Как лечат акне за границей

Обновлено: 27.04.2024

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия, 117997

Современные патогенетические подходы к наружной терапии и средствам ухода за кожей при угревой болезни

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(5): 67‑71

Как известно, при лечении угревой болезни дерматологи и косметологи большое значение придают местной терапии и базовому уходу за пораженной кожей. В последние годы на рынке регулярно появляются новые препараты для местного применения, а также средства по уходу как за здоровой, так и за проблемной кожей. В настоящем обзоре освещены основные патогенетические механизмы возникновения угревой болезни и коррекция различных состояний кожи при данном дерматозе.

Лечение угревой болезни (акне, угри) — одного из самых распространенных дерматозов до сих пор остается непростой задачей, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза заболевания и разработке новых методов фармакотерапии. Акне — полиморфное мультифакториальное заболевание, у большинства пациентов с хроническим течением, в основе которого лежит патология пилосеборейного комплекса, связанная с его функциональной активностью и развитием воспалительных и невоспалительных высыпаний на участках кожи, богатых сальными железами. По данным ряда авторов, юношеские угри в той или иной степени наблюдаются у 90% подростков. Заболевание обычно начинается в 12—14 лет, пик заболеваемости приходится на 15—18 лет. У большинства больных процесс имеет физиологический характер и к возрасту примерно 20 лет проходит полностью.

Примерно у 20% подростков инволюция акне происходит значительно медленней, приобретает хронический рецидивирующий характер, в отдельных случаях с формированием к 30—40 годам поздних акне (acne tarda).

Как активная фаза кожного процесса, так и косметически значимый постэруптивный исход в рубцевание и пигментация плохо поддаются лечению, а самое неприятное, могут сопровождаться значительными психологическими расстройствами и существенно снижать качество жизни пациентов. Степень негативного влияния различных проявлений акне на качество жизни не коррелирует с объективным состоянием пациентов: даже легкая степень акне может обусловливать выраженную дисморфофобию, депрессию, а в некоторых случаях быть причиной более тяжелых психических расстройств. При сравнении с другими хроническими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и эпилепсия, угревая болезнь характеризуется более выраженным влиянием на социальную и психологическую компоненты качества жизни.

В этиологическом аспекте детерминирующую роль в возникновении и тяжести течения угревой болезни играют генетические факторы. Известно, что вероятность акне у подростка выше в случаях заболевания обоих родителей, а также у 80% монозиготных близнецов.

Экзо- и эндогенные факторы могут иногда ухудшать течение заболевания либо провоцировать рецидивы. К числу таких факторов относят излишнее употребление углеводов, неблагоприятные профессиональные условия, стрессы, влажный климат, неграмотное и неумеренное использование косметических средств по уходу за кожей. Тем не менее основной роли в патогенезе угревой болезни эти факторы не играют.

В основе патогенеза акне лежат четыре взаимо-связанных фактора: патологический фолликулярный гиперкератоз, избыточное образование секрета сальных желез, микробная колонизация Propionibacterium acnes (P. acnes) и воспаление. Кроме этого, на характер и объем секреции сальных желез влияют андрогены, запуская механизм развития заболевания. В периоды гормональных кризов, особенно в пубертатный период, наблюдается резкое повышение уровня стероидных гормонов.

Но все же пусковым моментом при акне чаще являются не непосредственное повышение содержания андрогенов в организме (абсолютный гипер-андрогенизм), а генетически обусловленное увеличение количества и/или повышенная чувствительность рецепторов клеток сальных желез к производным тестостерона (относительный гиперандрогенизм). Уровень метаболитов тестостерона в коже повышается при активации 5-альфа-редуктазы, что наряду с повышенной экспрессией рецепторных клеток сальных желез ведет к усилению пролиферации себоцитов. Возникающий избыток кожного сала с нарушением его качественного состава (в частности, недостаток сквалена и линолевой кислоты), гиперплазия и гиперкератинизация фолликулярного эпителия, происходящая главным образом в нижней части воронки сально-волосяного фолликула, ведет к образованию пробок в протоках и обструкции. Формированию микрокомедонов способствуют повышенная адгезия корнеоцитов и снижение дезинтеграции десмосом, дисбаланс межклеточных липидов, особенно церамидов. Формирующиеся комедоны бывают открытые (черные) или закрытые (белые).

Следующим этапом развития угревой болезни является усиленное размножение анаэробных липофильных комменсалов P. acnes. Этот процесс является следствием предыдущего, поскольку липофильная резидентная микрофлора получает избыток питательного субстрата.

Эти микроорганизмы вызывают воспаление с помощью как иммунных, так и неиммунных механизмов. Пропионибактерии акне обладают ферментативной активностью, позволяющей расщеплять триглицериды, что приводит к высвобождению свободных жирных кислот, оказывающих раздражающее действие, и к развитию воспалительной реакции. Пропионибактерии акне продуцируют хемотоксические факторы, вызывающие приток полиморфно-ядерных лейкоцитов, а также способствуют выделению из эпителия протоков провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-1 и ИЛ-2, ФНО-α. Воспалительная реакция поддерживается III (иммунокомплексным) и IV (клеточно-опосредованным) типами иммунных реакций. Защитные макрофагальные реакции в конечном итоге приводят к микрорубцеванию фолликула и вторичному уменьшению сальной железы.

В клинической картине среди высыпных элементов различают невоспалительные и воспалительные акне.

К невоспалительным относят открытые и закрытые комедоны, к воспалительным – фолликулярные папулы и пустулы, связанные с сальной железой. Это поверхностные элементы. К глубоким воспалительным элементам относят узловатые формы акне, различающиеся по глубине залегания и размеру воспалительного инфильтрата, который может быть ограничен одной перифолликулярной областью (индуративные акне) или же при распространении включает соседние фолликулы с двумя комедонами или более (конглобатные акне). Узловатые акне при интенсивном нагноении могут переходить в абсцедирующие, кистозные и флегмонозные. Их рассматривают как последовательные переходные формы в динамике воспалительных элементов или как результат осложнений при воздействии агрессивной микробной инфекции. К осложненным формам относят поражения с неблагоприятным исходом при конглобатных акне: келоидные, рубцующиеся колликвативные акне. Наиболее типичной локализацией акне считают лицо, верхнюю часть груди и спины. Следует отметить, что воспалительные акне также могут возникать на голове, шее, ягодицах и других частях тела.

Что касается определения степени тяжести угревой болезни, то до сих пор не существует единой классификации. Наиболее удобна классификация, предложенная Американской академией дерматологии, которая предлагает деление на четыре степени тяжести:

— I степень характеризуется наличием комедонов невоспалительного характера, возникших в результате закупорки устьев фолликула – единичных папул;

— при II степени отмечается папулезная сыпь и незначительное количество пустул;

— при III степени, наряду с выраженной папулезно-пустулезной сыпью, отмечаются до 3—5 узлов;

— IV степень отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Однако большинство исследователей выделяют три степени тяжести заболевания — легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень угревой болезни диагностируется при наличии закрытых и открытых комедонов, практически без признаков воспаления и менее 10 папулезно-пустулезных элементов. При средней степени тяжести в клинической картине отмечается более 10, но менее 40 папулопустулезных элементов. Тяжелая степень характеризуется наличием более 40 папул и пустул, а также наличием узлов и кист.

Принципиально выбор терапии при угревой болезни должен основываться на анализе двух основных критериев: степени тяжести кожного процесса и характера его течения. Назначение соответствующей терапии должно осуществляться с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и эффективности предшествующих методов лечения.

К основным группам препаратов для лечения угревой болезни относят себостатические, антибактериальные, противовоспалительные и устраняющие фолликулярный гиперкератоз.

Показанием для назначения системной терапии являются акне средней и тяжелой степени, психосоциальная дезадаптация, а также образование рубцов и неэффективность наружного лечения.

Наружная терапия и соответствующие средства по уходу за кожей назначают пациентам независимо от степени тяжести заболевания.

Перед началом лечения угревой болезни каждому пациенту следует сообщить, что это заболевание требует длительного лечения и грамотного ухода за кожей, предполагая тем самым важность терпения со стороны пациентов.

В лечении угревой болезни важное место отводится местной терапии и грамотному уходу за проблемной кожей, хотя во всех случаях лечение должно быть комплексным.

Для наружной терапии угревой болезни в настоящее время используют топические ретиноиды, антимикробные (бензоил пероксид) и антибактериальные препараты, комбинированные лекарственные средства, азелаиновую и салициловую кислоты. Все эти препараты для наружного применения действуют на определенные звенья патогенеза.

Механизм действия топических ретиноидов заключается в регулировании и нормализации процесса ороговения фолликулярного эпителия (фолликулярная кератинизация), а также в уменьшении воспаления и метаболизма арахидоновой кислоты, что объясняет антикомедоногенное действие.

Однако побочных действий топических ретиноидов, вызывающих сухость кожи, раздражение слизистых при контакте с препаратом, практически избежать невозможно.

Антимикробные препараты (бензоил пероксид) и топические антибиотики проявляют неспецифическую противомикробную активность, уменьшая количество Propionibacterium acnes, Stafilococcus epidermidis и других микроорганизмов за счет окислительного эффекта свободного кислорода. Эти препараты оказывают также кератолитическое действие, улучшают оксигенацию тканей, подавляют продукцию кожного сала в сальных железах. Сочетанное применение этих средств предотвращает появление бактериальной резистентности.

Азелаиновая и салициловая кислоты также обладают кератолитическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. При акне применение салициловой кислоты оправдано с позиций угнетения процесса фолликулярной кератинизации и разрыхления комедонового детрита.

Все эти препараты можно применять в зависимости от степени тяжести либо самостоятельно, либо в комбинации друг с другом.

Особое внимание следует уделять правильному очищению и увлажнению кожи, так как действие наружных лекарственных препаратов зачастую сопровождается обезвоживанием кожи, раздражением. Важной задачей является выбор современных средств, способных обеспечить оптимальную защиту и очистку кожи, не повреждая при этом липиды рогового слоя. Следующим этапом ухода за кожей является ее адекватное увлажнение. В настоящее время выделяют три группы веществ, оказывающих увлажняющее действие: обеспечивающие прямое увлажнение, сохраняющие липидный слой и кератолитические средства.

Всем этим требованиям отвечает широко известная линия Себиум, в которую входит целая гамма средств по лечению и уходу за смешанной и жирной кожей с тенденцией к акне, разработанная «Дерматологической Лабораторией Биодерма» (Франция).

1. Хорошо зарекомендовавшие себя средства для мягкого очищения проблемной кожи Мусс Себиум и Мицеллярная вода Себиум Н20 обладают себорегулирующим и антисептическим действием. Они не содержат щелочи, спирта и ароматизаторов, вследствие чего не вызывают раздражения и ощущения сухости. Как средство дополнительного ухода при полиморфном акне можно рекомендовать крем Себиум Глобаль, который обладает противовоспалительным, кераторегулирующим, увлажняющим действием, нормализует липидный профиль. Крем Себиум Гидра интенсивно увлажняет и восстанавливает кожу после применения топических ретиноидов или бензоил пероксида, оказывает противовоспалительное и успокаивающее действие.

В состав препаратов всей линии Себиум входят сбалансированные компоненты, позволяющие воздействовать на все звенья патогенеза при угревой болезни: глюконат цинка, сопорозные липиды, инфламин, эфиры АНА и запатентованный комплекс Флюидактив, защищающий сквален от окисления (так как окисленный сквален обладает комедоногенным эффектом) и нормализующий качество кожного сала, что препятствует появлению гиперкератоза.

Высокая концентрация глюконата цинка оказывает бактерицидное действие на Р. acnes, включая штаммы, устойчивые к эритромицину, а также обладает себорегулирующим эффектом, ингибируя 5-альфа-редуктазу.

Сопорозные липиды, входящие в состав средств, являются продуктом процесса ферментации дрожжей Candida bombicola. Они ингибируют активность липаз, препятствуя освобождению свободных жирных кислот, оказывающих раздражающее действие и приводящих к воспалению.

Инфламин представляет собой сочетание ламинарии и рамнозы. Экстракт ламинарии блокирует продукцию основных медиаторов воспаления (ИЛ-1a и ИЛ-6), а рамноза ингибирует ИЛ-8, тем самым ограничивая развитие воспалительных реакций.

Кератолитический эффект препаратов достигается сочетанием эфиров АНА с салициловой кислотой, при этом входящая в состав яблочная кислота активно стимулирует эксфолиацию липидов рогового слоя.

Таким образом, грамотное и обоснованное назначение местной терапии в сочетании со средствами базового ухода за кожей, несомненно, обеспечит успех в лечении такого порой длительно протекающего хронического дерматоза, как угревая болезнь.

Что такое постакне? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Герусовой Анны Михайловны, врача-косметолога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Герусовой Анны Михайловны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Постакне — это устойчивые изменения кожи, которые появляются после угревой сыпи. К ним относятся различного рода дисхромии (изменения окраски кожи), псевдоатрофии, атрофические и гипертрофические рубцы и т. д.

Основная причина заболевания — протекание акне с осложнениями.

Акне (угри) является одним из наиболее распространённых заболеваний, частота встречаемости которого достигает 85%. В 15-30% наблюдений оно протекает в тяжёлой форме, что требует обязательного лечения. В дальнейшем у 2-7% пациентов акне разрешается образованием рубцов постакне. [1] Важно понимать, что эти рубцы формируется там, где длительно был выраженный воспалительный процесс.

К факторам, способствующим трансформации акне в постакне, относятся:

тяжёлые степени акне — папуло-пустулёзные и узловато-кистозные формы акне чаще других подвержены переходу во вторичные элементы постакне;

воспалительный процесс в коже более 12 месяцев [2] — длительность течения воспаления элементов акне прямо пропорциональна риску развития вторичных изменений кожи, развивающихся до 95% случаев; [3]
наличие постакне в семейном анамнезе — обычно, если в семье кто-либо страдал от постакне, то риск развития заболевания возрастает в несколько раз;
неправильное лечение акне;
частые выдавливания прыщей и излишняя травматизация воспалительных элементов акне.

Сегодня внешность играет важную роль в обществе: красота и привлекательность позволяют добиться значительно большего успеха как в карьере, так и в личной жизни. В связи с этим рубцы постакне, которые порой уродуют внешний вид, беспокоят людей не меньше, чем активные проявления акне. Они сложно поддаются корректировке, значительно снижая качество жизни, и требуют дорогостоящего продолжительного лечения. [4] [5]

W. Bodermer проводил исследование, которое выявило, что у 40% пациентов с постакне был снижен социальный статус, причём 64% из них являлись неработающими женщинами. [6] Такой большой процент людей, страдающих от акне, подтверждает, как важно уметь грамотно лечить акне и не допускать развития постакне в будущем.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы постакне

По данным литературы, у 40% пациентов с вульгарными угрями отмечаются клинические симптомы постакне. [7]

Наиболее частыми проявлениями постакне являются:

гиперпигментация;
застойные пятна;
расширенные поры;
патологические рубцы;
формирование атером (кист сальных желёз) и милиумов (белых угрей).

Гиперпигментация может возникать в результате воспаления папуло-пустулёзных элементов акне. Как правило, она существует довольно длительно. К факторам, провоцирующим развитие данного симптома, можно отнести активную солнечную инсоляцию (облучение) и механическое воздействие — выдавливание или расцарапывание отдельных элементов акне.

Пигментация характерна для людей со смуглой кожей (III-VI фототипы) и так называемых поздних акне (acne tarda), которые развиваются у женщин после 35 лет на фоне эндокринных нарушений.

При лёгкой форме течения акне папуло-пустулёзные угри обычно разрешаются без образования рубца. Но если из-за воспаления повреждается поверхностная часть дермы, то возникают атрофические глубокие следы повреждения кожи, которые негативно сказываются на внешнем облике человека.

Ещё 40 лет назад британскими учёными было проведено исследование, в котором приняли участие 2133 добровольца в возрасте от 18 до 70 лет. Это исследование показало, что у 1% испытуемых имелись рубцы постакне, 14% из этих пациентов считали, что возникшие шрамы обезобразили их внешность. [8]

Рубцы, формирующиеся после избавления от застойных (флегмонозных и конглобатных) акне, могут быть атрофическими, келоидными, а также смешанными с неровными краями. Атрофические рубцы довольно часто бывают депигментированными.

В более широком смысле к понятию "постакне" можно отнести вторичные изменения кожи, такие как атеромы и милиумы.

Милиумы — это роговые кисты верхнего слоя кожи. В народе их ещё называют просянкой, так как внешне они представляют собой множественные шарообразные плотные узелки белого цвета величиной с булавочную головку.

Милумы могут быть как первичными, так и вторичными. Первичные милиумы локализуются на коже век или вокруг глаз (реже — на теле). Они являются врождёнными пороками развития эпидермиса, а также могут возникать в период полового созревания. Вторичные милиумы развиваются при акне, хроническом простом дерматите и некоторых буллёзных дерматозах, после дермабразии и глубокого пилинга (механической чистки лица от омертвевших клеток поверхности кожи).

Милиумы постакне локализуются в основном на лице, а также в других себорейных зонах, таких как верхняя часть спины и плеч.

Атеромы представляют собой кисты сальной железы с полостью, заполненной экссудатом. Как правило, они появляются на лице и представляют собой безболезненные невоспалительные узелки или плотные узлы. Часто в центре кисты обнаруживаются комедоны, при удалении которых образуется отверстие. Если начать сдавливать такую кисту, то из отверстия выделится пастообразная белесовато-желтоватая масса с характерным неприятным запахом.

Патогенез постакне

Патогенез возникновения симптомов постакне зависит от глубины повреждения: гиперпигментация появляется в результате травматизации кожи на уровне эпидермиса, а рубцы — вследствие травмирования дермы (толстого слоя кожи, находящегося под эпидермисом). [9]

Сам процесс формирования проявлений постакне проходит в три этапа:

Фаза воспаления. В ходе воспалительной реакции в коже кровеносные сосуды сначала сужаются, но вскоре вновь расширяются. В результате происходит активизация синтеза меланина (высокомолекулярных пигментов) в ту или иную форму, что в дальнейшем приводит к развитию гипер- или депигментаций, а также формированию застойных воспалительных пятен.
Формирование грануляционной ткани. На этом этапе происходит разрастание капилляров: к третьему-пятому дню фибробласты начинают активно синтезировать новый коллаген. Первоначально в ране преобладает коллаген III типа (80%) с незначительным количеством коллагена I типа (20%). На момент созревания рубца постакне соотношение этих типов коллагенов зеркально изменяется. Параллельно начинают активно делиться кератиноциты (основные клетки эпидермиса), постепенно переходя в рану для удаления фибриноидного экссудата.
Ремоделирование матрикса — восстановление клеточного каркаса кожи. Этот этап является самым длительным: он протекает от нескольких недель до нескольких месяцев и в завершается формированием новой ткани. А вот то, какая именно ткань получится, зависит от клеток (фибробластов, кератиноцитов, а также себоцитов), которые вырабатывают множество ферментов, отвечающих за архитектуру межклеточного матрикса. К таким ферментам, в частности, относятся MMPs (pro MMP-9) и их тканевые ингибиторы TIMPs. Они вызывают целую цепочку реакций межклеточного вещества. Дисбаланс соотношения данных ферментов может стать причиной развития атрофических или гипертрофических рубцов.

Также на формирование рубцов постакне огромное влияние оказывает пропионибактерии акне. Пептидогликан — опорный фермент клеточной стенки данной бактерии — усиливает распад экстрацеллюлярного матрикса путём генной экспрессии синтеза pro MMP-2. [10] [11] [12]

Классификация и стадии развития постакне

В зависимости от того, как проходит заживление элемента акне, все рубцы постакне делятся на четыре типа:

Атрофические — заживление элемента сыпи протекает на фоне сниженной выработки коллагена. Такие рубцы находятся ниже уровня кожи.
Нормотрофические — заживление акне происходит на фоне нормальной выработки коллагена фибробластами. Для таких рубцов характерно расположение на одном уровне с кожей.
Гипертрофические — заживление идёт на фоне повышенного синтеза коллагена. Эти рубцы выступают над поверхностью кожи.
Келоидные — плотные опухолевидные образования соединительной ткани розового, красного или синюшного оттенка с блестящей гладкой поверхностью. [13] Они выходят за границы исходной раны и очень не любят, когда их вновь травмируют.

Атрофические рубцы встречаются у 90% пациентов с постакне. [14] Именно такие рубцы чаще всего устраняют врачи-косметологи.

Классификацию атрофических рубцов ввёл Jacob C.I. ещё 18 лет назад. [15] Она крайне важна, так как помогает определить варианты наиболее эффективного лечения проявлений постакне.

Так, в зависимости от формы все атрофические рубцы делятся на три типа:

сколотые (ice-pick);
квадратные (boxcar);
округлые (rolling).

Сколотые рубцы глубокие, они имеют форму воронки и похожи по своему строению на английскую букву "V". От этих рубцов труднее всего избавиться, поскольку они представляют собой эпителиальные тяжи, которые углубляются до уровня гиподермы. Эффект лечения сколотых рубцов будет минимальным.

Округлые рубцы имеют диаметр 4-5 мм и формируются в связи с нестандартным прикреплением фиброзной ткани между дермой и гиподермой. Такие рубцы по своему строению напоминают желоб. Глубина их залегания обычно достигает 3 мм. Они в большей степени поддаются коррекции, но в любом случае их также нелегко лечить.

Квадратные рубцы обладают вертикальными стенками, которые не сужаются книзу. Они могут располагаться на разной глубине, но, как правило, устранить их гораздо проще, чем сколотые и округлые рубцы.

Осложнения постакне

Осложнения постакне, как правило, появляются тогда, когда человек стремится избавиться от застойных пятен и уже возникших рубцов с помощью травматизации и других видов воздействия на кожу.

К ранним осложнениям относятся:

выраженный отёк;
вторичное инфицирование (пустулизация и импетигинизация);
обострение герпетической инфекции;
аллергический дерматит.

К поздним осложнениям относятся:

стойкая эритема;
посттравматическая гиперпигментация;
депигментация;
формирование новых рубцов.

Выраженный отёк — это следствие общей воспалительной реакции в коже. Он возникает в ответ на повреждение и является защитно-приспособительным процессом, в ходе которого организм восстанавливает нормальные физиологические реакции кожи.

Вторичное инфицирование может произойти при присоединении к процессу воспаления патогенной или условно-патогенной микрофлоры (чаще всего стафилококков, реже — представителей грамотрицательных бактерий и крайне редко — анаэробной флоры). В результате такое инфицирование приводит к вторичному появлению пустул и импетиго (пузырьково-гнойных высыпаний).

Факторы, предрасполагающие к пустулизации и импетигинизации:

количество бактерий, попавших в рану (100 тысяч возбудителей на 1 г тканей — примерно такое соотношение необходимо для развития воспалительного процесса);
снижение общего иммунитета пациента;
наличие хронического стресса и сопутствующих соматических заболеваний;
длительный приём лекарственных препаратов и прочее.

Рожистое воспаление — наиболее тяжёлая форма вторичного инфицирования. Очаг инфекции обычно формируется уже на фоне сенсибилизации (приобретения чувствительности) организма к В-гемолитическому стрептококку. Размножение возбудителя происходит в лимфатических капиллярах сосочного и сетчатого слоёв дермы.

Для рожи характерно серозное или серозно-геморрагическое воспаление с признаками общей интоксикации организма. Она, в свою очередь, также может осложниться флегмоной (флегмонозная рожа) и некрозом.

По течению рожистое воспаление бывает:

первичным — существует от нескольких дней до 1-2 лет после предыдущего процесса;
рецидивирующим — возникает спустя два года после предыдущего процесса и характеризуется обычно иной локализацией.

Обострение герпетической инфекции — частое осложнение, которое возникает после чрезмерно агрессивных методов воздействия на кожу с постакне. Особенно это необходимо это иметь в виду пациентам с часто рецидивирующим герпесом в анамнезе: им необходимо пройти обязательную противовирусную профилактическую терапию перед лечением постакне.

Крайне редким, но тяжёлым осложнением при присоединении герпесвирусов является герпетическая экзема — острый оспенновидный пустулёз Юлиусберга. При отсутствии адекватного лечения возможен даже летальный исход. [16] Для этого заболевания характерны:

Аллергический дерматит может возникать при воздействии на кожу в основном различных химических веществ (пилинги), которые вызывают реакцию гиперчувствительности замедленного (IV) типа. Аллерген обладает способностью проникать через неизменённую кожу, обычно является низкомолекулярным, а не плотным соединением.

Стойкая эритема (покраснение) может быть следствием лазерной шлифовки СО₂ или эрбиевым лазером. Она сохраняется на коже в течение 3-4 месяцев. Гистологически покраснения возникают как воспалительная реакция или являются проявлением незрелости нового эпителия. Некоторые неудобства пациентам также может причинить демаркационная линия (линия между обработанной лазером кожей и здоровой тканью), однако не стоит из-за беспокоиться, так как это со временем пройдёт.

Посттравматическая гиперпигментация может наблюдаться у пациентов с тёмной кожей, поэтому выбор метода лечения эстетических нарушений кожи всегда начинается с определения её фототипа. [17]

Пациентка жаловалась на высыпания на лице, жирность кожи и выпадение волос. Высыпания локализовались в височной области, на коже щёк и подбородка (U-зона).

Со слов пациентки, имелась взаимосвязь между тяжестью течения заболевания и периодами менструального цикла: перед менструациями (нерегулярными) высыпаний становилось больше.

Анамнез

Пациентка страдает акне с 12 лет. С течением времени высыпаний становилось больше, обострение наблюдалось примерно 1 раз в месяц. Около 4 лет назад интенсивность проявлений стала нарастать, вплоть до текущего момента.

Пациентка консультировалась с гинекологом-эндокринологом, принимала комбинированные оральные контрацептивы. В отношении кожного процесса эффекта не было. Препараты для наружной терапии акне (названия не помнит) приносили лишь временный эффект, полностью симптомы не исчезали. Как правило, лучший эффект от лечения наблюдался в летний период.

Обследование

У пациентки повышенная жирность кожи головы, проявления себореи, выпадение волос. На коже волосистой части головы имеется перхоть, в височной и лобной области — гипертрихоз (избыточный рост волос).

Кожный процесс представлен множественными открытыми и закрытыми комедонами. В проекции U-зоны определяются множественные узлы плотной консистенции, умеренно болезненные при пальпации. На поверхности некоторых узлов имеются сухие геморрагические корочки, что указывает на самоповреждение данных элементов пациенткой.

Тестостерон общий — 4,4 нмоль/л (выше нормы, т. е. гиперандрогения, что характерно для поздних акне);
ДГЭАС — 4,01 мкмоль/л (нижняя граница нормы);
пролактин — норма;
ГСПГ — норма;
17-гидроксипрогестерон — 2,3 нг/мл (выше нормы);
Соотношение ЛГ/ФСГ — 1,8 (верхняя граница нормы).

Биохимия крови (глюкоза, холестерин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота): в пределах референсных значений.

Диагноз

Лечение

Пациентке был назначен курс изотретиноина из группы системных ретиноидов 24 мг/сут продолжительностью 9 месяцев. В качестве наружного лечения пациентке рекомендовано средство для ухода за кожей с салициловой, гиалуроновой кислотой и пробиотиком Bifidus два раза в день на весь срок терапии изотретиноином.

Через неделю терапии пациентка стала жаловаться на сухость кожи лица и губ, что объясняется побочным действием изотретиноина. Побочный эффект успешно устранили препаратом корректирующего ухода.

Через 4 месяца терапии было отмечено значительное улучшение: воспалительные элементы на коже отсутствовали. Через 6 месяцев после начала терапии наступила полная клиническая ремиссия.

На основании результатов лечения, пациентке было рекомендовано дальнейшее использование наружного препарата по уходу за кожей. На контрольном осмотре отмечались остаточные явления в виде гиперпигментации и атрофических рубцов на месте узловых элементов. В связи с этим пациентке была рекомендована консультация косметолога.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает известные механизмы патогенеза акне у пациенток старше 30 лет. Интересной особенностью явился быстрый и полный эффект от проводимого лечения системными ретиноидами даже без использования наружной терапии базовыми препаратами при отсутствии эффекта от проводимой ранее терапии комбинированными оральными контрацептивами.

Рассмотрены современные препараты и методики, с помощью которых можно успешно бороться с различными проявлениями акне, вызванными синдромом гиперандрогении у женщин.

Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, выявили широкую распространенность гиперандрогенных состояний среди женщин репродуктивного возраста. По данным литературы, у 10–30% женщин в мире имеются те или иные признаки синдрома гиперандрогении (СГА). Согласно современным представлениям, СГА характеризуется симптомокомплексом, обусловленным патологией биосинтеза, транспорта и метаболизма андрогенных гормонов. Кожа является главным звеном метаболизма половых стероидных гормонов. Действие андрогенов осуществляется через специфические андрогеновые рецепторы, которые обнаруживаются в различных андрогензависимых тканях. Основные мишени для половых гормонов в коже – эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, меланоциты, фибробласты. Под воздействием андрогенов усиливается дифференцировка и митотическая активность клеток эпидермиса [1, 2].

Причиной гиперандрогении (ГА) могут быть различные органические или функциональные нарушения деятельности эндокринных желез (яичников, надпочечников), заболевания гипоталамо-гипофизарной системы (болезнь Иценко – Кушинга, ожирение), сахарный диабет 2 типа, шизофрения, применение лекарственных средств (анаболических стероидов, транквилизаторов, противотуберкулезных препаратов, циклоспорина, глюкокортикоидов), повышение активности фермента 5-альфа-редуктазы в органах-мишенях, снижение синтеза полового секс-стероид-связывающего глобулина (ПССГ) печенью. В развитии СГА большую роль играет генетическая предрасположенность [2, 3].

Юношеские угри (acne vulgaris) относятся к одному из наиболее распространенных заболеваний кожи молодого возраста, встречаются у 85% юношей и девушек в возрасте от 12 до 24 лет. Пик заболеваемости, как правило, приходится на 15–16 лет. Однако в последние годы растет число женщин, у которых дебют угревых высыпаний приходится на 25 лет и старше. Так, в США с 1990 по 1999 г. средний возраст больных акне увеличился с 26,5 до 40,5 лет. Проявление угревых высыпаний и их торпидное течение в старших возрастных группах классифицируется как acne tarda. Было выявлено, что в подростковом возрасте заболеваемость акне практически одинакова среди обоих полов, в то время как поздние угри существенно чаще встречаются у женщин [5–8]. По данным Е.А. Аравийской и соавт. [7], примерно 20% женщин отмечают регулярное появления угрей в области подбородка за 2–7 дней до начала менструального цикла.

Известно, что развитие и течение дерматоза во многом зависит от семейной (генетической) предрасположенности, а также типа, цвета кожи, национальных особенностей. Акне, или угревая болезнь (УБ), является генетически обусловленным наследственным мультифакториальным заболеванием с высоким семейным накоплением (до 50%). Генетические нарушения определяют течение заболевания и детерминируют тип секреции, количество, размеры, чувствительность сальных желез к различным агентам [5].

В патогенезе УБ ведущее значение отводится четырем факторам. Инициальным звеном является наследственно обусловленная ГА, которая может проявляться в виде абсолютного увеличения количества андрогенов овариального или надпочечникового происхождения в крови и при экскреции с мочой. ГА может иметь функциональный (синдром поликистозных яичников, неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников) или опухолевый генез. Кроме повышения уровня андрогенов, ГА может иметь рецепторную форму, связанную с повышенной активностью 5-альфа-редуктазы 1-го типа, которая переводит тестостерон в более активный метаболит дигидротестостерон. Последний является непосредственным стимулятором пролиферации и созревания себоцитов [9, 10].

Под действием гормональной стимуляции увеличивается объем кожного сала, в котором снижается концентрация незаменимой альфа-линоленовой кислоты – основного регулятора дифференцировки кератиноцитов протока сально-волосяного фолликула (СВФ) – и увеличивается экспрессия фермента трансглутаминазы. Это приводит к преобладанию процессов дискератоза и пролиферации над десквамацией эпителия СВФ, что в конечном итоге ведет к фолликулярному гиперкератозу и закрытию протока СВФ. Клинически это проявляется появлением открытых и закрытых комедонов, в зависимости от уровня закупорки СВФ [7, 11].

Обтурация сально-гипертрофической пробкой протока СВФ создает благоприятные условия для размножения факультативных анаэробов Propionibacterium acnes и Propionibacterium granulosum, а также других представителей сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pityrosporum ovale). Антигены микроорганизмов привлекают к СВФ из периферической крови фагоциты и нейтрофилы, которые продуцируют интерлейкины, стимулируют систему комплемента. Эти провоспалительные цитокины активируют фермент циклооксигеназу, в результате чего из арахидоновой кислоты образуется главный медиатор воспаления – лейкотриен В4 (ЛТВ4). ЛТВ4 стимулируют нейтрофилы, Т-лимфоциты, моноциты и эозинофилы, с последующим высвобождением ими гидролитических ферментов и монооксида азота. Это вызывает разрушение стенки сальной железы с выходом ее содержимого в дерму, что и обусловливает воспалительную реакцию в виде образования папул, пустул, узлов и кист. Таким образом, высыпания при угревой болезни представлены акне-элементами в разной стадии эволюционного развития и характеризуются ложным полиморфизмом. Разрешение папул, пустул и комедонов проходит бесследно. Узлы и кисты оставляют после себя очаги депигментации, келоидные, гипотрофические или гипертрофические рубцы [11, 12].

При оценке степени тяжести акне (СТА) наиболее часто используется классификация Американской академии дерматологии: I СТА характеризуется наличием комедонов и до 10 папул; II СТА – комедоны, папулы, до 10 пустул; III СТА – комедоны, папулы, пустулы, до 5 узлов; IV СТА отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.

Единственным недостатком этой классификации является отсутствие степеней тяжести заболевания в зависимости от распространенности процесса. Поэтому, помимо классического деления с учетом степени тяжести акне, целесообразно разделять пациентов на подгруппы в зависимости от локализации и распространенности процесса (А, В, С): А – при локализации высыпаний в одной анатомической области, В – при локализации высыпаний в двух анатомических областях (например, лицо и спина), С – при вовлечении в патологический процесс трех и более анатомических областей. Данная классификация наиболее полно отражает степень вовлеченности кожного покрова в патологический процесс.

Клинические проявление акне у женщин широко варьируют. Они отличаются степенью выраженности фоновой гиперфункции сальных желез, распространенностью процесса, количественным соотношением воспалительных (папул, пустул) и невоспалительных (комедонов) элементов, а также наличием проявлений постакне (рубцов и пигментных пятен). Среди клинических форм у пациенток с УБ преобладает папуло-пустулезная форма – 70–80% случаев. Комедональные и конглобатные угри встречаются у 10–15% больных [4, 5].

Изменения кожи и ее придатков сопровождаются выраженными косметическими дефектами и локализуются, как правило, на открытых участках кожи, что негативным образом отражается на психоэмоциональной сфере пациенток, вызывая тревогу, депрессию, существенно снижая самооценку и способствуя развитию дисморфофобии, что, в свою очередь, приводит к различной степени выраженности социальной дезадаптации, ограничению в выборе профессии, личной и семейной неустроенности и значительному снижению качества жизни. Ряд исследователей отмечают, что женщины с акне более психологически уязвимы по сравнению с мужчинами, при этом было установлено, что среди лиц с акне отмечается большое количество (64%) неработающих женщин [13, 14].

Исследования, проведенные отечественными дерматологами, показали, что психоэмоциональные расстройства (ПЭР) различной степени выраженности наблюдаются у 41,3% больных с угревой болезнью и значительно чаще встречаются у женщин [15, 16]. В клинической картине преобладают расстройства депрессивного характера, в ряде случаев сочетающиеся с тревожной, ипохондрической, астеноневротической симптоматикой. У женщин отмечается более высокий уровень тревожности по сравнению с мужчинами. Было установлено, что субъективная оценка больными степени тяжести поражения кожи четко коррелировала с выраженностью ПЭР и в большинстве случаев была существенно завышена по отношению к объективной степени тяжести акне. У пациентов с УБ описан весь спектр пищевых психопатологических расстройств – от нервной анорексии до нервной булимии. При обследовании 480 пациентов с различными дерматозами самый высокий уровень депрессии как реакции на кожное заболевание был выявлен у пациентов, страдающих тяжелым псориазом и угревой болезнью. 5,6% больных псориазом и 7,2% пациентов с акне высказывали суицидальные мысли, что значительно превышало распространенность суицидальных идей среди пациентов в общемедицинской практике [15, 16].

Таким образом, дерматологу при обследовании женщин с УБ необходимо тщательно собрать анамнез, обращая внимание на семейную отягощенность, связь появления первых признаков и обострений заболевания с менструальным циклом. Необходимо выяснить особенности менструального цикла пациентки, а также влияние беременностей и родов на течение дерматоза. Следует тщательно расспросить о сопутствующих заболеваниях, особенно нейроэндокринно-обменного характера, употребляемых продуктах и принимаемых лекарственных средствах. При осмотре следует обратить внимание не только на локальные проявления заболевания, но и отметить особенности строения тела, тип оволосения, степень развития вторичных половых признаков, оценить наличие избыточной массы тела у пациентки, так как нередко ожирение сопровождает ГА, а сама жировая ткань может быть источником образования андрогенов.

Для исследования дерматологического статуса пациенток с акне помимо клинической оценки степени тяжести заболевания целесообразно использовать неинвазивные дерматологические методы исследования, которые не только помогают объективизации патологического процесса, но и служат критерием эффективности и безопасности терапии при УБ. Рекомендуется использовать следующие методы: себометрию, рН-метрию, корнеометрю, а также исследование микрорельефа кожи.

Для выявления психоэмоциональных нарушений целесообразно провести тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, разработанной A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г. для оценки выраженности тревожно-депрессивной симптоматики в общей медицинской практике. Для определения качества жизни следует провести исследование по Дерматологическому индексу качества жизни (ДИКЖ), русифицированному Н.Г. Кочергиным (2001 г.), – варианту индекса Finlay, оценивающего влияние дерматологического заболевания на качество жизни больного.

Лечебная тактика при акне у женщин зависит от стадии, распространенности клинических симптомов заболевания, наличия патологических изменений в гормонально-эндокринном статусе. При выборе терапии необходимо учитывать возраст пациентки и сопутствующую патологию. Современные подходы к терапии включают назначение различных системных и наружных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза УБ. Системная терапия назначается при III–IV СТА, при упорном течении процесса при II СТА, а также при распространенности высыпаний и отягощенности гормонально-эндокринного статуса при любой стадии акне.

При I СТА проводится только местная терапия. Назначаются топические ретиноиды (Дифферин), антибактериальные и противовоспалительные средства (Базирон АС, Зинерит), препараты азелаиновой кислоты (Скинорен), комбинированные препараты (Изотрексин, Клензит-С). При этом приоритет отдается топическим ретиноидам и бензоил пероксиду. При II СТА назначают местные средства в сочетании с системными антибиотиками (доксициклин, тетрациклин), при упорном течении – комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с антиандрогенным эффектом (Джес, Ярина, Диане-35, Жанин). Следует отметить, что среди всех перечисленных КОК только Джес может быть назначен дерматологом самостоятельно, так как в показаниях к препарату указывается лечение угревой болезни средней степени тяжести. При тяжелых формах акне у женщин при противопоказаниях к назначению КОК применяются системные ретиноиды – препараты Роаккутан, Акнекутан. Установлено, что степень выраженности положительных результатов терапии тяжелых форм акне системными ретиноидами является дозозависимой.

Длительный прием препарата приводит к выраженному подавлению активности сальных желез, что гистологически подтверждается уменьшением их размеров. Для достижения наибольшей эффективности лечения, увеличения продолжительности ремиссий и снижения частоты рецидивов оптимально использование курсовой дозы 120–150 мг/кг. При наличии гормонально-эндокринных нарушений на любой стадии заболевания (при отсутствии противопоказаний) назначаются КОК с антиандрогенным эффектом, при необходимости – в комбинации с топическими противоугревыми средствами. Для достижения выраженного терапевтического эффекта следует назначать КОК на длительный срок – от 6 месяцев до года, изотретиноин необходимо применять в течение 3–6 месяцев, системную антибактериальную терапию нужно проводить не менее месяца. В качестве дополнительной терапии необходимо использовать средства лечебной косметики, которые являются важным лечебным компонентом терапевтической программы ведения пациенток с УБ. При выборе косметических средств следует учитывать данные аппаратных методик, позволяющих оценить степень выраженности жирности кожи и ее увлажненности, рН кожи, а также учитывать основу препарата и тип кожи пациентки.

После удачного купирования воспалительных проявлений акне врачу часто приходится сталкиваться с трудностями в коррекции постакне. Для разрешения дисхромий успешно применяются: лечебный массаж (курс 15 процедур) в сочетании с электрофорезом с витамином С; криомассаж (5–6 мин, 2–3 раза в неделю, курс 10–15 процедур), мезотерапия, пилинги – как поверхностные с альфа-гидроксикислотами, так и глубокие с трихлоруксусной кислотой. Хороший синергический эффект дает совместное использование вместе с поверхностными и глубокими пилингами азелаиновой кислоты в качестве препилинговой подготовки и постпилингового ухода, особенно у пациентов со смуглой кожей, с целью профилактики гиперпигментации и обострений акне.

Для коррекции атрофических рубцов применяются химические пилинги (чаще срединные), микродермабразия, лазерная шлифовка, инъекции филлеров, криотерапия, мезотерапия, эффективны комбинированные методы терапии. Для лечения гипертрофических рубцов используют очаговое введение кортикостероидов; электрофорез с кортикостероидами, лидазой, коллагеназой; букки-терапию; фонофорез с Контрактубексом, Мадекасолом; криодеструкцию; мазевую терапию (Медерма, Куриозин, Контрактубекс); хирургическое иссечение рубцов при большой площади поражения.

Таким образом, в арсенале врачей сейчас имеется достаточное количество современных высокоэффективных, безопасных препаратов и методик, с помощью которых можно успешно бороться с различными проявлениями акне у женщин. Однако следует помнить, что перед назначением противоугревой терапии пациентку необходимо тщательно обследовать с учетом не только дерматологического, но и эндокринно-гинекологического статуса. При лечении заболевания следует также учитывать наличие психоэмоциональных нарушений у большого процента пациенток с акне, редукция которых может служить одним из критериев эффективности проводимой терапии. Лечение пациентов с угревой болезнью – это забег на длинную дистанцию. Конечный результат лечения во многом зависит от установления доверительных отношений между врачом и пациентом, индивидуального подхода в каждом клиническом случае и рационально подобранной противоугревой терапии.

Акне, или по-другому угри – выраженное поражение сальных желез с характерным воспалением, которое затрагивает волосяные мешочки. Причины развития акне довольно разнообразны.

Виды и причины акне

Существует нескольких видов акне:

обыкновенные угри, сыпь, возникающая в период полового созревания;
красные, образующиеся из-за нарушенной функциональности половых желез, либо болезней ЖКТ;
профессиональные, связанные с профессиональной деятельностью человека;
медикаментозные, которые, обычно, встречаются вследствие употребления кортикостероидов, препаратов на основе брома и йода.

Обыкновенные акне распространены на руках, спине, груди и лице.

Причинами появления акне могут стать:

сахарный диабет,
себорея,
гормональный дисбаланс,
расстройства нервно-психических функций.

Помимо вышеперечисленных причин, акне могут возникать при авитаминозе, при плохом уходе за кожей и, как следствие перенесенных инфекций. Чаще всего, угри проявляют себя во время полового созревания и являются следствием ороговения эпителия и повышенного салоотделения, что ведет к сужению поверхностной части волосяной фолликулы и закупорке поры. К зрелости такие акне проходят сами, без дополнительного лечения за рубежом.

Симптомы акне

После того как произошла закупорка поры, в ее окружности наблюдается воспаление и покраснение поверхности кожи. Затем, на верхушке появляется гнойничок, из которого выделяется гной с примесью крови. Очень часто абсцессы образуются более глубоко и характеризуются значительными размерами. На поверхности таких абсцессов можно отчетливо разглядеть отверстия фолликулов, закрытых комедонами, или по-другому комедо-роговой пробкой с черной точкой в центре.

Врачи, проводящие лечение центрах дерматологии за границей, отмечают, что Обыкновенное акне протекает длительно и склонно к рецидивам. Также, возможны изменения кожи или рубцы после их прохождения.

Методы лечения акне за границей

Большое значение во время лечения акне придается соблюдению диеты. В рацион пациента обязательно включают белки, кисломолочные продукты, фрукты и овощи. Исключают жиры и углеводы. Исключению подвергается, также, и соль. Программа лечения акне в клиниках Израиля, обычно, сочетает в себе наружные и внутренние препараты. Пристальное внимание уделяют седативным препаратам, применяемым в лечении себореи. Если данные меры не приносят ожидаемого эффекта, прибегают к помощи антибиотиков. Во время лечения положительный результат дают различные иммуностимуляции.

Великолепный эффект наблюдается после инъекции бисмоверола, сульфонов и сульфата цинка. Стоит отметить, что любые процедуры обязательно проводятся в комплексе с приемом витаминов и дрожжей.

Наружное лечение, обычно, способствует повышению качества салоотделения и обезжириванию кожного покрова. Камедоны удаляются либо с помощью солевых процедур, либо механическим способом. Солевые процедуры способствуют укреплению и глубокому очищению кожи.

При глубоком акне кроме антибиотической терапии, применяют антибактериальные мази и препараты. При невоспаленных больших узлах вскрывают и вылущивают капсулы. Воспаленные абсцессы иногда лечат, прибегая к хирургическому вмешательству. Значительное место в программе лечения акне занимают физиотерапевтические методики. Такой подход эффективен и при лечении атопического дерматита за рубежом.

Отличной профилактикой акне является качественное лечение себореи, а также, соблюдение гигиены и диетического питания.

Программа лечения акне в Израиле на Мертвом море

Лечение акне на Мертвом море выполняется комплексным подходом. К проблеме акне здесь подходят индивидуально. Учитываются пол и возраст пациента, результаты его обследования, длительность течения болезни, наличие сопутствующих заболеваний и результаты лабораторно-диагностических исследований.

В целом программа лечения акне на Мертвом море имеет широкую популярность. Благодаря уникальным климатическим факторам данного региона, лечение акне на Мертвом море проходит весьма эффективно. Примечательно, что цены на лечение в Израиле при этом могут быть на 25-30% ниже, чем в других странах.

Читайте также: