При травме эпителиальных тканей

Обновлено: 02.05.2024

При повреждении роговой оболочки или склеры глаза, с поражением только части их толщи, речь идет о непроникающих ранениях. Такие повреждения составляют более половины всех глазных травм, редко влияют на функции зрения и обычно не вызывают серьезных осложнений.

Микротравмы, вызывающие поверхностные повреждения, обычно становятся следствием несильных ударов по глазу или уколов некими заостренными предметами. Они приводят к образованию поверхностной эрозии эпителиальных тканей, вызывающих в некоторых случаях травматический кератит. Кроме того, достаточно часто, возникновение поверхностных повреждений связано с проникновением в глаз небольших инородных тел – камешков, пепла, растительных частиц. Они не повреждают глазную капсулу, но остаются на поверхности роговицы или склеры. Для их обнаружения, из-за малых размеров, обязательно боковое освещение и бинокулярная лупа, а лучше - назначение биомикроскопии.

Очень важно выявить, насколько глубоко инородное тело размещается. Так, если оно локализовано в близких к поверхности слоях, может возникать светобоязнь, начинается слезотечение, отмечается покраснение (перикорнеальная инъекция), обусловленное раздражением имеющихся здесь в большом количестве окончаний тройничного нерва.

Терапия непроникающих ранений

Скорейшее удаление инородных предметов из глаза – обязательно. Ведь их продолжительное пребывание внутри, особенно на поверхности роговицы, нередко осложняется травматическим кератитом либо возникает гнойная язва. Удаление поверхностных инородных предметов, выполняют амбулаторно. Довольно часто для этого требуется только ватный тампон и несколько капель местной анестезии (алкаин 0,5%). Частицы попавшие внутрь слоев роговицы и проникшие в средину, нейтрализуются желобоватым долотом, спец. копьем или обычной инъекционной иглой. Но, когда инородное тело проникло вглубь, удалять его желательно хирургическими методами, с применением микроскопа. Так как высок риск вскрытия передней камеры. Частицы металла, нередко изымают посредством магнита, надрезая над ними поверхностные слои роговицы, когда требуется.

Удаление инородных частиц, обязательно сопровождается наложением асептической повязки, назначением соответствующей терапии дезинфицирующими глазными каплями. Кроме того, рекомендована закладка мазей с антибиотиками либо сульфаниламидами. Может применяться корнерегель (улучшающий эпителизацию) и метиленовый синий.

При попадании инородных частиц в глубоких слои роговой оболочки, их удаление должен проводить только специалист-офтальмолог, особенно когда глаз единственный оставшийся.

Проникающие ранения

Видовое разнообразие проникающих ранения органа зрения достаточно велико, поэтому их подразделяют на три группы, серьезно отличающихся повреждений.
Самый большой процент проникающих ранений, приходится на поражения, при которых ранящий объект рассекает наружные глазные оболочки (склеру и роговицу) полностью. Подобное повреждение считается крайне опасным, поскольку способно серьезно снизить зрительные функции глаза (нередко, до слепоты) или стать причиной гибели парного здорового глаза.

Систематизация проникающих ранений

В видовом отношении, проникающие поражения глаза принято подразделять:

1. По локализации. Поражения роговицы, поражения лимба, роговично-склеральные поражения, поражения склеры.

2. По глубине. Выделяют:

Повреждения с раневым каналом в роговице или склере, различной глубиной в полости глаза, без выхода за его пределы.
Сквозные ранения, с входом и выходом раневого канала за границами полости глаза.
Деструкция глазного яблока – его разрушение с необратимой утратой функции зрения.

3. По размеру. Поражения малой величины (до 3мм), среднего размера (4-6мм), большого размера (свыше 6мм).

4. По форме. Поражения линейной формы, неправильные, колотые, звездчатые, рваные.

Различают также раны адаптированные (с краями, прилегающими плотно) и зияющие.

Симптоматика и диагностика

До 40% проникающих ранений происходит с поражением хрусталика, не менее 30% ранений вызывает ущемление или выпадение радужки, примерно 20% ранений вызывает кровоизлияния в стекловидное тело либо переднюю камеру и развитие эндофтальмита из-за проникновения инфекции. В 30% случаев, инородное тело внутри глаза остается.

Диагностику проникающих ранений, обязательно начинать со сбора анамнеза, учитывающего медико-юридические последствия имеющегося повреждения глаз. Нередко, пострадавшие (особенно дети), искажают либо утаивают реальную информацию о причинах и механизме поражения. Но, как показывает опыт, наиболее распространенными, являются бытовые, спортивные и производственные причины травм. Размер ранящего предмета, кинетическая его энергия и скорость воздействия, при этом обычно, обуславливают тяжесть повреждения.

Во всех (за редким исключением) случаях проникающих ранений, обязательно проведение рентгенографического исследования, УЗИ, МРТ и компьютерной томографии. Это позволит точно определить степень поражения и отсутствие (наличие) проникшего внутрь инородного тела.

Основа диагностики - выявление характерных признаков, абсолютных или относительных по значимости.

К абсолютными признаками, при этом, относят:

Сквозные раны склеры либо роговой оболочки;
Выпадение внутренних глазных оболочек и стекловидного тела внутрь раны;
Истечение через роговичную рану внутриглазной жидкости (проба с флюоресцеином);
Выявление раневого канала сквозь внутренние структуры глаза;
Выявление внутри инородного тела;
Воздух в стекловидном теле.

Относительные признаки, это:

Глубина передней камеры (обмеление - при ранении роговой оболочки, большая глубина - при ранении склеры, неравномерность глубины - при одновременном повреждении радужки и склеры);
Гипотония;
Возникновение кровоизлияния;
Надрывы по зрачковому краю, фома зрачка изменена;
Надрыв и отрыв радужки;
Вывих либо подвывих хрусталика;
Травматическая катаракта.

Проникающие ранения диагностируются при выявлении даже одного абсолютного признака.

Первая помощь

С целью оказания первой медицинской помощи, врачам необыкновенно важно знать отличительные признаки проникающих поражений глаза. Так, в обязательном порядке, необходимо:

Инородные тела удалять самостоятельно категорически запрещается (исключение – частицы на поверхности глазных тканей).

