Стволовые клетки при лечении трофических язв

Обновлено: 28.04.2024

Использование богатой тромбоцитами плазмы для ускорения роста кости и мягких тканей стало настоящим прорывом в стоматологии, травматологии, спортивной медицине, косметологии и хирургии. Это одно из направлений тканевой инженерии и клеточной терапии [18, 19, 21].

Богатая тромбоцитами плазма (БоТП) - это плазма, в которой концентрация тромбоцитов превышает нормальную (150,0-350,0·10 9 /л) и составляет около 1000,0·10 9 /л. При меньшей концентрации стимулирующий эффект не проявляется, в то же время до сих пор не было показано, что увеличение концентрации тромбоцитов выше 1000,0·10 9 /л способствует дальнейшему ускорению регенерации.

БоТП является аутогенным источником факторов роста, который получают в результате разделения цельной крови по градиенту плотности. С помощью используемого метода удалось получить концентрацию тромбоцитов на 338% больше, чем в периферической крови. В течение первых 10 мин тромбоциты секретируют около 70% факторов роста из тех, которые в них находятся. Полное высвобождение факторов роста происходит в течение часа. После этого тромбоциты продолжают синтезировать дополнительное количество факторов роста в течение приблизительно 8 дней, затем погибают. Таким образом, БоТП должна быть активирована непосредственно перед использованием, максимально за 8 ч. Именно за это время приготовленная плазма становится нестерильной, а также происходит максимальное высвобождение факторов роста, и эффективность ее применения снижается более чем в 2 раза [18, 19, 21].

Факторы роста обладают локальной активностью и привлекают недифференцированные клетки в область повреждения, запуская процесс митоза этих клеток. Данный эффект отмечен не только у остеобластов, но и при митозе фибробластов. Тромбоцитарные факторы роста привлекают стволовые клетки в поврежденный участок и вызывают их пролиферацию после достижения ими области травмы. Чем больше факторов роста будет доставлено в область раны, тем больше потенциал заживления [13].

Во время дегрануляции тромбоциты высвобождают большое количество веществ, обеспечивающих первичный гемостаз. К таким веществам относятся серотонин, катехоламины, фибриноген, фибронектин, фактор V, фактор VIII (фон Виллебранда), тромбоксан А 2 , кальций [18, 19, 21, 22].

Тромбоцитами секретируются также факторы роста, которые улучшают заживление ран путем аутокринного и паракринного механизмов. К данным факторам роста относятся полученный из тромбоцитов фактор роста (PDGF), полученный из тромбоцитов фактор ангиогенеза (PDAF), трансформирующий фактор роста бета (TGFb), инсулиноподобный фактор роста (IGF), полученный из тромбоцитов фактор роста эндотелиальных клеток (PD-ECGF).

Далее тромбоциты оказываются захваченными фибриновой сетью, высвобождают свое содержимое, стабилизируют сгусток благодаря фибрину, коллагену и клейким гликопротеинам. Формирующаяся фибриновая матрица представлена естественным фибриновым сгустком, который способствует нормальной клеточной инфильтрации моноцитов, фибробластов и других клеток, играющих важную роль в заживлении ран.

БоТП стимулирует ангиогенез и митоз клеток, которые участвуют в процессе регенерации. В силу этого БоТП не может значительно улучшить характеристики неклеточных костных материалов. Однако, поскольку сокращение сроков роста и созревания кости было продемонстрировано при использовании аутогенной кости и БоТП, можно предположить, что применение комбинации аутогенной кости, неклеточного костного материала и БоТП тоже будет способствовать увеличению скорости формирования кости.

Методики получения БоТП, описанные в литературе, разнятся (с двойным и одинарным центрифугированием), однако общий для всех алгоритм этого процесса делится на два этапа: центрифугирование крови для отделения клеточной фракции от плазмы; активация тромбоцитарных факторов [15]. Нами для получения обогащенной тромбоцитами плазмы используется технология испанского Института биотехнологий, при которой на первом этапе осуществляется центрифугирование в вакуумной пробирке крови, смешанной с натрия цитратом (3,8%), со скоростью 4600 об/мин в течение 8 мин, а на этапе активирования используется лишь 10% раствор кальция хлорида.

Наиболее широко БоТП используется в стоматологии, особенно для заполнения больших костных дефектов. Первые публикации и исследования БоТП принадлежат Роберту Марксу, Эдуардо Анитуа [17, 22, 23]. БоТП может быть смешана с костным материалом, нанесена на принимающее ложе перед использованием костного материала, нанесена поверх костного материала или использована в качестве биологической мембраны [13, 17, 22]. Доказана эффективность БоТП для ускорения заживления мягких тканей и эпителизации [4, 13]; использование БоТП показано при пересадке свободного соединительнотканного трансплантата, манипуляциях со слизисто-надкостничным лоскутом и наращивании мягких тканей при косметических вмешательствах в полости рта [12, 16, 24].

После активного внедрения данного метода в стоматологию БоТП стала использоваться в ортопедии и травматологии. Наиболее широко данный метод используется при острой травме для стимуляции остеогенеза в комбинации с остеосинтезом, а также при лечении артрозов во избежание операции на связочном аппарате или с целью уменьшения ее объема [9]. Известен опыт применения БоТП в хирургическом лечении детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба [2]. Описан метод применения БоТП для профилактики кровотечения и ускорения регенерации тканей в ране после тонзиллэктомии [10]. Разработан метод стимуляции неоангиогенеза в ишемизированных тканях нижней конечности с помощью БоТП [3]. Она используется при лечении облысения, в косметологии, в спортивной медицине.

В настоящее время имеется ряд публикаций, посвященных применению БоТП в лечении хронических трофических язв нижних конечностей на фоне хронической артериальной и хронической венозной недостаточности. Результаты исследований позволили сделать вывод о том, что применение БоТП в комплексном лечении трофических язв голени венозной этиологии обеспечивает широкий спектр местных и системных лечебных эффектов, улучшает результаты, позволяет значительно сократить сроки лечения и быстрее повысить качество жизни, что является экономически важным аспектом [1, 3, 4].

Описан опыт применения комбинации БоТП и биологически активных препаратов в лечении различных заболеваний, например БоТП с коллапаном при пародонтите, с другими коллагенсодержащими биологически активными препаратами. Подобное сочетание улучшает результаты и сокращает сроки лечения по сравнению с раздельным применением препаратов [7, 16].

Коллагенсодержащие препараты также используются в различных областях медицины как самостоятельный фактор стимуляции регенерации тканей. Коллаген является одним из наиболее перспективных биоматериалов, широко применяемых в мировой медицинской практике. Коллаген I типа, полученный из кожи крупного рогатого скота, по составу и структуре максимально приближен к человеческому коллагену. Признано, что бычий коллаген является наиболее безопасным и биосовместимым материалом [5, 20].

На рынке имеются многие производные коллагена различного производства, однако наибольшего интереса заслуживает коллагеновое биодеградирующее раневое покрытие «Коллост» (разработка НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи), представляющее собой коллаген I типа, полученный из кожи теленка и выпускающийся в 5 формах: мембрана, порошок, гель, жгут и шарики. Основное преимущество и отличие препарата «Коллост» от других аналогичных материалов на основе коллагена заключается в том, что в данном препарате используется нативный нерекоструированный коллаген. В нем сохранена трехспиральная структура волокна, он имеет более высокие показатели стабильности и является матрицей для направленной тканевой регенерации. Это позволяет использовать препарат «Коллост» не только как обычный микроимплантат, но и с целью активизации синтеза собственного коллагена [8].

Имеется опыт применения препарата «Коллост» в хирургической коррекции мочевых свищей у женщин [6], диссертационные исследования в области травматологии посвящены стимуляции остеосинтеза путем смешивания препарата «Коллост» с костным материалом при посттравматическом нарушении костной регенерации [11], в работах по хирургии отражены результаты лечения длительно незаживающих ран и профилактики несостоятельности при формировании кишечных анастомозов [14], описан также опыт применения данного препарата в косметологии.

Материал и методы

Отделение гнойной хирургии ГКБ №13 располагает опытом применения обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении хронических длительно незаживающих ран различной этиологии: трофических язв, не поддающихся другим видам и сочетаниям методов лечения (включающим использование современных перевязочных средств), пролежней, синдрома диабетической стопы с различной локализацией раневых дефектов и др. Учитывая наличие раневых дефектов преимущественно в мягких тканях, БоТП использовали в виде плоского гелеобразного сгустка, реже в виде мембраны. Также апробировали применение БоТП в сочетании с коллагенсодержащим препаратом «Коллост».

БоТП мы получали путем одноэтапного центрифугирования с использованием специализированной аппаратуры испанского Института биотехнологий (рис. 1). Рисунок 1. Аппаратура для получения БоТП. а - центрифуга BTI. Рисунок 1. Аппаратура для получения БоТП. б - термоблок и микропипетки BTI. Рисунок 1. Аппаратура для получения БоТП. в - гото вые мембраны БоТП. Активирование тромбоцитарных факторов роста осуществляли с помощью 10% раствора кальция хлорида. Объем забранной крови определяли с учетом размера раневого дефекта. Время приготовления сгустка от момента забора крови до перевязки составляет 20-30 мин.

За период 2010-2011 гг. мы использовали биопрепараты в лечении 38 больных с хроническими ранами различной этиологии: в 24 наблюдениях местное лечение проводили только БоТП, в 5 - только препаратом «Коллост», в 9 - комбинацией БоТП с «Коллостом». Перевязки проводили с использованием как стандартных, так и современных интерактивных перевязочных средств: суперпоглотителей Tender Wet active caviti, создающих влажную среду для мембраны «Коллост»; сетчатых повязок Atrauman Ag, Hydrotul, Branolind, позволяющих атравматично покрыть мембрану из БоТП.

Результаты и обсуждение

При использовании БоТП у 16 из 24 больных достигнута полная эпителизация ран, в 4 наблюдениях в связи с большой площадью раневого дефекта после 3-4 перевязок с БоТП выполнена аутодермопластика. Отмечены полное приживление кожного лоскута, эпителизация ран на 50-55-е сутки от начала лечения. У 4 пациентов лечение оказалось неэффективным. Лечение больных с использованием препарата «Коллост» более длительно по сравнению с использованием БоТП (в среднем на 10-12 сут), однако у всех 5 больных наблюдалось полное заживление ран. При применении комбинации БоТП и «Коллост» у 2 больных лечение было неэффективным, у 7 пациентов отмечено полное заживление ран.

Приводим клинические наблюдения лечения хронических длительно незаживающих ран с использованием биопрепаратов.

1. Больная Ф., 80 лет, находилась на амбулаторном лечении по поводу трофической язвы левой голени на фоне хронической артериальной недостаточности. В анамнезе длительное (в течение 3 лет) неэффективное лечение различными методами с использованием преимущественно мазевых повязок, повязок с растворами антисептиков. За время лечения трофическая язва не уменьшалась в размерах, становилась глубже. При первичном осмотре местно в нижней трети левой голени на латеральной поверхности имеется раневой дефект размером 35×22×4 мм со сглаженными краями. Дно раны представлено вяло гранулирующими тканями.

Производились перевязки с использованием БоТП с интервалом 7-8 сут. При перевязке на сгусток накладывалась повязка с сетчатым перевязочным средством Atrauman Ag и марлевыми салфетками. Длительность лечения этой пациентки составила 54 дня. За этот период выполнено 7 перевязок с использованием БоТП. Результат лечения - полная эпителизация язвы (рис. 2). Рисунок 2. Вид язвы у больной Ф. а - до лечения. Рисунок 2. Вид язвы у больной Ф. б - во время лечения (укрыта БоТП). Рисунок 2. Вид язвы у больной Ф. в - через 8 нед.

2. Больной К., 73 лет, с хроническими трофическими язвами левой голени смешанного генеза на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, хронической артериальной недостаточности II стадии, варикозной болезни нижних конечностей, хронической венозной недостаточности СЕАР VI стадии. В анамнезе длительное (в течение 5 лет) лечение с использованием традиционных методов, а также современных интерактивных повязок. В средней трети левой голени имеется рана размером 45×31×4 мм. Стационарно проводились ангиотропная терапия, местное лечение с использованием БоТП, сочетания БоТП с препаратом «Коллост» в форме мембраны, а затем порошка с переводом на амбулаторное лечение. Первая перевязка после наложения БоТП выполнена на 4-е сутки, следующая - через день с использованием повязки Tender Wet active. Перевязки с применением биологически активных препаратов проводились с интервалом 7-8 сут. Период наблюдения 88 дней. За время лечения проведено 10 перевязок с БоТП, из них 3 последние в комбинации с препаратом «Коллост». При последнем визите пациента отмечена эпителизация раны (рис. 3). Рисунок 3. Вид язвы у больного К. а - до лечения. Рисунок 3. Вид язвы у больного К. б - во время лечения (укрыта мембраной «Коллост» и БоТП). Рисунок 3. Вид язвы у больного К. в - через 12 нед.

Таким образом, спектр применения богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) широк, возможно использование препарата в виде самостоятельного метода лечения и в комбинации с другими биологически активными препаратами иного действия, направленного на стимуляцию заживления ран. У всех больных после начала лечения с использованием БоТП отмечалось снижение болевой чувствительности. Выбор метода лечения с использованием БоТП предпочтителен у больных с хроническими длительно незаживающими ранами различной этиологии и локализации, особенно при неэффективности лечения другими методами. Использование БоТП не только сокращает длительность и стоимость лечения, но и уменьшает количество перевязок, сокращает период пребывания на стационарном лечении, так как большинство больных могут наблюдаться амбулаторно с интервалом между перевязками 6-8 дней, а также улучшает качество жизни пациентов.

Преимуществами использования БоТП являются отсутствие риска переноса заболеваний, возможного в случае применения аутогенной крови, введение факторов роста и цитокинов непосредственно в область раны.

Трофические язвы – это дефекты кожи, в подавляющем большинстве случаев на ногах, связанные с хронической венозной недостаточностью, для которых характерно длительное заживление (более 6 недель). Хроническая венозная недостаточность – последствие такого заболевания, как тромбоз глубоких вен голеней, когда в глубоких венах голени возникает тромб. Впоследствии такой тромб рассасывается, но стенка вены в том месте, где был тромб, уже теряет свои эластические свойства. Кроме того, поражение клапанного аппарата при таких тромбозах еще больше усугубляет возникновение хронической венозной недостаточности.

При отсутствии лечения хронической венозной недостаточности в коже голени возникают метаболические нарушения и ишемия. Кожа становится бурого, багрового цвета, в ней происходят ишемические изменения, которые ведут к тому, что даже небольшая ранка быстро инфицируется, а сам дефект после этого очень долго заживает. При хронических трофических язвах при венозной недостаточности края такой язвы становятся мозолистыми, грубыми и плотными, так что затягивание краев таких ран становится делом непростым и очень длительным.

В современной сосудистой хирургии, где и лечатся трофические язвы, широко применяются инновационные технологии, в том числе и такой новый, но в том же время эффективный метод лечения, как применение мезенхимальных стволовых клеток. Стволовые клетки — это предшественники всех других клеток в тканях человека. Их применение способствует образованию новых непораженных сосудов в области трофической язвы, благодаря чему процесс репарации протекает гораздо быстрее и эффективнее. Быстрее происходит и затягивание кожного дефекта.

Такой вид терапии имеет ряд преимуществ перед другими видами лечения трофических язв у пациентов с хронической венозной недостаточностью, сокращая и время и стоимость лечения в целом.

В Российской клинике стволовых клеток — основоположнике применения клеточной терапии, стволовые клетки могут браться из костного мозга пациента или из жировой ткани. Фетальные и эмбриональные стволовые клетки у нас не применяют в силу определенного законодательства.

При трофических язвах стволовые клетки могут применяться как внутривенно, так и местно в виде особого геля, который содержит культивированные стволовые клетки и питательную среду для них. При этом перед местным использованием стволовых клеток требуется тщательная хирургическая обработка и устранение инфицированных тканей.

Взятые от самого пациента его собственные мезенхимальные стволовые клетки, получаемые из жировой ткани, иммунологически полностью совместимы и не дают никакой реакции отторжения. Стволовые клетки после подсадки в область трофической язвы дифференцируются в ткани кожи и кровеносных сосудов. После взятия небольшого фрагмента жировой ткани из нее особым образом выделяются мезенхимальные стволовые клетки, которые в особом лабораторном режиме культивируются. На это уходит от 2 до 6 недель. Первые результаты применения стволовых у пациентов с трофическими язвами могут отмечаться уже через 1 - 2 недели. Стойкий эффект от клеточной терапии можно ожидать через 1 - 6 месяцев, смотря на характер течения заболевания, степень хронической венозной недостаточности и применение консервативной терапии для улучшения венозного кровотока в ноге.

Применение стволовых клеток в современной хирургии, в том числе в лечении инфицированных нагноившихся ран с тяжелым течением, когда имеется плохо контролируемый воспалительный и некротический процесс, позволило значительно улучшить исход таких заболеваний. Стволовые клетки, введенные как внутривенно, так и непосредственно в рану, стимулируют быстрое заживление, рост новых тканей и сосудов, ускоряя тем самым закрытие раны.

Длительно существующие гнойные раны характеризуются тем, что в их полости скапливаются продукты некроза, которые благодаря инфекции преобразуются в гной. Это ведет к общей и местной симптоматике, степень выраженности которой зависит как от размеров раны, так и орт ее вида. Такие раны возникают при наличии инородных тел, когда рана имеет большую поверхность раны, имеются сгустки крови и фрагменты омертвевших тканей. Среди частых причин таких обширных гнойно-некротических ран могут быть ожоги большой площади поверхности. Присоединение инфекции способствует воспалительному процессу и некротизации, а из-за обширной поверхности таким ранам крайне трудно зажить самостоятельно, а кроме того, они постоянно повторно инфицируются. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, венозная недостаточность, атеросклероз сосудов ног способствует усугблению процесса заживления таких ран.

Сегодня применение стволовых клеток, взятых от самого пациента, и культивированных в специальных лабораторных условиях, позволяет значительно ускорить процесс затягивания раны, образования грануляций и устранению воспалительного процесса. Разумеется, все это требует тщательной хирургической обработки самой раны и применения антибиотиков. После введения стволовых клеток в ране уменьшается болезненность, отечность тканей, улучшается общее самочувствие пациента.

Стволовые клетки можно рассматривать как предшественники всех клеток в организме. Их применение в хирургии гнойных ран основано на уникальном свойстве – способности дифференцироваться в любые другие клетки там, где требуется репаративный процесс – в ранах, пораженных органах и тканях.

В настоящее время в лечении гнойных и некротических ран, которые долго не заживают, показана высокая эффективность использования так называемых мезенхимальные стволовых клеток. В отличие от фетальных и эмбриональных стволовых клеток, мезенхимальные стволовые клетки можно легко получить из тканей самого пациента – например, из жировой ткани ил костного мозга. Такие стволовые клетки не отторгаются реципиентом. В Российской клинике стволовых клеток в Москве, которая является основоположником применения стволовых клеток в нашей стране, стволовые клетки успешно применяются при широком спектре заболеваний, включая некротические и гнойные раны.

Для получения стволовых клеток у пациента в стерильных условиях проводится взятие костного мозга ил фрагмента жировой ткани. Далее из этой ткани выделяют стволовые клетки, при этом врач отбирает только самые активные клетки. После выделения стволовые клетки как бы «выращиваются» в специальных лабораторных условиях. Процесс лабораторного культивирования стволовых клеток длится несколько недель. Когда наступает день введения стволовых клеток, пациент вызывается в клинку.

Проводимые исследования стволовых клеток показали их высокую безопасность и отсутствие отторжения организмом пациента, а также отсутствие риска новообразований. Применение мезенхимальных стволовых клеток в лечении гнойных и некротических ран позволяет значительно улучшить скорость и степень регенерации тканей в ране при довольно недорогих расценках. Это избавляет пациента от долго и далеко не самого приятного процесса заживления гнойной раны традиционным способом.

Все эти процессы объединяются по клиническому течению и процессам, происходящим на клеточном и субклеточном уровнях и характеризующимся наличием хронического воспаления [16]. Особое внимание сконцентрировано на молекулярных механизмах, происходящих в тканях при развитии данной патологии [17].

На сегодняшний день одним из перспективных направлений в лечении длительно незаживающих ран является использование клеточных технологий [1-3, 5-7, 13].

В США и странах Европы использование кожных трансплантатов и клеточных культур для лечения длительно незаживающих ран является одним из широко применяемых методов. Так, в США находится 42 ассоциированных тканевых банка, обеспечивающих более 100 000 трансплантаций аллогенной кожи, 500 000 трансплантаций аллогенной кости, 50 000 пересадок аллогенной роговицы ежегодно [4]. В нашей стране методы использования клеточных культур на длительно незаживающих ранах широко не распространены и использовались только в рамках научно-исследовательских и опытно-конструкторских разработок на базе кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ [3, 7].

В настоящей работе представлен наш опыт использования клеточных технологий при лечении венозных трофических язв в амбулаторных условиях на базе Клинико-диагностического центра №4 Москвы.

Материал и методы

С целью оптимизации репаративных процессов в трофических язвах нами был использован комплекс клеточных культур: фибробласты в коллагеновом геле и живой эквивалент кожи - ЖЭК (тканевый эквивалент, объединяющий фибробласты и кератиноциты с биоматериалом и выполняющий функцию биологического покрытия) [5, 14, 15, 20-23].

На амбулаторном лечении находились 38 больных (6 мужчин и 32 женщины) с варикозной болезнью по международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей CEAP-6.

Возраст пациентов варьировал от 35 до 70 лет. У 30% пациентов трофические язвы были рецидивирующими, у 6% эпителизация язвы не наступала вообще. Ранее все больные получали комплексное лечение по поводу венозных трофических язв. У одного больного рецидив язвы возник после хирургического лечения и протекал в тяжелой форме с выраженным болевым синдромом.

Учитывая, что трофическая язва - это объемный дефект с выраженным нарушением межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий, а также с изменением регуляции метаболизма межклеточного матрикса [8], в ее лечении применяли комбинацию клеточных препаратов: на первом этапе репарации - фибробласты в геле с целью восстановления дермы, а затем - ЖЭК для наращивания эпидермиса [9, 18].

Больные были разделены на группы по длительности существования трофической язвы, площади и глубине последней, но основной акцент приходился на площадь и глубину трофических язв (табл. 1). По длительности существования трофического дефекта II группа разделена на подгруппы: а - от 2 до 4 лет; б - от 4 до 6 лет; в - от 7 до 9 лет; г - от 9 до 11 лет.

Перед использованием клеточных культур для лечения венозных трофических язв во всех наблюдениях проводили комплекс подготовительных мероприятий:

- обследование по схеме: осмотр, сбор анамнеза, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, биохимический и общий анализы крови, коагулограмма. Посевы из язв на чувствительность микрофлоры к антибиотикам, гистологическое исследование язвы, отпечатки из язвенных дефектов для иммуногистохимии. На основании полученных данных индивидуально подбирали лекарственную терапию пациентам с ИБС, гипертонической болезнью, они находились под патронажем врачей-кардиологов.

Всем пациентам проводили:

- санацию кожи вокруг незаживающей язвы, ликвидацию застойного дерматита;

- медикаментозную коррекцию венозного и лимфатического оттока;

- механическую и ферментативную обработку поверхности язвы для использования культур клеток;

- в зависимости от характера микрофлоры проводили антибактериальную терапию как местного, так и системного действия;

- в обязательном порядке осуществляли коррекцию местного и общего иммунного статуса.

На первом этапе подготовки проводили подробный инструктаж и практическое занятие для пациентов и их родственников по уходу за трофической язвой и кожей вокруг нее. Если при обследовании пациента не обнаруживалась грибковая инфекция, то рекомендации включали двукратную санацию язвы мыльной водой с последующей санацией физиологическим раствором. После этого на сухую кожу вокруг дефекта наносили гормональные мази, а на язвенный дефект накладывали мази «Аргосульфан», «Левомеколь», «Левосин» или раневые покрытия - «Воскопран» с левомеколем, «Клиотекс» и др. Если в области трофической язвы присутствовал некротический налет, то таких пациентов приглашали ежедневно на одну профессиональную обработку, которая в себя включала хирургическую обработку раны и использование фермента (химотрипсин). После удаления некротизированных участков перевязки больные осуществляли самостоятельно по приведенной схеме. Системно назначали антибиотики в зависимости от результатов посева микрофлоры из трофической язвы.

Если в ране присутствовала грибковая инфекция, то кожу обрабатывали водой с муссом или жидкостью «Лактоцид». На кожу наносили противогрибковые мази или жидкости, поверхность язвы очищали ферментами в комбинации с раневым покрытием «Клиотекс». Системно, как правило, назначали ламизил в стандартной дозировке 1 раз в сутки.

С целью улучшения микроциркуляции в нижних конечностях и активизации репаративных процессов на базе однодневного стационара проводили инфузии реополиглюкина и актовегина.

С целью коррекции иммунного статуса и улучшения состояния больных в случае их длительной интоксикации использовали препарат полиоксидоний внутримышечно по 12 мг 1 раз в день в течение 10 дней.

Результаты

После проведения полного комплекса подготовительных мероприятий, а также очищения дна раны и разрешения застойного дерматита начинался следующий этап лечения с использованием клеточных технологий. На первом этапе применяли фибробласты в геле. В табл. 2 подробно представлены этапы использования этой культуры в разных группах больных.

В I группе пациентов при отсутствии грубого фиброза в подкожной жировой клетчатке вокруг дефекта полное закрытие трофической язвы происходило на 25-й день. Это объясняется небольшой глубиной язвы, поэтому наращивания грануляций в высоту, как правило, не требовалось. Эпителизация язвы начиналась сразу при использовании клеточных культур.

Во II группе полное заполнение грануляциями трофических дефектов зависело от длительности их существования. При «возрасте» язвы до 6 лет полное заполнение грануляциями наблюдалось в течение 50 дней, при длительности существования язвы до 11 лет этот срок увеличивался до 66 дней. В III группе полное заполнение дефекта грануляциями произошло у 6 пациентов из 8. Срок заполнения от 70 до 90 сут. У 2 пациентов отмечали закрытие дна раны грануляциями при отсутствии роста грануляций в высоту. В IV группе было 2 больных с циркулярными трофическими язвами площадью до 86 см 2 . Глубина циркулярных язв по всей поверхности была неодинаковой (от 0,3 до 1,2 см) с частичным разрушением мышечных фасций и полной отслойкой фрагмента мышцы на протяжении 7 см в одном из наблюдений. Полное закрытие дна трофической язвы у одного пациента отмечено на 150-й день, у другого - на 170-й день. В этих наблюдениях процесс наращивания грануляций происходил одновременно с эпителизацией некоторых участков трофической язвы. Поэтому сроки репаративных процессов в циркулярных трофических язвах лучше подсчитывать и наблюдать, условно разбив трофическую язву на сектора.

Эффект использования фибробластов в геле отмечали в 100% наблюдений, он зависел от площади, глубины, длительности существования трофического дефекта, а также от качества подготовки трофической язвы к использованию клеточных культур. Во II, III и IV группах после полного покрытия дна грануляциями время заполнения трофической язвы зависело от тканей, окружающих трофический дефект (наличие липодерматосклероза, рецидив застойного дерматита, рецидив перифлебита, которые могут возникнуть при выполнении всех условий лечения, к сожалению, причина их неясна). Это в большей степени касается пациентов III и IV групп и в меньшей степени - пациентов II группы.

После заполнения венозной трофической язвы грануляциями отмечается начало эпителизации. В I группе больных эпителизация наступала в течение 10 дней после однократной стимуляции ЖЭК, таким образом, полное закрытие трофической язвы происходит за 35 сут (табл. 3 и 4). Во II группе эпителизация наблюдалась через 20 сут после использования ЖЭК у 8 больных, полное закрытие - через 70 сут после начала лечения; у 4 больных эпителизация начиналась через 25 сут, а полное закрытие язв происходило через 91 сут. В III группе полная эпителизация наступила у 6 больных через 35 сут, а закрытие язвы - через 125 сут, у 2 пациентов эпителизация не наступила. В IV группе у больных с циркулярными язвами полная эпителизация не наступила за время наблюдения и лечения, эпителизация отмечалась частями по секторам. Лечение этих больных проводилось более 600 дней.

При анализе кратности использования клеточных биологически активных покрытий для полного или частичного закрытия трофических язв установлено, что меньше всего стимуляций понадобилось больным I группы. Чем раньше начиналось лечение трофического дефекта, тем эффективнее результаты лечения и меньше затраты на лечение. В течение 2 лет наблюдения рецидивов язвы не наблюдалось.

Во II группе при существовании дефекта от 2 до 6 лет полная эпителизация наблюдалась после двукратного применения фибробластов в геле и однократного использования ЖЭК, если трофическая язва наблюдалась от 7 до 11 лет, то фибробласты в геле использовались до 4 раз, а ЖЭК использован двукратно с интервалом 3 нед.

В этой группе эпителизация язв была полной, в течение 2 лет рецидив наблюдался у 2 больных по их вине (потертость обувью).

В III группе полная эпителизация наблюдалась у 6 пациентов после 4-кратного использования фибробластов в геле и 3-кратного использования ЖЭК. Рецидив наблюдался у одного больного через год после полной эпителизации.

В IV группе полная эпителизация язв отсутствовала. Эпителизация была частичной и наблюдалась в тех участках язвы, где глубина ее была до 0,3 см.

У больной К., 70 лет (II группа: венозная трофическая язва в течение 4 лет), при традиционном лечении полной эпителизации не наблюдалось в течение всего срока существования язвы. Этапы комплексного лечения с использованием фибробластов в геле и ЖЭК представлены на рис. 1 и 2 на цветной вклейке. Рисунок 1. Этапы комплексного лечения с использованием фибробластов в геле и ЖЭК. а - венозная трофическая язва до лечения. Рисунок 1. Этапы комплексного лечения с использованием фибробластов в геле и ЖЭК. б - вид голени после нанесения на венозную трофическую язву фибробластов в геле. Рисунок 1. Этапы комплексного лечения с использованием фибробластов в геле и ЖЭК. в - вид голени на 60-е сутки после лечения с использованием клеточных технологий. Рисунок 2. Вид голени через 2 года после лечения фибробластами в геле и ЖЭК.

Таким образом, применение клеточных технологий является перспективным направлением в лечении венозных трофических язв, однако использование этого метода в амбулаторных условиях требует специальной подготовки врачей и специализированных кабинетов, занимающихся проблемами репарации кожи.

Метод использования клеточных культур в лечении венозных трофических язв минимально травматичный и максимально подходит пациентам пожилого и старческого возраста.

Применение клеточных технологий в лечении длительно незаживающих и часто рецидивирующих венозных трофических язв дает положительный результат в 85% наблюдений.

Оценить эффективность применения аллогенных фибробластов в лечении длительно незаживающих трофических язв нижних конечностей различной этиологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен анализ лечения 3 пациентов с незаживающими трофическими язвами нижних конечностей с применением аллогенных фибробластов, полученных из криобанка лаборатории ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1».

РЕЗУЛЬТАТЫ

У пациентов с трофическими язвами нижних конечностей больших размеров улучшаются результаты приживления аутологичного кожного трансплантата при совместном применении с аллогенными фибробластами (при ранее использовавшейся стандартной терапии, включая вакуумную, аутодермопластика была безуспешной). Аутодермопластику с полной адаптацией кожного лоскута выполняли после очищения раны, предварительного локального применения фибробластов на 14—15-е сутки, что позволило сократить сроки приживления лоскута на 5—7 сут. В одном случае на первом этапе проводили кожную аутопластику с частичной адаптацией лоскута, с формированием нескольких свищевых ходов и высоким риском ампутации конечности. На фоне терапии аллофибробластами было отмечено заживление раны и сохранение оставшегося кожного лоскута. Во всех случаях конечности были сохранены.

ВЫВОДЫ

Применение аллогенных фибробластов человека совместно с аутодермопластикой у больных с трофическими язвами нижних конечностей различной этиологии в стадии заживления стимулирует процесс эпителизации и позволяет уменьшить риск развития осложнений.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России;
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края

Дата принятия в печать:

В настоящее время лечение хронических незаживающих язв нижних конечностей остается одной из актуальных проблем хирургии. Отличительной особенностью хронических язв является отсутствие заживления в течение 4—6 нед [1]. Такие повреждения характеризуются замедленным ответом либо рефрактерностью к стандартным методам лечения, высокой заболеваемостью и смертностью, имеют высокую частоту рецидивирования и значительно влияют на качество жизни пациента [2]. Основными причинами развития трофических язв нижних конечностей являются венозная недостаточность, артериальные нарушения и сахарный диабет (СД) [3].

Наиболее частой причиной хронических незаживающих язв служит варикозная болезнь вен нижних конечностей с развитием синдрома хронической венозной недостаточности. Установлено, что 10—35% населения имеют венозные нарушения, среди пожилых старше 65 лет встречаемость трофических язв нижних конечностей варьирует от 1 до 22% случаев [4]. Длительные сроки лечения, частые рецидивы в ближайшие сроки после его окончания являются характерными особенностями этой патологии [5].

СД занимает второе место среди причин развития хронических трофических язв. Распространенность СД во всем мире постепенно увеличивается. Прогнозируется, что эта цифра будет продолжать расти, и к 2045 г. страдающих СД будет более чем 629 млн [6, 7]. В 2017 г. в России среди взрослого населения насчитывались около 4,4 млн больных СД 1-го и 2-го типов [8]. Синдром диабетической стопы с развитием диабетической язвы является одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений СД и наблюдается у 15% больных [9, 10]. Несмотря на успехи в лечении незаживающих язв при синдроме диабетической стопы, в половине случаев исходом является ампутация нижних конечностей, а летальность достигает более 60% [4, 11].

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в России страдают 2—3% населения [12]. Из этого числа у 8,0% больных развиваются трофические язвы нижних конечностей [9]. В России среднее ежегодное количество ампутаций артериального генеза на уровне голени и бедра достигает 300 случаев на 1 млн населения в год [13].

В лечении трофических язв необходимо добиться заживления раны, уменьшения боли и предупреждения рецидива [2, 14]. Для окончательного закрытия язв больших размеров классической методикой остается аутодермопластика (АДП) [15]. Однако в ряде случаев АДП может быть неэффективной вследствие частичного или полного отсутствия адаптации кожного лоскута в ране [16].

Недавние фундаментальные исследования механизмов формирования хронических ран выявили, что одной из причин неэффективности заживления ткани являются нарушения на клеточном уровне [17]. При хронических язвах клетки кожи теряют способность к пролиферации и восстановлению [18]. Для улучшения адаптации трансплантата, стимуляции клеточных механизмов и регенерации ткани возможно использовать клеточную терапию [19].

Клеточная терапия, основанная на использовании клеток из разных источников, имеет многообещающий терапевтический потенциал [7, 11]. Для коррекции дефектов кожи рассматриваются несколько типов клеток: мезенхимальные стволовые клетки из разных постнатальных тканей, мононуклеарная фракция костного мозга, стромально-васкулярная фракция жировой ткани, непосредственно клетки кожи, кератиноциты и фибробласты [7, 11, 20, 21].

Авторами настоящей статьи было выполнено ограниченное исследование применения дермальных фибробластов в лечении длительно незаживающих трофических язв.

Цель исследования — оценить эффективность применения аллогенных фибробластов в лечении длительно незаживающих трофических язв нижних конечностей различной этиологии.

Материал и методы

Было проведено проспективное одноцентровое открытое исследование.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, длительно незаживающая трофическая язва нижних конечностей больших размеров, отсутствие эффекта от стандартной терапии.

Критериями исключения являлись тяжелая сопутствующая патология (застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, пневмония, кровотечения, декомпенсированный СД, физическая несостоятельность, кахексия), аутоиммунные и наследственные заболевания с кожными проявлениями; выраженная иммунопатология; онкологические заболевания, наличие гемотрансмиссивных инфекций.

Был осуществлен анализ лечения 3 пациентов с длительно незаживающими трофическими язвами нижних конечностей различной этиологии. Ранее пациентам проводились все доступные методы лечения с учетом размера язв и общесоматического состояния (см. таблицу).

Таблица. Результаты предшествующего лечения пациентов

Читайте также: