Реанимационные мероприятия при ожоговом шоке
Обновлено: 04.05.2024
Ожоговый шок ―рассматривается как вариант травматического, но в нем имеются существенные отличия, которые определяются массивными сдвигами водных пространств с развитием длительно сохраняющегося отека, главным образом, в зоне термического поражения. В первые часы после получения пострадавшим ожогов, еще при отсутствии массивных сдвигов в водных пространствах организма, тяжесть состояния больного связана с болевым синдромом и психо-эмоциональным стрессом, которые служат пусковым механизмом нейро-эндокринного ответа, проявляющегося выбросом в сосудистое русло гормонов и других биологически активных веществ гипофиза и коры надпочечников. В увеличении сосудистой проницаемости при ожогах важная роль принадлежит вазоактивным аминам (гистамин), кининовой системе (брадикинин), производным каскада жирных кислот, фракции С3 комплемента, кислородным радикалам и липоперекисям, которые появляются в ответ на прямое термическое повреждение кожи и глубже лежащих тканей. Среди этих медиаторов воспаления особенно важную роль играют производные арахидоновой кислоты.
При ожоговом шоке отмечается менее выраженная эректильная фаза и большая общая продолжительность шока.
Гиповолемия – ведущий фактор развития патологических изменений при ожоговой болезни. Практически сразу же после воздействия термического фактора в обожженных участках кожи происходят существенные изменения: содержание в них воды увеличивается на 75%, натрия – на 100%, белков в интерстициальной жидкости – на 350%.
При ожоговом поражении нарушается защитная функция кожи и увеличиваются перспирационные потери через ожоговую рану. Потеря жидкости отмечается сразу после ожога, но клинически выраженного значения она достигает лишь через 6-8 часов. Экстраренальные потери у потерпевших с площадью ожога до 20-30% поверхности тела достигают 50-100 мл/кг массы тела. При уменьшении объема внеклеточной жидкости на 15-20% и больше, что связано с интенсивным испарением с поверхности ожога и в 16-20 раз превышает норму, возникают гемоконцентрация и гиповолемия.
Т.о. гиповолемию формируют различные механизмы:
Повышенная проницаемость сосудистой стенки обусловливает уменьшение ОЦК из-за перехода жидкой части крови (плазмы) из русла в интерстициальное пространство как обожженных, так и неповрежденных тканей.
Увеличение содержания белка и рост онкотического давления в интерстициальном пространстве способствуют активному поступлению в него жидкости из сосудов, что снижает ОЦК.
Увеличенное в обожженных тканях осмотическое давление вызывает усиление притока жидкости в пораженную зону и увеличение отека ее, что снижает ОЦК.
Нарушение функции клеточных мембран необожженных тканей ведет к пропотеванию интерстициальной жидкости в клетки, что снижает ОЦК.
Клиника ожогового шока
Практический опыт показал, что клинически выраженные проявления общей реакции организма на термическое поражение с возможностью неблагоприятного исхода развиваются при ожогах свыше 15-20% поверхности тела. Поэтому во всем мире принято незамедлительное проведение таким больным инфузионной или пероральной жидкостной терапии, которая уменьшает тяжесть наступающих расстройств и их последствий, называемых ожоговым шоком.
При легкой степени шока (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.
При тяжелом шоке (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.
При 3-й (крайне тяжелой) степени шока (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета "кофейной гущи". Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°С. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ОДП.
Лечение обожженных в состоянии шока базируется на патогенетических предпосылках и про водится по правилам интенсивной или реанимационной терапии.
Лечение ожогового шока. Интенсивная терапия ожогового шока.
При поступлении больного с ожоговым шоком в отделение интенсивной терапии необходимо немедленно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (постановка воздуховода, интубация трахеи) и выполнить правило трех катетеров (катетеризация центральной вены, мочевого пузыря и введения зонда в желудок).
Аналгезия.
Для лечения болевого синдрома у больных с ожоговым шоком целесообразно использовать такие аналгетики, как стадол (по 0,08 мг/кг 3 раза в сутки), нубаин (0,3 мг/кг 3 раза в сутки), обладающие минимальным влиянием на показатели гемодинамики и дыхания. В случае нахождения больного на ИВЛ допустимо введение морфина.
Наркотические аналгетики следует сочетать с нейролептиками (дроперидол), транквилизаторами (диазепам, дормикум), оксибутиратом натрия, центральными адреномиметиками (клофелин). Клофелин, вводимый в первые часы интенсивной терапии ожогового шока в дозе 0,4 мгк/кг • ч, наряду с потенцированием действия наркотиков приводит к снижению чрезмерной активности симпато-адреналовой системы, уменьшению функциональной нагрузки на сердце, снижает потребление кислорода.
Антистрессорный и антигипоксический эффекты достигаются использованием синтетического энкефалина даларгина в дозе 1-2 мг внутривенно.
Адаптоген милдронат, используемый в дозе 7 мг/кг, устраняет спазм сосудов, вызываемый адреналином и ангиотензином, стабилизирует клеточные мембраны, оказывает кардиопротекторное и антиаритмическое действие.
Коррекция гиповолемии.
При ожоговом шоке 1-2 степени и сохранении функции ЖКТ допустимо применение оральной регидратации, путем введения жидкости, в частности через зонд.
Для расчета объема инфузионной терапии существует большое количество формул. Ниже приводятся некоторые наиболее распространенные формулы.
Формула A. J. Evans (1952).
Объем инфузии в 1-е сутки.
V 1-е сутки, МЛ = 2 - (% • МТ) + 2000
Из них: Объем коллоидных растворов = % • МТ
Объем кристаллоидных растворов = % • МТ
2000 мл - объем 5% раствора глюкозы (для покрытия потерь с исправлением)
% - площадь ожога в процентах
МТ - масса тела больного (кг)
2/3 суточного объема жидкости вводится в первые 8 часов, 1/3 в течение оставшихся 16 часов.
При поражении более 50% площади тела расчетная величина не должна превышать потребности для 50%.
Объем инфузии на вторые сутки.
V 2-е сутки, мл = 1/2 объема, введенного в 1-е сутки Формула С. А. Моуег (1967) или диета Паркленда. Объем инфузии в 1-е сутки.
V 1-е сутки, МЛ = 4 • (% • МТ)
В этой формуле в качестве инфузионных средств используется только раствор Рингера, подщелоченный лактатом натрия до рН 8,2.
V 2-е сутки, мл = 1/2 объема, введенного в 1-е сутки Формула F. D. Moore (1970).
В первые 48 часов объем инфузии, включающий коллоидные и кристаллоидные растворы составляет 10% массы тела больного, причем 1/2 объема вводится в первые 12 часов, 1/4 объема - в следующие 12 часов, 1/4 объема - в следующие 24 часа. В 1-е сутки к объему вводимого раствора добавляют 2500 мл 5% раствора глюкозы.
Формула Phillips ("Двойной ноль").
В первые 8 часов объем инфузии включает коллоидные pi кристаллоидные растворы в соотношении 1:1 и 1000 5% раствора глюкозы и определяется путем добавления двух нолей к площади ожога. Такой же объем переливается в последующие 16 часов.
Формула D. С. Darrow для детей (1964).
Объем инфузии в 1-е сутки.
V 1-е сутки, мл = Объем физиологических потребностей, мл + Замещение потерь, мл
Объем замещения потерь, мл = % • МТ • 2
1/3 объема в 1-е сутки составляет кровь (10 мл/кг) и свежезамороженная плазма, 2/3 - раствор Рингера. В первые 8 часов вводится 1/2 суточного объема растворов, оставшаяся часть - в течение 16 часов. При площади ожога менее 20% гемотрансфузия не производится.
Объем инфузии на вторые сутки составляет 1/2 объема первых суток.
Инфузионная терапия при ожоговом шоке имеет целью наряду с устранением гиповолемии коррекцию содержания натрия, который в больших количествах покидает сосудистое русло (0,5-0,6 ммоль на 1% ожога/кг массы тела). Поэтому при нормотонии инфузию начинают с раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. При гипотензии терапию начинают с коллоидных растворов (полиглюкин), а затем после стабилизации гемодинамики используют кристаллоиды.
Белковые растворы (предпочтительно свежезамороженную плазму) целесообразно вводить через 12-16 часов после начала инфузной терапии. Растворы альбумина должны применяться после уменьшения проницаемости сосудистой стенки и прекращения нарастания отека в зоне ожога. Скорость инфузии белковых препаратов - 1-2 мл/кг • ч.
Для улучшения реологии крови реополиглюкин (400-800 мл) вводится со скоростью 2 мл/кг • ч, гепарин - в дозе 20000 Ед в сутки.
При гипотензии рефрактерной к инфузионной терапии следует использовать инотрогшую поддержку (допамин 5-15 мкг/кг-мин).
Критерии выхода больного из ожогового шока.
1. Стабилизация гемодинамики (нормализация артериального давления, пульса, положительные значения ЦВД).
2. Темп диуреза 50 мл/ч pi более.
3. Симптом бледного пятна менее 1 секунды.
4. Повышение температуры тела не менее, чем на 1 °С от нормы.
Первая помощь и реанимация при ожогах. Тактика
Пострадавшего удаляют от источника ожога и немедленно снимают обгоревшую одежду и ювелирные украшения. После прекращения действия термического агента пострадавшего защищают от охлаждения, укутывания его чистой простыней или одеялом. Дальнейшая неотложная помощь обожженным должна оказываться так, как она оказывается при травмах, при этом любые потенциально угрожающие жизни повреждения должны быть выявлены и устранены.
В первую очередь оценивают проходимость дыхательных путей. Назначают ингаляцию 100% кислорода и проводят мониторинг сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра. Свистящее дыхание, тахипноэ, стридор, хрипота указывают на угрожающую обструкцию дыхательных путей вследствие ингаляционной травмы или отека и требуют безотлагательного медицинского вмешательства.
Если дыхание отсутствует или затруднено и имеются признаки обструкции, немедленно выполняют оротрахеальную интубацию с удержанием головы, шеи и груди пациента на одной линии при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
По мере необходимости измеряют содержание газов в артериальной крови (ABG) и карбоксигемоглобина. Наличие в крови монооксида углерода (СО), способность которого связываться с гемоглобином в 280 раз превышает кислород, может ошибочно трактоваться как повышение кислородной сатурации, что определяют колориметрическим методом.
Оказание помощи при отравлении угарным газом сводится к ингаляции 100% кислорода через эндотрахеальную трубку или лицевую маску. Ингаляция кислорода уменьшает период полураспада СО с 4 часов при вдыхании обычного воздуха до 40 минут при вдыхании чистого кислорода. Следует подчеркнуть, что в силу нарастания отека в процессе проведения реанимационных мероприятий, при непроходимости дыхательных путей может потребоваться интубация.
Циркулярные ожоги грудной клетки, захватывающие всю толщу кожи, препятствуют нормальной вентиляции легких. Двусторонняя экскурсия грудной клетки должна быть доступна для наблюдения за симметричностью дыхательных движений. Если пострадавший подключен к дыхательному аппарату, необходимо контролировать давление в дыхательных путях и рСО2. В случаях нарушения показателей вентиляции показана некротомия для улучшения движений грудной клетки и нормализации вентиляции.
У пациентов с ожогами конечностей измерение кровяного давления с помощью манжеты вызывает затруднения и к тому же может встать вопрос об артериальной катетеризации с целью контроля кровяного давления в процессе транспортировки или реанимации. Установка и надежная фиксация лучевого артериального катетера представляет собой сложную задачу у больных с ожоговыми повреждениями конечностей. Поэтому может потребоваться катетеризация бедренной артерии.
Видео урок оказания первой помощи при ожоге
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Термические поражения, ожоги и отморожения: учебное пособие / А.К. Чертков, И.А. Обухов, А.В. Баженов, Г.В. Дерюжов, В.В. Гагиев, С.М. Рошаль, Е.Н. Панченко; Екатеринбург. УГМУ. - Екатеринбург: УГМУ, 2016.-15.
Учебное пособие написано в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом специальностей 31.05.01 – лечебное дело, 31.05.02 педиатрия, рабочей программой дисциплины травматология и ортопедия для студентов медицинских вузов. В пособии отражены основные аспекты патогенеза термических повреждений, современные подходы диагностики и лечения ожогов и отморожений, рекомендуемые протоколы оказания неотложной помощи при данных экстремальных ситуациях. Пособие предназначено для подготовки студентов к занятию по данной теме.
Составители: зав. кафедрой травматологии и ортопедии УГМУ д.м.н., профессор Александр Кузьмич Чертков, д.м.н., профессор Игорь Азарьевич Обухов, к.м.н. Алексей Владимирович Баженов, к.м.н. Глеб Владимирович Дерюжов, Василий Владимирович Гагиев, Сергей Маркович Рошаль, Екатерина Николаевна Панченко.
Ответственный редактор д.м.н., профессор А.К. Чертков
Рецензент доктор медицинских наук, профессор Герасимов А.А.
Учебное пособие рекомендовано к изданию центральным методическим советом УГМУ 25.11.2015 (протокол 2)
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Углубление и приобретение новых знаний, умений и навыков, касающихся диагностики и лечения больных с термическими поражениями. (изучение холодовой травмы - самостоятельное, самоподготовка).
ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ : в том числе, направленные на формирование знаний, умений, навыков, как составляющих ОК и /или/ ПК:
Студент должен знать:
- этиологию, патогенез и меры профилактики ожогов;
- современную классификацию ожогов;
- клиническую картину и особенности течения, возможные осложнения ожогов;
- современные методы клинической и инструментальной диагностики ожогов;
- клинические проявления основных хирургических синдромов при ожогах;
- клинические симптомы ожогового шока, методика определения площади обожженной поверхности, особенности наложения контурных повязок при ожоговой болезни;
- методы лечения ожогов и показания к их применению,
-клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении ожогов.
Студент должен уметь:
- оценить состояние пациента с ожогом для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи,
- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с с ожогом для определения тяжести патологии и причин, ее вызвавших;
- наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом ожоговой болезни, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;
- подобрать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента с ожогом в соответствии с ситуацией, первичная помощь, скорая помощь, госпитализация;
- сформулировать клинический диагноз больному с ожогом;
- разработать план лечебных действий, с учетом протекания ожоговой болезни и ее лечения;
- сформулировать показания к избранному методу лечения больного с ожогом или отморожением с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, обусловленных ожогом или отморожением, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;
- применять различные способы введения лекарственных препаратов больным с ожогами
- оказывать первую помощь при неотложных состояниях, обусловленных ожогом или отморожением, первую врачебную помощь пострадавшим в очагах поражения в чрезвычайных ситуациях при ожогах;
- проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической смерти, обусловленных ожогом;
-заполнять историю болезни
Студент должен владеть следующими практическими навыками:
- методами общеклинического обследования больных с ожогами или отморожениями;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики больных с ожогами или отморожениями;
- алгоритмом постановки больному с ожогами предварительного диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту;
- основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, обусловленных ожогами (коникотомия, трахеостомия, внутривенное введение инфузионных средств, выполнение проводниковых блокад, наложение контурных повязок, наложение транспортных шин).
1. Этиология. Классификация ожогов. Определение площади и глубины ожогов.
2. Ожоговая болезнь. Этиопатогенез. Периоды ожоговой болезни.
3. Ожоговый шок. Классификация. Оценка тяжести ожогового шока.
4. Острая ожоговая токсемия. Основные клинические проявления
5. Ожоговая септикоксемия. Лечение.
6. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации: на поле боя, в очаге поражения, на этапе МПБ, МПП.
7. Медицинская сортировка. Оказание помощи обожженным на этапе ОмедБ и ГБФ.
8. Принципы лечения обожженных в период токсемии и септикопиемии.
9. Местное лечение ожогов (первичный туалет ожога, виды повязок, ранняя некрэктомия). Кожная пластика: первичная, вторичная.
Анафилактический шок. Клиника шока. Диагностика шока ( шокового состояния ). Лечение шока. Лечение гиповолемического шока.
Принципы лечения травматического, ожогового шока. Лечение септического шока. Лечение анафилактического шока.
Методы оживления. Искусственная вентиляция легких. Восстановление сердечной деятельности.
Остановка сердца.
Реанимация больных.
Синдром эндогенной интоксикации и сепсис.
Лечение сепсиса и респираторный дистресс синдром.
Лечение респираторного дистресс синдрома легких.
ДВС синдром и острая почечная недостаточность.
Печеночная недостаточность.
Язвы. Эмболии. Шок.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: