Сколько по времени длится операция по удалению свища прямой кишки

Обновлено: 25.04.2024

В лечении свищей прямой кишки врачи отделения проктологии Юсуповской больницы применяют самые современные методики, гарантирующие скорейшее и безболезненное выздоровление пациентов клиники, перенесших иссечение свища прямой кишки. Послеоперационный период после иссечения свища прямой кишки проходит под контролем лучших специалистов (проктологов, реабилитологов) Юсуповской больницы, обеспечивающих круглосуточную медицинскую поддержку, внимание и заботу каждому пациенту.

Что это такое?

Свищ прямой кишки является трубчатым ходом, отверстия которого выходят в просвет кишки и кожу на ягодицах.

Свищи причиняют больному много дискомфортных ощущений:

постоянное гнойное отделяемое оставляет следы на нижнем белье;
больного мучают частые воспаления и нагноения;
в тяжелых случаях возникают грубые рубцовые изменения в области анального отверстия, тяжелый болевой синдром;
нарушается работа мышечного аппарата прямой кишки;
повышается риск возникновения злокачественных опухолей в перианальной области.

Лечение

Полное избавление от свища прямой кишки гарантирует только хирургическое вмешательство, консервативная терапия в этом случае абсолютно неэффективна.

В отделении проктологии Юсуповской больницы применяется лазерная сварка свищевых ходов, облитерация их с помощью специальных клеев. Успешно применяются другие прогрессивные методы устранения свищевых ходов, предполагающие отсутствие разрезов мышц прямой кишки.

Кроме того, в случае необходимости для лечения свища прямой кишки используются хирургические вмешательства, в ходе которых иссекается свищевой ход и выполняется первичная пластика сфинктера. Проведение подобных операций целесообразно при тяжелых формах патологии с большим количеством разветвлений свищей и полостей вдоль свищевых ходов. Может применяться радиоволновая хирургия, электросварка тканей, лазерная коагуляция и пр.

Благодаря индивидуальному подходу достигается полное выздоровление в кратчайшие сроки, минимальный дискомфорт и сохранение трудоспособности пациентов.

Реабилитация после операции

Сроки реабилитации и течение восстановительного периода зависят от того, какая именно хирургическая методика была применена для удаления свища прямой кишки.

После лазерной коагуляции

Лазерная коагуляция представляет собой самую современную методику лечения заболевания. В процессе данной процедуры просвет очищается от гноя и эпителия с помощью специальных инструментов, после чего в него вводится лазерное волокно. Благодаря лазерному излучению обеспечивается заваривание свищевого хода и уничтожение в нем всех микроорганизмов.

Для проведения лазерной коагуляции применяется региональная анестезия, поэтому болезненные ощущения отсутствуют. Восстановление после иссечения свища прямой кишки предполагает использование ректальных свечей, ускоряющих регенерационные процессы. Как правило, больного выписывают из стационара на 7-10 сутки после операции.

После операции по иссечению с обтюрацией

В ходе данного хирургического вмешательства свищевой ход удаляют на всем протяжении. Операция считается малотравматичной, при этом довольно эффективной даже в самых сложных случаях. Для проведения вмешательства применяется спинальная или общая анестезия, поэтому болевые ощущения полностью отсутствуют.

После операции пациент находится в стационаре от четырех до пяти суток, после выписки ему необходимо соблюдать «охранительный режим» в течение 2-3 недель.

Данное оперативное вмешательство применяется для лечения пациентов с «поверхностно» расположенными свищевыми ходами. Для выполнения операции используется спинальная анестезия. Послеоперационный период после иссечения свища прямой кишки проходит практически безболезненно. Срок госпитализации составляет от двух до трех суток.

После иссечения с первичной пластикой сфинктера

Ранее подобное традиционное хирургическое вмешательство применялось в случаях, когда особенности свищевых ходов препятствовали применению лазерных и других новейших методик.

В ходе операции свищевой ход ликвидируется на всем протяжении, затем выполняется послойное ушивание раны со стороны кожи и прямой кишки.

Для проведения данного хирургического вмешательства используется спинальная или общая анестезия, благодаря чему оно абсолютно безболезненно. С целью обезболивания в послеоперационный период пациентам назначаются ненаркотические анальгетики.

Срок госпитализации составляет от трех до семи суток.

Общие рекомендации

В немалой степени скорейшее восстановление после операции зависит и от самого пациента. При выписке он получает рекомендации проктологов Юсуповской больницы, строго соблюдая которые можно значительно сократить срок реабилитации.

В первую очередь, рекомендации касаются опорожнения кишечника, которое должно быть ежедневным. Для этого пациенту необходимо соблюдать определенную диету, включать в рацион питания кисломолочные продукты, отварную рыбу, птицу, нежирное мясо.

Кроме того, в ежедневное меню необходимо включить фрукты и овощи, содержащие большое количество клетчатки. Категорически отказаться от употребления алкоголя, исключить острые, копченые, жареные блюда.

Залогом быстрейшего восстановления является и соблюдение тщательной гигиены. После опорожнения кишечника область заднего прохода следует обмывать водой, либо использовать марлевую салфетку.

Вокруг послеоперационного рубца или раны нужно сбривать волосы, что предупредит развитие гнойного процесса.

Возникшие болевые ощущения, гнойные выделения и даже незначительное повышение температуры тела должны быть поводом для незамедлительного обращения к лечащему врачу.

Парапроктит является заболеванием, при котором развивается воспалительный процесс жировой ткани, окружающей прямую кишку. Острый или хронический парапроктит, свищ при котором является одним из признаков патологического процесса, – деликатная проктологическая проблема. Врачи-проктологи Юсуповской больницы предлагают пациентам её эффективное решение с использованием современных технологий.

В настоящее время хирургическое удаление свища после парапроктита является единственным методом, позволяющим остановить воспалительный процесс и повреждение тканей. Врачи-колопроктологи Юсуповской больницы проводят комплексное лечение и последующую реабилитацию после операции, на период которых пациента размещают в комфортном стационаре.

Причины формирования

Травмы, полученные при родах;
Резекция прямой кишки;
Осложнения после гинекологических вмешательств;
Иные воспалительные заболевания, к числу которых относятся: туберкулез, рак прямого отдела кишечника, СПИД и болезнь Крона.

Симптомы

Свищевое отверстие на коже в области заднего прохода;
Выделение из отверстия гноя или крови;
Зуд и раздражение, вызванные выделениями;
Болевые ощущения появляются редко, их причиной является обострение воспалительного процесса вследствие закупорки свищевого хода;
Ухудшение общего состояния больного, снижение работоспособности.

регулярные обострения болезни, при которых увеличивается количество гнойных полостей;
рубцевание мягких тканей и анального канала;
изменения мышц сфинктера, в результате чего снижается их функция;
повышение вероятности злокачественного перерождения пораженных тканей.

Как выглядит патологический ход?

Свищ при парапроктите возникает в результате хронического воспалительного процесса в клетчатке, окружающей прямую кишку. Внутреннее отверстие патологического хода располагается в прямой кишке, через него в клетчатку попадает инфекция, что способствует поддержанию хронического воспалительного процесса.

Диагностика

Диагноз опытные проктологи Юсуповской больницы устанавливают уже на первой консультации, применяя элементарные способы диагностики: визуальный или пальцевой осмотр с ректальным зеркалом, который проводится для оценки состояния кожи и подкожной клетчатки вокруг ануса и внутри него, выявления припухлости, гиперемии, болезненных уплотнений.

Аноскопия;
Рентгенография с введением в свищ контрастного вещества;
Ультразвуковое исследование с ректальным датчиком;
Ректороманоскопия (осмотр прямой кишки эндоскопом).

Лечение

Лечение свищей должно проводиться под контролем опытных врачей-проктологов. Специалисты с многолетним опытом диагностируют и разрабатывают план лечения болезни в Юсуповской больнице. Свищ после парапроктита требует консервативного и хирургического лечения.

При выборе методов терапии определяющей является локализация свища, степень выраженности рубцового процесса и наличие гнойных полостей. Больному назначаются препараты для борьбы с возбудителями заболевания, физиопроцедуры для укрепления общего состояния организма и нормализации процессов.

Если в ходе комплексной диагностики у пациента выявлен парапроктит и свищ, лечение проводится в условиях стационара. Пациенты Юсуповской больницы размещаются в уютных палатах и получают необходимые принадлежности для длительного пребывания. Профессиональные медсестры внимательно относятся к каждому пациенту и оказывают помощь в решении различных организационных вопросов.

Операция

Свищ после парапроктита, лечение которого проводится хирургическим путем, не склонен к заживлению. При обострении парапроктита показана экстренная операция, при хронической форме операция является плановой. В период ремиссии врачами-колопроктологами может быть принято решение о проведении операции в период обострения болезни.

Главной задачей при проведении операции является удаление свищевого входа и его отверстий, а также вскрытие гнойников и установление дренажа, при этом специалисты обеспечивают максимальное сохранение функций прямого кишечника и сфинктера. Современный способ лечения свища прямой кишки основывается на его удалении и закрытии образовавшегося внутреннего отверстия с помощью тканей пациента.

В Юсуповской больнице специалисты применяют рекомендованные медицинским сообществом виды оперативных вмешательств, направленные на радикальное решение проктологической проблемы. Врачи-колопроктологи и хирурги гарантируют бережное отношение к запирательному аппарату кишечника, поэтому после операции пациент не столкнется с проблемой недержания каловых масс или газов.

Свищ после операции парапроктита имеет благоприятный прогноз. При длительном патологическом процессе реабилитационный период наиболее продолжительный, однако при соблюдении рекомендаций специалистов больной возвращается к привычной жизни.

Свищ прямой кишки является патологическим образованием в виде канала, который формируется между кишкой и кожей, окружающей анальное отверстие. Это заболевание воспалительного характера, его развитие зачастую связано с инфицированием анальных желез.

Различают полные (с двумя отверстиями) и неполные (без выходного отверстия) свищи. Заболевание требует хирургического лечения, одним из самых современных методов которого на сегодняшний день является иссечение свища прямой кишки радиоволновое иссечение свища прямой кишки.

Симптомы свища прямой кишки

Длительное время болезнь может не давать о себе знать, однако в период обострения свищ прямой кишки проявляется следующими признаками и симптомами:

болями в области анального отверстия, усиливающимися при кашле, ходьбе, в процессе опорожнения кишечника;
зудом и жжением в области ануса;
появлением гнойных или сукровичных выделений;
общей слабостью;
повышением температуры тела и пр.

Осложнения свища прямой кишки

При отсутствии своевременного адекватного лечения заболевание чревато развитием следующих осложнений, к которым относятся:

серьезная интоксикация организма;
недержание газов и кала;
появление рубцов вокруг сфинктера и в стенке прямой кишки;
заражение крови, связанном с распространением инфекции;
развитие злокачественных опухолей.

Причины развития свища прямой кишки

Возникновение свища прямой кишки может быть обусловлено целым рядом причин:

инфицированием стенки прямой кишки и тканей, окружающих её (при проктите, парапроктите);
травмами концевого отдела прямой кишки;
инфекционными заболеваниями (хламидиозом, сифилисом и пр.);
воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона);
хирургическими вмешательствами на прямой кишке;
злокачественными опухолями прямой кишки.

Диагностика свища прямой кишки

Выявить свищ прямой кишки опытным специалистам отделения проктологии Юсуповской больницы удается уже при первом осмотре, после проведения пальцевого исследования. Для подтверждения диагноза пациентам клиники назначается проведение обследования с применением лабораторных и инструментальных методов диагностики на современном диагностическом оборудовании мировых производителей медицинской техники, которым оснащена Юсуповская больница:

лабораторных анализов крови, кала, мочи, гнойных выделений;
зондирования – для определения протяженности свища;
ирригоскопии и фистулографии (с применением контрастного вещества);
ультрасонографии – позволяет выявить свищи и их ответвления;
колоноскопии – для определения локализации свищевых каналов;
ректороманоскопии – для выявления опухолей и трещин;
сфинктеромоноскопии – для оценки функциональности сфинктера;
компьютерной томографии – для оценки органов брюшной полости.

Лечение свища прямой кишки

Консервативная терапия в случае свища прямой кишки является методом, который может помочь остановить распространение инфекционного процесса и обеспечить уменьшение болевых ощущений. С этой целью пациентам назначается прием препаратов антибактериального и обезболивающего действия, а также физиотерапия.

Однако радикальное решение проблемы может гарантировать только хирургическое вмешательство, которое может выполняться несколькими способами. В последние годы отличные результаты достигаются с помощью применения такого современного малотравматичного метода, как радиоволновой метод иссечения свища.

Удаление свища прямой кишки радиоволновым методом: преимущества

Наиболее эффективным и безопасным способом удаления свища прямой кишки, применяемым на сегодняшний день в Юсуповской больнице, является иссечение свища прямой кишки радиоволновым методом.

Иссечение свища прямой кишки радиоволновым методом основано на воздействии радиоволн в определенном диапазоне.

С помощью данной прогрессивной методики по удалению свища прямой кишки возможно лечение всех видов свищей прямой кишки: полных, неполных: внутренних, трансфинктерных, интрасфинктерных и экстрасфинктерных.

Радиоволновое иссечение свища прямой кишки является щадящим и миниинвазивным, и поэтому обладает целым рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами лечения с помощью скальпеля:

не требуется госпитализация больного;
отсутствует необходимость в применении общего наркоза – используется местное обезболивание;
отсутствие болевых ощущений в послеоперационный период;
отсутствие послеоперационных рубцов и шрамов;
быстрое заживление раны и короткий срок реабилитационного периода;
отсутствие рисков развития рецидивов.

Врачи отделения проктологии Юсуповской больницы обеспечивают полноценное сопровождение пациентов до их полного выздоровления, занимаются подбором оптимальной восстановительной терапии и разъясняют все временные ограничения, соблюдать которые необходимо в послеоперационный период.

Народные средства и другие способы самолечения – не лучший способ избавления от свища прямой кишки. Эти методы могут способствовать только усугублению состояния больного. Не стоит терять драгоценное время, что грозит ухудшением состояния. При первых симптомах необходимо обращаться к квалифицированным врачам-проктологам Юсуповской больницы, которые окажут квалифицированную помощь, тем самым предупредив развитие тяжелых последствий.

Медикаментозная терапия свищей неэффективна. При помощи лекарственных препаратов можно лишь предупредить их образование. Сформированные свищи прямой кишки лечатся только хирургическим путем. После операции и полной реабилитации пациенты возвращаются к нормальной жизни. При соблюдении всех рекомендаций врача не остается никаких дискомфортных ощущений и неприятных последствий.

Классификация типов заболевания

Свищи подразделяются на три вида в зависимости от их локализации и степени вовлеченности в процесс кишечной стенки:

Интрасфинктерный свищ. В данном случае фистула затрагивает анальную крипту и кожные покровы в этой области. Сфинктер прямой кишки не повреждается.
Транссфинктерный поражает непосредственно мышечную ткань в области заднего прохода.
Экстрасфинктерный. Такой свищ образуется с внешней стороны от сфинктера.

Показания к хирургическому лечению свища

Лечением данной патологии занимается оперирующий врач-проктолог. Именно он определяет показания к иссечению свища и назначает сроки хирургического вмешательства.

Обратиться за медицинской помощью к специалисту рекомендовано при появлении следующих симптомов:

выделение крови, гноя или слизи из анального отверстия, в том числе и во время дефекации;
образование длительно незаживающих ранок в области заднего прохода;
регулярные нарушения стула: частые запоры или диарея;
боль при дефекации или мочеиспускании;
ощущение дискомфорта, чувство инородного тела в области анального отверстия;
выраженный болевой синдром, усиливающийся при чихании, кашле, напряжении мышц брюшного пресса.

Посещение врача не стоит откладывать, если вышеуказанные симптомы сопровождаются выраженной слабостью и повышением температуры тела. Также важно помнить о том, что перенесенные в прошлом кишечные заболевания (энтериты, колиты, проктиты, злокачественные новообразования) и текущая хроническая патология (геморрой, болезнь Крона) являются предрасполагающими факторами к возникновению фистул.

Если своевременно не диагностировать и не прооперировать свищ прямой кишки, он может привести к развитию онкологического процесса.

Подготовка к операции

В случае неосложненного течения заболевания перед операцией пациент проходит комплексное медицинское обследование, которое включает в себя:

общий и биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
ЭКГ;
колоноскопию (проводится с целью определения локализации, размеров и количества свищей);
консультацию анестезиолога-реаниматолога;
консультацию гинеколога (для женщин);
заключение терапевта.

Если у пациента имеются сопутствующие хронические заболевания, то могут потребоваться консультации других узких специалистов (кардиолога, невролога, эндокринолога и т.д.). При необходимости проводят корректировку и лечение имеющихся нарушений, а также назначают антибактериальные препараты с целью снижения риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.

За трое суток до операции больному назначается специальная диета, включая прием жидких каш. Из рациона важно исключить мясо, хлебобулочные изделия, любые фрукты и овощи. Накануне перед хирургическим вмешательством выполняется очистительная клизма и принимается слабительный солевой раствор, рекомендованный врачом.

При наличии осложнений, в особенности нагноения свища, операция проводится экстренно, без предварительной подготовки.

Оперативные техники

В зависимости от типа свища прямой кишки хирурги клиники подбирают наиболее подходящую хирургическую методику:

Операция Габриеля – при инстрасфинктером и транссфинктерном поражении. В первом случае проктолог просто удаляет свищ, во втором иссекает фистулу и производит пластику сфинктера прямой кишки.
Техника Гиппократа применяется при экстрасфинктерных свищах. В данном случае хирург удаляет пораженные ткани с использованием лигатуры.

Операция может быть выполнена под местной эпидуральной или общей анестезией. Вид обезболивания определяет анестезиолог-реаниматолог в зависимости от состояния пациента и наличия противопоказаний к проведению наркоза.

После анестезии проктолог вводит через анальное отверстие в просвет прямой кишки специальное зеркало, а через свищ – зонд и краситель, который помогает полностью визуализировать пораженный участок.

После определения проблемной области производится полное ее иссечение и, при необходимости, пластика дефекта.

Реабилитационный период после удаления свища прямой кишки

Длительность восстановительного периода зависит от возраста пациента, его исходного соматического состояния, тяжести заболевания, размера, локализации и количества свищей. В среднем полное заживление происходит в течение 1,5 месяцев после операции.

После операции рекомендовано в течение 2–3 суток находиться в стационаре под наблюдением специалистов. После этого больной может быть выписан на амбулаторное долечивание.

Важно соблюдать режим приема лекарственных препаратов, прописанных врачом, вовремя менять антибактериальные повязки и придерживаться строгой диеты. В послеоперационном периоде рацион больного должен включать мягкие молочные каши и обильное питье. Необходимо исключить жирные, жареные, острые, соленые и сладкие блюда, а также продукты с высоким содержанием клетчатки.

При соблюдении всех врачебных рекомендаций минимизируется риск развития осложнений, а реабилитационный период проходит быстрее.

Преимущества лечения в клинике «Чудо Доктор»

В медцентре «Чудо Доктор» работают профессиональные врачи с большим клиническим опытом. Достоинствами лечения в клинике также являются:

Современные малоинвазивные технологии. Проколы выполняются с использованием эндоскопических и микроскопических инструментов, для снижения объема кровопотери применяются радиоволновые методики. Применение таких технологий позволяет достичь высокого результата и сократить длительность реабилитации после хирургического вмешательства.

Персональный подход к каждому пациенту. Хирург подбирает индивидуальную тактику лечения в зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания.

Комфортный стационар с постоянным наблюдением медицинского персонала. Палаты оборудованы всем необходимым для удобного расположения пациентов. Во время госпитализации осуществляется питание по индивидуальному меню.

Территориальная доступность клиники. «Чудо Доктор» располагается в двух минутах ходьбы от станции метро Римская г. Москвы.

Возможна очная или дистанционная (по телефону или через интернет-форму на сайте) запись на консультацию к хирургу.

Хирургия, несмотря на все старания нескольких поколений загадочных людей с девиантным поведением, считающих, что знают, как нами руководить, продолжает оставаться очень уважаемой специальностью даже в нашей стране. Но так было далеко не всегда: до конца 17 века хирургией в тогдашнем понимании этого слова занимались цирюльники, это ремесло не требовало обучения медицине, не пользовалось особым почетом, а докторами с университетскими дипломами вообще глубоко презиралось. И сегодняшним респектом к профессии мы обязаны именно теме этой статьи - операции рассечения свища в просвет кишки.

Историческая справка

В 80-х годах 17 века короля Франции Людовика XIV посетил острый парапроктит. Пару лет придворные медицинские умы пытали несчастного монарха клистирами (согласно непроверенным историческим документам, сделали их более 2 тысяч за полгода), мазями и припарками, в соответствии с тогдашними веяниями прогрессивной научной мысли. Когда в результате измученный король уже не мог сидеть и попахивало от него так, что с этой проблемой не справлялась вся парфюмерная промышленность города Парижа, королевские медики, которым, видимо, доходчиво объяснили, что палач тоже кое-что знает о человеческой анатомии, технично спихнули проблему на известного в городе цирюльника-хирурга Шарля-Франсуа Феликса. В силу отсутствия высшего образования, несчастный не нашел нужных слов и аргументов, чтобы отмазаться от этого самоубийственного мероприятия, и смог только выпросить полгода отсрочки на отработку техники операции, так как до этого подобного во Франции никто не делал.

Феликс приступил к решению проблемы с присущим хирургам гуманизмом и бережным отношением к человеческой жизни: со всей Франции по приказу короля к нему повезли «добровольцев» из числа каторжников и крестьян, на которых он оттачивал свое хирургическое мастерство. Когда ближайшее кладбище тихо пополнилось примерно 70 новыми безымянными могилами, подготовительный этап был закончен: разработаны сама методика рассечения свища и набор инструментов, включающий хирургический зонд, ректальный винтовой ретрактор и специальный скальпель (все это до сих пор хранится в Музее истории медицины в Париже), что позволило снизить летальность и улучшить результаты до приемлемых цифр.

И вот 18 ноября 1686 года операция, наконец, состоялась. Она заняла 2 часа (!), проводилась без анестезии, и участвовали в ней 3 ассистента: двое держали венценосного пациента, а третий отвлекал разговорами (почти анестезиолог :) ). Вскоре выяснилось, что свищ иссечен не до конца, и 7 декабря пришлось проводить повторную операцию. Людовик XIV выжил и выздоровел, и, что более удивительно, хирург тоже остался жив. Более того, благодарный монарх пожаловал Феликсу титул (он стал дворянином де Тасси), поместье и кучу денег. Несмотря на живодерские подходы к приобретению хирургического опыта, новоявленный дворянин повел себя вполне благородно, и дополнительно испросил привилегий для всех коллег, которые король одобрил, вопреки протестам придворных эскулапов: хирурги образовали отдельную гильдию, их приравняли к докторам и дали право набирать учеников.

Из интересных дополнительных подробностей, по случаю выздоровления короля в капелле Сен-Сир был исполнен гимн «Боже, храни короля», который так понравился английским послам, что они, пользуясь отсутствием в те времена прав на интеллектуальную собственность, стибрили его, и теперь это гимн Великобритании. Шарль-Франсуа де Тасси, после полученной моральной травмы, завязал с хирургией, никогда больше не прикасался к скальпелю и держался подальше от королевского двора. Свищ прямой кишки стал «модной болезнью», а иссечение свища в просвет кишки стали называть «королевской операцией», и новоиспеченная гильдия хирургов хорошо на ней заработала.

В чем суть операции иссечения (рассечения) свища в просвет кишки?

После такой операции остается поверхностная рана в пределах слизисто-подслизистого слоя, каплевидной формы, широкая ее часть начинается от кожи вокруг заднего прохода, дальше она, сужаясь, проходит через весь анальный канал до пораженной крипты, т.е., действительно до нижнеампулярного отдела прямой кишки (см. рисунок выше). Эта раневая поверхность занимает не более ¼ окружности анального канала, поэтому остается достаточно здоровых тканей для того, чтобы функции заднего прохода в дальнейшем не пострадали. Тревоги пациентов типа «как же эта рана заживет, если она в кишке?» мне не совсем понятны, с чем, собственно, и связаны сложности общения перед такой операцией. Такие раны заживают точно также, как любые раны на коже и слизистых в любой части человеческого организма. Если бы наши ткани не умели регенерировать - не было бы хирургии. Единственное «но» связано с тем, что в узком, закрытом и изначально инфицированном пространстве, которым является анальный канал, это заживление занимает достаточно много времени, существенно больше, чем, например, при заживлении банальных кожных ран сопоставимого размера.

Техника проведения иссечения (рассечения) свища в просвет кишки

Есть несколько вариантов техники исполнения этой операции:

иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля)
рассечение свища в просвет кишки
рассечение свища с вскрытием и дренированием гнойных затеков

Согласно медицинской статистике (с которой я абсолютно согласен) разницы в результатах при применении той или иной техники нет. Выбор определяется предпочтениями оперирующего хирурга и особенностями топографии свищевого хода в каждом конкретном случае.

На фотографиях приведены основные этапы хирургического вмешательства в варианте иссечения свища по Габриэлю. В начале проводится стандартное прокрашивание зеленкой (бриллиантовым зеленым) либо синькой (метиленовым синим) с перекисью водорода и ревизия свищевого хода пуговчатым зондом (фото слева - конечный результат диагностического этапа). Далее, не вытаскивая из свищевого хода зонд, на который мы ориентируемся на следующем этапе операции, проводится иссечение блока тканей, несущих свищ, с участком кожи и анодермы, от наружного свищевого отверстия до внутреннего (фото справа). Зашивать такую рану особого смысла нет, так как такие швы в большинстве случаев оказываются несостоятельными («разваливаются», поскольку задний проход очень уж «беспокойное» и инфицированное пространство), поэтому рана остается открытой и заживает вторичным натяжением.

При рассечении свища (см. рисунок выше) диагностический этап проводится точно также, но на втором этапе по зонду проводится не иссечение, а вскрытие просвета свища на всем протяжении, от наружного отверстия к внутреннему. Далее проводят ревизию открытого свищевого хода, и если в процессе обнаруживаются связанная со свищем гнойная полость, она дополнительно вскрывается и дренируется. Дно свища вычищается ложкой Фолькмана, а боковые стенки иссекаются для придания ране стандартной каплевидной (клиновидной) формы.

Показания к выбору техники оперативного вмешательства описать довольно сложно, все решается «по ситуации». Если, например, планируется иссечь рубец, оставшийся после вскрытия острого парапроктита, либо есть несколько наружных свищевых отверстий, расположенных близко друг от друга - проще его иссечь. Если свищ не полностью проходим зондом из-за имеющегося участка сужения либо изгиба, то также проще его иссечь, что позволит дойти до «узкого места» и ввести зонд для дальнейших манипуляций. Если свищ короткий и прямой, быстрей и проще его рассечь. Если свищ проходит через порцию наружного сфинктера и есть сомнения, можно ли эту порцию рассечь без потери функции, постепенное рассечение тканей позволяет более адекватно провести такую оценку. Если на дооперационном либо диагностическом этапе во время операции явно определяется гнойный затек - однозначно следует выполнить рассечение с вскрытием и дренированием полости и т.д.

Общее время проведения иссечения либо рассечения свища в просвет кишки составляет около 10-20 минут. Никаких особых проблем с выполнением операции под местной анестезией нет, хотя я предпочитаю все манипуляции на свищах проводить под общей анестезией, так как заболевание очень коварное, и несмотря на тщательное дооперационное обследование, нарваться на «сюрпризы» во время операции можно всегда, что может потребовать более длительного или более травматичного вмешательства, которое при местном обезболивании будет для пациента очень неприятным.

Показания к иссечению (рассечению) свища в просвет кишки

Методика иссечения либо рассечения свища в просвет кишки применима только к низким свищам, т.е., согласно классификации Паркса, интрасфинктерным и транссфинктерным свищам с вовлечением в процесс небольших порций сфинктерного аппарата (согласно большинству учебных пособий, не более 30%). Согласно медицинской статистике, такие свищи составляют до 75% от всех свищей прямой кишки, поэтому данная операция выполняется в подавляющем большинстве случаев.

Предоперационное обследование перед иссечением свища прямой кишки

Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, как и все пациенты со свищами прямой кишки. Кроме исследования свища зондом, прокрашивания, аноскопии и ректоскопии, мы обычно проводим ТРУЗИ для уточнения наличия гнойных затеков и дополнительных свищевых ходов.

Подготовка к операции иссечения свища в просвет кишки

В отличие от операций по поводу высоких сложных свищей прямой кишки, данное вмешательство в большинстве случаев не требует длительной дополнительной подготовки. Собственно предоперационная подготовка, которая проводится накануне операции, стандартная, и описана на нашем сайте в разделе «Подготовка к осмотру».

Послеоперационное ведение пациентов после иссечения свища прямой кишки

Иссечение либо рассечение свища в просвет кишки - операция, которую можно и нужно проводить в рамках дневного стационара. Никаких объективных поводов для длительной госпитализации нет: болевой синдром умеренный, необходимости в перевязках нет, только в осмотрах и наблюдении, необходимости в дополнительной лекарственной терапии (в частности, антибиотикотерапии) тоже нет.

К сожалению, наша система государственной медицины не заточена под «офисную» хирургию, поэтому в Санкт-Петербургском центре колопроктологии для проведения иссечения свища в просвет кишки мы госпитализируем пациентов на 5-6 дней, но по чисто организационным причинам.

В настоящее время мы начали подготовку к расширению нашего врачебного офиса, надеемся, что осенью 2019 года уже будет возможность предложить данное вмешательство в оптимальном режиме: утром операция, несколько часов наблюдения и выписка домой, с несколькими визитами в клинику в течение 1-1,5 месяцев после операции и телефоном для экстренной связи с хирургом.

Пациенты (что вполне естественно) очень боятся послеоперационного периода, и чаще всего задают вопросы типа «наверное будет очень больно?», «а как же я буду ходить в туалет по большому, там же такая рана…?». Эти опасения можно развеять лишь отчасти, поскольку понятная и неизбежная необходимость в регулярных дефекациях с послеоперационными ранами в узком заднем проходе - это вполне реальная проблема. Но от себя могу сказать, что после такой операции до первого стула боли пациента практически не беспокоят. Несколько первых дефекаций - неприятный период, но если к нему подготовиться (диета, повышенная водная нагрузка, регуляторы консистенции стула, слабительные), то вполне переживаемый. В дальнейшем пациента беспокоит дискомфорт во время дефекации и непродолжительное время после нее, в остальное время болей нет. Из заморочек по уходу за раной: регулярные промывания проточной водой (в том числе после стула, туалетной бумагой пользоваться и нежелательно и больно), либо ванночки с разнообразными присадками (марганцовка, ромашка и т.д.); возня с марлевыми салфетками с мазью, прикладываемыми к кожной части раны; ректальные свечи. Полный период заживления занимает обычно 1-2 месяца, иногда затягивается до 3-3,5 месяцев.

Результаты иссечения свища в просвет кишки

По статистике, операции иссечения и рассечения свища в просвет кишки успешны в 90-95% случаев. 5-10% рецидивов связаны, прежде всего, с недостатками техники проведения. Так, мои последние неудачи в обоих случаях были связаны с тем, что я во время операции не заметил небольшие гнойные затеки по ходу свища. Соответственно, после заживления ран остались рецидивные неполные свищи, потребовавшие повторной операции.

Осложнения иссечения свища в просвет кишки

Опять же, согласно медицинской статистике, после иссечения либо рассечения свища в просвет кишки описаны случаи недержания кишечного содержимого, причем в разных обзорах цифры существенно варьируют, вплоть до достаточно тревожных значений - 5-20%. Как и с результатами лечения, на мой взгляд, это связано с врачебными ошибками, когда хирург принимает решение иссечь транссфинктерный свищ в просвет кишки, но недооценивает значимость пересекаемой порции сфинктера. Фигурирующая в учебных пособиях и клинических рекомендациях цифра, о которой я уже упоминал - можно пересекать не более 30% мышечного жома, достаточно условная. К сожалению, с линейкой и циркулем до мышечных волокон при обследовании не добраться, поэтому решение хирург принимает на основании своего опыта и тактильных ощущений, в особо затруднительных случаях также на основании ТРУЗИ и МРТ, и все перечисленные методы оценки не могут похвалиться высокой объективностью. Применительно к своему опыту, могу сказать, что в специализированных проктологических центрах осложнения после иссечения свищей в просвет кишки - большая редкость, лично ко мне за последние 5-6 лет с жалобами на умеренное недержание вернулась одна пациентка после иссечения переднего свища (передние свищи у женщин - самый опасный в плане исхода в недержание тип свищей). После курса реабилитации (электростимуляция, упражнения по Кегелю) жалобы ушли практически полностью.

Выводы и советы

Общая проктология (с онкопроктологией все немного иначе) - наука консервативная, и действительно достойные внимания новшества в ней появляются очень нечасто. Но в последнее десятилетие появилось достаточно много новых подходов к лечению свищей прямой кишки, которые активно осваивал наш Санкт-Петербургский центр колопроктологии. Это методики постановки дренирующих лигатур (сетонов) и пломбировки свищевых ходов, лазерное лечение свищей и методика LIFT, которым посвящены отдельные статьи нашего сайта. Поскольку являюсь человеком кафедральным, по долгу службы курировал все эти работы, просил многих бывших курсантов присылать нам побольше пациентов со свищами, и в конце концов получилось, что волей-неволей существенно увеличил свой экспириенс в этой области. По результатам могу однозначно сказать, что жизнь специалиста по лечению свищей прямой кишки полна риска и приключений (пациентов это тоже касается в полной мере). Поэтому первый совет, который могу дать - обследуйтесь и лечитесь только в специализированных проктологических клиниках и у хирургов, обладающих достаточным опытом. Даже в таком простом вопросе, как иссечение свища в просвет кишки, есть подводные камни, о которых я писал выше, не говоря уже о сложных вариантах свищей.

Остальная информация чисто организационная. В Северной столице никаких проблем с получением помощи по ОМС применительно к иссечению простых свищей в просвет кишки нет. Обращаетесь к хирургу по месту жительства, он направляет вас на отборочную комиссию в Центр колопроктологии, обследуетесь и записываетесь на плановую операцию. Как и во всем, что касается государственной медицины, теряете энное количество времени (суммарно 1,5-3 месяца) и нервов, но получаете качественное и бесплатное лечение.

Если прелести государственной медицины кажутся вам сомнительными, и есть возможность инвестиций в свое здоровье, приходите в наш врачебный офис. Гарантированный минимум бонусов, который вы получите - качественная и комфортная диагностика. Если по результатам решите прооперироваться в рамках ОМС - не проблема, наше консультативное заключение является альтернативой отборочной комиссии Центра, поэтому вы существенно сократите свой путь до стационара и получите полную информационную поддержку.

Если есть желание проопериоваться у конкретного врача, включая автора этих строк, то мы, конечно, не надеемся на дворянский титул и поместье (а если бы прокатило - тоже держались бы подальше и от операционной и от королевского двора), но дополнительных инвестиций в здоровье это потребует. Основное предложение - лечение в рамках «однодневного стационара» и с комфортом. На момент написания этой статьи наш дневной стационар и эндоскопический центр еще не заработали, но надеемся, что к ноябрю 2019 года мы уже сможем предоставить такую возможность. Альтернатива - хозрасчетные услуги на базе Городского Центра колопроктологии.

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.

Читайте также: