При трофической язве применяют лазерное излучение

Обновлено: 02.05.2024

Применение лазерного медицинского аппарата в комплексном лечении инфицированных трофических язв

ВВЕДЕНИЕ

Стремительное развитие флебологии в мировой практике на рубеже XX–XXI веков объясняется появлением новых и прогрессивных диагностических и лечебных методик, пониманием в общества и медицинской среде экономической выгоды активной концепции диагностики и лечения. Огромное значение здесь имеет качество оказания медицинской помощи на поликлиническом этапе, которое должно сочетать в себе профилактическую направленность, знание основ консервативной терапии, четкое понимание основных тактических моментов для своевременности принимаемых решений. Именно на уровне амбулаторного звена максимально эффективно должны работать основные составляющие консервативного и оператвного малоинвазивного лечения хронической венозной недостаточности. Степень осведомленности врачей общей практики и самих пациентов об этой проблеме играет первостепенное значение. Крупные европейские эпидемиологические исследования последних лет подтверждают высокую распространенность осложненных форм ХВН в популяции в абсолютных цифрах. В немецкой популяции частота регистрации ХВН в соответствии с классификацией СЕАР при С4 составила 2,9%, С5 – 0,7, С6 – 0,1%. Это явилось следствием активного внедрения целенаправленной образовательной программы ранней диагностики как среди врачей всех специальностей, так и среди пациентов.

По данным российских авторов общий прогноз по заживлению венозных язв и на сегодняшний день остается пессимистическим: только 50% из них заживают в течение ближайших 4 мес, 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, 8% не заживают при 5-летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота их рецидивирования остается на уровне 6–15%.

Хроническая венозная недостаточность на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей и ее осложнений, как причина первичного визита к хирургу на амбулаторном приеме в г. Минске, последние десять лет стабильно входит в пятерку лидирующих патологий. При этом пациенты c 5-6 ст. варикозной болезни по CEAP составляют около 3-5%. Не смотря на хорошо изученные в настоящее время процессы патогенеза трофических язвенных дефектов нижних конечностей при хронической венозной недостаточности варикозной этиологии, объем оперативных вмешательств у данной категории пациентов не превышает 7-8% от возможного.

Подавляющее большинство больных предпочитают консервативные методики лечения, что в общем, согласуется с тактикой и большинства хирургов амбулаторного звена согласно данным анонимного мониторинга среди пациентов и хирургов г. Минска. Эти стереотипы требуют ежегодного увеличения финансовых затрат как на дневные стационары поликлиник, так и на хирургические госпитальные отделения, без очевидной тенденции к уменьшению заболеваемости. Что говорит о высокой социальной и экономической значимости рассматриваемой проблемы.

Около четверти пациентов, проходивших лечение за последние три года в Минском городском центре амбулаторной и малоинвазивной хирургии, обращались за помощью уже с развившимися инфекционными осложнениями трофических язвенных процессов варикозной этиологии. Именно в этой группе пациентов была максимальной средняя длительность нетрудоспособности и финансовая затратность на лечение.

Опыт мировой флебологической практики на сегодня однозначно показывает необходимость широкого внедрения малоинвазивных методик лечения варикозной болезни и ее осложнений.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости пересмотра стереотипных традиционных подходов, сложившихся за долгие годы в амбулаторной хирургической практике отечественного здравоохранения в тактике лечения больных с осложненной варикозной болезнью, разработки и внедрении эффективных малоинвазивных методик лечения.

Целью работы явилась оценка результатов комплексного лечения пациентов с инфицированными трофическими язвами варикозной этиологии с применением лазерного хирургического аппарата «Медиола-Компакт».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2011 году на базе УЗ «11-я клиническая больница» в Минском городском центре амбулаторной и малоинвазивной хирургии проконсультировано из региональных поликлиник 107 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Из них у 83 человек ульцирогенный процесс развился на фоне варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, а из этого числа пациентов 32 человека обратились с осложнениями инфекционно-гнойного характера. У пациентов наблюдался пиогенный процесс в области язвы с перефокальным лимфангитом, паховым лимфаденитом, что сопровождалось значительным усилением болей, выраженной экссудативной реакцией.

В отношении 19 пациентов нами применен комплексный этапный подход амбулаторного лечения трофических язв, включающий: курсы локальной лазерной деконтаминации оптическим фокусатором длиной волны 1,56 мкм (от 3-х до 5 сеансов); местная аппликационная терапия с использованием гидроколлоидных повязок «ЗМ Tegaderm Hydrocolloid»; применение компрессионного трикотажа на весь период лечения; системная антибиотикотерапия и прием венотоников; эндовенозная лазерная коагуляция стволов большой подкожной или малой подкожной вены и пункционная лазерная коагуляция перфорантных вен с использованием лазерного хирургического аппарата Mediola Compact.

Основу локальной терапии у пациентов составляли курсы лазерной деконтаминации излучением 1,56 мкм с использованием оптического фокусатора, позволяющего получать равномерное «пятно» лазерного излучения диаметром от 1 до 3 см и применение гидроколлоидных повязок. Базовым исследованием, дающим основание для метода лазерной деконтаминации, стало лабораторное изучение влияния лазерного излучения длиной волны 1,56 мкм на жизнедеятельность микроорганизмов. Эксперименты проведены нами в 2010 и 2011 году на базе микробиологического отделения минского городского центра гигиены и эпидимиологии.

На практике методика деконтаминации включала обработку язвы 4-х кратно с интервалом в 2 дня под местной анестезией. Воздействие производилось в импульсном режиме с длиной импульса 0,5 с и межимпульсным промежутком 0,1 с мощностью 2 Вт. После обработки на язвенную поверхность фиксировалась повязка «ЗМ Tegaderm Hydrocolloid», а также одевался компрессионный трикотаж 2 ст. компрессии в виде чулок или колгот.

Пациентам назначалась эмперическая системная антибиотикотерапия. Основанием для выбора антимикробного средства стали результаты многоцентрового трехлетнего мониторинга пациентов г. Минска обработанных компьютерной программой WHONET 5,4 (США, Швейцария) за период с 2008 по 2010 г.

После разрешения инфекционного процесса пациентам производилось дуплексное сканирование вен нижних конечностей и комбинирована эндовенозная лазерная коагуляция малой или большой подкожной вены, а также пункционная деструкция перфорантных вен под эхоскопическим интраоперационным контролем лазерным аппаратом «Медиола-компакт» длиной волны 1,56 мкм. Эндовенозную коагуляцию производили торцевым световодом с кварцевой жилой 400 мкм, постановка которого в вену осуществлялась с помощью эндососудистого однопросветного катетера. Деструкция перфорантных вен выполнялась также торцевым световодом с толщиной волокна 600 мкм, зафиксированного в металлической «ручке-держатиле».

Пациенты проходили весь цикл лечения в амбулаторном режиме.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Антимикробная активность лазерного излучения 1560 Нм в ИК-диапазоне, генерирумого медицинским аппаратом «Медиола-компакт» оценена в количественном суспензионном методе на деревянных тест-объектах в отношении тест-культуры E. сoli АТСС 11229, P. аeruginosa АТСС 9027, S. аureus АТСС 25923. Выбран диапазон температурного режима прогрева облучаемой поверхности от 410С до 910С, контроль степени нагрева осуществлялся цифровым мультиметром М4583/2Ц. Результаты воздействия лазерного излучения на жизнеспособность тест-культур отражены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1. Испытания антимикробной активности лазерного излучения 1560 Нм в отношении тест-культуры E.сoli АТСС 11229

Таблица 2. Испытания антимикробной активности лазерного излучения 1560 Нм отношении тест-культуры S. аureus АТСС 25923

Таблица 3. Испытания антимикробной активности лазерного излучения 1560 Нм в отношении тест-культуры P.аeruginosa АТСС 9027

Наиболее интересны нам были данные, полученные в диапазоне прогрева инфицированной поверхности в промежутке от 410С до 510С, при этом наблюдался эффект деконтаминации с фактором редукции микробного роста от 0,6 до 2,14 в отношении изученных тест-культур при испытанном режиме работы прибора. В данном температурном интервале не происходит девитализация собственных тканей человеческого организма, что дает основание применять метод в лечение инфицированных ран.

Для выбора схемы эмпирической антибиотикотерапии общее количество исследований клинического материала составило 1651, отобранных у 1298 пациентов с диагнозом «трофическая язва». Среди микроорганизмов доминировали Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter cloacae высокочувствительные к макролидам (азитромицин, кларитромицин), линкозамидам (клиндамицин), фторхинолонам (офлоксацин, левофлоксацин). В связи с полученными данными пациентам назначался на первые трое суток азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки с заменой офлоксацином по 400 мг в сутки до 5-7 дней. В качестве венотонического препарата использован «Детралекс» или «Флебодиа 600» по 1 т. 2 раза вдень на весь период лечения.

Среди пролеченных по нашей схеме пациентов было 12 женщин и 7 мужчин. Возраст колебался от 45 до 69 лет, стаж язвенного процесса у всех превышал 5 лет. При этом язвенные дефекты локализовались по внутренней поверхности голени в нижней ее трети, размеры дефектов колебались от 3 до 4 см. У всех пациентов к моменту обращения за хирургической помощью в зоне язвы имелся пиогенный процесс с явлениями лимфангита и лимфаденита, значительной экссудативной местной реакцией и болевым синдромом, что ограничивало их работоспособность и социально-бытовую активность. Применение описанного предоперационного комплексного лечения инфицированных трофических язв варикозной этиологии в амбулаторных условиях позволило в срок до 2-х недель (12±2,2) избавить пациентов от пиогенного процесса в язве и перефокальных лимфогенных осложнений.

Финальным этапом в лечении стало оперативное вмешательство. Всем пациентам выполнена эндовенозная лазерная коагуляция большой подкожной вены и у трех из них параллельно коагуляция малой подкожной вены. У всех без исключения пациентов имелись перфорантные вены, от одной до четырех, по задней арочной ветви на голени, деструкция которых произведена пункционно под эхоскопическим контролем.

Оценка результатов лечения производилась ежедневно первую неделю, затем еженедельно до полной эпителизации язвенного дефекта. Диапазон заживления язвенного процесса составил от 3,5 до 5 недель. Наблюдение за пациентами в течение года после лечения не выявило рецедива процесса.

Указанная комплексная методика применяется нами в течение последних двух лет по факту приобретения лазерного медицинского аппарата. Однако анализ первичных результатов лечебного и экономического эффекта позволяют говорить о перспективности применяемой схемы. Для экономического анализа мы сравнили среднюю стоимость применяемой нами схемы в условиях бюджетного здравоохранения с использованием традиционной флебэктомии и субфасциального лигирования перфорантных вен у пациентов с аналогичной патологией в условиях стационарного хирургического отделения. Результат анализа показал почти трехкратную экономию финансовых средств не смотря на использование дорогостоящих расходных материалов и оборудования.

ВЫВОДЫ:

1. Применение комплексного подхода к инфицированным трофическим язвам варикозной этиологии с использованием лазерной хирургической техники позволяет проводить эффективное комплексное этиопатогенетическое лечение с хорошим результатом.
2. Разработанная методика является перспективной в лечебном и экономическом плане ввиду перевода значительного контингента пациентов с описанной патологией в амбулаторный режим пребывания.

Литература

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Лазерные методики в комплексном лечении больных трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4): 64‑67

Гавриленко А.В., Мусаев М.М. Лазерные методики в комплексном лечении больных трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4):64‑67.
Gavrilenko AV, Musaev MM. Laser treatment of trophic venous leg ulcers. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(4):64‑67. (In Russ.).

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном мире. Частота варикозной болезни как причины ХВН составляет 25-33% среди женщин и 10-20% среди мужчин. В России различными формами ХВН страдают более 35 млн человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы. Венозные трофические язвы встречаются у 0,3% взрослого населения европейских стран. Общая частота открытых и заживающих трофических язв венозной этиологии равна 1%. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6-15% [4, 5, 30]. Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (старше 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявлены первые признаки венозного рефлюкса [5].

Столь высокая распространенность ХВН, охват заболеванием практически всех возрастных групп предопределяют и непреходящий интерес исследователей к этой проблеме [29, 45].

Традиционно ХВН считается хирургической проблемой. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома возможно только хирургическим путем. Вместе с тем ликвидация или минимизация других проявлений ХВН, а также предотвращение их рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможны [31]. Базисными направлениями лечения ХВН являются компрессионная терапия, склерозирующая терапия [44], хирургия и применение фармакологических средств в сочетании с физиотерапевтическим лечением [32]. Интересен тот факт, что этот набор не меняется уже более 100 лет, совершенствуются лишь тактические установки и лечебные технологии [6, 11, 19, 33].

Анализируя известные методы лечения трофических язв (а их в настоящее время насчитывается до нескольких тысяч), можно отметить, что независимо от метода лечения, характера и свойства лечебного фактора большинство из них направлено на устранение флебогипертензии, нормализацию микроциркуляции в очаге поражения, уменьшение воспалительных и стимуляцию репаративных процессов [15, 24, 35, 39].

В последние годы в хирургии при лечении трофических язв успешно применяются как высокоэнергетические лазеры, так и лазеры малой мощности [23, 37, 48, 49, 53].

Еще из работ A. Krogh [50] известно, что микрососуды обладают чувствительностью к фотовоздействию. K. Kamikava [47] показал эффект лазерного воздействия на микрососуды и возможность их фотодилатации, а также активацию микроциркуляции в тканях. Возможной точкой приложения лазерного воздействия могут быть гладкие миоциты в стенке микрососудов, оно также может использоваться для активации метаболизма в окружающих микрососуды клетках, повышения устойчивости гистогематического барьера, а также активации неоваскулогенеза, что ведет к реконструкции поврежденных звеньев микроциркуляторного русла [22, 41]. Пионерскую работу в этом направлении провели Местер в Венгрии в 1969 г. и Плог в Канаде в 1973 г. Биостимулирующее действие излучения гелий-неонового лазера объясняется наличием в организме особой фоторегуляторной системы, имеющей полосы поглощения в красной области спектра [46]. Гелий-неоновое лазерное излучение не оказывает разрушающего действия на ткани, монохроматичный свет изменяет тонус сосудов, влияет на процессы тканевой проницаемости, деление и дифференцировку клеток. В последние годы широко применяются в медицине полупроводниковые лазеры [52]. Диодные лазерные системы на галий-алюминий-арсениде (GaAlAs), излучающие энергию в ближнем инфракрасном (ИК) спектре, более эффективны при лечении и менее дорогостоящи, чем гелий-неоновые лазеры. ИК-волны длиной от 300 до 1600 нм прежде всего поглощаются биологическим белком при небольшой пигментации. Следовательно, они, как правило, проникают глубоко в ткань и дают картину глубокого и обширного поглощения. Исследования показали усиленную васкуляризацию участков, облученных полупроводниковыми лазерами [20]. Эта специфическая лазерная реакция зависит от длины волны. Наилучшие результаты получают при длине волны в ближнем ИК-спектре 890 нм (GaAlAs-лазер). Эта длина волны очень близка к пиковой для биоткани пенетрационной длине волны. Стимулирующее влияние лучей ИК-лазера на регенеративные процессы выявляется наиболее отчетливо при трофических язвах, инфильтратах, ранах, ушибах. Под воздействием лучей лазера местно улучшается кровообращение, активизируется фибринолитическая система крови. Лазерное излучение, активизируя ряд ферментных систем, усиливает интенсивность обменных процессов, способствуя регенерации тканей [43, 51]. При электронной микроскопии выявлено, что под действием низкоинтенсивного лазерного излучения происходит активация ядерно-цитоплазматических структур, выражающаяся, в частности, в увеличении поверхности ядерной мембраны, количества рибосом и полисом в приядерной зоне цитоплазмы 28.

Возможности использования фотодинамической терапии для лечения трофических язв посвящены единичные экспериментальные и клинические работы [13]. П.И. Толстых и соавт. [38] показали в эксперименте на животных, что фотодинамическая терапия позволяет ускорить заживление ран. Лечебное воздействие фотодинамической терапии обусловлено бактерицидным, бактериостатическим действием и влиянием на продукцию цитокинов и факторов роста [13, 14]. Вместе с тем назвать данные методики широко применяемыми нельзя, что объясняется высокой стоимостью медицинского оборудования и расходных материалов.

Без терапии, направленной на коррекцию патофизиологических механизмов, ответственных за нарушение микроциркуляции, трудно ожидать благоприятного исхода лечения больных с ХВН. Как показали исследования последних лет, корригирующая терапия микроциркуляторных расстройств в зависимости от специфики и глубины поражения системы микроциркуляции при ХВН может быть проведена с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) [15, 40, 42]. Позитивный эффект активации микроциркуляции в больной конечности получен при локальном использовании ИК-лазерного облучения в сочетании с первичной хирургической обработкой трофических язв [34].

На этапе хирургической обработки гнойного очага у больных с ХВН в стадии С6 используется СО₂-лазер с целью санации гнойного очага, а также максимального удаления девитализированных тканей в язве. Возможно сочетание СО₂-лазера с воздействием воздушно-плазменными потоками в режиме NO-терапии. Воздушно-плазменные потоки в различных режимах хорошо зарекомендовали себя на этапах помощи пациентам с венозными трофическими язвами [38].

Работы ряда авторов показали, что наибольшая эффективность в лечении гнойных ран достигается при сочетанном применении лазерного излучения (вначале высокоэнергетическое лазерное излучение, а затем НИЛИ), а именно при использовании СО₂-лазера с плотностью мощности до 60-70 Вт/см 2 удаляют некротизированные и гнойные массы, производят дезинфекцию раневой поверхности, а затем воздействуют на рану НИЛИ с плотностью мощности от 3-5 до 20-25 мВт/см 2 [36]. Применение СО₂-лазера, местной ИК-лазерной терапии и биологически активных раневых покрытий способствовало сокращению сроков лечения больных с венозными трофическими язвами. Вместе с тем применение высокоэнергетических лазеров возможно только при общем обезболивании, в условиях стационара и с экономической точки зрения назвать их доступными для широкого ряда клиник нельзя. Данный вид лазерного излучения применяется в основном при лечении больных с осложненными и обширными венозными трофическими язвами, требующими хирургического лечения в стационаре.

Перспективно включение в комплекс лечения больных с ХВН и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) [1, 10]. Применение ВЛОК в различных схемах способствует купированию дисбаланса показателей липидов и фосфолипидов сыворотки крови и мембран эритроцитов, что находится в прямой связи с нарушением микроциркуляции. Применение местно ИК-лазерного излучения и ВЛОК позволяет устранить спастико-атонические явления в микрососудах, повысить число функционирующих капилляров в тканях и уменьшить явления тканевой гипоксии [16, 25]. Эффективно применение ВЛОК и в сочетании с гелий-неоновым лазером для местной терапии. Однако нельзя не отметить, что ВЛОК относится к инвазивным процедурам, проводимым только врачом, прошедшим специальную профессиональную подготовку, в специальном помещении, и занимает длительное время (30-60 мин).

Разработан ряд методик надвенного (чрескожного) лазерного облучения крови, применяемого как самостоятельно, так и после воздействия СО₂-лазером. Применение данной методики в лечении трофических язв способствует увеличению общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов, индекса Тх/Тс и фагоцитарного числа, нормализации в короткие сроки содержания иммуноглобулинов, нормализации показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови, активация макрофагальной и фибробластической реакции.

Интересны работы, посвященные рефлекторной стимуляции микроциркуляции лазерным излучением [21]. Капилляры обладают фоточувствительностью, что показано экспериментально [22]. Свет подавляет тонус гладких миоцитов в стенке микрососудов, снижает их реактивность и тем самым способствует поступлению крови в сосудистое русло. При соответствующей дозировке энергетической нагрузки лазерного воздействия и при достаточном числе повторений воздействия можно добиться более или менее стойких морфофункциональных преобразований в системе микроциркуляции. В клинике и в эксперименте показана высокая терапевтическая эффективность излучения полупроводниковых лазеров с длиной волны от 0,8 до 1,3 мкм при неинвазивном воздействии непосредственно на очаг поражения и на точки акупунктуры, при этом установлены снижение уровня свободнорадикального окисления липидов и активизация энергетических и пластических процессов в тканях, а также активация микроциркуляции [7, 24].

Взаимодействие НИЛИ с биологическим объектом рассматривается в настоящее время как многоуровневый процесс со своими специфическими механизмами, действующими на этих уровнях [27, 28]. Среди патогенетических механизмов действия НИЛИ рассматриваются: активация метаболизма клеток и повышение их функциональной активности; стимуляция репаративных процессов; противовоспалительное действие; активация микроциркуляции крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей; аналгезирующее действие; иммуностимулирующее и иммуномодулирующее действия; рефлексогенное действие на функциональную активность органов и систем [3, 8, 9, 17, 18].

Объектами воздействия проникающей в организм световой энергии являются: тканевый регион с довольно сложными межтканевыми отношениями, где непосредственно развивается процесс; система микроциркуляции, ответственная за трофику тканевых регионов; нервные структуры, вовлекаемые в рефлекторный ответ при воздействии на зоны акупунктуры; компоненты иммунной системы и кровь при ее внутрисосудистом облучении [2, 7].

НИЛИ видится нам перспективным в разработке доступной, простой и эффективной методики, позволяющей воздействовать на основные звенья патогенеза ХВН.

В настоящее время изучаются вопросы применения эндовазальной лазерной коагуляции у больных с венозными трофическими язвами. Клинические наблюдения показали, что данную методику можно использовать при осложненных формах ХВН [12].

Таким образом, в лечении больных с венозными трофическими язвами существует множество до конца не решенных и спорных вопросов, продолжается поиск новых эффективных средств и методов воздействия на звенья патогенеза хронической венозной недостаточности. Большие возможности в улучшении результатов лечения данной категории больных открывает внедрение новых физических факторов воздействия, в частности лазерной терапии.

Критерий χ 2 Пирсона/Pearson χ 2 test

Применение курса комбинированной ЛТ разных длин волн у пациентов с ХВН нижних конечностей стадии С6 в основной группе способствовало купированию болевого синдрома в 3,8 и в 1,8 раза быстрее соответственно в сравнении с двумя другими группами. Сравнивали сроки начальных проявлений очищения раневой поверхности, сроки появления грануляций в области трофической язвы в динамике и эпителизацию на 50% площади. У пациентов контрольной группы средние сроки начала очищения трофических язв от гнойно-некротических масс, появления грануляций и эпителизации язв на 50% составили соответственно 9,8±0,2, 10,3±0,8 и 32,7±1,4 сут, в группе сравнения — 8,1±0,4, 8,6±0,6, 19,8±1,6 сут соответственно. В основной группе эти показатели были существенно лучше и составили 3,9±0,4, 5,2±0,6 и 11,5±1,6 сут соответственно.

Применение курса комбинированной ЛТ разных длин волн у пациентов основной группы способствовало сокращению сроков начала очищения трофических язв в 2,5 и 2 раза, появлению грануляций в 2 и 1,6 раза, заживлению (эпителизации на 50%) в 2,8 и в 1,7 раза соответственно в сравнении с двумя другими группами.

Для оценки течения раневого процесса проводилось цитологическое исследование до и после курса лечения. В начале лечения в раневых цитоотпечатках преобладал дегенеративно-воспалительный тип цитограммы: в контрольной группе у 26 (76,5%) пациентов, в группе сравнения — у 25 (73,5%) и в основной группе у 27 (79,4%) пациентов.

В контрольной группе на 14-е сутки изменения цитограммы в виде перехода от дегенеративно-воспалительного к воспалительному типу наблюдали у 21 (61,8%) пациента, а переход на воспалительно-регенераторный тип был отмечен у 6 (17,6%) пациентов.

В группе сравнения на 14-е сутки изменения цитограммы в виде перехода от дегенеративно-воспалительного к воспалительному типу были отмечены у 18 (53%) пациентов, а переход на воспалительно-регенераторный тип — у 11 (32,3%) пациентов.

В основной группе на 14-е сутки была выявлена динамика в виде перехода цитограммы от дегенеративно-воспалительного к воспалительному типу у 2 (6%) пациентов, а переход к воспалительно-регенераторному типу — у 30 (88%). Полученные данные свидетельствуют о выраженном положительном эффекте при комбинировании ЛТ разных длин волн.

Таблица 2. Динамика суточной регенерации трофических язв (в см 2 ) у пациентов с ХВН (M±m)

Сутки терапии/Therapy day

Контрольная группа (n=34)/Control group (n=34)

Группа сравнения (n=34)/Comparison group (n=34)

Основная группа (n=34)/Main group (n=34)

Выявленное сокращение сроков репаративной регенерации трофических язв в основной группе пациентов объясняется эффективностью комбинированного воздействия НИЛИ разных длин волн, обеспечивающего улучшение процессов микроциркуляции в фазах экссудации и репарации язвенного дефекта.

Для изучения микроциркуляции всем пациентам проводили ККс до лечения и на 14-е сутки исследования. У пациентов с венозными трофическими язвами в трех группах в начале лечения отмечалось обеднение капиллярной сети: ПКС в среднем составила 3,9±0,67 на 1 мм 2 , диаметр АО — 15,9±1,87 мкм, ПО — 25,6±2,68 мкм, ВО — 24,3±2,75 мкм, ПВЗ — 128±7,17 мкм, что свидетельствовало о наличии интерстициального отека. При этом недостаточная диффузия в нутритивном отделе капилляров и нарушение трофики тканей являлись также и следствием низкой СКК, которая в среднем в АО составляла 286±11,7 мкм/с, в ВО — 96,4±5,8 мкм/с. В морфологической структуре капилляров наряду с полиморфизмом были выявлены характерные особенности: ПО часто выглядел по типу спичечной головки, АО и ВО были закручены по спирали вокруг друг друга. Согласно классификации морфологической конфигурации капилляров (Bollinger A., 1982), в структуре капилляров превалировали типы «f» и «e» — в 67,5% случаев, тип «d» и комбинации типов «dh» наблюдались в 18,5%, «bd» — в 14%. Также было выявлено увеличение диаметра капилляров АО на 40,7%, ПО на 55,2%, ВО на 68,75%; снижение ПКС на 51,3%, СКК в АО на 73,6%, а в ВО на 76,6%. У пациентов всех групп отмечалось наличие сладжа в 50% наблюдений, наличие стаза — в 20%. Таким образом, исходно у пациентов во всех группах были выявлены сопоставимые изменения морфофункциональной структуры капиллярной сети, характерные для ХВН.

На 14-е сутки у пациентов контрольной группы было зафиксировано незначительное улучшение. Капиллярные сети в эпонихии пальцев стопы выглядели более четко вследствие некоторого уменьшения явлений отека, о чем свидетельствует уменьшение ПВЗ с 128±7,17 до 124,4±6,5 мкм (на 2,8%), ПКС увеличилась с 3,9±0,67 до 4,2±0,47 на 1 мм 2 (на 7,1%). Произошло некоторое уменьшение диаметра всех отделов капилляров: диаметр АО уменьшился с 15,9±1,87до 14,8±1,62 (6,9%) мкм, ПО — с 25,6±2,68 до 23,7±2,53 (7,5%) мкм, ВО — с 24,3±2,75 до 22±2,74 (9,5%) мкм. Также несколько увеличилась СКК: прирост показателя составил 9,8% в АО (с 286±117 до 314±125 мкм/с) и 5,4% (с 96,4±5,8 до 101,6±4,2 мкм/с) в ВО капилляров. Структурно-функциональные изменения в микроциркуляторном русле у пациентов контрольной группы сохранялись.

В группе сравнения на 14-е сутки были отмечены увеличение плотности функционирующих капилляров, изменение соотношения диаметров АО и ВО капилляров, уменьшение отека ПВЗ. Стала более четкой визуализация контуров капилляров, уменьшилось количество капилляров-теней. ПВЗ уменьшилась с 128±7,17 до 118±6,3 мкм (7,8%), ПКС увеличилась с 3,91±0,67 до 5,28±0,39 на 1 мм 2 (26%), уменьшился диаметр всех отделов капилляров: диаметр АО уменьшился с 15,9±1,87 до 14,4±0,92 (9,4%) мкм, ПО — с 25,6±2,68 до 21,8±2,3 (14,8%) мкм, ВО — с 24,3±2,75 до 21,4±2,15 (11,9%) мкм. Увеличилась СКК: прирост показателя составил 15,7% в АО (с 286±117 до 330,9±163 мкм/с) и 11,5% (с 96,4±5,8 до 107,48±5,2 мкм/с) в ВО капилляров.

На 14-е сутки у пациентов основной группы применение комбинированной ЛТ способствовало увеличению плотности функционирующих капилляров, нормализации соотношения диаметров капилляров АО и ВО, купированию отека ПВЗ. Визуализация капилляров существенно улучшилась за счет усиления их кровенаполнения, стали четкими контуры капилляров, нефункционирующих капилляров (капилляров-теней) не определялось. ПВЗ уменьшилась со 128±7,17 до 107±8,3 мкм (16,2%), ПКС увеличилась с 3,9±0,67 до 6,1±0,49 на 1 мм 2 (на 56%), уменьшился диаметр всех отделов капилляров: диаметр АО уменьшился с 15,9±1,87 до 13,75±1,02 (13,5%) мкм, ПО — с 25,6±2,68 до 17,4±2,1 (32%) мкм, ВО — с 24,3±2,75 до 20,7±2,24 (14,8%) мкм. Увеличилась СКК: прирост показателя составил 26,8% в АО (с 286±117 до 362,6±198 мкм/с) и 19,6% (с 96,4±5,8 до 115,3±4,7 мкм/с) в ВО капилляров.

Через 6 мес у пациентов оценивали отдаленные результаты лечения и эффективность применения комбинированного НИЛИ разных длин волн в комплексной терапии в сравнении с традиционным консервативным методом и с традиционным консервативным методом в комбинации с ВЛОК (длина волны 635 нм).

В контрольной группе у 17 (50%) пациентов появились жалобы, аналогичные этапу до начала лечения, вследствие торпидного или рецидивирующего течения заболевания; у 3 (8,8%) пациентов произошло заживление (эпителизация) трофической язвы более 50% площади, однако клинические проявления ХВН сохранялись (оставалась тяжесть в ногах, отечность голеней и стоп, периодическая боль в области язвенного дефекта); у 14 (41,2%) пациентов было отмечено полное заживление трофической язвы без рецидива.

В группе сравнения у 22 (64,7%) пациентов наблюдалось полное заживление трофической язвы без рецидива, у 8 (23,5%) пациентов заживление трофической язвы составило более 50% площади; у 4 (11,8%) пациентов были выявлены первоначальные клинические симптомы трофической язвы на фоне ХВН.

У большинства пациентов основной группы сохранялось хорошее самочувствие, у части пациентов отмечались чувство тяжести в ногах, умеренная отечность голеней и стоп. У 31 (91,2%) пациента произошло полное заживление трофической язвы без рецидива, у 2 (5,9%) пациентов заживление трофической язвы составило более 50% площади, у одного (2,9%) пациента был выявлен рецидив заболевания.

В табл. 3—5 представлена динамика состояния микроциркуляции у пациентов контрольной группы, группы сравнения и в основной группе через 6 мес методом ККс.

Таблица 3. Динамика состояния микроциркуляции методом ККс у пациентов с венозными трофическими язвами в контрольной группе (M±m)

Венозная этиология развития трофических язв нижних конечностей является ведущей и составляет около 70% [1] от всех язв нижних конечностей. Основным фактором возникновения трофических изменений кожи нижних конечностей выступает хроническая венозная недостаточность, развивающаяся в большинстве случаев на фоне варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), которая, в свою очередь, наблюдается у 30-50% населения индустриально развитых стран [2]. В РФ около 26% (37 млн. человек) населения страдает различными формами ВБНК. Из них около 4% (5,5 млн. человек) имеют декомпенсированные формы ВБНК с развитием открытых или рецидивирующих трофических язв нижних конечностей, которые в значительной степени негативно влияют на качество жизни человека, предопределяют трудовые ограничения, высокие материальные затраты, физические, эстетические и психо-эмоциональные страдания. На сегодняшний день тенденция развития большего числа осложненных форм ВБНК является прогрессирующей и затрагивает людей как трудоспособного, так и пожилого возраста. Преобладание развития трофических расстройств на фоне декомпенсированных варикозных изменениях у больных пожилого и старческого возраста предопределяет течение болезни, отягченной весомым грузом сопутствующей патологии.

В основе развития трофических язв нижних конечностей при варикозной болезни, протекающей на фоне хронической венозной недостаточности, находятся стойкие флебогемодинамические нарушения. Данные процессы обусловлены наличием либо вертикального рефлюкса (патологический венозный кровоток, возникающей вследствие клапанной недостаточности поверхностных вен и приводящий к патологическому сбросу венозной крови и как следствие, к застою крови в системе большой и (или) малой подкожной вены), либо горизонтального рефлюкса (наличие несостоятельных перфорантных вен) или их сочетанием, приводящим к развитию флебогипертензии. Известно, что наиболее выраженные патологические флебогемодинамические процессы происходят в нижней трети внутренней поверхности голени, что и обуславливает высокую частоту развития трофических нарушений и как следствие трофических язв нижних конечностей в данной области.

На сегодняшний день проблема лечения варикозных трофических язв нижних конечностей является дорогостоящим, трудоемким и длительным процессом. Существуют различные способы лечения венозных трофических язв нижних конечностей, от сугубо консервативных до комбинированных оперативных вмешательств, направленных как на закрытие трофических язвенных дефектов, так и на коррекцию патологического кровотока в венозной системе нижних конечностей. Очевидно, что лишь комплексный подход в лечении трофических язв при ВБНК, учитывающий и максимально направленный на устранение основных патогенетических механизмов развития болезни, а именно флебогемодинамических нарушений, может способствовать радикальному излечению трофических язв. Открытые трофические язвы нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев характеризуются патологическим течением раневого процесса, снижением репарационной активности, длительной микробной контаминацией с упорной агрессией возбудителя, и как следствие, выраженной местной воспалительной реакцией. В связи с этим, выбор и объем возможных хирургических вмешательств, направленных на радикальное устранение флебогемодинамических нарушений, ограничен. Учитывая также часто пожилой и старческий возраст пациентов, наличие большого числа сопутствующих заболеваний, обуславливающих высокий риск, ограниченным является и выбор анестезиологического пособия. В последнее время широко используются миниинвазивные методики, направленные на коррекцию патологического венозного кровотока в нижних конечностях, такие как эндоскопическая диссекция перфорантных вен, минифлебэктомия, склеротерапия. Однако, частота послеоперационных рецидивов развития ВБНК и трофических расстройств по-прежнему остается на высоком уровне [2]. На сегодняшний день, одним из перспективных методов выбора устранения патологического венозного кровотока, в комплексном лечении трофических язв, развивающихся на фоне ВБНК, является эндоваскулярная лазерная коагуляция.

Эндоваскулярная лазерная коагуляция (ЭВЛК) - это метод облитерации или «заваривания» вен, возникающей в результате внутрисосудистого воздействия лазерным излучением, в основе которого лежит механизм селективной фотокоагуляции (избирательное поглощение различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны, приводящее к их разрушению без нанесения ущерба окружающим тканям). Сегодня ЭВЛК представлена спектром методик, различных по используемой аппаратуре, режимам коагуляции, локализации патологически измененных участков венозной системы, с достаточной степенью надежности устраняющих различные патологические рефлюксы при ВБНК. Эффективность ЭВЛК в устранении патологических венозных рефлюксов и в выключении участков венозной системы из патологического кровотока сопоставима с эффективностью хирургических методик [3].

ЭВЛК является методом выбора в радикальном устранении флебогемодинамических нарушений при ВБНК – основного патогенетического звена, ведущего к развитию трофических нарушений.
ЭВЛК отвечает принципам миниинвазивности, приоритетным при наличии открытых трофических язвах.
ЭВЛК является малотравматичным методом, проводится под местной анестезией, следовательно, более широко может применяться у лиц пожилого и старческого возраста, для которых характерны декомпенсированные формы ВБНК и рецидивирующее развитие трофических язв.
ЭВЛК в комплексном применении с оптимизированными консервативными мероприятиями опосредованно сокращает сроки лечения варикозных трофических язв почти в 2 раза.

[1] Савельев В.С. Флебология, 2001.
[2] Гужков О.Н., автореферат докт. диссертации, 2008.
[3] A. Л. Соколов К. В. Лядов Ю. М. Стойко. Тенденции развития и метаморфозы эндовенозной лазерной коагуляции. Флебология. №2/2008 с.

Лечение трофических язв нижних конечностей венозной этиологии проведено у 120 больных. У 42 пациентов группы сравнения применялось традиционное консервативное лечение. У 78 больных основной группы наряду с этим использовались оригинальные методики лазеротерапии. Показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения венозных трофических язв. Наилучшие результаты получены у 21 пациента основной группы, в лечении которых после достижения полной эпителизации язв под влиянием лазерного излучения применялась оперативная коррекция венозного кровотока.

Ключевые слова

Полный текст

Лечение венозных трофических язв нижних конечностей представляет собой сложную медико-социальную проблему [1]. Существует большое количество методов лечения больных этой группы, имеются определенные достижения, однако многие вопросы по-прежнему остаются нерешенными, а результаты лечения нельзя признать удовлетворительными [2]. Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии путем применения оригинальных способов лазеротерапии язвенных дефектов. Под нашим наблюдением находилось 120 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей (VI класс по СЕАР). У 78 пациентов основной группы лечение трофических язв проводилось с применением низкоинтенсивного лазерного излучения, мазевых повязок, компрессионной терапии и флеботропных препаратов. У 42 больных группы сравнения проводилось аналогичное лечение, однако лазерное излучение не использовалось. В основной группе возраст больных колебался от 16 до 84 лет (61,22 ± 1,7 года), первоначальная площадь венозных трофических язв — от 0,2 до 48,5 см2 (8,32 ± 1,05 см2), а длительность их существования до начала лазеротерапии — от 1 нед до 35 лет (4,73 ± 0,85 года). Мужчин было 18, женщин — 60. Варикозное расширение вен диагностировано у 23 больных, посттромбофлебитический синдром — у 55. У 42 пациентов трофические язвы лока лизовались на левой конечности, у 36 — на правой, причем у 65 больных они располагались на голени, у 7 — на стопе и у 6 — на голени и стопе одновременно. У 55 пациентов венозные трофические язвы были одиночными, у 23 — множественными, причем у 14 из них наблюдалось 2 дефекта, у трех — 3 и у шести — 5 дефектов и более. В группе сравнения возраст больных с венозными трофическими язвами колебался от 32 до 82 лет (60,07 ± 1,81 года), первоначальная площадь язв — от 0,2 до 45 см2 (8,15 ± 1,83 см2), а длительность их существования до начала лечения — от 2 нед до 15 лет (4,51 ± 0,65 года). Мужчин было 11, женщин — 31. Варикозное расширение вен диагностировано у 14 больных, посттром-бофлебитический синдром — у 28. У 23 пациентов трофические язвы локализовались на левой конечности и у 19 — на правой, причем у 35 больных они располагались на голени, у четырех — на стопе и у трех — на голени и стопе одновременно. У 30 пациентов язвенные дефекты были одиночными, у 12 — множественными, при этом у шести из них наблюдалось 2 дефекта, у четырех — 3 и у двух — 4. Представленные клинические группы сопоставимы по возрасту, первоначальной площади венозных трофических язв и длительности их существования до начала лечения (р > 0,05). У всех больных выполнялись дуплексное сканирование с целью выявления особенностей венозной гемодинамики пораженных нижних конечностей и планиметриче 36 Российский медицинский журнал ские методы исследования, которые включали определение в динамике площади язвенных дефектов и скорости их эпителизации. Площадь трофических язв определялась по методу Л.Н. Поповой (1942) при первом обращении, а также на 7, 15, 20 и 30-е сутки от начала лечения. Скорость эпителизации язвенных дефектов вычислялась по формуле: S - Sn/t (S — площадь дефекта при предыдущем измерении, Sn — площадь дефекта при последующем измерении, t — количество суток между измерениями). Отдаленные результаты лечения больных с венозными трофическими язвами голени и стопы изучались методом анкетирования. Пациенты отвечали на вопрос: «Имеются ли у вас трофические язвы на ногах? (слева?, справа?)». Наряду с этим проводился клинический осмотр ряда больных, который при наличии показаний дополнялся ультразвуковыми методами исследования венозной системы нижних конечностей. Для статистической обработки результатов исследований применялся адаптированный для медицинских целей пакет статистических программ Biostat 4.03. Лазеротерапия венозных трофических язв у больных основной группы проводилась с помощью терапевтических лазерных аппаратов АФДЛ-1, Скаляр-1/40 и Улан-БЛ-20. При этом применялись следующие виды излучений: непрерывное излучение гелий-неонового лазера (длина волны 0,63 мкм), непрерывное или импульсное инфракрасное излучение (длина волны 0,89 мкм), в том числе в сочетании с постоянным магнитным полем и/или непрерывным лазерным излучением в видимом диапазоне спектра (длина волн 0,44, 0,52, 0,57 и 0,64 мкм). Сеансы лазеротерапии проводили ежедневно или через день во время перевязок после санации трофических язв 0,02% раствором хлоргексидина. При работе с аппаратом АФДЛ-1 с целью равномерного распределения энергии лазерного излучения в пределах облучаемой поверхности или ее адекватного дозирования нами предложен «Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером» (патент на изобретение № 2171699 от 10.08.01) [3]. Наряду с этим с целью повышения эффективности воздействия на пораженные ткани инфракрасного лазерного излучения в сочетании с лазерным излучением в видимом диапазоне спектра нами предложен «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (патент на изобретение № 2231377 от 27.06.04) [4]. Независимо от применяемой аппаратуры и способов облучения измененных тканей по окончании очередного сеанса лазеротерапии на язвенную поверхность накладывали мазевую повязку и затем выполняли эластическое бинтование пораженной конечности на уровне стопы и голени. У 21 больного основной группы после достижения полной эпителизации язвенных дефектов выполнена оперативная коррекция измененного венозного кровотока. При этом использовались в различном сочетании следующие операции: Троянова—Тренделенбурга (95,2%), Бэбкока (81%), Нарата (90,5%), Коккета (85,7%), подфас-циальная диссекция перфорантных вен из минидоступа (19,1%) и эндоскопическая подфасциальная диссекция перфорантных вен (28,6%). У всех 120 больных с венозными трофическими язвами наступила полная эпителизация язвенных дефектов, однако процесс их заживления у пациентов основной группы и группы сравнения протекал по-разному. В результате применения низкоинтенсивного лазерного излучения у всех больных основной группы отмечалось более раннее купирование болей и зуда, уменьшение отечности тканей и воспалительных явлений. Наблюдался постепенный регресс патологических изменений в зоне трофических расстройств мягких тканей, заключающийся в уменьшении площади поражения кожи, «размягчении» индурированной подкожной клетчатки, «просветлении» гиперпигментированных тканей. Активной эпителизации венозных трофических язв и окончательному заживлению последних способствовало опережающее купирование явлений дерматита и венозной экземы в зоне максимально выраженных трофических расстройств, что сопровождалось значительным улучшением местного статуса под влиянием лазерного излучения. В целом средняя скорость эпителизации язв у пациентов основной группы составила 0,27 см2/сут, а средняя продолжительность лечения — 35 сут. У больных группы сравнения процесс заживления трофических язв нередко носил волнообразный характер, при этом на фоне улучшения местного статуса наблюдались периоды регресса, заключающиеся в усилении некротических и воспалительных процессов, а также повторном увеличении размеров язвенных дефектов. В конечном итоге под влиянием непрекращающегося консервативного лечения, проводимого в стационарных и амбулаторных условиях, наступило заживление язвенных дефектов у всех больных. В целом средняя скорость эпителизации трофических язв у пациентов группы сравнения составила 0,17 см2/сут, а средняя продолжительность лечения — 45 сут. Отдаленные результаты лазеротерапии венозных трофических язв изучены через 1—8 лет после лечения у 63 (80,8%) больных основной группы. При этом рецидивы трофических язв обнаружены у 9 (14,3%) пациентов с посттромбофлебитическим синдромом (8) и варикозным расширением вен (1). Характерно, что через 2 года после лечения рецидив трофической язвы диагностирован у одного пациента, через 3 года — у двух, а в более отдаленный период (через 4, 6 и 8 лет) — у шести обследованных больных. Иными словами, по мере увеличения сроков наблюдения за больными частота рецидивов трофических язв нарастала. Как правило, рецидивы язв возникали в результате неадекватного применения больными эластической компрессии нижних конечностей, а также ушибов или потертостей мягких тканей, состояние которых усугублялось на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. У 54 (85,7%) пациентов основной группы в отдаленном периоде (в среднем через 3 года) наблюдался благоприятный результат лечения венозных трофических язв нижних конечностей, что заключалось в улучшении качества жизни и функциональной пригодности пораженных ранее конечностей. На месте заживших трофических язв определялась гладкая рубцовая ткань телесного цвета, мало отличающаяся от окружающей кожи. Отдаленные результаты консервативного лечения трофических язв нижних конечностей прослежены через 6—10 лет у 33 (78,6%) больных группы сравнения, при этом рецидивы трофических язв диагностированы у 12 (36,4%) пациентов. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что разработанные нами способы лечения, предусматривающие применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с компрессионной терапией и медикаментозными средствами, имеют определенные преимущества по сравнению с традиционными методами консервативного лечения венозных трофических язв нижних конечностей, первоначальная площадь которых менее 50 см2. Среди 21 оперированного больного в раннем послеоперационном периоде у 1 (4,8%) наблюдалось локальное нагноение операционной раны голени, расположенной в непосредственной близости от края полностью эпители-зированной язвы. После проведения курса лазеротерапии удалось в сжатые сроки добиться заживления этого ра № 5, 2013 37 невого дефекта с хорошим косметическим результатом. Примечательно, что разрез тканей (мини-доступ) вблизи от зажившей язвы был выполнен вынужденно с целью субфасциальной диссекции крупной перфорантной вены, расположенной под язвенным дефектом. Отдаленные результаты комплексного лечения 21 пациента основной группы изучены через 2—10 лет (6,14 ± 0,54 года) после операции, возраст больных варьировал от 41 года до 78 лет (60,43 ± 2,27 года). Рецидивов трофических язв при этом не выявлено. Выводы 1. Использование оригинальных методик лазеротерапии венозных трофических язв нижних конечностей, первоначальная площадь которых менее 50 см2, способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов консервативного лечения больных с хронической венозной недостаточностью (VI класс по СЕАР). 2. Оперативная коррекция венозного кровотока нижних конечностей, проводимая после достижения полной эпителизации язвенных дефектов под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения, способствует дос

Читайте также: