показатели печеночной и почечной функции, гематологические показатели, коагулограмма, уровень протеинемии. При наличии клинически значимых изменений, необходима коррекция иммуносупрессивной терапии.
В период применения такролимуса следует избегать назначения растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum), а также других растительных средств, которые могут вызвать снижение (изменение) концентрации такролимуса в крови и оказать неблагоприятное влияние на клинический эффект такролимуса.
При диарее концентрация такролимуса в крови может значительно изменяться; при появлении диареи необходим тщательный мониторинг концентраций такролимуса в крови.
Следует избегать одновременного применения циклоспорина и такролимуса, а также соблюдать осторожность при лечении такролимусом пациентов, которые ранее получали циклоспорин.
Использование в педиатрии
При наружном применении такролимус следует применять в лекарственных формах, соответствующих возрасту ребенка.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Такролимус может вызывать зрительные и неврологические расстройства, особенно в сочетании с алкоголем. В период лечения пациенты должны воздерживаться от вождения автотранспорта и работы с механизмами.
Лекарственное взаимодействие
После перорального приема такролимус подвергается метаболизму в системе кишечного цитохрома CYP3A4. Одновременный прием препаратов или лекарственных трав с установленным ингибирующим или индуцирующим действием на CYP3A4 может соответственно повысить или понизить концентрации такролимуса в крови.
На основании клинического опыта было установлено, что концентрацию такролимуса в крови могут существенно повышать следующие препараты: противогрибковые средства (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол), макролидные антибиотики (эритромицин), ингибиторы ВИЧ протеаз (ритонавир) (при данной комбинации может потребоваться снижение дозы такролимуса). Фармакокинетические исследования показали, что повышение концентрации такролимуса в крови является, прежде всего, следствием повышения биодоступности такролимуса при приеме внутрь, вызванного ингибированием кишечного метаболизма такролимуса. Подавление печеночного метаболизма такролимуса играет второстепенную роль.
Менее выраженное лекарственное взаимодействие наблюдалось при одновременном применении такролимуса с клотримазолом, кларитромицином, джозамицином, нифедипином, никардипином, дилтиаземом, верапамилом, даназолом, этинилэстрадиолом, омепразолом и нефазодоном.
В исследованиях in vitro было показано, что потенциальными ингибиторами метаболизма такролимуса являются следующие вещества: бромокриптин, кортизон, дапсон, эрготамин, гестоден, лидокаин, мефенитоин, миконазол, мидазолам, нилвадипин, норэтиндрон, хинидин, тамоксифен, (триацетил)олеандомицин.
Рекомендуется избегать употребления грейпфрутового сока в связи с возможностью повышения уровня такролимуса в крови.
Лансопразол и циклоспорин могут потенциально ингибировать CYP3A4-опосредованный метаболизм такролимуса и повышать его концентрацию в крови.
На основании клинического опыта было установлено, что концентрацию такролимуса в крови могут существенно снизить следующие препараты: рифампицин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum).
Клинически значимое взаимодействие наблюдалось с фенобарбиталом.
Кортикостероиды в поддерживающих дозах обычно снижают концентрацию такролимуса в крови. Высокие дозы преднизолона или метилпреднизолона, применяющиеся для лечения острого отторжения, могут увеличивать или уменьшать концентрацию такролимуса в крови.
Карбамазепин, метамизол и изониазид способны снижать концентрацию такролимуса в крови.
Такролимус ингибирует изофермент CYP3A4 и при одновременном приеме может оказать влияние на препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP3A4. T 1/2 циклоспорина при одновременном применении с такролимусом увеличивается. Также могут наблюдаться синергические/аддитивные нефротоксические эффекты. По этим причинам одновременный прием циклоспорина и такролимуса не рекомендуется, а при назначении такролимуса пациентам, которые ранее принимали циклоспорин, необходимо соблюдать осторожность.
Такролимус повышает концентрацию фенитоина в крови.
Такролимус может снижать клиренс гормональных контрацептивов.
Экспериментальные исследования на животных показали, что такролимус потенциально способен снизить клиренс и увеличивать T 1/2 фенобарбитала и антипирина.
Биодоступность такролимуса могут увеличивать прокинетические средства (метоклопрамид, цизаприд), циметидин, гидроксид магния и алюминия.
Одновременное применение такролимуса с препаратами, обладающими нефро- или нейротоксичностью (например, аминогликозиды, ингибиторы гиразы, ванкомицин, ко-тримоксазол, НПВС, ганцикловир, ацикловир), может способствовать усилению этих эффектов.
В результате совместного применения такролимуса с амфотерицином В и ибупрофеном наблюдалось усиление нефротоксичности.
Такролимус может способствовать развитию или усиливать гиперкалиемию (следует избегать одновременного применения калия или калийсберегающих диуретиков в высоких дозах).
Иммунодепрессанты могут изменять реакцию организма на вакцинацию. Вакцинация в период лечения такролимусом может быть менее эффективной. Следует избегать применения живых ослабленных вакцин.
Такролимус активно связывается с белками плазмы крови. Следует учитывать возможное конкурентное взаимодействие такролимуса с препаратами, обладающими высоким сродством к белкам плазмы крови (НПВС, пероральные антикоагулянты, пероральные гипогликемические средства).
Протопик при витилиго – это препарат местного действия, который помогает при отсутствии пигмента меланина на отдельных участках кожи. Заболевание сложно поддается лечению, но благодаря подавлению действия кальциневрина и снижению активности Т-лимфоцитов, можно повлиять на внутренние процессы. Указанная противовоспалительная мазь желтоватого цвета способствует этому.
Полезные свойства Protopic
Протопик действует против витилиго так, что активное вещество проникает в кровоток, устраняя симптомы заболевания. Выведение главного компонента из организма при многократном использовании составляет 70-75 часов.
Мазь применяют при атопическом дерматите и витилиго. Лекарственное средство дает положительный эффект при тяжелых и средних формах недуга. Тубы из пластика могут содержать 60, 30 или 10 мл геля желтоватого цвета, однородной консистенции.
Мазь Протопик при витилиго увеличивает воздействие аминогликозидов на почки, выводит вещества гормональных контрацептивов и останавливает развитие гиперкалиемии. В связи с применением препарата существует вероятность снижения эффекта от вакцинации, прививки планируют до лечения или через 2 недели после окончания курса.
Состав и действие
Дерматологи часто назначают пациентам мазь от витилиго: протопиком можно вылечить белые депигментированные пятна на коже. Аналогами лекарства являются Такропик, Такросел и Такролимус.
Препарат показывает хорошие результаты лечения. Состав мази содержит следующие ингредиенты:
- белый парафин;
- пропиленкарбонат;
- воск пчелиный;
- моногидрат такролимуса.
Для детей и подростков до 16 лет предназначен крем с содержанием меньшей концентрации лекарства – 0,03%, для взрослых – 0,1%. Перед покупкой геля и выбором дозировки следует проконсультироваться с врачом-дерматологом или венерологом.
Способ применения при витилиго
Лечение витилиго проводят под контролем доктора. Пристальное внимание уделяется пациентам с нарушениями почечных и печеночных функций, сердечно-сосудистой системы, хроническими инфекциями.
Мазь Протопик используют по определенной схеме, нанося на пораженные участки тонким слоем и избегая попадания на слизистые. Поверх крема не накладывают повязку. Из рациона временно исключают грейпфрутовый сок.
В период лечения следует избегать длительных солнечных ванн. Но дерматологи рекомендуют по 15-20 минут в день находиться под ультрафиолетовыми лучами – это поможет избавиться от депигментации на лице, шее, груди и руках.
Самые сложные для лечения участки – ладони, ступни ног.
Максимальное действие крем оказывает при начальной форме заболевания. Наряду с использованием мази, доктора советуют лампотерапию.
Эффективность препарата
Кремовым составом 0,1% обрабатывают обесцвеченные пятна эпидермиса дважды в сутки. Если состояние улучшается, используют лекарство с меньшей концентрацией или ограничивают применение. Длится лечебный курс до исчезновения проявлений депигментации.
Препарат разрешено использовать с двухлетнего возраста, согласно инструкции, для стабилизации у ребенка выработки меланина. Отсутствие эффекта в течение 2-х недель – повод прекратить лечение.
Традиционно терапия длится до 40 дней. Если у пациентов наблюдаются обострения более четырех раз в году, препарат используют как поддерживающее терапевтическое средство. Перерывы между нанесением должны составлять не меньше двух дней.
В большинстве случаев Протопик получает хорошие отзывы дерматологов: при витилиго мазь дает стойкий позитивный результат. Спустя 3 месяца профилактики, врач проводит исследование и оценивает динамику выздоровления, чтобы понять целесообразность использования лекарства в дальнейшем.
Противопоказания и побочные действия
Результаты тестирования показали, что мазь может вызывать у пациентов следующие осложнения:
- жжение и зуд;
- сыпь на коже;
- аллергические реакции;
- эритемы, отеки.
Нельзя применять средство на участках кожи, на которых были диагностированы проявления онкологических заболеваний.
Во время лактации пользоваться Протопиком не рекомендуется. Проникновение такролимуса в грудное молоко и сквозь плацентарный барьер – риск для ребенка.
Не используют Протопик одновременно с циклоспоринами, кортикостероидами (могут снизить концентрацию активного вещества в крови).
На фоне лечения могут проявляться акне, герпес, фолликулит.
Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.
Владелец регистрационного удостоверения:
Произведено:
Упаковка и выпускающий контроль качества:
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Протопик ®
Мазь для наружного применения 0.03% от белого до слегка желтоватого цвета, однородная.
| 100 г | |
| такролимус (в форме моногидрата) | 30 мг |
Вспомогательные вещества: парафин белый мягкий - 77.47 мг, парафин жидкий - 11 мг, пропиленкарбонат - 5 мг, воск пчелиный белый - 3.5 мг, парафин твердый - 3 мг.
10 г - тубы пластиковые (1) - пачки картонные.
30 г - тубы пластиковые (1) - пачки картонные.
60 г - тубы пластиковые (1) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Иммунодепрессант. На молекулярном уровне эффекты и внутриклеточная кумуляция такролимуса обусловлены связыванием с цитозольным белком (FKBP 12). Комплекс FKBP 12 - такролимус специфически и конкурентно ингибирует кальциневрин, обеспечивая кальцийзависимое блокирование путей передачи Т-клеточных сигналов и предотвращая транскрипцию дискретного ряда лимфокинных генов.
Такролимус – высокоактивный иммунодепрессант. В экспериментах in vitro и in vivo такролимус отчетливо уменьшал образование цитотоксических лимфоцитов, которые играют ключевую роль в реакции отторжения трансплантата. Такролимус подавляет образование лимфокинов (интерлейкин-2, интерлейкин-3, γ-интерферон), активацию Т-клеток, экспрессию рецептора интерлейкина-2, а также зависимую от Т-хелперов пролиферацию В-клеток.
Фармакокинетика
Абсорбция такролимуса вариабельна (вариабельность абсорбции у взрослых пациентов - 6-43%). Биодоступность такролимуса составляет в среднем 20-25%. Биодоступность, а также скорость и степень абсорбции такролимуса при одновременном приеме с пищей снижаются. Характер желчевыделения не влияет на абсорбцию препарата. Распределение такролимуса в организме человека после в/в введения имеет двухфазный характер. В системном кровотоке такролимус хорошо связывается с эритроцитами. Соотношение концентраций такролимуса в цельной крови и плазме около 20:1. Значительная доля такролимуса плазмы (> 98.8%) находится в связанном с белками плазмы (сывороточный альбумин, α 1 -кислый гликопротеин) состоянии.
Такролимус широко распределяется в организме. V d в равновесном состоянии с учетом концентраций в плазме составляет около 1300 л (у здоровых людей). Тот же показатель, рассчитываемый по цельной крови, равен в среднем 47.6 л.
Такролимус обладает низким клиренсом. У здоровых людей средний общий клиренс, рассчитанный по концентрациям в цельной крови, - 2.25 л/ч. У взрослых пациентов после пересадки печени, почки и сердца значения клиренса составили 4.1 л/ч, 6.7 л/ч и 3.9 л/ч соответственно. Низкий гематокрит и гипопротеинемия способствуют увеличению несвязанной фракции такролимуса, ускоряя клиренс такролимуса. Кортикостероиды, применяемые при трансплантации, также могут повысить интенсивность метаболизма и ускорить клиренс такролимуса.
T 1/2 такролимуса длительный и изменчивый. У здоровых людей средний T 1/2 в цельной крови составляет примерно 43 ч.
Такролимус активно метаболизируется в печени, главным образом, при участии изофермента CYP3A4. Метаболизм такролимуса интенсивно протекает в стенке кишечника. Идентифицировано несколько метаболитов такролимуса. Фармакологическая активность такролимуса практически не зависит от метаболитов.
После в/в и перорального введения 14 С-меченого такролимуса основная доля радиоактивности обнаруживалась в кале. Примерно 2% радиоактивности регистрировалось в моче. В моче и кале около 1% определялось в неизмененном виде.
Показания активных веществ препарата Протопик ®
Для системного применения: предупреждение и лечение отторжения аллотрансплантата печени, почки у взрослых пациентов. Лечение отторжения аллотрансплантата, резистентного к стандартным режимам иммуносупрессивной терапии у взрослых пациентов.
Для наружного применения: лечение атопического дерматита (средней степени тяжести и тяжелых форм) в случае недостаточного ответа пациентов на традиционные методы лечения или наличия противопоказаний к таковым.
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
Дозу и частоту применения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и применяемой лекарственной формы.
Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - ишемия миокарда, тахикардия, артериальная гипертензия, кровотечение, тромбоэмболические и ишемические осложнения, нарушение периферического кровообращения, артериальная гипотензия; нечасто - желудочковые аритмии и остановка сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатии, гипертрофия желудочков, суправентрикулярные аритмии, учащенное сердцебиение, аномальные показатели ЭКГ, нарушения сердечного ритма, ЧСС и пульса, инфаркт, тромбоз глубоких вен конечностей, шок; редко - перикардиальный выпот; очень редко - нарушения эхокардиограммы.
Со стороны системы кроветворения: часто - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, лейкоцитоз; нечасто - панцитопения, нейтропения; редко - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Со стороны свертывающей системы крови: нечасто - коагулопатии, отклонения в показателях коагулограммы, редко - гипопротромбинемия.
Со стороны ЦНС: очень часто - тремор, головная боль, бессонница; часто - эпилептоидные припадки, нарушения сознания, парестезии и дизестезии, периферические невропатии, головокружение, нарушение письма, тревожность, спутанность сознания и дезориентация, депрессия, подавленное настроение, эмоциональные расстройства, кошмарные сновидения, галлюцинации, психические расстройства; нечасто - кома, кровоизлияния в ЦНС и нарушения мозгового кровообращения, паралич и парез, энцефалопатия, нарушения речи и артикуляции, амнезия, психотические расстройства; редко - повышение мышечного тонуса; очень редко - миастения.
Со стороны органа зрения: часто - нечеткость зрения, фотофобия, заболевания глаз; нечасто - катаракта; редко - слепота.
Со стороны органа слуха: часто - шум (звон) в ушах; нечасто - снижение слуха; редко - нейросенсорная глухота; очень редко - нарушения слуха.
Со стороны дыхательной системы: часто - одышка, легочные паренхиматозные расстройства, плевральный выпот, фарингит, кашель, заложенность носа, ринит; нечасто - дыхательная недостаточность, расстройства со стороны дыхательных путей, астма; редко - острый респираторный дистресс-синдром.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто - диарея, тошнота; часто - воспалительные заболевания ЖКТ, желудочно-кишечные язвы и прободения, желудочно-кишечные кровотечения, стоматит и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости, асцит, рвота, желудочно-кишечная и абдоминальная боль, диспепсия, запоры, метеоризм, чувства вздутия и распирания в животе, жидкий стул, симптомы нарушений со стороны ЖКТ; нечасто - паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус), перитонит, острый и хронический панкреатит, повышение уровня амилазы в крови, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нарушение эвакуаторной функции желудка; редко - субилеус, панкреатические псевдокисты.
Со стороны печени: часто - повышение уровня печеночных ферментов, нарушения функции печени, холестаз и желтуха, поражение клеток печени и гепатит, холангит; редко - тромбоз печеночной артерии, облитерирующий эндофлебит печеночных вен; очень редко - печеночная недостаточность, стеноз желчных протоков.
Со стороны мочевыделительной системы: очень часто - нарушение почечной функции; часто - почечная недостаточность, острая почечная недостаточность, олигурия, острый канальцевый некроз, токсическая нефропатия, мочевой синдром, расстройства со стороны мочевого пузыря и уретры; нечасто - анурия, гемолитический уремический синдром; очень редко - нефропатия, геморрагический цистит.
Дерматологические реакции: часто - зуд, сыпь, алопеция, акне, гипергидроз; нечасто - дерматит, фотосенсибилизация; редко - токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла); очень редко - синдром Стивенса-Джонсона.
Со стороны костно-мышечной системы: часто - артралгия, мышечные судороги, боль в конечностях, боль в спине; нечасто - суставные расстройства.
Со стороны эндокринной системы: очень часто - гипергликемия, сахарный диабет; редко - гирсутизм.
Со стороны обмена веществ: очень часто - гиперкалиемия; часто - гипомагниемия, гипофосфатемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гиперволемия, гиперурикемия, снижение аппетита, анорексия, метаболический ацидоз, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, электролитные нарушения; нечасто - обезвоживание, гипопротеинемия, гиперфосфатемия, гипогликемия.
Инфекции и инвазии: на фоне терапии такролимусом, как и другими иммунодепрессантами, повышается риск локальных и генерализованных инфекционных заболеваний (вирусных, бактериальных, грибковых, протозойных). Может ухудшиться течение ранее диагностированных инфекционных заболеваний; случаи нефропатии, ассоциированной с ВК-вирусом, а также прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.
Травмы, отравления, осложнения процедур: часто - первичная дисфункция трансплантата.
Доброкачественные, злокачественные и неидентифицированные новообразования: пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, имеют более высокий риск злокачественных опухолей. При применении такролимуса отмечено возникновение как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, в т.ч. вирус Эпштейна-Барр-ассоциированных лимфопролиферативных заболеваний и рака кожи.
Со стороны половой системы: нечасто - дисменорея и маточное кровотечение. Отрицательное влияние такролимуса на мужскую фертильность, выражающееся в уменьшении числа и подвижности сперматозоидов, установлено у крыс.
Аллергические реакции: у пациентов, принимавших такролимус, наблюдались аллергические и анафилактические реакции.
Со стороны организма в целом: часто - астения, лихорадочные состояния, отеки, боль и дискомфорт, повышение уровня ЩФ в крови, увеличение массы тела, нарушения восприятия температуры тела; нечасто - полиорганная недостаточность, гриппоподобный синдром, нарушения восприятия температуры окружающей среды, ощущение сдавливания в груди, чувство тревоги, ухудшение самочувствия, повышение активности ЛДГ в крови, снижение массы тела; редко - жажда, потеря равновесия (падения), ощущение скованности в грудной клетке, затруднения движения; очень редко - увеличение массы жировой ткани.
Противопоказания к применению
Для системного и наружного применения: беременность; период лактации (грудного вскармливания); повышенная чувствительность к такролимусу.
Для наружного применения: генетические дефекты эпидермального барьера, такие как синдром Нетертона; ламеллярный ихтиоз; кожные проявления реакции "трансплантат против хозяина"; генерализованная эритродермия (в связи с риском прогрессирующего увеличения системной абсорбции такролимуса); детский и подростковый возраст до 16 лет (в зависимости от применяемой лекарственной формы).
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).
Особые указания
В начальном посттрансплантационном периоде следует проводить регулярный мониторинг следующих параметров: АД, ЭКГ, неврологический статус и состояние зрения, уровень глюкозы крови натощак, концентрация электролитов (особенно калия), показатели печеночной и почечной функции, гематологические показатели, коагулограмма, уровень протеинемии. При наличии клинически значимых изменений, необходима коррекция иммуносупрессивной терапии.
В период применения такролимуса следует избегать назначения растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum), а также других растительных средств, которые могут вызвать снижение (изменение) концентрации такролимуса в крови и оказать неблагоприятное влияние на клинический эффект такролимуса.
При диарее концентрация такролимуса в крови может значительно изменяться; при появлении диареи необходим тщательный мониторинг концентраций такролимуса в крови.
Следует избегать одновременного применения циклоспорина и такролимуса, а также соблюдать осторожность при лечении такролимусом пациентов, которые ранее получали циклоспорин.
Использование в педиатрии
При наружном применении такролимус следует применять в лекарственных формах, соответствующих возрасту ребенка.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Такролимус может вызывать зрительные и неврологические расстройства, особенно в сочетании с алкоголем. В период лечения пациенты должны воздерживаться от вождения автотранспорта и работы с механизмами.
Лекарственное взаимодействие
После перорального приема такролимус подвергается метаболизму в системе кишечного цитохрома CYP3A4. Одновременный прием препаратов или лекарственных трав с установленным ингибирующим или индуцирующим действием на CYP3A4 может соответственно повысить или понизить концентрации такролимуса в крови.
На основании клинического опыта было установлено, что концентрацию такролимуса в крови могут существенно повышать следующие препараты: противогрибковые средства (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол), макролидные антибиотики (эритромицин), ингибиторы ВИЧ протеаз (ритонавир) (при данной комбинации может потребоваться снижение дозы такролимуса). Фармакокинетические исследования показали, что повышение концентрации такролимуса в крови является, прежде всего, следствием повышения биодоступности такролимуса при приеме внутрь, вызванного ингибированием кишечного метаболизма такролимуса. Подавление печеночного метаболизма такролимуса играет второстепенную роль.
Менее выраженное лекарственное взаимодействие наблюдалось при одновременном применении такролимуса с клотримазолом, кларитромицином, джозамицином, нифедипином, никардипином, дилтиаземом, верапамилом, даназолом, этинилэстрадиолом, омепразолом и нефазодоном.
В исследованиях in vitro было показано, что потенциальными ингибиторами метаболизма такролимуса являются следующие вещества: бромокриптин, кортизон, дапсон, эрготамин, гестоден, лидокаин, мефенитоин, миконазол, мидазолам, нилвадипин, норэтиндрон, хинидин, тамоксифен, (триацетил)олеандомицин.
Рекомендуется избегать употребления грейпфрутового сока в связи с возможностью повышения уровня такролимуса в крови.
Лансопразол и циклоспорин могут потенциально ингибировать CYP3A4-опосредованный метаболизм такролимуса и повышать его концентрацию в крови.
На основании клинического опыта было установлено, что концентрацию такролимуса в крови могут существенно снизить следующие препараты: рифампицин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum).
Клинически значимое взаимодействие наблюдалось с фенобарбиталом.
Кортикостероиды в поддерживающих дозах обычно снижают концентрацию такролимуса в крови. Высокие дозы преднизолона или метилпреднизолона, применяющиеся для лечения острого отторжения, могут увеличивать или уменьшать концентрацию такролимуса в крови.
Карбамазепин, метамизол и изониазид способны снижать концентрацию такролимуса в крови.
Такролимус ингибирует изофермент CYP3A4 и при одновременном приеме может оказать влияние на препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP3A4. T 1/2 циклоспорина при одновременном применении с такролимусом увеличивается. Также могут наблюдаться синергические/аддитивные нефротоксические эффекты. По этим причинам одновременный прием циклоспорина и такролимуса не рекомендуется, а при назначении такролимуса пациентам, которые ранее принимали циклоспорин, необходимо соблюдать осторожность.
Такролимус повышает концентрацию фенитоина в крови.
Такролимус может снижать клиренс гормональных контрацептивов.
Экспериментальные исследования на животных показали, что такролимус потенциально способен снизить клиренс и увеличивать T 1/2 фенобарбитала и антипирина.
Биодоступность такролимуса могут увеличивать прокинетические средства (метоклопрамид, цизаприд), циметидин, гидроксид магния и алюминия.
Одновременное применение такролимуса с препаратами, обладающими нефро- или нейротоксичностью (например, аминогликозиды, ингибиторы гиразы, ванкомицин, ко-тримоксазол, НПВС, ганцикловир, ацикловир), может способствовать усилению этих эффектов.
В результате совместного применения такролимуса с амфотерицином В и ибупрофеном наблюдалось усиление нефротоксичности.
Такролимус может способствовать развитию или усиливать гиперкалиемию (следует избегать одновременного применения калия или калийсберегающих диуретиков в высоких дозах).
Иммунодепрессанты могут изменять реакцию организма на вакцинацию. Вакцинация в период лечения такролимусом может быть менее эффективной. Следует избегать применения живых ослабленных вакцин.
Такролимус активно связывается с белками плазмы крови. Следует учитывать возможное конкурентное взаимодействие такролимуса с препаратами, обладающими высоким сродством к белкам плазмы крови (НПВС, пероральные антикоагулянты, пероральные гипогликемические средства).
Sisti A., Sisti G/, Oranges CM.. Effectiveness and safety of topical tacrolimus monotherapy for repigmentation in vitiligo: a comprehensive literature review.
Эффективность и безопасность монотерапии топическим такролимусом для репигментации при витилиго: подробный обзор литературы
А Систи, Монтекатини Терме - Пистойя, Италия, Д Систи, Кафедра наук о здоровье,Университет Флоренции, АОУ Кареджи Флоренция, Италия, К М Орангес,Политехнический Университет Марке – Анкона, Италия.
Введение
Витилиго характеризуется прогрессирующим исчезновением меланоцитов, что приводит к депигментации кожи и/или волос. Этиология заболевания неизвестна[1]. Генетические исследования поддерживают неменделевский тип наследования, предполагая, что витилиго является мультифакторной, полигенной патологией. Общепризнанной пока остается аутоиммунная теория заболевания. Часто сообщается об ассоциации витилиго с такими аутоиммунными заболеваниями, как заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, очаговая алопеция.
Результаты некоторых исследований предполагают, что наличие большого количества антимеланоцитарных антител и дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов ( CD 4+/ CD 8+ и Tregs ), а также их функциональные дефекты могут привести к разрушению меланоцитов у больных витилиго[2].
Витилиго одинаково часто поражает представителей обоих полов. Заболевание может манифестировать в любом возрасте, однако средний возраст его начала различается в зависимости от различных географических регионов. Средний возраст начала заболевания: США и Индии – 22 года, 24 года – в Бразилии, 25 лет – в Великобритании[3].
Остается проблема лечения витилиго. Варианты лечения включают в себя: топические и системные кортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина, кальципотриол, фототерапия, эксимерный лазер и хирургические методы, включающие в себя графтинг кожи/волос, графтинг культуры собственных меланоцитов, графтинг эпидермальных суспензий.
Топические кортикостероиды являются наиболее часто используемыми препаратами для лечения витилиго, однако есть опасения по поводу их побочных эффектов из-за долгосрочного использования, таких как атрофия кожи, телеангиэктазии, гипертрихоз и акне.
Такролимус и пимекролимус используются как топические иммуномодуляторы. Они ингибируют действие кальциневрина, тем самым предотвращая активацию Т-клеток и продукцию провоспалительных цитокинов.
Оба препарата использовались для лечения других воспалительных и иммунологических кожных заболеваний, включая витилиго с обнадеживающими результатами5.
Такролимус представляет собой антибиотик из группы макролидов, продуцируемый Streptomyces tsukubaensis с сильным Т-специфическим иммуносупрессивным действием. Биологическое действие такролимуса начинается после связывания с его с цитозольным 12 kd макрофилин F К506 связывающим белком ( FK - BP ). Комплекс такролимус/ FK - BP ингибирует кальциневрин-опосредованное фосфорилирование фактора транскрипции, ядерного фактора активированных Т-клеток ( NFAT ). Следовательно, экспрессия некоторых Т-клеточных цитокинов тормозится.
Действительно, топический такролимус снижает выработку провоспалительных цитокинов, а именно ИЛ-2, ИЛ-3,ИЛ-4,ИЛ-5,ИЛ-с, ФНО-а и факторов стимуляции гранулоцитов. Lan и соавт.[6] сообщают о значительном увеличении пролиферации меланоцитов на поверхности кератиноцитов после лечения такролимусом. Кроме того они отметили, что концентрация стволовых клеток и активность металлопептидазы 9 значительно увеличилось в местах кожного покрова, где применялся такролимус. Они предположили, что их результат, полученный in vitro, является доказательством положительного эффекта лечения такролимусом на рост и миграцию меланоцитов.
Пока что опубликовано несколько небольших исследований и отчетов об использовании топических иммуномодуляторов при витилиго.
Методы
Чтобы убедиться в эффективности монотерапии такролимусом, мы отобрали исследования, в которых применялась только мазь такролимус для лечения витилиго. Поиск литературы в базе данных Medline/PubMed осуществлялся по статьям, рассматривающим клиническую эффективность такролимуса в качестве топической терапии витилиго. Ключевые слова: «витилиго» в сочетании с «топический» и «мазь».
Критериями включения были: 1) исследование, обзор литературы, клинический случай, клинический эксперимент, открытое проспективное исследование; 2) использование такролимуса как монотерапии. Критерием исключения было использование такролимуса в качестве комбинированной терапии.
Была изучена вся база PubMed без ограничений по времени. Каждая статья была представлена в следующей таблице: авторы, год исследования, Тип исследования, количество пациентов, возраст (в годах) и пол пациентов, локализации заболевания, протокол лечения, побочные эффекты, результаты.
Были включены исследования детей и взрослых, наряду с исследованиями, описывающими местное лечение мазью такролимус 0,03% и мазью такролимус 0,1%. Были включены как англоязычные, так и неанглоязычные документы.
Публикации были проверены вручную для проверки использования такролимуса как монотерапии. Три исследователя независимо друг от друга рассмотрели материалы, извлеченные из статей по заранее определенным критериям.
Результаты
Мы выявили 117 полнотекстовых статей, 88 из которых не соответствовали критериям включения, оставив 29 публикаций в период с 2002 по 2014г. 19 были открытыми исследованиями, 3 – когортными ретроспективными, 6 – клинические случаи, 1 – серия клинических случаев (Таблица 1).
Читайте также: