Желчь медицинская при витилиго

Обновлено: 26.04.2024

В статье витилиго представляется как хроническое мультифакториальное заболевание кожи неясной этиологии из группы дисхромий с совершенно разными механизмами его патогенеза и уровнями нарушения образования меланина в коже. Приведены собственные клинические

In the article, vitiligo appears as a chronic multifactorial disease of the skin of unclear etiology from the group of dyschromias with completely different mechanisms of its pathogenesis and levels of malignant melanin formation in the skin. The authors provide their own clinical observations of patients with vitiligo in combination with psoriasis, atopic dermatitis, rosacea.

Витилиго — это хроническое мультифакториальное заболевание кожи неясной этиологии из группы дисхромий, с совершенно разными механизмами его патогенеза и уровнями нарушения образования меланина в коже, характеризующееся появлением на коже депигментированных пятен белого цвета, склонных к периферическому росту, слиянию вследствие деструкции меланоцитов [1].

Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,1% до 4%. Заболевание может возникать в любом возрасте, поражает как мужчин, так и женщин, чаще проявляется в возрастной группе 10–30 лет [2].

Учитывая уровень заболеваемости витилиго среди всех этнических групп и во всех регионах мира, возрастающие эстетические требования общества к внешнему виду его членов, интерес к витилиго растет как среди врачей, так и среди пациентов всего мира [1].

Витилиго относится к заболеваниям с достаточно характерной клинической картиной и, как правило, не представляет трудности для постановки диагноза. В свою очередь, различные иммунологические, ферментативные и другие биохимические нарушения у пациентов с данной патологией указывают на вовлечение в патологический процесс висцеральных органов и систем и, как следствие, взаимосвязь дерматологических проявлений с нарушениями их функционирования.

Несмотря на то, что этиология заболевания до настоящего времени точно не выяснена, выделяют несколько гипотез патогенеза витилиго — генетическая, аутоиммунная, нейрогуморальная, окислительного стресса, меланоциторрагии, аутоцитотоксическая, конвергентная. Необходимо учесть, что между всеми предполагаемыми механизмами развития витилиго существуют прямые или косвенные причинно-следственные связи. Так, в условиях оксидативного стресса, к которому приводит дисбаланс между окисляющими воздействиями и антиоксидантной защитой кожи, развивается воспалительный процесс в эпидермисе и увеличивается вероятность повреждения и дегенерации меланоцитов при витилиго. Одним из актуальных вопросов возникновения патологии является его взаимосвязь с другими аутоиммунными заболеваниями и рядом врожденных синдромов [2, 3]. По некоторым данным витилиго рассматривают как аутоиммунную патологию с вовлечением в его патогенез дефектов клеточного и гуморального иммунитета. Встречаются случаи сочетания у одного больного витилиго с аутоиммунными заболеваниями — системной красной волчанкой, псориазом, очаговой алопецией, склеродермией [4]. Около 20% пациентов с витилиго имеют как минимум одно аутоиммунное заболевание, а в 2,8% случаев оно сочетается с двумя и более патологиями [5]. Такие довольно часто встречающиеся состояния расцениваются как полиморбидность. Они обусловлены множеством патологических процессов в виде синдромов, симптомов или клинико-диагностических признаков [6–8]. Эти заболевания могут встречаться в форме синтропии или «взаимного притяжения», когда болезни как бы «тянутся» друг к другу, стремятся соединиться или готовят условия одна для другой. При этом удается выявить общность этиологических факторов или патогенетических механизмов заболеваний [9]. Возможны случаи дистропии («взаимное отталкивание»), заключающиеся в невозможности сочетания болезней, и нейтропии («нейтральное состояние», хронологическая коморбидность) как случайное сочетание болезней. Факторы, влияющие на развитие полиморбидности, разнообразны: генетические, системные метаболические изменения (нарушение липидного обмена, обмена глюкозы, минерального обмена гормонального статуса), анатомо-физиологическая взаимозависимость, хронические инфекции, инволютивные, ятрогенные, социальные или экологические изменения [10, 11].

Данные состояния влияют на клиническую картину кожного патологического процесса, его течение, возможные осложнения, что в свою очередь приводит к трудности диагностики и качества лечения [12, 13].

Представляем клинические случаи полиморбидности у пациентов с витилиго.

Клинический случай 1

Пациентка М., 54 лет, обратилась с жалобами на множественные высыпания на коже лица, верхних и нижних конечностей. При сборе анамнеза выяснилось, что впервые высыпания в виде белых пятен появились 14 лет назад. Обратилась к дерматологу в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз «витилиго». Высыпания оставались длительное время стабильными. После лечения препаратами, которые пациентка затруднилась назвать, отмечалось незначительное улучшение состояния кожных покровов. В июне 2017 г. появились папулезные высыпания на коже локтевых и коленных суставов.

На момент осмотра кожный патологический процесс имел распространенный симметричный характер. На коже лица, шеи, груди, тыльной поверхности кистей наблюдались множественные депигментированные пятна молочно-белого и бледно-розового цвета, разной формы и величины от 1 до 15 см в диаметре, имеющие четкие границы. В очагах депигментации визуализировались участки пигментации (рис. 1а, б). На коже верхних и нижних конечностей, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов по периферии очагов депигментации наблюдались лентикулярные и нумулярные папулы розово?красного цвета, покрытые серебристо-белыми чешуйками (рис. 1в, г). Субъективно пациентку беспокоил периодический зуд.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимический анализ крови — в пределах нормы.

С предварительными диагнозами: «Витилиго? Поствоспалительная депигментация? Псориаз обыкновенный?» пациентка была направлена на биопсийное исследование кожи.

Результаты гистологического исследования биоптата из патологического очага, располагающегося на коже с тыльной поверхности левой кисти (рис. 2а): «Сетчатый гиперкератоз. Эпидермис со склонностью к атрофии. Участки вакуольной дистрофии клеток шиповатого слоя. В базальном слое эпидермиса снижено количество меланоцитов и содержание меланина. Стенки сосудов несколько утолщены. Скудные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. В средней трети дермы коллагеновые волокна местами отечные».

Заключение. Морфологическая картина с учетом клинических данных в большей степени соответствует витилиго.

Результаты гистологического исследования биоптата из патологического очага, располагающегося на коже правого локтя (рис. 2б): «Гиперкератоз с участками паракератоза. Единичные микроабсцессы Мунро в роговом слое. Папилломатоз. Выраженный акантоз с псориазоформным типом гиперплазии эпидермиса и истончением супрапапиллярных отделов. Участки вакуольной дистрофии клеток мальпигиева слоя. Экзоцитоз. Сосочки дермы отечны, капилляры извиты и расширены. В верхних отделах дермы периваскулярные умеренно выраженные гистиолимфоцитарные инфильтраты с нейтрофилами».

Заключение. Морфологическая картина с учетом клинических данных соответствует псориазу.

На основании клинической картины, данных гистологического исследования выставлен окончательный диагноз «витилиго, вульгарный псориаз».

Клинический случай 2

Больная Г., 20 лет, в октябре 2017 г. обратилась с жалобами на высыпания в области кожи локтевых и коленных сгибов.

Первые элементы на коже сгибательных поверхностей локтей и коленей, сопровождающиеся легким периодическим зудом, появились в детстве. Тогда же дерматологом по месту жительства пациентке был выставлен диагноз «атопический дерматит». В возрасте 18 лет на фоне незначительных травм появились очаги депигментации.

На момент осмотра кожный патологический процесс имел ограниченный, симметричный характер. На коже сгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей визуализировались слабовыраженные эритематозные пятна, участки лихенификации, множественные экскориации. В очагах поражения также наблюдались участки депигментации (рис. 3а, б, в).

С предварительными диагнозами: «Витилиго? Поствоспалительная депигментация? Атопический дерматит?» пациентка была направлена на биопсийное исследование кожи.

Результаты гистологического исследования биоптата из патологического очага, располагающегося на коже левой голени (рис. 4а): «Сетчатый гиперкератоз. Эпидермис нормальной толщины, местами с тенденцией к атрофии. В базальном слое эпидермиса резко снижено количество меланоцитов и содержание меланина. Стенки сосудов утолщены. Скудные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты».

Заключение. Морфологическая картина с учетом клинических данных в большей степени соответствует витилиго.

Результаты гистологического исследования биоптата из патологического очага, располагающегося на коже левой подколенной ямки (рис. 4б): «Гиперкератоз. Фолликулярный гиперкератоз. Участки паракератоза. Умеренно выраженный акантоз. Участки вакуольной дистрофии и спонгиоза клеток мальпигиева слоя, вплоть до образования пузырьков в верхних отделах эпидермиса. Экзоцитоз. Сосуды расширены, стенки утолщены, эндотелий пролиферирует. В верхних отделах дермы умеренно выраженные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью нейтрофилов и эозинофилов».

Заключение. Морфологическая картина с учетом клинических данных в большей степени соответствует атопическому дерматиту, экзематидам.

На основании клинических и патоморфологических данных пациентке были выставлены диагнозы «атопический дерматит, витилиго».

Клинический случай 3

Больная Б., 48 лет, обратилась с жалобами на ощущения жжения и покраснения кожи лица, которые усиливались при воздействии низких и высоких температур, психоэмоционального напряжения. При осмотре на коже лица в области лба, щек наблюдается легкая эритема, незначительный отек, папулезные высыпания, расширенные устья волосяных фолликулов. На коже подбородка и шеи имеются очаги депигментации молочно-белого цвета с четкими границами (рис. 5а, б).

С предварительными диагнозами: «Витилиго? Розацеа?» пациентка была направлена на биопсийное исследование кожи.

Результаты гистологического исследования биоптата из патологического очага, располагающегося на коже шеи справа (рис. 6а): «Поверхность кожи волнистая. Эпидермис со склонностью к атрофии. В базальном слое эпидермиса снижено количество меланоцитов и уменьшено содержание меланина. Стенки сосудов несколько утолщены. Скудные и умеренные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с примесью единичных меланофагов. В средней трети дермы коллагеновые волокна местами отечные».

Заключение. Морфологическая картина с учетом клинических данных может соответствовать витилиго.

Результаты гистологического исследования биоптата из патологического очага, располагающегося на коже лба (рис. 6б): «Фолликулярный гиперкератоз с элементами клеща в волосяных фолликулах. Эпидермис нормальной толщины. Участки вакуольной дистрофии и спонгиоза клеток мальпигиева слоя. Экзоцитоз нейтрофилов. Просветы сосудов лакунарно расширены, эндотелий пролиферирует. В верхних отделах дермы располагаются перифолликулярные и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с нейтрофилами, плазмоцитами и фибробластами. В дерме умеренные склеротические изменения».

Заключение. Морфологическая картина с учетом клинических данных в большей степени соответствует розацеа в сочетании с демодекозом.

На основании клинических и патоморфологических данных пациентке были выставлены диагнозы «розацеа, демодекоз, витилиго».

Приведенные собственные клинические наблюдения представляют интерес для практикующего врача-дерматовенеролога, ведь данные нозологии являются достаточно часто встречающимися. У первой пациентки было выявлено сочетание витилиго с псориазом, у второй — с атопическим дерматитом, у третьей — с розацеа. Описанные нозологии являются генетически детерминированными и мультифакторными, имеют схожие иммунологические механизмы, проявляющиеся в дефектах клеточного и гуморального иммунитета, характеризуются участием в образовании кожных высыпаний окислительно-восстановительных реакций, протекающих в организме пациентов.

Клинические случаи демонстрируют возможность сочетания у пациентов с витилиго заболеваний кожи, объединенных общими этиологическими и патогенетическими механизмами.

Литература

Панкратов В. Г., Евсеенко И. А. Современные подходы к лечению витилиго: обзор // Здравоохранение (Минск). 1999. № 4. С. 33–36.
Iacovelli P., Sinagra J. L., Vidolin A. P., Marenda S., Capitanio B., Leone G., Picardo M. Relevance of thyroiditis and of other autoimmune diseases in children with vitiligo // Dermatology. 2005. 210. № 1: 26–30.
Schallreuter K. W., Lemke R., Brandt O., Schwartz R., Westhofen M., Montz R., Berger J. Vitiligo and other diseases: coexistence or true association? Hamburg study on 321 patients // Dermatology. 1994; 188. № 4: 269–275.
Батпенова Г. Р., Аймолдина А. А., Котлярова Т. В., Таркина Т. В., Садыкова Г. З., Казиева А. С. Значение оксидативного стресса и иммунологических расстройств при витилиго // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2014. № 4. С. 10–14.
Gill L., Zarbo A., Isedeh P., Jacobsen G. et al. Comorbid autoimmune diseases in patients with vitiligo: A cross-sectional study // Journal of the American Academy of Dermatology. 2016. 74. № 2. С. 295–302.
Тлиш М. М., Сычева Н. Л., Поповская Е. Б., Шевченко А. Г. Случай сочетанной патологии в дерматологической практике // Клиническая дерматология и венерология. 2014. № 1. С. 37–40.
Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. Справочник. М.: МИА, 2008. С. 13–30.
Патологическая анатомия. Курс лекций. Учебное пособие / Под ред. Серова В. В., Пальцева М. А. М.: Медицина, 1998.
Крылов А. А. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клиническая медицина. 2000. № 1. С. 56–63.
Тлиш М. М., Катханова О. А., Наатыж Ж. Ю., Поповская Е. Б., Сычева Н. Л. Псориаз у больного ихтиозом // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2015. № 2. 34–39.
Тлиш М. М., Поповская Е. Б., Сычева Н. Л, Сорокина Н. В., Псавок Ф. А. Сочетанная патология: клинические наблюдения // Вестник дерматологии и венерологии. 2017. № 4. С. 66–73.
Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5?е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. 768 с.
Тлиш М. М. Клинико-статистическое подтверждение терапевтической прогрессивности авториских приемов немедикаментозной коррекции показателей биохимического и иммунологического статуса больных зудящими дерматозами // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. № 1. С. 166–171.

М. М. Тлиш*, доктор медицинских наук, профессор
Е. Б. Поповская**
Т. Г. Кузнецова* , 1 , кандидат медицинских наук
Н. Л. Сычева*, кандидат медицинских наук
Ж. Ю. Наатыж*, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар
** ГБУЗ Волгоградский ОККВД, Волжский

Клинические проявления полиморбидности у больных витилиго/ М. М. Тлиш, Е. Б. Поповская, Т. Г. Кузнецова, Н. Л. Сычева, Ж. Ю. Наатыж

Основано на официальной инструкции по применению препарата, утверждено компанией-производителем и подготовлено для печатного издания справочника Видаль 2021 года.

Владелец регистрационного удостоверения:

Контакты для обращений:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Желчь медицинская консервированная

Эмульсия для наружного применения от желто-коричневого до темно-коричневого цвета с зеленоватым оттенком или от светло-зеленого до темно-зеленого цвета с коричневатым оттенком, с характерным запахом; возможно наличие осадка.

1.013 л
желчь размороженная*	900 мл

* получена из желчи крупного рогатого скота и свиней.

Вспомогательные вещества: спирт этиловый 96% - 100 мл, раствор фурацилина в спирте 70% - 10 мл, формалин - 1 мл, ароматизатор - 2 мл.

100 мл - бутылки стеклянные (1) - пачки картонные.
250 мл - бутылки стеклянные (1) - пачки картонные.
100 мл - флаконы из полиэтилентерефталата (1) - пачки картонные.
250 мл - флаконы из полиэтилентерефталата (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Препарат, получаемый из желчи крупного рогатого скота и свиней, обладает местнораздражающим действием.

Показания препарата Желчь медицинская консервированная

артралгия;
посттравматическая миалгия (без нарушения целостности кожи).

Режим дозирования

Препарат применяют наружно, в виде компрессов. Марлевую салфетку (в 4-6 слоев), обильно пропитанную препаратом, накладывают на неповрежденные участки кожи в области поражения, покрывают вощеной бумагой, тонким слоем ваты и фиксируют легкой повязкой.

Компресс с препаратом выдерживают в течение суток. При высыхании марлевую салфетку увлажняют водой комнатной температуры и вновь фиксируют повязкой. Через сутки компресс меняют, используя новую марлевую салфетку.

Курс лечения - 6-10 дней.

Если после лечения улучшения не наступает или симптомы усугубляются, или появляются новые симптомы, пациенту необходимо проконсультироваться с врачом.

Препарат следует применять согласно тем показаниям, тому способу применения и в тех дозах, которые указаны в инструкции.

Побочное действие

Возможны аллергические реакции, раздражение кожи. Раздражение кожи быстро проходит после отмены препарата. В таких случаях последующее применение компрессов возможно только через 30 дней.

Если отмечаются побочные эффекты, указанные в инструкции, или они усугубляются, или развиваются любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, пациенту необходимо сообщить об этом врачу.

Противопоказания к применению

повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;
нарушение целостности кожи в местах предполагаемого нанесения препарата;
заболевания кожи;
детский возраст до 12 лет.

С осторожностью и только после консультации с врачом следует применять препарат при беременности, в период грудного вскармливания и у детей старше 12 лет.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение препарата при беременности и в период грудного вскармливания возможно только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и ребенка. Необходимо проконсультироваться с врачом.

Применение у детей

Противопоказано применение препарата в детском возрасте до 12 лет.

С осторожностью следует применять препарат у детей старше 12 лет.

Особые указания

Перед применением взбалтывать.

Следует избегать попадания препарата на открытые раны, в глаза и на слизистые оболочки.

Для компрессов следует использовать только вощенную бумагу, т.к. применение полиэтиленовой пленки способствует возникновению "парникового эффекта", что может привести к ожогу кожи.

Использование в педиатрии

Не следует применять препарат без консультации врача в детском возрасте.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Применение препарата не оказывает влияния на способность к выполнению потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (управление транспортными средствами, работа с движущимися механизмами, работа диспетчера, оператора).

Передозировка

Симптомы: усиление дозозависимых побочных эффектов.

Лечение: проведение симптоматической терапии.

Лекарственное взаимодействие

Не следует смешивать препарат с другими лекарственными средствами.

Условия хранения препарата Желчь медицинская консервированная

Препарат следует хранить в недоступном для детей, защищенном от света месте при температуре от 4° до 25°С.

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Чага

Сырье растительное измельченное	1 пачка
березовый гриб (чага)	150 г

150 г - Пакеты бумажные (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Средство из фитопатогенного гриба инонотуса скошенного (трутовик косотрубчатый, трутовик косой), развивающегося в форме наростов на стволах березы. Основными действующими веществами являются пигменты, образующие хромогенный полифенолкарбоновый комплекс (20%) в сочетании с полисахаридами (6-8%), агарициновой и гуминоподобной чаговыми кислотами. Тонизирующее влияние на ЦНС и иммуномодулирующие свойства обеспечивают повышение устойчивости организма к гипоксии и другим неблагоприятным воздействиям. Наличие меди, марганца, кобальта обеспечивает стимулирующее влияние на кроветворение, особенно на лейкопоэз. Препараты березового гриба обладают гастропротекторным действием, нормализуют функции пищеварительных желез. Повышение функциональной активности иммунной системы, особенно функции естественных клеток-киллеров, определяет, по-видимому, противоопухолевые свойства березового гриба.

Показания активных веществ препарата Чага

Дискинезия ЖКТ по гипотоническому типу, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические гастриты; астенические состояния, кахексия, послеоперационный период, длительная иммуносупрессивная терапия.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
F48.0	Неврастения
K25	Язва желудка
K26	Язва двенадцатиперстной кишки
K29	Гастрит и дуоденит
K59.8	Другие уточненные функциональные кишечные нарушения
R53	Недомогание и утомляемость
R64	Кахексия
Y43.4	Иммунодепрессивные средства
Z54.0	Состояние выздоровления после хирургического вмешательства

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Принимают внутрь. Курс лечения составляет 1-5 месяцев. При необходимости курс лечения повторяют после 7-10-дневного перерыва.

Побочное действие

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к препаратам березового гриба; беременность, период грудного вскармливания; детский возраст до 18 лет.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано применение при беременности и в период грудного вскармливания.

Применение у детей

Противопоказано применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.

Особые указания

При лечении препаратами березового гриба показана молочно-растительная диета с исключением консервов, острых приправ, животных жиров. Противопоказано применение пенициллина, в/в введение декстрозы.

Возможно применение в комплексной терапии при опухолевых заболеваниях для улучшения процессов кроветворения и пищеварения.

Витилиго — это часто встречающийся дерматоз, распространенность которого составляет 3–4% в структуре кожной патологии. Витилиго может появиться в любом возрасте (Р. С. Бабаянц, Ю. И. Лоншаков, 1978; M. Halder et al., 1996); 50% случаев приходится на возраст 10–30 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Это мультифакторное заболевание, причем в каждом конкретном случае могут быть разные механизмы его патогенеза и разные уровни нарушения образования меланина в коже (В. Г. Панкратов, И. А. Евсеенко, 1999). Заболевание возникает при сочетании предрасполагающих и провоцирующих факторов. Оно часто сочетается с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, В₁₂-дефицитной анемией и др.

Для лечения витилиго используются различные методы, так как одного радикального способа нет (S. Changgeng, Y. Ganyun, 1995).

Стабильность химического состава организма является одним из важнейших и обязательных условий его нормального функционирования (Н. А. Агаджанян, А. В. Скальный, 2001). Патология человека, обусловленная дефицитом жизненно необходимых (эссенциальных) элементов, избыточным количеством как эссенциальных, так и токсичных элементов, а также дисбалансом микроэлементов, получила название микроэлементозов (А. П. Авцын и др., 1991). Изучение роли эссенциальных и токсичных элементов в патогенезе витилиго дает возможность расширить спектр методов лечения данной патологии (A. Vaisov et al., 1985; M. Molokhia et al., 1973).

Для оценки влияния среды обитания, алиментарных факторов на организм, а также выявления хронических заболеваний в последнее время все чаще используют мультиэлементный анализ волос, позволяющий своевременно обнаружить доклинические изменения в организме и назначить индивидуальную программу для устранения нарушений минерального обмена (А. В. Скальный, 1999).

Целью работы является изучение элементного статуса волос больных с диагнозом витилиго.

В ходе выполнения работы проведено обследование образцов волос 49 мужчин и 91 женщины в возрасте от 18 до 55 лет с установленным диагнозом витилиго. В качестве референтных значений использованы данные по аналогичным половозрастным группам лиц, не страдающих данным заболеванием и не имеющих других хронических заболеваний (А. В. Скальный, 2000).

Все образцы волос подвергались пробоподготовке и анализу согласно методическим указаниям МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03 (С. И. Иванов и др., 2003).

Аналитические исследования выполнены методами атомной эмиссионной спектрометрии с индукционно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСП) и масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (МС-ИСП) на приборах Optima 2000 DV и Elan 9000.

В образцах волос определяли содержание 22 химических элементов: K, Na, Ca, Mg, P, Co, Cr, Cu, Fe, Mn, Zn, Se, As, Sn, V, Si, Ti, Ni, Al, Cd, Pb, Hg.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием программ Microsoft Excel XP.

Результаты проведенного исследования элементного состава волос больных витилиго представлены в таблице.

Анализ полученных данных показал, что у больных, страдающих витилиго, частота отклонений в минеральном составе волос в зависимости от пола имеет определенные различия. Прежде всего хотелось бы обратить внимание на содержание меди и марганца. Эти элементы участвуют в синтезе меланина и являются антагонистами. В литературных данных главная роль в патогенезе витилиго отводится меди (А. С. Ваисов, Е. А. Кадыров, М. А. Рахимова, Ш. Н. Муратходжаева, 1985), хотя, как видно из представленных в таблице данных, у женщин в 2 раза, а у мужчин в 8 раз чаще наблюдается дефицит Mn в волосах по сравнению с дефицитом Cu (p < 0,001). При этом дефицит меди в волосах чаще встречается у женщин, а марганца — у мужчин.

Также обращает на себя внимание нарушение содержания Zn в волосах в обеих группах. Дефицит Zn в волосах больных витилиго чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Уровни содержания в волосах Fe и Co существенно отличаются у мужчин в сравнении с женщинами, а Se, Si и Cr достоверно не отличаются (p > 0,05).

Также в обеих группах наблюдается избыток содержания в волосах тяжелых металлов (Ti, Ni, Al, Cd, Hg, Pb), которые могут существенно влиять на нарушение обмена эссенциальных элементов. У мужчин преобладает избыток в волосах Ni, Cd, Pb, у женщин — Ti и Al.

Таким образом, в результате сравнительных исследований нами получен «элементный портрет» больных витилиго. Так, содержание жизненно важных элементов у женщин указывает на преобладание дефицита элементов, участвующих в гормональной регуляции (Cu, Mn, K, Na, ), а у мужчин — стрессовых элементов (Mn, Mg). У пациентов обеих групп выявилось нарушение обмена химических элементов, участвующих в регуляции углеводного обмена (Cr, Mn, Zn), функции печени (Fe, Co, Se, Cu), а также накопление тяжелых металлов (Ti, Ni, Al, Cd, Hg, Pb).

Полученные данные свидетельствуют о влиянии нарушений обмена макро- и микроэлементов, а также тяжелых металлов на риск развития и течение витилиго. Таким образом, нам представляются перспективными исследования в данной области: возможно, они позволят сформировать правильный подход к пониманию механизмов возникновения витилиго и предложить эффективные схемы лечения.

Терапия витилиго

Целью лечения является остановка прогрессирования заболевания и достижение репигментации в очагах витилиго. Традиционно для лечения витилиго используют витамины, гепатопротекторы, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, ферменты, препараты меди и цинка, наружно назначают Мелагенин, кварц, ПУВА-терапию (с незначительным эффектом).

Наиболее эффективны методы с использованием ультрафиолетового (UV) излучения (А. А. Кубанова, 2005).

Для лечения витилиго используются аппарат X-Traq, способный синтезировать световой пучок в диапазоне UVB длиной 308 нм, а также Multi Clear (производитель — Cure Lighl, Израиль), который дает возможность использовать UVB 290–320 нм и совмещать UVB и UVA в одной вспышке с длиной волны 290–400 нм. Эффект основан на локальном воздействии светового пучка, вследствие чего меланоциты начинают вырабатывать пигмент.

Под нашим наблюдением находилось 158 пациентов (35 мужчин, 123 женщины) с различными формами витилиго. Возраст пациентов варьировал от 6 до 72 лет (в среднем 28,5 года). Продолжительность заболевания — от 3 мес до 43 лет, в среднем — 11,6 года; 3 пациента имели витилиго с рождения. Распространенность варьировалась от единичного пятна диаметром 5 мм до 40% площади тела. Локализация высыпаний на лице наблюдалась у 126 человек (80%), на конечностях — у 131 пациента (83%), в том числе на стопах и кистях — у 56 (36%) человек, на коже туловища — у 64 (41%) и на гениталиях — у 17 (11%). Количество процедур колебалось от 5 до 56. При использовании аппарата X-Traq получили лечение 122, аппарата Multi Clear — 36 человек.

Эффективность применяемых методик варьировалась в различных группах пациентов. Так, наилучший эффект наблюдался у лиц молодого возраста и до 50 лет со смуглой кожей (3–4-й тип по Фитспатрику), на очагах, где пигмент пропал не полностью и волосы не потеряли окраску. Лучше всего пигмент восстанавливался в области лица. Эффект практически отсутствовал у светлокожих блондинов, на длительно существующих очагах и при локализации высыпаний на кистях и стопах.

Эффект от лечения проявлялся в виде уменьшения площади и репигментацией внутри пятна витилиго, которые постепенно сливались и заполняли весь очаг депигментации. На здоровой коже, прилегающей к обрабатываемому участку, при этом появлялась гиперпигментация, которая со временем проходила. Надо отметить, что при использовании аппарата X–Traq пациенты жаловались на сильные ожоги, которые сопровождались пузырями и мокнутием; подобных осложнений в случаях применения аппарата Multi Clear не наблюдалось.

Кроме этого, больным проводилась общая терапия с применением гепатопротекторов, витаминов, иммуномодуляторов и коррекция нарушений обмена микроэлементов.

Таким образом, использование селективной UVA- и UVB-терапии на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения витилиго, особенно у пациентов со свежими высыпаниями и смуглой кожей. Однако для повышения ее эффективности пациенты нуждаются в тщательном обследовании и подборе индивидуальной комплексной терапии с учетом патогенеза заболевания.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. В. Верхогляд, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва

В статье приводятся сведения о витилиго, гетерогенном заболевании с полигенным типом наследования. За последние десятилетия отмечается значительный рост пациентов с витилиго. Приводятся патогенетические теории развития витилиго. В статье раскрываются данн

Витилиго — гетерогенное заболевание с полигенным типом наследования, представляет собой идиопатическую дисхромию кожи, характеризующуюся появлением депигментированных, часто симметрично расположенных пятен различных размеров, очертаний молочно-белого цвета с окружающей их зоной с умеренной гиперпигментацией и тенденцией к периферическому росту [1]. Для витилиго характерно хроническое, в большинстве случаев прогрессирующее течение, выражающееся в увеличении количества и размера очагов. Установлено, что появление очагов депигментации обусловлено разрушением меланоцитов в пораженной коже. Болезнь может появиться в любом возрасте, независимо от пола. Распространенность витилиго в зависимости от географического региона, в различных этнических группах разнообразна и составляет от 0,1 до 2 и более процентов населения. Витилиго может начаться в любом возрасте, однако чаще проявляется в возрастной группе 10–30 лет. Таким образом, данной патологией страдают преимущественно социально активные люди, у которых наличие косметического дефекта оказывает существенное влияние на качество жизни [2]. В то же время установлены предрасполагающие и провоцирующие факторы. Имеются данные о роли дисфункции нервной системы, стрессовых факторов, хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, внутренних органов, дефицита цинка и меди в крови, интоксикаций, нарушений функций желез внутренней секреции, иммунной системы [3].

Наиболее признанными теориями патогенеза витилиго являются:

теория иммунных нарушений (ведущая роль принадлежит клеточно-опосредованным реакциям);
теория оксидативного стресса (свободные радикалы при недостаточности антиоксидантной защиты оказывают прямое повреждающее действие на кератиноциты и меланоциты);
неврогенная теория (депигментация формируется вследствие функционального дефицита индоламиновой и катехоламиновой систем, возникающего в ответ на стресс, нарушений функционирования нейротрансмиттерной системы, пептидов и рецепторов), причем депигментация является одним из возможных симптомов соматизированных расстройств;
генетическая теория (молекулярно-генетические исследования выявили значительное количество генов, которые могут быть вовлечены в молекулярный патогенез витилиго, однако назвать ключевые гены, ответственные за предрасположенность к заболеванию, пока невозможно) [4].

Вместе с тем, по мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придается аутоиммунным механизмам [8].

Мультифакторная концепция патогенеза и выявленные нарушения при исследовании различных систем организма обосновывают необходимость применения в терапии данного заболевания широкого спектра традиционных лечебных мероприятий, так как течение и исход витилиго во многом зависят от правильного выбора фармакотерапии и методов лечения конкретного больного.

Актуальные подходы к терапии больных витилиго определены в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях и включают следующие основные направления: системная терапия (глюкокортикоиды, иммунотерапия, антиоксиданты); фототерапия; наружная терапия (ингибиторы кальциневрина, кортикостероиды, антиоксиданты). Но несмотря на это в данном направлении проводятся активные научные исследования по разработке новых более рациональных и эффективных средств с высоким профилем безопасности, обладающих повышенной экономической эффективностью производимых затрат, учитывая, что данный дерматоз обусловлен длительным медикаментозным лечением. Основной целью лечения витилиго является остановка прогрессирования болезни, достижение стабилизации процесса, а затем и регресса клинических проявлений. В результате многочисленных исследований получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что наиболее важным и значимым из указанных выше направлений терапевтического комплекса ведения больных витилиго является наружная терапия [5], что может быть связано не только с высокой эффективностью за счет непосредственного применения препарата на очаги витилиго, но и низкой абсорбцией лекарственных препаратов при местном применении, т. е. меньшей вероятностью развития системных побочных эффектов.

Топические кортикостероиды по-прежнему относятся к препаратам первой линии при поражении 10–20% кожного покрова. Характерной особенностью их является иммуносупрессивная активность, которая проявляется подавлением активности Т- и В-лимфоцитов, а также угнетением высвобождения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферона-γ — 1 ККу) из лейкоцитов и макрофагов [7]. Кроме того, кортикостероиды снижают образование и увеличивают распад компонентов системы комплемента, блокируют Fc-рецепторы иммуноглобулинов, а также оказывают супрессивное действие на механизмы нарушения синтеза меланина в активную стадию заболевания. Но несмотря на столь высокую эффективность одновременно топические кортикостероиды имеют и местные побочные эффекты, такие как атрофия кожи, телеангиэктазии и вульгарные угри. В связи с этим с целью снизить риск развития местных побочных эффектов и достичь более быстрого процесса репигментации топические кортикостероиды комбинируют с различными терапевтическими методиками, среди которых выделяют физиотерапевтические методы, топические иммуномодуляторы и др. Известны также случаи применения топических кортикостероидов в сочетании с трансретиноевой кислотой (третиноин), способствующей не только предотвращению атрофии кожи, но и ингибированию апоптоза меланоцитов.

К числу современных препаратов для местного лечения относятся такие иммуносупрессивные средства, как такролимус и пимекролимус, принадлежащие к классу аскомициновых препаратов. Они являются препаратами выбора для иммуноопосредованных дерматозов благодаря их сравнимой эффективности, простоте применения и большей безопасности, чем их системные аналоги. Проведенные исследования in vitro показали, что взаимодействие между ингибиторами кальциневрина и кератиноцитами индуцирует высвобождение фактора стволовых клеток и повышение активности матриксной металлопротеиназы-9, что способствует меланогенезу.

Также в местном лечении витилиго с различным успехом применяют аналоги простагландинов. Известно, что простагландины участвуют в процессах пролиферации меланоцитов и меланогенеза, экспрессии тирозиназы, а также оказывают иммуномодулирующее действие. Сообщалось о топическом применении геля простагландина ПГ Е2 (0,5 мг динопростона в 3 г стерильного геля) на депигментированных участках кожи у 24 больных витилиго. Согласно результатам исследования, спустя примерно 6 мес выраженная репигментация наблюдалась у 15 пациентов.

Большие надежды возлагают на действие внутриочаговых инъекционных лекарственных препаратов, получивших широчайшее распространение в медицинской практике и имеющих большие достоинства, среди которых отмечают быстроту наступления и продолжительность эффекта, обеспечение максимальной биодоступности непосредственно в очаге поражения, что проявляется уменьшением длительности заболевания. Лекарственные средства, введенные внутрикожно, остаются в требуемой зоне на более продолжительный срок, чем при других парентеральных методах введения (внутримышечно и внутривенно), так как они медленнее эвакуируются из места введения, но при этом объем раствора не должен превышать 1–2 мл.

Одной из наиболее широко используемых форм инъекционного глюкокортикостероида является триамцинолон ацетонид, который характеризуется низкой растворимостью, медленной всасываемостью из места инъекции, при этом побуждая максимальное локальное действие, ограничивает диффузию и распространение через ткани, не порождая системных побочных эффектов при использовании в терапевтических дозах.

В последние годы в терапии восстановления нарушенной иммунной системы обоснованно применяют локальное (интрадермальное) введение иммунокорригирующих препаратов, которое является рациональным подходом особенно к лечению иммуноопосредованных заболеваний, в том числе и витилиго.

У больных распространенными формами витилиго с площадью поражения более 10–20% поверхности тела методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280–320 нм. У больных распространенными формами витилиго с площадью поражения более 10–20% поверхности тела методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280–320 нм [8, 9].

Таким образом, в последние годы возможности лечения витилиго расширились благодаря разработке новых способов введения препаратов. К сожалению, существующие методы показаны не при всех разновидностях витилиго, поэтому в настоящее время все еще остаются вопросы, касающиеся применения каждого метода, необходимого для создания стойких результатов и коррекции больших участков депигментации. Внедрение в практику терапии витилиго новых локальных современных технологий коррекции пораженной кожи, имеющих ряд преимуществ по сравнению с другими традиционными путями введения, способствует разработке более безопасных методов терапии, обладающих высокой терапевтической эффективностью [6].

Литература

Юсупова Л. А., Юнусова Е. И., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И. Современные подходы к наружной терапии больных витилиго // Практическая медицина. 2014. № 8 (84). С. 24–26.
Исмайлов Р. Г. Этиопатогенетические аспекты витилиго в современной интерпретации // Вестник проблем биологии и медицины. 2012. С. 14–17.
Скрипкин Ю. К., Бутова Ю. С., Иванова О. Л. Дерматовенерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2013. 917 с.
Усовецкий И. А., Шарова Н. М., Короткий Н. Г. Клеточная дерматобиология — эффективный инструмент лечения витилиго // Лечебное дело. 2011. № 1. С. 76–79.
Hossani-Madani A. R., Halder R. M. Topical treatment and combination approaches for vitiligo: new insights, new developments // G. Ital. Dermatol. Venerol. 2010; 145 (1): 57–78.
Шарафутдинова Л. А., Ломоносов К. М. Современные аспекты топической терапии витилиго // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014. № 5, т. 17. с. 40–45.
Юсупoвa Л. A. Иммунопатология хронических дерматозов. Казань: НБ КГМА. 2017. 108 с.
Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс. 2016. 768 с.
Юнусова Е. И., Юсупова Л. А., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И., Климова Р. Н. Витилиго: современные концепции. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Казанские дерматологические чтения: синтез науки и практики». Казань, 2016. С. 66–70.

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Особенности патогенеза и терапии больных витилиго/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 24-25
Теги: кожные заболевания, дисхромия, качество жизни, иммунокррекция

Читайте также: