Рецидив герпеса при вакцинации

Обновлено: 28.04.2024

Эффективность противорецидивной вакцинации вакциной Витагерпавак у больных генитальным герпесом с монотонным типом рецидивирования, имеющих в анамнезе неудачные попытки профилактической вакцинации по стандартным программам, достигается индивидуальным подбором доз и схем вакцинации аллергометрическим методом. Это способствует снижению антигенной нагрузки и десенсибилизации организма, увеличению более чем в 3 раза продолжительности межрецидивного периода у 85% пролеченных пациенток, усилению Тh₁-зависимых иммунных реакций.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: герпес, вакцинация, Витагерпавак

Таблица. Динамика иммунологических показателей периферической крови у вакцинированных пациенток (n = 40)

Терапия больных рецидивирующей герпетической инфекцией (РГИ) затруднительна вследствие многообразия клинических форм заболевания, пожизненной персистенции вирусов, достаточно высокой стоимости эффективных противогерпетических средств. Противовирусные химиопрепараты подавляют репродукцию вируса простого герпеса (ВПГ), вызывают клиническую ремиссию, но не влияют на частоту рецидивов [1].

Трудно поддается лечению генитальный герпес (ГГ) с монотонным типом рецидивирования и тяжелым течением – так называемый менструальный герпес, характеризующийся обострениями инфекционного процесса до, во время или после менструации [2]. Для молодой женщины это сильный психотравмирующий фактор, ограничивающий социальную активность и снижающий качество жизни [3]. Европейские стандарты диагностики и лечения ГГ рекомендуют длительную супрессивную терапию противовирусными химиопрепаратами (аналоги нуклеозидов – ацикловир, валацикловир) [4]. К сожалению, такая тактика не исключает рецидивирования заболевания и бессимптомного вирусовыделения, способствует увеличению риска развития побочных эффектов и формированию устойчивости вирусов герпеса к химиопрепаратам [4, 5]. В связи с этим остается актуальной разработка эффективных способов лечения и профилактики рецидивов ГГ у женщин с монотонным типом рецидивирования.

Цель исследования – оценить эффективность вакцины Витагерпавак для профилактики ГГ у данной категории больных.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 100 молодых женщин с менструальным герпесом, характеризующимся монотонным типом рецидивирования с ежемесячными обострениями (12 и более рецидивов в год). Были сформированы 4 группы по 25 человек в зависимости от применяемой терапии: в 1-й группе больные получали Фамвир, во 2-й – Фамвир и Амиксин, в 3-й – Фамвир и Циклоферон, в 4-й – Фамвир и Виферон (ректальные суппозитории).

После курса подготовительной терапии (1-й этап) при условии, что рецидивы герпеса отсутствовали в течение 1,5–2 месяцев, были отобраны 40 пациенток для противорецидивной вакцинотерапии (2-й этап), которую проводили инактивированной герпетической вакциной (ИГВ) Витагерпавак по аллергометрической методике согласно рекомендациям [6, 7].

Определяли количество клеток CD4+, CD8+, CD16+ периферической крови (ПК) пациенток методом непрямой иммунофлуоресценции с моноклональными антителами [8].

Содержание интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерферона-гамма (ИФН-гамма) в сыворотке крови больных определяли с помощью набора реагентов Pro Con (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа согласно инструкции. Чувствительность определения – 1,5 пг ИФН-гамма/мл, 2 пг ИЛ-4, средняя воспроизводимость – 91–98%.

При исследовании уровня продукции лейкоцитами ПК пациенток ИФН-альфа/бета, индуцированной вирусом болезни Ньюкасла, а также продукции ИФН-гамма, индуцированного фосфоглицериновым альдегидом, использовали методику, изложенную Ф.И. Ершовым и Е.П. Готовцевой [9, 10].

Диагноз ГГ верифицировали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), исследуя клинический материал (отделяемое из уретры, цервикального канала и шейки матки) на наличие ВПГ 1 и 2 типов. ДНК из материала выделяли с помощью китов компании QAIGEN (Голландия) в соответствии с инструкцией.

Математическую обработку полученных данных осуществляли с использованием компьютерных программ Excel (Microsoft Inc., 1985–1997), STATISTICA for Windows 5.0 (Stat Soft Inc., 1995) [11], рассчитывая среднюю арифметическую, стандартную ошибку средней арифметической, доверительный интервал. Достоверность различий между средними величинами оценивали по t-критерию Стьюдента (уровень значимости р 0,05). Это может быть связано с прямым эффектом ИФН-гамма или со снижением их миграционной способности (накопление в периферических тканях). Таким образом, эффективность профилактической вакцинотерапии объясняется не только применением разработанной нами схемы вакцинации, но и правильным выбором комплексной терапии на подготовительном этапе.

1. Баринский И.Ф., Самойленко И.И., Зайцев А.В. Комплексный метод лечения хронической рецидивирующей герпетической инфекции // Российский журнал кожных и венерических болезней. Герпес. 2006. № 1. С. 43–47.

2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 632 с.

3. Халдин А.А., Самгин М.А., Львов А.Н. Алгоритм ведения больных рецидивирующим простым герпесом: от науки к практике // Российский журнал кожных и венерических болезней. Герпес. 2008. № 1. С. 21–25.

4. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Медицинская литература, 2006. 264 с.

5. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпеcвирусные инфекции человека: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. В.А. Исакова. СПб.: СпецЛит, 2013. 667 с.

6. Методические рекомендации MP 3.3.1.0002-10 «Иммунизация вакциной “Витагерпавак” (Герпетическая культуральная инактивированная сухая) для профилактики рецидивов инфекции, обусловленной вирусами простого герпеса 1 и 2 типов», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 28 июня 2010 г.

7. Краснов М.М., Каспаров А.А., Лахова Е.Л. и др. Диагностика, клинические особенности и лечение внутриглазного герпеса. Методические рекомендации Всесоюзного центра по диагностике и лечению офтальмогерпеса. М., 1989. 29 с.

8. Стандартизация методов иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга человека. Рекомендации рабочей группы Санкт-Петербургского регионального отделения Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов // Медицинская иммунология. 1999. Т. 1. № 5. С. 21–43.

10. Ершов Ф.И., Готовцева Е.П. Интерфероновый статус в норме // Вопросы вирусологии. 1989. Т. 34. № 1. С. 16–22.

11. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.

12. Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 363 с.

13. Belyakov I.M., Kuznetsov V.A., Kelsall B. et al. Impact of vaccine-induced mucosal high-avidity CD8+ CTLs in delay of AIDS viral dissemination from mucosa // Blood. 2006. Vol. 107. № 8. P. 3258–3264.

14. Alexander-Miller M.A., Leggatt G.R., Berzofsky J.A. Selective expansion of high- or low-avidity cytotoxic T lymphocytes and efficacy for adoptive immunotherapy // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996. Vol. 93. № 9. P. 4102–4107.

15. Марченко Л.А. Генитальный герпес у женщин (клиника, диагностика, лечение) // Materia Medica. 1996. № 2 (10). С. 53–73.

3.3.1. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА
Иммунизация вакциной «ВИТАГЕРПАВАК» (Герпетическая культуральная инактивированная сухая) для профилактики рецидивов инфекции, обусловленной вирусами простого герпеса 1 и 2 типов

Методические рекомендации МР 3.3.1.0002 -10
Издание официальное
Москва 2010

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека,
Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г. Онищенко
28 июня 2010 г.
Дата введения: с момента утверждения

1. Область применения.
В настоящем документе изложены современные представления об инфекции, обусловленной вирусами простого герпеса 1 и 2 типов и дана характеристика инактивированной вакцины против герпеса 1 и 2 антигенных типов «Витагерпавак», полученных путем репродукции в культуре клеток Vero B для профилактики рецидивов хронической герпетической инфекции, представлен российский и международный опыт использования вакцины, даны медицинские показания и противопоказания к ее применению, побочные реакции на введение, а так же порядок проведения вакцинации и ревакцинации этой вакциной.
Реализация положений методических рекомендаций направлена на усовершенствование профилактики рецидивов хронических форм заболеваний, обусловленных вирусом простого герпеса 1 и 2 типов. Методические рекомендации предназначены для лечебно-профилактических учреждений, независимо от организационно-правовых форм собственности и ведомственной принадлежности, осуществляющих в установленном порядке деятельность в области иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, а так же для учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2. Термины и сокращения.
ХГИ — Хроническая герпетическая инфекция
ВПГ — вирус простого герпеса
РГИ — рецидивирующая герпетическая инфекция

3.Общие положения.
Инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса, является широко распространенным в мире заболеванием, 90% населения планеты являются носителями вируса простого герпеса. По прогнозам Всемирного банка информации — проблема герпетической инфекции на ближайшее будущее определяется как «…глобальная проблема человечества», это требует всестороннего изучения заболевания и поиска наиболее эффективных средств для профилактики и лечения этой инфекции.
Согласно данным ВОЗ, смертность от диссеминированных форм болезни, вызванной ВПГ, составляет 15,8% от всех вирусных заболеваний и занимает 2-ое место после показателя смертности от гриппа (35,8%). Герпесвирусная этиология, обусловленная ВПГ- 1 и ВПГ- 2, прослеживается у 10% всех энцефалитов и 20% менингоэнцефалитов на территории нашей страны. Летальность при энцефалитах герпетической этиологии составляет 80%. В России число госпитализированных больных с диагнозом ВПГ ежегодно превышает 2,5 млн. человек, а трудопотери исчисляются более 40 млрд. руб. в год. К офтальмологам ежегодно обращаются свыше 500 тыс. больных с различными формами офтальмогерпеса и 60% больных от общего числа поражений роговицы. Больные с хроническими поражениями кожных покровов, вызванных вирусами герпеса, а также больные с генитальным герпесом составляют более 10% от всего населения России; в 2008 году заболеваемость составила 18,1 — на 100 тыс. населения.
Актуальность данной проблемы связана еще и с тем, что вирусы герпеса инициируют процессы атеросклероза; ассоциированы с онкологическими заболеваниями, неблагоприятно, порой фатально, действуют на течение беременности и родов, а также вызывают патологию у плода и новорожденных.
Имеются данные, что к 5-летнему возрасту около 60% детей уже инфицировано вирусом герпеса, а к 15 годам — почти 90% детей и подростков. Инфицированность и заболеваемость постоянно повышаются, опережая естественный прирост населения. Источником заражения являются люди, инфицированные ВПГ, как с проявлениями болезни, так и без них. У зараженных людей ВПГ содержится в носоглоточной слизи, слезах, крови, моче, вагинальном секрете, сперме, менструальной крови, околоплодных водах.
ВПГ — это вирус сферической формы, состоящий из липопротеидов, белка, углеводов и ДНК. Внешняя оболочка защищает вирус от воздействия физических и химических факторов, участвует в прикреплении вируса к эпителиальной клетке человека. Из семейства герпес-вирусов выделяется более 100 вирусов герпеса, 8 из них являются возбудителями инфекций у человека, включая вирусы простого герпеса. Хроническая герпетическая инфекция — иммунодефицитное заболевание с пожизненной персистенцией вируса в клетках нервных ганглиев с нарушением функции как вегетативной, так и ЦНС, характеризуется периодическими обострениями с появлением клинических признаков («герпетических пузырьков»), локализующихся на постоянных для каждого больного местах — «Locus minoris resistentiaе». Герпетические пузырьки поражают слизистые оболочки уретры, влагалища, шейки матки, а также — слизистые оболочки полости рта, глаз, губ, гениталий, кожу, а при генерализации процесса — печень, мозг и другие органы. Высыпания в виде мелких (диаметром 0,1 см) напряженных пузырьков на отечном гиперемированном основании, после инкубационного периода в 2 — 4 дня, сопровождаются периодом нарастания местных клинических симптомов (покалывание, жжение), в отдельных случаях — общими клиническими симптомами (недомогание, слабость, повышение температуры). Очаг поражения, без присоединения вторичной инфекции, исчезает на 7 — 9 день бесследно.
Основные пути заражения:

контактный (через поцелуи, слюну);
воздушно-капельный (через общение и предметы обихода);
трансплацентарный (от матери к плоду);
половой (сексуальные контакты);
парентеральный (через инфицированные препараты крови и раневые герпетические поражения слизистой рта, глаз, гениталий, кожи).

ВПГ-1 вызывает поражение губ, носа, кожи, афтозный стоматит, кератоконъюнктивит, менингоэнцефалит. ВПГ-2 вызывает поражение гениталий, неонатальный герпес, диссеминированные формы. Заболевание протекает чаще в тяжелых формах, с ежемесячными обострениями. Вакцина «Витагерпавак» (г.Москва) впервые разработана в России (в мировой практике подобного рода вакцин – нет) на перевиваемой линии клеток почек зеленой мартышки – Vero B, разрешенных ВОЗ в качестве субстрата для производства вирусных вакцин. Пятилетний опыт применения вакцины «Витагерпавак» на территории Российской Федерации выявил высокую эффективность специфической профилактики рецидивов ХГИ. Результаты изучения противорецидивной терапии, проведенные за период от 3 до 5 лет у 3000 больных с часто рецидивирующими формами герпетической инфекции, показали, что рецидивы заболевания полностью прекратились у 1890 больных (63%), стали возникать достаточно реже у 810 (27%) и не изменилась частота рецидивов у 240 (8%) больных (А.Л. Тищенко). На примере изучения герпетических кератитов, иридоциклитов и кератоиридоциклитов показано, что в расчете на 1 больного, частота возникновения рецидивов заболевания снижается в 3,2 раза после проведения вакцинации (А.А. Каспаров). На кафедре кожных и венерических болезней Азербайджанского мед.университета (Баку) показано преимущество применения вакцины «Витагерпавак» (г.Москва) перед, используемой в практике, симптоматической терапией. У 61 больного генитальным герпесом, с частотой рецидивов от 5 до 10 раз в год, результаты вакцинации показали, что через 6 месяцев 38 человек (62,3%) прекратили лечение в связи с наступившим улучшением, у 20 человек (52%) из них — симптомы болезни полностью отсутствовали, у 18 человек (48%) наблюдалось значительное улучшение. Длительность течения рецидивов уменьшилась в среднем с 8 дней до 2-3 дней, при этом, рецидивы носили абортивный характер и выражались в снижении интенсивности субъективного и объективного симптомокомплекса продромального периода и периода вирусемии. В исследованиях Л.А. Марченко (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН), проведенных у 200 больных рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ), уже через 6 месяцев после вакцинации у 31,5% заболевших наблюдалось значительное улучшение (увеличение межрецидивного периода в 3 раза – до 7 месяцев), у 58 % улучшение (ремиссии увеличивались в 1,5-2 раза) и только у 10,5% больных терапевтический эффект был мало выражен или отсутствовал. Из 200 больных 77 были обследованы через 2 года после регулярной, дважды в год, вакцинации. При этом у 40 больных (52%) клинические симптомы РГИ полностью отсутствовали. Подавляющее большинство из 200 больных прекратило лечение в связи с наступившим улучшением в результате вакцинации. По данным Н.С. Потекаева и М.А. Самгина (кафедра кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова) после регулярного применения вакцины, у 233 больных рецидивирующим генитальным герпесом наступало удлинение периодов ремиссии заболевания до 1 — 3 лет. 88 больных обследовались этими авторами через 5 лет после регулярной четырехлетней вакцинации: полное излечение наблюдалось у 42 человек; значительное улучшение — у 24 человек, что соответствовало 75% больных РГИ. При внедрении вакцины «Витагерпавак» (г.Москва) в практику здравоохранения были проведены шифрованные клинические испытания по утвержденной Комитетом по этике «Программе государственных клинических испытаний лекарственного препарата «Витагерпавак», вакцина герпетическая культуральная инактивированная сухая». Далее, изучались результаты вакцинации (О.А. Бархалева): внутрикожное введение вакцины не вызывало каких-либо выраженных общих или местных реакций, токсических проявлений и неблагоприятных побочных эффектов. После вакцинотерапии, в период равный 6 месяцам, у большинства больных отмечалось отсутствие клинических проявлений рецидивов ХГИ, отмечено увеличение длительности ремиссии, а также уменьшение длительности рецидивов. Филогенетический анализ изменений генетических структур вирусов ВПГ-1 (штамм УС) и ВПГ-2 (штамм ВН), содержащихся в вакцине «Витагерпавак» (г.Москва), культивированных на клетках Vero B, показал максимальную схожесть последовательностей вирусов с последовательностями ВПГ из международной базы данных GenBank (Япония). Штаммы УС и ВН, адаптированные к линии клеток Vero B, имели меньше отличий от международных образцов, депонированных последовательностей референс-штаммов, чем штаммы, культивированные на других субстратах, в т.ч. ФЭК (М.М. Гараев, О.А. Бархалева). Максимальное сохранение генетической последовательности ДНК — вируса в вакцине «Витагерпавак» обеспечивает высокую специфическую активность вакцины.

5. Иммуногенность.
Вакцинация хронически инфицированных ВПГ людей сопровождается усилением в 3 — 4 раза специфических реакций Т-клеточного иммунитета (реакции бласттрансформации лимфоцитов — РБТЛ), реакции задержки миграции лимфоцитов (РЗМЛ), тогда как высокий уровень В-клеточных реакций (титр антител, выявляемый в реакциях нейтрализации и связывания комплемента) остаются неизменными. Усиление РБТЛ на антигены ВПГ сохранялось в течение 45 дней после курса внутрикожной вакцинации (5 инъекций). Сравнительное изучение активности реакций Т-клеточного иммунитета у вакцинируемых показало усиление специфической Т-киллерной активности лимфоцитов. Вакцинация способствует стимуляции высокой активности NK — клеток и прекращению вирусемии. Как непосредственно после вакцинации, так и в отдаленные сроки (6 месяцев после вакцинации) вирусемию у обследованных больных методом ПЦР не обнаруживали, а методом МФА — выявляли в лейкоцитах крови у 6 из 50 случаев. У больных офтальмогерпесом проведение 2-х курсов вакцинации в год способствовало повышению уровня IgA в слезной жидкости и не влияло на уровень специфических IgM и IgG в сыворотке крови. Вакцина «Витагерпавак» (г.Москва, «ФИРМА «ВИТАФАРМА») уже при первой вакцинации дает значительный иммунокорригирующий эффект, снижая степень иммунных расстройств с 3-ей и 2-ой степени до 1-ой степени. Через 6 месяцев после вакцинации иммунные расстройства соответствуют 1-ой степени. Таким образом, проведенные многолетние клинико-вирусологические исследования по разработке и внедрению в практику инактивированной формалином дивакцины против ВПГ-1 и ВПГ-2 показали ее выраженную активность в профилактике рецидивов ХГИ, обусловленную активацией реакций клеточного иммунитета и специфической десенсибилизацией.

6.Показания к применению и стратегия вакцинации.
Цель вакцинации – активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма.
Вакцинации подлежат:
— больные ХГИ (с клиническими проявлениями) и обострениями болезни (рецидивами) — чаще 3-х раз в год;
— пожилые люди — на общих основаниях;
— ВИЧ-инфицированные пациенты в 1-й и 2-й стадии — до развития активной симптоматики СПИДа.
Подбор пациентов и проведение вакцинации осуществляет лечащий врач, ответственный за проведение вакцинопрофилактики. Контроль за соблюдением условий вакцинации, а также транспортированием, хранением, учетом вакцины и возможных нежелательных реакций при проведении вакцинации возлагаются на органы, осуществляющих государственный санитарно — эпидемиологический надзор.

7. Порядок проведения вакцинации.
При организации и проведении вакцинации необходимо руководствоваться нормативными и методическими документами в сфере организации и проведения иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, а также инструкцией по применению препарата (характеристика вакцины, способ и техника ее введения, медицинские противопоказания, побочные действия, условия хранения и транспортировки, и т.д.). Вакцинацию проводят в лечебных организациях (стационар, диспансер, поликлиника) под контролем врача. Вакцину применяют в стадии ремиссии, не ранее, чем через 5 дней после полного исчезновения клинических проявлений герпетической инфекции; при офтальмогерпесе – не ранее, чем через 1 месяц. Препарат вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья с помощью шприца в разовой дозе 0,2 мл (контроль – образование «лимонной корочки»). Курс вакцинации при герпетической инфекции кожи и слизистых состоит из 5 инъекций, которые проводят с интервалом в 7 дней. Больным с осложненной герпетической инфекцией (рецидивы — 1 и более раз в месяц) 2-ю и последующие инъекции повторяют с интервалом в 10 дней. Через 6 месяцев проводят повторный курс вакцинации (5 инъекций). Содержимое флакона растворяют в 0,3 мл растворителя (вода для инъекций приобретается в аптеке). Для этого растворитель с помощью шприца с иглой вносят во флакон с вакциной, который затем встряхивают до полного растворения содержимого. Растворенный препарат должен представлять собой слегка опалесцирующую жидкость от бледно-желтоватого до розоватого цвета. Опыт контролируемых клинико-лабораторных испытаний этой вакцины показал, что «Витагерпавак» (г.Москва) является активным, а в настоящее время — единственным эффективным средством профилактики рецидивов болезни.

8. Противопоказания к применению специфической поливакцины «Витагерпавак» для профилактики рецидивов инфекции, обусловленной ВПГ 1 и 2 типов.
Противопоказаниями к применению вакцины «Витагерпавак» являются:

Герпетическая инфекция в активной стадии (рецидив). Вакцинацию проводят не ранее, чем через 5 дней с момента исчезновения клинических проявлений, при офтальмогерпесе — не ранее чем через 1 месяц.
Острые инфекционные и неинфекционные заболевания.
Хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации.
Злокачественные новообразования.
Беременность.
Аллергия к гентамицину и другим антибиотикам группы аминогликозидов.
Наличие активной симптоматики СПИДа.
Побочные реакции.

После введения вакцины в отдельных случаях могут развиваться местные и общие реакции. Местная реакция: гиперемия кожи диаметром до 2 см в течение первых суток и слабое кратковременное жжение – являются нормальной реакцией организма на введение препарата. Общая реакция может выражаться в незначительном повышении температуры, слабости, проходящих без лечения. При возникновении более выраженных местных и общих реакций или обострении основного процесса вакцинацию следует прекратить. Вакцинация может быть продолжена после полного исчезновения клинических проявлений общей реакции на введение вакцины. Все случаи более выраженных местных и общих реакций у больного должны быть обследованы врачом и занесены в медицинскую документацию.

Значение вируса герпеса, как современного фактора бесплодия, широко обсуждается как медицинским сообществом, так и на форумах. Это связано с несколькими причинами.

Основные из них – высокая частота бесплодия у пар, имеющих герпесвирусную инфекцию, а также развитие пороков у плода и тяжелых заболеваний у детей, родители которых инфицированы герпесом. ВПГ (вирус простого герпеса)-2 обнаруживается у 50% беременных. Сама беременность может быть причиной повышения титров антител к ВПГ, причем, активация ВПГ представляет большую опасность для беременных, чем ЦМВ (цитомегаловирус). В последнее время все большее внимание специалистов привлекает проблема бессимптомной ХГИ (хроническая герпетическая инфекция) , при которой антитела к ВПГ 1 и ВПГ 2 выявляются, но выделений вируса не происходит. Это, так называемое, вирусоносительство. Ухудшение иммунных процессов приводит к активации вируса.

Нужно помнить, что наличие ГИ (герпетической инфекции) и повышенного содержания вируса в организме (высокие титры антител) еще без клинического проявления болезни – это свидетельство иммунодефицита.

По данным ВОЗ, в мире до 12% пар страдает бесплодием. В отдельных районах РФ — до 20%, уровень, который характеризуется как критический.
На первый план вышли «новые» патогены устойчивые к антибиотикам, — вирусы и заболеваемость только растет. Особые внимание уделяется 3-м представителям семейства герпсвирусов: ВПГ 1, ВПГ 2 и ЦМВ (цитомегаловирус).
Инфицированность мужчин ВПГ 2 доходит до 49%. После спонтанных абортов (выкидышей) ВПГ обнаруживается в 59% случаев, в то время как % инфицированных матерей составляет 20% (Kulgas, G, 1991г.) т.е. мужской фактор вносит вклад в самопроизвольное прерывания беременности.
У женщин ВПГ 1 обнаруживается в 30% случаев, а ВПГ 2 – у 46%. Генитальный герпес – занимает, по данным ВОЗ, 3-е место среди ИППП (инфекции, передаваемые половым путем) , уступая по частоте лишь гонорее и негонококковым уретритам.

Вывод:

воспалительные изменения в детородных органах женщин с бесплодием, в основном, является следствием ХГИ (хронических герпесвирусных инфекций). Герпесвирусы и продуцируемые ими факторы, вызывают воспаление слизистых оболочек, разрушение эпителия репродуктивных органов и подавление гуморального звена иммунитета – все это приводит к нарушению фертильности и бесплодию. В РФ речь идет о миллионах больных.

В настоящее время, по данным эпидемиологических исследований, до 90% населения инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ). К счастью, несмотря на это, общий прирост рождаемости на планете все же положителен.

Герпес и бесплодие у мужчин

Герпес и бесплодие у мужчин, по данным современных методов исследования, имеют высокую взаимосвязь.
Детальное исследование мужчин с ВПГ показало, что инфицированность спермы приводит к снижению в 2 раза количества сперматозоидов и уменьшению их активности.

Герпес при планировании беременности

На этапе планирования беременности рекомендуется обследование. При выявлении активной инфекции лечение необходимо в период ремиссии. Учитывая серьезное повреждающее действие ВПГ на плод, каждая будущая мама должна подумать сейчас, как обезопасить своего ребенка.

Забеременеть при герпесе – за и против

Опасен ли герпес при беременности? – наверное, один из самых частых вопросов, который задают женщины на приме у врача. Безусловно, наличие инфицированности ВПГ требует более внимательного обследования и наблюдения таких пациенток.
При ГГ ( генитальном герпесе ) поражение плаценты и плода могут возникать на любом сроке беременности и приводить к порокам развития, иммунодефицитным состояниям и к гибели плода, выкидышам, преждевременным родам в связи с тяжелыми изменениями всех трех оболочек плаценты и сосудов пуповины. Внутриутробная ГИ — неуправляемая причина перинатальной смертности, заболеваемости и ранней детской инвалидности.

Важность проблемы обусловлена тем что, ВПГ, в отличие от других инфекционных заболеваний, оказывают деструктивное действие на ткани и органы плода.
Исследование перед проведением ЭКО у женщин с ВПГ показало снижение способности эмбриона к имплантации более чем в 2 раза по сравнению со здоровыми женщинами.

Бессимптомный герпес

Бессимптомный герпес – совсем не редкость. Отсутствие видимых проявлений при генитальном герпесе еще не гарантирует отсутствия самой инфекции. Воспаление влагалища, цервикального канала, эндометрия, придатков матки не исключают ГГ. Еще не так давно полагали, что серьезную угрозу для здоровья современной женщины и ее ребенка представляют только клинически выраженные формы ГГ. Отсутствие клинических проявлений ВПГ-инфекции у беременной инфицированной женщины не препятствует передаче вируса в перинатальном периоде ребенка. В пользу этого утверждения свидетельствуют данные о том, что в 60-80% случаев дети с неонатальным герпесом рождаются от матерей с атипичными или бессимптомными формами течения ВПГ – инфекций (Bursrein D.N. 2003).

При бессимптомном течении вирус герпеса можно определить культуральным и иммуногистохимическим методами, а значит, вовремя принять меры.

Культуральный метод (выращивание вируса на культуре клеток)
ПЦР – диагностика на наличие ДНК вируса в эякуляте и его фракциях
Cпермограмма (определяется количество сперматозоидов, их подвижность, количество нормальных сперматозоидов)
Исследование популяции незрелых половых клеток в эякуляте

У фертильных мужчин активный ВПГ выявляется в 6-10% случаев при использовании культурального метода и до 47% — при использовании ПЦР-диагностики, т.е. ПЦР более информативная методика.

Как влияет герпес на беременность?

Герпес на ранних сроках беременности достаточно труден для изучения. Наличие большого кол-ва ВПГ в организме женщины свидетельствует о падении иммунной защиты. Как известно, иммунитет нам обеспечивает здоровая нормофлора, т.е. иммунодефицит наступает только в случае дисбактериоза.
Обязательным исследованием у беременных с ВПГ-инфекцией является определение иммуноглобулинов М и G (включено в обязательную программу ведения беременности). При высоких титрах иммуноглобулинов М (говорят о заражении или обострении инфекции) требуется лечение, а беременность не рекомендуется.

Рецидив герпеса при беременности

Если обострение герпеса произошло во время беременности, тактика врача зависит от выраженности обострения. Материнские иммуноглобулины G защищают и маму, и ребенка в большинстве случаев.
Рецидив герпеса при беременности в первом триместре нередко заканчивается ее прерыванием или развитием серьезных пороков и уродств у плода.
Рецидив герпеса при беременности во втором и третьем триместрах может приводить к развитию инфекции кожи и внутренних органов.

Лечение и профилактика герпеса

Медикаментозное лечение сводится к 3 этапам:

подавлению вспышки или рецидива заболевания с помощью противовирусных (химио) препаратов, интерферонов;
восстановлению защитных сил организма – иммунитета с помощью общеукрепляющих средств, пробиотиков, витаминов, интерферонов;
вакцинации антигерпетической вакциной «Витагерпавак».

Чем лечить герпес?

Эффективными противовирусными химиопрепаратами при герпесе являются такие препараты, как ацикловир, а также более эффективные его производные второго поколения: валцикловир, валтрекс, фамцикловир, пенцикловир. Данные препараты имеют сравнимый механизм действия и клиническую эффективность, помогают быстро и эффективно снизить выраженность симптомов, субъективных ощущений, продолжительность рецидива, однако излечить инфекцию (полностью удалить вирус из организма) не могут.

Ацикловир и его аналоги действуют только на активный вирус герпеса, но не влияют на вирусы, находящиеся в латентном состоянии. Общим недостатком ацикловирсодержащих препаратов является неспособность предотвратить рецидивы заболевания и инфицирование родственным типом вируса и негативное действие на состояние иммунитета. Дальнейшее подавление иммунитета приводит к появлению штаммов вируса, устойчивых к данным препаратам.

Противовирусные химиопрепараты используют эпизодически коротким курсом (5-10 дней) при первичном герпесе или при рецидивах герпеса.

При герпесе возможно использовать противовирусные средства местно. Это помогает привести к значительному сокращению сроков появления и регресса высыпаний за счет высокой биодоступности активных веществ в месте поражения. Хорошо зарекомендовали себя Ацикловир (мазь, крем) и новый препарат Пенцикловир (1% крем Фенистил® Пенцивир). Эффективность Фенистил® Пенцивира на 20–30% выше крема на основе ацикловира. Крем Фенистил® Пенцивир может применяться у больных старше 12 лет. При наличии резистентности к ацикловир-содержащим препаратам применяются противовирусные лекарственные средства с другим механизмом действия (фоскарнет, изопринозин, панавир, алоферон и др.).

Во время беременности с целью лечения и профилактики рецидивирования генитального герпеса и инфицирования плода препараты от герпеса в таблетках (Ацикловир, таблетки) назначают, начиная со II триместра беременности по согласованию с врачом.

Наличие побочных эффектов от использования химио препаратов способствовали внедрению в лечение герпеса современных, эффективных и безвредных средств – интерфероновых препаратов. Необходимость назначения интерфероновых препаратов (гиаферон и т.д.), объясняется их способностью подавлять размножение вируса в организме человека. Эффективность Гиаферона на 30% выше эффективности других препаратов этой группы, т.к. содержит и гиалуроновую кислоту – самостоятельный иммуномодулятор. Применение их как противовирусных средств и иммуномодуляторов, обрывая рецидивы болезни и корректируя иммунитет, позволяет их эффективно использовать также и в лечении беременных женщин и кормящих матерей, предотвращать внутриутробное инфицирование плода.

Нужно ли говорить о важности лечения, направленного на укрепление защитных сил и предотвращения рецидива герпеса?
В случаях средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания (рецидив 1 раз в 3 месяца и чаще) для повышения эффективности лечения в схемы терапии наряду с противовирусными препаратами включают иммунокорригирующие препараты: иммуномодуляторы, интерфероны, витамины, общеукрепляющие средства, иммуноглобулины и пробиотики. Следует отметить, что иммунотерапия приводит к глубокой ремиссии, т.е. к восстановлению иммунитета, позволяет сократить длительность лечения, снизить токсическое действие на организм химиопрепаратов, предотвратить формирование к ним резистентности и привести к глубокой ремиссии, т.е. к восстановлению иммунитета.

Для повышения эффективности лечения герпесвирусной инфекции группой ученых-вирусологов и инфекционистов во главе с д.м.н., проф. В.А. Исаковым* была разработана поэтапная, комплексная методика лечения и профилактики рецидивирования заболевания с использованием препаратов, охарактеризованных выше:

1 этап лечения – купирование острого периода болезни (химиопрепараты, интерфероны),
2 этап – общеукрепляющая терапия, иммунокоррекция,
3 этап – специфическая иммуннопрофилактика – вакцинация антигерпетической вакциной Витагерпавак,
4 этап – диспансерное наблюдение.

Химиопрепараты и интерфероны только подавляют вирус в его активной стадии, а вакцина – лечит, нормализуя иммунную защиту, поэтому относится к группе лечебных вакцин.

Следует отметить, что особое внимание отведено восстановлению иммунологической реактивности организма при помощи медикаментозного и противорецидивного лечения с использованием общеукрепляющих средств, витаминов, интерферонов, пробиотиков, иммуноглобулинов. Иммунопрофилактика на финальном этапе лечения антигерпетической вакциной Витагерпавак позволяет восстановить специфический противовирусный иммунитет, т.е. добиться подавления вируса и нормализации иммунитета, приводящего к длительным (многолетним) ремиссиям. Данная методика получила на западе название «русского метода лечения».

Важно помнить и учитывать что:

Герпетические инфекции – это следствие нарушенного иммунитета.
При легких формах заболевания (обострение не чаще 1 раза в 3 месяца) имеется незначительная иммунодепрессия. Поэтому, вакцинацию можно проводить сразу, без общеукрепляющего лечения (через 7-10 дней после заживления герпетических высыпаний с интервалом в 7-10 дней, в количестве 5 инъекций).
При средне-тяжелых и тяжелых формах заболевания (рецидив 1 раз в 3 месяца и чаще) необходимо устранить тяжелую иммунодепрессию путем назначения общеукрепляющих средств, витаминов, иммуномодуляторов, пробиотиков, а только затем приступить к вакцинации (через 10 дней после заживления высыпаний с интервалом 10 дней в количестве 5 инъекций). Необходимо провести 4 курса вакцинации с интервалом в 3 месяца под прикрытием Гиаферона (1 свеча 2 раза в день ректально – 5 дней).

Эффективность лечения более 86%, что подтверждено результатами ее использования в течении 12 лет и многочисленными исследованиями результативности, проводимыми разнопрофильными ведущими учеными — клиницистами РФ.

Вакцина «Витагерпавак» применяется в период ремиссии заболевания. Цель вакцинации – активация клеточного иммунитета, т.е. его иммунокоррекция.

Динамика клинических показателей у больных рецидивирующим герпесом в ходе вакцинотерапии

Клинические показатели	До вакцинотерапии	После вакцинотерапии
Длительность ремиссии	2 месяца	6 месяцев у 36-ти (59,0 %) пациентов
Частота рецидива	5–10 раз в год	2–3 раза в год
Длительность рецидива	3–8 дней	2–3 дня

В выше упомянутых исследованиях было также показано, что проведение вакцинации сопровождалось увеличением в 3-4 раза специфических реакций Т-клеточного иммунитета, на фоне неизменного уровня В-клеточных реакций иммунитета. Изучение реакций Т-клеточного иммунитета показало увеличение специфической Т-киллерной активности лимфоцитов и активности NK-клеток. Вакцинация способствовала прекращению вирусемии как после окончания вакцинации, так и в отдаленные сроки наблюдения (через 6 мес).

Вакцинация с использованием Витагерпавак приводила к выраженному иммунокорригирующему эффекту, снижая иммунные расстройства с 3-ей и 2-ой степеней до 1-й. Спустя 6 мес. после вакцинации иммунные расстройства соответствовали 1-ой степени.

Приведенные выше результаты многолетних исследований вакцины Витагерпавак свидетельствуют о достоверной эффективности вакцины в профилактике рецидивов герпетической инфекций на фоне активации реакций клеточного иммунитета и специфической десенсибилизации.

Как лечить герпес используя вакцину Витагерпавак?

Базовая схема вакцинации с использованием вакцины «Витагерпавак»: 0,2 мл вакцины вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Цикл вакцинации состоит из 5 инъекций, которые проводят с интервалом в 7-10 дней. Для стойкого профилактического эффекта необходимо проведение повторных курсов вакцинации. В случае появления герпетических высыпаний промежутки между инъекциями следует увеличить до 14 дней. Через 6 месяцев проводится ревакцинация (5 инъекций). При тяжелых формах болезни ревакцинация проводится через три месяца 4 курса в течении 1,5 — 2 лет.

Вакцина для профилактики хронической герпесвирусной инфекции.
1 упаковка — полный курс лечения.
Курс вакцинации: 5 инъекций, которые проводят с интервалом в 7-10 дней
Хранить при температуре 2-8 ºС. Допускается транспортирование препарата при температуре 9-18 ºС, но не более 3-х суток.

Для повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов генитального герпеса у лиц с ослабленным иммунитетом, наряду с медикаментозным лечением, необходимо уделять внимание укреплению защитных сил организма. Особое внимание стоит также уделить профилактике факторов, способствующих снижению иммунитета и обострению герпетической инфекции.

Кратко о вакцине Витагерпавак:

Состав:
— Препарат представляет собой лиофилизат для приготовления раствора для внутрикожного введения
— Содержит специфические инактивированные антигены вируса простого герпеса I и II типа, выращенного на перевиваемой линии клеток VERO, допустимых ВОЗ в качестве субстрата для производства вакцин

Вакцинации подлежат больные с ХГИ.
Подготовка женщин, имеющих в анамнезе рецидивы хронической герпетической инфекции, к беременности.
ВИЧ-инфицированые пациенты в 1-2 стадии болезни.

Противопоказания к применению вакцины:

Активная стадия герпеса
Острые инфекционные и неинфекционные заболевания
Хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации
Злокачественные новообразования
Беременность
Наличие активной симптоматики СПИДа

Вакцинация против герпеса проводится в учреждениях под контролем врача

Вакцина вводится в стадии ремиссии через 7-10 дней после исчезновения клинических проявлений
Курс вакцинации состоит из 5-и инъекций с промежутком в 7-10 дней
Ревакцинация — через 6 месяцев
При осложненном герпесе 2-ю и следующие инъекции вводят с интервалом в 10-14 дней – 5 инъекций. Таким пациентам рекомендуется провести 4 курса вакцинации в течение 1,5 — 2-х лет.

Подробную информацию о вакцине Витагерпавак и ее использовании можно получить из Методических рекомендаций МЗ3.3.1.0002-10 «Иммунизация вакциной «Витагерпавак» (герпетическая культуральная инактивированная сухая) для профилактики рецидивов инфекции, обусловленной вирусами простого герпеса 1 и 2 типов», утвержденных Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Главным государственным санитарным врачом РФ Онищенко Г.Г. **** Данные рекомендации вступили в силу в 2010 г.

Вакцинация – наиболее эффективное средство при частых обострениях герпетической инфекции.
Вакцинация необходима перед планированием беременности.
Ее основная задача — сформировать нормальный иммунный ответ и предупредить обострение герпесвирусной инфекции во время беременности.

Вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов заражено около 90% людей планеты. У одних инфицирование протекает бессимптомно, а другие постоянно сталкиваются с обострениями заболевания — кожной сыпью, болезненностью, зудом и другими неприятными проявлениями. Пока не существует медикаментов, которые могли бы раз и навсегда избавить от герпеса, однако разработана эффективная противогерпетическая вакцина.

Пути передачи герпеса

Вирус герпеса 1 типа (лабиальный) преимущественно передается контактно-бытовым путем от больного или носителя, большинство людей сталкиваются с возбудителем еще в детстве. Заражение ВПГ 2 типа (генитальным) происходит при половых контактах, поэтому пик инфицирования приходится на подростков и молодых людей. После попадания в организм возбудитель обычно долгое время не проявляет себя, обострения происходят при снижении защитных сил организма.

Опасен ли герпес?

Симптомы заболевания вызывают значительный дискомфорт из-за болезненных эрозий, зуда, неэстетичных изменений кожи. Но это не главная опасность болезни. При ослаблении иммунитета хроническая герпетическая инфекция может распространяться с кожи на внутренние органы: легкие, пищевод, кишечник, головной мозг и его оболочки. Такой вариант болезни крайне сложно поддается лечению и может закончиться смертью пациента. Несет в себе опасность поражение герпесом глаз - герпетический конъюнктивит или кератит, приводящие к слепоте.

Прививка или противовирусные препараты?

Повсеместно используемые противогерпетические лекарства зачастую не дают должного эффекта, а при их длительном применении пациенты сталкиваются с серьезными побочными реакциями.

Вакцина “Витагерпавак”, которая применяется в ID-Clinic, лишена этих недостатков и имеет ряд преимуществ:
● формирует стойкий клеточный иммунитет против вирусов герпеса 1 и 2 типов
● эффективность прививки повышается при повторном применении
● после иммунизации отсутствуют токсические эффекты и тяжелые побочные реакции
● полный курс вакцинации уменьшает частоту и длительность рецидивов герпеса

Ознакомиться с подробной информацией о вакцине вы можете на сайте производителя.

Показания и противопоказания вакцинации

показания к вакцинации

герпетической инфекции 3 и более раза в течение года

статус (на 1-2 стадиях болезни)

снижение иммунитета у пожилых людей

подготовка к беременности

противопоказания вакцинации

стадии герпетической инфекции и 2 недели после нее

инфекционных и неинфекционных болезнях

вирусосупрессивных противогерпетических препаратов и 2 недели после завершения

Схема вакцинации

Вакцина вводится внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья в разовой дозе 0,2 мл. При неосложненном герпесе кожи и слизистых показано 5 уколов с интервалом строго 7 дней. Пациентам с осложненными формами заболевания (поражением внутренних органов) необходимо 5 инъекций с интервалом в 10 дней. Спустя 6 месяцев проводится повторная иммунизация по такой же схеме.

Эффективность вакцины “Витагерпавак” подтверждена клиническими исследованиями. После двух курсов вакцинации у 63% пациентов больше не возникают рецидивы инфекции, у 27% привитых обострения наблюдаются намного реже.

Какие вакцины вводят совместно с прививкой от ВПГ 1-2 типа?

Вакцинация против рецидивирующей герпетической инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1-2 типа, как правило не комбинируется с другими прививками. Иногда при введении первой дозы Витагерпавака проводится одновременная вакцинация Варилриксом против вируса герпеса 3 типа (Varicella zoster, ветряная оспа) с целью первичной иммунизации не болевших ветрянкой. Вторая доза в таком случае вводится через 6 недель от первой - через 2 недели после завершения иммунизации против ВПГ 1-2 типа.

Стоимость вакцинации

Итоговая сумма за противогерпетическую иммунизацию включает стоимость вакцины, предварительный осмотр специалиста ID-Clinic, услуги квалифицированной манипуляционной медсестры, наблюдение за пациентом в течение 30 минут после прививки. Ознакомиться с ценами на вакцинацию в нашей клинике вы можете в разделе “Прайс”.

Вакцинация против вируса герпеса 1-2 типа (Витагерпавак)

Главный врач клиники,
Терапевт,
Кардиолог,
Врач функциональной диагностики,
Врач высшей категории,
Кандидат медицинских наук

Истории и отзывы наших пациентов

Это, пожалуй, самое лучшее платное лечебное учреждение, где я когда-либо была) Была в очень дорогих и известных, и Эйч-Клиник реально топ. Понравилось абсолютно все. Подход, в том числе и к проблемным конфликтным клиентам типа меня, персонал подобран идеально, здесь все только ради вас, причем нет никаких натянутых лживых улыбок и прочего. Люди реально и от души помогают. Врач - инфекционист Базюк, врач по призванию. Даже медбрат (темненький с тату) сделал с большой отдачей прививку (чувствую такие вещи) . Я очень благодарна вам всем. Клиника чистая, сервис на 5+, есть зарядка, можно попросить второй кофе с двойными сливками, есть даже презервативы в вазе (взяла в подарок школьникам)

Человеческое отношение к пациентам, посетила двоих специалистов, инфекциониста Базюк и УЗИста, классные доктора. Буду рекомендовать близким! Стоимость адекватная, т. к. приём у доктора длится целый час (против обычных 20 минут). Не люблю платить за медицинские услуги и смотреть, как доктор только и делает, что копается в компьютере. Мне приходится часто обращаться к врачам, поэтому есть с чем сравнить. В данном случае хочется выразить благодарность клинике!

На информационном стенде увидела слоган "Создано пациентами для пациентов". Пациент от лат. patient - терпящий, страдающий. Наверное, кто-то в полной мере ощутил потребность и создал клинику, в которой к твоим проблемам отнесутся с вниманием, не торопя выслушают, обстоятельно ответят на все вопросы. Всё просто и спокойно. Для меня это важно. Была на первичном приёме, надеюсь, что в дальнейшем не разочаруюсь.

Прививка от желтой лихорадки и доврачебный осмотр
Татьяна Сергеевна - очень внимательно и ответственно отнеслась к осмотру. Спасибо большое. Было очень комфортно находиться на приеме. И в процедурном кабинете работает специалист "с легкой рукой". К сожалению, не узнала ФИО.

Прекрасный человек и врач, отзывчивый и понимающий. Одно удовольствие быть у него на приеме. Квалифицированный специалист, который спокойно ответит на все волнующие вопросы. Спасибо вам, Георгий Александрович.

Очень компетентный доктор. Общался со мной прекрасно. Буду обращаться к нему повторно. Я долго не могла разобраться, что у меня со здоровьем и Кирилл Александрович помог мне составить полную картину моего состояния. Все объяснил подробно и доступно. Меня все устроило. Посоветовала бы этого врача своим знакомым, при необходимости.

Мнение у меня осталось положительным, лично мне врач понравилась доктор, претензий у меня нет никаких. Во-первых, я приехал на консультацию, затем Чирская Мария Александровна провела осмотр. В итоге, она порекомендовала какими медикаментами пользоваться для того, чтобы устранить то, что меня беспокоило, так что все было нормально. Скажем прием длился минут 20-30, затем я подождал, врач написала заключение, вышла в холл, где все уже мне заново прочитала, все объяснила, то есть расшифровала анализы по результатам осмотра. Общалась очень хорошо и тактично. Нареканий вообще ноль, нет никаких. Я не могу сомневаться в ее профессионализме, пока она назначила лечение, через неделю примерно, когда пройду курс лечения, тогда уже определю правильно было назначено лечение или нет. Если возникнет такая необходимость, то я, конечно же, посоветую такого доктора. Я считаю, что Мария Александровна - это очень приятный, замечательный врач.

Молодой, но перспективный специалист и видно, что профессиональный человек. Он осмотрел меня без проблем, прописал необходимые медикаменты, провел полностью консультацию по поводу заболевания, рассказал какие могут быть последствия, если не лечиться, как мне действовать и довел до меня всё доходчиво.

Очень профессионально и внимательно проведён Прием

Мы с дочерью записывались к гинекологу, принимала дочку Царева Юлия Геннадьевна. Юлия Геннадьевна - прекрасный врач, очень опытный, я обращалась и сама к ней много раз. Ранее я ходила к ней, когда она работала в обычной поликлинике, теперь мы специально нашли ее место работы, чтобы смогла посетить дочка. Юлия Геннадьевна - очень внимательная, корректная.

Читайте также: