Ввели контраст под кожу что делать
Обновлено: 25.04.2024
Что делать при попадании лекарств под кожу? Первая помощь при экстравазации
Лечение и первая помощь при экстравазации - попадании лекарств под кожу. Объем вмешательства зависит от стадии экстравазации, вводимого раствора и специфических антидотов. Схема лечения повреждений 3-4-й стадии не разработана. При отсутствии рандомизированных контролируемых исследований некоторые организации опубликовали протоколы лечения, основанные на собственном опыте, серии случаев и единичных достоверных данных.
1. Во всех случаях экстравазации - попадании лекарств под кожу выполняют следующее:
а. Немедленно прекращают внутривенную инфузию.
б. Убирают стягивающие повязки, которые могут действовать как жгут (например, при фиксации конечности).
в. Придают конечности возвышенное положение для уменьшения отека.
г. Местно применяют согревающие и охлаждающие пакеты, что спорно. Под действием тепла происходит местная вазодилатация, способствующая реабсорбции инфильтрированных растворов. Однако, согласно данным литературы, влажные согревающие пакеты могут вызывать мацерацию кожи.
2. Экстравазация 1-й и 2-й стадии:
а. Убирают внутривенный катетер.
б. Выбирают антидот.
Стадии экстравазации - попадания лекарств под кожу
3. Экстравазация 3-й и 4-й стадии:
а. Оставляют внутривенный катетер на месте и с помощью шприца объемом 1 мл аспирируют как можно больше введенной жидкости.
б. Убирают катетер, за исключением случаев, когда необходимо введение антидота.
в. Решают вопрос об использовании гиалуронидазы или антидота.
г. Метод многократных пункций. После экстравазации кислыми или гиперосмолярными растворами развивается напряженный отек с побледнением кожи над местом инфильтрации. Использование стилета после соблюдения мер асептики дает возможность свободно вытекать инфильтрированному раствору, при этом уменьшаются отек и вероятность развития некроза. Затем накладывают повязку, смоченную физиологическим раствором, в целях улучшения дренирования.
д. Промывание физиологическим раствором. Некоторые авторы рекомендуют использовать метод промывания физиологическим раствором подкожных тканей. После обработки и инфильтрации участка 1% лидокаином подкожно вводят 500-1000 ЕД гиалуронидазы. Затем выполняют четыре маленьких разреза скальпелем по периферии участка инфильтрации. Проводят промывание. Вводят физиологический раствор через катетер, установленный подкожно в один из разрезов, жидкость изливается через другой разрез. Образовавшееся вздутие массирующими движениями выдавливают в сторону разреза для облегчения удаления веществ, излившихся из сосуда.
4. Специфические антидоты лекарств:
а. Фентоламин:
(1) Применяют при лечении повреждений в результате экстравазации вазопрессоров, например допамина и адреналина, которые вызывают повреждение тканей за счет интенсивной вазоконстрикции и ишемии.
(2) Эффект развивается практически сразу. Наиболее эффективен в течение часа, но можно вводить до 12 ч. Биологический период полувыведения фентоламина при подкожном введении составляет менее 20 мин.
(3) Механизм действия: конкурентная блокада а-адренорецепторов, приводящая к расслаблению гладкомышечных клеток и гиперемии.
(4) Для новорожденных дозы не установлены. Они зависят от размера повреждения и массы тела новорожденного.
(5) Рекомендуемые дозы варьируют в пределах от 0,01 мг/кг на одно введение до 5 мл раствора с концентрацией 1 мг/мл.
(6) Раствор в концентрации 0,5-1,0 мг/мл вводят подкожно в инфильтрированную область после удаления внутривенного катетера.
(7) Меры предосторожности. Могут возникать гипотензия, тахикардия и нарушения ритма; следует вводить крайне осторожно у недоношенных; повторно вводить в малых дозах.
б. Нитроглицерин местно:
(1) Эффективен при лечении повреждений, обусловленных экстравазацией допамина.
(2) Механизм действия: расслабление гладких мышц сосудов.
(3) Применение: 2% нитроглицериновая мазь из расчета 4 мм/кг на пораженную область, возможно повторное применение каждые 8 ч, если перфузия тканей не улучшается.
(4) Также используют трансдермальные пластыри.
(5) Меры предосторожности. Всасывание через кожу может привести к гипотен-зии.
в. Тербуталин:
(1) Эффективен в лечении периферической ишемии, возникшей вследствие экс-травазации вазопрессоров у взрослых и детей старшего возраста; о применении в неонатологической практике публикации отсутствуют.
(2) Механизм действия: периферическая вазодилатация в результате активации бета2-адренорецепторов.
(3) Вводят подкожно в концентрации 0,5-1,0 мг/мл; дозы у взрослых варьируют от 0,5 до 1 мг.
5. Лечение раны после экстравазации - попадания лекарства под кожу:
Цель лечения раны у новорожденных с частичной или полной утратой кожи заключается в достижении заживления первичным или вторичным натяжением без образования рубцов, контрактур и проведения оперативного вмешательства. Используют разные схемы лечения в разных лечебных учреждениях.
а. Промывают поврежденную область стерильным физиологическим раствором.
б. На пораженный участок наносят сульфадиазиновую мазь и меняют повязки каждые 8 ч, осторожно очищая раневую поверхность, повторно наносят мазь. Сульфонамиды повышают риск ядерной желтухи, поэтому противопоказаны новорожденным в первые 30 дней жизни.
в. Аморфные гели на водяной основе, содержащие полимер карбоксиметилцеллюлозы, пропиленгликоль и воду, сохраняют рану влажной и облегчают ее заживление. Их выпускают в форме гелей и пленок, которые можно накладывать прямо на раневую поверхность и оставлять на месте при повторных перевязках. Гель легко удаляется с помощью физиологического раствора, его меняют каждые 3 дня. Более частую смену повязок проводят при избыточной экссудации.
г. Влажно-высыхающие повязки с физиологическим раствором и повязки с повидонйодом также эффективны. Обильное нанесение повидон-йода на открытую рану не рекомендуют у новорожденных с очень низкой массой тела, поскольку всасывание йода может угнетать функцию щитовидной железы.
д. Эффективность применения антибактериальных мазей не доказана.
е. Заживление раны оценивают каждый день. Для заживления необходимо от 7 дней до 3 мес.
ж. Если рана находится на сгибательной поверхности, выполняют пассивные упражнения в пределах физиологического объема при каждой смене повязки в целях предотвращения контрактур.
6. Консультация пластического хирурга:
а. Проводят при повреждениях всей толщины кожи и значительных по площади отдельных повреждениях, обусловленных экстравазацией.
б. Могут потребоваться ферментативная или хирургическая обработка раны или трансплантация кожи.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
На сервисе СпросиВрача доступна консультация терапевта по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте, местно компрессы с димексидом, гепариновая мазь, внутрь нимисклид 2 раза в день, поткладыть холод если есть отек
Екатерина, доктор на кт ещё посоветовала сделать компрес из магнезии или спиртовой. Эти средства эффективны или нет?
Екатерина, скажите пожалуйста, а как определить, может она не порвала вену, а просто мимо ввела этот раствор?
Здравствуйте. Чередуйте троксерутин гель и герариновую мазь. При болезненности принимайте любой НПВС (мелоксикам, нимесулид).
Виктория, подскажите, доктор на кт ещё посоветовала сделать компрес из магнезии или спиртовой. Эти средства эффективны или нет?
Сейчас острый период постиньекционного флебита, поэтому данные компресы не рекомендую. Если не принимаете антикоагулянт, то надо добавить. Хотя бы Кардиомагнил.
Виктория, скажите, а можно сейчас начать ацетилсалициливую кислоту?
Ещё скажите пожалуйста, как понять, может она не порвала вену?
Если гематома (синяк)есть, то целостность нарушена. Можно принимать АСКислоту, но с Омепразолом (омез), 20мг в сутки.
Здравствуйте, Елена. Гель Венолайф содержит Гепарин, Пантенол и Троксерутин - препарат с венотонизирующим, ангиопротекторным, улучшающим регенерацию тканей действием. Вам желаю всего доброго, с уважением, профессор-фармаколог.
Напоминаем, что консультации специалистов сайта даются исключительно в справочных целях и не являются постановкой диагноза или основанием
для назначения лечения. Необходима очная консультация специалиста, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Вероятность инфильтрации и экстравазального введения значительно уменьшается, если медицинская сестра понимает причины этих явлений, правильно выбирает вену для пункции или катетеризации и оборудование, а также тщательно следит за пациентом.
В соответствии со стандартами сестринской практики, инфильтрацией называется непреднамеренное введение раствора лекарственного средства в ткани, окружающие вену. Такие лекарственные средства могу вызывать раздражение окружающих тканей, если они окажутся в подкожной клетчатке, если же они выливаются на кожу, может развиваться контактный дерматит. Экстравазация — это введение значительного количества раствора лекарства мимо вены, и в некоторых случаев она сопровождается даже тканевыми некрозами.
В связи с этим, надо помнить, что некоторые растворы лекарственных средств не предназначены для ведения в периферические вены. Инфильтрация и экстравазация возникают чаще всего тогда, когда катетер не полностью находится в просвете вены, или же в стенке вены есть разрыв, который способствует утечке раствора. Причины этого явления:
- Катетер введен в вену неправильно;
- Вена повреждена, вокруг имеется отек клетчатки, который препятствует правильному току крови, раствор задерживается и вытекает в окружающие ткани;
- Внутри вены или вокруг катетера формируется тромб, который задерживает раствор, он выходит в окружающие ткани. Также при этом развиваются флебит или тромбофлебит;
- Катетер прокалывает или развивает противоположную стенку вены, что также может сопровождаться флебитом или тромбофлебитом;
- Катетер вытягивается из просвета вены при движении пациента или вследствие ненадежной фиксации.
Хотя чаще всего инфильтраты и экстравазаты возникают при инфузии в периферическую вену, эти осложнения могут развиваться и при использовании центральных венозных катетеров и имплантируемых портов. В этом случае последствия могут быть катастрофическими вследствие большого объема используемого раствора, и еще потому, что эти устройства используются для введения концентрированных и вязких растворов.
В большинстве случаев инфильтраты не приводят к тяжелому поражению тканей, но для пациента они очень некомфортны. Также приходится удалять катетер из вены и устанавливать новый, что может уменьшить число потенциально доступных вен, отнимает время и увеличивает затраты.
Самые серьезные последствия наступают, когда вне просвета сосудов оказываются раздражающие растворы, например, содержащие кальций, калий или препараты для химиотерапии. Повреждение тканей может напрямую зависеть от рН раствора: сильно щелочные или кислые растворы вызывают самые настоящие химические ожоги. Значительно концентрированные лекарственные препараты могут даже вызывать некроз тканей.
Степень повреждения при инфильтрации или экстравазации может зависеть от того, как быстро будут предприняты все меры, так как даже небольшое количество жидкости создает компрессию и повреждение. При раннем выявлении и лечении инфильтратов и экстравазатов можно предупредить повреждение нервов и тканей, и предупредить хирургическое вмешательство. Неспособность своевременно распознать эти осложнения может привести к стойкой деформации, и потере функции, даже в том случае, если пациенту будет проведена реконструктивная операция. Часто такие ошибки заканчиваются судебным процессом.
Чтобы избежать проблем, нужно быть настороженным в отношении признаков и симптомов инфильтрации и экстравазации, которые включают в себя:
- «Надутую» кожу, которая выглядит блестящей, натянутой и плотной;
- Отек в месте введения иглы или катетера;
- Холодная наощупь кожа;
- Дискомфорт;
- Замедление или прекращение инфузии;
- Утечка раствора лекарственного препарата вокруг места введения или под повязкой;
- Если над местом инфузии наложить жгут, инфузия не прекращается;
- Нет тока крови по катетеру, если пережать вену и опустить пакет с раствором (наличие крови не исключает инфильтрацию).
Дискомфорт и жжение при инфузии раздражающего или вязкого раствора может указывать на повреждение сосуда. Жалоба на боль в месте установки катетера или иглы в вену — это основной признак того, что нужно быстро вмешиваться. В этом случае необходимо принять следующие меры:
- Прекратить инфузию;
- Если нет противопоказаний, установить катетер в вену на другой руке;
- При инфильтрате — наложить компресс, если произошла экстравазация, особенно хлорида кальция — срочно приглашайте врача.
До введения вязкого, могущего вызвать сужение сосуда, или токсичного раствора лекарственного средства, необходимо знать, какие нейтрализующие вещества (антидоты) применяются при экстравазации и инфильтрации.
Для предотвращения инфильтрации, нужно выбирать подходящую вену. Выбирайте гладкую и упругую вену, которая не похожа на веревку с узлами. Избегайте сгибательных поверхностей суставов, так как здесь смещение катетера происходит особенно часто. Если такое место — единственное, куда можно установить катетер, используйте шину. Если пациент в сознании, инфузия долгая, а ему хочется двигаться, и например, читать книжку, то лучше избегать использования вен кисти.
Чаще всего оптимально катетеризировать вены предплечья, особенно внутренней его части. Кости — это естественная шина, вены достаточно хорошо фиксированы, поэтому вероятность смещения катетера значительно уменьшается.
Начинайте выбирать вену на предплечье так низко, насколько это вообще возможно (не стоит использовать место сделанной недавно венепункции), но не стоит ипользовать вены на внешней поверхности предплечья около запястья, так как там близко проходят нервы. Лучше не использовать вены внутренней части ниже локтя (антекубитальная ямка) — инфильтрацию в этой зоне очень легко просмотреть и она бывает немаленькой. При значительно инфильтрации в антекубитальной ямке жидкость сдавливает важные анатомические структуры и может привести к повреждению нервов и некрозу тканей.
Чтобы раствор лекарственного препарата максимально смешивался с кровью, выбирайте катетер минимально возможного диаметра, это позволит крови смешиваться с инфузатом, и обеспечить его адекватное разведение.
Всегда водите иглу срезом вверх, чтобы уменьшить риск сквозного прокола вены, тщательно фиксируйте катетер, чтобы он не смещался, особенно у детей и пожитых.
После того, как врач установит катетер в центральную вену, или медсестра — периферическую, место пункции проверяют каждые час-два, особенно если проводится длительная инфузия. Убедитесь, что место пункции вены хорошо видно (лучше применять прозрачные заклейки, а не марлевые салфетки).
Регулярно проверяйте, не появилось ли напряжения и отека в месте введения катетера. Спрашивайте пациента, нет ли боли, если говорить он не может, проверяйте место пункции чаще. Если вы заметите инфильтрацию или экстравазацию, сразу же прекращайте инфузию, и проверяйте, что произошло. Если инфильтрат большой, или раствор был раздражающий — немедленно зовите врача. Если катетер остался на месте, можно попробовать шприцом аспирировать часть попавшей в ткани жидкости, также через катетер можно вести антидот.
После удаления катетера больную руку надо держать в приподнятом положении (например, на подушке), и приложить холодный компресс, если это лекарства для химиотерапии — то теплый компресс. Если появляется некроз (обычно через может быть необходимой консультация хирурга.
Как документировать осложнения инфузионной терапии
Во-первых, нужно измерить участок измененных тканей, чтобы потом можно было оценить эффективность лечения. Обязательно нужно отслеживать состояние кожи и мягких тканей, чтобы избежать тяжелых осложнений, также это помогает оценить качество медицинской помощи.
Применение устройств для фиксации конечности, особенно в детской и гериатрической практике, может давать удивительные результаты: частота смещения катетеров может снизиться до нуля, и не будет тяжелых последствий. Соблюдение описанных выше несложных приемов может предотвратить осложнение. Ну а если оно все-таки возникло, то последствия можно сделать минимальными, если быстро и адекватно реагировать на случившееся.
Отдельно — о центральных венозных катетерах и имплантируемых портах
В соответствии с международными стандартами, раствор лекарственного средства, имеющий рН менее 5 и более 9, не должен вводиться через периферические вены. Например, это — ванкомицин (pH, ∼2.4) и фенитоин (pH, ∼12). То же самое касается и растворов, содержащих более 5% гидролизата белков, или 10% глюкозы.
Поскольку экстравазация такого раствора может иметь катастрофические последствия, то все их вводят через центральный венозный катетер или имплантируемый порт. Если приходится однократно вводить такой раствор в периферическую вену, то его вводят через толстый катетер, через боковой порт во время инфузии физиологического раствора, предпочтительнее иметь отдельный катетер для таких целей.
При введении вязкого или раздражающего раствора через центральный венозный катетер, всегда следует проверять обратный ток крови по катетеру, и часто делать это повторно во время инфузии. Если обратного тока крови нет, то это можно указывать на выход катетера из просвета вены, и утечке раствора в окружающие ткани. Также может быть тромбоз катетера — в этом случае срочно останавливайте инфузию и зовите врача во избежание тяжелых последствий.
Иногда врач проводит контрастное исследование под контролем рентгена, чтобы убедиться в проходимости катетера и может растворить тромб.
Если венозный доступ осуществляется через имплантируемый порт, важно выбирать иглу адекватной длины, чтобы она не выскочила из порта, и раствор не ушел бы в окружающую клетчатку. Если же игла окажется слишком длинной, то это может привести к повреждению мембраны порта, в результате чего экстравазация будет происходить уже через мембрану.
Когда инфузия лекарственного средства проводится через имплантируемый порт, нужно часто осматривать место установки порта, как и при работе с периферическим венозным катетером, чтобы своевременно выявить любую утечку или отек подкожной клетчатки рядом с портом. Если пациент жалуется на ЛЮБОЙ дискомфорт, немедленно прекращайте инфузию и посмотрите, что случилось. При подозрении на проблемы с портом — срочно зовите врача. Иногда порт может отсоединяться от катетера, и в этом случае пациенту нужна немедленная операция.
Шкала оценки инфильтравии в месте инфузии (Journal of Infusing Nursing, 2006)
0 баллов — нет никаких симптомов
1 балл — напряженная кожа, отек до 2.5 см в диаметре, холодная наощупь кожа, боль может быть, а может и не быть
2 балла — Кожа натянута, отек от 2 до 12 см в любом направлении, кожа холодная наощупь, боль может быть, а может и не быть
3 балла — кожа напряжена и просвечивает, большой отек — больше 15 см, в любом направлении, кожа холодная наощупь, боль средняя или умеренная, может быть онемение
4 балла — Кожа напряжена, просвечивает, плотная, может быть даже повреждена, обесцвечена, имеется выраженный отек, более 15 см, в любом направлении, отек глубокий, есть нарушения кровотка, боль от умеренной до выраженной, могут быть синяки
К последней, самой тяжелой степени инфильтрации, также относится утечка любого препарата крови, раздражающего или очень вязкого раствора.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Здравствуйте, Оксана.
Это постинъекционный флебит. (воспаление стенки вены по причине её травматизации иглой). Ничего страшного в этом нет. Разрешается быстро, как правило в течение недели.
-местно Индовазин гель 2р.д до полного стихания симптомов воспаления.
-на ночь повязка с гепариновой мазью
-нимесил 1пор 2р.д 3дн после еды с противовоспалительной целью
-флебодиа 600 1р.д 1мес
-покой руке, ограничение физической активности
-узи вен в/конечности для исключения тромбофлебита.(тромбофлебит лечится аналогично флебиту, только по продолжительности в среднем 1мес).
Здоровья Вам!
Ольга, а то что чуть-чуть вещества попало в одну вену и начало дуть, это не критично? Просто на одной руке уже поставили тромбоз после капельниц, теперь переживаю за вторую руку.
В таком случае индовазин гель 2р.д, а вечером, перед сном на 3часа полуспиртовая повязка (спирт :вода 1:1).
Ничего страшного, не волнуйтесь,видимо немного препарата ушло под кожу (если "поддуло" ), он рассосётся, воспаление стенки вены стихнет на фоне лечения, это частое постинъекционные осложнения
Ольга, можно ещё один вопрос? Оставшееся контрастное вещество медсестра ввела в вену около кисти. Уже на протяжении часа рука( именно кисть) побаливает, как-будто подтягивает и немеет, но отёка и синяка нет. Просто первый раз кололи в это место, такие ощущения нормальные ?
Да, это реакция стенки вены на прокол иглой, поэтому такие ощущения допустимы. Можно нанести любой нпвс гель - диклофенак 5 %
Посмотрела фото.
Эта область сама по себе крайне чувствительная, также возможно есть признаки флебита.
По лечению основной момент - покой руке и местно нпвс мази и гели - индовазин, диклофенак
Здравствуйте.
Раз сразу после инъекции препарат попал под кожу, то это еще не флебит.
Такие ситуации случаются.
Если болит, то можно принять любой анальгетик. На то место где боль поставить водочный (или полуспиртовый компресс). Но такие компрессы быстро высыхают, поэтому можно нанести или Троксевазин или Индовазин гель.
В некоторых случаях помогают компрессы с мазью Вишневского.
Если есть зуд и место введения чешется, то можно дня 2-3 принимать Супрастин.
Не переживайте, через несколько дней все разрешится.
Здоровья Вам.
Андрей, можно ещё один вопрос? Оставшееся контрастное вещество медсестра ввела в вену около кисти. Уже на протяжении часа рука( именно кисть) побаливает, как-будто подтягивает и немеет, но отёка и синяка нет. Просто первый раз кололи в это место, такие ощущения нормальные ?
Фото посмотрел.
Но это уже больше похоже на кровоизлияние, небольшую гематому.
Можно наложить на полдня компресс водочный по типу давящей повязки, а затем наносить гель Индовазин (или Троксевазин).
Здравсвтуйте. В первую очередь стоит успокоиться. Чтобы было понимание вену прокололи поэтому она и дует как выразилась медсестра. Нужно просто покой конечности обеспечить сейчас, и эластическую компрессию на данную область. Так же местно на область локтевого сгиба гель троксевазин. Постепенно все наладится и уйдет, нужен самое главное это покой. так же рекомендую поделать полуспиртовые компрессы по 30 мин 2 раза в сутки на данную вену. Будьте здоровы
Здравствуйте , Оксана !
Контрасты применяемые при МРТ переносятся хорошо, сказать , что после них бывают частые тромбофлебиты , тромбозы , - сказать нельзя никак !
Проблема не в тромбофлебите, а в том , что как - то игла вышла из вены и часть контраста попала под кожу ! Именно поэтому медсестра прекратила введение в эту вену и перешла в другую , в менее доступную из которой так же несколько капелек контраста могло попасть под кожу !
НЕ переживайте , Проханс некроза тканей не вызывает , сам препарат рассосётся из подкожной клетчатки за несколько часов , а уплотнение рассосётся окончательно за 5 - 7 дней !
Как лечить ?
Необходимо :
- ХОЛОД ПЕРЕМЕННЫЙ СЕГДНЯ ВЕЧЕРОМ (до того как ляжете спать );
- МЕЛОКСИКАМ 7,5 МГ ПО 1 ТАБЛЕТКЕ 2 РАЗА В ДЕНЬ 5 ДНЕЙ ;
- КРЕМ ТРАУМЕЛЬ "С" НАНОСИТЬ НА МЕСТА БОЛИ И ОКРЕСТНОСТИ 2 РАЗА В ДЕНЬ , А НА НОЧЬ ПОВЕРХ КРЕМА МОЖНО ОТНОСИТЕЛЬНО ТУГО ЗАБИНТОВАТЬ 7 ДНЕЙ ;
- ЕСЛИ СТРАЛДАЕТЕ ГАСТРИТОМ , ТО Н ПРИЁМ МЕЛОКСИКАМА МОЖНО ПОД ПРИКРЫТИЕМ ОМЕЗ ПО 20 МГ 2 РАЗА В ДЕНЬ !
Проблема небольшая , прогноз вполне благополучный, - выздоровление через неделю !
Удач Вам !
Клиника отравления контрастными веществами
Водорастворимые контрастные средства почти целиком выводятся в неметаболизированном виде через почки. Лишь небольшая доля таких веществ связывается с плазменными белками.
а) Взаимодействие контрастных веществ с лекарствами. Верапамил и контрастные средства синергически действуют на отношение натрий: кальций, что существенно с точки зрения кардиологических побочных эффектов. Эпилептогенные свойства хлорпромазина могут потенцироваться интратекальным введением контрастного вещества. Рентгеноконтрастные средства препятствуют фибринолитическому действию тромболитических лекарств.
б) Интерлейкиноподобный синдром. Примерно у 10 % пациентов, получавших ранее интерлейкин-2, введение как ионного, так и неионного контрастного вещества вызывает лихорадку, озноб, сыпь, тошноту, рвоту, крапивницу, диарею, гипотензию и одышку.
в) Клиника отравления контрастными веществами:
- Побочные эффекты. Реакции на контрастные средства варьируют по тяжести. Все отрицательные побочные эффекты, независимо от их типа и выраженности, могут прогрессировать до более серьезного состояния. Реакции на контрастное средство обычно очевидны в первые 5—20 мин после введения, но изредка проявляются только спустя 24—48 ч. Они возможны после как однократной, так и множественных (например, последовательных или повторных при ангиографии) внутрисосудистых инъекций.
- Типы:
1. Анафилактоидный (напоминающий анафилаксию, аллергию), или идиосинкразический.
2. Неидиосинкразический:
а) хемотоксический, осмотоксический, органотокси-ческий (например, нейротоксический, кардиоток-сический, нефротоксический);
б) сосудодвигательный, включая вагусный.
3. Сочетанный (1+2) или органоспецифичный (местный, несистемный).
Большинство побочных эффектов относится к не опасным для жизни осложнениям малой или средней тяжести, требующим только наблюдения и моральной поддержки пациента. Однако слабые или средней тяжести начало и продромы бывают и у очень серьезных реакций. Их частота и тяжесть зависят от дозы, пути и скорости введения контрастного средства.
Отрицательные реакции, категории их тяжести, факторы, повышающие риск побочных эффектов, обобщены в таблицах ниже. Среди более редких важных реакций заслуживают внимания панкреатит, глоссит, острый гемолиз у пациента с серповидно-клеточной анемией и спазм венечных артерий.
г) Распространенность отравления контрастными веществами. Истинная распространенность отрицательных побочных эффектов после внутрисосудистого введения контрастного средства не известна, поскольку сходные симптомы могут быть обусловлены одновременно проводимой фармакотерапией, местной анестезией, иглами, катетерами и нервным возбуждением пациента. На статистику влияют также невключение реакций в отчетность и субъективный подход к их категоризации или классификации.
г) Случаи отравления контрастными веществами с летальным исходом. Относительно распространенности летальных исходов, вызванных реакцией на контрастный материал, данные также весьма приблизительны. Кроме того, возможности реанимации и лечения тяжелых состояний за последние 20 лет шагнули далеко вперед. Разные публикации говорят о летальности при использовании ВОКС в диапазоне 1 случай на 40 000—170 000 внутривенных введений. В 80-е годы этот показатель для ВОКС снизился до 0,9:100 000, т. е. в принципе стал таким же, как у неионных средств.
Этот факт отражает совершенствование структуры контрастных средств (низкоосмоляльные и неионные вещества), отбора пациентов, подготовки врачей и методов реанимации.
Отмечались поздние реакции, но они редко бывают серьезными и исключительно легкие. Позднее появление боли в месте внутривенной инъекции или около него может указывать на развитие тромбофлебита.
д) Анафилактоидные реакции. Анафилактоидные реакции наблюдаются при 5—20 % исследований с применением радиоконтрастных средств и варьируют от кожных проявлений до необратимого шока. Аллергия в анамнезе повышает риск таких осложнений как минимум в 2—3 раза.
У пациентов, уже страдавших от анафилактоидных реакций на контрастный материал, вероятность их повторения в аналогичной ситуации колеблется от 35 до 60 %. Факторы, предрасполагающие к осложнениям при использовании таких веществ, перечислены в таблице ниже. Ионные контрастные средства могут обладать при применении у человека антигенными свойствами. К дополнительным факторам риска относится получение пациентом адренергических блокаторов.
Осмотические побочные эффекты включают изменения объема плазмы, проницаемости сосудов, их расширение, местные дискомфорт или боль, нарушение гематоэнцефалического барьера, сосудодвигательную нестабильность и вазовагальные реакции (влияние на частоту сердечных сокращений).
К хемотаксическим побочным эффектам относятся нейротоксичность, угнетение сердечной деятельности, аритмия, изменения электрокардиограммы, поражение почечных канальцев или сосудов. По-видимому, эти реакции коррелируют с содержанием катионов, т. е. связаны с ионной природой контрастного материала, диссоциирующего в растворе. Неионные вещества дают меньше хемотаксических побочных эффектов. Вероятно, это объясняется их более гидрофильной природой.
е) Сердечно-сосудистые эффекты отравления контрастными веществами. К сердечно-сосудистым и/или легочным реакциям относятся ишемия миокарда, приводящая к боли и аритмии; желудочковые экстрасистолы с эктопическим возбуждением; электрокардиографические изменения, которые отмечаются у 33 % пациентов с атеросклерозом или ишемической болезнью сердца и около 5 % прочих; тахикардия, сопровождающая гипотензию, что отличается от более классической вагусной реакции (гипотензия с брадикардией).
Кардиологические симптомы сопровождаются одышкой. Известно, что гипоксия предрасполагает к сердечной аритмии, особенно при ишемической болезни сердца или патологии легких. В последних обстоятельствах наблюдается быстрое прогрессирование до желудочковой тахикардии, фибрилляции и шока с остановкой сердца. После инъекции ионного средства повышается сопротивление дыхательных путей и снижается скорость в них воздуха, хотя обычно и без клинических проявлений. У астматиков этот эффект проявляется в виде бронхостеноза.
При коронарной ангиографии и левой вентрикулографии контрастное средство достигает стенки венечных сосудов почти неразбавленным, что ведет к ишемии во время его применения. Для пациентов с сердечной недостаточностью, легочной гипертензией и нестабильной стенокардией высок риск тяжелых гемодинамических нарушений (падение кровяного давления, отек легких) или аритмий (синусовая и узловая брадикардия, желудочковая тахикардия или фибрилляция). Неионные НОКС, по-видимому, с гемодинамической точки зрения лучше. Названные изменения обычно наблюдаются в первые минуты после инъекции контрастных средств.
У пациентов с легочной гипертензией такая инъекция повышает давление в легочной артерии, что чревато недостаточностью правого желудочка. Гемодинамические изменения провоцируются в основном гиперосмолярностью и слабее при использовании НОКС.
Сочетание гипотензии с брадикардией часто сопровождается состоянием тревоги, спутанностью сознания, потливостью, невосприимчивостью и утратой контроля над кишечником и мочевым пузырем. Это называют ва-зовагальной реакцией. Этиология ее неизвестна, но она часто обостряется паникой и в отсутствие лечения может привести к остановке сердца и дыхания. Кардиологические эффекты повышенного вагусного тонуса включают угнетение активности синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, подавление предсердно-желудочкового проведения и расширение периферических сосудов. Гипотензия намного тяжелее брадикардии и сохраняется после того, как последнюю купируют атропином.
Синусовые брадикардии и аномалии проведения в предсердно-желудочковом узле обычно наблюдаются при левой вентрикулографии после инъекции контрастного средства в правую и левую венечные артерии. По-видимому, замедленное проведение и усиление автоматизма обусловлены гиперосмолярностью. После введения неионного контрастного средства, несмотря на интенсивную системную гепаринизацию, могут развиться венечные тромбы.
Как ионные, так и неионные средства после внутрикоронарного введения удлиняют интервал Q—T, причем первые делают это сильнее, чем вторые.
ж) Влияние контрастных веществ на желудочно-кишечный тракт. Пероральный прием иогексола (100 мл) обусловил тошноту, рвоту, боли в животе, гипотензию и затрудненное дыхание. Симптомы исчезли после внутривенного введения 100 мг гидрокортизона, 100 мг хлорфенамина и плазмозаменителей.
з) Влияние контрастных веществ на нервную систему. После внутрисосудистого введения контрастных средств не часто наблюдаются такие неврологические симптомы, как головная боль (иногда поздняя в сочетании с внутримозговым кровоизлиянием), затуманенность зрения, транскортикальная глобальная амнезия, корковая слепота, энцефалопатия, менингеальные реакции, головокружение, сенсорные нарушения, транзиторный парез и припадки (в основном у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга). Риск необратимых неврологических изменений максимален при церебральной ангиографии и непосредственном контрастировании дуги аорты. Обычно неврологические побочные эффекты кратковременны.
Припадки требуют немедленного купирования (внутривенно диазепам, фенитоин, фенобарбитал, интубация, интенсивный уход). Контрастные средства могут усиливать нервно-мышечную блокаду при миастении. Масштабы нарушения гематоэнцефалического барьера, вызванного гипертоническим раствором, обычно прямо пропорциональны его осмолярности и продолжительности инъекции. Использование ионного контрастного средства для визуализации нервных корешков спинного мозга чревато случайной подоболочечной инъекцией. Неионные средства при эпидурографии предпочтительнее При подозрении на случайную интратекальную инъекцию пациенту нельзя ложиться.
и) Влияние контрастных веществ на легкие. После внутрисосудистого введения контрастных материалов отмечался некардиогенный отек легких. Предрасполагающие к нему факторы точно не установлены. Пациентам, у которых в анамнезе указан отек легких при использовании рентгеноконтрастных средств, вероятно, надо профилактически давать кортикостероиды, однако рецидивирование такой реакции наблюдалось и после премедикации преднизоном и дифенгидрамином \48\. Неионные средства при таком анамнезе, вероятно, противопоказаны. После применения примерно 200 мл иогексола (неионного НОКС) описан случай эозинофильной пневмонии.
к) Влияние контрастных веществ на почки. Острая почечная недостаточность после инъекции водорастворимого контрастного средства описана в случае применения многих таких средств. Предрасполагающие факторы перечислены в таблице ниже. При любом исследовании общее количество контрастного материала, превышающее 500—800 мл I2 на 1 кг массы тела, повышает риск нефротоксичности. Клинически у пациентов развиваются острый канальцевый некроз и в ближайшие после экспозиции сутки — олигурия. Почечная функция обычно восстанавливается за 2—3 нед. Относительно меньшей опасности неионных НОКС для почек мнения расходятся.
Katzberg отмечает, что большинство клинических случаев якобы индуцированной контрастным средством острой почечной недостаточности — это неподтвержденные ретроспективные данные о случаях, когда на организм действуют различные неконтролируемые факторы.
Одно катамнестическое исследование с контролем показывает, что неионное контрастное средство иогексол менее нефротоксично, чем ионное средство диатризоат, в случае обследования кардиоангиографии пациентов с уже имеющейся почечной недостаточностью — одной или в сочетании с сахарным диабетом. И напротив, при нормальной почечной функции независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета неионные контрастные средства по нефротоксичности сравнимы с ионными.
Обезвоживание ухудшает работу почек. Следовательно, все пациенты, которым вводят контрастные средства, должны быть хорошо гидратированы. Одно катамнестическое исследование наводит на мысль о низком риске клинически значимой нефротоксичности после использования контрастного материала у диабетиков с нормальной почечной функцией и недиабетиков с уже имеющейся почечной недостаточностью. Небольшой доле таких пациентов потребуется диализ. У них в течение ближайших суток начинается повышение сывороточного уровня креатинина, часто довольно быстро. Предложена формула для расчета максимального безопасного с точки зрения почечной функции количества контрастного материала (КМ).
ПДК = (5 мл КМ на 1 кг массы тела (макс. 300 мл))/Сывороточный креатинин (мг/100 мл)).
л) Тромбоэмболический потенциал. Во время ангиографического применения как ионных, так и неионных контрастных средств отмечались серьезные, но редко летальные тромбоэмболии, приводящие к инфаркту миокарда и инсульту. Чтобы свести к минимуму образование сгустков и риск тромбоэмболии, необходима продуманность всех деталей внутрисосудистого введения. Речь идет об учете продолжительности процедуры, материала, из которого изготовлены шприц и катетер, фоновых патологиях пациента и сопутствующей фармакотерапии. Сообщалось, что применение платиновых шприцев вместо стеклянных снижает, хотя и не исключает вероятность свертывания in vitro, если кровь попадает в шприц.
Тромбоэмболические осложнения бывают обусловлены просто смешиванием неионного НОКС с кровью в шприце, когда смесь отстаивается в течение нескольких минут перед использованием. Grollman и соавт. добавляли 5 ЕД гепарина на каждый миллилитр неионного НОКС (1000 ЕД/200 мл). Разница между ионными и неионными контрастными средствами с точки зрения риска тромбоэмболических осложнений, по-видимому, невелика, а вероятность тромбообразования при использовании как НОКС, так и ВОКС несколько выше среднего в участке их введения в венечные сосуды. При использовании неионных средств нужна особая осторожность у пациентов из групп повышенного риска, например пожилых людей или страдающих чреватыми тромбозом нарушениями системы свертывания.
Такие контрастные средства нельзя смешивать с кровью перед внутрисосудистой инъекцией. Непрерывное промывание солевым раствором для предупреждения этого смешивания, премедикация гепарином и применение пластиковых шприцев повышают безопасность использования неионных средств.
м) Влияние контрастных везеств на щитовидную железу. Рентгеноконтрастные средства содержат атомы йода, ко-валентно связанные с бензольным ядром; эти соединения не метаболизируются in vivo деиодизирующими ферментами. Однако в таких препаратах в виде примеси присутствует свободный йод, который, вероятно, и обусловливает их действие на щитовидную железу.
В применяемых сейчас рентгеноконтрастных растворах содержание неорганического йода, способного влиять на тиреоидный метаболизм, составляет примерно 0,1 % вводимой дозы. Westhoff-Bleck предложил для пациентов с риском гипертиреоза профилактику — инъекцию 1,2 г перхлората натрия за 30 мин до экспозиции к контрастному средству и через 6—8 ч после нее. Иподат или иопаноат натрия при введении взрослым людям ингибируют периферическое превращение Т4 в Т3, приводя к понижению сывороточных уровней обоих этих гормонов. Иподат натрия применялся для лечения неонатального гипертиреоза, обусловленного болезнью Грейвса.
После приема внутрь йода или йодированного рентгеноконтрастного средства возможны различные нарушения со стороны щитовидной железы. Иопаноевая кислота (Telepaque) и иподат натрия (Biloptin) временно препятствуют внещитовидному дейодированию йодтиронинов. Использование рутинных анализов тиреоидной функции приводит к подозрению на тиреотоксикоз примерно у половины пациентов. Для его исключения необходимо определить уровни Т3 в сыворотке. В течение 3 нед после пероральной холецистографии результаты исследования щитовидной функции надо интерпретировать с осторожностью.
н) Рак после использования контрастного вещества. Thorotrast, контрастное средство, содержащее 25 % коллоидного диоксида тория, ассоциируется с малигнизаци-ей.
о) Диссоциация оксигемоглобина. Как ионные, так и неионные контрастные средства могут препятствовать отделению кислорода от гемоглобина в капиллярной крови. Введение больших объемов этих средств чревато серьезными последствиями у пациентов со сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина влево, например, у новорожденных с внутрисердечным сбросом крови или у курящих людей с тяжелой ишемической болезнью сердца.
п) Йодидная "ветрянка". Йодидная "ветрянка" (опухание подчелюстных и околоушных слюнных желез) наблюдалась у пациентов с неосложненной ранее экспозицией к йодированным контрастным средствам и может рецидивировать у них же после повторного исследования с их применением.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: