Сукровица из носа при раке

Обновлено: 25.04.2024

Что такое носовое кровотечение? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лапутиной Софьи Владимировны, ЛОРа со стажем в 20 лет.

Над статьей доктора Лапутиной Софьи Владимировны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Носовое кровотечение или эпистаксис — распространённый симптом ЛОР-заболеваний, который возникает при нарушении целостности сосудов, расположенных в полости носа, носоглотки, околоносовых пазухах, а также при повреждении верхней стенки полости носа [13] .

Хотя бы один раз в жизни с носовым кровотечением сталкивались 60 % населения. Наиболее часто этому подвержены дети в возрасте 6-10 лет, особенно проживающие в жарком сухом климате или страдающие аллергическим насморком [5] . У взрослых людей носовое кровотечение зачастую возникает как следствие травмы, повышенного артериального давления или нарушения свёртывания крови. Артериальное давление повышается при перелёте в самолёте или при подъёме на большую высоту в горах, что также может приводить к носовому кровотечению.

Точную частоту носового кровотечения определить невозможно, поскольку большинство эпизодов разрешаются либо самопроизвольно, либо с помощью самолечения и не фиксируются.

Кровотечения в 80 % случаев происходят из области Киссельбаха — сосудистого сплетения, расположенного в передних отделах перегородки носа [5] .

Для большинства людей носовое кровотечение не является серьёзной неприятностью. Однако оно может быть опасным для больных с тяжёлыми заболеваниями (например, с гемофилией) и для пожилых людей, приводя к значительной кровопотере и резкому падению кровяного давления.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы носового кровотечения

Носовое кровотечение является симптомом, а не самостоятельным заболеванием. В современной медицинской литературе принято разделять носовые кровотечения на передние и задние.

Передние кровотечения возникают при повреждении небольших сосудов передней части носовой перегородки, они заметны сразу, незначительны и чаще всего останавливаются самостоятельно [5] .

Задние кровотечения встречаются гораздо реже, протекают тяжелее и угрожают жизни больного. Спонтанно они возникают в основном у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, например гипертоническую болезнь или нарушение свёртывания крови. Заднее кровотечение может сперва протекать бессимптомно или постепенно проявляться тошнотой, кровавой рвотой, анемией, кровохарканьем, чёрным жидким стулом.

Небольшой объём кровопотери до 100-150 мл не причиняет большого вреда организму, однако дети или пациенты с лабильной психикой могут впасть в панику или потерять сознание.

При дальнейшей потере крови нарастают следующие симптомы:

слабость;
шум, звон в ушах;
мелькание мушек перед глазами;
головокружение;
учащённое сердцебиение;
бледность кожи.

Если помощь не оказана вовремя, состояние ухудшается:

понижается артериальное давление;
нарастает одышка;
появляется синюшность кожи в области кистей и стоп.

Кровопотеря более одного литра приводит к развитию геморрагического шока — потери сознания, выраженному увеличению частоты сердечных сокращений, резкому падению артериального давления [10] .

Патогенез носового кровотечения

Основная причина кровотечения — это повреждение сосудов носовой полости, пазух носа или носоглотки. Сосуды могут повреждаться в результате травмы или спонтанного разрыва.

Основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение полости носа и перегородки, являются передняя и задняя решетчатые артерии (верхние отделы), клиновидно-нёбная артерия (задние отделы), большая нёбная артерия и верхняя губная артерия (нижние отделы). Ветви этих артерий создают анастомозы (переплетения) и в некоторых местах подходят очень близко к поверхности слизистой оболочки.

В передних отделах носовой перегородки с обеих сторон расположено богатое кровью сосудистое сплетение, которое образовано переплетениями вышеперечисленных артерий. Этот участок назван в честь немецкого отоларинголога зоной Киссельбаха или киссельбаховым сплетением. У детей носовые кровотечения чаще всего возникают именно из этой области.

Кровотечение из носа, которое повторяется неоднократно, называют рецидивирующим. Чаще всего оно вызвано следующими причинами:

повышение артериального давления (49 % пациентов с рецидивами);
последствия травмы (21 %);
приём определённых лекарств (9 %);
болезни носа и придаточных пазух (6 %);
заболевания печени (4 %);
опухоли и другие заболеваний (4 %);
причина повторных эпизодов не установлена (7 %) [6] .

Классификация и стадии развития носового кровотечения

Классификация носового кровотечения сложна, в упрощённом варианте она представлена в следующем виде :

По причине:

1. Нарушение целостности сосудистой стенки:

травма;
искривление перегородки носа — слизистая носовой перегородки при этом растягивается и истончается;
новообразования в полости носа и в околоносовых пазухах.

2. Нарушение свёртывания крови:

гемофилия;
тромбоцитопения (снижение в крови количества тромбоцитов — клеток, которые обеспечивают нормальную свёртываемость крови);
дефицит витамина К — соединение активно участвует в обмене веществ, с его участием в организме образуются важные факторы свёртывающей системы.

3. Истончение слизистой оболочки

гипертоническая болезнь;
геморрагические диатезы (заболевания, при которых проявляется повышенная кровоточивость в связи с недостатком факторов свёртывания);
заболевания печени;
болезни носа и носовых пазух (любые воспалительные и опухолевые процессы);
лейкоз [7] .

По локализации:

1. Носовые кровотечения из сосудов полости носа:

из передних отделов полости носа;
из задних отделов полости носа.

2. Носовые кровотечения из сосудов, расположенных вне полости носа:

кровотечения из околоносовых пазух, носоглотки;
кровотечения из внутричерепных сосудов;
кровотечение из внутренней сонной артерии;
кровотечение из сосудов твёрдой мозговой оболочки.

3. По периодичности:

однократные;
рецидивирующие;
привычные (кровотечения, возникающие несколько раз в год).

Осложнения носового кровотечения

Осложнения кровотечения могут быть вызваны как кровопотерей, так и последствиями способов его остановки. Наиболее частое осложнение кровотечений — острая кровопотеря. Слабое кровотечение можно остановить самостоятельно, оно не несёт серьёзной опасности. Массивное кровотечение приводит к высокой кровопотере, которая нарушает кровообращение и жизнедеятельность организма.

Для этого состояния характерны:

бледность кожных покровов;
снижение АД;
холодный липкий пот;
уменьшение объёма циркулирующей крови и депонирование крови ( накопление крови, временно не участвующей в циркуляции, в отдельных сосудистых регионах).
анемия;
снижение гемоглобина;
уменьшение гематокритного числа ( объёма красных кровяных клеток в крови );
если кровопотеря продолжается, то больной погибает.

Методы остановки носовых кровотечений также имеют свои особенности, связанные с анатомией и физиологией слизистых оболочек. Применение тампонады носа может приводить к следующим последствиям: сдавлению здоровых сосудов, нарушению целостности слизистой оболочки носа, что способствует рецидивам.

Диагностика носового кровотечения

Диагностика включает общий осмотр, ЛОР-осмотр и лабораторное обследование.

Общий осмотр

Уже при первичном осмотре можно выявить симптомы, относящихся к возможным причинам развития кровотечения.

При наследственных гемофилиях наблюдается поражение скелета и прочие признаки патологии опорно-двигательного аппарата. Обращают на себя внимание синяки, кровоизлияния в области склеры, участки точечных кровоизлияний (петехиальная сыпь) на фоне общей бледности кожи.

О заболеваниях печени может говорить желтоватая окраска кожи, слизистых оболочек, глазных склер.

При болезни Рандю-Ослера (генетической патологии, которая возникает в результате недоразвития эндотелия сосудов) появляются характерные сосудистые пятна размером с булавочную головку на губах, крыльях носа и других участках кожи.

При гипертонической болезни — покраснение кожи, повышенное артериальное давление.

ЛОР-осмотр

В обязательном порядке проводится передняя риноскопия (осмотр передних отделов носа), задняя риноскопия (осмотр задних отделов носа), фарингоскопия (осмотр полости рта и глотки).

Наиболее предпочтителен осмотр пациента при помощи эндоскопа. При эндоскопии можно выявить кровоточащий сосуд, тщательно осмотреть носоглотку и наиболее труднодоступные участки носовой полости.

В последние годы при патологии носа и околоносовых пазух активно применяют функциональные исследования:

реографию (оценка тока крови в сосудах);
контактную биомикроскопию (осмотр участков слизистой оболочки под микроскопом с помощью специального освещения);
лазерную допплерографию (оценка кровообращения в мелких сосудах) [12] .

Лабораторное обследование

Всем пациентам с кровотечением необходимо произвести лабораторную диагностику, в которую входят:

общий анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрит, тромбоциты);
биохимический анализ крови (глюкоза, печеночные ферменты и др.);
коагулограмма (время кровотечения, время свёртывания) .

При отклонениях в лабораторных показателях, при рецидивирующих кровотечениях и наличии наследственных заболеваний крови проводится полное гематологическое обследование [10] .

Лечение носового кровотечения

Остановка кровотечения из носа — одна из самых ранних медицинских практик. Ещё Гиппократ предложил сжимать крылья носа для предотвращения кровопотери. Так как носовое кровотечение может встретиться в жизни каждого человека важно знать правильный порядок действий.

Доврачебная помощь:

Если кровотечение возникает из передних отделов носа, для его остановки достаточно посадить или уложить пострадавшего с приподнятой головой. Многие считают, что нужно запрокинуть голову назад, но это неправильно. В этом случае кровь заглатывается, что приводит к тошноте и рвоте. Запрокинутое положение головы нарушает отток крови от вен головы и шеи, в результате повышается давление в артериях, и ситуация усугубляется.
Необходимо определить, из какой половины носа идёт кровь. Часто достаточно ввести в эту половину небольшой ватный или марлевый шарик, смоченный сосудосуживающими каплями ("Нафтизин", "Санорин") или 3 % раствором перекиси водорода.
Плотно прижать крыло носа пальцем к носовой перегородке и удерживать в таком положении до 15 минут.
Приложить к переносице холод — кусочек льда в целлофановой обёртке, мокрое полотенце.
Измерить артериальное давление. Если оно повышенное, и пациенту ранее назначен препарат от гипертонии, то следует принять его. Если это первый эпизод резкого повышения давления, то необходимо вызвать скорую — гипертонический криз особенно опасен у пациентов без стажа гипертонической болезни (высокий риск инсульта).
Если меры не помогли за 15-20 минут, необходимо вызвать скорую. Мероприятия первой помощи продолжают оказывать до приезда врача.

Если кровотечения рецидивируют (повторяются) несколько раз в месяц, следует обязательно обратиться к ЛОР-врачу в плановом порядке.

Врачебная помощь.

Самый распространённый метод остановки кровотечения из носа — тампонада. При правильном и своевременном применении её эффективность составляет 80 % — 90 % [9] .

Различают два способа выполнения тампонады носа: переднюю и заднюю. В большинстве случаев достаточно передней тампонады.

1. Передняя тампонада. Показанием для передней тампонады полости носа служит отсутствие эффекта от простейших методов остановки переднего носового кровотечения в течение 15 минут. В качестве тампона применяют длинные узкие турунды, изготовленные из бинта. Их можно пропитывать мазями с антибиотиками, гемостатическими препаратами. Турунды послойно укладывают в кровоточащую половину носа с помощью пинцета и носового зеркала. Далее обязательно выполняют тампонаду со второй стороны, чтобы не допустить нежелательного смещения носовой перегородки. Для удержания тампонов накладывают пращевидную повязку. Пациента оставляют под наблюдением, периодически осматривая заднюю стенку глотки. Эффективность передней тампонады связана с механическим давлением туго уложенного тампона на участок с повреждённым сосудом, а также кровоостанавливающими свойствами препарата, которым пропитан тампон [9] . Тампоны оставляют на срок от 1 до 3-4 дней.

2. Задняя тампонада. Если после выполнения передней тампонады кровь продолжает стекать по задней стенке глотки, прибегают к задней тампонаде носа. При помощи специального катетера в носоглотку заводят плотный тампон квадратной формы, устанавливают его в задних отделах носа, далее вновь проводят переднюю тампонаду и фиксируют носоглоточный тампон с помощью нитей. Вместо марлевых тампонов в нос могут устанавливать специальные губки, пропитанные гемостатиком — веществом, улучшающим свёртываемости крови. Кроме того, разработаны специальные баллонные носовые катетеры, которые устанавливаются в носовой ход и раздуваются воздухом, что является альтернативой классической тампонаде носа.

Возможные последствия остановки кровотечения путём введения в носовую полость тампонов:

выводные каналы придаточных пазух носа перекрываются, у пациентов с ослабленным иммунитетом повышается риск развития в них воспалительных процессов;
нахождение тампонов в носу приводит к выраженному дискомфорту пациента, вызывает головную боль, возможно повышение температуры и развитие общих признаков воспалительного ответа организма [11] ;
тампоны могут травмировать слизистую оболочку и при недостаточном уходе создают условия для развития патогенных микроорганизмов.

В случае, если повреждённый сосуд небольшой и обнаружен врачом, остановить кровотечение можно с помощью современного медицинского оборудования: лазерной фотокоагуляции, криокоагуляции, диатермокоагуляции с помощью игольчатого электрода, коагуляции холодноплазменным методом.

В угрожающих случаях, если сосуд расположен в задних отделах носа, является крупной сосудистой ветвью или стволом, кровотечение останавливают хирургически путём — перевязкой крупных сосудов. Данный способ применяется относительно редко — у 4,5–10 % пациентов, находящихся в стационаре [7] . Чаще всего к перевязке крупных сосудов прибегают при отсутствии результата выполненных мероприятий врачебной помощи.

Медикаментозная терапия.

Одновременно с механическими способами остановки носового кровотечения применяется медикаментозная терапия:

гипотензивные препараты в случае гипертонической болезни;
гемостатическая терапия при нарушениях в системе свертывания.

При значительной кровопотере проводится переливание крови. В тяжёлых случаях лечение осуществляют комплексно отоларинголог, терапевт, кардиолог, при необходимости гематолог и реаниматолог [9] .

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от причины кровотечения, общего состояния пациента, наличия и степени выраженности основного заболевания. В большинстве случаев прогноз благоприятный.

Для предупреждения повторных носовых кровотечений пациенту необходимо соблюдать следующие рекомендации:

Исключить травмирование носа. Для многих детей характерна "пальцевая" травма (попросту "ковыряние" в носу), при которой слизистая носа полностью не заживает. Образуются сухие корки, удаление которых пальцем приводит к появлению участков эрозии и травмированию сосудов. Родителям следует рассказать ребенку о неблагоприятных последствиях таких действий.
Не нужно сильно сморкаться и активно промывать нос в период заживления после недавно перенесённого эпизода кровотечения.
В течение суток после кровотечения нельзя выполнять интенсивные физические упражнения, особенно связанные с наклонами головы, поднятием тяжести.
При сухости носа и в период заживления рекомендовано увлажнять его солевыми растворами (Аква ЛОР, Аква Марис, Салин, физиологический раствор). Эти растворы максимально близки по составу к жидкостям человеческого организма и предотвращают пересыхание слизистой оболочки. В состав некоторых солевых растворов также включают пантенол, который ускоряет заживление.
Наносить на передние отделы носа препараты, стимулирующие регенерацию поверхностных клеток слизистой оболочки, — аптечные масла на основе витаминов А и Е, спрей Олифрин, гель Солкосерил.
Для укрепления стенки сосудов принимать Аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день до 10 дней.
Следить за влажностью воздуха, особенно в зимний период, когда помещение отапливается. Для устранения чрезмерной сухости в комнате полезно использовать увлажнители воздуха [11] .

Пациент также должен знать меры профилактики в отношении своего основного заболевания и придерживаться медицинских рекомендаций. Основные меры профилактики — контроль артериального давления, выявление и лечение заболеваний свёртывающей системы крови и своевременное обращение за медицинской помощью.

По статистике, опухоль в носу чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Опухоль пазух носа в 3/4 случаев развивается в области верхнечелюстного синуса, в 10-15% в самом носу. Прочитайте больше о том, откуда берется рак носа и что такое рак носа. Узнайте, какие бывают признаки рака носа. Изучите методы диагностики рака носа.

Как развивается рак носа?

Вдыхание определенных химических веществ или пыли на рабочем месте может увеличить риск появления параназального синуса и рака носовой полости. Все, что обуславливает большую вероятность заболевания, называется фактор риска. Наличие либо отсутствие фактора риска не говорит о том, что у человека будет или не будет рак, то есть такие факторы риска являются только вспомогательными и необходимо просто стараться по возможности их избегать, а при их наличии чаще проходить диагностические процедуры.

Факторы риска развития рака носовой полости следующие:

При работе с определенными химическими препаратами или при наличии пылевого загрязнения рабочего места, например, на следующих рабочих местах: мебельное производство, лесозаготовительная работа, деревообработка (столярные работы), обувная промышленность, металлургия, мучные или хлебопекарные работы.
Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Мужской пол и возраст от 60 лет.
Табакокурение.

Специалисты, проводящие лечение рака носоглотки за рубежом, отмечают что какие причины могут вызывать и другие типы онкологии.

Симптомы рака носа

Существуют такие признаки рака носа:

Заблокированные синусы, которые не очищаются, или синусовое давление.
Головные боли или боль в области синуса.
Насморк.
Носовые кровотечения.
Комок или незаживающая язва в носу.
Уплотнение на лице или нёбе.
Онемение или покалывание лица.
Отек или другие проблемы с глазами, такие как двоение в глазах или косоглазие.
Боль в верхних зубах, шатающиеся зубы, увеличение расстояния между ними. Могут перестать подходить зубные протезы.
Боль или давление в ухе.

Но поскольку такие размытые симптомы бывают при разных заболеваниях, для уточнения диагноза необходимы диагностические процедуры, которые обязательно входят в цены на лечение рака за границей.

Прогрессивные методы диагностики рака носа за рубежом

Общий осмотр пациентаи сбор информции о нем и его здоровье, изучение истории болезни пациента. Производится качественный осмотр всего тела пациента, в том числе изучение на присутствие визуально заметных признаков болезни, таких как уплотнения, увеличенные лимфузлы и тому подобных, которые могут вызвать подозрение. Также доктор полностью изучит привычки и стиль жизни пациента, а также узнает о болезнях, которыми переболел человек, и о проведенном лечении.
Общий осмотр носа, лица и шеи. Во время такого рода обследования врач смотрит в нос с помощью небольшого зеркала с длинными ручками, чтобы проверить все подозрительные области, а также проверяет лицо и шею на предмет припухлостей или увеличенных лимфатических узлов.

Развернутый анализ крови. При нем измеряется количество и качество лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Анализ проводят для проверки общего состояния здоровья. Врачи также могут использовать анализ крови для получения базовых показателей, которые они могут использовать для сравнения качественного состава крови во время и после лечения.

Анализы крови на химическую активность - измеряется количество определенных химических веществ в крови. Они показывают, насколько хорошо функционируют определенные органы, такие как почки. Они также могут помочь обнаружить аномалии, такие как рак, который распространился на другие области тела.

Панендоскопия - это процедура, которая сочетает в себе носовую эндоскопию, ларингоскопию, эзофагоскопию и иногда бронхоскопию. Ларингоскопия использует эндоскоп для изучения гортани. Эзофагоскопия использует эндоскоп для обследования пищевода. Бронхоскопия использует эндоскоп для изучения дыхательных путей в легких. Врачи используют панендоскопию, чтобы заглянуть внутрь носа и у всех структур в горло. Обычно это входит в протокол проверки на рак головы и шеи. Панэндоскопия обычно проводится под общей анестезией в операционной. Это позволяет врачу тщательно изучить горло и избавит пациента от дискомфорта от пробуждения во время процедуры.

Точечная аспирация: взятие образцов клеток с использованием тонкой иглы.
Предварительная биопсия: удаление части области ткани, которая выглядит ненормально.
Экспериментальная биопсия: удаление всего участка тканей, который выглядит ненормально.

В процессе диагностических процедур определяется природа опухоли - то есть является ли она доброкачественной или злокачественной, а также после проверки пазух носа и носовой полости в клиниках Израиля проводятся тесты, чтобы выяснить, распространились ли раковые клетки в области околоносовых пазух и полости носа или в другие части тела.

В результате проведения детального и подробного исследования определяется стадия болезни - от 0 до IV исходя из степени роста и проникновения образования в другие ткани и органы. Например, при 0 стадии новообразование еще покинуло пределы слизистых оболочек, а уже на IV стадии присутствует метастазирование в другие отдаленные органы. Определение стадии онкозаболевания играет огромную роль при выборе тактики терапии и выяснении прогноза для заболевания.

Сепсис — тяжелое состояние, которое развивается в результате системной воспалительной реакции организма человека на инфекцию. В результате попадания в кровь микроорганизмов (бактерий, грибов), вирусов и продуктов их жизнедеятельности нарушается работа внутренних органов, и в конечном итоге это может привести к гибели пациента. В народе сепсис часто называют «заражением крови». [1]

У онкологических пациентов риск сепсиса повышен исходно. Его развитию способствуют снижение иммунитета (как в результате самого онкозаболевания, так и в результате побочного эффекта от проводимой терапии — химиотерапии, лучевой терапии), осложнения серьезных хирургических вмешательств и прогрессирование основного онкопроцесса (распад очагов и некроз тканей, формирование «входных ворот» для инфекции). В «Евроонко» есть всё необходимое, чтобы вовремя выявить это осложнение и провести эффективную интенсивную терапию. Как правило, сепсис лечится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

«Не совсем понятно. Выходит, сепсис – та же инфекция, просто более тяжелая? Вроде как заражение всего организма?»

Не совсем так. Между обычной инфекцией и сепсисом есть принципиальная разница.

Инфекция развивается, когда болезнетворные агенты — например, бактерии, грибы или вирусы — попадают в организм в конкретное место (локальный очаг), повреждают органы. Естественно, наш иммунитет пытается дать «чужакам» отпор. У человека возникают определенные симптомы. Некоторые инфекции протекают легко, некоторые — смертельны. Онкологические больные находятся в группе повышенного риска. Инфекция, которая в норме не опасна для здорового человека, может стать для него фатальной из-за снижения защитных сил организма.

Сепсис – это патологический процесс, отражающий генерализованную воспалительную реакцию организма на инфекцию любого происхождения с развитием нарушения функции внутренних органов и систем. Онкологические больные также находятся в группе повышенного риска. [2,3]

Бактериемия и септицемия у больных раком

Разберемся немного в терминах. Иногда от врача можно услышать такие непонятные слова, как «бактериемия» и «септицемия».

Бактериемией называют состояние, когда в крови человека присутствуют бактерии. Ее выявляют с помощью посева крови. Считается, что в норме кровь должна быть стерильна. Впрочем, некоторые исследования показали, что даже в крови здоровых людей могут находиться бактерии, но в целом это не доказано.

Бактериемия может возникать при некоторых инфекциях, например, при брюшном тифе, туляремии, сибирской язве. При пневмонии (воспалении легких) и менингите она уже считается тяжелым осложнением. Если бактерии попали в кровь, и иммунитет слишком бурно начал на них реагировать, развивается септицемия — одна из форм сепсиса.

Отдельно выделяют септикопиемию — тут добавлено греческое слово «пио», которое переводится как «гной». Это такой сепсис, при котором по всему организму появляются гнойники. При этом состояние больного еще больше ухудшается. [5]

Самая тяжелая форма сепсиса — септический шок. Его диагностируют, когда у пациента имеется стойкая гипотензия (снижение артериального давления) или гипоперфузия (недостаточное кровоснабжение) тканей органов, что приводит к нарушению функции органов и систем. У таких пациентов высок риск гибели. [6,7]

Причины возникновения сепсиса у больных раком

Существует несколько причин, из-за которых риск сепсиса у онкологических больных повышен: [4,8]

Эти пациенты часто и подолгу находятся в клиниках. Существует такое понятие, как внутрибольничная инфекция: как бы строго персонал больницы ни придерживался правил асептики и антисептики, как бы тщательно ни проводили уборки и ни включали ультрафиолетовые лампы — стопроцентной стерильности достичь невозможно, в медицинском учреждении всегда будут циркулировать микробы. Некоторые из них становятся особенно опасными, потому что постоянно существуют бок о бок с антибиотиками и успевают выработать к ним устойчивость.
Прогрессирование онкопроцесса в виде распада опухолевых очагов, некроза пораженных тканей организма.
Химиопрепараты атакуют все быстро размножающиеся клетки без разбора: и раковые, и здоровые. Из-за этого могут развиваться осложнения, одно из них — снижение иммунитета.
Организм многих онкологических больных ослаблен: из-за возраста, злокачественной опухоли и сопутствующих заболеваний, проблем с питанием. Естественно, в такой ситуации снижаются защитные силы организма.
Для лечения в онкологии часто прибегают к инвазивным процедурам, хирургическим вмешательствам. Когда организм готов неправильно реагировать на инфекцию, сепсис может возникнуть даже из-за укола иглой, не говоря уже, например, о серьезных полостных операциях в брюшной полости.

Врачи в онкологической клинике должны внимательно наблюдать за состоянием пациентов, знать первые симптомы сепсиса, уметь его диагностировать и своевременно начать проведение терапии. Основная задача — не допустить развития сепсиса, а в случае его возникновения — оказать эффективную помощь. Именно так работают в «Евроонко». Мы — одна из немногих клиник в Москве, где проводится анализ крови на активность эндотоксина (составляющая оболочки грамотрицательных бактерий, диагностика грамотрицательного сепсиса).

Какие специфические бактерии обычно вызывают сепсис у пациентов с раком?

Причиной сепсиса могут стать самые разные микроорганизмы — как в результате внутрибольничной инфекции, так и заражения вне стен клиники. Согласно некоторым данным, более чем в половине случаев (52,9%) виновниками септицемии становятся грамположительные бактерии, в частности, стафилококки, стрептококки и энтерококки.

На втором месте (41,6%) — грамотрицательные бактерии: кишечные палочки, синегнойные палочки, протеи, клебсиеллы.

Реже встречается сепсис, вызванный грибками (4,1%), обычно кандидами — возбудителями молочницы.

Зачастую анализы показывают, что микроорганизмы, которые поселились в теле пациента, устойчивы ко многим антибиотикам. Поэтому подбор эффективного антибактериального лечения может стать непростой задачей. [4,9]

Симптомы сепсиса при раке

Сепсис может проявляться разными симптомами, и они бывают выражены в различной степени. Иногда его сложно распознать из-за незначительных проявлений, легко спутать с другими состояниями, такими как инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии, анафилактический шок. Существуют специальные критерии, которые помогают врачам выявить начинающуюся септицемию и понять, что пациенту требуется обследование, лечение.

Например, если обнаружены два симптома из этого списка, диагностируют синдром системного воспалительного ответа:

температура тела менее 36° C или более 38° C;
частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту;
частота дыхания более 20 в минуту;
парциальное давление углекислого газа в крови более 32 мм рт. ст.;
количество лейкоцитов в крови менее 4 000 или более 12 000 на литр.

Существуют критерии сепсиса по «быстрой» шкале qSOFA. Если есть все три из списка, скорее всего, это сепсис, и нужно провести обследование:

частота дыхания более 22 в минуту;
систолическое (“верхнее”) артериальное давление 100 мм рт. ст. или менее;
изменение сознания.

Есть более точная шкала SOFA, она учитывает симптомы и результаты обследования.

В целом, наиболее распространенные симптомы сепсиса: — повышение температуры тела, увеличение частоты сердечных сокращений, повышенная потливость, учащенное дыхание. При септическом шоке состояние резко ухудшается, падает артериальное давление, возникает спутанность сознания, ноги, руки и губы становятся холодными, синюшными. Возникают симптомы нарушений функций различных органов. Например, при поражении почек уменьшается суточный объем мочи, легких — развивается одышка, дыхательная недостаточность. [1,2,4]

Обычно сепсис диагностируют по результатам комплексного обследования, оно включает различные исследования и анализы.

В «Евроонко», помимо необходимого базового лабораторного обследования, проводится микробиологическое исследование биосред организма с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, анализ крови на уровень прокальцитонина, анализ крови на активность эндотоксина в крови. Это помогает быстро выявить пациентов из группы повышенного риска, диагностировать сепсис на ранних стадиях и контролировать эффективность проводимой терапии в динамике.

Методы лечения сепсиса при раке

Лечение при сепсисе носит комплексный характер. Основные направления:

Если есть очаг инфекции — его нужно ликвидировать, например, вскрыть и ликвидировать гнойный очаг.
Лечение антибактериальными препаратами, к которым чувствителен возбудитель (в случае с грибками — противогрибковые препараты). Акцент на оригинальность и современность препаратов.
Препараты, которые помогают стабилизировать кровообращение: вазопрессоры (сосудосуживающие), инотропные (увеличивающие силу сердечных сокращений).
Экстракорпоральные методы дезинтоксикации — фильтрация крови (гемосорбции, гемофильтрации, гемодиализ, плазмообмен).
Инфузионная терапия — внутривенные вливания растворов через капельницу.
При необходимости — искусственная вентиляция легких, переливание компонентов крови.

Нами применяется инновационная методика лечения сепсиса и септического шока — селективная сорбция эндотоксина на картриджах для экстракорпоральной гемоперфузии Toramyxin PMX-20R, сорбция цитокинов на адсорбере Cytosorb. Во время этих методов лечения кровь пациента пропускают через специальный фильтр, который очищает ее от токсинов и медиаторов воспаления. Этот метод помогает эффективно бороться с сепсисом, вызванным грамотрицательной и смешанной флорой.

Прогнозы на выздоровление

Смертность при сепсисе составляет от 10 до 40%. Среди пациентов, у которых развился септический шок, она выше. Прогноз главным образом зависит от трех факторов: [2]

от того, насколько правильно и своевременно был установлен диагноз, начато лечение;
от особенностей, физиологии организма пациента;
разновидности и характеристик инфекционного агента.

В клиниках «Евроонко» в Москве и Санкт-Петербурге работают отделения реанимации и интенсивной терапии, оснащенные всем необходимым оборудованием. У нас есть все возможности для того, чтобы быстро и в полном объеме оказать помощь пациенту в состоянии любой степени тяжести.

Рак полости носа и околоносовых пазух – злокачественные опухоли, поражающие носовую полость, верхнечелюстные, лобные, решетчатую или клиновидную придаточные пазухи. Проявляется ощущением давления, затруднением носового дыхания, выделениями из носа и носовыми кровотечениями. В ряде случаев отмечаются онемение и ощущение мурашек на коже лица, экзофтальм, лицевые деформации и выпадение зубов. Диагноз рака околоносовых пазух и носовой полости устанавливается с учетом анамнеза, данных внешнего осмотра, риноскопии, рентгенографии, КТ, МРТ и результатов биопсии. Лечение оперативное в сочетании с предоперационной радиотерапией и химиотерапией.

Общие сведения

Рак полости носа и околоносовых пазух – новообразования эпителиального происхождения, локализующиеся в носовой полости и придаточных синусах. Составляют 1,5% от общего количества онкологических заболеваний. Обычно поражают людей старше 40 лет. Мужчины болеют чаще женщин. Рак околоносовых пазух в 75% случаев возникает в зоне верхнечелюстного синуса, в 10-15% - в носовой полости и основной (решетчатой) пазухе, в 1-2% - в зоне клиновидного и лобного синусов. Рак полости носа и придаточных синусов распространяется на близлежащие ткани, включая костные структуры, метастазирует в регионарные лимфоузлы, но очень редко дает отдаленные метастазы. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, отоларингологии и челюстно-лицевой хирургии.

Причины

Причина рака полости носа пока не выяснена, но установлены три группы факторов, способствующих развитию данной патологии: профессиональные вредности, хронические воспалительные процессы и вредные привычки. Риск развития рака околоносовых пазух и носовой полости повышается при постоянном контакте с вредными веществами, вдыхаемыми в процессе выполнения профессиональных обязанностей. Наибольшая вероятность возникновения онкологических поражений наблюдается у пациентов, занимающихся деревообработкой, обработкой кожи и производством никеля. Особенно значим контакт с химическими соединениями, используемыми при производстве мебели. По статистике, у краснодеревщиков рак полости носа и придаточных пазух становится причиной гибели в 6,6 раз чаще, чем в среднем по популяции.

Большую роль в развитии рака околоносовых пазух и полости носа играет курение. Некоторые специалисты в числе факторов риска указывают употребление алкоголя. Вероятность развития этой группы заболеваний увеличивается при хроническом рините, риносинусите, гайморите (воспалении надчелюстных пазух), фронтите (воспалении лобных пазух), сфеноидите (воспалении клиновидной пазухи) и этмоидите (воспалении решетчатого лабиринта). Имеет значение национальность пациентов – рак околоносовых пазух и носовой полости чаще выявляется у жителей Китая и Средней Азии.

Классификация

В связи с особенностями локализации выделяют пять видов данной патологии: рак полости носа и четыре типа рака околоносовых пазух: верхнечелюстной, фронтальной, основной и решетчатой. С учетом особенностей гистологического строения различают семь разновидностей опухоли: плоскоклеточный, переходноклеточный, мукоэпидермоидный, аденокистозный и недифференцированный рак, аденокарцинома и прочие виды рака.

При определении прогноза и тактики лечения используют сложную классификацию TNM, в которой отражены особенности каждой стадии рака околоносовых пазух (прорастание тканей, уровень поражения тех или иных близлежащих органов) с учетом локализации. В клинической практике нередко пользуются упрощенной классификацией:

1 стадия – рак полости носа и околоносовых пазух не распространяется на костные структуры, регионарные лимфоузлы не задействованы.
2 стадия – новообразование распространяется на костные стенки, но не выходит за пределы пазухи, лимфоузлы интактны.
3 стадия – рак околоносовых пазух и носовой полости разрушает кость и прорастает в соседние полости, есть метастазы в регионарных лимфоузлах.
4 стадия – опухоль прорастает скуловые кости, нижнюю челюсть и кожу лица. Регионарные лимфоузлы теряют подвижность, спаиваются с окружающими тканями с образованием инфильтратов или распадом.

Из-за редкого отдаленного метастазирования в этой классификации не отражен вариант рака околоносовых пазух с гематогенными метастазами.

Симптомы рака полости носа

Симптомы этой группы болезней отличаются большим разнообразием. Картина заболевания определяется локализацией, размером и видом новообразования. На начальных стадиях обычно наблюдается бессимптомное течение или скудные проявления, напоминающие хронический ринит либо синусит. Пациенты с раком околоносовых пазух предъявляют жалобы на боль в зоне придаточных пазух, головную боль, заложенность носа и носовые выделения. Некоторые больные отмечают снижение обоняния. Иногда первым признаком болезни становится увеличение регионарных лимфоузлов.

Остальные проявления обусловлены локализацией рака полости носа и околоносовых пазух и повреждением близлежащих анатомических структур. При опухолях внутренних отделов гайморовой пазухи наблюдаются боль в верхней челюсти, отдающая в ухо либо висок, сильная головная боль, выделения и кровотечения из соответствующей половины носа. При новообразованиях в задненаружном отделе верхнечелюстного синуса возможны затруднения при приеме пищи, вызванные прорастанием рака околоносовой пазухи в жевательные мышцы.

Опухоли передненижнего отдела гайморовой пазухи могут распространяться на верхнюю челюсть и твердое небо, вызывая интенсивную зубную боль, потерю зубов и образование язв на деснах. При прорастании таких новообразований в жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав выявляются затруднения при попытке открыть рот. При поражении мягких тканей лица отмечаются лицевые деформации. Отек век, слезотечение, сужение глаза или экзофтальм характерны для рака околоносовой пазухи, локализующегося в верхней части задневнутренней зоны верхнечелюстного синуса. Рак лобных пазух проявляется резко выраженными болями в области лба, отеком век, смещением глаза и деформацией лица.

Диагностика

Диагноз рака околоносовых пазух и полости носа основывается на жалобах, данных анамнеза, результатах осмотра и дополнительных исследований. При сборе анамнеза отоларинголог выясняет наличие вредных привычек, профессиональных вредностей и хронических воспалительных заболеваний. При внешнем осмотре врач обращает внимание на деформации лица, состояние век, наличие одностороннего экзофтальма, возможность свободных движений нижней челюстью и т. д.

Рак полости носа обнаруживаются при проведении риноскопии. Фарингоскопия позволяет выявлять вторичные изменения, обусловленные прорастанием рака околоносовых пазух в ротовую полость и полость носоглотки. Наряду с фарингоскопией осуществляют фиброскопию, в процессе которой специалист изучает поверхность носоглотки и берет с измененного участка образец ткани для гистологического исследования. При расположении опухоли в придаточном синусе врач выполняет пункцию с забором материала.

Всех пациентов с подозрением на рак полости носа и придаточных пазух направляют на обзорную рентгенографию соответствующей области. При возможности проводят рентгенографию с использованием контрастного вещества, КТ и МРТ. При подозрении на прорастание рака околоносовых пазух в полость черепа назначают рентгенографию черепа. В некоторых случаях осуществляют диагностическую гайморотомию. Для выявления гематогенных метастазов выполняют рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости.

Лечение

Лечебная тактика при раке околоносовых пазух и носовой полости определяется индивидуально с учетом локализации, размера, гистологического типа и распространенности новообразования. Как правило, используют комбинированную терапию, включающую в себя хирургическое вмешательство, химиотерапию и радиотерапию. В предоперационном периоде пациентам с раком полости носа и околоносовых синусов назначают дистанционную телегамматерапию и химиотерапию. Операцию проводят через 3 недели после окончания химио- и радиотерапии.

Объем хирургического вмешательства зависит от вовлечения различных органов и анатомических структур. В ряде случаев при раке околоносовых пазух приходится выполнять экзентерацию глазницы, удаление верхней челюсти и другие травматичные операции. При прорастании новообразования в полость черепа к участию в оперативном лечении привлекают нейрохирурга. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и сосудосуживающие средства, проводят радио- и химиотерапию. При серьезных косметических дефектах осуществляют пластические операции в отдаленном периоде. При распространенном и рецидивирующем раке полости носа и синусов лечение консервативное.

Прогноз

Прогноз при раке околоносовых пазух и носовой полости в первую очередь зависит от стадии заболевания. На 1-2 стадии средняя пятилетняя выживаемость после хирургического удаления новообразования составляет 75%. Применение комбинированной терапии позволяет повысить этот показатель до 83-84%. На 3-4 стадиях выживаемость резко снижается. При метастазах в регионарных лимфатических узлах до 5 лет с момента постановки диагноза удается дожить всего 37% пациентов, получавших комбинированную терапию. При использовании только лучевой терапии или только оперативного вмешательства пятилетняя выживаемость на этой стадии по различным данным колеблется от 18 до 35%. Трехлетняя выживаемость на 4 стадии составляет чуть более 30%.

Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни.

Общие сведения

Носовое кровотечение - широко распространенное патологическое состояние. Пациенты с носовым кровотечением составляют около 10% от общего числа больных, госпитализированных в ЛОР-отделения.

Причины носовых кровотечений

Выделяют общие и местные причины носового кровотечения.

Местные причины:

Травмы носа являются самой распространенной причиной кровотечения. Кроме обычных бытовых, производственных и автодорожных травм к этой группе относятся травмы слизистой оболочки носа при операциях, попадании инородных тел и проведении лечебно-диагностических манипуляций (назогастральное зондирование, назотрахеальная интубация, катетеризация и пункция носовых пазух).
Патологические состояния, сопровождающиеся полнокровием слизистой оболочки носа (синуситы, риниты, аденоиды).
Дистрофические процессы в слизистой оболочке носа (при выраженном искривлении носовой перегородки, атрофическом рините).
Опухоли полости носа (специфическая гранулема, ангиома, злокачественная опухоль).

Общие причины:

Болезни сердечно-сосудистой системы (симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь, атеросклероз, пороки развития, сопровождающиеся повышением артериального давления).
Заболевания крови, авитаминоз и геморрагический диатез.
Повышение температуры тела при перегреве, солнечном ударе или инфекционном заболевании.
Резкий перепад наружного давления (при подъеме на большую высоту у альпинистов и летчиков, при быстром спуске на глубину у водолазов).
Нарушения гормонального баланса (при беременности, в подростковом возрасте).

Классификация носовых кровотечений

В зависимости от того, в каком отделе носовой полости локализуется источник кровопотери, носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.

Источником передних носовых кровотечений в 90-95% случаев служат богатая сеть кровеносных сосудов так называемой зоны Киссельбаха. В этой зоне расположено большое количество мелких сосудов, покрытых тонкой слизистой оболочкой, практически лишенной подслизистого слоя. Передние носовые кровотечения очень редко бывают причиной массивной кровопотери, и, как правило, не угрожают жизни пациента. Часто останавливаются самостоятельно.

Источником задних носовых кровотечений являются достаточно крупные сосуды глубоких отделов носовой полости. Из-за большого диаметра сосудов заднее носовое кровотечение часто бывает массивным и может представлять угрозу для жизни больного. Такие кровотечения практически никогда не останавливаются самостоятельно.

Кровопотерю при носовом кровотечении оценивают следующим образом:

незначительная – несколько десятков миллилитров;
легкая – до 500 мл;
средней степени тяжести – до 1000-1400 мл;
тяжелая – свыше 1400 мл.

Симптомы носового кровотечения

Симптомы носового кровотечения подразделяются на три группы:

признаки кровотечения;
признаки острой потери крови;
симптомы основного заболевания.

У одних пациентов носовое кровотечение начинается внезапно, у других кровотечению может предшествовать головокружение, шум в ушах, головная боль, щекотание или зуд в носу. Непосредственным признаком носового кровотечения является истечение крови из полости носа наружу или внутрь носоглотки. В последнем случае кровь стекает в ротоглотку, где и обнаруживается при фарингскопии.

При незначительной кровопотере патологические симптомы, как правило, не определяются. Некоторые пациенты могут испытывать головокружение от вида крови. При легкой кровопотере больные предъявляют жалобы на головокружение, шум в ушах, жажду, общую слабость, сердцебиение. В некоторых случаях может отмечаться незначительная бледность кожи.

Кровопотеря средней степени тяжести сопровождается выраженным головокружением, падением артериального давления, акроцианозом, тахикардией и одышкой. При тяжелой кровопотере развивается геморрагический шок. Пациент заторможен, возможна потеря сознания. Во время осмотра выявляют нитевидный пульс, выраженную тахикардию, резкое падение АД.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Для определения локализации источника носового кровотечения (переднее или заднее кровотечение) проводится осмотр пациента, фарингоскопия и передняя риноскопия. В некоторых случаях при легочных и желудочных кровотечениях кровь затекает в полость носа, и симулирует носовое кровотечение. Первичная дифференциальная диагностика основывается на данных внешнего осмотра пациента. При носовых кровотечениях кровь темно-красная, при кровотечении из легких пенится, имеет ярко-алый цвет. Для желудочного кровотечения характерно истечение очень темной крови, похожей на кофейную гущу. Необходимо учитывать, что выраженное носовое кровотечение может сопровождаться кровавой рвотой с темной кровью. Причиной рвоты в этом случае становится заглатывание крови, стекающей по ротоглотке.

Для оценки кровопотери и выявления основного заболевания, которое вызвало носовое кровотечение, проводятся дополнительные исследования. Объем кровопотери оценивают по результатам общего анализа крови и коагулограммы. Тактика общего обследования определяется симптомами основного заболевания.

Лечение носовых кровотечений

При лечении носового кровотечения нужно максимально быстро остановить кровь, принять меры для предотвращения последствий кровопотери (или компенсировать кровопотерю) и провести терапевтические мероприятия, направленные на борьбу с основным заболеванием.

При переднем носовом кровотечении в большинстве случаев для того, чтобы остановить кровь, достаточно положить холод на область носа, на 10-15 минут прижать ноздрю или ввести в носовую полость ватный шарик, пропитанный гемостатическим средством или слабым раствором перекиси водорода. Также проводится анемизация слизистой носа раствором адреналина или эфедрина. Если кровотечение не останавливается в течение 15 минут, проводится передняя тампонада одной или обеих половин носовой полости.

Передняя тампонада носа часто дает хороший эффект и при задних носовых кровотечениях. Если заднее носовое кровотечение остановить не удалось, проводят заднюю тампонаду.

При неэффективности перечисленных мероприятий и рецидивирующих носовых кровотечениях проводится оперативное лечение. Объем и тактика вмешательства определяется локализацией источника кровотечения. Если повторные носовые кровотечения локализуются в передних отделах, в некоторых случаях применяется эндоскопическая коагуляция, криодеструкция, введение склерозирующих препаратов и другие мероприятия, направленные на облитерацию просвета мелких сосудов зоны Киссельбаха. При многократно рецидивирующих профузных носовых кровотечениях различного генеза эффективна эмболизация ветвей наружной сонной артерии.

Читайте также: