Витамин а при розовых угрях

Обновлено: 30.04.2024

Розацеа – хроническое воспалительное заболевание с распространенностью от 0,5% до 18%. Розацеа чаще встречается у лиц северного и западноевропейского происхождения, реже в других этнических группах. По некоторым данным, около 4% пациентов с розацеа имеют

Abstract. Rosacea is a chronic inflammatory disease with a prevalence of 0.5% to 18%. Rosacea is more common in people of northern and Western European origin, less common in other ethnic groups. According to some data, about 4% of rosacea patients are of African, Latin American or Asian origin. Women are found on average a third more than men. Rosacea usually manifests in patients aged 30-50 years. However, it can occur in childhood with a family history of rosacea, persist and progress into adulthood. Rosacea is chronic, can develop from erythema, telangiectasia to rhinophyma, and also cause eye damage. The classification of rosacea includes four subtypes and a variant of granulomatous rosacea. Adverse trigger factors of rosacea are endocrinological, pharmacological, immunological, infectious, climatic, thermal and alimentary factors. Skin with rosacea is most sensitive to temperature changes, especially to heat. Clinical trigger factors that contribute to rosacea outbreaks or disease progression are associated with increased stress of the endoplasmic reticulum, which indicates a birth defect predisposed rosacea patients to increased stress of the endoplasmic reticulum and pathologies associated with it. Numerous factors are involved in the pathogenesis of rosacea, such as impaired barrier function of the epidermis, inflammation mediated by cathelicidin antimicrobial peptide, vascular reactivity disorders, increased innate immunity, neurogenic inflammation, angiogenesis, fibrosis and hypercolonization of demodex mites. Rosacea requires an interdisciplinary approach consisting of adequate general measures, local and/or systemic therapy, physical methods for the targeted treatment of various symptoms. The choice of treatment method depends primarily on the severity of the disease and varies from avoiding factors that can provoke an exacerbation of the disease to the use of surgical intervention to correct hypertrophied soft tissues of the nose (rhinophymes). Prevention of factors provoking rosacea and proper skin care such as sunscreens and moisturizers are important steps in the treatment and prevention of rosacea patients. For citation: Ayupova K. R., Yusupova L. A. The current state of the rosacea problem // Lechaschi Vrach. 2022; 5-6 (25): 30-33. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.005

Резюме. Розацеа – хроническое воспалительное заболевание с распространенностью от 0,5% до 18%. Розацеа чаще встречается у лиц северного и западноевропейского происхождения, реже в других этнических группах. По некоторым данным, около 4% пациентов с розацеа имеют африканское, латиноамериканское или азиатское происхождение. Женщин встречается в среднем на треть больше, чем мужчин. Розацеа обычно возникает у пациентов в возрасте 30-50 лет, однако может встречаться у детей с семейным анамнезом розацеа, сохраняясь и прогрессируя во взрослом возрасте. Розацеа протекает хронически, может развиваться в разных формах – от эритемы и телеангиэктазии до ринофимы, а также вызывать поражение глаз. Классификация розацеа включает четыре подтипа и вариант гранулематозной розацеа. Неблагоприятными тригерными факторами розацеа являются эндокринологические, фармакологические, иммунологические, инфекционные, климатические, термические и алиментарные. Кожа с проявлениями розацеа наиболее чувствительна к перепадам температуры, особенно к жаре. Клинические триггерные факторы, которые способствуют вспышкам розацеа или прогрессированию заболевания, связаны с усиленным стрессом эндоплазматического ретикулума, что указывает на врожденный дефект у пациентов, предрасположенных к розацеа, к повышенному стрессу эндоплазматического ретикулума и патологиям, связанных с ним. В патогенезе розацеа участвуют многочисленные факторы, такие как нарушение барьерной функции эпидермиса, воспаление, опосредованное кателицидиновым антимикробным пептидом, нарушения сосудистой реактивности, усиление врожденного иммунитета, нейрогенное воспаление, ангиогенез, фиброз и гиперколонизация клещами демодекса. Розацеа требует междисциплинарного подхода, состоящего из адекватных общих мер, местной и/или системной терапии, физиотерапевтических методов для целенаправленного лечения различных симптомов. Выбор метода лечения зависит в первую очередь от тяжести заболевания и варьирует от избегания факторов, способных спровоцировать обострение заболевания, до применения хирургического вмешательства с целью коррекции гипертрофированных мягких тканей носа (ринофимы). Предотвращение факторов, провоцирующих розацеа, и надлежащий уход за кожей (солнцезащитные кремы и увлажняющие средства) являются важными этапами лечения и профилактики пациентов розацеа.

Розацеа является наиболее распространенным хроническим воспалительным дерматозом, развивающимся под влиянием генетических и средовых факторов, характеризующимся выраженным поражением центральной части лица с преходящей или персистирующей эритемой, воспалительными папулами, пустулами, телеангиэктазиями и гиперплазией соединительной ткани [1, 2]. Распространенность заболеваемости во всем мире достигает 18%, особенно в популяциях с преобладающим кельтским типом, как, например, в Ирландии [3]. Женщины и мужчины страдают в равной степени. В то же время имеются данные о том, что женщины страдают этим заболеванием чаще, чем мужчины, однако у последних в большей степени наблюдаются фиматозные изменения, особенно ринофима [4, 5]. В более молодом возрасте часто первыми признаками заболевания являются гиперемия и эритема, а телеангиэктазии в качестве начальных очагов розацеа наблюдаются в более старшем возрасте [6]. У ряда пациентов розацеа усиливается инвазией демодекса, эрадикация которого облегчает симптомы розацеа, вероятно, предотвращая образование провоспалительных цитокинов [7]. Нередко может осложняться вторичной инфекцией. Пиодермия считается самым часто встречаемым дерматозом среди всех кожных болезней [8]. При центрально-лицевой локализации розацеа часто встречающимся тяжелые психосоциальные симптомы, включая снижение самооценки и проблемы в общении. Недавние эпидемиологические исследования подтверждают эти клинические наблюдения и свидетельствуют о значительном психологическом бремени и снижении качества жизни пациентов с розацеа [9, 10].

Факторы, участвующие в патофизиологии розацеа, включают повышенную активность сальных желез на лице, а также нарушения нервной и сосудистой реакции на раздражители. Многочисленные триггеры (ультрафиолетовые лучи, жара, острая пища и алкоголь) инициируют или усугубляют клинические проявления розацеа [7]. Светлокожие люди кельтского или североевропейского происхождения генетически предрасположены к розацеа. У пациентов с генетической предрасположенностью имеется рецептор, опосредующий неоваскулярную регуляцию. При воздействии триггеров происходит высвобождение нейропептидов, что приводит к рекрутированию провоспалительных клеток в кожу с развитием гиперемии и отека [7].

Розацеа может быть инициирована или усугублена различными эндогенными и экзогенными триггерными факторами, включая жару, сильный холод, ультрафиолетовое облучение. Развивается гелиодермический статус, который включает все варианты изменений кожи, связанных с инсоляцией (клинические, гистологические и функциональные проявления хронического облучения кожи) [4, 11]. Нередко к неблагоприятным факторам относится сухость кожи, сопровождающаяся гиперчувствительностью и повышенной раздражительностью к воздействию экзогенных факторов [12]. В целом на индивидуальные клинические проявления розацеа влияют особая триггерная констелляция и восприимчивость пациента.

Классификация розацеа учитывает важность каждого проявления заболевания и позволяет дифференцировать основные и вторичные симптомы. Фиматозные изменения и стойкая центрально-лицевая эритема признаны единственными диагностическими признаками розацеа, тогда как покраснение, телеангиэктазии и воспалительные папулы/пустулы считаются основными симптомами и только в сочетании заставляют предполагать диагноз розацеа. Жгучая боль, отек и сухость определяются как вторичные признаки розацеа. Кожа при этой патологии характеризуется дисрегуляцией воспалительных, сосудистых, лимфатических, железистых и фиброзных процессов, что отражает многофакторный патогенез кожного заболевания [4]. Сухость кожи визуализируется у женщин, сопровождаясь повышенной чувствительностью к внешним воздействиям, постоянным присутствием нестойкой эритемы и других проявлений розацеа [13].

Адаптивная иммунная система наряду с врожденной может играть центральную роль в патофизиологии розацеа. В инфильтрате циркулируют CD4+ лифоциты, превалируют Т-хелперы 1-го и 17-го типа [14].

Генетические признаки, лежащие в основе розацеа, выражаются в семейном анамнезе. Несколько общегеномных ассоциативных исследований предлагают генетические локусы риска развития розацеа. В одной из этих работ, включавшей лиц европейского происхождения, выявлены однонуклеотидные полиморфизмы в генах бутирофилиноподобного 2 (BTNL2) и человеческого лейкоцитарного антигена (DRA). Оба гена связаны с основным комплексом гистосовместимости приобретенного иммунитета, что указывает на центральную роль дисрегуляций иммунной системы в патогенезе розацеа. В другом исследовании обнаружен нулевой мутационный полиморфизм в гене глутатион S-трансферазы (GST), который кодирует фермент, участвующий в клеточном окислительном стрессе. В клиническом исследовании пациента с гранулематозной розацеа зафиксирован полиморфизм в гене белка 2, содержащего домен олигомеризации, связывающий нуклеотиды (NOD2), который функционирует как белок рекрутирования каспазы (CARD15) и связан с функцией рецепторов врожденного иммунитета, таких как толл-подобные рецепторы 2 (TLR2), и последующими воспалительными процессами. Недавнее популяционное исследование показало, что розацеа имеет общие генетические локусы риска с различными аутоиммунными заболеваниями (рассеянный склероз, сахарный диабет 1 типа, целиакия и ревматоидный артрит). Это наблюдение подчеркивает важность тщательной оценки риска для отдельного пациента с розацеа, подверженного опасности развития аутоиммунного расстройства [4, 15].

Розацеа диагностируется на основании сооответствующего анамнеза и физического обследования, а также наличия симптомов со стороны центральной части лица (нестойкая эритема лица, телеангиэктазии или папулы/пустулы) [16].

Розацеа следует дифференцировать от вульгарных акне у взрослых, себорейного, контактного и фотодерматита. Следует также отличать ее от эксфолиативного дерматита, при котором эритематозная кожа повсеместно утолщена. Эритродермия может возникать спонтанно или развиться в течение нескольких месяцев. Быстрое развитие эксфолиативного дерматита в качестве более вероятной причины может требовать более активной лекарственной терапии [17]. Менее распространенные заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику, включают системную красную волчанку, атопический дерматит, фолликулит, бромодермию и мастоцитоз.

Последующее соблюдение рекомендаций по адекватному нераздражающему уходу за кожей может в значительной степени предотвратить обострение розацеа и улучшить качество жизни пациента. Рекомендации по уходу за кожей состоят главным образом в избегании триггерных факторов (включая управление стрессом), использовании солнцезащитного крема (с фактором защиты от солнца 30+), применении увлажняющих средств для сухой кожи и сушащих – для жирной, а также нежном очищении всего лица. Пациентам следует избегать вяжущих и тонизирующих средств, сенсорных стимуляторов и потенциально раздражающих ингредиентов [5, 18].

Поскольку симптомы розацеа развиваются из различных патофизиологических причин, терапевтический режим в большинстве случаев будет состоять из комбинаций топических препаратов с системной или физиотерапией или из того и другого [19, 20].

При эритематозной розацеа некоторые виды лазерной терапии могут быть использованы, но их следует избегать у пациентов, чувствительных к боли. Применение бета-блокаторов, таких как карведилол или модуляторы адренергических рецепторов (например, бримонидин), может облегчить симптомы. При наличии боли может быть полезна анальгетическая терапия.

Существует лишь несколько вариантов лечения телеангиэктазии, среди которых наиболее часто используются физическая лазерная терапия и внутрисосудистые инъекции Этоксисклерола (0,5-1%).

Пациенты с папулами легкой и средней степени тяжести получают местное лечение ивермектином (1%), метронидазолом (1%), азелаиновой кислотой (15%) или сульфацетамидом натрия. Терапия с использованием местного эритромицина (2%), изотретиноина, клиндамицина, перметрина, доксициклина, миноциклина и перорального эритромицина также показала хорошие результаты. Комбинированная терапия часто помогает продлить периоды без симптомов. В тяжелых или рефрактерных к терапии случаях может проводиться системное лечение метронидазолом, кларитромицином и азитромицином. При обнаружении демодекса перметрин или крем ивермектина и пероральный ивермектин могут улучшить терапевтический результат [21].

Фиматозная розацеа, как правило, трудно поддается лечению. Наилучшие результаты достигаются при его раннем начале. Пероральный изотретиноин может быть эффективен в уменьшении объема носа на ранних стадиях заболевания; однако после прекращения приема препарата вероятен рецидив, а муцинозные и фиброзные изменения не реагируют на прием ретинодов. Хирургические методы, включая лазерную или световую терапию (импульсный красящий лазер, интенсивный импульсный свет, лазер на углекислом газе), электрохирургию, дермабразию, тангенциальное иссечение, электроскальпель, петлевую каутеризацию, эффективны в коррекции или минимизации физиологических изменений и могут повысить качество жизни пациентов. Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антидемодекозное действие и показана пациентам независимо от стадии заболевания [22, 23].

Таким образом, розацеа является распространенным хроническим заболеванием кожи лица. Достижения последних лет меняют понимание розацеа как с точки зрения патофизиологии, так и с точки зрения клинического подхода к терапии, позволяя применять новые препараты, которые улучшают результаты лечения пациентов и снижают заболеваемость. Комбинированная терапия может обеспечить удовлетворительные результаты при лечении пациентов с розацеа, а систематические профилактические мероприятия позволяют достичь стойкой ремисии и улучшить качество жизни больных.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Казанская государственная медицинская академия – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации; 420012, Россия, Казань, ул. Толстого, 4 А

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Современное состояние проблемы розацеа/ К. Р. Аюпова, Л. А. Юсупова
Для цитирования: Аюпова К. Р., Юсупова Л. А. Современное состояние проблемы розацеа // Лечащий Врач. 2022; 5-6 (25): 30-33. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.005
Теги: кожа, дерматоз, эритема, ринофима

Эффективность 0,01%, 0.05% и 0,1% ретиноевой мази изучена у 60 больных кожными заболеваниями. Мазь применяли открытым способом 2 раза в день. Положительный эффект получен при угревой болезни, розацеа, себорейном дерматите. В процессе лечения по мере достижения эффекта концентрация мази может быть снижена. Мазь хорошо переносится, удобна в применении.

Ретиноевая мазь - лекарственный препарат с выраженным дерматотропным эффектом. Ароматические ретиноиды известны с 1968 года, когда W. Bollag, изучая противоопухолевые свойства витамина А, пытался синтезировать менее токсичные и более эффективные аналоги. 13-цис-ретиноевая кислота - это ретиноид первой генерации. В дерматологической практике известны высокоэффективные препараты для внутреннего применения. При внутреннем применении действие ретиноидов на клеточные системы весьма сложно и дифференцированно. Ретиноиды оказывают влияние на пролиферацию и дифференцировку эпителиальных тканей. В кератиноцитах отмечена активация эндоплазматической сети, появление многочисленных полирибосом, что проявляется в модификации кератина и существенном уменьшении его образования. Уменьшение количества тонофиламентов, обнаруженное как при системном, так и местном применении ретиноидов, объясняют влиянием субстанции на ген, кодирующий синтез кератина. Высокомолекулярные кератины, найденные в эпителиальных чешуйках, замещаются на низкомолекулярные. Ретиноиды повышают синтез трансглютаминазы в большинстве клеточных систем. Ретиноевая кислота и ее изомеры ингибируют активность коллагеназы. Значительно снижается миграция нейтрофилов и эозинофилов в эпидермис. Отмечено уменьшение кожного сала и размеров сальных желез. Выраженное противовоспалительное действие ретиноидов проявляется в уменьшении гиперемии, отека, исчезновении папул и пустул. Выражен иммуномодулирующий эффект.

Целью клинических испытаний явилось определение эффективности препарата при кожных болезнях. Конкретными задачами испытаний явились:

определение круга кожных заболеваний, при которых мазь наиболее эффективна;
анализ побочных эффектов и осложнений;
оценка эффективности препарата в зависимости от стадии заболевания и применяемой концентрации.

Испытания проводились простым открытым методом

Под наблюдением находились 64 больных, получавших лечение в амбулатории или стационаре клиники кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова. Среди больных 47 женщин и 17 мужчин в возрасте от 15 до 56 лет: от 15 до 20 лет - 17 человек, от 20 до 25 - 21, от 25 до 30 - 6 пациентов и старше 30 лет - 20 больных.

Наблюдались больные со следующими заболеваниями:

вульгарные угри (20 чел.);
конглобатные угри (12 чел.);
себорея и себорейный дерматит (8 чел.);
розацеа (16 чел.);
прочие дерматозы (8 чел.).

Перед назначением препарата все стационарные больные подвергались тщательному клинико - лабораторному обследованию (клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, RW, трансаминазы), при необходимости проводились ультразвуковые и рентгенологические исследования, консультации других специалистов. Из исследования исключались беременные и кормящие женщины.

Мазь наносили тонким слоем на очаги поражения 2 раза в день через 20-30 минут после водных процедур. Площадь очагов, на которые применялась мазь, не превышала 20% поверхности кожи. Из общей терапии по показаниям назначались антибиотики, трихопол, аутогемотерапия, метилурацил, инъекции витаминов группы В, ферментные препараты, сосудистые препараты. Из местной терапии применялись спиртовые протирания.

В процессе клинического испытания на каждого больного заполнялся “Протокол клинического испытания”, в котором еженедельно фиксировалась динамика следующих клинических признаков заболевания: эритема, отек, салоотделение, воспалительные инфильтраты, папулы, сухость кожи, шелушение, пустулы, зуд, жжение, болезненность. Клиническая оценка симптомов до лечения и в процессе наблюдения проводилась в баллах: 1 - признак отсутствует, 2 - слабо выражен, 3 - умеренно выражен, 4 - резко выражен. Полученные результаты подвергались статистической обработке с использованием параметрического критерия Стъюдента.

В процессе наблюдения за больными патологических сдвигов в клинических анализах крови и мочи, биохимическом анализе крови выявлено не было.

Из 20 больных вульгарными угрями наблюдалось 15 женщин и 5 мужчин в возрасте от 15 до 41 года: от 15 до 20 лет 10 человек, от 21 до 25 - 7 больных, от 26 до 30 лет 2 пациента, более 30 - 1 больной. 7 больных получали 0,1% мазь, 10 больных - 0,05% мазь и 3 пациента 0,01% мазь. В процессе 3-4 недельного курса терапии у 18 больных зафиксировали “значительное улучшение”, и у 2 пациентов - “улучшение”. У 4 больных, применявших 0,1% мазь, на 1 неделе лечения отмечалась выраженная гиперемия в очагах и шелушение. Среди получавших 0,05% мазь на гиперемию лица жаловалась только одна больная.

Таблица 1. Динамика симптомов в процессе лечения вульгарных угрей ретиноевой мазью (в усл. баллах).

Симптомы	До лечения	1 неделя	2 неделя	3 неделя
Эритема	2,25 ± 0,24	2,45 ± 0,20	1,87 ± 0,15	1,75 ± 0,20 *
Инфильтраты	2,0 ± 0,20	1,65 ± 0,20	1,27 ± 0,30	1,0 ± 0,39
Папулы	2,0 ± 0,30	1,6 ± 0,20	1,2 ± 0,30	1,2 ± 0,20
Салоотделение	3,24 ± 0,19	2,53 ± 0,23	1,77 ± 0,21 *	1,6 ± 0,30 *
Пустулы	2,5 ± 0,12	1,7 ± 0,20	1,66 ± 0,18 *	1,43 ± 0,20 *
Сухость	1,85 ± 0,25	1,75 ± 0,30	1,73 ± 0,31	1,5 ± 0,27

* Примечание: здесь и далее звездочкой отмечены показатели, достоверно отличающиеся от данных до лечения с вероятностью 95%.

Как видно из таблицы 1, получены достоверные различия показателей, характеризующих динамику ряда симптомов. Наиболее активно уменьшалось избыточное саловыделение и пустулизация. Таким образом, назначение препарата можно считать методом выбора при лечении больных угревой сыпью.

Среди 12 больных с диагнозом конглобатные угри было 6 женщин и 6 мужчин в возрасте от 17 до 24 лет. 0,1% мазь получали 10 больных и 0,01% мазь - 2 больных. Лечение больные переносили хорошо. Особенно приятное впечатление создавало отсутствие запаха и цвета мази, что значительно облегчает ее использование в амбулаторных условиях, так как многие препараты, используемые в настоящее время, не обладают этими качествами. Клиническая эффективность в этой, наиболее тяжелой, группе больных расценивалась так: “значительное улучшение” - 6, “улучшение” - 6 больных (таблица 2).

Лечение больных конглобатными угрями всегда являлось достаточно сложной проблемой в дерматологии. Применение ретиноевой мази позволяет существенно оптимизировать местную терапию этой сложной группы больных. На первой неделе лечения существенно усиливается гиперемия в очагах, однако, затем вскоре разрешается шелушением. С нашей точки зрения, это следует расценивать не как побочное явление, а благоприятное терапевтическое воздействие, приводящее к более активному регрессу высыпаний. У этой группы больных оправдано назначение ретиноевой мази с более высокой концентрацией (0,1%).

Таблица 2. Динамика симптомов в процессе лечения конглобатных угрей ретиноевой мазью (в усл. баллах).

Симптомы	До лечения	1 неделя	2 неделя	3 неделя
Инфильтраты	3,17 ± 0,24	2,5 ± 0,20	2,5 ± 0,25	1,6 ± 0,30 *
Папулы	3,08 ± 0,20	2,51 ± 0,23	2,1 ± 0,30	2,0 ± 0,25
Пустулы	3,0 ± 0,22	2,17 ± 0,25	1,8 ± 0,14	1,6 ± 0,19 *

Под нашим наблюдением находилось 16 больных розацеа в различной стадии в возрасте от 20 до 56 лет. Из них 12 женщин и 4 мужчин. Мазь 0,1% концентрации получали 3 пациента, 0,05% - 8 больных, 0,01% - 5 человек. Мази различных концентраций вызывали гиперемию и умеренное шелушение одинаково часто. Эффективность терапии была оценена следующим образом; “клиническое излечение” у 2 больных, “значительное улучшение” - у 5 пациентов и “улучшение” - у 9 больных. Динамика клинических симптомов представлена в таблице 3.

Таблица 3. Динамика симптомов в процессе лечения ретиноевой мазью больных розацеа (в усл. баллах).

Симптомы	До лечения	1 неделя	2 неделя	3 неделя
Эритема	3,19 ± 0,09	3,31 ± 0,19	2,53 ± 0,31	1,79 ± 0,14 *
Салоотделение	2,0 ± 0,25	1,85 ± 0,31	1,8 ± 0,25	1,5 ± 0,21
Папулы	2,88 ± 0,19	2,63 ± 0,19	2,2 ± 0,14	1,39 ± 0,13 *
Пустулы	1,69 ± 0,21	1,38 ± 0,23	1,2 ± 0,22	1,18 ± 0,30
Сухость	1,88 ± 0,31	2,0 ± 0,21	1,67 ± 0,21	1,2 ± 0,23
Отек тканей	2,31 ± 0,32	2,25 ± 0,21	1,87 ± 0,23	1,54 ± 0,24 *

При назначении ретиноевой мази больным с розацеа, удается добиться выраженного терапевтического эффекта. Однако при назначении мази в амбулаторных условиях следует тщательно объяснять больному возможность временного усиления гиперемии, так как отмечался случай, когда больная прекратила полностью терапию, неправильно расценив эффект, на 3 день лечения.

Среди 8 больных с себорейным дерматитом двое мужчин и 6 женщин в возрасте от 24 до 35 лет. Четырем больным применялась 0,1%, 1 больному - 0,05% и 3 больным -0,01% мази. “Клиническое излечение” отмечено у 4 пациентов и “значительное улучшение” - у 4 больных. Наиболее существенной динамике подвергались следующие симптомы: “эритема” с 2,5 баллов до лечения до 1,38 к исходу второй недели лечения; “папулы” - с 2,75 до 2,0 баллов также за 2 недели местной терапии; необильная пустулизация, имевшаяся у некоторых больных (средний балл 1,88) к концу 1 недели полностью регрессировала; “зуд”, “сухость” и “шелушение”, оцениваемые до лечения в 2,38 балла, уже через неделю применения ретиноевой мази изменились до 1,88 балла.

Мазь оказывает выраженный эффект при использовании ее для лечения псориаза, в том числе экссудативного и пустулезного. Под нашим наблюдением находилась больная Д., 43 лет, и/б № 16575/95, получавшая аппликации мази с повязкой на крупные экссудативные бляшки. За 3 недели лечения оценка признака “эритема” изменилась с 3 до 2 баллов, “инфильтрация” - с 4 до 2 баллов, “шелушение” - с 4 до 2 баллов. Другой местной терапии на эти бляшки больная не получала. Мы применили 0,1% мазь у соматически отягощенного больного с ладонно-подошвенным пустулезным псориазом, сравнивая эффективность ее с применением локальной ПУВА-терапии с местным нанесением фотосенсибилизаторов на другую конечность. Был получен очень хороший эффект, значительно более выраженный, чем на контрольной руке, леченной известным методом. За 2 недели удалось добиться уменьшения отечности на 70-75 %, гиперемии на 55-60%, полностью разрешилась пустулизация, почти полностью исчезла десквамация. В связи с уменьшением инфильтрации на 75-80% и исчезновением болезненных трещин, больной получил возможность пользоваться руками.

Интересным представляется следующее наблюдение: больной Д., 46 лет, и/б № 3753/95, находившийся в клинике с диагнозом болезнь Фавра-Ракушо. Это редкий дерматоз, характеризующийся образованием кист сальных желез и обильных гигантских комедонов, достоверных методов лечения которого в литературе не описано. За 3 недели местного применения испытуемого препарата удалось добиться выраженного косметического эффекта.

Одной из значительных проблем дерматологии является лечение тилотической экземы и различных ладонно-подошвенных кератодермий, таких например, как синдром Хакст-Хаузена. Больная Е., 44 лет, и/б № 3349/95, получала 0,01% мазь под повязку на ладони. За 3 недели лечения весьма глубокие и болезненные трещины (4 балла) полностью заэпителизировались. Шелушение с резко выраженного стало едва заметным, гиперемия и инфильтрация кожи регрессировали на 75-80%.

Заключение

Препарат может быть рекомендован для местной терапии больных различными формами угревой болезни, розацеа, себорейным дерматитом. Концентрация назначаемой мази должна коррелировать с тяжестью дерматологической симптоматики. В процессе терапии, на фоне достижения эффекта, можно рекомендовать постепенное уменьшение концентрации применяемой мази и использовать ее для поддерживающей терапии. Препарат хорошо переносился больными. Умеренное усиление гиперемии в течение первой недели лечения исчезает без дополнительной терапии и сменяется значительным улучшением. Представляется весьма перспективным применение ретиноевой мази у больных с ладонно-подошвенным псориазом и тилотической экземой, а также при других заболеваниях, связанных с нарушением процессов кератинизации и салоотделения.

Лекарственная форма удобна в применении, легко наносится на кожу, быстро впитывается, не оставляет следов на белье.

Широкое применение в лечении различных форм угрей с конца 70-х годов нашли препараты группы ретиноидов. Ретиноиды - класс биологически активных веществ, структурно близких к витамину А, или обладающих А-витаминными свойствами.

Все эти вещества разделяются на природные и синтетические или ароматические. К природным (то есть встречающимся в природе) относятся ретинол, ретиналь и ретиноевая кислота. К синтетическим (ароматическим), то есть созданным путем химического синтез молекул, не встречающихся в природе, относятся этретинат, ацитретин, адапален и тазаротен. Все лекарственные препараты, содержащие природные ретиноиды в адекватном количестве, хорошо переносятся человеческим организмом, который в процессе онтогенеза выработал ферментативные и рецепторные системы, их воспринимающие и метаболизирующие.

Препараты этой группы обладают следующим основным действием на кожу:

улучшают ороговение;
снижают салоотделение;
стимулируют заживление.

Одним из самых эффективных является Ретинола пальмитат (РП) в масляном растворе. Действие ретинола пальмитата можно разделить на местное и общее. Местное действие на кожу включает в себя торможение процессов ороговения, снижение салоотделения и усиление пролиферации эпителиоцитов. Общее действие – стимуляция гуморального и клеточного иммунитета, функции макрофагов, усиление эритро- и миелопоэза, активация эпителизации во внутренних органах, улучшение темновой адаптации, сдерживание роста эпителиальный опухолей.

Использование для лечения угрей вместо ретинола пальтмитата более дешевого ретинола ацетата не рекомендуется, так как введенный внутрь ретинола ацетат под действием гидролаз превращается в ретинол, который в кишечнике этерифицируется до ретинола пальтмитата и в этом виде всасывается. Принятый внутрь ретинола пальмитат не претерпевает этих изменений и усваивается без дополнительной подготовки, что повышает его биодоступность. После всасывания он поступает в печень, где запасается в комплексе с липопротеином. В крови ретинол находится в комплексе с ретинол-связывающим белком и преальбумином, опознается клетками-мишенями (себоцитами, эпителиоцитами кожи, глаз и желудочно-кишечного тракта) посредством рецепторов. Рецепторные белки клеточных поверхностей высвобождают витамин А из комплекса с транспортным белком и переносят внутрь клетки, где он связывается с внутриклеточными белками. Его активность на клеточном уровне модулируется двумя типами ядерных рецепторов, которые способны менять экспрессию генов. Период поувыведения ретинола – около суток. Витамин выводится почками, где он частично реабсорбируется. Полное выведение происходит примерно в течение месяца.

Эффективные дозы при угрях не менее 300 000 МЕ в сутки. Курс лечения- 12-16 недель, доза во время курса не снижается, поддерживающего лечения не назначают. Промежутки между курсами – 4-8 недель. Ретинола пальмитат внутрь рекомендуется принимать поздно вечером перед сном или в ранние утренние часы. Жирорастворимые витамины лучше усваиваются в присутствии дополнительных жиров пищи. Рекомендуется во время вечернего приема препарата съедать бутерброд с маслом или 2-3 столовых ложки сметаны, или салат, заправленный растительным маслом или сметаной. В ранние утренние часы препарат принимают во время или после завтрака. Масляный раствор ретинола пальтмитата дозируют каплями из глазной пипетки или с помощью специальной капельницы – в одно капле содержится 3300 МЕ. При назначении больших доз может быть использован одноразовый шприц объемом 1-5 мл, в который из флакона набирают 1-3 мл раствора, выливают в ложку и принимают внутрь. Витамин А нестоек и быстро разрушается при доступе света и кислорода воздуха. В процессе производства масляного раствора ретинола пальмитата применяется технология, предохраняющая ретинол от разрушения во флаконах в процессе хранения. Воздух во флаконах над масляным раствором замещается инертным газом. При длительном хранении вскрытой упаковки масляного раствора содержание витамина А в 1 мл меняется и возникают трудности с дозировкой, поэтому вскрытый флакон можно использовать не более 2-х недель.

В данном разделе мы будем рассматривать питание для пациентов с розацеа, какие напитки можно употреблять пациентам, а какие нет, общий питьевой режим. Влияние солнца на кожу пациентов с данной патологией, а также какое воздействие на кожу оказывает морская вода и как правильно пациентам вести себя на море в летний период времени.

Алкоголь при розацеа

Первый вопрос, который беспокоит наших пациентов, это алкоголь при розацеа. Неужели пациентам с розацеа больше никогда в жизни нельзя пить алкогольные напитки? Наши пациенты буквально сокрушаются над этим запретом, про который они прочли в интернете.

Действительно, во всех печатных рекомендациях указано, что пациентам с розацеа категорически запрещены алкогольные напитки. В практической деятельности мы наблюдаем разные тенденции. При наличии обострения основного заболевания и прогрессировании всех клинических признаков розацеа, мы рекомендуем нашим пациентам во время курса лечения полностью отказаться от алкоголя. В острой стадии не стоит экспериментировать. Лучше полностью убрать алкоголь.

В подострой стадии заболевания, (когда стихло обострение и прошли основные симптомы) мы даем небольшие послабления в приеме алкогольных напитков.

Употребление алкоголя при розовых угрях должно носить ограниченный характер. Мы разрешаем в небольших дозах принимать не красящий крепкий алкоголь, например текилу. В период ремиссии допустимо потребление алкогольных напитков в разумных пределах.

Если пациент принимает алкогольные напитки мы рекомендуем принимать одну столовую ложку сорбентов (например Энтерос гель). Пациент принимает сорбенты непосредственно после приема алкогольных напитков, а также на следующий день в утренние часы. Данная тактика позволяет минимизировать негативное воздействие алкоголя на организм, на кожу в частности. Нивелируется токсическое воздействие на кожу, что препятствует развитию воспалительной реакции и обострению розацеа.

Существует ряд алкогольных напитков, которые мы не рекомендуем употреблять пациентам с розацеа даже в период ремиссии. К данным напиткам относятся все игристые вина, в том числе и шампанское. Шампанское моментально активирует выработку провоспалительных цитокинов, которые индуцируют развитие розацеа и усугубляет клиническую картину. Пациенты, которые пренебрегли нашими рекомендациями, отмечают, что после новогодних праздников, либо даже после однократного приема бокала шампанского на следующий день появляется зуд на коже и все признаки воспалительного процесса, которые характерны для пациентов с розацеа.

Алкоголь при розацеа возможен только в период ремиссии в ограниченных дозировках под прикрытием сорбентов.

Питание при розацеа

Питание при розацеа на лице должно носить рациональный и сбалансированный характер. Я не сторонник, чтобы пациенты, даже в период обострения, сидели на жёсткой диете. Пациент должен есть правильную и сбалансированную пищу постоянно. Жёсткие диеты приводит к срыву в питании у пациентов.

Что нельзя кушать при розацеа: в первую очередь это переработанные мясные продукты (копченые колбасы, сосиски). Стоит исключить из своего рациона майонез и кетчуп, химические соусы и добавки. Меню при розацеа должно включать блюда домашнего приготовления. Это очень важный момент. Если вы едите в ресторанах на постоянной основе, то необходимо употреблять еду простую в производстве, с минимальным количеством обжарки.

Меню при розацеа на лице должно включать супы. Супы могут быть овощными, либо на бульоне. Предпочтение отдаем белому мясу птицы, либо рыбы. Мы рекомендуем уменьшить употребление красного мяса, либо полностью исключить его из рациона, в зависимости от традиций пациента. Красную рыбу мы рекомендуем есть не чаще, чем один раз в 2 недели.

Продукты при розацеа должны быть максимально натуральными, без химической консервации. Поэтому все полуфабрикаты мы исключаем из списка рекомендуемых продуктов.

Творог при розацеа употреблять можно, но в ограниченных количествах. Молоко мы рекомендуем полностью исключить из рациона питания наших пациентов.

Если пациенты не сильно привязаны к молочным продуктам, то мы исключаем из рациона питания молоко, ряженку, кефир и йогурты. Если пациент не мыслит свою жизнь без молочных продуктов, то мы уменьшаем количеству употребления обозначенных молочных продуктов.

Сыр мы оставляем в рационе питания пациента, но уменьшаем количество его употребления.

Итак, подведём итог, что нельзя есть при розацеа: мы исключаем сосиски, колбасы, кетчупы, майонез, свинину, фастфуд, сухомятку, полуфабрикаты, кремообразные торты, молоко.

Что можно есть при розацеа: белую рыбу, супы, овощи, крупы, хлебцы, белое мясо птицы, фрукты.

Ограничиваем прием молочных продуктов, красной рыбы и сыров.

Какие напитки можно пить при розацеа?

Всем пациентам с розацеа мы рекомендуем пить травяные чаи каждый день. Чай при розацеа должен содержать больше травяных компонентов и минимум химических веществ. Если пациент любит чёрный чай, то мы рекомендуем заваривать чай не из пакетиков, а в чайнике, использовать листовой чай. Если пациент любит листовой чёрный чай, то мы рекомендуем пить не крепкий черный чай.

Зелёному чаю мы отдаем предпочтение относительно чёрного чая. Хорошо себя зарекомендовала заваренная ромашка, мята и чабрец. Можно покупать алтайские травяные сборы заваривать их и пить. При отсутствии аллергии на ягоды можно в термосе заваривать плоды малины, облепихи, чёрной смородины и брусники. Ягодный сбор обогащен витаминами, повышает иммунитет, общие адаптивные свойства человека, обладает антиоксидантным действием и благотворно сказывается на коже.

В практической деятельности мы не выявили выраженных ограничений в использовании меда для пациентов с розацеа. Если у пациента нет аллергии и повышенной чувствительности к меду, то мы не запрещаем данный продукт в использовании.

Обсудили какие напитки можно пить при розацеа. Стоит помнить, что мы рекомендуем категорически исключить все газированные напитки, в частности: Пепси–Колу, Фанту, Кока-Колу, Спрайт. Данные напитки нужно жёстко и безоговорочно исключить из своего меню и ни при каких обстоятельствах их не пить.

Исключением является минеральная газированная вода, которую пациент может пить по назначению гастроэнтереолога. Негазированная минеральная вода не противопоказана для пациентов с розацеа.

Розацеа и морская вода

Если раньше пациенты ездили на море отдыхать в основном в летний период времени, то сейчас, в связи с развитием туризма, пациенты ездят отдыхать на море, в пространство солнечной активности круглый год — и летом, и зимой. Причём, если в летний период времени перепад температуры с курортной зоной является незначительным, то в зимний период времени перепад температуры составляет до 70 градусов и выше, что негативно сказывается на коже для пациентов с розацеа.

Розацеа и морская вода — вещи мало совместимые. В данной статье я дам рекомендации, которые позволят минимизировать негативное воздействие солёной воды на чувствительную и уязвленную кожу у пациентов с розацеа. Данные рекомендации позволят снизить риски развития обострения и прогрессирования данного заболевания.

Прилетая на курорт, мы рекомендуем, в первую очередь, приобрести панамки, либо кепки, которые буду защищать кожу лица от прямых солнечных лучей. Лучше покупки выполнить до отлета, заранее. Вдруг в курортной зоне не окажется необходимых шляп с широкими полями, которые требуются именно Вам.

Физическая защита кожи от солнца является важным моментом и стоит отнестись к нему серьезно. Мужчинам желательно покупать панамку с широкими полями, а женщинам шляпу с удлиненными полями, которые закрывают и плечи.

Солнечные очки должны быть широкими, максимально закрывающими щечную и скуловые области лица.

Нанесение солнцезащитного крема является обязательной рекомендацией для наших пациентов по умолчанию. Причём важно применять качественные космецевтические кремы с солнцезащитным фактором, где солнцезащитный фильтр удовлетворяет и соответствует требованиям изделия медицинского назначения.

Морская вода обладает выраженным раздражающим действием на кожу любого человека, а пациенту с розацеа в особенности. Если пациент погрузился в морскую воду с лицом, либо вода попала на кожу лица, то при высыхании на лице остаются микрокристаллы соли. При попадании солнца на кристаллы соли солнечные лучи приобретают агрессивный характер и оказывают повреждающее действие на кожу лица.

Поэтому после купания в морской воде очень важно умыть лицо в пресной воде и нанести солнцезащитный крем.

Ответственные и дисциплинированные пациенты не снимают панамку при водных процедурах и купаются в море, не снимая головной убор. Загорать под открытыми солнечными лучами пациентам с розацеа мы категорически не рекомендуем. Общая инсоляция активируют выработку воспалительных медиаторов и запускает перекисное окисление липидов. После активной инсоляции пациент отмечает выраженное обострение основного заболевания и прогрессирование розацеа.

Иногда создается иллюзия, когда у пациента на море кожа пребывает в хорошем состоянии, а по возвращению домой появляются множественные воспалительные элементы, зуд, дискомфорт и гиперкератоз. Пациент говорит, что климат в Москве и в средней полосе России ему не подходит, а на море подходит. Это иллюзия. На море высокая влажность, не более.

Морская вода и солнечные лучи запускают воспалительный процесс, дополнительно формируется гиперкератоз и выраженная сухость кожи. Пациент не чувствует дискомфорта на коже из-за высокой влажности воздуха, но повреждение кожи при этом уже произошло. По возвращению домой пациент видит все повреждения кожи и резвившуюся клиническую картину на его лице. На самом деле, кожа была повреждена на море, а не в средней полосе России.

Форма записи

Вам подберут удобное для Вас время, опытный врач косметолог выполнит процедуру грамотно и максимально комфортно, проведет лечение розацеа, основываясь на патогенетических аспектах заболевания, а не на симптоматике.

Процедуру проводит доктор, кандидат медицинских наук, дерматолог, косметолог Перевалова Елена Геннадьевна.

Описаны подходы к лечению розацеа с использованием различных лекарственных средств и методов терапии, эффективность которых находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. В этой связи лазеры и устройства с

Approaches to rosacea treatment were described, using different medications and therapeutic methods, whose efficiency directly depends on the therapy duration and degree of side effects intensity. In this connection lasers and devices with sources of light is the best choice.

Многочисленные способы лечения розацеа определяются разнообразием этиологических и патогенетических факторов, стадией, многообразием клинических форм заболевания. Терапия больных розацеа представляет трудную задачу, так как использование любого из предлагаемых в настоящее время методов лечения в виде монотерапии не приводит к полному выздоровлению, а оказывает лишь временный эффект. Наличие неясных до настоящего времени многих сторон этиологии и патогенеза розацеа, отсутствие надежных методов лечения делают проблему разработки новых подходов к терапии данной патологии крайне актуальной для современной дерматологии.

Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных соматических нарушений со стороны пищеварительного тракта, центральной нервной системы, сосудистых реакций и т. д. [1]. Основное лечение предполагает устранение предрасполагающих и провоцирующих факторов, соблюдение диеты, фотопротекцию [2].

Классическая общая терапия розацеа включает антибиотики, метронидазол и наружную терапию. В период выраженного обострения присоединяют антигистаминные препараты. Однако до сих пор базисной терапией розацеа являются антибиотики, при этом тетрациклины остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в терапии данного дерматоза [3–6]. Лечение тетрациклинами, как правило, длительное — до 12 недель [3], что, несомненно, влечет за собой формирование побочных эффектов, таких как развитие кандидоза, нарушения пигментации кожи и зубов. В настоящее время используют антибиотики из группы макролидов — эритромицин, кларитромицин, джозамицин и т. д. [3, 7, 8].

Несмотря на спорный вопрос об этиологической роли Demodex folliculorum в патогенезе розацеа, прием метронидазола внутрь является неотъемлемой частью терапии розацеа [9]. Пероральное лечение метронидазолом составляет 4–6 недель, у некоторых больных до 8 недель, что также провоцирует побочные явления: тошноту, головные боли, сухость во рту, рвоту, крапивницу и т. д. Эффективной альтернативой является метронидазол в виде 1% геля, применяемого наружно [3, 4, 7, 10]. Хотя в отечественной дерматологии эти препараты широко назначаются в терапии розацеа, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA, the Food and Drug Administration) в США их применение не санкционировало. Считается, что Demodex spp. выживают в условиях даже высоких концентраций метронидазола [11].

Развитие устойчивости бактериально-паразитарной флоры к препаратам имидазольной группы и антибиотикам тетрациклинового ряда приводит к необходимости совершенствования методов лечения и поиска новых лекарственных средств. В последнее время для лечения тяжелых форм розацеа применяют синтетические ретиноиды. Высокая терапевтическая эффективность препарата связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез. Длительность лечения изотретиноином в среднем составляет 4–6 месяцев [12]. Данный препарат обладает побочными эффектами, главный из которых — тератогенное действие. Местное использование синтетических ретиноидов исключает развитие их системных побочных явлений, однако также вызывает сухость кожного покрова, шелушение, зуд [3–7, 11, 13]. Последние исследования указали на увеличение длительности ремиссии на 20% у пациентов с розацеа, принимавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавших комплексное лечение (метронидазол и доксициклин) [14].

Традиционно местная терапия розацеа состоит из холодных примочек с антисептическими растворами (1–2% раствор борной кислоты, 1–2% раствор резорцина, отвар ромашки и т. д.), мазей, паст или кремов с противодемодекозным эффектом [1, 3].

Современные топические препараты используются в основном в виде кремов, содержащих азелаиновую кислоту, метронидазол 0,75% и 1%, адапален 0,1% и гель с метронидазолом 1% [1, 3, 4]. Некоторые авторы настаивают на особой эффективности азалаиновой кислоты в лечении розацеа [10]. Однако данное заявление также оспаривается. По мнению A. Parodi et al. (2011) и B. A. Yentzer et al. (2010), монотерапия азелаиновой кислотой без применения пероральных антибиотиков ведет к хронизации процесса и отсутствию видимого эффекта [8, 15]. Наиболее оптимальным является комплексное применение азелаиновой кислоты, доксициклина (или клиндамицина) и метронидазола [8, 11, 16].

Как показывают различные исследования отечественных и зарубежных ученых, значительного повышения эффективности терапии можно ожидать при использовании комбинированных методов терапии, сочетающих медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.

Физиотерапевтическими методами, используемыми в терапии розацеа, являются криотерапия, электрофорез, деструктивные методики.

Криотерапию проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания. Метод показан больным независимо от стадии заболевания. Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антипаразитарное действие [4, 7]. Клинические рекомендации также включают электрофорез (10–30% раствором ихтиола 2–3 раза в неделю, с лидазой 2–3 раза в неделю, 10–15 сеансов) [4].

В лечении папулопустулезной, кистозной и узловатой форм розацеа показаны деструктивные методики, такие как электрокоагуляция, дермабразия. Данные методы, к сожалению, имеют ряд недостатков: послеоперационное инфицирование, лейкодерма, формирование эпидермальных кист и рубцов [3, 4, 7].

В последние годы наиболее успешными считаются комбинированные методы лечения. Например, некоторые исследователи с успехом применили сочетание изотретиноина и дермабразии с хорошим результатом [5]. Эффективным является совмещение различных наружных препаратов, таких как азалаиновой кислоты, метронидазола и клиндамицина [11].

Однако все эти методы постепенно теряют свою актуальность не только в связи с имеющимися побочными эффектами, но с низкой эффективностью по сравнению с лазерным излучением [19].

Одним из наиболее значимых научных достижений практической медицины ХХ века стало образование самостоятельного направления — лазерной медицины. Первые исследования по практическому применению лазерного излучения посвящены различным областям хирургии, где лазерные устройства использовались как универсальные деструкторы и коагулянты. Открытие биохемилюминесценции дало предпосылку для развития нового направления лазерной медицины — терапевтического влияния низко- и высокоэнергетического лазерного излучения на клеточные и внутриклеточные процессы. Достижения науки позволили обосновать не только симптоматическое, но и патогенетическое применение лазера в терапии кожных заболеваний [2]. До появления лазерной терапии возможность улучшить состояние кожи лица у больных с розацеа была весьма ограничена. Так, для лечения телеангиэктазий лица применялись в основном электрокоагуляция и криотерапия. Однако эти методы характеризуются риском развития различных осложнений (гиперпигментаций, атрофий) и высокой частотой рецидивов [10, 19, 20]. Поэтому на сегодняшний день, по мнению большинства авторов, лазеротерапия — метод, обеспечивающий наиболее эффективный и продолжительный результат лечения розацеа [2–5, 7, 11, 19, 20].

В зависимости от энергетических характеристик лазера выделяют низкоэнергетические с плотностью мощности менее 100 мВт/см 2 и высокоэнергетические лазеры с плотностью мощности более 10 Вт/см 2 . От мощности лазера напрямую зависят фотобиологические эффекты, которые он вызывает. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ) сопряжено с фотохимическими реакциями.

Фототермические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЛИ) вызывают локальную деструкцию ткани в виде фотодинамического действия, фотокоагуляции или фотоабляции [2].

Избирательное фототермическое или фотоакустическое действие ВЛИ объясняется теорией селективного фототермолиза (СФТ), согласно которой для повреждения или разрушения целевого хромофора необходимо, чтобы коэффициент поглощения мишени и окружающей ткани максимально различался, а продолжительность импульса была меньше или равна времени термической релаксации [2].

Открытие СФТ обосновало воздействие на специфические хромофоры кожи без повреждения окружающих структур путем подбора соответствующей длины волны, длительности импульса и плотности энергии. Таким образом, параметры лазерного излучения могут быть оптимизированы таким образом, чтобы точно воздействовать на ткань-мишень с минимальным сопутствующим повреждением других тканей. Хромофором, на который направлено воздействие при лечении сосудистых образований, является оксигемоглобин [19]. Наибольшее поглощение излучения оксигемоглобином происходит при длине волны 18, 542, 577 нм. В результате поглощения оксигемоглобином лазерного излучения сосуд подвергается воздействию энергии и коагулируется [19].

Для лечения сосудистой патологии кожи применялись с той или иной степенью эффективности и безопасности различные виды лазеров. Первым большим достижением лазеротерапии сосудистых образований было создание в 1970 году аргонового лазера с длиной волны 488 и 514 нм. К сожалению, использование лазерной установки, генерирующей непрерывное излучение, вызывало коагуляционный некроз поверхностных слоев кожи, что часто вело к последующему образованию рубцов и депигментации [19].

Современные авторы для лечения телеангиэктазий лица предлагают использовать в основном длинноволновые (577 и 585 нм) лучи [3, 4, 7] и импульсный лазер на красителях (ИЛК) (585 нм) с низкой плотностью энергии 1,5 Дж/см 2 или 3,0 Дж/см 2 . За один сеанс осуществляют один проход, процедуры проводят один раз в неделю, на курс 3–4 сеанса [2, 5, 21]. Несмотря на то, что длина волны 595 нм лучше проникает в ткани по сравнению с 585 нм, степень поглощения излучения оксигемоглобином уменьшается после 585 нм. Поэтому для увеличения глубины проникновения ИЛК с длиной волны 595–600 нм требуется дополнительное повышение плотности потока излучения на 20–50% по сравнению с ИЛК с длиной волны 585 нм [19]. Улучшение очищения кожи лица от телеангиэктазий и уменьшение выраженности эритемы могут быть достигнуты наложением импульсов с меньшей плотностью светового потока, но с большей длительностью, что позволяет также избежать появления пурпуры после лечения. По данным Голдберга Дж. (2010) степень очищения кожи после одного сеанса лечения увеличилась с 67% при использовании неперекрывающихся импульсов до 87% после применения методики наложения импульсов [19]. Осложнения после лечения ИЛК, такие как гиперпигментация, атрофия, гипертрофический рубец, экзематозный дерматит, встречаются крайне редко [19]. Последние исследования доказали терапевтическую результативность ВЛИ с длиной волны 578 нм, которая составляет при эритематозно-телеангиэктатической форме 88%, при папулезной — 83,7%, при пустулезной — 76,3%, при инфильтративно-пролиферативной — 62,7%. Отдаленные результаты данного исследования показали, что спустя три года достигнутый эффект в среднем сохраняется у 21% пациентов [22].

Однако, как считают Потекаев Н. Н. и Круглова Л. С. (2012), при преобладании в клинической картине телеангиэктазий показан метод лазерной бесконтактной коагуляции с помощью диодного или неодимового лазера [2, 23]. По мнению авторов, в лечении розацеа также эффективны генераторы интенсивного импульсного света (Intense Pulsed Light, IPL) c длиной волны 500–1200 нм и максимумом эмиссии в диапазоне 530–700 нм. При поверхностных телеангиэктазиях диаметром до 0,3 см действенный эффект отмечен при длине волны 530–600 нм (желто-зеленый спектр) [2, 21]. Имея широкий диапазон длины волны, излучение способно достигать сосуды-мишени, расположенные на различной глубине от поверхности кожи. Несмотря на то, что излучение с большой длиной волны проникает глубже, уровень поглощения энергии оксигемоглобином уменьшается. Поэтому для компенсации снижения абсорбции энергии требуется увеличение плотности потока излучения, что и применяется в данном типе устройств. Таким образом, эффективно нагреваются как поверхностные, так и глубоко расположенные сосуды, размер пятна, образуемого излучением, также достаточно велик. Другим вероятным преимуществом IPL является то, что энергия лазерного излучения доставляется к ткани-мишени с помощью импульса большей длительности. Это ведет к более равномерному нагреванию, коагуляции всего патологически измененного сосуда [19, 21, 23].

Лазеры на парах тяжелых металлов также успешно использовались для лечения телеангиэктазий, однако в данном случае энергия лазерного излучения поглощается не только оксигемоглобином, но и меланином, содержащимся в эпидермисе и дерме. Поэтому лазеры на парах металлов применяются для лечения пациентов только со светлой кожей (тип I и II по Фитцпатрику). У пациентов с темной кожей высок риск нарушений пигментации, появляющихся вслед за воспалительной реакцией, как правило, это образование пузырей и струпа [19, 23].

Другие системы, использующиеся для лечения сосудистых образований, это калий-титанил-фосфатный (КТФ) лазер, длинноимпульсный лазер на алюмоиттриевом гранате с неодимом (Nd: YAG), длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм). КТФ-лазер — это Nd: YAG-лазер с удвоением частоты, генерирующей излучение в диапазоне 532 нм (зеленый свет). Длина волны 532 нм приближается к одному из пиков поглощения излучения гемоглобином, поэтому хорошо подходит для лечения поверхностно расположенных кровеносных сосудов [19, 21]. На длине волны 1064 нм Nd: YAG-лазер позволяет намного глубже проникнуть в дерму. При этом может быть достигнута коагуляция кровеносных сосудов на глубине 2–3 мм от дермоэпидермального соединения. Это позволяет иметь в качестве цели более глубокую сосудистую сеть, которую ИЛК может быть не в состоянии достигнуть. Эти глубокие крупные кровеносные сосуды обычно требуют продолжительности импульса между 3 и 15 мс. Так как абсолютное поглощение гемоглобина на 1064 нм ниже, чем на 585 нм, с этой длиной волны должны использоваться значительно более высокие плотности потока. Вследствие этого для данного лазера охлаждение стоит на первом месте [20, 23].

Длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм) генерируют излучение с большей длиной волны, которое соответствует области минимального поглощения гемоглобином, что делает их теоретически более подходящими для лечения крупных, глубоко расположенных сосудов диаметром 0,4 мм [19].

По мнению Дж. Голдберг (2010) в терапии лазером розацеа определенные трудности представляют сосудистые образования крыльев носа. Для удаления телеангиэктазий в этой области необходимо многократное проведение лечебных сеансов и, возможно, повторного курса лечения в будущем [19]. Эритема лица поддается лечению одинаково хорошо как с использованием ИЛК, так и c IPL [10, 20].

Современная лазерная терапия стоит на пороге комбинаций различных лазерных методов в лечении дерматозов. Оптимизировать клинический результат и уменьшить риск побочных эффектов возможно при сочетанном применении фракционного неселективного лазера и IPL; углекислотного (СО₂) лазера и радиочастотной (Radio Frequency, RF) технологии, лазера и фотодинамической терапии (ФДТ) [24, 25].

На сегодняшний день одним из самых дискутируемых вопросов является применение лазерной ФДТ. Прежде всего это обусловлено ограниченным числом исследований с достаточной доказательной базой эффективности ФДТ в лечении злокачественных и доброкачественных новообразований кожи. Терапевтическое действие ФДТ основывается на фотохимических реакциях, происходящих при взаимодействии порфиринов, лазерного излучения и кислорода. В данном случае лазер является активатором фотохимических процессов в клетках и не вызывает фототермического повреждения. Для ФДТ может применяться любой лазер с длиной волны 400–800 нм [2]. Однако данный метод тоже не лишен недостатков. Побочные эффекты проявляются в виде фототоксических реакций в виде эритемы, отека, корочек, эрозий, везикул, что, как правило, наблюдается у большинства пациентов и носит проходящий характер. Из отдаленных последствий терапии отмечают возможное возникновение гиперпигментаций на месте проведения ФДТ [2].

При инфильтративно-продуктивной стадии розацеа показаны деструктивные методы, поскольку имеющиеся ультраструктурные изменения в системе микроциркуляторного русла кожи лица носят необратимый характер. В этой ситуации назначают лазерную абляцию с целью удаления гипертрофированной ткани, например при ринофиме [5]. Абляцию проводят до достижения уровня сальных желез. При этом возможно использование импульсного СО₂-лазера или фракционного эрбиевого (Er: YAG) лазера с модулированным импульсным режимом [2]. Применение данных типов лазеров остается «золотым» стандартом аблятивных процедур, являясь альтернативой традиционному хирургическому подходу к этой проблеме [5, 7]. Однако при лечении СО₂- или Er: YAG-лазером наблюдается длительное заживление раневого дефекта и повышается риск развития таких явлений, как замедленная реэпитализация, стойкая эритема, гипопигментация кожи, а в некоторых случаях — формирование гипертрофических и келоидных рубцов [26].

При всех формах розацеа показаны курсы низкоэнергетического лазерного воздействия, которое проводят через день (6 процедур), среднее время воздействия составляет 25 минут [2].

Таким образом, несмотря на некоторые ограничения, лазеры и устройства с источниками света остаются наилучшим выбором в лечении сосудистых поражений кожи [10, 20].

Несмотря на то, что в настоящее время существует обширный арсенал лекарственных средств и методов терапии розацеа, эффективность лечения находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. Постоянный поиск оптимального подхода к терапии данного дерматоза привел к достижениям в области лазерных технологий, позволивших сделать огромный шаг в этом направлении.

Литература

И. Я. Пинсон*, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Верхогляд**, доктор медицинских наук, доцент
А. В. Семочкин***

*ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России,
***Клиника «Президентмед», Москва

Читайте также: