Что такое несостоятельность послеоперационного рубца

Обновлено: 27.04.2024

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия

Основные причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Цель исследования — выявление основных причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения с помощью морфологического и иммуногистохимического исследования несостоятельных рубцов на матке в ранние сроки наблюдения после КС (от 7 сут до 2 мес) в сопоставлении с анамнестическими и клинико-лабораторными данными, уточнение роли инфекционных факторов, технических особенностей выполнения операции. Материал и методы. Обследованы 50 пациенток в ранние сроки наблюдения после кесарева сечения — от 7 сут до 2 мес. Основную группу составили 20 пациенток с осложненным течением послеоперационного периода и УЗ-признаками формирования несостоятельного рубца на матке, контрольную — 30 пациенток с неосложненным течением послеоперационного периода и состоятельным рубцом на матке. Проведены полное клинико-лабораторное обследование с углубленной оценкой состояния системы гемостаза и использованием теста тромбодинамики, УЗИ органов малого таза по стандартному и специальному протоколам, гистероскопия, гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Результаты. Установлено, что пациентки основной группы с осложненным послеоперационным периодом после кесарева сечения достоверно чаще, чем в контрольной группе, имели обострения герпетической инфекции, хронического пиелонефрита, острые респираторные заболевания во время беременности. Обращало внимание, что ни у одной из пациенток основной группы с осложненным течением послеоперационного периода не отмечалось гипертермии и количество лейкоцитов не превышало норму. Основное значение в диагностике формирования несостоятельного рубца на матке имели УЗИ и гистероскопия. С тяжестью эндометрита у пациенток основной группы коррелировали такие лабораторные показатели, как тромбоцитоз/тромбоцитопения, увеличение скоростных параметров теста тромбодинамики и плотности сгустка крови, СОЭ, концентрация С-реактивного белка. По результатам бактериологического исследования, рост патогенной микрофлоры отмечен у 60% пациенток основной группы. Морфологическое изучение иссеченных рубцов у пациенток основной группы выявило преобладание обширных очагов некроза. Заключение. Основной причиной формирования несостоятельного шва (рубца) на матке после кесарева сечения являются первичное тяжелое воспалительное или травматическое повреждение эндо- и миометрия, ишемия зон репарации, вследствие нарушения техники операции, сопровождающиеся формированием обширных грануляций с замедленным и неполноценным созреванием соединительной ткани и исходом в фиброзную ткань.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Возросший интерес исследователей к проблеме рубца на матке после кесарева сечения (КС) объясняется изменением акушерской стратегии и значительным расширением показаний к оперативному родоразрешению [1—5]. Послеродовой период даже при физиологическом течении является благоприятным для развития инфекционных осложнений, при оперативном родоразрешении на него «накладывается» послеоперационный период и связанные с ним дополнительные значимые факторы риска (кровопотеря, отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала [5, 6]. Гнойно-септические заболевания являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности в пуэрперии [3, 4, 7, 8]. Послеродовой эндометрит — локализованное проявление воспалительного процесса, при этом абдоминальное родоразрешение обусловливает от 80 до 89,6% всех эндометритов [9, 10]. Следует согласиться с мнением о том, что воспалительный процесс у пациенток после КС следует сразу расценивать как эндомиометрит, поскольку происходит инфицирование всей толщи эндо- и миометрия. К сожалению, истинная частота послеродового эндометрита и эндометрита после КС неизвестна. Она значительно занижена вследствие использования маскирующих диагнозов, перевода пациенток в другие стационары, скрытой или поздней (после выписки) манифестации воспалительного процесса. Оценка репаративных процессов после КС в организме в целом, восстановления оперированной матки в условиях эндомиометрита и анализ исходов данных процессов имеют огромное значение, в том числе в понимании формирования несостоятельного шва/рубца на матке после КС [4—6, 9]. Известно, что гладкомышечная ткань относится к стабильным видам тканей, которые обладают минимальной способностью к пролиферации и регенерации после повреждения. В процессе естественной репарации под действием факторов роста пролиферируют остатки поврежденных тканей — эндотелий сосудов и фибробласты, формирующие рубец, заполняющий дефекты ткани матки. В этих условиях заживление осуществляется только посредством роста соединительной (фиброзная) ткани, всегда с формированием рубца. Неоднозначность и недостаточность сведений по проблеме формирования несостоятельного рубца на матке, необходимость выявления наиболее значимых факторов, оказывающих негативное влияние на процессы репарации, послужили основаниями для проведения данного исследования в принятом направлении.

Материал и методы

Работа выполнена на базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ). Нами обследованы 50 пациенток в ранние сроки наблюдения после КС — от 7 сут до 2 мес. Основную группу составили 20 пациенток с осложненным течением послеоперационного периода и УЗ-признаками формирования несостоятельного рубца на матке, контрольную — 30 пациенток с неосложненным течением послеоперационного периода и состоятельным рубцом на матке. Всем больным проведено полное клинико-лабораторное обследование с углубленной оценкой состояния системы гемостаза и проведением теста тромбодинамики. УЗИ включало эхографию органов малого таза по стандартному протоколу, в том числе оценку толщины миометрия, степени деформации внутреннего и наружного контуров матки, наличие и характер дефектов миометрия («ниш») и патологических включений в структуре шва. Для определения характера кровотока использовались цветовое допплеровское картирование сосудов и энергетическая допплерография. Обследование проводилось при помощи аппарата Medison accuvix V20 с использованием трансвагинального исследования с частотой датчика 4—9 МГц в режиме двухмерной визуализации [11]. Для гистологического исследования препараты окрашивали стандартно гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону для выявления коллагена соединительной ткани, по методу MSB (оранжевый—красный—голубой) — для выявления фибрина, реактивом Шиффа — для идентификации патологически измененных тканевых компонентов (гликопротеины, полисахариды). Иммуногистохимическое исследование включало идентификацию с помощью первичных антител гладкомышечной ткани (гладкомышечный актин, SMA), эндотелия сосудов (CD31), составных компонентов внеклеточного матрикса — матриксных металлопротеиназ, участвующих в его ремоделировании (MMP9, MMP19), желатиназ, факторов роста — сосудистого эндотелиального (VEGF) и рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Проведение исследования утверждено этическим комитетом института.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов лабораторного обследования в клинике показал, что ни у одной пациентки с осложненным течением послеоперационного периода и формированием несостоятельного рубца на матке количество лейкоцитов не превысило норму. Среднее количество лейкоцитов в периферической крови у пациенток основной группы составило 6,9±2,1·10 9 /л, контрольной группы — 6,3±1,2·10 9 /л. Лейкопении, как и лейкоцитоза, не было ни у одной пациентки. Среднее количество тромбоцитов в основной группе обследованных достоверно превысило норму и составило 457·10 9 /л, при этом выявлен как выраженный тромбоцитоз с максимальным значением 750·10 9 /л у 7 (35%) пациенток, так и тромбоцитопения — менее 100·10 9 /л у 3 (15%). Тяжесть воспалительного процесса коррелировала с СОЭ — она была достоверно выше у всех обследованных основной группы и составила в среднем 32,2±10,2 мм/ч (максимальное значение 62 мм/ч). Стандартные исследования гемостаза не выявили различий у обследованных основной и контрольной групп. Только тест тромбодинамики, позволяющий оценить пространственные и временные аспекты свертывания крови, выявил достоверное увеличение скоростных параметров теста и плотности сгустка у пациенток основной группы, что свидетельствовало о наличии у них гиперкоагуляции по плазменному пути гемостаза. Кроме того, у данных больных нами выявлена повышенная концентрация гомоцистеина в сыворотке крови — 8,2±1,4 мкмоль/л при норме 3—6 мкмоль/л (известно, что длительно повышенные концентрации гомоцистеина в сыворотке крови могут стимулировать адгезионную активность тромбоцитов, способствуя формированию пристеночного тромбообразования [12, 13]. Концентрация С-реактивного белка превысила норму у всех пациенток основной группы, среднее значение составило 8,7±4,7 мг/л. Высокие показатели антистрептолизина, который указывает на присутствие одного из видов стрептококковой инфекции в организме, выявлены у 4 (20%) пациенток с тяжелым течением эндометрита. Анализ результатов бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток основной группы выявил массивный рост патогенной микрофлоры у 5 (25%) родильниц, у 4 (20%) выявлена условно-патогеннная флора, у 11 (55%) — роста микроорганизмов выявлено не было. Микробный пейзаж у 7 (35%) пациенток был представлен аэробной грамположительной микрофлорой коагулазоотрицательными и коагулазоположительными стафилококками (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus), у 2 (10%) — энтерококками (Faecium) и энтеробактериями (E. coli). У пациенток контрольной группы роста микрофлоры установлено не было.

Отсутствие признаков генерализации инфекции позволило после проведения предоперационной подготовки 16 (80%) пациенткам основной группы провести лечебно-диагностическую гистероскопию. У всех обследованных выявлены признаки эндометрита и несостоятельности шва на матке, при этом признаки некротического эндометрита выявлены у 7 пациенток, гнойного — у 1, фибринозного — у 8. У 10 пациенток несостоятельность шва на матке была частичной, у 6 выявлено полное расхождение шва на матке. Фрагменты шовного материала визуализировались у 13 пациенток, остатки плацентарной ткани — у 6, формирующиеся синехии — у 1, пузырьки газа в полости матки — у 9.

Таким образом, диагностика послеродового эндометрита и несостоятельного рубца на матке после КС сложна, поскольку в современных условиях имеется трансформация клинической симптоматики в сторону поздней манифестации заболевания и атипичного его течения — без таких важнейших симптомов, как гипертермия и лейкоцитоз, за счет преобладания некротических форм эндометрита над гнойными (у 7 и у 1 пациентки соответственно), в связи с чем основное значение в диагностике эндометрита после КС имеют ультразвуковые методы исследования и гистероскопия. С тяжестью эндометрита коррелируют такие лабораторные показатели, как тромбоцитоз/тромбоцитопения, СОЭ, концентрация С-реактивного белка. Учитывая особенности современного течения эндометрита после КС (наличие стертых форм, атипического течения, поздней манифестации), при появлении жалоб любого характера на любом временном отрезке у родильниц необходимо в первую очередь исключить эндометрит. Недопустимы амбулаторное наблюдение и лечение пациенток с послеродовым эндометритом (кроме этапа реабилитации).

Лечение всех пациенток проводилось по комплексной, разработанной в МОНИИАГ системе: 4 (20%) пациенткам основной группы успешно проведено консервативно-хирургическое лечение, при котором хирургическим компонентом была оперативная гистероскопия. В соскобах эндометрия структурные особенности свидетельствовали о послеродовом гнойно-некротическом эндометрите с признаками подострого течения: определялись крупные фрагменты некротизированной децидуальной ткани и секвестрированного миометрия, диффузная инфильтрация нейтрофилами и некроз отмечены в слизистой оболочке тела матки с признаками инволюции, примесью плазматических клеток в базальных отделах и очаговыми рубцовыми изменениями, имелись фрагменты регенерирующего эндометрия.

У 12 (60%) пациенток, у которых после проведения консервативно-хирургического лечения и купирования острого эндомиометрита сохранялся значительный дефект миометрия, представляющий реальную угрозу разрыва матки при последующей беременности, проведено органосберегающее хирургическое лечение — пластика нижнего сегмента матки, наложение вторичных швов на матку. Техническими особенностями выполнения пластики нижнего сегмента матки являлись следующие:

— тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря;

— иссечение острым путем всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента до достижения неизменных участков миометрия, полное удаление остатков старого шовного материала;

— наложение однорядного вторичного шва на матку (мышечно-мышечного), дренирование полости матки двухпросветной трубкой);

— использование адекватного тонкого (00) шовного материала (викрил, полисорб).

Тактика ведения таких больных включала:

— применение аспирационно-промывного дренирования полости матки в послеоперационном периоде, т. е. заживление в условиях «сухой раны»;

— антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, включающего антианаэробное;

— коррекцию метаболических нарушений, создание лучших условий репарации (антикоагулянты, антиагреганты, спазмолитики).

Несостоятельность шва, генерализация процесса не наблюдались ни в одном из случаев.

У 4 (20%) пациенток в связи с наличием панметрита и полной несостоятельности шва проведено радикальное хирургическое лечение в объеме экстирпации матки без придатков. Таким образом, сохранить репродуктивную функцию удалось у 80% и гормональную — у всех пациенток с тяжелым эндомиометритом и несостоятельным швом на матке после КС.

Морфологическое изучение иссеченных рубцов у пациенток основной группы (эндометрит, несостоятельность шва на матке после КС в сроки от 7 сут до 2 мес) выявило преобладание обширных очагов некроза с признаками организации по периферии (рис. 1), Рис. 1. Обширные поля некроза мышечной ткани матки с признаками организации по периферии у пациенток с эндометритом и несостоятельным швом на матке после КС. Окраска по Ван-Гизону. Ув. 50. имелись участки гладкомышечной ткани, грануляционная ткань, соединительная ткань от рыхлой до плотной волокнистой, фиброзной со склеротическими изменениями (рис. 2), Рис. 2. Структура несостоятельного рубца на матке после КС (участки гладкомышечной ткани, грануляционная ткань, соединительная ткань от рыхлой до фиброзной со склеротическими изменениями). Иммуногистохимическая реакция с антителами к гладкомышечному актину (SMA). Ув. 50. отмечалась инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, имелись гранулемы инородных тел вокруг фрагментированного шовного материала, в отдельных участках определялась регенерация эндометрия.

Имелись обширные участки грануляционной ткани с пролиферацией эндотелия и экспрессией протеиназ, сосудистого эндотелиального фактора роста и рецептора эпидермального фактора роста, стимулирующих ангиогенез и развитие грануляционной ткани, которая в наших наблюдениях занимала значительный объем формирующегося рубца. Грануляционная ткань (рис. 3, а, Рис. 3. Грануляционная ткань у пациенток с эндометритом и несостоятельным швом на матке после КС: а — иммуногистохимическая реакция с антителами к эндотелию сосудов CD31. Ув. 100; б — иммуногистохимическая реакция с антителами к MMP9. Ув. 400. б) характеризовалась не только пролиферацией эндотелия с экспрессией CD31, но также выраженной положительной экспрессией матриксных металлопротеиназ — желатиназ ММР9 и ММР19, умеренно выраженной экспрессией сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и рецептора эпидермального фактора роста (EGFR).

В гранулемах инородных тел — шовного материала (рис. 4, а) Рис. 4. Гранулематозное воспаление в иссеченных рубцах. а — гистохимическая реакция, окраска по MSB. Ув. 100; б — иммуногистохимическая реакция с антителами к MMP19. Ув. 400. в полиморфном клеточном инфильтрате (см. рис. 4, б) преобладали маркеры макрофагов CD68, в меньшей степени и в порядке убывания — маркеры лимфоцитов Т-хелперов (CD4), T-супрессоров (CD8) и Т-киллеров (CD57). Многоядерные гигантские клетки инородных тел отличались выраженной экспрессией желатиназ ММР9 и ММР19 и слабо выраженной экспрессией VEGF.

В удаленных матках (4 наблюдения) имелись обширные дефекты ткани в зоне шва с фибринозно-гнойным детритом, фрагментированным шовным материалом и широким диастазом краев, в маточном и шеечном краях операционной раны — очаги некроза, организующиеся гематомы, вне зоны операции — распространенный некротический эндомиометрит с секвестрацией некротизированных децидуальной ткани и внутреннего слоя миометрия, очаги некроза в стадии организации в наружном слое миометрия с продуктивным воспалением, грануляционной тканью, лимфомакрофагальной инфильтрацией, спаечный периметрит. Таким образом, основной причиной формирования несостоятельного шва на матке после КС явилось первичное тяжелое воспалительное или травматическое (ишемия зон репарации вследствие нарушения техники операции) некротическое повреждение эндо- и миометрия с замедленным и неполноценным созреванием соединительной ткани и длительно персистирующим в ране обширным гранулематозным воспалением.

Выводы

1. Диагностика эндометрита и несостоятельного рубца на матке после КС сложна, поскольку в современных условиях имеется трансформация клинической симптоматики в сторону поздней манифестации заболевания и атипичного его течения — без таких важнейших симптомов, как гипертермия и лейкоцитоз, в связи с чем основное значение в диагностике имеют УЗИ и гистероскопия. С тяжестью эндометрита коррелируют такие лабораторные показатели, как тромбоцитоз/тромбоцитопения, СОЭ, концентрация С-реактивного белка.

2. Основной причиной формирования несостоятельного шва (рубца) на матке после КС в пуэрперии является первичное тяжелое воспалительное или травматическое некротическое повреждение эндо- и миометрия, ишемия зон репарации вследствие нарушения техники операции, сопровождающиеся формированием обширных грануляций с замедленным и неполноценным созреванием соединительной ткани и исходом в фиброзную ткань.

Эндометриоз послеоперационного рубца

Эндометриоз – одно из самых распространённых и непонятных заболеваний в гинекологии. Эндометриозом называется состояние, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются не только в полости матки (там, где и должны быть в норме), но и за пределами полости матки. Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. При генитальном эндометриозе поражаются наружные и внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники, влагалище, вульва). При экстрагенитальном эндометриозе поражаются органы за пределами половой системы. Наиболее частыми разновидностями экстрагенитального эндометриоза являются: эндометриоз кишечника, эндометриоз послеоперационных рубцов и мочевого пузыря. Значительно реже встречается эндометриоз мочеточников, почек, лёгких и других органов.

Как возникает эндометриоз послеоперационных рубцов?

Эндометриоз является самым непонятным и таинственным гинекологическим заболеванием. За многолетнюю историю изучения эндометриоза было выдвинуто множество теорий его возникновения. Описаны метапластическая, гормональная, иммунологическая, эмбриональная и другие теории, но, ни одна из них не может полностью объяснить все возможные локализации и проявления этого заболевания. Очаги эндометриоза могут возникать в области послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке после операций на матке, кесарева сечения, а также в области промежности после рассечения промежности (эпизиотомии) в родах. В этих случаях клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) попадают в ткани брюшной стеки и промежности прямо во время операции и «приживаются» там. В последующем при восстановлении менструального цикла после беременности в очаге эндометриоза под действием женских половых гормонов начинают происходить ежемесячные циклические изменения, «микроменструации», приводящие к постепенному росту эндометриоидного инфильтрата, появлению перифокального воспаления и болевых ощущений накануне и во время менструаций.

Как проявляется эндометриоз послеоперационных рубцов?

Эндометриоз послеоперационных рубцов проявляется наличием болезненного объёмного образования (уплотнения) в области кожного рубца на передней брюшной стенке после кесарева сечения или на промежности после эпизиотомии в родах. Характерно усиление боли в области патологического образования послеоперационного рубца накануне и во время менструаций. Обычно в течение времени уплотнение в области рубца постепенно увеличивается в размерах.

Как устанавливается диагноз эндометриоза послеоперационного рубца?

Казалось бы, что характерная клиническая картина не должна вызывать затруднений при диагностике эндометриоза послеоперационного рубца. Тем не менее, правильный диагноз редко устанавливается «с первого раза». Обычно больные довольно долго обследуются и лечатся у хирургов с диагнозами «инфильтрат послеоперационного рубца», «лигатурный абсцесс послеоперационного рубца». Иногда предпринимаются попытки пункции и вскрытия данных «инфильтратов» и «абсцессов». В большинстве случаев правильный диагноз устанавливает гинеколог, знакомый с этой патологией.

Какое обследование необходимо при эндометриозе послеоперационного рубца?

Эндометриоз послеоперационного рубца необходимо дифференцировать (отличать) от послеоперационных грыж передней брюшной стенки, лигатурных инфильтратов и абсцессов послеоперационного рубца и опухолей мягких тканей передней брюшной стенки (или промежности), как доброкачественных, так и злокачественных. Обычно диагноз эндометриоза послеоперационного рубца удаётся заподозрить на основании жалоб, анамнеза заболевания (появление уплотнения в рубце после кесарева сечения) и данных осмотра. Но для подтверждения диагноза целесообразно использовать инструментальные методы диагностики – ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей передней брюшной стенки или магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и брюшной полости. При сомнениях в правильности установленного диагноза целесообразно выполнение пункции объёмного образования для получения материала для цитологического или гистологического исследования. Также перед планированием хирургического лечения по поводу эндометриоза послеоперационного рубца целесообразно проведение полного гинекологического обследования для исключения наличия очагов генитального эндометриоза.

Какие возможности лечения эндометриоза существуют?

Обычно эндометриоз послеоперационного рубца является локальным (местным) проявлением заболевания и не всегда сочетается с эндометриозом других локализаций. При эндометриозе послеоперационного рубца используют хирургическое лечение – удаление эндометриоидного инфильтрата послеоперационного рубца. Разрез кожи обычно выполняют по старому послеоперационному рубцу в проекции эндометриоидного инфильтрата. Затем эндометриоидный инфильтрат выделяют в пределах здоровых тканей и удаляют. Довольно часто эндометриоидные инфильтраты бывают плотно фиксированы к апоневрозу передней брюшной стенки, и удаление эндометриоидного инфильтрата может быть сопряжено с образованием дефекта апоневроза. В таких случаях целесообразно закрытие дефекта апоневроза синтетическим сетчатым полипропиленовым протезом в виде «заплатки», как и при грыжах передней брюшной стенки.

Какие лекарственные препараты используют для лечения эндометриоза?

Для лечения эндометриоза послеоперационных рубцов достаточно хирургического лечения (удаления эндометриоидного инфильтрата). Гормональное лечение после операции не доказало эффективности при профилактике рецидивов заболевания. Прогноз лечения эндометриоза послеоперационных рубцов благоприятный.

Пластика несостоятельного рубца на матке

Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

Что такое несостоятельность рубца на матке?

Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

Большая длительность операции
Большая кровопотеря при кесаревом сечении
Экстренное кесарево сечение
Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
Эндометрит поле кесарева сечения

Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

Через какое время после операции возможна беременность?

Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью [1]. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [2]. Смертность при данной патологии составляет 191,2/100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.) [3].

Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца (рис. 1).

Рис. 1. Несостоятельный рубец на матке. Стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения.

Предрасполагающими факторами являются:

два и более КС в анамнезе, которые способствуют увеличению поверхности рубцовой ткани (рис. 2);
эндометрит после КС;
КС до начала родовой деятельности;
КС после длительного безводного промежутка;
инвазивные внутриматочные манипуляции (расширение цервикального канала, выскабливание стенок полости матки и т. д.) при КС в анамнезе [7].

Рис. 2. Два рубца на матке. Стрелками помечены два рубца после двух кесаревых сечений.

Риск данной патологии может возрастать при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].

При имплантации плодного яйца в область рубца возможно 2 варианта развития событий:

1-й - прогрессирование беременности до сроков, при которых плод становится жизнеспособным, преимущественно рост плодного яйца в полость матки. Этот вариант сопряжен с крайне высоким риском приращения плаценты (placenta percreta).
2-й вариант - прогрессирование сопровождается прерыванием беременности и/или разрывом матки и кровотечением на раннем сроке беременности.

Основная роль в диагностике беременности в рубце принадлежит ультразвуковому методу [1, 8, 9].

Эхографические критерии данного состояния:

Отсутствие плодного яйца в полости матки и цервикальном канале.
Развитие плодного яйца в передней стенке матки, в области перешейка или в нише в проекции рубца.
Прерывистость передней стенки матки в сагиттальной плоскости.
Отсутствие или уменьшение толщины здорового миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем.
При использовании допплерометрии регистрация высокоскоростного кровотока (пиковая скорость >20 см/с) с низким сосудистым сопротивлением (пульсационный индекс « предыдущая статья

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва.
ГУЗ "Областная больница N2", Ростов-на-Дону.

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

Хирургическая коррекция в настоящее время заслуженно считается наиболее эффективным методом лечения пролапса гениталий и связанных с ним функциональных нарушений у женщин. Однако несмотря на внедрение новых технологий и усовершенствование хирургической техники, врач неизбежно сталкивается с проблемой послеоперационных осложнений и рецидивов патологии.

По мере накопления опыта, становится понятно, что как бы просто и изящно не выглядела хирургия, инвазивные манипуляции всегда имеют и негативные последствия. В 2001 г. K.F. Tamussino и соавт. [1] сообщают о создании в Австрии единой базы данных для оценки эффективности и осложнений технологии субуретрального слинга (ТVТ - Tensionfree Vaginal Tape), по результатам анализа 800 операций осложнений не было выявлено. В 2003 г. статистика такова: 28% пациенток были оперированы по поводу рецидива заболевания; различные осложнения (перфорации пузыря, гематомы, повреждения кишки, de novo нестабильность детрузора) составили от 2,7 до 13,3%.

По данным В.Д. Петровой [2], эффективность фиксации апоневротическими лоскутами через 5 лет составляет не более 86,6%, а через 8 лет - 76,8%. После влагалищной гистерэктомии рецидив в виде выпадения купола влагалища наблюдается с частотой до 43% [3, 4]. После операции Берча пролапс II степени по POP-Q отмечен в 17,6-32,4% случаев, неполное выпадение матки - в 8,8% [5].

Одно из наиболее "традиционных" пособий при опущении внутренних гениталий у женщин - кольпоррафия. Частота рецидива после передней кольпоррафии достигает 24-31%, после задней - 25-35% [6, 7]; по данным A.N. Morse и соавт. [8], клинические проявления рецидива через 3 года составили 55%, у пациенток с пластикой паравагинальных дефектов - 46%.

После применения проленовых протезов intravaginal slingplasty (IVS) в течение 13 мес у 29% пациенток отмечен пролапс гениталий 3 и 4 степени, включая цистоцеле, ректоэнтероцеле, выпадение купола влагалища; после использования системы PROLIFT у 19% пациенток возникли осложнения: 3,5% - недержание мочи, 8,8% - de novo нестабильность детрузора, 4% - эрозия стенки влагалища, вагинальный стеноз, 5% - локальное инфицирование [9, 10], 9% - повреждения пузыря или уретры, 12% - эрозии, помимо этого, имели место тазовые абсцессы, вагинальные свищи и остеомиелит, разрыв кишечника, частичная кишечная непроходимость, лихорадочные состояния, кровотечения [11].

По данным В.С. Прохоровой и соавт. [12], интраоперационные осложнения отмечены в 3,0% случаев, в раннем послеоперационном периоде - в 1,5% (гематома рециевого пространства). Рецидив цистоцеле выявлен в 3,0% случаев через 6 мес после установки системы PROLIFT total в связи со смещением импланта. Специфичное для MESH-методик осложнение - эрозия стенки влагалища с экструзией сетки отмечено у 3,0% больных.

В условиях МОНИИАГ частота осложнений после установки системы PROLIFT не превышает аналогичные показатели после других пластических операций [3, 13, 14].

Частота интраоперационных осложнений субуретрального слинга TVT составляет от 1,9 до 6,6%, (перфорация пузыря, перфорация париетальной брюшины, кровотечение), послеоперационных осложнений- от 0,8 до 28%: 1,3% - стриктура уретры, 0,67% - гематомы и повреждения кишечника,10% - задержка мочи, ишиоректальный абсцесс, а также соматические осложнения среди пожилых женщин [11, 15, 16].

Время формирования осложнений, по данным M.D. Moen [17], составляет от 4 до 24 мес.

В ряде случаев диагностика осложнений не требует дополнительных методов исследования, в некоторых ситуациях точная постановка диагноза невозможна без их использования. Существенную помощь в диагностике послеоперационных проблем может оказать ультразвуковое исследование (УЗИ).

Материалы и методы

Для диагностики послеоперационных состояний проведено УЗИ 550 пациенток: 482 пациентки с опущением, выпадением и нарушением функции тазовых органов до операции и после первичной операции; 68 пациенток поступили для оперативного лечения по поводу рецидива заболевания. УЗИ проводилось через 5-7 сут, 1, 6, 12 мес и более после операции. В общей сложности применено 22 хирургические технологии и их комбинации.

Результаты

После вентрофиксации матки к передней брюшной стенке выявлена элонгация шейки матки, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна. При эхографии характерной особенностью является невозможность или выраженные затруднения визуализации матки при вагинальном сканировании в связи с высокой фиксацией дна матки выше мочевого пузыря и очень незначительной подвижностью матки; выраженная элонгация шейки матки (более 5 см). Признаки рецидива цистоцеле, ректоцеле, несостоятельности тазового дна определялись в 88,8% наблюдений.

Характерной эхографической особенностью после апоневротической фиксации матки или купола влагалища является высокое стояние купола влагалища, гиперкоррекция заднего уретровезикального угла за счет натяжения передней стенки влагалища. Признаки цистоцеле в форме остроугольного треугольника зафиксированы в 12,5% случаев, что, по нашим данным, является симптомом дефекта лобково-шеечной фасции (рис. 1).

Рис. 1. Гиперкоррекция заднего мочепузырного угла после апоневротической вагинопексии.

После фиксации купола влагалища связочным аппаратом в 65,9% наблюдений отмечен положительный эффект операции. При УЗИ в 9,1% случаев через 2 мес после операции диагностированы признаки опущения передней стенки влагалища, цистоцеле, в 13,6% - ректоцеле и опущение задней стенки влагалища. Эхографическая картина тазового дна у данной группы пациенток была типична для дисплазии соединительной ткани тяжелой степени.

В течение 3 лет после пластики передней стенки влагалища в 82,1% отмечены клинические проявления в виде опущения передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря. Эхографически выявлены дислокация и гипермобильность уретры, цистоцеле, ректоцеле, т.е. отмечен рецидив патологического процесса. В 42,8% наблюдений отмечались ультразвуковые симптомы дисплазии соединительной ткани.

В результате кольпоперинеолеваторопластики собственными тканями, без применения синтетических "протезов", в течение 3 лет наблюдения гипермобильность уретры и цистоцеле обнаружены в 23,4%, из них признаки дефекта тазовой фасции - в 17,0% случаев. Сфинктерная недостаточность выявлена в 6,3%. Ректоцеле диагностировано у 53,1% пациенток, в 27,6% смещение соответствовало 2-3 степени ректоцеле с соответствующими проктологическими симптомами.

Из послеоперационных осложнений после применения различных хирургических технологий диагностированы гематомы разной локализации. Бесспорной и однозначной эхографической диагностике доступны гематомы тазового дна после перинеолеваторопластики. Имели клиническое значение и требовали дополнительного лечения гематомы размером более 40 мм (рис. 2); патологические образования меньшего размера протекали благоприятно и спонтанно полностью рассасывались к 30-45 сут послеоперационного периода (рис. 3). Деформации мышечных пучков, нарушения анатомии тазового дна в этих случаях не было выявлено. Гематом стенок влагалища после кольпоперинеолеваторопластики не было выявлено.

Читайте также: