Трещины на коже заднего прохода чем лечить

Обновлено: 26.04.2024

Анальная трещина: определение, течение, локализация

Анальной трещиной или трещиной заднего прохода называется дефект в виде язвы или раны, возникший на границе кожи аноректальной области и слизистой прямой кишки. По форме рана может быть линейной, эллипсовидной или треугольной.

задняя трещина (больной лежит на спине) – рана расположена по средней линии на задней стенке ануса;
передняя трещина – язва локализована на передней стенке ануса, более типична для женщин;
«зеркальная» трещина – трещина, локализованная одновременно на передней и задней стенках ануса.

Почему возникает заболевание

запоров (травмирование слизистой ануса твердым калом);
поноса, воспалительных процессов в области прямой кишки и ануса;
родов (надрывы слизистой анального канала при потугах);
подъема тяжестей (создание повышенного давления в прямой кишке);
повреждений слизистой анального канала инородными предметами (клизма, медицинские инструменты);
анального секса.

Анальная трещина: симптомы

Ведущей жалобой больных с недавно возникшей трещиной в заднем проходе является боль. Она появляется в начале акта дефекации, очень интенсивная и сохраняется долгое время после опорожнения кишечника. Боль может отдавать в промежность, крестец. Поскольку боль достаточно сильная, то больные откладывают дефекацию как можно дольше, что усугубляет запоры.

Вторым характерным признаком патологии являются кровянистые выделения из ануса. Кровь ярко-алая, может присутствовать в кале в виде прожилок или следов на туалетной бумаге. Кровяные выделения обусловлены травмированием слизистой в процессе дефекации. Значительные кровотечения при дефекации свидетельствуют о наличии геморроя или опухоли прямой кишки.

Хроническая анальная трещина, когда сама рана гранулировалось и края ее уплотнились, характеризуется появлением боли после опорожнения кишечника. Причем такая боль сохраняется гораздо дольше, чем при остром процессе и усиливается в сидячем положении. Кровяные выделения либо отсутствуют, либо минимальны. Но типичным признаком хронической трещины ануса служит сфинктероспазм, который затрудняет процесс дефекации и усугубляет запоры. Ввиду спазма анального сфинктера у больных появляется «стулобоязнь» (страх облегчиться из-за появления болей). Постоянные боли и страхи перед предстоящей дефекацией значительно ухудшают качество жизни больных. Они становятся раздражительными, эмоционально неустойчивыми, у них нарушается сон. Также хронический процесс в малом проценте случаев осложняется зудом аноректальной области, больше в районе трещины.

Как ставится диагноз анальная трещина

Диагностика заболевания не представляет сложностей. Типичные жалобы пациента и осмотр аноректальной области позволяют выявить рану слизистой. В некоторых случаях (если трещина небольшая и находится в глубине анального канала) выполняется пальцевое исследование, которое позволяет выявить сфинктероспазм. При видимом дефекте слизистой пальцевое исследование не рекомендуется (высок риск дополнительного травмирования слизистой).

При наличии острой трещины ануса, выраженных болях и спазме сфинктера инструментальные методы диагностики противопоказаны, они выполняются только по строгим показаниям (обильные кровяные выделения, подозрение на опухоль, проктит, нагноение). В таком случае проводят ректороманоскопию, но только после заживления раневой поверхности слизистой.

Анальная трещина: лечение

Терапевтическими мероприятиями занимается врач-проктолог, который после осмотра и постановки диагноза решит, как лечить анальную трещину. Цели, которое преследует лечение – это максимально обезболить рану в аноректальной области, расслабить анальный сфинктер, нормализовать стул у пациента и добиться полного заживления трещины. Консервативную терапию проводят при недавно возникших трещинах, эффективность ее достигает 70%.

В первую очередь начинают с коррекции питания больного. Назначается диета, активизирующая работу кишечника, что способствует облегчению дефекации. В питании должно быть много растительной клетчатки и кисломолочных продуктов. Важно исключить острую, слишком соленую пищу, разнообразные приправы и алкоголь. Для устранения запоров рекомендуются включить в диету свеклу и сухофрукты (курага, чернослив, финики, инжир). Сухофрукты предварительно замачивают в кипятке. Свеклу можно употреблять как сырую, натертую на терке, так и вареную, в виде салата со сметаной или растительным маслом.

Также в консервативной терапии используются лекарства с местным и общим действием. Местное лечение включает теплые ванночки со слабым (розовым) раствором марганцовки по 15 минут трижды в день, нитроглицериновую мазь (расслабляет спазмированный сфинктер), ботокс (тоже снимает сфинктероспазм), свечи с мазями, содержащие анестетики (новокаин, лидокаин). Для ускорения заживления трещины применяются метилурацил и облепиховое масло. Слабительные препараты и блокаторы кальциевых каналов (коринфар) входят в общее лечение. Они облегчают дефекацию и устраняют сфинктероспазм.

выраженные рубцовые изменения «старой» трещины;
значительный спазм анального сфинктера;
отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Профилактика анальной трещины

соблюдение правильного питания (отказ от острой, жареной пищи, солений, маринадов, а также от алкоголя. Потребление продуктов, богатых клетчаткой);
соблюдение личной гигиены (регулярное подмывание аноректальной области);
ведение активного образа жизни (регулярные прогулки, физические упражнения каждые 15 – 20 минут при сидячей работе);
потребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5 – 2 литров в день);
исключение приема слишком холодной или горячей пищи.

Текст: Анна Созинова

врач (оперирующий) акушер-гинеколог (аднексэктомия, вылущивание кисты яичника, тубэктомия, резекция яичника, надвлагалищная ампутация матки, кесарево сечение, в том числе кесарево сечение по Stark), кольпоскопия, гистероскопия, заболевания молочной железы. Автор материалов о медицине и здоровье.

Запись опубликована: 08.07.2020
Reading time: 2 минут чтения

Анальная трещина – это дефект тканей области заднего прохода, сопровождающийся болью, спазмами и кровотечениями, затрудняющими дефекацию. Без лечения болезнь переходит в хроническую форму, провоцируя рак, свищи и гнойные поражения.

Болезнь очень распространена, поэтому вопросов, связанных с ее лечением, возникает очень много. Ответы на самые частые из них можно найти в этой статье.

Зачем назначаются дополнительные обследования

Обращаясь к специалисту по поводу анальной трещины, многие пациенты уверены в диагнозе и не понимают, почему их направляют на дополнительную диагностику. Некоторые больные считают, что раз у них болит возле заднего прохода, то обследовать всю прямую кишку, а тем более толстый кишечник, не нужно. Однако, как показывает практика, более 70% анальных трещин сопровождает другие болезни кишечника, часто являясь их следствием.

У пациентов с этим диагнозом обнаруживают:

геморрой (внутренний и внешний);
колиты, в том числе болезнь Крона;
проктиты;
полипоз;
синдром раздраженного кишечника,
колоректальный рак.

Без лечения этих патологий дефект появится снова. Поэтому главное в диагностике – выявить причину болезни и назначить комплексное лечение.

Анальная трещина

Что поможет вылечить анальную трещину, травы или лекарства?

Проктологов часто спрашивают, можно ли вылечить трещину только «травками» – ванночками, отварами и т.д. Такое возможно, если болезнь обнаружена в самом начале, когда дефект только сформировался. Однако трещина заднего прохода редко диагностируется так рано. Больные не могут сами себе поставить диагноз, поэтому принимают трещину за геморрой или другие болезни. Некоторые считают, что повреждение слизистой, возникшее после запора, пройдет само, и не торопятся к врачу. Все это приводит к позднему обращению, необходимости применения сильных лекарственных препаратов и даже операции.

Сейчас существуют лекарства от анальной трещины на основе природных компонентов. Эти средства выпускаются в виде свечей и растворов для микроклизм. Они действенны и безопасны, но без назначения врача их использовать нельзя.

Тем, кто не хочет глотать таблетки и ложиться под нож, нужно обращаться к врачу при первых симптомах болезни.

А может сразу оперироваться?

Это другая крайность, и желание как можно быстрее вылечить анальную трещину вполне понятно. Патология вызывает сильную боль и мешает нормальной жизни, поэтому больные хотят избавиться от нее навсегда.

При свежей трещине, существующей около месяца, торопиться не стоит. Нужно сначала попробовать консервативные методы, многие из которых приводят к полному выздоровлению. Если заболевание перешло в хроническую форму, оперативное вмешательство будет наилучшим выходом. На этой стадии ванночки, свечи и мази малоэффективны, а операция позволяет навсегда забыть о болезни.

Вмешательство проводится под местным или общим обезболиванием, поэтому пациент ничего не чувствует. Во время операции иссекают саму трещину, удаляют имеющиеся геморроидальные узлы и устраняют спазм сфинктера. Через неделю ткани заживают, и проблемы с прямой кишкой исчезают.

Может ли болезнь вернуться?

Анальная трещина редко возникает на «пустом месте». Она появляется у людей, которые мало двигаются и питаются тяжёлой высококалорийной пищей. Провоцирует болезнь и лишний вес. Иногда, наоборот, болезнь появляется у любительниц похудеть любой ценой, в том числе с помощью слабительных чаев или клизм.

Часто причина трещин кроется в пренебрежении гигиеной. При склонности к воспалительным процессам в анальной области нужно использовать мягкую туалетную бумагу и обмывать задний проход после дефекации.

Если не пересмотреть свой образ жизни и нормализовать питание, болезнь будет появляться снова и снова, ведь сохраняется раздражение слизистой жидким стулом, твердым калом или жесткой туалетной бумагой. Анальная трещина служит своеобразным сигналом, заставляющим больного похудеть изменить образ жизни на более активный.

Что такое анальная трещина? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданова Дениса Валерьевича, проктолога со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Богданова Дениса Валерьевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Анальная трещина — рана, дефект слизистой, возникающий на стыке анодермы (эпителия анального канала) и слизистой оболочки прямой кишки. Форма дефекта чаще линейная, встречаются эллиптические раны и раны треугольной формы. Возникшая впервые острая трещина приносит весьма болезненные ощущения больному, в основном во время дефекации. [1] [2] Заболевание носит социальную значимость, занимая 3-е место среди проктологических нозологий и возникая чаще у лиц молодого, трудоспособного возраста.

Причины образования раневого дефекта, фиссуры — травмы слизистой прямой кишки или анодермы (от твердого кала, как следствие запоров; при повышении внутрибрюшного давления, беременности, родах, поднятии тяжестей; после анального секса, применения секс-пособий; после медицинских процедур — например, клизм; в результате хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, дисбиоза толстого кишечника; при злоупотреблении алкоголем, длительной диарее и пр.)

Дефект может заживать спонтанно или под воздействием фармакологических препаратов — так и случается в 90% случаев острых трещин. Оставшаяся часть рискует попасть в число пациентов с хронической анальной трещиной (ХАТ).

Переход острой формы заболевания в хроническую происходит под действием ряда факторов:

стойкий спазм внутреннего сфинктера анального канала (ВнАС). Сфинктерометрия в ряде исследований показала наличие спазма всех волокон внутреннего сфинктера у 87% испытуемых и дистальной порции у оставшихся 13% — то есть все обследуемые имели спазм ВнАС; [3]
регулярное нарушение консистенции каловых масс (плотный стул приводит к дополнительному травмированию стенок кишки, мешающему процессам регенерации);
отсутствие своевременного и адекватного лечения.

Период, определяющий хронизацию трещины, — обычно 1,5-2 месяца. Существующий в анодерме более 8 недель дефект диагностируется как хроническая анальная трещина. Длительность патологического процесса определяет последующий выбор терапии.

Хроническая трещина требует более агрессивной тактики лечения, чаще с применением хирургических методов, поскольку в области трещины появляются патологические изменения, препятствующие нормальному заживлению тканей. Это и разрушение эластических волокон мышечного слоя на дне язвы, и формирование рубцовой ткани по краям трещины, и образование грануляций в дистальном отделе линейного дефекта (т. н. «сторожевой» бугорок), и появление гипертрофии, уплотнения прямокишечной крипты в проксимальной части трещины (т.н. анального сосочка).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы анальной трещины

При острых трещинах:

Режущая боль при дефекации. Характер болей индивидуален, иногда больные описывают их как ощущение «битого стекла» в заднем проходе. Резкий дискомфорт, боли носят кратковременный характер — несколько минут во время испражнения.
Кровь алого, неизмененного цвета. Выделяется в начале акта дефекации, чаще в виде алой полоски, капель на кале.

Общие кровопотери при острой патологии незначительны и не приводят к анемизации больного. Самые значимые для пациентов проявления — это резкая болезненность во время стула. Если отмечаются обильные кровотечения, это может свидетельствовать о сопутствующем геморрое.

При хронических трещинах:

Болевые ощущения несколько отличаются от таковых при острой патологии. Длительность болей может быть до нескольких часов. Интенсивность их, как правило, сильнее. Боли описываются пациентами, как жгуче-режущие. Боли могут отсутствовать при дефекации и начинаться спустя 20-40 минут после нее.
Выделения крови незначительные. В большинстве случаев могут вовсе отсутствовать.
Сфинктероспазм. Проявляется затруднением при отхождении кала.

Триада перечисленных симптомов, особенно боли и сфинктероспазм, может послужить причиной появления боязни дефекации, усугубляя нарушения стула и препятствуя тем самым адекватному заживлению хронических анальных трещин. Хроническое воспаление в зоне дефекта анодермы приводит к деструкции эластических волокон в анодерме, отчего последняя теряет свою пластичность, в ней изменяется течение процессов регенерации.

Еще один симптом, встречающийся в небольшом проценте случаев — зуд в области раны.

Многие исследования [4] [5] указывают на наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса в аноректальной области при трещинах. Криптиты, проктиты, папиллиты осложняют течение заболевания. Последовательность появления болезней — образовалась ли сначала трещина, или первичными были хронические воспалительные процессы в кишечнике — при сочетании данных нозологий ответ на вопрос бывает строго индивидуальным, терапия же подобных сочетанных патологий практически не различается.

Патогенез анальной трещины

В большинстве случаев образование острой трещины является следствием травмы анодермы или слизистой прямой кишки. Травмирующим агентом чаще всего бывают плотные каловые массы. Запоры, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные, приводят к поверхностному повреждению целостности анального канала.

Второй ключевой момент в формировании трещины, особенно хронической анальной трещины — стойкий спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). Если наружный сфинктер, который состоит из волокон поперечно-полосатой мускулатуры, является произвольно регулируемым, то внутренний сфинктер, в составе которого присутствуют гладкомышечные клетки, регулируется непроизвольно. Базальный тонус ВнАС большую часть времени контролируется симпатической частью нервной системы, и поэтому сфинктер практически все время находится в состоянии максимального сокращения (это обеспечивает до 85% базального тонуса, остальную часть запирательной функции ВнАС дополняют геморроидальные узлы). При измерении величина назального тонуса АС составляет 90-100 мм.рт.ст, что практически равняется значениям давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.

Механизмы, регулирующие тонус ВнАС:

Автономные постганглионарные нервные парасимпатичекие и симпатические волокна;
Нервные сплетения (Ауэрбаховский и Мейснеровский) в стенке толстой кишки. Эти образования контролируют и перистальтику, и локальные рефлексы, в том числе ингибиторный рефлекс, расслабляющий ВнАС. Сплетения относятся к норадренергическим, и оксид азота, являясь медиатором в синапсах данных волокон, приводит к релаксации ВнАС;
Уровень внеклеточного Ca, транспортирующегося через каналы L-типа.

Считается, что возникновение первичного дефекта слизистой не приводит к физиологически быстрому заживлению у ряда больных из-за особенностей строения ЖКТ — малой величины аноректального угла, снижения перфузии крови в области передней и особенно задней комиссуры и недостаточности ректального ингибиторного рефлекса (РАИР). В инструментальных исследованиях выявлены частые случаи (до 85%) недоразвития конечных ветвей внутренней срамной и нижней прямокишечной артерий, питающих эндотелий и подлежащие ткани в области ишиоректальной ямки. Исследования, позволившие установить данный факт: постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц. [6]

Подробные исследования микробной флоры лиц, страдающих анальными трещинами, подтвердили факты нарушения симбионтного равновесия в микрофлоре дистальных отделов толстого кишечника (в т.ч. резкое снижение или исчезновение в ее составе лакто и бифидобактерий), увеличение персистентного потенциала патогенных микроорганизмов (увеличение их антилизоцимной активности). [7]

Дополнительное патологическое влияние имеет повышенный уровень провоспалительных цитокинов, антител к эндотелию, и снижение выработки оксида азота.

Все перечисленные факторы в различной степени выраженности способствуют нарушениям процессов регенерации и хронизации анальных трещин.

Классификация и стадии развития анальной трещины

Классифицируют трещины заднего прохода по длительности патологического процесса [1]:

Острыми трещинами считаются дефекты слизистой, анодермы, возникшие 4-8 недель назад, без наличия рубцовых, соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны.

Хронические фиссуры заднего прохода появляются вследствие длительно не заживающих острых трещин, они характеризуются наличием соединительной ткани в области дна, присутствием гипертрофированного анального сосочка и грануляций в виде «сторожевого» бугорка. Длительно существующая, нелеченная или неадекватно леченная трещина может приводить к развитию каллезной ткани в области дефекта (т.н. каллезная трещина).

По расположению раневого дефекта чаще встречаются задние трещины, реже передние или множественные трещины. Характерно их расположение вдоль срединной линии.

Задние трещины образуются в анатомически «слабой» области схождения волокон мышц наружного анального сфинктера, из-за чего подвижность и эластичность стенки здесь снижена.

Множественные трещины могут располагаться напротив друг друга, т.н. «зеркальное» расположение.

Передние трещины обычно диагностируются у женщин, ввиду особенностей анатомического строения (ригидность, малоподвижность передней стенки обусловлена прикреплением к ней ректовагинальной перегородки).

Расположение фиссур по боковым стенкам анального канала встречается не часто.

Осложнения анальной трещины

Осложнения — прямое следствие хронических воспалительных процессов в перианальной области.

Парапроктит. Перситирующие, патогенные штаммы микроорганизмов с повышенной антилизоцимной активностью, или даже сравнительно «безобидные» аэробные бактерии в криптах, при сниженной перфузии крови, становятся источниками инфекционных осложнений — парапроктитов. Предраспологающим фактором к развитию свищей прямой кишки являются особенности строения крипты, а вернее, ее размер и строение анальной железы (ее разветвленность). Наиболее глубокие крипты сами по себе служат входными воротами для инфекции, затрудняя отток из открывающихся в них анальных желез. [8] А если учесть, что наиболее крупные крипты расположены по задней стенке прямой кишки, и туда же открывается большинство анальных желез (их выводные протоки расположены в области 7-12 часов условного циферблата), то излюбленная локализация анальной фиссуры по задней стенке, в районе 6 ч., несет в себе дополнительные риски по развитию парапроктитов.

Пектеноз. Пектеноз — рубцовое изменения стенок анального канала, приводящее к стойкому его сужению. Хронические воспалительные процессы при трещинах заднего прохода неизменно приводят к развитию фиброзных изменений в тканях, когда нормальные мышечные и эластические волокна в области поверхностного эпителиального дефекта замещаются соединительными тканями. Иногда такие процессы носят достаточно обширную локализацию и фиброзное замещение происходит на протяжении всей окружности сфинктера (особенно при множественных трещинах). Развивающиеся рубцовые изменения приводят к необратимому стенозированию (сужению) анального канала. Подобное состояние требует сложной восстановительной операции с радикальным иссечением фиброзной ткани.

Усугубление запоров из-за боязни дефекации. Сильные, жгучие боли во время или после стула вызывают психологические изменения, т.н. «боязнь дефекации». Это психосоматическое состояние замыкает патологический круг, усиливая проблемы с опорожнением кишечника и приводя к дополнительной травматизации стенок прямой кишки.

Диагностика анальной трещины

При проведении диагностического обследования простую трещину заднего канала дифференцируют с полипом анального канала, раком слизистой дистального отдела прямой кишки и анодермы, туберкулезной и сифилитической язвами (твердый шанкр при первичном сифилитическом комплексе). Кроме того, следует провести тщательное исследование слизистой прямой кишки для исключения трещины, сопутствующей неспецифическому язвенному колиту или болезни Крона. Последние нозологии особенно вероятны при множественных трещинах, при отсутствии спазма сфинктера.

После опроса больного проводится осмотр аноректальной области, пальцевое исследование и аноскопия. Ректороманоскопия необходима для изучения состояния слизистой прямой кишки, с целью исключения патологических процессов в толстом кишечнике (болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественных новообразований и пр.).

При острой трещине обнаруживается эллиптический, линейный или даже треугольной формы поверхностный дефект эпителия пограничной области (в месте перехода анодермы в слизистую прямой кишки). Края дефекта часто неправильной формы, неровные. Во время осмотра возможно небольшое кровотечение из раны.
При хроническом процессе могут быть обнаружены фиброзные изменения краев трещины — грануляции («сторожевой» бугорок) в дистальной части разрыва и разросшиеся ткани гипертрофированного анального сосочка (иногда ошибочно принимаются за фиброзный полип анального канала). Края трещины сглажены, приподняты. На дне визуализируются волокна сфинктера.

При выраженном спазме сфинктера, сильном болевом синдроме зачастую полноценно провести визуализацию, диагностику хронической трещины не представляется возможным. Также трудности возникают при наличии лишнего веса у пациента, когда анальная воронка относительно глубокая и осмотреть анальный канал полностью не представляется возможным. В подобных случаях можно применить блокаду с анестетиками.

Лечение анальной трещины

Острые фиссуры заднего прохода показаны к консервативной терапии.

1. Патогенетически обоснованным и обязательным компонентом в комплексном лечении является нормализация стула, профилактика запоров. Мягкий стул исключит дополнительную травматизацию раневой поверхности.

2.Нормальное течение репаративного процесса обеспечат меры по снижению сфинктероспазма: применение 0,4% нитроглицериновой мази [3] 2 р/д или другого донатора оксида азота — 1% мази изосорбита динитрата 3 р/д с длительностью лечения в 8 недель. Побочные эффекты препаратов нитроглицеринового ряда (головные боли, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тахикардия) побуждают досрочно прекратить лечение в 20% случаев.

Адекватную замену выбирают среди нифедипиновой мази (2% гель-дилтиазем) или инъекций ботулотоксинами (БТ). Последние переносятся больными сравнительно хорошо, имеют стойкий эффект даже после 1 инъекции — до 2-3 месяцев. Дозировку подбирают индивидуально, исходя из массы пациента и способа введения. Из немногих отрицательных эффектов можно назвать временное развитие несостоятельности анального сфинктера, инконтиненции.

Если отсутствует эффект от консервативного лечения, есть признаки хронизации трещины, возникают осложнения (пектеноз, свищ) — это показания к хирургическому лечению.

Хронические трещины

В отдельных случаях лечение начинают с медикаментозных средств, описанных в вышеизложенном разделе. Основным методом лечения все же является хирургическое лечение. При показаниях к оперативному лечению операцией выбора становится иссечение трещины с дозированной боковой сфинктеротомией ВнАС [10]. Обоснованным объемом рассечения называют длину разреза, соответствующую протяженности самой трещины, и избежание рассечения мышечных волокон выше зубчатой линии (для профилактики инконтиненции). В послеоперационном периоде для дополнительного сфинктеродилатирующего эффекта применяют нитроглицериновые мази. Имеются достоверные данные о положительном эффекте применения топического метронидазола после фиссуротомии. [9]

Топическая антибактериальная терапия в большинстве случаев значительно сокращает длительность болевого синдрома (до 5 дней вместо стандартных 28) [7] и снижает клинические и объективные проявления неспецифического проктита значительно раньше, чем у пациентов без применения антибиотикотерапии.

Прогноз. Профилактика

Логичными мерами в отношении предупреждения появления фиссур заднего прохода является устранение причин, способствующих их появлению:

Коррекция питания, лечение запоров и нормализация стула. Употребление достаточного количества балластных веществ: пищевых волокон, клетчатки. Максимальное исключение из рациона рафинированных продуктов, высокоуглеводистой пищи (изделий из сдобного теста, хлеба высшего сорта, кондитерских изделий и т. п.). Включение в меню большого количества овощей, кисломолочных продуктов.
Если алиментарная коррекция не приводит к нормализации стула, применяют фармпрепараты (осмотические и контактные слабительные).
Исключение прочих факторов, приводящих к травматизации слизистой прямой кишки.
Лечение хронических заболеваний ЖКТ.
Устранение дисбиоза кишечника. [11]

При своевременном лечении и полноценной профилактике прогноз заболевания благоприятный, в большинстве случаев отмечается полное излечение.

Анальная трещина (трещина прямой кишки) - заболевание прямой кишки, возникшее вследствие разрыва или дефекта слизистой в анальном канале прямой кишки, начиная от зубчатой линии и распространяющаяся на перианальную область. Трещина прямой кишки чаще всего возникают при плотном стуле, когда при прохождении кишечного содержимого возникает разрыв слизистой анодермы. Разрыв слизистой провоцирует спазм сфинктера, что усиливает не только боли и жжение, но и за счет ишемии (нарушение кровотока) этой зоны увеличивается дефект слизистой оболочки прямой кишки.

Помимо запоров, трещина в заднем проходе может возникать вследствие обострения геморроя или может сочетаться с хронической формой этого заболевания. Помимо травматических трещин, могут образовываться специфические трещины.Как правило, они связаны со специфическими инфекциями (сифилис) и заболеваниями (болезнь Крона).

Какое обследование необходимо при анальной трещине?

У большинства пациентов трещина в заднем проходе бывает крайне болезненна, поэтому углубленного обследования врач проктолог не может выполнить. В целом, в этом нет значительной необходимости для постановки диагноза. Поэтому в период обострения достаточно обычного осмотра проктолога.

Дальнейший план клинического обследования зависит от выраженности симптомов и необходимости сбора дополнительных данных. Диагностический минимум при анальной трещины – это аноскопия и ректороманоскопия. Колоноскопия показана пациентам старше 40 лет при выделении крови и при наличии общеклинических показаний (боли в животе, метеоризм, неустойчивый стул, при чередовании запоров и диарее). При сохраняющихся болях исследование может проводиться под общим наркозом.

При острой анальной трещине на начальном этапе проводится медикаментозная терапия.После того, как удастся снять обострение, решается вопрос о более углубленном обследовании. Если трещина носит хронический характер, то это является показанием к иссечению анальной трещины.

Осложнения анальной трещины – острый парапроктит, свищ прямой кишки, кровотечения из прямой кишки, а при длительном течении – пектеноз (замещение эластичной слизистой анального канала и мышечных волокон грубой рубцовой тканью).

Как лечить анальную трещину?

Лечение трещин может включать в себя несколько этапов, последовательность применения которыхзависит от таких факторов, как симптомы и их выраженность.

Консервативная терапия

Анальные трещины в стадии обострения можно лечить без хирургического вмешательства. Эффективность консервативной терапии зависит от своевременности обращения – незаживающая более 1 месяца анальная трещина уже может рассматриваться как хроническая.

Если трещины небольшие, неглубокие, то, прежде всего, рекомендуется нормализовать стул. Стул должен быть мягким, необходимо избегать напряжения. Этого можно добиться, соблюдая диету с содержанием пищевых волокон, клетчатку с большим количеством жидкости. Иногда может потребоваться прием слабительных препаратов, которые содержатлактулозу и растительные волокна.

Лечение трещин должно также дополняться тщательным соблюдением гигиены, особенно после дефекации – теплые ванночки с применением отвара ромашки могут помочь облегчить боль и раздражение.

При сопутствующем геморрое, дополняются также противогеморроидальные средства. Это могут быть мази или свечи, обладающие обезболивающим и противовоспалительным действием. При сильной боли в прямой кишке чаще используются мази. Также часто используются препараты для укрепления вен (венотоники) - детралекс, флебодиа 600 и др.

Если в течение нескольких дней обычная терапия не дает эффекта и существует спазм сфинктера, то лечение трещин дополнят мазью или кремом, которые расслабляют тонус мышц заднего прохода и улучшения кровотока, чтобы ускорить процесс заживления. Обычно применяется нитроглицериновая или нифедипиновая мази. Обе эти мази могут вызвать головные боли, этот побочный эффект наиболее выражен у нитроглицериновой мази, но для достижения результата заживления трещины лечение должно продолжаться не менее 1 месяца.

При неэффективности специализированных средств лечение трещины может дополняться ведение Ботулотоксина (Ботокс, Botox), чтобы вызвать расслабление в мышцах сфинктера. Эта методика включает в себя простую инъекцию препарата. Хотя в настоящее время методика использования ботулинического токсина специально не лицензирована для лечения трещин, но, тем не менее, метод достаточно широко используется.

Методика имеет некоторые ограничения, так как у некоторых пациентов под ее действием может наступитьинконтиненция, т.е. незначительное недержание стула и газов. К счастью, эта проблема носит временный характер, и через несколько недель тонус сфинктера восстанавливается.

Хирургическое лечение

В случае, если методы консервативного лечения трещин заднего прохода не дали эффекта, а у пациента есть признаки хронической трещины (имеет место «сторожевой бугорок», анальный полип, края трещин становятся плотными и замещаются рубцовой тканью), ему показано хирургическое вмешательство.

Суть процедуры заключается в иссечении трещины, которое часто дополнятся сфинктеротомией. Сфинктеротомия– это частичное рассечение мышечных волокон анального сфинктера, выполняется при гипертонусе. Сфинктеротомия может быть открытого или закрытого типа. При открытой сфинктеротомии – мышечные волокна рассекают непосредственно при иссечении трещины, при закрытой – отдельным проколом, как правило, сбоку, под ректальным контролем.

Операция выполняется под общим наркозом и требует специальной подготовки.

Отработанная нами методика операции при анальных трещинах, позволяет проводить операцию в амбулаторных условиях, без необходимости нахождения в больнице.

Как получить консультацию проктолога

Узнать больше о том, как и чем можно вылечить анальную трещину, какие методы считаются наиболее эффективными в вашем случае, можно у наших специалистов. Вы можете задать вопрос нашему специалисту, либо записаться на консультацию, заполнить соответствующую форму записи.

Анальная трещина (трещина прямой кишки, трещина заднего прохода) – достаточно распространенная проктологическая проблема, встречается в 20 – 23 случаев на 1000 населения, и занимает третье место в структуре проктологической заболеваемости после колитов и геморроя. Чаще всего анальной трещиной страдают женщины (более 60%) и люди с нетрадиционной сексуальной ориентацией. Возникновение анальной трещины также связано с особенностями питания (недостаточное потребление клетчатки, употребление большого количества рафинированных углеводов, животных жиров, недостаточное потребление жидкости). Малоподвижный образ жизни, рост числа пациентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе синдромом раздраженного кишечника - все эти факторы приводят к тому, что возникают те или иные расстройства функции толстой кишки - запоры, диарея, неустойчивость стула. Травмирующие факторы, раздражение слизистой прямой кишки и, возникающее вследствие этого воспаления слизистой анального канала и перианальной области, приводят к разрывам слизистой и формированию анальных трещин.

Анальная трещина – это дефект слизистой в заднем проходе, располагающийся по задней стенке анального канала прямой кишки, представляет собой болезненную линейную язву с переходом на перианальную область. Анальная трещина, также известна как трещина прямой кишки, может вызвать зуд, жжение, боль или кровотечение. Трещины могут распространяться вглубь на слизистую прямой кишки или на перианальную область, в результате чего возникает отек кожи и впоследствии формируется, так называемый “сторожевой бугорок”. В анальном канале при этом может формироваться анальный фиброзный полип – все эти признаки возникают при длительном (хроническом) течении анальной трещины за счет воспаления и разрастания рубцовой ткани.

Классификация анальной трещины:

- Острые анальные трещины
- Хронические анальные трещины
(существуют более 1,5 мес. и имеют признаки хронического воспаления – уплотнение краев трещины, наличие “сторожевого бугорка”, анального полипа).
- Осложненные анальные трещины
(осложнение трещины острым парапроктитом, параректальным свищем, хронической болью).

Патогенез анальной трещины

Наиболее частыми причинами возникновения анальных трещин является запоры или диарея. Действие травмирующего и раздражающего фактора, приводит к воспалению слизистой прямой кишки и перианальной области, линейным разрывам слизистой прямой кишки с переходом на перианальную область. Часто анальные трещины возникают во время родов, особенно носящих травматичный характер (крупный плод, узкий таз), при этом трещины могут сочетаться с повреждениями внутреннего сфинктера, что, в некоторых ситуациях усложняет диагностику и меняет тактику лечения. Кроме того, значительную роль в развитии и в последующем хроническом течении анальной трещины, играет повышение тонуса внутреннего анального сфинктера. Возникает выраженный спазм сфинктера, что приводит к ишемии (недостаточности кровоснабжения) слизистой анального канала. Таким образом, формируется, так называемый “порочный круг”, что в последующем приводит к формированию хронической анальной трещины. Анальные трещины могут осложнять течение хронического геморроя, особенно часто они возникают при пролапсе (выпадении) геморроидальных узлов и при наличии наружных геморроидальных узлов.

Инфицирование анальной трещины и вовлечение в воспалительный процесс анальной крипты может приводить к распространению инфекции в более глубокие слои – параректальную клетчатку и при этом образуется абсцесс параректальной клетчатки (острый парапроктит).
При длительном течении воспалительного процесса, неправильной тактики лечения, анальная трещина долго не заживает и становится болезненной раной, которая постоянно повторно повреждается или надрывается с каждым походом в туалет. При этом края трещины становятся плотными, замещаются соединительной тканью и формируются грубые рубцы. Снаружи, в перианальной области, формируется так называемый “сторожевой бугорок “, а в анальном канале может сформироваться, так называемый, анальный полип – это полиповидное образование производное анальной трещины, располагающееся непосредственно на самом краю анальной трещины. Анальные полипы при трещине могут достигать больших размеров и выпадать из анального канала во время стула и причинять дополнительные болевые ощущения. Безусловно, что постоянное травмирование во время стула неблагоприятно сказывается – т.е. со временем формируются очень грубые рубцы, вовлекающие в процесс сфинктер.
Анальные трещины могут быть вторичными – они могут возникать после различных операций на прямой кишке (геморроидэктомия, иссечение парараректального свища и т.д.), также при сифилисе, туберкулезе и раке анального канала.

Симптомы анальной трещины

Клинические проявления анальной трещины
Основные проявления анальной трещины:
- боль в прямой кишке при дефекации
- боль в прямой кишке, усиливающаяся после дефекации
- зуд в заднем проходе, усиливающийся после дефекации
- выделения крови из прямой кишки (кровь в стуле)

Первыми и самым “ярким” симптомом анальной трещина, является боль при дефекации – эту боль некоторые пациенты сравнивают с ощущением битого стекла в заднем проходе. В последующем эта боль затихает, может сохраняться небольшой зуд в прямой кишке. Постепенно зуд в заднем проходе усиливается и через некоторое время происходит усиление боли в прямой кишке, которая может сохраняться в течение многих часов после стула – это второй из основных клинических проявлений анальной трещины. Кроме того, пациенты часто отмечают небольшое количество яркой алой крови, следы которой могут появляться на кале, либо на туалетной бумаге. Это также одна из особенностей анальной трещины. Сильные кровотечения из прямой кишки встречаются редко, и могут возникать при сочетании с геморроем. Одной из особенностей анальной трещины является выраженный болевой синдром, выраженность которого бывает в большинстве случаев непропорционально размеру трещины. Выраженность болевого синдрома при анальной трещине – одно из трех болезненных состояний, возникающих при заболеваниях прямой кишки. Достаточно выраженный болевой синдром возникает также при остром парапроктите и в послеоперационном периоде.

Безусловно, что уже на основании клинических проявлений, специалист может установить диагноз острой анальной трещины. Но, проблема в том, что часто анальная трещина может сочетаться с другими заболеваниями прямой кишки. Хронический геморрой, полипы прямой кишки, злокачественные новообразования прямой кишки, острый парапроктит и т.д., наличие вторичных анальных трещин (при сифилисе, туберкулезе, болезни Крона) и сочетание с этой патологией может существенно изменить тактику лечения и, соответственно, требуется уточнения диагноза.

Диагностика анальных трещин

Диагностика анальных трещин не вызывает особой сложности. Уже при обычном осмотре, виден дефект слизистой прямой кишки, с переходом на перианальную кожу (см. фото). Кроме того отмечается повышение тонуса сфинктера. Иногда спазм сфинктера настолько сильно выражен, что невозможно провести ректальный осмотр. При более детальном осмотре необходимо определить признаки анальной трещины – анальный полип и “сторожевой бугорок”, часто могут быть видны волокна внутреннего сфинктера на дне трещины. Следующим этапом обследования является ректальный осмотр. При острой анальной трещине ректальный осмотр не всегда возможен из-за выраженного спазма сфинктера и болевого синдрома. Для обезболивания используются местноанестезирующие гели и мази (катетджель, лидохлор и т.д.). Более углубленное обследование прямой кишки (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) выполняют по показаниям, кода удается снять острое воспаление. Основная цель обследования – исключить сопутствующие заболевания прямой и толстой кишки (рак прямой кишки, полипы прямой кишки, колит, хронический геморрой, проктит и др.), а также вторичный характер анальной трещины. В некоторых ситуациях, когда диагноз может вызывать сомнения или очень сильно выражен болевой синдром, с целью уточнения диагноза выполняют параректальную блокаду. Блокада проводит к расслаблению мышц сфинктера, и производят аноскопию.
Анальную трещину необходимо дифференцировать от сифилитического твердого шанкра, от язвы прямой кишки, вызванной болезнью Крона, лейкемией. В сомнительных ситуациях может потребоваться биопсия для уточнения диагноза.

Анальная трещина (anal fissure, sentinel pile) со “сторожевым бугорком”. Анальная трещина осмотр через аноскоп (аноскопия)

Анальная трещина со “сторожевым бугорком”

Лечение анальной трещины

Лечение анальной трещины
Основные методы лечения анальных трещин, можно разделить на три основные группы:
- медикаментозная терапия (применение лекарственных препаратов)
- малоинвазивные операции
- радикальные оперативные вмешательства
При лечении анальной трещины необходимо выделить три основных компонента, которые необходимо соблюдать.

1. Диета и прием препаратов для нормализации стула.

При современной и адекватной терапии более 50 % трещин заживают при помощи медикаментозной терапии. Чем дольше существует трещина, чем позже начато, тем меньше вероятность, что трещина заживет при помощи медикаментозного лечения. Острые анальные трещины также могут заживать спонтанно.
Очень важным при лечении острой анальной трещины, является диета. Основные компоненты диеты – ограничение острой пищи, специй, спиртного. Т.е. необходимо исключить продукты, вызывающие раздражение прямой кишки. Наиболее важным при лечении анальных трещин, является нормализация стула. При запорах в рационе должна преобладать клетчатка, т.е. фрукты, овощи, чернослив, курага, обильный прием жидкости. Если с помощью диеты не удается нормализовать стул, то прибегают к слабительным препаратам. Выбор этих препаратов достаточно большой (дюфалак, мукофальк, фитомуцил, регулакс и т.д.). Подбор осуществляется индивидуально.

2. Гигиена перианальной области.

При хорошей местной гигиене, состоящей из гигиенического душа после стула, сидячих ванн в простой теплой воде до 20 минут, несколько раз день помогает уменьшать признаки трещины.

3. Использование обезболивающих и противовоспалительных мазей и свечей.

Основные препараты, применяемые при лечении острой анальной трещины это мази и свечи, содержащие анестетики и гидрокортизон, т.е. гормональные препараты. При выраженном спазме сфинктера лучше использовать мазевые формы. Применение этих мазей помогает снять острое воспаление и, в какой-то степени, уменьшить спазм сфинктера. Длительно самостоятельно пользоваться гормональными препаратами не рекомендуется. У каждого проктолога существуют определенные, отработанные схемы лечения. Как правило, медикаментозная терапия, т.е. использование лекарственных препаратов, может проводиться до 1-1,5 мес. Считается, что если за этот периода анальная трещина не заживает, то следует прибегать к более радикальным мерам, т.е. операции.
Учитывая, что в патогенезе острой анальной трещины является спазм мышц сфинктера и нарушение кровотока в анальном канале, то соответственно, применяют препараты, которые воздействуют на волокна сфинктера и нормализуют кровоток. Выбор этих препаратов небольшой. При сочетании анальной трещины с обострением геморроя, применяют флеботропные препараты, так называемые венотоники (детралекс, флебодиа 600, вазокет). Применение этих препаратов позволяет улучшить венозный отток и уменьшить воспаление в перианальной области.

Для уменьшения спазма сфинктера применяют, так называемую, медикаментозную “сфинктеротомию”, т.е. используют препараты, которые снижают тонус сфинктера. Применение этих препаратов также позволяет устранить ишемию слизистой прямой кишки, т.е. нормализовать кровоток слизистой прямой кишки.
Применяется нитроглицериновая мазь локально на перианальную область (небольшое количество мази наносят на область заднего прохода 2 раза в день). Своевременное использование этого препарата повышает вероятность заживления анальных трещин в течение 4-8 недель до 60 – 80%. Но, есть существенное ограничение в использовании нитроглицерина, особенно у молодых людей – могут возникать побочные эффекты: головная боль, снижение артериального давления, аритмии. Побочные эффекты возникают достаточно часто и иногда очень тяжело переносятся. Нифедипиновая мазь (или мазь с дилтиаземом) также может применяться для уменьшения спазма анального сфинктера. Эффективность этой мази такая же, как и использовании нитроглицериновой мази. Побочные эффекты возникают значительно реже, иногда может наблюдаться местное раздражение.

Операции при анальной трещине

Хирургическое лечение анальной трещины

Показания к хирургическому лечению анальной трещины:

- Острые выраженные симптомы анальной трещины (выраженные болевые проявления, стойкий спазм сфинктера)
- Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии (частые обострения, несмотря на проводимую терапию, переход острой анальной трещины в хроническую форму)
- Сочетание анальной трещины с другими проктологическими заболеваниями (хронический геморрой, параректальный свищ, криптит и др.).

Операции, выполняемые при лечении анальных трещин, можно разделить на, так называемые, малоинвазивные вмешательства и радикальные операции.

Малоинвазивные вмешательства при анальной трещине

К малоинвазивным оперативным вмешательствам при лечении хронических анальных трещин можно отнести параректальную блокада, введение ботокса, а также эксцизию анального полипа и деструкцию рубцо-измененных краев трещины лазером или высокочастотным электрокоагулятором. Малоинвазивные вмешательства могут использоваться при неосложненном течении хронической анальной трещины, когда отсутствует выраженный спазм сфинктера, нет воспалительных измененных, и анальная трещина не сочетается с запущенными формами геморроя. Малоинвазивные вмешательства, как правило, выполняют в амбулаторных условиях, под местной анестезией, они малотравматичны, т.е. восстановительный период протекает значительно легче. Практически не возникает побочных эффектов, либо они не выражены.

1. Параректальная блокада с дивульсией сфинктера может применяться при острой анальной трещине, когда выражен спазм сфинктера, при сильном болевом синдроме, когда лекарственная терапия не дает быстрого эффекта, а также в тех ситуациях, когда есть сложности в диагностике анальной трещины. Применение местных анестетиков позволяет быстро снять болевой синдром, после полной анестезии, следующим этапом выполняют дивульсию ануса. Т.е. с помощью специального зеркала производят расслабление мышц сфинктера. Современные местные анестетики позволяют достаточно хорошо, быстро произвести дивульсию. Кроме того, сохраняется анестезия еще несколько часов. После этого продолжается консервативная терапия. Осложнений после параректальной блокады практически не бывает, если нет непереносимости местных анестетиков.

2. Эффективным методом снятия спазма анального сфинктера является введение ботокса во внутренний сфинктер: вводится до 10 – 20 единиц ботулотоксина (разводится в 1,0 мл физиологического раствора) во внутренний анальный сфинктер с каждой стороны (всего 20 – 40 единиц). Эффективность заживления острой анальной трещины в течение 6 – 12 недель, составляет до 60 – 80 %. Основной побочный эффект – анальное недержание, недостаточность анального жома встречается у 20 % больных в разной степени выраженности и может сохраняться в течение 2 – х месяцев.
Хирургическое лечение показано при хронической анальной трещине, когда медикаментозная терапия не приводит к эффекту, при выраженных рубцовых изменениях в области трещины, наличие анального полипа, выраженного “ сторожевого бугорка”, спазма сфинктера, сочетание с хроническим геморроем, хроническим парапроктитом и другой проктологической проблемой, требующей операции.

Виды операций, выполняемых при хронической анальной трещине:

- Иссечение анальной трещины
- Иссечение анальной трещины в комбинации с инъекцией ботокса
- Иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией
- Боковая подкожная сфинктеротомия

Оперативные вмешательства при хронической анальной трещине выполняются под местной анестезией, либо под внутривенным наркозом. Выбор анестезии зависит прежде все от размеров трещины, сочетания с геморроем, выраженности спазма сфинктера. При операции обычно используют высокочастотный электрокоагулятор, полупроводниковый лазер. После анестезии иссекают анальную трещину, иногда сочетают с кожной пластика послеоперационного дефекта. В большинстве случаев, при наличии геморроидальных узлов, иссечение анальной трещины приходится сочетать с геморроидэктомией, т.е. с удалением геморроидальных узлов. Что касается сфинктеротомии, то отношение к этой манипуляции неоднозначно - рассечение волокон очень сложно дозировать и часто носит субъективный характер, в последствие это может привести к анальной инконтиненции, т.е недержанию. Эффективность оперативного вмешательства достигает 90%, т.е. в большинстве случаев происходит полное заживление анальной трещины, без каких-либо последствий и симптомов. У 5% больных в послеоперационном периоде хронические анальные трещины могут плохо заживать, это может быть связано с рядом причин – хронические запоры, возникшие в послеоперационном периоде спазме сфинктера

Читайте также: