Рубцы на суставах при операции

Обновлено: 26.04.2024

Что такое разрыв передней крестообразной связки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Евгения Александровича, травматолога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Коновалова Евгения Александровича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Разрыв передней крестообразной связки (anterior cruciate ligament injury) — это одна из самых тяжёлых травм коленного сустава. Повреждение сопровождается щелчком в колене и невозможностью продолжать физическую активность. Затем появляется отёк и становится трудно сгибать и разгибать ногу в суставе.

Распространённость

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является частой травмой коленного сустава. Встречается в 4 случаях на 1000 человек и занимает второе место после травмы мениска. ПКС — это самая травмируемая связка коленного сустава. Для сравнения: повреждения задней крестообразной связки встречаются в 15–30 раз реже, так как она примерно в 1,3–2 раза толще и в 2 раза прочнее ПКС [11] .

При занятии спортом разрыв ПКС у женщин происходит в среднем в 4–10 раз чаще, чем у мужчин [1] . Предположительно, это связано с более слабыми подколенными сухожилиями. Также встречается мнение, что на силу и гибкость связок могут влиять гормональные факторы. Однако это утверждение остаётся спорным и его ещё предстоит доказать [12] .

Причины разрыва ПКС

Прямая травма — возникает при ударе по бедру, голени и колену. Чаще встречается у спортсменов, например у футболистов, борцов и боксёров. Реже разрыв связки происходит при ДТП.

Непрямая травма — возникает, когда нет прямого удара по коленному суставу. Может произойти из-за резкого отклонения бедра с туловищем внутрь или наружу. Голень при этом повёрнута или фиксирована. Из-за такого отклонения в коленном суставе возникает «скручивание», вызывающее разрыв связки.

Чаще всего ПКС разрывается при отклонении голени наружу и кручении бедра внутрь. Особенно такая травма распространена среди спортсменов: футболистов, гандболистов, баскетболистов и волейболистов.

Зачастую при такой травме, помимо разрыва ПКС, повреждается внутренний мениск, а при сильном скручивании разрывается внутренняя боковая связка. Такое сочетание повреждений называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава» [1] . При отклонении голени внутрь и кручении бедра наружу к травме ПКС может присоединиться разрыв наружного мениска.

Механизм, обусловленный лыжным ботинком, — так называют травму, которая встречается среди горнолыжников, использующих высокие и жёсткие лыжные ботинки. При падении на спину бедро и туловище смещаются назад, ботинок при этом удерживает голень. В результате ПКС избыточно натягивается, что может привести к её разрыву.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Симптомы острого периода:

щелчок в колене в момент травмы;
невозможность опираться на ногу и продолжать физическую активность;
выраженный отёк коленного сустава, возникающий, как правило, в течение часа после травмы;
симптомы «псевдоблока» — пациент не может согнуть и разогнуть ногу в суставе.

При застарелом разрыве передней крестообразной связки возникает боль, ощущение нестабильности и «расшатанности» в коленном суставе. Боль может появиться при повреждении хряща и мениска как в момент травмы, так и при развившемся гонартрозе. Больные жалуются, что «колено не слушается», «нога подгибается в колене», «ногу сложно контролировать» [3] . Из-за «расшатанности» в колене они часто оступаются, спотыкаются и падают.

Патогенез разрыва передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка состоит из спирально расположенных коллагеновых волокон, которые обеспечивают её прочность и растяжимость [7] [10] . Своим верхним концом ПКС прикрепляется к бедренной кости, а нижним — к большеберцовой. На середине хода ПКС пересекается с задней крестообразной связкой. И з-за характерного перекрёста данные связки и получили своё название [8] [9] .

Передняя крестообразная связка состоит из трёх пучков:

Передневнутренний — самый длинный, расположен поверхностно и наиболее подвержен травмам. Как правило, при частичных повреждениях связки разрывается именно он.
Задненаружный — лежит глубже предыдущего, наименее подвержен разрывам.
Промежуточный.

Основная функция ПКС — удерживать голени от смещения. Чаще всего разрывы связки вызваны кручением на опорной ноге, когда бедро и корпус вращаются, а голень со стопой остаются фиксированными. Повреждение ПКС приводит к нестабильности в коленном суставе, т. е. дискомфорту от смещения голени относительно бедра.

Если такое состояние длится долго, то суставные хрящи, мениски и остальные структуры сустава изнашиваются и развивается деформирующий артроз. Этот процесс протекает с разной скоростью, зависящей как от травмирующего агента, так и от генетической предрасположенности. Со временем пациент начинает ощущать ноющую боль в колене, сначала при длительной нагрузке, а затем и в покое, дискомфорт не проходит даже во сне.

Больной начинает « щадить » ногу и меньше на неё опираться. Из-за этого нарушается биомеханика походки, увеличивается нагрузка на структуры сустава и возникает вальгусная (X-образная) либо варусная (O-образная) деформация.

Классификация и стадии развития разрыва передней крестообразной связки

Типы повреждения ПКС в зависимости от давности и распространённости травмы:

острые разрывы;
застарелые разрывы и хроническая нестабильность;
частичные разрывы и рубцевание волокон;
отрыв ПКС вместе с костным фрагментом [3] .

Степени повреждения ПКС:

Незначительное растяжение связки (микроразрыв). Проявляется умеренным отёком и болью. Движения ограничены, но стабильность сустава сохранена.
Умеренное растяжение (частичный разрыв). Отёк и боль выражены сильнее, стабильность сустава сохранена, но прочность связки снижена, что может приводить к многократным повторным травмам.
Полный разрыв. Проявляется сильным отёком, интенсивной болью и нестабильностью в суставе. На больную ногу сложно опираться [1] .

Осложнения разрыва передней крестообразной связки

контрактура коленного сустава — снижение подвижности колена как при сгибании, так и при разгибании;
посттравматический артроз коленного сустава;
хроническая нестабильность коленного сустава [1] .

Диагностика разрыва передней крестообразной связки

Крестообразные связки помогают поддерживать стабильность коленного сустава и нормальную биомеханику походки. Они также важны для правильного взаимодействия суставных поверхностей при ходьбе, беге, сгибании и разгибании голени. Поэтому следует своевременно выявлять и лечить их повреждения.

Заподозрить разрыв ПКС можно по вышеописанным симптомам, данным анамнеза, результатам специальных тестов и инструментальных методов обследования. Предположить повреждение и поставить окончательный диагноз можно ещё в острый период травмы. При значительном скоплении крови в полости сустава (гемартрозе) пациент чувствует распирание в коленном суставе, прикосновения к нему резко болезненны, возникает выраженный отёк колена.

Специфические тесты

При диагностике повреждений ПКС обязательно проводят специфические тесты.

Тест Лахмана — нога согнута в колене под углом 20–30 ° , стопа лежит на кушетке. Одной рукой врач фиксирует бедро, обхватывая его в дистальной части, а другой — плавно тянет голень вперёд.
Тест переднего выдвижного ящика — в отличие от теста Лахмана, нога согнута под углом 90 ° .

Оба метода позволяют выявить чрезмерное смещение голени кпереди и определить его степень. Чтобы сравнить результаты, тесты обязательно проводят и на здоровой ноге.

Тест смещения стержня — пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает коленный сустав, а второй придерживает стопу и отводит ногу с поворотом внутрь, т. е. придаёт вальгусную нагрузку. Если повреждена ПКС, то при разгибании происходит передний подвывих большеберцовой кости. Затем при сгибании ноги в коленном суставе примерно на 20 – 40 ° подвывих вправляется. Существуют различные модификации данного теста: градуированный тест смещения Якоба, модифицированный и мягкий тест смещения стержня [3] . Эти методы не всегда подтверждают разрыв ПКС, поэтому может потребоваться несколько разных тестов.
Тест Мартенса — пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает заднюю поверхность голени ниже коленного сустава, другая рука лежит на нижней трети бедра. Затем доктор одной рукой смещает голень вперёд и одновременно другой рукой отводит бедро назад. Вначале теста нога практически разогнута в коленном суставе. При достижении угла сгибания около 30 ° подвывихнутая боковая часть большеберцовой кости вправляется. Врач выявляет это при пальпации и по субъективным ощущениям пациента, который чувствует, что колено «встало на место».
Тест Слокума — пациент лежит на боку на стороне неповреждённой ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. Травмированная нога развёрнута внутрь, а стопа максимально разогнута. Врач обхватывает бедро и ощупывает головку малоберцовой кости. При повреждении ПКС происходит подвывих боковой части головки большеберцовой кости. После сгибания в коленном суставе подвывих проходит.
Тест перекрещивания Арнольда — проводится в положении стоя, врач фиксирует стопу повреждённой ноги. Затем пациент скрещивает над ней здоровую ногу, поворачивая таз и туловище в травмированную сторону. При повреждении ПКС возникают неприятные ощущения смещения коленного сустава.
Тест подворачивания Якоба — пациент стоит возле стены, повернувшись к ней здоровой стороной, и равномерно распределяет вес тела на обе ноги. Врач поворачивает коленный сустав внутрь. В это время пациент сгибает ногу в колене. При ПКС возникает подвывих головки большеберцовой кости и ощущение подворачивания ноги в коленном суставе.
Тест подёргивания Хьюстона — пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе на 60–70 °. Одной рукой врач обхватывает голень и поворачивает её внутрь; другой — придаёт вальгусную нагрузку на уровне верхней трети голени. Затем нога плавно разгибается. Как только угол сгибания достигает 20 °, происходит спонтанный подвывих головки большеберцовой кости. Это говорит о разрыве ПКС.

Чтобы подтвердить диагноз, врач вряд ли будет использовать все тесты: обычно достаточно несколько методов. К ним прибегают, если разрыв связки не удалось выявить сразу, а по данным анамнеза и МРТ доктор подозревает её повреждение. Тесты может проводить только врач, самостоятельно их делать нельзя.

Инструментальные методы диагностики

Самым информативным методом диагностики ПКС является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани в области сустава и поставить окончательный диагноз [2] .

Признаки разрыва ПКС:

связка не визуализируется;
нарушена непрерывность её волокон;
нетипичное расположение волокон;
косвенные признаки — связка имеет волнистый контур, большеберцовая кость смещена вперёд, задняя крестообразная связка значительно отклонена назад.

В остром периоде обязательно проводится рентгенография. Метод позволяет исключить или выявить сопутствующие повреждения костных структур, которые могут указывать на разрыв ПКС:

Перелом Сегонда — отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (места прикрепления передней крестообразной связки). Целостность связки при этом не нарушена, однако характерные симптомы её разрыва присутствуют.
Отрыв связок вместе с фрагментом кости.
Перелом головки малоберцовой кости.

Лабораторные анализы для диагностики разрыва ПКС не используются, поскольку они не дают никакой информации о состоянии сустава.

Лечение разрыва передней крестообразной связки

В остром периоде необходимо устранить боль, отёк и воспаление. При выраженном отёке коленного сустава проводят пункцию для эвакуации крови. Также назначают противовоспалительные препараты, на поражённую ногу прикладывают холод и обеспечивают покой.

После стихания острой фазы показан фиксатор — бандаж, ортез или суппорт. Его носят, чтобы стабилизировать коленный сустав и приступить к более качественной реабилитации. Основным минусом является строгий подбор по размеру и модели.

Восстановить подвижность сустава поможет лечебная физкультура и физиотерапия [3] . ЛФК проводится с первых часов после получения травмы и продолжается 8 – 10 месяцев после операции.

Однако ЛФК и симптоматическая терапия не всегда помогают восстановить нормальную работу сустава. Единственным методом, позволяющим полностью восстановить функции сустава, является артроскопическая реконструкция [1] .

Для операции используют трансплантаты:

Аутотрансплантаты — из собственной связки надколенника, сухожилий подколенных мышц и сухожилий малоберцовой группы мышц.
Аллотрансплантаты — из трупного материала. Существует гипотетический риск заражения инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит и т. д.), но он ничтожно мал. В России банков тканей мало, поэтому такие трансплантаты применяются редко.

Сперва трансплантат извлекается и обрабатывается, затем его устанавливают и фиксируют в области разорванной связки, остатки которой предварительно удаляются.

Все манипуляции на суставе производятся малоинвазивно, т. е. через несколько проколов и под контролем видеоаппаратуры. Это значительно уменьшает травматичность и позволяет пациенту быстрее восстановиться.

После операции больной наблюдается в стационаре 3 – 4 дня. Ему назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты. Также контролируется заживление и проводятся регулярные перевязки послеоперационной раны.

Затем, в среднем на две недели, на прооперированную ногу накладывается гипс или жёсткий ортез. Это создаёт неподвижность в суставе, уменьшает послеоперационный отёк и боль. Ходить в этот период следует с костылями, постепенно повышая нагрузку на ногу: в первые дни после операции без нагрузки, затем каждую неделю увеличивают на 25 %, к 4-й неделе выходят на полную нагрузку.

Полностью отказаться от костыля можно, когда восстановилась нормальная походка и пациент может перекатываться с пятки на носок. Чтобы ускорить заживление и улучшить питание тканей в области сустава, следует выполнять комплекс изометрических упражнений, т. е. сокращать мышцы без нагрузки.

Реабилитация

После выписки из больницы пациенту необходимо обратиться к реабилитологу, который подробно расскажет, как действовать дальше. Чтобы восстановить функции прооперированной ноги, назначается ЛФК и комплекс физиотерапевтического лечения. Методы физиотерапии подбираются строго индивидуально физиотерапевтом.

Также пациенту потребуются регулярные перевязки: не реже, чем раз в 3 – 4 дня. На 14-й день после операции снимают швы. Все эти манипуляции проводятся в поликлинике [4] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном адекватном лечении и правильно проведённой реабилитации прогноз благоприятный. Более чем у 95 % пациентов функции сустава полностью восстанавливаются.

В среднем к 4-му месяцу после операции искусственно созданная связка полностью приживается. В дальнейшем трансплантат окончательно перестраивается и по своим свойствам максимально приближается к полноценной «родной» передней крестообразной связке [4] .

Без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Со временем почти неизбежно формируется деформирующий гонартроз. Это осложнение требует одномыщелкового либо тотального эндопротезирования коленного сустава — большой и травматической операции по замене коленного сустава на искусственный имплантат.

При нарушении рекомендаций врача или повторной травме возможны рецидивы. Также к повторному повреждению могут привести ошибки при проведении операции.

Профилактики повреждений ПКС, как системы чётких и последовательных мероприятий, к сожалению, не существует. Снизить риск травмы у спортсменов поможет полноценно выполненная разминка, укрепляющие тренировки и специальные упражнения в условиях нестабильности. При беге, прыжках и рывках важно соблюдать правильную технику. В быту и на производстве необходимо придерживаться общеизвестных правил безопасности.

Артроскопия – это операция, заключающаяся в получении изображения изнутри сустава при помощи специальной камеры, называющейся артроскопом. Артроскоп позволяет получить качественное увеличенное изображения изнутри сустава через небольшой разрез кожи длиной всего 7-8 мм, что позволяет избежать открытой хирургии. Под контролем артроскопа производятся другие доступы к коленному суставу, через которые вводятся специальные инструменты, при помощи которых есть возможность решить многие проблемы внутри сустава.

Несмотря на то, что используются маленькие разрезы, объём операций при артроскопии может быть очень большим, и часто те операции которые выполняются артроскопически невозможно адекватно выполнить открыто.

Артроскопические вмешательства не требуют длительной госпитализации, в абсолютно большинстве случаев достаточно 1-2 дней нахождения в стационаре.

Основными показаниями для операций на коленном суставе являются следующие заболевания и симптомы:

Повреждения суставного хряща

Разрыв передней крестообразной связки

Разрыв задней крестообразной связки

Свободные внутрисуставные хондромные тела

Боль в области надколенника

Хруст и заклинивание коленного сустава

Пересадка суставного хряща

Артроз коленного сустава

Разрыв мениска – наиболее частая причина для артроскопической операции на коленном суставе. Мениски являются прокладками сделанными их хрящеобразной ткани которые помогают колену лучше амортизировать нагрузку при ходьбе, беге, прыжках и других видах активности. В случае разрыва мениска его фрагменты могут травмировать суставной хрящ и вызывать эпизоды заклинивания сустава. Травматизация суставного хряща со временем приводит к возникновению артроза коленного сустава. В 95 % случаев требуется частичная резекция повреждённого фрагмента мениска. В 5 % у молодых активных пациентов с определенным типом разрывов возможно выполнение шва мениска. Восстановление после операции на мениске варьирует в зависимости от размера разрыва и может составлять от 2-3 недель до 5-6 месяцев.

Разрыв внутреннего мениска по типу «ручки лейки» с блоком коленного сустава (невозможность полностью разогнуть коленный сустав). На фотографии хорошо виден крупный фрагмент мениска плотно зажатый между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости.

Дегенеративный комбинированный разрыв тела и заднего рога внутреннего мениска коленного сустава.

Продольный разрыв заднего рога наружного мениска, сопровождающийся его гипермобильностью. При таком разрыве мениск может значительно смещаться внутрь сустава создавая ощущение механического блока, инородного тела, нестабильности в суставе, заклинивания, щелчков.

Удалённый фрагмент внутреннего мениска при разрыве по типу ручки лейки с блоком коленного сустава.

Мениск после обработки по поводу паракапсулярного субтотального разрыва по типу ручки лейки.

Изменения суставного хряща коленного сустава.

Суставной хрящ – гладкая, упругая и прочная соединительная ткань покрывающая кости образующие сустав. Это позволяет костям свободно скользить друг относительно друга в суставном соединении. В случае травм, повышенного износа, некоторых метаболических расстройств хрящ может изнашиваться, вызывая боль и ограничение объёма движений. Артроскопия не лечит артрит или артроз, но может снизить болевой синдром и позволить частично восстановить хрящевое покрытие костей в суставе за счёт таких вмешательств как хондропластика, дебридмент и микрофрактуринг и ряд других.

Продольные трещины на хряще большеберцовой кости после эпизода подкашивания после разрыва передней крестообразной связки коленного сустава.

Дегенеративные изменения суставного хряща коленного сустава появляющиеся на фоне повреждения разорванным мениском.

Свободное внутрисуставное тело коленного сустава.

Свобоные внутрисуставные тела чаще всего образуются в результате отслойки хряща или костно-хрящевых фрагментов, крупных фрагментов менисков. Свободно перемещаясь внутри сустава они могут вызывать заклинивание сустава, боли, щелчки, ощущение инородного тела в суставе, эпизоды нестабильности. Кроме того суставные тела при заклинивании травмируют суставной хрящ и могут приводить к развитию артроза. Артроскопически не составляет особого труда быстро и эффективно убрать свободное суставное тело, одновременно разобравшись с причиной его образования.

Свободное внутрисуставное тело коленного сустава, состоящее из отслоенного участка хряща внутреннего мыщелка бедра на фоне его постоянной травматизации фрагментов разорванногомениска.

Свободное внутрисуставное тело коленного сустава после удаления, состоящее из отслоенного участка хряща внутреннего мыщелка бедра и причина отслойки – дегенеративно изменённый задний рог внутреннего мениска.

Повреждения хряща коленного сустава.

Надколенник (или коленная чашечка) может давать сильно выраженный болевой синдром, трудно поддающийся консервативному лечению. Чаще всего он возникает на фоне функциональной перегрузки при занятиях спортом или как следствие ригидности четырёхглавой мышцы. Другими причинами болей данной локализации может быть смещение надколенника кнаружи в результате врождённых особенностей формирования коленного сустава или как следствие травматического его вывиха. Артроскопия позволяет обработать дефекты хряща на внутренней поврехности надколенника, ослабить степень натяжения его связочного аппарата, произвести фиксацию надколенника в смещённом кнутри положении.

Артроскопическое восстановление связочного аппарата коленного сустава.

После травмы может возникнуть нестабильность коленного сустава как следствие разрыва одной или нескольких связок. Наиболее часто оперативное вмешательство выполняется по поводу разрыва передней крестообразной связки. Но в ряде случаев происходит разрыв задней крестообразной связки, наружной и внутренней коллатеральной связки, связочного аппарата задне-латерального отдела коленного сустава, связочного аппарата поддерживающего надколенник и ряд других повреждений. Восстановление связок производится при помощи собственного аллотрансплантатов (например, собственных полусухожильной и нежной мышц), а также трупных связок и синтетических аналогов. Сами операции технически довольно сложные вмешательства, по этой причине они будут рассмортены в отдельных статьях.

Подготовка аутотрансплантата для пластики передней крестообразной связки по поводу её разрыва.

Артроскопическая трансплантация хряща.

В случае изолированных полнослойных дефектов хряща возможно выполнение его артроскопической трансплантации из зон менее нагружаемых при физической нагрузке в зону дефекта. Данное вмешательство возможно выполнить как артроскопически так и открыто, однако артроскопическая техника имеет ряд преимуществ, в виде снижения болевого синдрома и укорочения сроков реабилитации.

Артроскопия коленного сустава – это собирательный термин, используемый по отношению ко всем операциям на коленном суставе, выполняющимся через маленькие разрезы (6-7мм) при помощи специального интрументария, включая камеру и оптоволоконный проводник. Наиболее частыми артроскопическими операциями на коленном суставе являются артроскопическая менискэктомия, артроскопическая пластика передней крестообразной связки, удаление свободных внутрисуставных хондромных тел, дебридмент и микрофрактурирование остеохондральных дефектов, артроскопическая медиализация надколенника а также операции известные под названием «шурум – бурум», «голубой дунай», «чик-чирик и трали-вали» сводящиеся главным образом к артроскопической санации в том случае, если ничего интересного в суставе обнаружить не удалось.

Продолжительность артроскопических операций крайне сильно варьирует от 10 минут при простой менискэктомии до 4 часов и более в случае одномоментного восстановения ЗКС и элементов постеролатерального угла. Среднестатистическими значениями можно назвать 20-30 минут для менискэтомии и 50-70 минут для аутопластики ПКС в случае если операцию выполняют опытные хирурги, например такие, как в клинике К+31.

Артроскопические вмешательства на коленном суставе можно выполнять как под спинномозговой анестезией, так и под наркозом. Для хирурга это не имеет принципиального значения, главное чтобы пациент своими комментариями не сильно мешал ходу операции, в этом отношении спящий пациент значительно удобнее бодрствующего.

Для стандартной менискэктомии чаще всего используется 2 небольших разреза 7-8 мм с обеих сторон от связки расположенной под коленной чашечкой. Для плстики передней крестообразной связки и других не менее увлекательных вмешательств может потребоваться большее количество отверстий. Через эти доступы в коленный сустав устанавливается металлическая трубка, которая выступает в качестве шахты для камеры и проводника для воды.

Первым делается доступ снаружи от связки надколенника, через который вводится камера в верхний заворот коленного сустава. Под контролем камеры выполняется доступ с внутренней стороны от связки надколенника. Сустав тщательно осматривается последовательно из обоих доступов на предмет повреждения наружного и внутреннего менисков, крестообразных связок, суставного хряща и прочее.

Восстановление после артроскопических операций на коленном суставе опять же крайне сильно варьирует в зависимости от того какое именно вмешательство выполнялось, от того «пошло ли всё так как надо» или «всё пошло не так», от возраста, сопутствующей патологии, качественности реабилитации. Так после частичной резекции мениска у бегуна по поводу небольшого радиального разрыва мениска, пациент на следующий день может пойти бегать (конечно же противореча рекомендациям хирурга), а после пластики ПКС с одновременной резекцией наружного и внутреннего менисков по поводу блокированных разрывов по типу ручки лейки восстановление займет минимум 6-12 месяцев и может полностью не произойти.

Зависит от предпочтений хирурга. Некоторые готовы заморачиваться с внутрикожными швами или накладывать стерильные стрипы, другие нет. Но в любом случае самой надёжной фиксацией краёв раны будет полноценный шов. Зачем подвергать себя риску расхождения краёв раны ради сомнительного косметического эффекта и отсутствия необходимости один раз приехать к доктору на снятие швов.

Как и в случае с восстановлением после операции это сугубо индивидуально и зависит от множества факторов. После «маленькой» операции по резекции мениска бандаж в принципе можно вообще не использовать, после стандартной пластики передней крестообразной связки используется тутор или ортез до 6 недель. Но в случае склонности к рискованным затеям и отсутствия какого бы то ни было чувства самосохранения у пациента, можно рекомендовать ношение индивидуальной карбоновой брони в стиле бэтмена и на протяжении всей оставшейся его жизни.

Наши пациенты всегда крайне озабочены вопросами гигиены. Теоретически можно помыться в душе через 48 часов после операции при условии абсолютно сухих ран и отсутствии признаков их воспаления. Но лучше потерпеть, хотя бы 14 дней, чтобы раны полностью зажили, а до этого момента обматывать прооперированную часть своего тела полиэтиленовой плёнкой на время омовений. Лежание в ванной и натирание ран мочалкой строго противопоказано.

Боль – субъективное переживание пациента. Каждый человек обладает своей собственной индивидуальной школой от «ой совсем не больно» 1 балл до « ай п…ц не могу. » 10 баллов. Поэтому некоторые пациенты вообще особо не нуждаются в обезболивающих препаратах, другие едят их горстями и требуют добавки даже когда всё уже должно было перестать болеть. Хирурги считают что в большинстве случаев артроскопические операции не сопровождаются выраженными болями и нахождение в стационаре более 1-2 суток не требуется, после чего пациенты предоставляются самим себе и вынуждены справляться с болями средствами из своей домашней аптечки.

У некоторых пациентов процесс восстановления настолько быстрый как у росомахи из Х-менов, другие требуют более вдумчивого подхода, занятий с инструктором ЛФК, работы на тренажёрах. В большинстве случаев после менискэктомии не требуется больше 2-3 занятий, в то же время реабилитация после пластики передней крестообразной связки довольно трудная и занимает обычно 4-6 месяцев.

Как и во всех предыдущих пунктах, вопрос недостаточно конкретный чтобы чётко на него ответить. Всё зависит от того, какая именно операция выполнялась.

Результат артроскопии коленного сустава зависит от того по какому поводу выполнялась операция и от того что именно было сделано во время неё. В случае разрыва мениска, при отсутсвии каких либо иных повреждений в коленном суставе результат операции может быть прекрасным, с полным восстановлением всей функции коленного сустава уже через 2-3 недели после вмешательства. Пациенты, у которых обнаруживаются повреждения суставного хряща покрывающего кости, образующие коленный сустав, чаще продолжают испытывать боль и другие симптомы и после оперативного вмешательства. Резекция мениска, удаление свободных суставных тел и обработка повреждённого хряща могут помочь снизить болевой синдром и на какое-то время отсрочить необходимость в эндопротезировании коленного сустава.

Очень важно начать закачку четырёхглавой мышцы бедра ещё до операции, эти упражнения важны для того чтобы восстановить мышечную силу после операции. Также необходимо начать упражнения по восстановлению силы квадрицепса в максимально ранние сроки после оперативного вмешательства.

Перед принятием решения об артроскопии коленного сустава врач расспросит вас обо всех ваших заболеваниях и принимаемых вами препаратах. Также врачу важно знать о предыдущих операциях, аллергии на лекарственные препараты, переливаниях крови и ваших религиозных убеждениях. Очень важно говорить врачу всю правду о своих заболеваниях и принимаемых препаратах в противном случае это может привести к печальным последствиям. Антиагреганты, такие как аспирин, клопидогрель, плавикс; а также нестероидные противовоспалительные препараты такие как ибупрофен, найз, нимесил, вольтарен и многие другие желательно отменить за 5 дней до планируемой операции. Антикоагулянты, такие как гепарин, эноксапарин, фраксипарин, вводятся последний раз за 12 часов до операции. Пероральные антикоагулянты такие как ксарелто и прадакса отменяют за 48 часов, варфарин за 72 часа с контролем МНО.

Возьмите все свои рентгенограммы, МРТ, КТ, и прочие исследования которые имеются у вас на руках. Также запишите на лист все препараты которые вы принимаете.

Для ускорения реабилитации после артроскопии коленного сустава необходимо: снизить уровень послеоперационной боли, уменьшить отёк, тренировать мышцы для восстановления функции опоры и ходьбы. Боль после оперативного вмешательства может быть следствием избыточной повышенной активности, длительной ходьбы, сильного отёка. Степень активности необходимо восстанавливать постепенно, первые несколько дней нужно избегать длительных прогулок, не сгибать коленный сустав более 90 градусов, не становится на колени. Возможно вам потребуется разгрузить коленный сустав при помощи ортеза и костылей по рекомендации лечащего врача.Для уменьшения отёка и болей необходимо использовать лёд по30 минут 4-5 раз в день на протяжении первых 5-10 дней после операции. Приём НПВС таких как ибупрофен, аркоксия, найз, позволить уменьшить боль, но желательно принимать только в случае крайней необходимости, например перед сном. Врач ЛФК начнёт с вами заниматься непосредственно после операции. Дальнейшие реабилитационные мероприятия проводятся в амбулаторном порядке. Также желательно заранее озаботиться тем как вы доберётесь домой после операции, так как вы не сможете сами сесть за руль.

Любое хирургическое вмешательство имеет свои риски. Для любой ортопедической операции возможны инфекционные осложнения в 1 % случаев. Для снижения инфекционных рисков предпринимаются все возможные меры, такие как многократная обработка операционного поля растворами антисептиков, использование одноразового инструментария, белья, хирургические стерильные плёнки которые приклеиваются на кожу непосредственно перед разрезом, профилактическое введение антибиотиков до разреза. Несмотря на это изредка происходит нагноение послеоперационных ран. Специфическими осложнениями являются скопление крови в суставе – гемартроз, который обычно требует пункции коленного сустава. После пластики передней крестообразной связки возможно развитие тугоподвижности сустава, расшатывание имплатнов, разрыв трансплантата. Длятого чтобы получить более подробную информацию о возможных рисках вам необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Артроскопия коленного сустава является безопасной и эффективной операцией. Каждый коленный сустав уникален и поэтому результаты операции в каждом конкретном случае будут отличаться. Осложнения крайне редки, однако они иногда случаются. Если у вас остались какие бы то ни было вопросы, задайте их хирургу перед операцией.

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

МРТ (КТ и рентген менее эффективны);
диагностической артроскопии;
специальных клинических тестов, например, «переднего выдвижного ящика», Лахмана, Pivot Shift test и пр.

Как травма выглядит на МРТ.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

треск непосредственно в момент разрыва;
острая сильная боль в колене;
болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
голень смещена вперед;
стремительное нарастание отечности;
кровоизлияние в сустав;
нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц – они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Порванные волокна видны через артроскоп.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

Аутотрансплантация

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Зона «забора» материала.

Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.

Аллотрансплантация

Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Пластика по методу «Легамис»

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

выраженная контрактура сустава;
местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
любые хронические болезни в стадии обострения;
аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Многих пациентов интересует, как ухаживать за швом после эндопротезирования коленного сустава или тазобедренного сустава. На какой день необходимо явиться к врачу для его снятия? Нужно ли его обрабатывать и какие средства для этого лучше использовать? Можно ли как-то избавиться от некрасивого рубца?

Особенности ухода в первые 10-14 дней после операции

В первые 3-5 дней после хирургического вмешательства послеоперационный шов обрабатывает исключительно медицинский персонал. Он ежедневно меняет повязки, промывает рану перекисью водорода и/или раствором фурацилина. В этот период лечащий врач регулярно осматривает колено пациента и тщательно следит за состоянием швов.

Любопытно! Ранее для обработки послеоперационных ран широко применяли спиртовой раствор йода. Сегодня его практически не используют из-за высокой частоты развития аллергических реакций у пациентов.

Во время пребывания в стационаре больному запрещено:

самостоятельно снимать повязку;
принимать душ;
мыть прооперированную ногу;
самопроизвольно мазать колено чем-либо.

Эти предосторожности нужны для того, чтобы избежать занесения инфекции.

Появление гнойных выделений говорит о развитии ранних инфекционных осложнений. Обычно патология требует проведения ревизии раны. При своевременном лечении врачам удается сохранить установленный эндопротез.

Когда из послеоперационной раны перестает выделяться кровь и сукровица, ее начинают смазывать раствором бриллиантовой зелени. Процедуру повторяют ежедневно. Если колено зашивали кетгутовыми швами – удалять их не нужно, поскольку они растворяются самостоятельно. В противном случае хирург снимает их на 10-14 сутки после операции.

Уход в первый месяц после эндопротезирования

Первое время после снятия швов рану нельзя мочить и мыть проточной водой. Ее нужно ежедневно обрабатывать антисептиком. В дальнейшем мыться следует с антибактериальным мылом (например, Safeguard). После принятия душа колено необходимо промокать стерильной марлей и смазывать зеленкой или спиртом. Делать это лучше стерильной ватной палочкой.

Если вас выписали из стационара спустя пару дней после операции – будьте готовы самостоятельно ухаживать за швом. Обязательно купите в аптеке зеленку, перекись водорода, спирт, катушечный бумажный пластырь, стерильную марлю и ватные палочки. Все это понадобится вам для обработки раны.

Чтобы ускорить заживление, шов можно обрабатывать специальными водорастворимыми мазями (Левомеколь, Диоксизоль, Левасин). Эти препараты обладают противомикробным действием, то есть угнетают жизнедеятельность патогенных микроорганизмов. Благодаря этому лекарства препятствуют развитию инфекционных осложнений.

Для полностью затянувшихся ран отлично подходят пантенолсодержащие средства (Бепантен, Пантенол). Они оказывают трофическое и регенерирующее действие, тем самым ускоряя восстановление тканей.

Контрактура сустава – это устойчивое ограничение движений в суставе. Проявляется уменьшением объема или отсутствием движений, нарушением функции, иногда - вынужденным положением конечности. Значимость патологии зависит от локализации контрактуры и степени ограничения движений. Диагноз выставляется на основании симптомов, данных измерения объема движений, рентгенографии сустава и других исследований. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Прогноз зависит от давности и причины развития патологии, свежие контрактуры поддаются лечению лучше застарелых.

МКБ-10

Общие сведения

Контрактуры суставов (от лат. contractio – связываю) – патологические состояния, сопровождающиеся стойким ограничением движений. Достаточно широко распространены в практической травматологии и ортопедии. Нередко становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Наибольшее клиническое значение имеют контрактуры крупных и средних суставов конечностей: голеностопного, коленного, тазобедренного, локтевого и плечевого. При этом самыми распространенными являются контрактуры голеностопного, коленного и локтевого суставов. Лечением обычно занимаются травматологи-ортопеды. В зависимости от причины развития патологии в лечении также могут принимать участие неврологи, хирурги, ревматологи и другие специалисты.

Причины

Контрактуры сустава являются полиэтиологическим состоянием. Могут вызываться различными причинами: нарушением конфигурации сустава, рубцовыми изменениями, болевым синдромом, заболеваниями мышц, нарушениями нервной регуляции, воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами, врожденными нарушениями развития, длительной иммобилизацией и другими причинами. Часто возникают в отдаленном периоде после скелетной травмы, особенно тяжелой.

Патогенез

В зависимости от механизма возникновения выделяют две большие группы контрактур суставов: пассивные и активные. Причиной формирования пассивных контрактур являются механические препятствия в самом суставе либо в окружающих тканях (фасциях, коже, сухожилиях, мышцах и т. д.). При неврогенных (активных) контрактурах механическое препятствие отсутствует, ограничение движений развивается вследствие раздражения определенных участков нервной системы либо вследствие выпадения ее функций.

Из-за нарушения нервной регуляции тонус мышц одной группы начинает преобладать, мышечное равновесие между антагонистами нарушается, сустав оказывается в положении контрактуры. В начальной стадии ограничение движений в таких случаях нестойкое, при устранении неврологических нарушений контрактуры значительно уменьшаются или даже исчезают. При длительном существовании постепенно развиваются вторичные изменения в суставе и околосуставных тканях, активная контрактура приобретает компоненты пассивной.

Наряду с пассивными и активными, в отдельных случаях встречаются комбинированные контрактуры суставов, при которых невозможно установить, что возникло вначале – патология со стороны нервной системы или местный процесс в суставе. Кроме того, существуют врожденные контрактуры суставов, при которых возможно как механическое препятствие движениям или нарушение нервной регуляции, так и сочетание обоих перечисленных механизмов. Так, например, при врожденном вывихе коленного сустава недоразвитие и порочное положение большеберцовой кости иногда сочетается с недоразвитием мышц и нервов бедра и голени.

Классификация

Значительная неоднородность данной патологии, как в этиологическом плане, так и в плане разнообразия структурных изменений в области сустава и околосуставных тканях обуславливает наличие большого количества классификаций контрактур суставов. Наряду с активными (неврогенными) и пассивными (структурными) выделяют врожденные и приобретенные контрактуры. С учетом причины развития все структурные контрактуры суставов делят на:

Артрогенные – причиной ограничения движений является патология самого сустава, например, нарушение конфигурации суставных поверхностей в результате перелома, гнойного артрита или деформирующего артроза.
Миогенные – движения в суставе ограничиваются вследствие патологии мышц.
Дерматогенные – причиной ограничения движений становятся рубцы на коже, обычно после обширных ожогов, реже – после гнойных процессов (абсцесса, флегмоны), рваных и рваноушибленных ран в области сустава и ближайших сегментов конечности.
Десмогенные – движения ограничиваются вследствие соединительнотканных рубцов. Такие контрактуры часто сочетаются с дерматогенными, однако, могут развиваться и изолированно.
Ишемические– обычно возникают при переломах, сопровождающихся длительным и существенным, но не полным ограничением артериального кровоснабжения конечности. Чаще формируются в детском возрасте при переломах предплечья, мыщелковых и надмыщелковых переломах плеча.
Иммобилизационные – возникают вследствие длительной иммобилизации. Обычно обусловлены сочетанием нескольких факторов: уменьшением эластичности мягкотканных структур сустава, укорочением мышц и т. д.

Некоторые специалисты выделяют в отдельную группу контрактуры суставов, возникающие после огнестрельных ранений. Неврогенные контрактуры суставов также делятся на несколько форм с учетом причины возникновения:

Центральные неврогенные: церебральные – контрактуры суставов, возникающие при травмах и заболеваниях головного мозга (ишемическом и геморрагическом инсульте, энцефалите, тяжелой ЧМТ, ДЦП), спинальные – развивающиеся при поражении спинного мозга (опухолях, позвоночно-спинномозговой травме, нарушениях спинномозгового кровообращения).
Периферические неврогенные: болевые – обусловлены вынужденным положением конечности, развившимся вследствие болевого синдрома; рефлекторные – обусловленные продолжительным раздражением нерва, приводящим к повышению тонуса мышц; ирритационно-паретические и обусловленные нарушением вегетативной иннервации.
Психогенные – возникающие при истерии.

С учетом особенностей ограничения движений выделяют сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие, супинационные и пронационные контрактуры. В клинической практике также имеет значение разделение контрактур суставов на функционально выгодные и функционально невыгодные.

Симптомы контрактуры сустава

Основным проявлением патологии является ограничение движений различной степени выраженности. В зависимости от локализации контрактуры пациенты могут предъявлять жалобы на нарушение захвата предметов кистью, невозможность или затруднения при выполнении определенных бытовых действий (причесывании, одевании, приеме пищи), нарушения опоры и ходьбы. При осмотре выявляется снижение объема активных и пассивных движений, атрофия мышц. Нередко обнаруживаются посттравматические или поствоспалительные рубцы и деформации.

Диагностика

Лечение контрактуры сустава

Лечение должно быть комплексным, проводимым с учетом причины развития и характера патологических изменений. Консервативная терапия структурных контрактур включает в себя массаж, физиолечение (электрофорез новокаина и диадинамические токи), комплекс ЛФК с выполнением активных и пассивных упражнений, а также упражнений на расслабление мышц. При более стойком ограничении движений назначают парафин, озокерит, инъекции стекловидного тела или пирогенала. Если ткани сохранили достаточную упругость, применяют этапные гипсовые повязки или одномоментную редрессацию (насильственное распрямление конечности).

Практикуют механотерапию с применением блоковых установок и маятниковых аппаратов. Для уменьшения воспаления и снятия болевого синдрома, возникающего вследствие значительной нагрузки на пораженный сустав, назначают анальгетики и НПВП, проводят внутрикожные блокады. Иногда для восстановления движений используют аппараты Илизарова и шарнирно-дистракционные аппараты. Недостатком этого метода является массивность внешних конструкций – аппараты приходится накладывать на два соседних сегмента (например, плечо и предплечье), к числу преимуществ относится «плавность» разработки сустава.

Если консервативная терапия не дает желаемого эффекта, проводят хирургические операции. При дерматогенных и десмогенных контрактурах суставов иссекают рубцы и осуществляют кожную пластику. При сморщивании фасций выполняют фасциотомию, при укорочении мышц и сухожилий – тенотомию и удлинение сухожилий. При артрогенных контрактурах в зависимости от характера патологических изменений может быть показано рассечение капсулы сустава (капсулотомия), рассечение спаек в суставе (артролиз), восстановление суставных поверхностей (артропластика) или рассечение кости (остеотомия).

Лечение неврогенных контрактур суставов также комплексное, сочетающее в себе общие и местные мероприятия, чаще – консервативное. При психогенных (истерических) контрактурах необходимо психиатрическое или психотерапевтическое лечение. Лечение центральных неврогенных контрактур осуществляется в тесной связи с терапией основного заболевания. Пациентам назначают массаж, ЛФК и ритмическую гальванизацию. При необходимости накладывают гипсовые повязки, чтобы предотвратить установку конечности в порочное положение.

При спинальных контрактурах суставов проводят лечение основного заболевания, осуществляют профилактику и лечение сведения суставов. Широко используют различные ортопедические приспособления: шины, манжеточное и клеевое вытяжение, конструкции с грузами, предназначенные для постепенного выпрямления согнутых суставов и т. д. Назначают ЛФК, массаж и теплые ванны. При застарелых контрактурах, препятствующих стоянию и ходьбе, используют ортопедические аппараты и этапные гипсовые повязки. В отдельных случаях проводят хирургические операции.

При периферических неврогенных контрактурах также осуществляют терапию основного заболевания. Для восстановления движений применяют ЛФК, массаж, этапные повязки, электростимуляцию, грязелечение и бальнеотерапию. При необходимости проводят оперативные вмешательства для восстановления нервной проводимости и устранения вторичных спаечных процессов в области сустава.

Прогноз и профилактика

Прогноз при контрактурах суставов зависит от причины и давности существования патологии. При свежем сведении суставов и отсутствии грубых анатомических изменений (например, значительного разрушения суставной поверхности) в большинстве случаев удается добиться частичного или полного восстановления движений. При застарелых контрактурах происходит перерождение и перестройка всех структур сустава, включая хрящи, капсулу, связки и т. д., поэтому прогноз в таких случаях менее благоприятен, в большинстве случаев для восстановления движений (даже частичного) требуется хирургическая коррекция. Профилактика заключается в предупреждении травм и адекватном лечении заболеваний, которые могут стать причиной контрактуры сустава.

Читайте также: