Что такое топические стероиды в лечении кожных заболеваний

Обновлено: 26.04.2024

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Российский государственный медицинский университет, Российская детская клиническая больница, Москва

Современные топические глюкокортикостероиды в лечении атопического дерматита у детей

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(4): 51‑55

Короткий Н.Г., Гамаюнов Б.Н., Тихомиров А.А. Современные топические глюкокортикостероиды в лечении атопического дерматита у детей. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(4):51‑55.
Korotkiĭ NG, Gamaiunov BN, Tikhomirov AA. Current topical glucocorticosteroids in the treatment of atopic dermatitis in children. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(4):51‑55. (In Russ.).

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Российский государственный медицинский университет, Российская детская клиническая больница, Москва

Атопический дерматит (АтД) является хроническим рецидивирующим заболеванием кожи, которое обычно начинается в раннем детском возрасте и проявляется кожным зудом, сухостью кожи, экземой и лихенификацией. При этом степень тяжести заболевания варьирует от легкой до тяжелой, которая может привести к задержке роста и развития ребенка. Лечение АтД у детей обычно включает активное увлажнение кожи, предупреждение действия разных аллергенов и ирритантов, топическую противовоспалительную терапию, антигистаминные препараты, а также антибактериальные средства при наличии вторичной инфекции [1].

Отягощенный семейный анамнез — явление достаточно распространенное у пациентов с АтД.

К одному из известных генетических факторов риска АтД относится мутация гена филагрина, вызывающая утрату его функции. В последнее время описано много полиморфизмов, ассоциированных с АтД. Многие из последних расположены в генах, которые кодируют белки, участвующие в пролиферации и дифференцировке эпидермиса, или провоспалительные цитокины [2].

Несмотря на недавние успехи в понимании генезиса АтД, патофизиология заболевания точно не определена. Существуют две основные гипотезы развития воспаления при АтД. Первая предполагает первичную дисфункцию иммунной системы, приводящую к IgE-сенсибилизации и вторичному нарушению эпидермального барьера. Вторая гипотеза предполагает, что первичный дефект эпидермального барьера приводит к вторичной иммунологической дисрегуляции, обусловливающей воспаление [2, 3].

Результаты исследований свидетельствуют о том, что в клинически непораженной коже больных АтД увеличено количество Т-хелперных клеток 2-го типа (Th2) по сравнению с кожей здоровых лиц. В коже, полученной из очагов островоспалительного характера проявлений АтД, наблюдается повышение уровня интерлейкина (ИЛ)-4 и ИЛ-13 (цитокинов Th2-клеток), а в коже из очагов АтД хронического течения — повышенная экспрессия ИЛ-5 (цитокина Th2), а также ИЛ-12 и интерферона-γ (цитокинов Th1). Кроме того, в очагах хронического воспаления у больных АтД выявляется значительная инфильтрация эозинофилами по сравнению с кожей пациентов, не страдающих АтД [2].

ИЛ-4 вызывает дифференцировку Т-хелперов по Th2-пути, а ИЛ-13 действует как хемоаттрактант для Th2-клеток, позволяя им инфильтрировать кожу в очагах АтД. ИЛ-13, возможно, вызывает экспрессию ИЛ-5 и эозинофильную инфильтрацию, тем самым способствуя переходу от острого поражения к хроническому [2].

Кроме того, у пациентов с АтД значительно снижено количество церамидов рогового слоя, которые отвечают за удержание воды и проницаемость барьера. Также снижено количество белков кожного барьера, например, филаггрина по сравнению с нормальной кожей.

Учитывая важность иммунологических нарушений в патогенезе АтД, большую роль при лечении заболевания играет наружная противовоспалительная терапия [4, 5].

Повышение эффективности наружной терапии АтД является одной из актуальных задач детской дерматологии и требует дифференцированного подхода и рационального использования наружных лекарственных средств и их разных форм для положительного влияния на течение патологического кожного процесса.

Местная терапия обязательно проводится с учетом стадии болезни, фазы воспаления и характера кожных проявлений. Наружная терапия включает применение лосьонов, болтушек, паст, кремов и мазей, содержащих противовоспалительные средства. В качестве противовоспалительных средств чаще всего используют топические глюкокортикостероиды (ТГКС), хотя при лечении АтД все чаще и шире стали применяться топические ингибиторы кальциневрина.

Отношение к наружному использованию ТГКС препаратов при лечении хронических дерматозов у детей, особенно младшего возраста, всегда было неоднозначным.

С одной стороны, применение галогенизированных, особенно фторированных кортикостероидных препаратов нередко приводит к развитию нежелательных явлений, в частности атрофии кожи и подкожно-жировой клетчатки, развитию телеангиэктазий, застойной гиперемии, стероидным акне, появлению стрий и гипертрихозу, а нередко проявляется системным действием. Перечисленные осложнения являются причиной возникновения «кортикофобии» как со стороны врача, так и со стороны пациентов [4, 6].

С другой стороны, как показывает практика, применяемые в детской дерматологии топические стероиды обладают выраженным противовоспалительным, пpoтивoаллepгичecким, противозудным действием и другими положительными эффектами [4].

В связи с этим главной задачей является максимальное снижение риска возникновения побочных эффектов при применении ТГКС при сохранении их терапевтической эффективности.

ТГКС оказывают многостороннее воздействие на патологический процесс в коже, ее морфофункциональное состояние и организм в целом. Противовоспалительное действие ТГКС, главным образом, обусловлено снижением выработки основных факторов воспаления, например, цитокинов, путем ингибирования транскрипционной активности их генов. При этом ТГКС препараты тормозят иммунные процессы и задерживают пролиферацию фибробластов, клеток эпидермиса и синтез коллагена, что приводит к атрофии кожи. ТГКС снижают уровень растворимого и нерастворимого коллагена и гликозамингликановых фракций, воздействуя на кератиноциты и фибробласты [6].

Идеальный ТГКС препарат должен обладать сильным противовоспалительным действием, низкой системной биодоступностью, быстрым началом действия и минимальными местными побочными эффектами. Этим требованиям в полной мере соответствует хорошо изученный в клинических условиях гидрокортизон-17-бутират [4, 6].

Тот факт, что естественный гидрокортизон оказывал благоприятное воздействие на широкий ряд кожных заболеваний, стимулировал фармацевтические компании к разработке синтетических дериватов естественной молекулы, которые обладали бы большей эффективностью. Для достижения этой цели молекулу гидрокортизона изменяли разными способами. Вскоре было установлено, что три модификации молекулы существенно повышали эффективность препаратов:

— добавление двойной связи между атомами углерода C₁ и С₂;

— эстерификация по С₁₇ и/или по C₂₁;

— галогенизация (особенно посредством добавления атомов хлора или фтора) к С₆ и/или С₉.

Последний путь приводил к наиболее существенному повышению эффективности. Однако вскоре стало известно, что галогенизация, придавая более выраженный противовоспалительный эффект, вызывала больший риск возникновения нежелательных эффектов [6].

Фармакологические эффекты стероидов в коже обусловлены их взаимодействием со стероидными рецепторами, находящимися в цитоплазме клеток кожи. Выраженность этих эффектов определяется степенью связывания молекулы стероида к стероидному рецептору. Степень связывания к рецептору увеличивается посредством:

— эстерификации по С₂, что приводит к увеличению растворимости молекулы стероида в жирах;

В результате связывания молекулы стероида с рецептором отмечаются следующие эффекты:

— противовоспалительный эффект в результате торможения воспалительного каскада и, как следствие, вазоконстрикция сосудов кожи;

— антимитотический эффект вследствие торможения синтеза белков, приводящий к уменьшению пролиферации и торможению синтеза коллагена фибробластами. Эти фармакологические эффекты неотделимы друг от друга. Стероиды, обладающие наиболее сильным противовоспалительным эффектом, являются также наиболее сильными ингибиторами синтеза белков [6].

Наружное использование стероидов может вызывать ряд местных и общих побочных эффектов:

— атрофию кожи (из-за торможения функции фибробластов);

— синдром Кушинга, сопровождающийся появлением «лунообразного лица» и других симптомов;

Таким образом, вопросы безопасности применения ТГКС должны всегда стоять на первом месте, особенно если пациенты нуждаются в продолжительном лечении. У больных, требующих длительной стероидной терапии, особенно при нанесении препарата на обширные участки кожи, самым безопасным выбором будет стероид, который быстро метаболизируется при попадании в системный кровоток. Такими преимуществами обладает гидрокортизон-17-бутират (Локоид мазь и крем, Локоид Крело, Локоид липокрем).

После проникновения через пораженную кожу он метаболизируется до гидрокортизона, естественного стероида, и неактивной масляной кислоты. Большинство молекул галогенизированных стероидов очень стабильные и медленно подвергаются метаболизму. При всасывании через кожу в кровоток проникает сам препарат, а не его метаболит. Для галогенизированных стероидов характерен период полувыведения в 2—3 раза превышающий таковой у естественного гидрокортизона или гидрокортизон-17-бутират. При длительном применении препаратов на обширных поверхностях кожи концентрации галогенизированных стероидов вследствие их медленного метаболизма могут достичь уровня, достаточного для угнетения системы гипофиз-гипоталамус-надпочечники.

Уникальные свойства Локоида связаны с особенностями химической структуры гидрокортизон-17-бутирата, входящего в его состав. Эстерификация по С₁₇ делает Локоид столь же эффективным, как и другие галогеносодержащие соединения [6]. В то же время местная и системная безопасность применения Локоида сравнима с таковой гидрокортизона. Эта комбинация свойств означает, что Локоид находится между «умеренно сильными» и «сильными» соединениями [6].

Высокая заболеваемость хроническими воспалительными заболеваниями кожи у детей означает, что им необходимо проводить местное лечение ТГКС, иногда продолжительное. Более высокое соотношение поверхности кожи к массе тела у детей означает, что проникновение стероидов через кожу может приводить к системным эффектам. В данном случае препараты гидрокортизон-17-бутирата Локоид мазь, Локоид Крело и Локоид Липокрем имеют оптимальное соотношение эффективность/безопасность. Благодаря разным лекарственным формам Локоид, Локоид Крело и Локоид Липокрем могут применяться на любой стадии воспалительного процесса и на коже любых областей, в том числе на волосистой части головы.

Ежегодно в дерматовенерологическое отделение ФГБУ РДКБ Минздрава госпитализируют более 200 детей с АтД. Как правило, это дети с распространенными формами заболевания средней и тяжелой степени тяжести, которым проводится поликомпонентное лечение с использованием как топических ингибиторов кальциневрина, так и с применением топических ГКС. За годы работы нами накоплен обширный опыт применения разных препаратов из этой группы. При этом, на наш взгляд, наиболее востребованными, эффективными и безопасными наружными ГКС у детей являются препараты группы Локоид, содержащие гидрокортизон-17-бутират. Обычно уже после 1-й недели применения препаратов Локоид у пациентов значительно уменьшается кожный зуд, что сопровождается разрешением экскориаций, а также улучшением сна. На волосистой части головы наиболее удобно применять Локоид Крело (в виде 0,1% эмульсии), который мы также успешно применяли на очаги мокнутия при атопической экземе. Локоид Крело занимает промежуточное положение между кремом и лосьоном и сочетает преимущества обеих форм. С одной стороны, это жидкая лекарственная форма, с другой — Локоид Крело не оставляет ощущения стянутости кожи, как лосьон, а напротив, увлажняет ее и способствует лучшей переносимости наружной терапии при остром воспалении. Локоид Липокрем представляет собой крем с высоким содержанием липидов (до 70%), что позволяет ему занимать среднее положение между кремом и мазью. Локоид Липокрем оказывает такое же окклюзионное действие, как мазь, но при этом обладает косметическими свойствами крема: легко наносится и быстро впитывается. Мы применяли Локоид Липокрем в очагах АтД подостровоспалительного характера. На фоне его использования у детей быстро купируются основные клинические проявления АтД, такие как эритема, шелушение, экскориации. Мазь Локоид наиболее показана при наличии папулезной инфильтрации, лихенификации в очагах хронического воспаления при АтД. Нами также успешно применялась Локоид мазь под дерматологический компресс или окклюзионную повязку. Длительность и частота применения препаратов Локоид может варьировать в зависимости от варианта течения АтД, но, по нашему мнению, должна быть прерывистой и продолжаться не более 3 нед. Средства Локоид хорошо сочетаются с очищающими, увлажняющими и липидовосполняющими средствами базисной терапии АтД у детей.

Важным аспектом наружной терапии является косметическая приемлемость используемых средств, от которой напрямую зависит приверженность пациентов лечению. Последняя является одним из важнейших факторов, определяющих общую эффективность лечения. В качестве примера того, как неудовлетворительная косметическая приемлемость может нивелировать клиническую ценность наружного средства, можно привести препараты дегтя и АСД: в ряде случаев эти средства оказывают положительный терапевтический эффект, однако их косметические свойства (пачкаются, резко пахнут) привели к практическому отказу от их использования.

Важным преимуществом препарата Локоид, выделяющим его из общего ряда ТГКС, являются исключительно благоприятные свойства инновационных форм его выпуска — Липокрема и Крело. Для того, чтобы объективно оценить этот параметр, мы провели опрос пациентов и их родителей, попросив оценить ряд косметических параметров использованных форм препарата Локоид по 4-балльной шкале: «очень хорошо», «хорошо», «удовлетворительно», «плохо».

Обе формы получили наивысшие оценки у подавляющего большинства пациентов по большинству критериев. Так, для Локоида Липокрема такие параметры, как «не окрашивает кожу и ткани», «не вызывает сухости кожи», «успокаивает кожу», «не имеет запаха», «легко распределяется по коже», «быстро впитывается», «увлажняет кожу», «легко наносить/удобно использовать» и «легко следовать схеме лечения» получили оценку «очень хорошо», а «не оставляет ощущения жирности кожи» — хорошо.

В случае Локоида Крело все оцениваемые параметры («не окрашивает кожу и ткани», «не вызывает сухости кожи», «успокаивает кожу», «не имеет запаха», «легко распределяется по коже», «быстро впитывается», «увлажняет кожу», «легко наносить/удобно использовать», «не оставляет ощущения жирности кожи», «подходит для использования на разных участках тела (лицо, волосистая часть головы, и др.)» и «легко следовать схеме лечения») получили оценку «очень хорошо».

Результаты опроса свидетельствуют, что пациенты исключительно высоко оценивают косметические свойства Локоида Липокрема и Локоида Крело. Это обстоятельство благоприятно отражается на приверженности лечению и ее итоговой эффективности.

Таким образом, можно рекомендовать Локоид мазь, Локоид Крело и Локоид Липокрем как препараты выбора в наружной глюкокортикостероидной терапии у детей.

На основании собственных и литературных данных проведен анализ эффективности и безопасности применения нового топического глюкокортикостероидного препарата - Элоком (мометазона фуроат 0,1%-ный) для лечения различных нозологических форм аллергических болезней кожи (аллергодерматозов)у детей. При использовании Элокома у всех обследованных нами больных с аллергодерматозами не было выявлено ни местных, ни системных побочных эффектов.

Полученные данные свидетельствуют, что крем Элоком дает наилучший эффект при наличии экссудации, мокнутия и больших эрозивных поверхностей на коже. Мазь Элоком более эффективна при аллергодерматозах с выраженной лихенизацией, шелушением и зудом кожи.

Аллергодерматозы - наиболее ранняя и частая клиническая форма проявлений аллергии у детей. Частота аллергических поражений кожи в структуре детских болезней неуклонно увеличивается. Особенно тревожным является значительный рост аллергических болезней кожи с хроническим и рецидивирующим течением, торпидных к традиционной терапии. В настоящее время аллергодерматозы рассматриваются как аллергическое воспаление кожи, обусловленное наследственной предрасположенностью к аллергии и IgE-зависимым механизмом формирования. Процесс характеризуется клиническим полиморфизмом и склонностью к хроническому или рецидивирующему течению. В соответствии с предложенной рабочей классификацией аллергических болезней кожи у детей наиболее часто встречаются атопический дерматит (72%), острая крапивница (15%), хроническая рецидивирующая крапивница (5%), отек Квинке (2,3%), строфулюс (1,8%). В последние годы увеличилась частота токсидермии, многоформной экссудативной эритемы, синдромов Стивенса-Джонсона и Лайелла, которые являются наиболее тяжелыми формами аллергодерматозов [1].

Ведущими факторами риска развития аллергодерматозов у детей являются наследственная предрасположенность к аллергии, внутриутробная сенсибилизация плода к различным аллергенам, раннее искусственное вскармливание, патология желудочно-кишечного тракта, частые эпизоды острых респираторных вирусных инфекций и очаги хронической инфекции, а также нарушение функций центральной и вегетативной нервной системы.

Важным звеном комплексного лечения аллергодерматозов у детей является местная терапия, которая обязательно проводится с учетом стадии болезни, фазы воспаления и степени выраженности кожных проявлений. Причем рациональное использование наружной терапии значительно влияет на разрешение воспалительного процесса в коже. В раннем возрасте, особенно у грудных детей, вследствие высокой проницаемости кожных покровов традиционная наружная терапия начинается с применения индифферентных паст, мазей, болтушек, содержащих противовоспалительные, кератолитические и кератопластические средства. При отсутствии эффекта данной терапии, а также при тяжелых формах аллергодерматозов возникает необходимость применения топических глюкокортикостероидов (ГКС) [2].

Топические ГКС при атопических болезнях кожи применяются уже более 40 лет. Первым топическим ГКС был ацетат гидрокор-тизона. Различные модификации этого гормона привели к разработке эффективных синтетических ГКС с более высокой активностью.

Механизм действия топических ГКС определяется их многообразным влиянием на процессы воспаления в коже [3]. Наиболее важными эффектами ГКС являются:

увеличение связывания гистамина и серотонина в коже и уменьшение чувствительности нервных окончаний к нейропептидам и гистамину;
угнетение синтеза интерлейкинов-4,5,13, гамма-интерферона и других цитокинов;
уменьшение активности фосфолипазы А2 и продукции эйкозанодзов, а также снижение экспрессии молекул клеточной адгезии и чувствительности эндотелия к медиаторам аллергии;
торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов; снижение сосудистой проницаемости и нарушений микроциркуляции.

Длительное применение топических ГКС в виде аппликаций (особенно под окклюзионными повязками) может приводить к подавлению глюкокортикоидной функции коры надпочечников. К местным побочным эффектам относятся, прежде всего, развитие атрофии кожи вследствие подавления синтеза коллагена и задержки пролиферации фибробластов, а также формирование телеангиэктазий, гипер- и гипопигментации кожи, гипертрихоза, присоединение микробной и кандидозной инфекции [4]. В соответствии с Европейской классификацией активности местных ГКС по силе действия различают четыре класса препаратов: слабые, средние, сильные, очень сильные. Выделяют также ГКС, содержащие в структуре галогены (преимущественно фтор и хлор). Такие ГКС, как Синалар, Синофлан, Фторокорт, Флуцинар, Лоринден, Целестодерм, содержат фтор. Обладая мощным локальным действием и длительно задерживаясь в коже, эти ГКС дают большое число местных побочных эффектов, вплоть до атрофии кожи, особенно при длительном применении. Наличие хлора и боковой цепи фуроата в структуре мометазона способствует увеличению противовоспалительной активности и сохранению высокой безопасности этого препарата. Негалогенизированными ГКС являются Локоид, Дерматоп, Адвантан. Среди преимуществ этих ГКС выделяют высокую липофильность, быстрое проникновение через эпидермис и хорошее местное действие. Однако эти же свойства ГКС определяют их выраженные системные побочные эффекты при аппликации на большую поверхность кожи и особенно при применении более 4 недель [4].

При использовании местных ГКС необходимо учитывать циркадные ритмы активации коры надпочечников у детей, так как при сохранении нормальной чувствительности к ГКС именно в утренние часы отмечено наименьшее подавление функции системы гипофиз - надпочечники [5].

Принципы назначения топических ГКС при аллергических болезнях кожи. У детей до 6 мес. средством выбора является гидрокортизона ацетат 1%-ный, который следует применять 1 раз в день не более 4 дней подряд; у детей старше 6 мес., когда уровень кортизола в крови становится максимальным в утренние часы, можно использовать другие топические ГКС. При этом необходимо выбирать наиболее изученные и безопасные препараты ГКС. Для предупреждения нарушения функции коры надпочечников следует применять такие ГКС в утренние часы, 1 раз в сутки, короткими курсами не более 10-14 дней на поверхности кожи, не превышающей 20% общей площади кожных покровов. Не рекомендуется использовать окклюзионные повязки, особенно у маленьких детей, имеющих относительно низкое соотношение поверхности тела к его массе [2,5].

Идеальный топический ГКС-препарат должен обладать сильным противовоспалительным действием, низкой системной биодоступностью, быстрым началом действия и минимальными местными побочными эффектами. Этим требованиям в полной мере соответствует хорошо изученный в клинических условиях и использованный нами при лечении аллергодерматозов препарат Элоком.

Элоком (Elocom) - 0,1%-ный мометазона фуроат (mometasone furoate 0,1%) (Schering-Plough, США) - является новой своеобразной молекулярной структурой, базовым основанием которой служит метилпреднизолон, содержащий хлор в 9-й и 21-й позиции и боковую цепь сложного эфира двойной фуранилкарбоновой кислоты (фуроата) в 17-й позиции. Именно эта боковая цепочка фуроата в структуре Элокома определяет его уникальные свойства, значительно отличающие его от прочих ГКС [6, 7]. По сравнению с другими топическими ГКС аналогичной группы Элоком обладает высокой местной активностью, что позволяет отнести его к 3-му классу по силе действия, имеет низкий системный эффект и уровень безопасности, аналогичный слабым ГКС, таким как 1%-ный крем гидрокортизона. Элоком отличает особенно высокая переносимость: по данным клинических исследований, использование препарата у 22831 больного не выявило побочных эффектов, при этом клинически и гистологически не было зафиксировано ни одного случая атрофии кожи даже при длительном нанесении его на участки, более других подверженные атрофии (кожа лица, уши, подмышечные впадины) [4, 8]. В специальных испытаниях было установлено, что npи нанесении препарата под окклюзионную повязку в течение 8 ч только 0,7% препарата абсорбируется в системный кровоток, что указывает на отсутствие влияния Элокома на гормональную систему гипофиз - надпочечники [9].

Уникальное фармацевтическое преимущество Элокома - наличие трех лекарственных форм: крем, мазь, лосьон.

Крем Элоком "масло в воде" - единственная приемлемая форма для лечения атопического дерматита, сопровождающегося экссудацией и мокнутием, у детей до двух лет. 0,1%-ный крем Элоком может успешно применяться также при тяжелых формах аллергодерматозов (особенно при синдромах Стивенса-Джонсона и Лайелла) с обширными эрозивными поражениями кожи. Крем Элоком не проникает глубоко в кожу и удерживается в эпидермисе, что существенно снижает его всасывание и наличие системных эффектов.

Мы использовали 0,1%-ный крем Элоком у 96 детей в возрасте от 6 мес. до 12 лет для местной терапии аллергодерматозов (атонический дерматит - 52 ребенка, многоформная экссудативная эритема - 3 и синдром Стивенса-Джонсона - 1 ребенок). При этом к концу вторых суток было отмечено уменьшение экссудации и гиперемии, на четвертые сутки значительно уменьшался зуд кожи, а к концу седьмых - десятых суток ликвидировались воспалительные явления на коже при отсутствии нежелательных побочных эффектов. Анализ содержания 17-оксикортикостерои-дов (17-ОКС) в моче у этих больных не выявил существенных нарушений выделения этих соединений. В целом использование крема Элоком ускорило наступление ремиссии заболевания в 87% наблюдений и имело выраженное благоприятное психо-эмоциональное воздействие, особенно у детей старшего возраста.

Лосьон Элоком мы использовали с хорошим терапевтическим эффектом для лечения себорейных корочек (гнейс) волосистой части головы при атопическом дерматите. При этом к четвертому-пятому дню было отмечено значительное уменьшение образования корочек.

Мазь Элоком применена нами при лечении 40 детей в возрасте от 2 до 12 лет с атоническим дерматитом с синдромом лихени-зации и выраженным зудом. При этом на четвертые сутки было отмечено значительное уменьшение зуда и сухости кожи, а к десятым суткам - купирование воспалительного процесса в 76% наблюдений.

Применение препарата Элоком при различных формах аллергического поражения кожи давало выраженный положительный эффект к седьмому-десятому дню, что свидетельствует об отсутствии необходимости его длительного применения и особенно важно у детей. При использовании Элокома у всех обследованных нами больных с аллергодерматозами не было выявлено ни местных, ни системных побочных эффектов.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что крем Элоком дает наилучший эффект при наличии экссудации, мокнутия и больших эрозивных поверхностей на коже. Мазь Элоком более эффективна при аллергодерматозах с выраженной лихенизацией, шелушением и зудом кожи.

Таким образом, Элоком - высокоэффективный, безопасный топический ГКС последнего поколения и по фармакологическим свойствам приближается к идеальному препарату выбора для местного лечения аллергодерматозов у детей.

Литература

Нестероидные противовоспалительные средства помогают от боли только в виде таблеток или уколов, а все эти мази неэффективны, баловство одно. Ведь так?

Нет, здесь вы не правы, топические НПВС помогают, а в ряде случаев даже имеют сопоставимую с пероральными формами эффективность. Обезболивающий эффект топических форм НПВС, в особенности диклофенака и кетопрофена, многократно доказан в сравнении с плацебо при острых и хронических костно-мышечных болях. Считается, что при правильном использовании эффективность НПВС в форме мази не уступает «таблеткам», при этом частота развития серьезных побочных эффектов, вроде язв ЖКТ, значительно ниже при использовании местных форм препаратов. Это отражено как в отечественных, так и международных официальных рекомендациях по лечению остеоартрита: первый «медикаментозный» шаг в контроле болевого синдрома — применение противовоспалительных мазей (совместно с приемом парацетамола) [1–5].

Что значит — «при правильном использовании»? Помазал, да и всё.

Топические формы НПВС желательно некоторое время втирать, а не просто нанести. Обезболивающий и противовоспалительный эффект мази будет значительно выше, если не просто «помазать», а некоторое время активно втирать средство в кожу над больным местом. В ходе соответствующих исследований было выяснено, что даже 45‑секундное втирание геля диклофенака диэтиламина в пять раз увеличивало чрескожное поступление препарата по сравнению с простым нанесением на кожу. И нужно помнить, что обезболивающие мази на основе НПВС действуют на очаги боли, расположенные сразу под кожей. Если говорить о суставах — то это колени, локти и мелкие суставы кистей. До тазобедренного сустава местная форма, скорее всего, «не достанет». Втирать следует «по окружности» конечности, например, не только в тыльную, но и в ладонную поверхность межфалангового сустава [6, 7].

Какой из топических НПВС лучше?

Всё индивидуально. Если обезболивающий эффект пероральных и инъекционных форм НПВС еще более-менее удается ранжировать, то объективная сравнительная оценка топических средств сильно затруднена. Причина этого заключается в том, что, наряду с, собственно, действующим веществом, немалую роль играют интенсивность втирания, вспомогательные вещества (например, диметилсульфоксид) и эффект плацебо. Большинство исследований эффективности топических НПВС сосредоточено на диклофенаке и кетопрофене. Повышенное внимание к ним обусловлено тем, что диклофенак — единственное НПВС, чьи топические формы выпуска одобрены американским Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), а кетопрофен, соответственно, разрешен в большинстве других стран мира. Заслуживающих доверия данных по сравнению этих двух препаратов между собой пока не опубликовано. Эффективность других нестероидных противовоспалительных средств для наружного применения (ибупрофена, фенилбутазона, пироксикама, нимесулида и др.) никто под сомнение не ставит, каждому из них в свое время были посвящены по нескольку клинических испытаний, но география их использования значительно скромнее и часто ограничена несколькими развивающимися странами [2, 8].

Вспомогательные вещества в составе местной формы НПВС имеют значение?

Да, они улучшают проницаемость кожи и, возможно, определенным образом усиливают терапевтический эффект. В отдельных исследованиях было продемонстрировано, что, например, местные препараты диклофенака с диметилсульфоксидом (ДМСО) и диклофенака диэтиламин 1,16 % проникают через кожу быстрее, чем «обычные» гели с диклофенаком натрия. Кроме того, ДМСО сам по себе способен оказывать небольшой противовоспалительный эффект. Твердых доказательств увеличения обезболивающего эффекта за счет перечисленных добавок нет, однако их использование как минимум помогает преодолевать индивидуальные особенности кожи [7, 9–11].

Можно ли одновременно принимать таблетки НПВС и использовать топическую форму?

Прямо инструкциями по применению это не запрещено, но не рекомендуется, и, по‑видимому, не имеет смысла. По данным единственного заслуживающего доверия исследования на эту тему, значимого усиления обезболивающего эффекта при комбинации местной и системной форм НПВС не было. При этом такое применение ЛС несколько повысило частоту ректальных кровотечений. В клинических испытаниях пероральный прием диклофенака и ибупрофена в дозах, превышающих рекомендуемые в 2 и 3 раза, также не приводил к усилению обезболивания. Эффект от комбинации таблеток и топической формы НПВС, скорее всего, не будет выражен. При этом вероятность появления нежелательных реакций немного, но повышается. Поэтому такое сочетание не рекомендуется. Обычно если местное средство не помогает, то врач его отменяет и переводит пациента на пероральный прием [12, 13].

Можно ли употреблять топические НПВС при эрозиях или язвах желудка?

Согласно инструкциям, можно «с осторожностью». Концентрация активного вещества в плазме крови после использования топических НПВС составляет менее 10 % от той, что достигается пероральным приемом. Частота развития побочных реакций со стороны ЖКТ при использовании местных форм НПВС не отличается от таковой при втирании плацебо и значительно ниже, чем при использовании системных средств. Тем не менее, эти препараты на всякий случай не рекомендуется наносить на кожу при желудочно-кишечных кровотечениях и обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки [5, 14].

Можно ли использовать топические формы НПВС при наличии аллергии на тот же препарат в пероральной и/или парентеральной форме?

Нельзя, причем даже в том случае, если есть аллергия на другое НПВС. Несмотря на низкое поступление активного вещества в системный кровоток при местном использовании, при наличии сенсибилизации к какому‑либо НПВС риск развития серьезных аллергических реакций сохраняется. Это правило действует и в обратном порядке: при развитии контактного дерматита после применения какого‑либо местного НПВС, не рекомендуется использовать его системные формы [15, 16].

Можно наносить мази нестероидные противовоспалительные под повязку?

Не рекомендуется, если нет прямых врачебных указаний. Использование марлевых, а тем более окклюзионных повязок приводит к значительному и непрогнозируемому поступлению активного вещества в подлежащие ткани. Это может несколько усилить терапевтический эффект, но и увеличивает шансы развития нежелательных реакций.

Через какое время после использования топического НПВС разрешены водные процедуры?

Сколько раз в день и как долго можно мазать такие ЛС?

Как правило, три-четыре раза в день в течение двух недель. Топические НПВС действуют довольно быстро — эффект наступает в течение часа — и помогают контролировать острую соматическую боль средней интенсивности. С хронической болью они справляются хуже. Если эффекта нет в течение двух недель правильного использования, стоит обратиться к врачу. Есть вероятность, что он порекомендует перейти на пероральные формы либо другую группу препаратов.

Местные кортикостероиды для лечения болезней кожи

Топические кортикостероидные препараты (КСП) выпускаются во всех лекарственных формах. Они отличаются не только формой, но и силой действия, в зависимости от нее они подразделяются на 8 классов. Врачу полезно знать один или два наименования для каждого класса. Желательно осведомиться о наличии и стоимости этих препаратов в местных аптеках.

На лице и в интертригинозных зонах в большинстве случаев следует применять препараты слабой силы действия, поскольку более сильные препараты могут вызвать атрофию, телеангиэктазии и гипопигментацию. Независимо от силы действия препарата, необходимо внимательно следить за появлением вызванных кортикостероидами изменений.

Они встречаются редко, если терапия ограничена 2-4 нед. Пациенты, получающие длительную терапию на чувствительных участках, должны часто делать перерывы в лечении (например, 1 нед. каждый месяц) и постепенно сокращать количество аппликаций препаратов по мере возможности.

Можно, помимо уменьшения частоты аппликаций, снижать дозу, смешивая препарат с нейтральным эмолентом, например, вазелином. Кортикостероидные препараты (КСП) могут замаскировать инфекцию и подавить местный и системный иммунные ответы. Следовательно, они противопоказаны большинству пациентов с вирусными, грибковыми, бактериальными или микобактериальными инфекциями.

Топические кортикостероидные препараты (КСП)

Класс/сила действия и действующее вещество	Торговое название
Сверхсильные -класс I Бетаметазона дипропионат 0,05%	Diprolene мазь 0,05%
Клобетазола пропионат 0,05%	Clobex лосьон, спрей, шампунь 0,05% Cormax крем, раствор 0,05% Dermovate 0,05% Embeline Е 0,05% Olux Е пенка 0,05%, Olux пенка 0,05% Temovate крем, мазь, раствор 0,05%
Дифлоразона диацетат 0,05%	ApexiCon Е крем 0,05% Nerisone forte 0,3% (UK)
Флуоцинонид 0,1%	Vanos крем 0,01%
Халобетазола пропионат 0,05%	Ultravate крем, мазь 0,05%
Очень сильные - класс II Амцинонид 0,1%	Cyclocort мазь 0,1%
Дезоксиметазон 0,25%, 0,05%	Topicort крем, мазь 0,25%, гель 0,05%
Дифлоразона диацетат 0,05%	Apexi Е крем 0,05% Florone крем 0,05% Maxiflor мазь 0,05% Psorcon крем 0,05%, мазь 0,05%
Халцинонид 0,1%	Halog, Halog Е мазь, крем 0,1%
Флуоцинонид 0,05%	Lidex крем, мазь 0,05% Metosyn крем, мазь 0,05%
Мометазона фуроат 0,1%	Elocon мазь 0,01%
Средней силы класс III Амцинонид 0,1%	Cyclocort крем, лосьон 0,01%
Бетаметазона дипропионат 0,05%	Diprosone крем 0,05%
Бетаметазона валерат 0,1%	Valisone мазь 0,1% Betacap 0,1%(UK)
Клобетазона бутират 0,05%	Eumovate мазь, крем 0,05% (UK)
Флуоцинонид 0,05%	Lidex мазь, крем, гель 0,05%
Флуоцинонид 0,05%	Cutivate мазь 0,05%
Средней силы -класс IV Бетаметазона валерат 0,12%	Luxiq пенка 0,12%
Клокортолона пивалат 0,1%	Cloderm крем 0,1%
Дезоксиметазон 0,05%	Topicort LP крем 0,05%
Флуоцинолона ацетонид 0,025%	Synalar мазь 0,025%
Флурандренолид 0,05%	Cordran мазь, лосьон, лента 0,05%
Гидрокортизона пробутат 0,1%	Pandel крем 0,1%
Гидрокортизона валерат 0,2%	Westcort мазь 0,2%
Мометазона фуроат 0,1%	Elocon крем, лосьон 0,1%
Предникарбат 0,1%	Dermatop мазь 0,1%
Триамцинолона ацетонид 0,1%, 0,025%	Kenalog мазь 0,1%, 0,025%
Средней силы -класс V Бетаметазона дипропионат 0,05%	Diprosone лосьон 0,05%
Бетаметазона валерат 0,1%	Valisone крем, лосьон 0,1%
Флуоцинолона ацетонид 0,025%	Synalar 0,025%, крем 0,01%
Флурандренолид 0,05%	Cordran крем, лосьон 0,05%
Флутиказона пропионат 0,05%	Cutivate крем, лосьон 0,05%
Гидрокортизона бутират 0,1%	Locoid липокрем, мазь, лосьон, раствор 0,1%
Гидрокортизона валерат 0,2%	Westcort крем 0,2%
Предникарбат 0,1%	Dermatop мазь, крем 0,1%
Триамцинолона ацетонид 0,1%	Kenalog крем, лосьон 0,1%
Средней силы - класс VI Алклометазона дипропионат 0,05%	Aclovate мазь, крем 0,05% Modrasone мазь, крем 0,05%
Дезонид 0,05%	DesOwen мазь, крем, лосьон 0,05% Desonate гель 0,05% Tridesilon крем 0,05%
Флуоцинолона ацетонид 0,01%	Synalar крем, раствор 0,1% Derma-Smoothe/FS масло
Слабые - класс VII Гидрокортизон 2,5%	Hytone крем, лосьон 2,5% Cobadex 1% Dioderm0,1% Mildison 1% Hydrocortisyl 1% Hytone мазь 1%
Дексаметазон	Hexadrol крем 0,04%
Метилпреднизолона ацетат	Medrol мазь 0,25%
Преднизолон	Meti-derm крем 0,5%
Слабые - класс VIII Гидрокортизон 0,5%	Cortoid крем 0,5%

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Системные глюкокортикостероиды при дерматозах. Противомалярийные средства при болезнях кожи

Системное применение глюкокортикостероидов показано при тяжелых острых дерматозах, пемфигусе (пузырчатке), пемфигоиде и красном плоском лишае.

Системное применение глюкокортикостероидов используют только при тяжелых кожных заболеваниях, когда эффект лечения должен компенсировать риск длительного применения. Такими показаниями являются:
• тяжелые острые дерматозы (анафилаксия, острый контактный аллергический дерматит, острые аутоиммунные заболевания соединительной ткани, генерализованный васкулит, генерализованная лекарственная сыпь);
• хронические тяжелые расстройства (пемфигус, пемфигоид);
• тяжелый красный плоский лишай;
• гангренозная пиодерма;
• саркоидоз;
• другие необычные дерматозы.

Побочные эффекты системного применения глюкокортикостероидов можно наблюдать в случае значительной системной абсорбции используемых местно глюкокортикостероидов. Местные побочные реакции проявляются в виде ухудшения и распространения инфекции (вирусной, бактериальной или микотической).

При длительном применении могут возникнуть атрофия кожи, атрофические полосы, гирсутизм, акне и депигментация.
Нанесение сильнодействующих глюкокортикостероидов на кожу лица индуцирует околоротовой дерматит.

Противомалярийные средства при болезнях кожи

Гидрохлорохин, хлорохин и мепакрин оказывают благоприятный эффект при дискоидной и системной красной волчанке, полиморфной сыпи и крапивнице, вызванных солнечным светом. Существуют данные о терапевтическом ответе при кожном саркоидозе и поздней порфирии кожи. Механизм действия этих лекарственных средств при данных расстройствах неизвестен, однако показано, что они:

• ингибируют синтез простагландинов, хемотаксис и гидролитические ферменты;
• стабилизируют мембраны;
• связываются с ДНК.

Дапсон — препарат выбора для лечения лепры. Его используют также в терапии герпетиформного дерматита, иммунобуллезных расстройств и многочисленных редких дерматозов. Механизм действия дапсона неясен, однако известно, что он влияет на нейтрофилы и иммунные комплексы, по-видимому играющие роль при кожных заболеваниях. У пациентов, принимающих дапсон, необходимо проводить мониторинг признаков гемолиза и метгемоглобинемии. Гемолитическая анемия — частая побочная реакция, а метгемоглобинемия, хотя и редко, может стать быстро развивающимся летальным осложнением. К другим сульфонамидам, обладающим некоторыми полезными свойствами дапсона, относятся сульфапиридин и сульфаметоксипиридазин.

Колхицин представляет собой алкалоид, который получают из безвременника осеннего (Colchicum autumnale). Его эффекты:
• ингибиция хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, синтеза коллагена и высвобождения гистамина тучными клетками;
• усиление лизиса коллагена;
• остановка митоза в метафазе (т.е. антимитотическое действие).

Колхицин используют при лечении разнообразных кожных болезней, характеризующихся лейкоцитарной инфильтрацией кожи, включая синдром Бехчета, псориаз, ладонно-подошвенный пустулез, герпетиформный дерматит, синдром Свита, некротизирующий васкулит, детский дерматомиозит и системный склероз.
Побочные эффекты — расстройства ЖКТ, очень часто возникающие у пациентов, которые принимают относительно высокие дозы колхицина.

Талидомид принадлежит к иммуномодулирующим агентам, активность которых не изучена достаточно хорошо, однако, вероятно, связана со снижением концентрации ФНО-а. Талидомид используют для лечения упорного афтозного изъязвления, особенно у больных ВИЧ. Установлено, что препарат оказывает благоприятный эффект при лечении гангренозной пиодермы, синдрома Бехчета и узловатой лепрозной эритеме.

Побочные эффекты талидомида связаны с его выраженной тератогенностью, поэтому данный препарат противопоказан всем женщинам, которые могут забеременеть. Необходимо проводить тщательный мониторинг для определения у пациентов нейропатии на ранней (в идеале — субклинической) стадии.
Кинетика талидомида не изучена достаточно хорошо; его Т1/2 составляет 3-5 час.

Оральные контрацептивы. Комбинация контрацептивов, содержащих ципротерона ацетат, этинилэстрадиол и дезогестрел, эффективна в отношении акне в отличие от других контрацептивов, усугубляющих заболевание.
Алкилирующие агенты и антиметаболиты. Данные лекарственные средства используют в дерматологии только в тяжелых случаях, оправдывающих риск их применения.

Читайте также: