Эозинофилы при болезни дюринга

Обновлено: 28.04.2024

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци, Ереван, Республика Армения, 0025

Взгляд на проблему специфических дерматозов беременных (часть первая)

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(6): 82‑86

Хачикян Х.М., Карапетян Ш.В. Взгляд на проблему специфических дерматозов беременных (часть первая). Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(6):82‑86.
Khachikian KhM, Karapetian ShV. A view of the problem of pregnancy-specific skin dermatoses. Part I. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(6):82‑86. (In Russ.).

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци, Ереван, Республика Армения, 0025

Иммунологическая и гуморальная перестройка организма в период беременности проявляется физиологическими изменениями кожи, обострением или регрессом не ассоциированных с гестацией хронических дерматозов и развитием ассоциированных с ней (специфические дерматозы беременности). В лекции представлены этиология, патогенез, клинические особенности, диагностика и лечение двух из четырех основных заболеваний последней группы герпеса беременности и полиморфного дерматоза беременности (полиморфная сыпь беременности). Рекомендовано совместное ведение таких больных дерматовенерологом, акушером-гинекологом, а при необходимости - психотерапевтом, педиатром и т.д.

Ереванский государственный медицинский университет им. Мхитара Гераци, Ереван, Республика Армения, 0025

Гормональные, иммунные, обменные, сосудистые и иные сдвиги, сопутствующие беременности, могут проявляться физиологическими изменениями кожи, развитием ассоциированных с беременностью (ДАБ) и не ассоциированных с ней дерматозов (ДНБ), специфическими дерматозами беременных и неспецифическими.

Физиологические изменения кожи

Особенно во второй половине беременности под действием гиперэстроген- и гиперпрогестеронемии в базальном слое эпидермиса нарушается пигментообразование, приводя в разных участках кожи (половые органы, область сосков молочных желез, передняя линия живота) к образованию мелазмы, хлоазмы и т.д.

Изменения сосочкового слоя дермы (субэпидермальная часть) проявляются нарушением деятельности пилосебационного комплекса (гиперсеборея, диффузная алопеция, редко - гирсутизм), а изменения в сетчатом слое (надгиподермальная часть) - гипергидрозом, онихолизом. Изменяется также эластичность кожи (стрии беременности), развиваются сосудистые изменения (эритема ладоней, паукообразная ангиома, гемангиомы, варикозный синдром) 1.

Не ассоциированные с беременностью дерматозы

С целью предотвращения иммунологического конфликта между матерью и плодом происходят изменения (нарушение баланса физиологически активных веществ, в том числе цитокинов, клеточных, гуморальных и иных факторов и т.д.), в результате которых ДНБ (более 30% всех дерматозов беременности) обостряются, другие, напротив, регрессируют. Например, при доминировании Th 1 -иммунного ответа (Th 1 -ассоциированные заболевания, например, псориаз) состояние больной улучшается, а после беременности обостряется. При доминировании же Th 2 -иммунного ответа (Th 2 -ассоциированные заболевания, например, герпетиформное импетиго, красная волчанка) состояние больной, напротив, ухудшается, иногда генерализуется [1, 5].

Ассоциированные с беременностью дерматозы

ДАБ обусловлены исключительно беременностью и развиваются только во время гестации и/или в послеродовом периоде. Качество жизни беременных значительно снижается, ограничивается жизнедеятельность (до инвалидизации), ухудшается здоровье, а во многих случаях жизнь плода подвергается значительному риску, следовательно, раннее диагностирование, разработка и контроль современных лечебных подходов, осуществляемых в дородовом и послеродовом периодах, продолжают сохранять свою актуальность (большие трудности возникают особенно в I триместре, до окончания органогенеза). Относительная редкость ДАБ, изменчивость клинической картины, отсутствие специфических тестов диагностики не способствуют надлежащей диагностике и патогенетически обоснованному лечению [2, 3, 6-12].

Исторический обзор

Среди ДАБ первым был описан герпес беременных (ГБ, Дж.Л. Мильтон, 1872), затем пруриго беременных Бенье (Е. Бенье, 1904), который в течение многих лет выполнял роль «спасательного круга»: любое кожное заболевание, кроме ГБ, диагностировалось как пруриго беременных Бенье 15.

Позднее, в 1979 г., была описана полиморфная сыпь беременных (ПСБ, син.: токсемическая сыпь беременных, токсическая эритема беременных), затем пруригинозный фолликулит беременных и внутрипеченочный холестаз беременных. Пруриго беременных Бенье, пруригинозный фолликулит беременных и атопический дерматит были объединены в группу «Атопическая сыпь беременных», так как главные клинические и патогистологические признаки их были идентичны 23.

Современная классификация специфических дерматозов беременности

В настоящее время в группу специфических дерматозов беременных включены:

1) ГБ (пемфигоид беременных, pemphigoid gestationis);

2) ПСБ (polymorphic eruption of pregnancy);

3) внутрипеченочный холестаз беременных (intrahepatic cholestasis of pregnancy);

4) атопическая сыпь беременных (atopic eruption of pregnancy).

Герпес беременных

ГБ (herpes gestationis) - редко встречающийся (интенсивный показатель 0,002-0,058) буллезный дерматоз (группа аутоиммунных субэпидермальных буллезных дерматозов), ассоциированный с беременностью. Клиническая характеристика (везикулезно-буллезные элементы), патогистологические особенности (периваскулярный и интерстициальный воспалительный процесс с эозинофильным инфильтратом и вакуольными изменениями) и иммуноморфологическая картина (линейные отложения C3-компонента комплемента и анти-БПАГ-2-IgG-антител, расположенных вдоль дермоэпидермального соединения) ГБ и буллезного пемфигоида примерно идентичны (он называется также пемфигоид беременных, pemphigoid gestationis). ГБ наблюдается в течение всей беременности, но чаще всего во II-III триместре и реже в послеродовые дни, и при каждой следующей беременности имеет тенденцию к рецидиву [13-15, 26-30].

Впервые ГБ описан Дж.Л. Мильтоном в 1872 г. [13, 15, 26].

Патогенез. При ГБ мишенью циркулирующих антител (подкласс IgG-1) становятся так называемый тенон-коллагеновый (NC16A) домен (пузырообразование) БПАГ-2 (антиген буллезного пемфигоида-2; гликопротеин гемидесмосом дермоэпидермального соединения базального слоя эпидермиса с молекулярным весом в 180 кD), антигены хорионного и амнионного эпителия плаценты класса МНС-II (экспрессия приводит к аллогенной иммунной реакции с матриксными антигенами плаценты), а также антигены HLA-DR3 и HLA-DR4 [1, 14, 29, 31].

Клиника. В пребуллезном периоде развития ГБ общее состояние больной без видимой причины ухудшается, повышается температура, беспокоит зуд, жжение, боли. Через несколько дней в периумбиликальной области появляются эритематозно-отечные папулы. Процесс быстро распространяется на весь живот, грудь и сгибательные поверхности конечностей (лицо и слизистые оболочки редко поражаются).

В буллезном периоде развития ГБ в клинической картине начинают преобладать герпетиформно расположенные полостные (серозное содержимое со временем становится серозно-геморрагическим, серозно-гнойным), а также эритематозно-отечные и уртикарные элементы, мишенеобразные папулы (в центре преобладают темные, а по периферии - светлые тона; характерен истинный и ложный полиморфизм), которые имитируют такие болезни кожи, как герпетиформный дерматит Дюринга, многоформную экссудативную эритему, буллезный пемфигоид Левера (БПЛ) [13, 16, 29-33].

Течение ГБ - чередование периодов обострения и ремиссии. В последнем триместре беременности состояние больной улучшается (особенно при раннем начале процесса), однако во время родов в 75% случаев снова резко ухудшается. В первые недели после родов или после прерывания беременности клинические манифестации спонтанно ослабевают и повторяются во время каждой последующей беременности (возможны также во время менструального цикла, применения гормональных контрацептивов) [26, 29, 30, 34].

Лабораторная диагностика

Микроскопическое исследование. В сыворотке крови и пузырной жидкости выявляется эозинофилия. В мазках-отпечатках акантолитические клетки Тцанка отсутствуют [33].

Гистологическое исследование. Выраженность патогистологических изменений (периваскулярный и интерстициальный дерматит с эозинофилами и вакуольной дегенерацией) предопределена стадией развития и степенью тяжести болезни.

Пребуллезный период заболевания характеризуется отеком наружного и среднего слоев дермы, периваскулярным воспалительным инфильтратом (лимфоциты, гистиоциты, эозинофилы), а буллезный период - образованием субэпидермальных пузырей (вакуольные изменения в области lamina lucida дермоэпидермального соединения) с эозинофильным инфильтратом [27, 29].

Иммуноморфологические методы исследования. При прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) в очаге поражения и перифокально, вдоль дермоэпидермального соединения выявляются линейные отложения С3-компонента комплемента (100%) и IgG-антител против БПАГ-2 (30%) [27, 29, 33, 35].

При непрямой РИФ в сыворотке крови больных выявляются циркулирующие IgG-антитела, уровень которых коррелирует со степенью активности процесса [27, 33, 35].

Дифференциальный диагноз

Субкорнеальный пустулез Снеддона-Уилкинсона (СПСУ), в отличие от ГБ, развивается как у мужчин, так и у женщин. При СПСУ процесс располагается субкорнеально, характерными являются фликтены, спонгиоформные пустулы, субкорнеальные пузыри и пузырьки, тогда как при ГБ процесс располагается субэпидермально и преобладают уртикарные, герпетиформные элементы.

СПСУ патогистологически характеризуется спонгиозом и вакуолизацией, а ГБ - явлениями периваскулярного и интерстициального воспаления с эозинофильным инфильтратом и вакуольной дистрофией [14].

БПЛ в отличие от ГБ развивается у пожилых людей и характеризуется возникновением не только экзантемы, но и энантемы, что при ГБ является исключительным явлением [32].

БПЛ гистологически характеризуется однокамерными субэпидермальными пузырями, а иммунопатологически - наличием циркулирующих IgG-антител к БПАГ-1, БПАГ-2 (соответственно гликопротеины с молекулярной массой в 230 кДа и 180 кДа) и линейным отложениям IgG-антител и С3-компонента комплемента (при ГБ речь идет только о БПАГ-2) [14, 27, 29].

Лечение

Лечение ГБ симптоматическое и зависит от стадии и тяжести болезни. Оно имеет цель контролировать зуд и препятствовать образованию пузырей.

Если в пребуллезной стадии местного кортикостероидного и антигистаминного лечения обычно бывает достаточно, то при среднетяжелых и тяжелых формах (стадия образования пузырей) системная кортикотерапия становится необходимой (препарат выбора - преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг/сут, что при беременности безопасно). Параллельно с улучшением состояния здоровья беременной доза кортикостероидов снижается, а с целью предотвращения обострения ГБ в конце беременности и во время родов, наоборот, повышается. В литературе 37 в качестве альтернативных методов лечения отмечаются также иммуноферезис, иммуноадсорбция, внутривенная иммуноглобулинотерапия (защита организма от апоптоза, индуцированного антителами) и другие методы.

Течение и прогноз

Плод обычно рождается здоровым, однако возможны преждевременные роды или задержка внутриутробного развития плода (обусловлено степенью тяжести болезни, ранним образованием пузырей, в меньшей мере кортикотерапией, как отмечали раньше) [34]. Возможны незначительные изменения на коже ребенка (в результате пассивной передачи антител от матери плоду), в течение нескольких недель самопроизвольно исчезают [27].

Полиморфная сыпь беременных

ПСБ (зудящиеся уртикарные папулы и бляшки, позднее - пруриго беременности, pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) - доброкачественное воспалительное заболевание, предположительно наследственного генеза (семейный отягощенный анамнез), которое развивается, как правило, в III триместре первой беременности (чаще на 36-39-й неделе) или редко в течение первых 2 нед после родов. Оно характеризуется сильным зудом и возникновением полиморфных элементов на коже живота (эритема, уртикарные, нефолликулярные папулы, пузырьки, бляшки), которые имитируют разные заболевания. После родов ПСБ быстро проходит и в отличие от ГБ при последующих беременностях не повторяется [4, 42-46].

ПСБ после атопической сыпи беременных наиболее часто встречающийся специфический дерматоз (частота заболеваемости 0,5-0,62%) [4, 46, 47].

ПСБ в 1979 г. впервые описал Т. Лоули [48].

Этиология и патогенез

ПСБ полностью не изучены. Возможно, возникновение болезни в конце беременности обусловлено натяжением (максимальное повреждение волокон соединительной ткани, приобретение признаков антигенности, стимуляция иммунного воспаления и т.д.) мышц живота и кожи (соединительнотканные структуры) в этот период [43, 45].

Процесс чаще развивается у полных женщин, при крупном плоде (макросомии) или многоплодной беременности (гормональные факторы). Болезнь с преэклампсией или ГБ не сочетается.

Данных, свидетельствующих об аутоиммунном процессе при ПСБ, нет.

Клиника

ПСБ начинается с кожи живота, преимущественно в области стрий беременности (в отличие от ГБ периумбиликальная зона не поражается) [4, 12, 46]. Возникают зудящие полиморфные морфологические элементы (эритема, уртикарные, нефолликулярные папулы, пузырьки), которые, соединяясь между собой, образуют бляшки [28, 49]. У 50% больных процесс распространяется на другие участки тела и становится более полиморфным (образуются новые пузырьки диаметром 1-2 мм, диффузная, не уртикарная эритема). Явления регрессируют только через 4-6 нед (независимо от родов) [4, 42, 44-46].

Как и во время ГБ, лицо, ладони, подошвы и слизистые оболочки больных не поражаются [45].

Лабораторная диагностика

Гормональные исследования. В сыворотке крови значения хорионгонадотропина и эстрадиола находятся в пределах нормы, а уровень кортизола понижен.

Патогистологическое исследование. Патогистологические изменения не специфичны. В раннем периоде развития заболевания основные изменения наблюдаются в дерме (отек, периваскулярный воспалительный инфильтрат, преимущественно состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов), тогда как в позднем периоде доминируют изменения в эпидермисе (спонгиоз, гиперкератоз, паракератоз).

Иммуноморфологические методы исследования. Результаты прямой РИФ (в области пораженной кожи и перифокально) и непрямой РИФ (в сыворотке крови) отрицательны.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо отличать от других дерматозов беременности (уртикарная форма ГБ, ПБ, ВПХБ), также от многоформной экссудативной эритемы [44].

Лечение

Применяются увлажняющие средства, умеренно активные наружные кортикостероидные препараты, примочки, ванны с отваром овсяной соломы и другие. В тяжелых случаях рекомендуются также средства прямого (фексофенадин) и непрямого (гидроксизин - один из первых антигистаминных препаратов с седативным, анксиолитическим, М-холинолитическим и противорвотным действием) антигистаминного действия, системная кортикотерапия (преднизолон в суточной дозе 40-60 мг в течение нескольких дней, c постепенным снижением дозы) и др. 45.

Течение и прогноз

Здоровье матери вскоре восстанавливается. Процесс во время следующих беременностей не повторяется. Здоровью плода опасность не угрожает [4, 45, 47].

Герпетиформный дерматит Дюринга — хроническое рецидивирующее поражение кожи, проявляющееся полиморфной сыпью в виде эритематозных пятен, пузырей, папул, волдырей и сопровождающиеся выраженным зудом и жжением. Заболевание получило свое название благодаря тому, что элементы сыпи при дерматите Дюринга группируются таким же образом, как высыпания при герпесе. Диагностика проводится при помощи гистологического исследования, анализа содержимого пузырей и реакции прямой иммунофлуоресценции. В лечении герпетиформного дерматита Дюринга эффективна сульфоновая группа препаратов и кортикостероиды.

Общие сведения

Герпетиформный дерматит Дюринга встречается в любом возрасте, но наиболее часто он развивается в 30-40 лет. Мужчины более подвержены этому заболеванию, чем женщины. В некоторых случаях герпетиформный дерматит Дюринга является кожной реакцией на имеющуюся в организме злокачественную опухоль внутренних органов, то есть выступает в качестве параонкологического дерматоза.

Причины возникновения

Причины и механизм развития герпетиформного дерматита Дюринга неизвестны. У многих пациентов выявляется непереносимость белка глютеина, содержащегося в злаковых растениях. В пользу аутоиммунного компонента в развитии заболевания говорит обнаружение IgA-антител на границе дермы и эпидермиса — в области базальной мембраны. Предполагают, что определенную роль в возникновении герпетиформного дерматита Дюринга играют повышенная йодная чувствительность, наследственность, аскаридоз, воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь), вирусные заболевания (ОРВИ, герпетическая инфекция и др.).

Симптомы

Обычно герпетиформный дерматит Дюринга имеет острое начало с появлением очагов полиморфной сыпи. Высыпаниям могут предшествовать умеренный подъем температуры тела, общая слабость, зуд и чувство покалывания. Элементы сыпи могут возникать на любом участке кожного покрова, кроме подошв и ладоней. Но наиболее частое их расположение — это разгибательные поверхности рук и ног, область лопаток, плечи, поясница и ягодицы. На ладонях могут возникать петехии и экхимозы — крупные (больше 3мм) пятна внутрикожных кровоизлияний. Высыпания сопровождаются выраженным дискомфортом: ощущением жжения, интенсивным зудом и парестезиями. Поражение слизистых оболочек при герпетиформном дерматите Дюринга, как правило, отсутствует. В редких случаях в полости рта могут возникать пузыри, быстро переходящие в эрозии.

Истинный полиморфизм сыпи при герпетиформном дерматите Дюринга связан с одновременным появлением на коже различного размера эритематозных пятен, волдырей, папул и пузырей. Со временем к истинному полиморфизму присоединяется ложный: образуются связанные с трансформацией высыпаний эрозии и корочки, а также вызванные сильным расчесыванием кожи экскориации. При заживлении элементов сыпи на коже остаются очаги гипо- и гиперпигментации, иногда рубцы.

Эритематозные пятна при герпетиформном дерматите Дюринга имеют четкий контур и округлую форму. Их гладкая поверхность часто покрыта расчесами, кровянистыми и серозными корочками. Со временем они пропитываются выпотом из расширенных сосудов и превращаются в похожие на волдыри (уртикароподобные) образования. Последние растут по периферии и сливаются, трансформируясь в розово-синюшные очаги, покрытые корочками, расчесами и пузырьками. Наряду с этим эритематозные пятна могут переходить в сочные розово-красные папулы. Кроме того, возникновение папул и уртикароподобных высыпаний может происходить без стадии эритематозного пятна.

Пузырные элементы сыпи при герпетиформном дерматите Дюринга могут быть небольшого размера — везикулы и диаметром более 2 см — буллезные высыпания. Они заполнены прозрачной жидкостью, помутнение которой говорит о присоединении инфекции. Пузыри вскрываются и подсыхают с образованием корки. Из-за расчесывания происходит снятие корки и на месте пузыря остается эрозия.

В зависимости от преобладания того или иного вида сыпи над остальными выделяют следующие виды герпетиформного дерматита Дюринга: папулезную, везикулезную, буллезную и уртикароподобную. Возможны атипичные варианты заболевания: трихофитоидные, экзематоидные, строфулоидные и др.

Острые периоды герпетиформного дерматита Дюринга сочетаются с довольно продолжительными ремиссиями (от нескольких месяцев до года и более). Обострения часто протекают с ухудшением общего состояния больного, подъемом температуры, нарушениями сна.

Диагностика

При подозрении на герпетиформный дерматит Дюринга проводят йодную пробу Ядассона. На здоровый участок кожи накладывают компресс с мазью, содержащей 50% йодида калия. Через 24 ч компресс снимают. Выявление на его месте покраснения, везикул или папул говорит в пользу герпетиформного дерматита Дюринга. Если проба отрицательна, то ее повторяют. Для этого через 48 ч накладывают такой же компресс на область пигментации, оставшейся после бывших высыпаний. Пробу Ядассона можно проводить с приемом препарата йода внутрь. Но такое исследование чревато резким обострением заболевания.

При герпетиформном дерматите Дюринга в клиническом анализе крови обнаруживается повышенное содержание эозинофилов. При цитологическом исследовании содержимого пузырей также выявляется большое количество эозинофилов. Однако эти данные, как и проба Ядассона, не являются обязательными или строго специфичными для заболевания.

Наиболее надежным способом диагностики герпетиформного дерматита Дюринга считается гистологическое исследование участков пораженной кожи. Оно выявляет расположенные под эпидермисом полости, скопления эозинофилов, нейтрофилов и остатков их разрушенных ядер. Реакция прямой иммунофлуоресценции (РИФ) обнаруживает на верхушках дермальных сосочков отложения IgA.

В диагностике буллезной формы герпетиформного дерматита Дюринга необходима дифференциация с другими буллезными дерматитами: буллезным пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой и другими видами пузырчатки.

Поскольку герпетиформный дерматит Дюринга является параонкологическим заболеванием, для пациентов пожилого возраста желательно проведение дополнительных обследовании для исключения онкологической патологии внутренних органов: УЗИ органов брюшной полости и моче-половой системы, рентгенограмму легких, КТ почек и т. п.

Лечение герпетиформного дерматита Дюринга

Больным герпетиформным дерматитом Дюринга показано лечение у дерматолога. Назначают диету, исключающую злаки и йодосодержащие продукты (морская рыба, морепродукты, салат и др.). Медикаментозная терапия проводится препаратами сульфоновой группы: диафенилсульфон, сульфасалазин, солюсульфон и другие. Эти препараты обычно назначают внутрь циклами по 5-6 дней с перерывами в 1-3 дня. В случаях неэффективности сульфоновой терапии лечение проводят средними дозами кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон и др.) Для купирования зуда применяют антигистаминные препараты: лоратадин, цетиризин, дезлоратадин.

Местное лечение герпетиформного дерматита Дюринга включает теплые ванны с раствором марганцовки, вскрытие пузырей и их обработку зеленкой или фукарцином, наложение кортикостероидных мазей или аэрозолей, применение 5% дерматоловой мази.

Эозинофилия (эозинофильный лейкоцитоз) – это увеличение в крови уровня эозинофилов больше 500 в 1 мкл крови или больше 5%. Чаще всего встречается при аллергических реакциях, паразитарных инвазиях, может свидетельствовать о тяжелых заболеваниях легких, онкологических гематологических патологиях. Специфических проявлений нет. Клиническая картина зависит от заболевания, при котором наблюдается повышенное содержание эозинофилов. Уровень эозинофилов исследуется в венозной или капиллярной крови путем подсчета лейкоцитарной формулы в общем анализе крови. Для коррекции эозинофилии необходимо лечение заболевания, которое ее вызвало.

Классификация

На сегодняшний день существуют две основные классификации эозинофилии – по уровню повышения эозинофилов и по этиопатогенетическому фактору. По количеству клеток различают следующие эозинофилии:

Легкие. Уровень эозинофилов от 500 до 1500.
Умеренные. Концентрация эозинофилов от 1500 до 5000.
Выраженные. Содержание эозинофилов составляет более 5000. Наиболее характерны для гельминтозов, гематологических болезней.

Умеренные и выраженные эозинофилии объединяют термином гиперэозинофилии. По патофизиологическому механизму эозинофилии разделяют на:

Клональные. Эозинофилы являются частью злокачественного клона. Встречаются при миелопролиферативных гемобластозах (лейкозах), системных заболеваниях тучных клеток (мастоцитозе).
Реактивные. Общий механизм возникновения – гиперпродукция Т-хелперами интерлейкина-5, который стимулирует костномозговую выработку эозинофилов. Развиваются как ответная реакция на различные внешние воздействия на макроорганизм – аллергены, паразитарные инвазии и т.д. Составляют около 90% всех эозинофилий.

Отдельно выделяют транзиторную (кратковременную) эозинофилию, не связанную напрямую с конкретными заболеваниями. Количество эозинофилов может увеличиться при употреблении некоторых лекарственных препаратов (антибиотиков, противотуберкулезных средств), введении вакцины против гепатита А, при проведении гемодиализа, воздействии локальной радиационной терапии. Точный патофизиологических механизм повышения эозинофилов при этих обстоятельствах неизвестен.

Причины эозинофилии

Аллергии

Это наиболее частая причина эозинофилии. Любые реакции гиперчувствительности сопровождаются увеличением продукции эозинофилов костным мозгом. Патогенез эозинофилий при аллергиях хорошо изучен. При попадании в организм аллергена (ингаляционно, через кожу или слизистые) он взаимодействует с IgE на мембране базофилов. Это приводит к их дегрануляции последних и высвобождению гистамина, лейкотриенов и других медиаторов, в результате чего в тканях развивается аллергическое воспаление, что и обусловливает симптоматику со стороны кожи (атопический дерматит, крапивница), слизистых оболочек (аллергический ринит, конъюнктивит), а также дыхательной системы (бронхиальная астма).

Параллельно с этим базофилами выделяется эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии, который стимулирует миграцию эозинофилов из периферической крови к очагу воспаления. Эозинофилы, в свою очередь, подавляют выработку медиаторов аллергии. Во время разгара аллергической реакции (обострения) уровень эозинофилии максимальный; по мере разрешения симптомов он постепенно снижается и нормализуется в стадию ремиссии.

При выраженном обострении содержание эозинофилов, наоборот, может быть снижено (эозинопения) или даже равно нулю (анэозинофилия). Такое случается, когда произошла массивная миграция эозинофилов к очагу аллергического воспаления, а новые эозинофилы еще не успели синтезироваться в костном мозге. Также, если во время рецидива бронхиальной астмы присоединится вторичная бактериальная инфекция (бронхит), то показатели эозинофилов могут оставаться в пределах нормы.

В основном при аллергиях встречается легкая степень эозинофилии. Для бронхиальной астмы, особенно атопической и аспириновой формы, характерна умеренная эозинофилия. При аллергических патологиях повышенное содержание эозинофилов наблюдается не только в крови, но и в других биологических жидкостях (в мокроте и бронхоальвеолярной жидкости – при бронхиальной астме, в носовой слизи – при рините, в соскобе с конъюнктивы – при конъюнктивите).

Гельминтозы

Другой частой причиной эозинофилий (особенно среди детей) является заражение гельминтами. Эозинофилия в данном случае обусловлена двумя патогенетическими механизмами. Во-первых, эозинофилы обладают противопаразитарной активностью – они выделяют эозинофильный катионный белок и активные формы кислорода, которые губительны для гельминтов. Во-вторых, продукты метаболизма гельминтов способны индуцировать реакции гиперчувствительности. Именно поэтому глистные инвазии часто сопровождаются аллергической симптоматикой.

Самые частые гельминтозы, сопряженные с высокой эозинофилией среди детей – аскаридоз, токсокароз, среди взрослых ‒ анкилостомидоз, описторхоз. При стронгилоидозе эозинофильный лейкоцитоз долгое время может быть единственным проявлением. Эозинофилия выявляется уже на 4-5 день инфицирования. Затем она очень быстро нарастает и достигает максимума примерно к 30-40 дню, а потом медленно начинает уменьшаться, но продолжает оставаться на высоких цифрах длительное время. Уровень эозинофилов очень большой (может составлять от 20% до 70-80%). Резкое нарастание эозинофилии происходит во время стадии миграции личинок по организму и проникновения в ткани.

Заболевания легких

Существует группа болезней легких, называемых легочными эозинофилиями, которые объединяет большое содержание эозинофилов в крови, в бронхоальвеолярной жидкости и образование эозинофильных инфильтратов в легочной ткани. Точный патогенез эозинофилии периферической крови и инфильтрации эозинофилами легочной ткани при большинстве этих заболеваний неизвестен. Различают следующие легочные эозинофилии:

Эозинофильные пневмонии. К ним относятся синдром Леффлера (простая легочная эозинофилия), острые, хронические эозинофильные пневмонии (ОЭП, ХЭП). При синдроме Леффлера наблюдается легкая эозинофилия, которая быстро и самостоятельно разрешается. Для ХЭП характерен постоянный умеренный эозинофильный лейкоцитоз. При ОЭП отмечается эозинофилия, резко нарастающая до высоких цифр (до 25%) и столь же стремительно регрессирующая на фоне терапии глюкокортикостероидами.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Обусловлен гиперчувствительностью больных к грибкам рода аспергилл. Патогенез сходен с аллергическими патологиями (IgE-опосредованная реакция). Эозинофилия умеренная, возникает только в фазу обострения. В период ремиссии уровень эозинофилов находится пределах нормальных значений.
Синдром Черджа-Стросса. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом ‒ тяжелое заболевание неизвестной этиологии из ряда системных васкулитов, поражающее несколько внутренних органов. Эозинофильный лейкоцитоз наиболее высокий среди всех легочных эозинофилий, в период рецидива может доходить до 50%.

Болезни крови

Во время некоторых злокачественных гематологических заболеваний в крови наблюдается повышенный уровень эозинофилов с разным патогенетическим механизмом. При миелопролиферативных патологиях (остром и хроническом эозинофильном лейкозе, хроническом миелолейкозе), агрессивном системном мастоцитозе эозинофилия обусловлена опухолевой (клональной) пролиферацией эозинофильного ростка кроветворения.

Эозинофилия нарастает медленно, в течение нескольких лет. При мастоцитозе достигает умеренных значений, при лейкозах – выраженных (до 60-70%). Уменьшается очень медленно, под действием химиотерапии. Кроме периферической крови, эозинофилия наблюдается также в миелограмме (мазке пунктата костного мозга). Для лейкозов существует специфичный лабораторный признак ‒ одновременное увеличение эозинофилов и базофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация).

При лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах эозинофилия возникает вследствие продуцирования лимфатическими клетками цитокинов (в том числе интерлейкин-5), которые стимулируют пролиферацию нормальных эозинофилов. Эозинофильный лейкоцитоз умеренный, медленно нарастающий.

Заболевания ЖКТ

Эозинофилия сопровождает некоторые болезни органов пищеварения. К ним относят эозинофильный эзофагит, гастрит и энтероколит. Морфологическим субстратом является инфильтрация эозинофилами стенок пищевода, желудка, кишечника. Патогенез до сих пор остается предметом дискуссий.

Предполагается, что у наследственно предрасположенных лиц воздействие пищевых аллергенов на слизистую оболочку вызывает активацию антиген-презентирующих клеток (Т-лимфоцитов), вырабатывающих интерлейкины и эотаксин-3. В результате этого происходит миграция эозинофилов и инфильтрация ими слизистой оболочки органов ЖКТ. Эозинофильный лейкоцитоз обычно легкий и наблюдается только во время выраженного обострения заболевания. Высокая концентрация эозинофилов в биоптате слизистых, напротив, встречается постоянно.

Эндокринопатии

Некоторые гормоны, например, глюкокортикостероиды (гормоны коры надпочечников), стимулируют апоптоз (запрограммированную клеточную гибель) эозинофилов. Поэтому заболеваниям, сопровождающимся снижением уровня глюкокортикостероидов, сопутствует эозинофилия. К таким патологиям относятся первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), врожденная дисфункция коры надпочечников, а также множественные эндокринопатии, такие как синдром Шмидта, пангипопитуитаризм. Степень эозинофилии легкая. Количество эозинофилов быстро нормализуется после введения глюкокортикоидов.

Иммунодефицитные состояния

Эозинофилия встречается при, так называемых, первичных иммунодефицитах – тяжелых болезнях с высокой летальностью, обусловленных генетическим дефектом одного или нескольких компонентов иммунной системы (клеточных, гуморальных реакций, фагоцитоза и пр.). Такими заболеваниями являются синдром Вискотта-Олдрича и синдром Джоба (гипер-IgE-синдром). Эозинофилия, вероятно, связана с аномальной гиперпродукцией иммуноглобулина Е. Уровень эозинофилов в тканях и крови очень высокий (до 60%), не поддается коррекции.

Злокачественные новообразования

Некоторые опухоли, особенно аденокарциномы легких, органов пищеварительной и мочеполовой системы, имеют способность к выработке эозинофильного хемотаксического фактора, стимулирующего костномозговую продукцию эозинофилов. При таких заболеваниях эозинофильный лейкоцитоз нарастает медленно, достигает высоких значений (до 20-40%). Концентрация эозинофилов периферической крови возвращается к норме после долгой химиотерапии или хирургического удаления злокачественного образования.

Диагностика

Эозинофилия выявляется при подсчете лейкоцитарной формулы клинического анализа крови. Так как спектр патологий, сопровождающихся эозинофилией, довольно широк, при впервые выявленных изменениях в анализах необходимо обратиться к врачу-терапевту. Для подтверждения заболевания, вызвавшего эозинофилию, с учетом клинических и анамнестических данных назначается обследование, которое может включать:

Анализы крови. Определяется уровень эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Проверяется наличие специфических антител к гельминтам, грибкам, антицитоплазматических антител (ANCA), концентрация некоторых гормонов (кортизола, паратгормона, эстрогенов, андрогенов). Проводится генетическое исследование на первичные иммунодефициты, а также иммунофенотипирование, иммуногистохимический анализ клеток крови для обнаружения специфических опухолевых антигенов (CD-маркеров).
Аллергодиагностика. Для выявления аллергена выполняются различные аллергопробы – кожные (скарификационные, аппликационные, прик-тесты), провокационные (назальные, ингаляционные, конъюнктивальные), прямой и непрямой базофильный тесты. Методом ИФА измеряется уровень иммуноглобулина E (IgE).
Исследование мокроты. Осуществляется микроскопическое исследование мокроты для изучения клеточного состава (количества эозинофилов, наличия кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана), выявления личинок гельминтов. Проводится бактериологический, микологический посев мокроты с определением чувствительности к антибактериальным и противогрибковым препаратам.
Рентгенологические исследования. Одним из наиболее информативных методов диагностики легочных эозинофилий считается рентгенография грудной клетки. На снимках обнаруживаются летучие (мигрирующие) эозинофильные инфильтраты в виде участков затемнения. При аллергическом бронхолегочном аспергиллезе могут быть видны бронхоэктазы, фиброз верхних отделов легких.
Эндоскопия. При подозрении на эозинофильное поражение органов желудочно-кишечного тракта проводятся фиброгастродуоденоскопия и фиброколоноскопия со взятием биопсийного материала. Для морфологической картины, помимо эозинофильной инфильтрации, характерен фиброз собственной пластинки слизистой оболочки.
Спирометрия. При поражении дыхательной системы выполняется оценка функции внешнего дыхания. Измеряется степень проходимости бронхов мелкого и среднего калибра, растяжимость легочной ткани. Для пациентов с бронхиальной астмой типично уменьшение объема выдыхаемого воздуха (индекс Тиффно) и улучшение дыхательной функции после фармакологической пробы с сальбутамолом. При легочных эозинофилиях наблюдается снижение жизненной емкости легких.
Гистология. С целью подтверждения синдрома Черджа-Стросса берется биопсия легкого. Отмечаются периваскулярные эозинофильные инфильтраты. Для изучения морфологической картины костного мозга (в случае подозрения на лейкоз) прибегают к стернальной пункции и трепанобиопсии. Обнаруживаются гиперплазия гранулоцитарного ростка кроветворения, гиперклеточность за счет эозинофильных миелобластов.

Коррекция

Самостоятельная коррекция эозинофилии невозможна. Для нормализации уровня эозинофилов необходимо бороться с причиной. Если эозинофилия легкая, связана с приемом ЛС или вакцинацией либо приходится на период реконвалесценции – беспокоиться не стоит. Нужно понаблюдать кровь в динамике через 7-10 дней. При обнаружении стойкой или высокой эозинофилии в анализе крови следует обратиться к специалисту, чтобы тот на основании осмотра, жалоб, анамнеза провел диагностический поиск этиологического фактора и назначил соответствующее лечение. Для терапии большинства болезней, сопровождающихся эозинофилией, используются лекарственные препараты из группы антигистаминных средств или глюкокортикостероидов.

Прогноз

Только по одному лишь эозинофильному лейкоцитозу в крови невозможно предсказать риск возникновения тех или иных последствий для здоровья и жизни человека. Прогноз всегда определяется основным заболеванием и своевременностью его диагностирования – он может варьироваться от благоприятного при аллергическом конъюнктивите до высокой вероятности летального исхода при злокачественных новообразованиях или миелопролиферативных патологиях. Поэтому любое превышение референсных значений эозинофилов в клиническом анализе крови требует тщательного обследования для установления причины.

2. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход/ Хили П.М., Джекобсон Э.Дж. - 2014.

4. Синдромная диагностика и базисная фармакология заболеваний внутренних органов. В 2 томах, т. 2/ под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. – 2004.

Эозинофилия - лечение в Москве

Комментарии к статье

Да, интересно пришли к адекватному результату. У нас врачи даже особо не заинтересовались этой патологией-я поняла, что найти истинную причину очень сложно-почти что пальцем в небо. Или лечить одновременно все возможные причинные направления.

Герпетиформный дерматоз Дюринга – кожное проявление глютеновой энтеропатии. Различные проявления этой энтеропатии можно выявить у 90% больных герпетиформным дерматитом при изучении биоптатов кишечника, однако, клинические проявления отмечаются только у 20% пациентов. На сегодняшний день доказано, что у большинства пациентов существует генетическая предрасположенность, обусловленная генотипом HLA класса DQ2 [7].

Герпетиформный дерматит Дюринга был открыт в 1884 году Луисом Дюрингом, врачом из Пенсильвании.

Клинически заболевание проявляется везикулами и экскориированными папулами на разгибательных поверхностях конечностей. На данных клинической картины провести дифференциальный диагноз между линеарным IgA дерматитом и герпетиформным дерматитом Дюринга невозможно, так как единственным их отличием является расположение IgA в сосочковой дерме при прямой иммунофлюоресценции (при дерматите Дюринга – глыбками, а при линейном IgA дерматите – линейно). Небольшим различием между этими дерматозами является возраст начала заболевания. Герпетиформный дерматит Дюринга, как правило начинается в молодом возрасте, а линейный IgA дерматит может возникать в результате токсического действия препаратов в старшем возрасте.

Основными патогенетическими звеньями герпетиформного дерматита Дюринга на сегодняшний день общепризнанны:

1. Наследственная предрасположенность;

2. Глютеновая энтеропатия;

3. Гранулярное расположение IgA в сосочковой дерме;

4. Инфильтрация сочков дермы нейтрофилами;

5. Быстрый ответ на действие дапсона и ухудшение состояния при приеме препаратов йода [7].

Так, Скрипкин Ю.К. и Беренбейн Б.А. (1989, 1995) описывают диагностику герпетиформного дерматита Дюринга следующим образом:

«диагностика основывается на +++ эозинофилии пузыря и нередко крови» [2, 4].

Гистологическая картина герпетиформного дерматита Дюринга обусловлена отложениями нейтрофилов в сосочках дермы, вызванными скоплениями IgA. Лизосомальные ферменты нейтрофилов вызывают отслойку базальной мембраны и формирование субэпидермальных пузырьков (рис. 1).

Эозинофилы могут присоединяться вторично лишь при поздних высыпаниях герпетиформного дерматита, однако, патогенетической роли они не играют. По данным различных авторов частота встречаемости эозинофилов в пузырьках и инфильтрате различна. Одно из самых больших исследований инфильтрата 105 биоптатов кожи при герпетиформном дерматите Дюринга показало, что эозинофилы присутствуют в них лишь в 52% случаев [5].

Эозинофилы являются обязательным критерием гистологической диагностики буллезного пемфигоида, при котором формируются эозинофильные абсцессы [7, 8, 9]. Эозинофилия крови может отмечается у 50% больных буллезным пемфигоидом, а не дерматитом Дюринга [6, 7, 8, 9]. Однако, вследствие того, что эозинофилия крови является признаком многих процессов, считать этот признак диагностическим критерием нельзя. Поздние стадии герпетиформного дерматита Дюринга и буллезного пемфигоида при обычном гистологическом исследовании неотличимы, так как эозинофилы присутствуют в обоих случаях.

Таким образом, обнаружение эозинофилов в пузырьке ни в коем случае не может является критерием для диагностики герпетиформного дерматита Дюринга и не позволяет провести дифференциальный диагноз между этими заболеваниями. Наличие эозинофилов следует скорее считать признаком буллезного пемфигоида, хотя и это заключение только предположительно.

Мазок отпечаток возможно взять только со дна свежего вскрывшегося пузыря, наличие которых при герпетиформном дерматите Дюринга нехарактерно. Типичными высыпаниями для герпетиформного дерматоза Дюринга являются волдыри, папулы, бляшки и небольшие везикулы, взятие материала из которых практически невозможно.

Правильная диагностика буллезных заболеваний кожи является необходимой, поскольку терапия данных заболеваний различна. Для лечения герпетиформного дерматита Дюринга используют сульфоновые препараты, а для буллезного пемфигоида – кортикостероиды. Вместе с тем, на основании неверного метода больным зачастую устанавливается диагноз «герпетиформный дерматит», а терапия дапсоном оказывается неэффективной, и дерматологи вынуждены использовать системные кортикостероиды, трактуя данный факт как «резистентность герпетиформного дерматита Дюринга к терапии дапсоном».

К сожалению, причин столь длительно существующей ошибки несколько. «Золотым стандартом» диагностики буллезных дерматозов является прямая и непрямая иммунофлюоресценция, которая отсутствует во всех диспансерах Беларуси.

Патоморфологическая служба в Беларуси при описании воспалительных заболеваний кожи является описательной и редко позволяет точно диагностировать заболевания. Причиной тому незнание четких гистологических критериев заболеваний и алгоритмического метода их диагностики. К сожалению, общие патоморфологи не знакомы с патогенезом кожных заболеваний, а ведущие зарубежные издания по дермопатологии являются малодоступными. На сегодняшний день общеизвестными критериями гистологической картины герпетиформного дерматоза Дюринга и буллезного пемфигоида являются (Таблица 1) [8, 9]:

Раннее патоморфологическое исследование кожи является обязательным, несмотря на то, что она позволяет лишь ориентировочно определить диагноз. Биопсия при подозрении герпетиформного дерматита Дюринга должна проводиться в области эритемы или же края везикулярного поражения. При обнаружении большого количества нейтрофилов диагнозом является герпетиформный дерматит Дюринга или линеарный IgA дерматоз, а при обнаружении эозинофилов – буллезный пемфигоид. Более точная диагностика может основана только на результатах прямой иммунофлюоресценции.

На сегодняшний день, к сожалению, ни один из установленных в Беларуси диагнозов герпетиформного дерматита Дюринга или буллезного пемфигоида, как, впрочем, и других буллезных дерматозов, не может считаться правомочным из-за отсутствия прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Буллезный пемфигоид и герпетиформный дерматит Дюринга редки, заболеваемость по данным литературы не превышает 10 новых случаев на 1 000 000 населения, однако, вследствие сильнейшего зуда оба заболевания вызывают значительное снижение качества жизни, и поэтому своевременная их диагностика и терапия необходимы.

2. Беренбейн, Б.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней: руководство для врачей / Б.А. Беренбейн, А.А. Студницын и [и др.]; под. ред. Б.А. Беренбейна, А. А. Студницина. - 2 - е изд. - Москва: «Медицина», 1989. - с. 672.

3. Клинические протоколы диагностики и лечения больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки, утвержденные приказом МЗ РБ № 142 от 25.02.2008 г. // Рецепт (специальный выпуск). – Минск, 2008.

4. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей: в 4 - х т. / под. ред. Ю.К. Скрипкина. - М.: Медицина, 1995. - Т. 2: Пузырные дерматозы / Б.А. Беренбейн. - 1995. - С. 247 - 341.

5. Dermatitis herpetiformis / B.L. Connor at al. // Trans. St. Johns Hosp. Dermatol. Soc. – 1972. – Vol. 58. – P. 191.

6. Lever`s histopathology of the skin. – 9th edition / ed. D.E. Elder et al. – PA: “Lippincott WW”, 2005. – 1229 p.

7. Dermatology / J. Bolognia et al. – Mosby, 2003. – P. 2500.

8. Histologic diagnosis of inflammatory diseases. An algorithmic method based on pattern analysis / B. Ackerman et al. – A. Shribendi, NY. – 2005. – 522 p.

Герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis Duhring; болезнь Дюринга) – воспалительное заболевание кожи, ассоциированное с глютеновой энтеропатией и характеризующееся полиморфными зудящими высыпаниями, хроническим рецидивирующим течением, гранулярным отложением IgA в сосочках дермы.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
L 13.0	Болезнь Дюринга. Дерматит герпетиформный

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

ГД	–	герпетиформный дерматит
ПИФ	–	прямая иммунофлюоресценция
ИФА	–	иммуноферментный анализ
ГКС	–	глюкокортикостероиды
РКИ	–	рандомизированное контролируемое исследование
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
Ig	–	иммуноглобулин
в/в	–	внутривенно
в/м	–	внутримышечно
гр	–	грамм
мг	–	миллиграмм
мл	–	миллилитр
р–р	–	раствор
таб	–	таблетка

Пользователи протокола: врач общей практики, терапевт, педиатры, дерматовенеролог.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общепринятой классификации не существует.
В зависимости от преобладающего вида сыпи выделяют ряд клинических форм ГД [1,2]:
· буллезная;
· герпесоподобная;
· уртикароподобная;
· трихофитоидная;
· строфулезная;
· экзематоидная.
Примечание: если герпетический везикулярный дерматит развивается под воздействием канцерогенных опухолей, то его нередко именуют параонкологическим дерматозом.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 3

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы на:
· кожные высыпания;
· зуд различной интенсивности (выраженный, умеренный);
· жжение.
Из анамнеза:
· кожные заболевания в семье в прошлом и настоящем;
· начало заболевания и его течение (длительность, количество обострений);
· эффективность ранее проводимой терапии другие факторы.

Физикальное обследование:
Общий статус:
· осмотр и оценка общих свойств кожи;
· осмотр миндалин, ушных раковин, носа, глаз;
· оценка состояния периферических лимфатических узлов, легких, кровеносной системы, пищеварительного тракта, почек, печени (пальпация, перкуссия и аускультация).
Локальный статус:
· характер поражения кожи (по морфологии - экссудативный, по течению кожного процесса – хронический);
· локализация;
· элементы сыпи (эритема, папула, волдыри, пузыри);
· дермографизм.

Основные субъективные и объективные симптомы:
· хроническое, рецидивирующее течение;
· полиморфизм высыпаний (пятна, волдыри, папулы, пузыри);
· склонность к группировке;
· симметричность высыпаний;
· преимущественное поражение разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, коленей и локтей, крестца и ягодиц;
· характерный первичный морфологический элемент сыпи - это пузырь различных размеров, обычно с плотной покрышкой, с серозным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, который возникает на отечном гиперемированном фоне. После вскрытия образуется эрозия, которая быстро эпителизируется, оставляя гиперпигментацию;
· отрицательный симптом Никольского.

Лабораторные исследования (УД –В) 5:
Для постановки диагноза необходимо проведение следующих лабораторных исследований.
· Цитологическое исследование: определение количества эозинофилов в содержимом пузырей (эозинофилия);
· Гистологическое исследование биоптата кожи (полученного из свежего очага поражения, содержащего полость - пузырь): выявление субэпидермального расположения полости и определение в ней содержания фибрина, нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов тата кожи;
· ПИФ: выявление зернистых отложений иммуноглобулина класса А в сосочковом слое дермы в биоптате кожи;
· ИФА: определение содержания IgA-антител к тканевой трансглютаминазе и содержания IgA-антител к эндомизию в сыворотке крови.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта;
· консультация невропатолога – при наличии заболеваний нервной системы;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний;
· консультация онколога – при подозрении на онкологические заболевания.

Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностический алгоритм ГД

Диагностические показатели	Оценка показателя и заключение
1	а) Полиморфная сыпь (пятна; волдыри, папулы, пузыри); а-1) пузыри различных размеров, обычно с плотной покрышкой, с серозным или мутным, иногда геморрагическим содержимым; а-2) эрозии быстро эпителизируются, оставляя гиперпигментацию; б) склонность к группировке; симметричность высыпаний; в) характерная локализация (преимущественное поражение разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, коленей и локтей, крестца и ягодиц); г) выраженный зуд; д) симптом Никольского отрицательный;	Имеются все перечисленные клинические признаки и симптомы (а (1,2), б, в, г, д). Провести исследование показателей №2 и/или 3.	Имеются некоторые перечисленные клинические признаки и симптомы (два или три из пяти (а, б, в, г, д). Провести исследование показателей №2,3,4,5.
2	Определение количества в содержимом пузырей (эозинофилия)	Результат положительный. Если имеются все перечисленные клинические симптомы и признаки, диагноз ГД считается подтвержденным.	Результат отрицательный. Провести исследование показателей №3,4,5.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Дифференциальную диагностику ГД проводят с вульгарной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом Левера, буллезной формой токсикодермии, линеарным IgA-дерматозом, а также с атопическим дерматитом, чесоткой, папулезной крапивницей у детей.

Читайте также: