Что такое пустулез ладонно подошвенный и как его лечить

Обновлено: 28.04.2024

Шах М., департамент здравоохранения штата Пенсильвания; Аль-Абуд Д.М., Университет TAIF; Крейн Д.С., Областной Медицинский Центр Cэмпсон / Университет Кэмпбелл; Кумар С., Медицинский центр VA

Введение

Пустулезный псориаз – редкое, иммуноопосредованное системное заболевание кожи, характеризующееся желтоватыми пустулами на эритематозном фоне с различными клиническими проявлениями и распространённостью очагов (1). Пустулезный псориаз считается вариантом вульгарного псориаза. Пустулы могут быть распространенными или локализованными и характеризуются стерильным преимущественно нейтрофильным инфильтратом. В отличие от хронического бляшечного псориаза (наиболее распространенного варианта вульгарного псориаза), поражения при пустулезном псориазе часто болезненны при пальпации (2). Пустулезный псориаз может классифицироваться на основе клинической картины и расположения пустул.

К подтипам пустулезного псориаза относятся:

• Генерализованный;
  • подтип Цумбуша: Диффузная генерализованная пустулезная сыпь с сопутствующими системными симптомами (лихорадка, артралгии и др.);
  • Кольцевидный подтип: Кольцевые поражения с гнойничками вдоль края очагов поражения.
  • Экзантематозный подтип: Острые гнойничковое высыпания без системных симптомов, которые проходят через несколько дней.
  • Импетиго герпетиформное: Пустулезный псориаз, возникающий во время беременности.
  • Акродермит стойкий Аллопо: Пустулы, поражающие пальцы кистей, стоп и ногтевые ложа.
  • Ладонно-подошвенный псориаз: Пустулы, поражающие ладони и подошвы

  Этиология

  Пустулезный псориаз возникает при наличии генетической предрасположенности и может быть спровоцирован определенными факторами риска, приводящими к псориазоподобным изменениям и выраженному накоплению нейтрофилов в эпидермисе (3). Пациенты с пустулезным псориазом имеют повышенную частоту встречаемости аллеля HLA-B27 по сравнению с общей популяцией. Большинство случаев пустулезного псориаза являются идиопатическими, однако факторы риска, которые могут играть определенную роль в этиологии пустулезного псориаза, включают (4, 5):

  • Внезапная отмена системных стероидов
  • Кожные инфекции (Золотистый стафилококк)
  • Дисбаланс электролитов; гипокальциемия (например, подтип Цумбуша)
  • Лекарственные препараты (литий, йод, пенициллин, интерферон-альфа и др.)
  • Беременность (например, импетиго герпетиформное)
  • Фототерапия
  • Вакцинация (БЦЖ и H1N1)

  Эпидемиология

  Пустулезный псориаз – редкое заболевание. Он поражает как детей, так и взрослых; характерно бимодальное возрастное распределение. Во взрослой возрастной группе это заболевание проявляется в возрасте от 40 до 50 лет, тогда как в детской возрастной группе оно имеет тенденцию проявляться в младенчестве.

  Жители азиатских стран, как правило имеют данное заболевание чаще, чем жители Кавказа (6). Женщины и мужчины заболевают одинаково часто. Пустулезный псориаз составляет примерно 1% всех клинических случаев вульгарного псориаза (5).

  Патофизиология

  Точный патогенез пустулезного псориаза до конца не выяснен. Однако, основываясь на изучении экспрессии определенных цитокинов и реакций на конкретные лекарства, было предложено несколько механизмов.

  Сочетание генетической предрасположенности и воздействия определенных провоцирующих факторов (например, отмена системных кортикостероидов) приводит к усилению регуляции специфических цитокинов и накоплению нейтрофилов в эпидермисе (5).

  Кроме того, дендритные клетки кожи выделяют эластазу, которая может играть определенную роль в образовании пустул (7). Как пустулезный псориаз, так и хронический бляшечный псориаз проявляют избыточную экспрессию IL-1, IL-17, IL-23, IL-36, TNF-альфа и IFN-гамма. Однако экспрессия IL-1 и IL-36 более выражена при пустулезном псориазе.

  Исследования также выявили дефицит антагониста рецептора IL-36 у пациентов с пустулезным псориазом, и пациенты с пустулезным псориазом также успешно лечились новым моноклональным антителом против рецептора IL-36 (8).

  Поэтому ИЛ-36, вероятно, играет решающую роль в патогенезе пустулезного псориаза.

  Гистопатология

  Многие из гистопатологических особенностей пустулезного псориаза сходны с картиной вульгарного псориаза, включая сохранение ядер в роговом слое (паракератоз), утолщение рогового слоя (гиперкератоз), удлинение дермальных сосочков, истончение зернистого слоя и надсосочковых зон эпидермиса (5).

  В дополнение к классическим гистологическим признакам вульгарного псориаза, присутствует также выраженный нейтрофильный инфильтрат в сосочковой дерме и эпидермисе, вызывающий вдавливание базальных кератиноцитов в сосочковый слой дермы, разрушающий десмосомные соединения кератиноцитов (спонгиоз) и приводящий к развитию поверхностных микроабсцессов (9).

  Нейтрофильная инфильтрация эпидермиса более выражена при пустулезном псориазе, чем при других вариантах вульгарного псориаза.

  Клиника

  Пустулезный псориаз проявляется в виде многочисленных фокусных или сливающихся поверхностных желтоватых пустул на фоне эритемы.

  Пустулезный псориаз может быть диффузным или локализованным. Необходимо провести полный осмотр кожи, включая тщательную оценку слизистых оболочек и ногтей на наличие других признаков псориаза и исключить другие причины пустулеза.

  Пустулезный псориаз начинается с красных папул или бляшек, которые быстро превращаются в желтоватые, поверхностные пустулы на фоне эритемы.

  Генерализованный подтип Цумбуша обычно проявляется системными симптомами, такими как лихорадка, боль в суставах, головные боли и лейкоцитоз.

  Экзантематозный подтип, напротив, представлен острыми гнойничковыми высыпаниями без системных симптомов. Кольцевидный подтип чаще встречается у детей в виде кольцевидных поражений с гнойничками по краю основных высыпаний (10).

  Стойкий акродермит Аллопо поражает пальцы кистей, стоп и ногтевые ложа. Ладонно-подошвенный псориаз, который можно рассматривать как часть синдрома SAPHO , поражает ладони и подошвы.

  Обследование

  Пациенты с подозрением на пустулезный псориаз требуют тщательного обследования, так как подтип Цумбуша может представлять угрозу для жизни.

  Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови (CBC) для оценки лейкоцитоза, электролитную панель для оценки гипокальциемии и панель печени для оценки трансаминита.

  Тест на беременность следует назначать всем женщинам детородного возраста. Панч-биопсия может быть выполнена в сомнительных случаях.

  Культуральное исследование отделяемого мокнущих поражений может быть полезно для исключения первичных или вторичных инфекций.

  Лечение / Ведение пациентов

  Первым шагом в лечении пустулезного псориаза является выявление триггеров заболевания, таких как лежащий в его основе инфекционный процесс.

  Генерализованный пустулезный псориаз (например, подтип Цумбуша) может потребовать госпитализации. Системные симптомы, включая лихорадку и боль в суставах, требуют лечения жаропонижающими и противовоспалительными препаратами.

  Специфичные для лечения данного заболевания препараты, включая системные ретиноиды (ацитретин, изотретиноин), метотрексат, циклоспорин и инфликсимаб, считаются препаратами первой линии у взрослых пациентов. У детей предпочтительны ацитретин, циклоспорин, метотрексат и этанерцепт (11).

  Препараты второй линии включают системную терапию при диффузном поражении (например, этанерцепт и адалимумаб) или местное лечение при локализованном поражении (например, кортикостероиды, кальципотриен и такролимус). Все эти препараты могут быть использованы в качестве монотерапии или в комбинации с препаратами первой линии (12).

  Фототерапия – еще один вариант лечения (13). Досрочное родоразрешение рекомендуются беременным пациенткам с герпетиформным импетиго.

  Недавние исследования свидетельствуют об успешном использовании антагонистов рецепторов IL-1 (например, анакинра) и антагонистов рецепторов IL-36 при лечении пустулезного псориаза (8).

  Тоцилизумаб, моноклональное антитело против рецептора IL-6, также показал эффективность в некоторых резистентных к терапии случаях пустулезного псориаза (14).

  Дифференциальная диагностика

  • Острый генерализованный экзантематозный пустулез
  • Реакции на приём лекарственных препаратов
  • Вульгарная пузырчатка
  • Пузырчатка листовидная
  • Импетиго
  • Герпетиформный дерматит
  • Микробная экзема
  • Эритродермия
  • Острая кожная форма красной волчанки
  • Дисгидротическая экзема
  • Распространенная форма инфекции, вызванной вирусом простого герпеса

  Прогноз

  Пустулезный псориаз - это хроническое заболевание, характеризующееся рецидивирующим течением. Лечение направлено на сокращение продолжительности рецидива, предотвращение осложнений и продление безрецидивного периода.

  По сравнению с другими подтипами, подтип Цумбуша пустулезного псориаза имеет более высокий риск смертности из-за системного поражения, особенно сочетаясь с сопутствующими заболеваниями, такими как онкопатология, почечная недостаточность или печеночная недостаточность. Локализованные подтипы пустулезного псориаза имеют гораздо более низкий риск смертности.

  Осложнения

  • Гипокальциемия
  • Септицемия, особенно при генерализованной форме
  • Гипертермия
  • Поражение печени
  • Острая почечная недостаточность
  • Истощение

  Информирование и обучение пациентов

  Пациенты с псориазом должны знать о целесообразности избегать резкой отмены стероидов, что может спровоцировать эпизоды пустулезного псориаза. Вялотекущие поражения следует лечить с надлежащим уходом за элементами сыпи, чтобы избежать осложнений и вторичных инфекций.

  Улучшение результатов работы медицинского персонала

  Лечение пустулезного псориаза требует междисциплинарного подхода, включая персонал первичной медицинской помощи, дерматологов и инфекционистов. Подробный анамнез и полное физикальное обследование имеют решающее значение в диагностике случаев пустулезного псориаза.

  Дерматолог может помочь в первоначальном диагностическом обследовании и оценить наличие осложнений. В зависимости от площади поражения может потребоваться госпитализация (например, подтип Цумбуша). В сомнительных случаях может быть проведена биопсия, так как дифференциальная диагностика с другими пустулезными поражениями довольно обширна. Лечение направлено на предотвращение рецидивов и сокращение их продолжительности.

  
  

  Пустулёз ладоней и подошв – это хронический воспалительный дерматоз, который проявляется рецидивирующими высыпаниями на ладонях и подошвах стерильных пустул.

  Синонимы

  ладонно-подошвенный пустулёз, персистирующий ладонно-подошвенный пустулёз, хронический ладонно-подошвенный пустулёзный псориаз, пустулёзный бактрид Эндрюса.

  Эпидемиология

  Анамнез

  Ладонно-подошвенный пустулёз характеризуется появлением на коже ладоней и подошв симметрично расположенных беловато-желтоватых пустул величиной с булавочную головку, увеличивающихся в размерах и нередко сливающихся друг с другом с образованием так называемых «гнойных озер». Пустулы сначала располагаются на фоне неизменённой кожи ладоней и подошв, а в дальнейшем вокруг них появляется лёгкое покраснение кожи. Реже встречается одностороннее поражение, которое чаще всего предшествует распространению патологического процесса на другую ладонь и/или подошву. Заболевание протекает волнообразно: на фоне уже существующих высыпаний могут появляться свежие гнойнички. Впоследствии они подсыхают с образованием корок и чешуек красно-коричневого цвета, которые затем отшелушиваются.

  Течение

  острое начало с последующим хроническим рецидивирующим многолетним течением. Ремиссии, как правило, носят нестойкий характер ввиду рефрактерности (устойчивости) к лечению.

  Этиология

  Предрасполагающие факторы

  • стресс;
  • приём лекарственных препаратов (препаратов лития);
  • очаги хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, гайморит, отит, зубные гранулёмы);
  • курение (больше 20 сигарет в сутки);
  • пребывание в странах, где сочетаются высокая влажность и высокая температура воздуха (Южная Европа, Западная Азия, Южная Азия, Юго-Восточная Азия, Австралия и Океания, Южная Америка);

  Жалобы

  На наличие болезненных и нередко зудящих высыпаний гнойничков (пустул) на коже ладоней и подошв, иногда на боли и скованность в суставах.

  Дерматологический статус

  процесс поражения кожи чаще всего носит распространённый, симметричный характер, элементы сыпи склонны к слиянию.

  Элементы сыпи на коже

  Элементы сыпи на слизистых

  • стерильные полушаровидные пустулы от 0,2 до 0,5 см в диаметре, располагающиеся на фоне неизменённой или гиперемированной кожи, подсыхающие с образованием бурых корок;
  • корки бурого цвета, до 0,5 см в диаметре, располагающиеся на месте подсохших пустул, которые могут отторгаться с образованием эрозий;
  • болезненные эрозии на месте корок, от 0,2 до 0,5 см в диаметре, располагающиеся на фоне воспалённой или неизмененной кожи, которые в дальнейшем бесследно разрешаются;
  • на фоне эрозий и корок могут формироваться болезненные трещины, которые впоследствии эпителизируются;
  • пластинчатые чешуйки серебристо-белого, серого или цвета нормальной кожи на поверхности воспалительных пятен в местах ранее бывших высыпаний, образующиеся при их разрешении;

  Придатки кожи

  Локализация

  ладони и подошвы, ладонная поверхность пальцев, сгибательная поверхность лучезапястных суставов, боковые поверхности пальцев и редко – тыл пальцев.

  Дифференциальный диагноз

  С пустулёзным псориазом ладоней и подошв; дисгидротической формой микоза стоп, осложнённой вторичной инфекцией; хроническим акродерматитом Аллопо; пустулёзной токсикодермией; вирусной пузырчаткой полости рта и конечностей; экземой кистей и стоп, осложнённой вторичной инфекцией.

  Сопутствующие заболевания

  артрит, САПГО-синдром (синовиит, акне, ладонно-подошвенный пустулёз, гиперостоз, остеит), очаги хронической инфекции в организме (хронический синуит, хронический отит, аднексит, тонзиллит, зубные гранулёмы, хронические пиодермии), гастродуоденит (язвенная болезнь желудка и/или 12-ой кишки), невротические расстройства, сахарный диабет, тиреоидит, псориаз.

  Диагноз

  Наличие пустулёзных высыпаний в сочетании с отрицательными результатами посева содержимого пустул. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата пораженной кожи.

  Патогенез

  Материал подготовил: Раводин Роман Анатольевич, дерматовенеролог, дерматоонколог, дерматокосметолог. Доктор медицинских наук, доцент

  Лечение больных с ладонно-подошвенным пустулёзом направлено на уменьшение тяжести клинических проявлений и частоты рецидивов заболевания (на достижение максимально глубокой и продолжительной по времени клинической ремиссии), устранение отрицательных субъективных ощущений и улучшение качества жизни больного. Критериями эффективности являются сроки наступления клинического эффекта, длительность ремиссии и улучшение качества жизни пациента. Большое значение имеют уровень безопасности терапевтических средств, их переносимость и удобство применения. При назначении лечения необходимо исключить воздействие вероятных провоцирующих факторов (стресса, санировать очаги хронической инфекции в организме, скомпенсировать сопутствующие заболевания, отменить приём препаратов лития и бросить курить).

  Наружная терапия

  На ладони и подошвы применяются сильные и сверхсильные топические глюкокортикостероидные препараты под плёнку, а в дальнейшем – средства, содержащие синтетические аналоги витамина D₃ (кальципотриол) и их сочетание с кортикостероидами (дайвобет); средства – стимуляторы регенерации (метилурациловая мазь), отвары трав в виде ванночек, анилиновые красители. Хороший эффект был отмечен при комбинированном применении антралина и салициловой кислоты. За рубежом применяют местный ретиноид – тазаротен.

  Топические глюкокортикостероидные средства

  Топические глюкокортикостероидные препараты применяются в качестве монотерапии или в комбинации с другими наружными или системными средствами. Эффективность топических глюкокортикостероидных средств имеет высокий уровень доказательности. Глюкокортикостероидные препараты обладают противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антипролиферативным свойствами. За счет геномных (регуляция экспрессии генов) и негеномных механизмов кортикостероидные препараты регулируют активность различных клеточных белков и тем самым оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, ингибируют синтез ДНК и вызывают вазоконстрикцию. Геномные эффекты стероидов обусловливают не только противовоспалительную активность, но и такие нежелательные побочные эффекты, как атрофия кожи и телеангиэктазии. Противовоспалительный эффект современных нефторированных топических глюкокортикостероидных препаратов (например, мометазона фуроата) связан преимущественно с негеномным механизмом действия — ингибированием ядерного фактора транскрипции с последующим угнетением синтеза провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α и др. и уменьшением привлечения в очаг воспаления клеток (нейтрофилы, лимфоциты). Негеномные механизмы действия мометазона обусловливают быстрый противовоспалительный эффект препарата и его высокий уровень безопасности (атрофогенный эффект сопоставим с таковым 1% гидрокортизона).

  Пустулезный бактерид Эндрюса – дерматологическое заболевание неясной этиологии, которое характеризуется хроническим, нередко рецидивирующим течением. Симптомами этого состояния являются папулезные высыпания, возникающие на стопах или ладонях, кожная эритема, зуд и болезненность на пораженных участках кожи. Диагностика пустулезного бактерида Эндрюса основывается на результатах дерматологического осмотра, гистологического изучения биоптата тканей кожи в зоне поражения, исследования анамнеза больного. Лечение этого заболевания включает в себя как борьбу с местными проявлениями, так и общетерапевтические мероприятия, направленные на устранение провоцирующих факторов.

  
  

  Общие сведения

  Пустулезный бактерид Эндрюса (пустулез ладонно-подошвенный) – хроническое заболевание кожи, характеризующееся развитием пустул, часто с гнойным содержимым, а в дальнейшем с образованием корок, чешуек, нарушений ороговения. Впервые патология была описана в 1934 году американским дерматологом Дж. Эндрюсом, который сначала ошибочно принял ее за одну из форм псориаза. В настоящее время пустулезный бактерид Эндрюса считается заболеванием с неясной этиологией, развитие которого в некоторой степени, возможно, обусловлено общим состоянием организма и типом его реактивности. Эта патология примерно с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин, практически никогда не встречается у детей. Пустулезный бактерид Эндрюса считается достаточно редким дерматологическим состоянием, его частота в популяции в настоящее время достоверно не определена.

  
  

  Причины пустулезного бактерида Эндрюса

  Этиология и патогенез пустулезного бактерида Эндрюса на сегодняшний момент не установлены, имеется лишь несколько гипотез на этот счет. Популярной считается версия, согласно которой в развитии этого состояния участвует своеобразный тип аллергической реакции замедленного типа, что отчасти подтверждается клиническими данными. Большинство больных пустулезным бактеридом Эндрюса имеют эпизоды аллергических патологий в анамнезе (крапивница, ангионевротический отек, бронхиальная астма). Кроме того, по данным некоторых исследователей, десенсибилизирующая терапия снижает выраженность проявлений заболевания, что также указывает на возможность его аллергического генеза.

  Другой популярной в дерматологии теорией развития пустулезного бактерида Эндрюса является влияние микроорганизмов из очагов хронической инфекции в организме – таковыми могут выступать кариозные зубы, тонзиллиты, синуситы. Сторонники этой гипотезы также указывают на клинические данные при этом заболевании – практически у всех больных при тщательном обследовании обнаруживается активный очаг бактериальной инфекции. Более того, при его лечении (санации полости рта, применении антибиотиков) проявления пустулезного бактерида Эндрюса также стихают, а иногда наступает полное выздоровление.

  Существует мнение, что в развитии этого дерматологического состояния играет роль совокупность факторов: бактериальная инфекция, аллергические состояния (гиперчувствительность к компонентам клеточной стенки микроорганизмов или к их токсинам), особенности реактивности организма. Попытки доказать наследственную предрасположенность или генетическую природу пустулезного бактерида Эндрюса не увенчались успехом. Тем не менее, при наследственной предрасположенности к аллергиям и другим иммунологическим нарушениям вероятность развития ладонно-подошвенного пустулеза несколько возрастает.

  Симптомы пустулезного бактерида Эндрюса

  Пустулезный бактерид Эндрюса чаще всего поражает людей в возрасте от 20 до 50 лет, его развитию предшествуют частые аллергические заболевания или длительные воспалительные процессы бактериального генеза. Как правило, начинается патология с поражения ладоней, несколько позже присоединяются высыпания на подошвах, описаны отдельные случаи изолированного поражения рук или ног. Высыпания при пустулезном бактериде Эндрюса обычно симметричные, сначала образуются небольшие папулы в центре ладоней или стоп, заполненные серозным содержимым, которое быстро приобретает гнойный характер. Пустулы не возвышаются над поверхностью здоровой кожи и через некоторое время превращаются в грязно-желтые корки.

  Вокруг пустул и корок возникает гиперкератоз, гиперемия кожи, в ряде случаев отмечается локальный гипергидроз. Образовавшийся патологический очаг при пустулезном бактериде Эндрюса всегда разрастается, появляются новые пустулы и корки, область поражения кожи постепенно увеличивается, пока не захватывает всю подошву или ладонь. В дальнейшем заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер – пустулы исчезают в период ремиссий и появляются вновь при обострениях. Гиперкератоз приводит к образованию крупных чешуек на коже, между которыми и возникают пустулы и корки. Длительность течения пустулезного бактерида Эндрюса может составлять многие годы, во многих случаях полноценно вылечить это состояние не удается.

  Иногда при пустулезном бактериде Эндрюса патологические изменения кожи могут переходить на область пальцев и ногтевых пластинок. Это приводит сначала к деформации и врастанию ногтей, а затем и к полной потере. Субъективные симптомы заболевания обычно включают в себя болезненность при надавливании на область поражения, в том числе и при ходьбе, кожный зуд. Эти проявления ослабевают в период ремиссии пустулезного бактерида Эндрюса и резко усиливаются при обострении патологии. Каких-либо общих или системных проявлений при данной патологии не определяется.

  Диагностика и лечение пустулезного бактерида Эндрюса

  Диагностика пустулезного бактерида Эндрюса осуществляется на основании результатов дерматологического осмотра больного, бактериологического и микроскопического изучения содержимого пустул, исследования анамнеза пациента и итогов общего медицинского осмотра для выявления провоцирующих воспалительных состояний. Вспомогательную роль в спорных случаях может играть биопсия кожи в зоне поражения и гистологическое исследование. При осмотре на поверхности ладоней и стоп определяется шелушение, гиперкератоз, пустулы и корки гнойного характера. При этом бактериологические исследования подтверждают стерильность содержимого пустул. Проба Минора может выявить признаки локального гипергидроза на пораженных пустулезным бактеридом Эндрюса участках кожных покровов.

  Общее медицинское обследование и изучение анамнеза больного при этом заболевании в 90% случаев подтверждает наличие хронического воспалительного очага. Примерно две трети лиц с пустулезным бактеридом Эндрюса имеют в анамнезе аллергические состояния, а начало развития этой патологии у них совпадает с каким-либо инфекционным заболеванием. Гистологическое строение пустулы также имеет характерные особенности – она представляет собой однокамерную полость, которая выполнена лейкоцитами (нейтрофилами и макрофагами) с примесью небольшого количества лимфоцитов. Разрушения базальной мембраны эпидермиса при пустулезном бактериде Эндрюса не происходит. В дерме определяется отек, незначительная периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами.

  Ввиду неизученности этиологии пустулезного бактерида Эндрюса этиотропное лечение данной патологии не разработано. По мнению большинства дерматологов, наибольшей эффективностью обладает устранение провоцирующего фактора – хронического очага бактериальной инфекции. Уменьшить выраженность симптомов заболевания при обострении помогает назначение кортикостероидных средств и антибиотиков. Местно рекомендуют накладывать успокаивающие мази, повязки для уменьшения болезненности. Также при пустулезном бактериде Эндрюса применяют иммуностимулирующие средства и антигистаминные препараты, однако их эффективность остается под вопросом. В период ремиссии можно использовать мази и крема на основе дегтя и другие аналогичные средства.

  Прогноз и профилактика пустулезного бактерида Эндрюса

  Прогноз относительно жизни больного при пустулезном бактериде Эндрюса однозначно благоприятный – это заболевание не имеет каких-либо общих проявлений и не приводит к развитию тяжелых осложнений. Однако в отношении выздоровления прогнозы специалистов намного более неопределенные – во многих случаях полностью излечить это состояние не удается, особенно если начинать терапию при запущенных стадиях его развития. Эффективность лечения и вероятность выздоровления при пустулезном бактериде Эндрюса во многом определяются характером и выраженностью хронической бактериальной инфекции, а также особенностями реактивности организма больного. Для профилактики необходимо не допускать появления провоцирующих патологий – своевременно и в полном объеме устранять бактериальные инфекции, регулярно производить санацию полости рта.

  Псориаз ладоней и подошв – пальмоплантарная разновидность пустулёзного псориаза, поражающего исключительно кожу ладоней и стоп. Первичным элементом является ярко-розовая папула, трансформирующаяся в бляшку, возникающая на фоне гиперемии кожной поверхности, сопровождающаяся зудом и шелушением. Бляшки сливаются между собой, образуя очаги гиперкератоза, иногда часть очагов начинает разрешаться с центра. Поверхность ладоней и стоп теряет эластичность, появляются трещины, присоединяется вторичная инфекция. Диагноз выставляют клинически с гистологическим подтверждением. В процессе лечения применяют наружные антисептики, гормональные мази и ПУВА-терапию.

  
  

  Общие сведения

  Псориаз ладоней и подошв – хронический гетерогенный дерматоз, локализующийся в области ладоней и подошв. По данным разных авторов, на долю ладонно-подошвенной формы заболевания приходится от 1,2% до 31% всех случаев псориаза, при этом в последнее время количество пациентов неуклонно растёт, что повышает актуальность данной дерматологической патологии. Дерматоз зависим от географии и расы. В северных странах частота возникновения псориаза ладоней и подошв гораздо выше, чем в южных: на Крайнем Севере России дерматозу отводят 4%, а в Кувейте – всего 0,11%. Наряду с другими факторами на возникновение дерматоза негативно влияют вредные привычки, особенно курение и атерогенный профиль питания.

  Генетическую предрасположенность в развитии заболевания дерматологи связывают с субпопуляционными особенностями. Например, американские индейцы и представители негроидной расы практически не страдают данной патологией, тогда как у европейцев заболевание выявляется достаточно часто. Гендерных и сезонных различий нет. Возрастной пик заболеваемости приходится на возраст старше 30 лет и составляет до 15% случаев потери трудоспособности от кожных заболеваний в целом. Дерматоз незаразен, за всю историю дерматологических наблюдений, несмотря на локализацию патологического процесса на ладонях (рукопожатия), не зафиксировано ни одного случая передачи ладонно-подошвенного псориаза от больного человека к здоровому. Заболевание не распространяется даже при переливании крови.

  
  

  Причины псориаза ладоней и подошв

  Дерматоз гетерогенен. Различают экзогенные и эндогенные триггеры заболевания. К экзогенным факторам относятся температурные колебания окружающей среды, вредные привычки, продолжительный приём лекарственных препаратов, инфекции, травмы и атерогенный профиль питания. В число эндогенных факторов входят наследственная предрасположенность, ослабление иммунитета, стресс и сенсибилизация организма. Провоцирующие факторы запускают механизм развития патологического процесса. Современные дерматологи склонны считать псориаз ладоней и подошв результатом комбинации нескольких триггеров.

  Механизм возникновения заболевания до конца не изучен, существует несколько наиболее вероятных теорий, основной считают аутоиммунную. Дефектный ген, предающийся по наследству и отвечающий за функциональную активность иммунитета, становится триггером, стимулирующим выработку антител. Антитела принимают клетки поверхностного слоя эпидермиса за чужеродное начало. Связывая и разрушая клетки рогового слоя кожи, возникшая аутоиммунная реакция приводит, с одной стороны, к дегенеративным процессам в дерме, с другой – к компенсаторному стремительному делению здоровых клеток эпидермиса и воспалению в коже, что визуально проявляется сначала эритемой, а затем образованием папул и шелушением.

  Обменная теория в своей основе опирается на погрешности в пищевом рационе. Атерогенный («жирный») профиль питания является провоцирующим фактором нарушения обмена липидов и белков. Отсутствие необходимого в достаточном количестве строительного материала (белков) и преобладание энергетически активных жиров приводит к синтезу токсичных полиаминов в пищеварительном тракте. Токсичные соединения вызывают дегенеративно-дистрофические изменения в коже и запускают аутоиммунный процесс.

  Нейроэндокринная теория предполагает иной механизм развития заболевания. Стресс и эндокринные нарушения приводят к изменению нормальной иннервации и трофики кожи, что нарушает целостность клеток дермы, стимулирует Т-хелперную активность, меняет цитокиновый профиль с развитием воспаления, усилением процессов кератинизации и пролиферацией клеток эпидермиса. В результате появляются первичные элементы на ладонях и подошвах. При этом локализация патологического процесса обусловлена исключительно местными провоцирующими факторами (травмами кожного покрова, воздействием ультрафиолета или ранее существовавшим контактным дерматитом).

  Аллергическая теория сводится к тому, что при воздействии любого чужеродного антигена кожа, уже сенсибилизированная приёмом лекарственных веществ, солнечным светом, инфекцией и температурными колебаниями, дает сверхсильный ответ с выработкой большого количества антител, разрушающих клетки дермы, и развитием аутоиммунной реакции. Отдельно следует упомянуть ещё об одной аутоиммунной реакции, являющейся результатом вирусной ВИЧ-инфекции, которая приводит к изменению количества лимфоцитов, что в сочетании с апоптозом (регулируемой запрограммированной гибелью клеток), визуально проявляется всё теми же высыпаниями на коже.

  Классификация псориаза ладоней и подошв

  В современной практической дерматологии выделяют три формы патологического процесса в зависимости от преобладания тех или иных первичных элементов:

  1. Вульгарная (типичная, папулёзно-бляшечная) форма, характеризующаяся высыпанием плотных розовых папул и бляшек диаметром до 2,5 мм с чёткими границами, покрытых серебристыми чешуйками. Первичные элементы плотно спаяны с подлежащими тканями, сочетаются с трещинами кожных покровов и вторичной инфекцией, что часто не даёт возможности выявить диагностическую триаду.
  2. Роговая (псориатическая «мозоль») форма, характеризующаяся плотными желтоватыми роговыми очагами овальной формы диаметром до 3 см, плохо шелушащимися, обладающими тенденцией к слиянию.
  3. Псориаз Барбера (везикулезно-пустулезная разновидность), самая редкая форма патологического процесса, проявляющаяся высыпанием единичных булл с серозно-гнойным наполнением и размытыми границами на фоне гиперемии кожи. При слиянии элементов возникают большие гнойные участки с мокнутием («гнойные озёра»).

  Симптомы псориаза ладоней и подошв

  Несмотря на некоторые отличия разных форм ладонно-подошвенного псориаза, можно выделить общие признаки дерматоза. На несколько отёчной и гиперемированной коже в области ладоней и подошв появляются очень мелкие (1-1,5 мм) первичные папулёзные элементы, трансформирующиеся в бляшки, которые, сливаясь, образуют плотные очаги с чёткими очертаниями. Элементы практически не возвышаются над уровнем здоровой кожи. Из-за гиперкератоза на их поверхности образуются трещины, возникает боль, нарушающая трудоспособность и негативно влияющая на качество жизни пациента. С течением времени воспаление стихает, гиперкератоз усиливается, очаги желтеют и уплотняются, практически целиком покрывая ладонь или подошву.

  Псориаз Бербера течёт несколько по-иному. Первичным элементом этой формы дерматоза является пустула, склонная к слиянию и формированию больших гнойных очагов со стерильным содержимым. Пустулы подсыхают и образуют корки с типичным псориатическим крупнопластинчатым шелушением. Высыпания локализуются на своде стопы и в области большого пальца на руках. Особенностью псориаза ладоней и подошв считается возможное наличие одиночных бляшек на других участках кожного покрова.

  Диагностика псориаза ладоней и подошв

  Клиническую диагностику осуществляет дерматолог. Если возможно, диагноз подтверждают специфической триадой, выявляющейся при поскабливании папул (стеариновое пятно, терминальная плёнка, капли росы). Обязательно проводят гистологическое исследование. В пораженных участках кожи обнаруживается резкий акантоз с папилломатозом, гиперкератозом, клеточной пролиферацией и истончением верхних слоёв эпидермиса. В сложных случаях применяют иммуноморфологические исследования, которые свидетельствуют об аутоиммунном характере псориаза ладоней и подошв.

  Патологию дифференцируют с красным плоским лишаём, роговой и дисгидротической экземой, нейродермитом, розовым лишаём, папулёзным сифилидом, кератодермией, акродерматитом Аллопо, бактеридом Эндрюса, гонорейным и мышьяковым гиперкератозом и ладонно-подошвенно-ротовым синдромом, вызываемым вирусом Коксаки.

  Лечение и профилактика псориаза ладоней и подошв

  Лечение заболевания осуществляется под наблюдением дерматолога. При системной терапии препараты применяют внутрь или инъекционно. Список используемых лекарственных средств включает глюкокортикоиды, ароматические ретиноиды, цитостатики, иммуносупрессоры и специальные фотоактивные соединения. Наилучшие результаты даёт сочетание ПУВА-терапии псориаза с последующим присоединением эксимерного лазера. Наружно применяют гормональные мази в чистом виде или в сочетании с салициловой кислотой. Назначают аналоги витамина D3, жирорастворимые витамины курсами по 30 дней, ванночки с отрубями, чередой и чистотелом.

  В целях профилактики следует соблюдать антиатерогенный профиль питания, исключить из рациона шоколад, кофе и алкоголь (продукты, способные спровоцировать рецидив). Необходимо сделать выбор в пользу здорового образа жизни, следить за отсутствием контакта кожи рук с провоцирующими факторами, применять в хозяйстве перчатки, носить плотные носки в холодное время года и использовать открытую обувь в летний период. При назначении лекарственных препаратов обязательна консультация дерматолога. Прогноз относительно благоприятный.

  Читайте также:

    
  • Как сохранить влагу в коже рук
    
  • Анафилактический шок при подкожном введении
    
  • Как доехать до новая купавна родинки
    
  • Сыпь на теле как при краснухе что это
    
  • Почему у ребенка холодная кожа