Поражения склеры и роговицы

Проникающие поражения роговицы сопровождаются нарушением ее целости. Рана при этом, может быть локализована центрально, экваториально или меридионально. Форма ран бывает линейной, лоскутной с гладкими либо рваными краями, зияющей, с поражением тканей. Ранение роговицы, достаточно часто приводит к вытеканию внутриглазной жидкости, тогда передняя камера теряет свою глубину. Нередко, подобные ранения сопровождаются отрывом радужки и ее выпадением, повреждением хрусталика (провоцирует катаракту) или стекловидного тела (возникает гемофтальм).

Лечение. Главная цель хирургической обработки проникающих поражений роговицы - максимальное восстановление ее анатомической структуры для сохранения функции органа.

Для этого могут быть наложены глубокие швы на 2/3 толщины роговицы с расстоянием от раневого края 1мм (нейлон 10.00). Спустя 1,5-2 месяца, эти швы снимают. Обработку звездчатых ран проводят техникой кисетного шва (выполняют круговой шов через углы раны, стягивая в центре), накладывают дополнительно узловые швы на отходящие от раневого центра участки. Выпадение радужки, требует ее вправления и репозиции, которые проводят после полного удаления загрязнений с обработкой антибактериальным раствором.

Возникновение травматической катаракты после повреждения хрусталика, лечится экстракцией катаракты, заменой анатомического хрусталика интраокулярной линзой.
В случае размозженная роговичной раны без возможности сопоставления ее краев, рекомендована пересадка роговицы.

Поражения склеры и радужно-склеральной области

Такие ранения практически никогда не бывают изолированными, а их тяжесть определяют сопутствующие выпадения внутренних оболочек, а также кровоизлияния.

Роговично-склеральные поражения могут сопровождаться выпадением/ущемлением радужной оболочки, ресничного тела, возникновением гифемы и гемофтальма. Склеральные поражения, как правило, сопровождаются углублением передней камеры, выпадением стекловидного тела либо внутренних глазных оболочек; возникают гифема, гемофтальм. Особенно серьезные повреждения склеры с дефектами ткани сопряжены с субконъюнктивальными разрывами.

Лечение. Проведение первичной хирургической обработки выполняют под общей анестезией. Главная их цель - восстановление внутриглазных структур и герметичности глазного яблока. Необходимо провести ревизию склеральной раны, стремясь точно определить направление раневого канала, его глубину, а также степень поражения внутриглазных структур. Данные факторы являются решающими для характера хирургической обработки. Основываясь на результатах ревизии, обработку выполняют через входную рану либо посредством дополнительных разрезов.

При выпадении или ущемления ресничного тела либо сосудистой оболочки в ране, их вправляют и накладывают швы после орошения раствором антибиотика, чтобы предотвратить воспалительные реакции или развитие инфекции.

Инфицирование раны роговицы и склеры вызывает острый иридоциклит, эндофтальмит со скоплением очагов гноя в стекловидном теле, в осложненных случаях - панофтальмит с гнойным воспалением структур глаза.

Все проникающие поражения требуют массированного местного лечения, которое включает терапию противовоспалительными и антибактериальными препаратами и симптоматическое лечение и поднятие иммунного статуса глаза.

Ранения с внедрением инородных тел

Последовательно собранная информация анамнеза имеет огромное значение при подозрении на оставшееся в глазу инородном теле для разработки тактики лечения. По причине инородного тела, могут развиваться инфильтраты роговицы и возникать посттравматические кератиты, приводящие к частичному помутнению роговой оболочки.

Обширная гифема или гемофтальм, сопровождающие ранения роговицы не всегда позволяют определить ход канала и локализованность инородного тела. Особенно когда оно прошло склеру вне видимой ее части, то входное отверстие выявить практически невозможно.

Внедрение крупного предмета оставляет за собой зияющую рану роговицы или склеры, вызывая выпадение сосудистой и сетчатой оболочек, стекловидного тела глаза пациента.

Диагностика. Инородные тела в роговице, передней камере, хрусталике, радужной оболочке, стекловидном теле либо на глазном дне, определяются при проведении биомикроскопии и офтальмоскопии.

Для определения инородного тела проникшего внутрь глаза применяют рентгенлокализацию методой Комберга-Балтина, посредством глазного маркера. Это алюминиевый протез-индикатор, имеющий сопоставимый радиусу роговицы свой радиус кривизны и толщину 5мм. В центре маркера выполнено отверстие размером 11мм. В 0,5мм от края центрального отверстия нанесены точки-ориентиры на взаимно перпендикулярных меридианах. Индикатор устанавливается после проведения местной анестезии алкаином и располагают его так, чтобы видимые метки были ориентированы на лимб в 12-3-6-9 ч.

Для расшифровки рентгеновских снимков применяют измерители Балтина-Поляка. Они накладываются сверху на снимки трех проекций глаза. По прямой снятой проекции определяется меридиан инородного тела и расстояние его до глазной оси. Боковая и аксиальная снятые проекции показывают расстояние от инородного тела до лимба в направлении экватора по склере.
Метод предпочтителен для визуализации металлических небольших инородных тел при сохранности тургора тканей глаза, без стойкой гипотонии из-за зияющих ран наружных оболочек.
Он дает возможность определить глубину нахождения инородного тела для планирования объема хирургических действий.

В переднем отделе, расположение инородного тела хорошо определяется бесскелетной рентгенографией методой Фогта. Ее можно выполнять только спустя 8 дней после ранения.

Но наиболее информативными, считаются современные методы исследования – ультразвуковое (А-В) сканирование и компьютерная томография. Данные методы дают возможность не только узнать локализацию предмета внутри глаза, также они выявляют возникшие из-за его проникновения осложнения.

Лечение. Внутриглазные инородные тела нужно незамедлительно удалять. Если оно локализовано поверхностно, применяют определенный инструментарий -
иглы, пинцеты, копья. Удаление глубоко проникших инородных тел сопряжено с выполнением линейных разрезов и удаления его: магнитом, если это металл, или иглой, если оно не магнитное.

Осколок передней камеры удаляют следующим образом: над инородным телом производят разрез и водят внутрь наконечник магнита. В хрусталике инородный предмет удаляют магнитом при вскрытии передней камеры. Но если он не магнитный, то подлежит удалению совместно с хрусталиком.

Амагнитные инородные тела извлекаются из глаза с серьезными трудностями. Если их определяют в зоне переднего отдела глаза, для устранения применяют так называемый передний путь.

Предметы, прошедшие до заднего отдела глаза, еще недавно извлекали только диасклеральным путем - выполняя разрез склеры. Сегодня, специалисты отдают первенство трансвитреальному пути, когда магнитный наконечник либо инструмент захвата амаганитного предмета вводится посредством разреза ресничного тела.

При возникновении травматической катаракты или гемофтальма, на первом этапе выполняют экстракцию катаракты либо витрэктомию, и далее под контролем удаляют инородное тело.
В случае проникающих ранений глаз, для предотвращения воспаления, развития инфекции, возникновения осложнений геморрагического характера, вторичной глаукомы и пр., также требуется медикаментозная терапия.

Препараты для лечения проникающих ранений

Для лечения проникающих ранений пострадавшего обязательно помещают в специализированный стационар.
После точного установления диагноза, назначается противостолбнячный анатоксин 0,5ME подкожно и противостолбнячную сыворотку 1000ME.
Терапия медикаментозными средствами должна включать следующие группы препаратов:

Антибиотики

Аминогликозиды: гентамицин трижды в сутки по 5 мг/кг в/м, курсом до 10 дней; возможно назначение тобрамицина ежесуточно по 2-3 мг/кг в/м или в/в;
Пенициллины: ампициллин по 250-500мг в/м или в/в до 6 раз ежесуточно;
Цефалоспорины: цефотаксим по 1-2г в/м или в/в до 4 раз ежесуточно; цефтазидим по 0,5-2г;
Гликопептиды: ванкомицин по 0,5-1г в/в до 4 раз ежесуточно либо внутрь по 0,5-2г;
Макролиды: азитромицин по 500мг внутрь, курсом 3 дня;
Линкозамиды: линкомицин по 600мг в/м до 2 раз в сутки.

Сульфаниламидные препараты

Сульфадиметоксин: в первый день по 1г, далее по 500мг ежесуточно до 10 дней или сульфален в первый день по 1г, затем по 200мг ежесуточно до 10 дней.

Фторхинолоны

Ципрофлоксацин по 250-750мг внутрь дважды в сутки до 10 дней.

Противогрибковые средства

НПВП: диклофенак по 50мг внутрь до 3 раз ежесуточно, курсом 10 дней или индометацин по 25мг внутрь до 3 раз ежесуточно;
Глюкокортикоиды: дексаметазон по 2-3мг под конъюнктиву курсом до 10 дней; триамцинолон по 20мг каждую неделю однократно 3-4 раза.

Блокаторы Н-рецепторов

Хлоропирамин по 25мг внутрь трижды в сутки до 10 дней либо лоратадин по 10мг внутрь однократно до 10 дней;

Транквилизаторы

Инъекции ферментативных препаратов

Фибринолизин парабульбарно по 400ЕД;
Коллагеназа субконъюнктивально 100 или 500КЕ в очаг поражения или посредством электро- или фонофореза до 10 дней.

Глазные капли

При особой тяжести состояния и в послеоперационном периоде кратность закапываний может составлять до 6 раз ежесуточно. Ее снижают по мере стихания процесса воспаления:

Антибактериальные р-ры: Ципрофлоксацин 0,3 % по 1-2 капли;
до 6 раз ежесуточно или Офтаксацин 0,3 % по 1-2 капли до 6 раз ежесуточно или Тобрамицин 0,3 % по 1-2 капли до 6 раз ежесуточно;
Антисептические р-ры: Пиклосидин (витабакт) 0,05 % по 1 капле до 6 раз ежесуточно;
Растворы глюкокортикоидов: Дексаметазон 0,1 % по 1-2 капли до 6 раз ежесуточно или Гидрокортизона 1-2,5 % мазь, закладывать до 4 раз ежесуточно за нижнее веко;
НПВП р-ры: Диклофенак 0,1 % по 1-2 капли до 4 раз ежесуточно или Индометацин 0,1 % по 1-2 капли до 4 раз ежесуточно;
Растворы комбинированных препаратов: Макситрол, Тобрадекс;
Растворы мидриатиков: Циклопентолат 1 % по 1-2 капли трижды в сутки или Тропикамид 0,5-1 % по 1-2 капли до 4 раз ежесуточно в сочетании с Фенилэфрином 2,5 % по 1-2 капли трижды в день;
Стимуляторы регенерации ткани роговицы: Актовегин 20% гель глазной по 1 капле за нижнее веко трижды в сутки или Дексапантенол 5 % гель глазной по 1 капле за нижнее веко трижды в сутки.

Пациент после тяжелых поражений органа зрения должен пожизненно наблюдаться у офтальмолога. Его физические нагрузки должны быть ограничены. В отдаленной перспективе, таким больным назначается дальнейшее оперативное лечение, направленное на восстановление или поддержание зрительных функций и ликвидацию косметических дефектов.

При травматических поражениях слизистой оболочки полости рта лечение сводится к устранению травматических факторов и вредных привычек. Лекарственные травы, входящие в состав препаратов Камистад и Стоматофит, оказывают дезинфицирующее, бактерицидное и противовоспалительное действие, подавляют местный воспалительный процесс, снимают раздражение, уменьшают боль и жжение, устраняют отечность и оказывают кровоостанавливающий эффект.

Слизистая оболочка полости рта является начальным участком пищеварительного тракта, поэтому подвергается разнообразным местным воздействиям, а также отражает все физиологические и патологические процессы, происходящие в организме человека.

Особенностью полости рта является то, что при любом травматическом повреждении слизистая оболочка моментально инфицируется. Степень повреждения и клинические проявления зависят от природы раздражителя, времени и силы воздействия, а также индивидуальных особенностей организма.

В зависимости от характера травмирующего агента различают травмы:
- механические;
- химические;
- термические;
- лучевые.

В детском возрасте чаще происходят механические и химические травмы. В зависимости от длительности травмы, ее интенсивности и реактивности организма возможно возникновение гиперемии поврежденного участка, его отек, десквамация эпителия, эрозирование или изъязвление слизистой оболочки.

В зависимости от глубины поражения различают:
- внутритканевое кровоизлияние – гематому (без нарушения целостности эпителия);
- травматическую эрозию;
- декубитальную язву.

Одной из причин травматических эрозий и декубитальных язв у детей первых недель и месяцев жизни являются преждевременно прорезавшиеся зубы, преимущественно на нижней челюсти. Эмаль и дентин таких зубов недоразвиты, поэтому во время сосания травмируют нижнюю поверхность языка и уздечку, нарушая эпителиальный слой и приводя к воспалению в собственно слизистом слое. В результате этого возникает эрозия или язва.

При прикусывании слизистой оболочки щек и губ после проведения анестезии также образуются эрозии и язвы. У детей раннего возраста нередко можно наблюдать прилипание к твердому небу инородных тел (пластины из сердцевины яблок, монеты и др.)

Дети с повышенной нервной возбудимостью часто прикусывают язык, щеки, губы, сосут ручки и карандаши. Причиной также может быть длительная травма слизистой оболочки острыми краями зубов, нависающие края пломб, проволочные шины и лигатуры, ношение ортодонтических аппаратов.

Острая механическая травма возникает в результате случайного прикусывания слизистой при приеме пищи, чистке зубов, зубоврачебных вмешательствах.

Клиника. На месте травмы отмечается незначительная болезненность. При внутритканевом кровоизлиянии через 1–3 дня выявляется гематома синюшно-черного цвета. При повреждении эпителия образуется болезненная эрозия, инфильтрированная в основании, которая обычно быстро эпителизируется. В случае вторичного инфицирования эрозия может перейти в длительно незаживающую язву.

При механических повреждениях слизистой оболочки полости рта общее состояние ребенка не нарушено, сон спокойный, температура тела нормальная. При дефектах верхних слоев эпителия, возникающих в результате привычного прикусывания слизистой оболочки, прием пищи безболезнен, дети не предъявляют жалоб. Врач обнаруживает такие поражения, осматривая слизистую оболочку рта при проведении плановой санации. Слизистая оболочка обычной окраски. В области травмированных зубами участков (щек, губ, по краям языка) поверхность ее неровная, видны обрывки эпителия белого цвета, иногда имеются небольшие кровоизлияния. Пальпация слизистой оболочки у таких детей обычно безболезненна. Инородные тела, прилипшие к небу, покрываются налетом, слизистая оболочка вокруг них несколько отечна и гиперемирована.

Травматические эрозии имеют неправильную форму, покрыты тонким фибринозным налетом беловато-желтоватого цвета, окружающая слизистая оболочка слабо или умеренно гиперемирована.

Декубитальная язва обычно бывает одиночной, слизистая оболочка вокруг нее отечна, гиперемирована, умерено или резко болезненна. Язва имеет неровные края и дно, покрытое легкоснимаемым фибринозным налетом. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Локализуются язвы чаще на слизистой языка и щек по линии смыкания зубов. При длительном существовании края и основание язвы уплотняются. Глубина ее может быть различной вплоть до мышечного слоя.

У детей первых месяцев жизни своеобразным поражением слизистой оболочки полости рта являются афты Беднара. Возникают они у ослабленных детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих врожденными заболеваниями. Считают, что появление таких поражений связано с повреждениями слизистой оболочки неба давлением длинной соски. Эрозии располагаются симметрично на границе твердого и мягкого неба. Форма их округлая или овальная, границы четкие, окружающая слизистая оболочка гиперемирована. Поверхность эрозий покрыта рыхлым налетом фибрина. Афты Беднара встречаются и у детей, находящихся на грудном вскармливании, если сосок груди матери очень грубый. Эрозии располагаются по средней линии неба.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезной язвой, твердым шанкром, с изъязвлениями и некрозом при заболеваниях крови, пузырчаткой. При цитологическом исследовании травматических повреждений отсутствуют специфические изменения; в соскобах при заболеваниях крови обнаруживают атипичные клетки. При проведении цитологического исследования туберкулезной язвы выявляются гигантские клетки Лангханса. В соскобе с сифилитической язвы обнаруживаются бледные трепонемы. При пузырчатке в мазках-отпечатках присутствуют акантолитические клетки Тцанга.

Лечение. При травматических поражениях слизистой оболочки лечение сводится к устранению причины, вызвавшей травму. Преждевременно прорезавшиеся молочные зубы следует удалить, т.к. структура их неполноценна, они быстро стираются и, помимо травмы слизистой оболочки, могут стать причиной одонтогенной инфекции. Инородные тела со слизистой оболочки неба удаляют шпателем.

Термические повреждения

Этиология и патогенез. Причиной является воздействие на слизистую оболочку высокой температуры при несчастных случаях в быту. У детей термические травмы редки, но возможны при приеме горячей пищи, особенно молока, бульона.
Термическое повреждение может произойти при проведении электрофореза, а также неосторожном использовании электрокоагулятора. Степень повреждения зависит от температуры и длительности воздействия, ожог может быть ограниченным или разлитым, сопровождаться образованием участка гиперемии или пузырей вплоть до развития обширного глубокого некроза тканей.

Клиника. Поражается главным образом слизистая оболочка губ, кончика языка, переднего отдела твердого неба. Она становится отечной, гиперемированной, болезненной при дотрагивании. Реже образуются поверхностные внутриэпителиальные пузырьки, которые сразу же лопаются. При осмотре на поврежденном участке видны обрывки эпителия белого цвета на гиперемированном основании. В более тяжелых случаях определяется участок некроза, который может иметь цвет от серо-белого до темно-коричневого.

Диагностика основана на сборе анамнеза и объективном обследовании ребенка

Лечение. Применяются аппликации обезболивающих и кератопластических средств, обработка антисептическими растворами низких концентраций. При наличии очага некроза проводят аппликации ферментами.

Лучевые поражения
У детей встречаются редко. Проявляются при проведении лучевой терапии у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области.

Химические травмы
Химические травмы слизистой оболочки полости рта у детей чаще наблюдаются в раннем возрасте при случайном проглатывании употребляемых в домашних условиях растворов кислот и щелочей.

Химические вещества могут попасть на слизистую оболочку полости рта и при лечении зубов. Растворы фенола, формалина, спирта, нитрата серебра, резорцин-формалиновую пасту и смесь, мышьяковистую пасту и кислоту для протравливания эмали следует использовать очень аккуратно, учитывая легкую ранимость слизистой оболочки полости рта у детей и бурную реакцию организма в ответ на ее повреждение.

Глубина поражения зависит от химической принадлежности вещества, его концентрации и индивидуальной резистентности слизистой оболочки полости рта. Кислоты вызывают повреждения меньшей глубины, чем щелочи, т.к. коагулируют тканевые белки, образуя плотный струп (коагуляционный некроз), а под воздействием щелочи происходит глубокий колликвационный некроз.

При сочетанных поражениях полости рта, глотки и пищевода лечение проводят в ЛОР-отделении или ожоговом центре.
Тяжесть поражения определяется концентрацией препарата и длительностью его воздействия. Слизистая оболочка становится резко гиперемированной, через несколько часов/суток происходит некроз. Некротизированные ткани пропитываются фибринозным экссудатом, в результате чего образуется толстая пленка, которая очень медленно отторгается.

При проглатывании кислот и щелочей отмечается обильное слюноотделение, резкие боли в полости рта, повышение температуры тела, затруднение дыхания и осиплость.

Дифференциальная диагностика
Для постановки диагноза достаточно тщательно собранного анамнеза в сочетании с данными объективного осмотра. Необходимо дифференцировать химический ожог от аллергической реакции на пластмассу, амальгаму, химические вещества малых концентраций.

Лечение. При попадании химического агента на слизистую оболочку полости рта необходимо немедленно начать обильное промывание (полоскание, орошение) полости рта слабым раствором нейтрализующего вещества ил антидотом. При их отсутствии проводят промывание водой, а затем готовят необходимый нейтрализующий раствор. При ожоге кислотами используют 1–2%-ный раствор бикарбоната натрия, мыльную воду, 0,1% раствора нашатырного спирта (1–5 капель 10%-ного раствора на стакан воды); при ожоге щелочами - 0,5%-ный раствор лимонной или уксусной кислоты (1/4 чайной ложки 70%-ной кислоты на стакан воды); при ожоге раствором нитрата серебра полость рта орошают гипертоническим раствором (3%-ный хлорид натрия) или раствором Люголя; при ожоге мышьяковистой пастой пораженный участок обрабатывают раствором Люголя, 1%-ным раствором Йодинола или припудривают йодоформом или магнезией.

После нейтрализации химического агента на пораженные участки слизистой оболочки делают аппликации из обезболивающих веществ: 10%-ной взвесью анестезина в персиковом масле или аппликационными анестетиками. Применяют слабые растворы антисептиков или отвары трав. Для отторжения толстой пленки фибрина проводят аппликации ферментных растворов.

Для ускорения эпителизации назначают кератопластики в виде аппликаций. Для общего лечения назначают нераздражающую высококалорийную диету, поливитамины с микроэлементами, препараты кальция, антигистаминные препараты.

Схема лечения травматических поражений слизистой оболочки полости рта

- Устранение травмирующих факторов и вредных привычек.
- Аппликации обезболивающих средств (аппликационные анестетики, 5–10% взвесь анестезина в персиковом масле, Пансорал, Калгель).
- Аппликации протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, лизоцим, химотрипсин и др.).
- Обработка слабым раствором антисептического средства (Корсодил, отвары и настои трав, Стоматофит). Стоматофит является многокомпонентным растительным препаратом противовоспалительного, антисептического и ранозаживляющего действия. Препарат применяется у детей с 12-летнего возраста в виде полосканий полости рта (7,5 мл препарата развести в 50 мл теплой кипяченой воды 3–4 раза в день).
- Средства, стимулирующие регенерацию тканей (противовоспалительные и кератопластические средства): Камистад, масло облепихи, шиповника, Витаон, Солкосерил дентальная адгезивная паста. Камистад - это гель для наружного применения, в состав которого входят настойка цветков ромашки, лидокаина гидрохлорид и вспомогательные вещества. Содержащийся в препарате местный анестетик - лидокаина гидрохлорид способствует быстрому и продолжительному уменьшению боли. Настойка цветков ромашки обладает противовоспалительным, антисептическим и ранозаживляющими свойствами. Гелевая основа Камистада позволяет легко распределить его по слизистой оболочке.

Способ применения и дозы: гель наносят на болезненные или воспаленные участки полости рта и втирают легкими массирующими движениями 3 раза в сутки. Препарат разрешен к использованию у детей в возрасте до 2 лет.

1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Под редакцией акад. РАМН В.К.Леонтьева, проф. Л.П. Кисельниковой. – М., 2010.
2. Заболевания слизистой оболочки полости рта. И.К.Луцкая. – М., 2006.
3. Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей. Т.Ф.Виноградова. – М., 2007.
4. Детская терапевтическая стоматология // Алгоритмы диагностики и лечения. Под ред. проф. Л.П.Кисельниковой. – М., 2009.
5. Рациональная фармакотерапия в стоматологии. Под ред. проф. Г.М.Барера, проф. Е.В.Зорян. – М., 2006.

Лидирующую позицию среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста занимает эрозия шейки матки. Известно множество предпосылок к развитию патологии, но определить точно, что стало причиной возникновения эрозии может только гинеколог после предварительной дифференциальной диагностики. На основании полученных результатов можно принять решение о необходимости лечения или выбрать выжидательную позицию. Иногда эрозия шейки является признаком опасных состояний и требует незамедлительного врачебного вмешательства.

Причины возникновения эрозии шейки матки

В нормальном состоянии эрозию шейки матки у женщины не обнаруживают. Во время профилактических осмотров гинеколог всегда оценивает состояние эпителия влагалищной части цервикального канала.Полость детородного органа соединена с влагалищем узким каналом. Он имеет форму веретена, щелочную среду и представлен цилиндрическим эпителием. Врачи называют эту часть женской репродуктивной системы эндоцервиксом. В месте выхода во влагалище цервикальный канал меняет свое строение. На границе с вагинальной частью шейки располагается пограничная зона. Слизистая, расположенная после нее именуется экзоцервиксом. В данной части шейки матки присутствует плоский эпителий и кислая среда. Данное анатомическое строение женских половых органов обеспечивает циклические изменения и дает возможность реализовать репродуктивную функцию.Эрозия шейки появляется в том случае, когда цилиндрический эпителий заходит за пограничную зону и распространяется на плоском или слущивается с верхней части шейки, в результате чего открывается другая эпителиальная ткань. Данный процесс может быть спровоцирован эндогенными и экзогенными факторами. Врачи называют следующие причины эрозии:

Травма. Слизистая шейки матки может быть повреждена при механическом воздействии. Спровоцировать травму способен грубый половой контакт. Во время диагностических мероприятий шейка повреждается инструментами и расширителями. Аборты, лечебные выскабливания полости матки также могут привести к травме эпителиальной ткани. У женщин во время родов могут случиться разрывы, которые в будущем приведут к рубцеванию ткани и изменению положения цилиндрического эпителия.
Инфекционные процессы и воспалительные заболевания считаются частыми причинами того, от чего появляются эрозии шейки матки. В норме влагалищная микрофлора представлена подавляющим количеством лактобацилл. Если этот баланс нарушается, начинается рост условно-патогенных микроорганизмов, которые вызывают воспаление и эрозию шейки матки. При венерических заболеваниях патогенная микрофлора также провоцирует воспалительный процесс и изменение очертаний пограничной зоны между слоями эпителия.
Аллергические реакции возникают при использовании лубрикантов, агрессивных химических веществ, спермицидов. Также спровоцировать увеличение выработки гистамина могут средства для интимной гигиены, ежедневные прокладки и туалетная бумага. При длительном контакте с аллергеном появляется небольшая эрозия. В дальнейшем она увеличивается в размере и поражает глубокие слои эпителиальной ткани.
Гормональные заболевания тоже могут стать причиной того, от чего и появляется эрозия. Функция цервикального канала и состояние влагалищной части шейки матки обеспечивается работой эндокринного аппарата. При гормональных сбоях привычные процессы нарушаются, в результате чего происходит смещение эпителия.

П ровоцирующие факторы

Заболевание может появиться у любой девушки и женщины. Чаще всего оно возникает в репродуктивном возрасте и у тех пациенток, которые ведут активную половую жизнь. Однако это не гарантирует того, что заболевание не появится у женщин во время климакса или у маленьких девочек. Признаки эрозии шейки матки, причины появления которой могут быть самыми разнообразными, иногда возникают даже у тех девушек, которые не ведут половую жизнь.

начало половой жизни в возрасте до 18 лет;
частая смена половых партнеров;
пренебрежение барьерными средствами контрацепции;
несоблюдение правил интимной гигиены;
использование щелочного мыла для подмывания;
самостоятельные спринцевания водными растворами;
длительное ношение вагинальных тампонов во время менструации;
заболевания эндокринной системы;
аутоиммунные патологии;
отсутствие своевременного лечения инфекционных процессов в малом тазу.

Симптомы

Признаки патологии на протяжении многих лет могут отсутствовать. Шейка матки имеет мышечную структуру. Благодаря отсутствию нервных окончаний, она может растягиваться во время родов и возвращаться в исходное состояние. По этой причине как таковых признаков эрозии шейки матки у пациенток нет. По мере увеличения площади патологически измененных тканей начинает появляться симптоматика.

Следует отметить, что у одних пациенток запущенная эрозия не проявляется никак, а у других признаки эрозии на шейке матки возникают уже при начальных стадиях.

слизистые выделения из влагалища с прожилками крови. Они не связаны с изменением цикла и гормональными преобразованиями. Женщины отмечают, что чаще всего выделения из половых органов усиливаются после интимной близости или использования вагинальных тампонов. К усилению кровоточивости сосудов приводит механическое воздействие;
дискомфорт во влагалище. Маленькая эрозия проявляется незначительными тянущими ощущениями. Пациенток беспокоит чувство, что во влагалище присутствует инородный предмет. Появление болей при эрозии шейки матки сопряжено с обширным распространением патологического процесса. Когда воспаление переходит на слизистую влагалища или проникает в матку, у пациентки возникают спазмы. Болеть низ живота может с разной интенсивностью, поскольку каждая женщина имеет индивидуальный болевой порог;
неприятные ощущения во время интимной близости. При эрозии шейки матки симптомы появляются во время полового контакта. Трение воспаленного эпителия приводит к возникновению жжения. Из-за нарушения функции цервикального канала присутствует ощущение сухости, что также затрудняет половой контакт;
необычные выделения из влагалища с неприятным запахом. Большую эрозию шейки матки практически всегда сопровождает воспалительный процесс. Увеличение колоний патогенных и условно-патогенных микроорганизмов приводит к тому, что у женщины появляются зеленоватые, желтоватые, белесые, пенные выделения. Они имеют характерный неприятный запах.

Врачи-гинекологи точно знают, как выглядит эрозия. Поэтому при осмотре в зеркалах могут легко определить патологическое изменение тканей. Даже если у женщины нет симптомов эрозии шейки матки, врач может обнаружить ее при профилактическом обследовании.

Классификация

Есть разные виды эрозии. Определить, с каким процессом женщина имеет дело, помогает дифференциальная диагностика. На основании полученных результатов и оценки выраженности симптомов эрозии шейки матки принимается решение о необходимости проведения терапии.

Истинная эрозия. Данная патология определяется обычно у женщин в период активной половой жизни. Нарушение целостности эпителиальной ткани происходит при травме или является результатов воспалительного процесса. Истинная эрозия чаще всего появляется в области нижней части шейки матки. Она вызвана слущиванием эпителиальной ткани и формированием зияющей раневой поверхности. Истинная эрозия требует лечения и может привести к неприятным последствиям.
Ложная или эктопия – другой вид эрозии шейки матки. Врачи могут назвать ее псевдоэрозией. Данное состояние выявляется более, чем у 40% женщин на разных периодах жизни. Услышав об эктопии, пациентки обычно не понимают, что такое эрозия шейки матки и от чего же она возникает. Гинекологи торопятся успокоить женщин, рассказывая, что причинами ложной маленькой эрозии шейки матки обычно становятся гормональные преобразования. Данное состояние менее опасно и реже требует медицинского вмешательства.
Врожденные небольшие эрозии шейки матки в последние годы принято выделять как самостоятельное состояние. Изменения эпителия происходят еще во время внутриутробного развития девочки и сохраняются после ее рождения. Такая эрозия шейки не вызывает опасения у врачей и не требует лечения. В большинстве случаев проходит самостоятельно по мере приближения к пубертатному периоду.

Диагностика

Для симптомов эрозии шейки матки характерны другие гинекологические заболевания. Поэтому важно отличить проблему от других патологий и определить тяжесть состояния пациентки, установить силу изменения эпителиальной ткани.

мазок из влагалища для оценки количественных показателей составляющих интимной сферы;
мазок из цервикального канала и шейки матки для установления принадлежности клеток, располагающихся тут;
кольпоскопия позволяет проанализировать реакцию тканей на химические растворы и выполнить забор клеток с подозрительных участков;
биопсия дает детальную информацию о строении взятой ткани и позволяет определить, насколько опасна истинная эрозия.

При обнаружении большой эрозии шейки матки требуется выполнить анализ крови и определить типы вируса папилломы человека, которые присутствуют в организме. Полученные показатели дают возможность оценить, опасно ли заболевание и могут ли измененные клетки перерасти в злокачественную опухоль.

Осмотр

Гинекологическое обследование и изучение состояния шейки матки в зеркалах дает возможность поставить предварительный диагноз. Поскольку врач точно знает, как выглядит эрозия на шейке матки, он сразу определяет изменение в тканях. При этом специалист не может дать более точной информации о происхождении эрозии и не в силах определить визуально, насколько она опасна.Во время гинекологического осмотра специалист берет мазок с нескольких участков интимных органов. Анализ позволяет не только оценить состояние микрофлоры, но и показывает атипичные клетки, если они присутствуют.

Кольпоскопия

Чтобы отличить ложную и истинную эрозию шейки матки, необходимо выполнить кольпоскопию. Что это такое и как к ней подготовиться – расскажет врач. Часто процедура вызывает страх у женщин и вынуждает пациенток отказаться от проведения. Однако гинекологи успокаивают женщин и говорят, что кольпоскопия является высокоинформативной процедурой. Обследование абсолютно безопасно и может выполняться даже во время беременности.Во время диагностики осуществляется увеличение истинной эрозии шейки матки и в деталях изучаются ее границы. После этого на область патологической зоны наносится уксусная кислота или раствор йода. Здоровая слизистая после такой реакции видоизменяется, а патологические участки становятся видны максимально хорошо.

При ложной эрозии обследование после проведения химической реакции завершается. Если обнаружили истинную эрозию шейки матки, то врач берет часть тканей для более детального изучения.

Необходимые лабораторные исследования

Перед тем, как лечить патологию шейки матки, необходимо выполнить лабораторные обследования. Анализ крови на инфекции позволяет установить возбудитель воспалительного процесса и определить показатели ВПЧ в организме женщины.С помощью мазка из влагалища оценивается состояние интимной микрофлоры. Цитологическое исследование дает возможность обнаружить атипичные клетки на шейке матки и заподозрить дисплазию.Лабораторная диагностика при эрозии на всю шейку матки является неотъемлемой частью, определяющей терапию. Благодаря обследованию, удается установить чувствительность микроорганизмов и выявить, что стало причиной изменений в слизистой шейки матки.

Лечение

В зависимости от того, какие есть симптомы, и лечение подбирается соответствующее. Терапия при поражении шейки преследует такие цели:

Для каждой пациентки подбирается индивидуальная тактика действий, основанная на результатах диагностики эрозии шейки матки.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение выполняется обязательно при клинических проявлениях измененной ткани шейки матки.Гинеколог оценивает, как проявляются эрозии обычно и какие симптомы есть у данной пациентки.

Спазмолитики – Но-Шпа, Дротаверин, Папазол, Папаверин. Препараты необходимы для купирования спазма. Зачастую при усиленных сокращениях шейки матки возникают боли в животе. Прием препаратов выполняется по мере необходимости и обеспечивает расслабление мышц.
Противовоспалительные препараты – Кеторол, Нимесулид, Ибупрофен, Индометацин. Эти средства способствуют устранению болевого признака и купируют воспаление в его очаге. Препараты принимаются в течение 5-7 суток в индивидуальной дозировке.
Антибиотики – препараты широкого спектра действия выбираются из группы макролидов и цефалоспоринов. Они наиболее эффективны при инфекциях специфического характера. Медикаменты устраняют патогенные микроорганизмы за 7-14 суток. Важно не прерывать использование антибиотиков, поскольку инфекция может перейти в хроническую форму.
Противовирусные лекарства – рекомендуется прием препаратов с иммуномодулирующей активностью. Лекарства купируют активность вируса папилломы человека, который часто становится причиной повреждений эпителия и вызывает характерные симптомы при эрозии шейки матки.
Витаминные комплексы. Перечень биологических добавок к пище выбирается индивидуально. Для ускорения регенерации тканей особенно важно поступление в организм витаминов группы В, Е и А.

Хирургические методы

При истинной обширной эрозии шейки матки рекомендуется комплексное лечение. Пациентке назначается оперативное вмешательство, позволяющее удалить патологически измененные ткани и выписываются медикаменты для последующего восстановления работы органов репродукции.Современные методы лечения позволяют удалить измененные клетки без негативных последствий для женского организма. Операцию можно выполнять даже нерожавшим женщинам, поскольку есть способы, которые не вызывают рубцевания слизистой шейки матки. Методика хирургического вмешательства выбирается индивидуально. При назначении лечения врач берет во внимание возраст пациентки, желание в будущем родить ребенка и стадию патологического процесса.

Диатермокоагуляция. Процедура чаще других применяется в государственных медицинских учреждениях. Суть метода состоит в том, что к поврежденным клеткам шейки матки через проводник поставляются импульсы электрического тока. В результате происходит постепенное заживление слизистой. Иногда требуется повторить манипуляцию 2 или 3 раза. Единственным недостатком такого хирургического лечения является рубцевание обработанной ткани. Молодым женщинам проводить диатермокоагуляцию при эрозии не рекомендуется, поскольку в будущем это может привести к проблемам с наступлением беременности и не позволит родить естественным путем.
Химическая обработка. Процедура достаточно редко применяется в последние годы, поскольку считается малоэффективной. Удаление патологического участка выполняется с помощью обработки токсичным химическим веществом, останавливающим деление клеток.
Обработка лазером. Методика относительно новая и дорогостоящая. Во время обработки выполняется выпаривание патологических клеток, в результате чего не образуется рубец на ткани. Воздействие лазера обеспечивает защиту от кровотечений и инфицирования.
Радиоволновое удаление. Лечение тоже относится к дорогостоящим и малораспространенным. Воздействие радиоволн не предполагает непосредственного контакта со слизистой. После заживления ткани восстанавливаются полностью и на них не формируются рубцы.
Эксцизия. Рекомендуется в том случае, когда есть высокая вероятность возникновения онкологии. Во время манипуляции выполняется вырезание патологического участка электрическим ножом.

Профилактика

От появления фоновых заболеваний шейки матки не застрахована ни одна женщина. Поэтому актуальность профилактических мероприятий сохраняется для всех представительниц слабого пола. Чтобы снизить вероятность формирования патологий шейки матки, рекомендуется:

регулярно проходить профилактические осмотры у врача-гинеколога, чтобы вовремя заподозрить и вылечить патологические процессы;
избегать случайных половых связей, а в случае смены партнера использовать барьерные контрацептивы;
пользоваться средствами предохранения от беременности во избежание абортов;
при возникновении инфекционных заболеваний, появлении странных выделений из половых путей и других беспокоящих признаках сразу обращаться за медицинской помощью;
соблюдать личную гигиену и реже пользоваться вагинальными средствами, если это не рекомендовано врачом.

Женщины часто интересуются различными вопросами, связанными с заболеваниями шейки матки. Наиболее распространенным является половая жизнь. Врачи говорят, что интим при эктопии не противопоказан, если заболевание не находится на стадии лечения. Однако эрозированный участок является открытым путем для проникновения инфекции. Поэтому женщинам с эрозией особенно важно использовать средства защиты.

По поводу того, можно ли поставить спирать при эрозии, у гинекологов есть разные мнения. Если речь идет об эктопии или ложной эрозии, то использовать внутриматочный контрацептив не противопоказано. Если спираль будет гормонального действия, то это создаст благоприятную обстановку для регенерации клеток. Когда у пациентки обнаруживается истинная эрозия, установку ВМС лучше отложить. Предварительно следует вылечить фоновое заболевание шейки матки.

Опасность

Основная опасность эрозии состоит в том, что со временем клетки могут переродиться в рак. Такая угроза оправдана не для всех форм заболевания. Поэтому при обследовании важно классифицировать изменения шейки.
Эрозия создает повышенный риск инфицирования матки и придатков. Через уязвимую часть травмированного эпителия с легкостью проникают вредоносные организмы, бактерии и вирусы.
Эрозия повышает вероятность развития осложнений во время родов. Если лечение проводить высокотравматичными методами, то в будущем на шейке образуется рубец. Естественные роды в данном случае могут привести к сильным разрывам и опасным травмам.

Подводим итог

Эрозия шейки матки является наиболее распространенным заболеванием женской репродуктивной системы. Она может появиться в любом возрасте и при разных обстоятельствах. Бессимптомное течение затрудняет диагностику заболевания, в результате чего оно может привести к осложнениям. Ответственный подход к собственному репродуктивному здоровью является лучшим профилактическим средством против эрозии.

Что такое мукозит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Абдуллаевой Айтан Измировны, детского стоматолога со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Абдуллаевой Айтан Измировны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Пётр Козлов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Мукозит (mucositis) — это поражение слизистых оболочек ЖКТ в виде воспаления и язв, которое развивается из-за лучевой или химиотерапии при лечении рака. Появляется чаще в области рта и глотки: в основном поражает слизистую оболочку мягкого нёба, боковой границы языка, стенки глотки, а также слизистую губ, щёк, средней части языка и дна полости рта [1] [2] .

Мукозитом также называют воспаление мягких тканей вокруг зубного импланта, другое его название периимплантный мукозит. Но в этой статье речь пойдёт только об осложнении противоопухолевого лечения.

Это изнуряющее состояние, которое поражает более 40 % пациентов, получающих лучевую или химиотерапию [3] [4] . В тяжёлых случаях мукозит может быть настолько болезненным, что человек не может нормально питаться и принимать лекарства. Это не только ухудшает качество жизни, но и вынуждает врача уменьшить дозу препаратов или облучения или отложить курс, что снижает эффективность противоопухолевого лечения. Кроме того, поражение слизистой оболочки может привести к развитию инфекции.

Причины и факторы риска развития мукозита

Основная причина — ослабление иммунной системы, вызванное противоопухолевым лечением.

При лучевой и химиотерапии погибают не только быстро делящиеся раковые клетки, но и нормальные клетки, которые делятся более активно, например во рту или костном мозге. Поэтому и возникают такие побочные эффекты, как снижение иммунитета, мукозит, усталость, ухудшение аппетита и др.

Препараты, которые используются для лечения рака и могут привести к развитию мукозита:

Антиметаболические и алкилирующие препараты. Они подавляют синтез ДНК, из-за этого эпителий слизистой оболочки не восстанавливается и, как правило, возникает мукозит.
Противоопухолевые антибиотики, такие как Адриамицин. Агрессивно влияют на слизистые оболочки и подавляют выработку слюны, что способствует проникновению инфекции в слизистые оболочки у пациентов, ослабленных после лучевой и химиотерапии.
Противоопухолевые препараты на основе алкалоидов растений (например, Винбластин или Винкристин). Они редко напрямую повреждают слизистую оболочку полости рта, но могут ослабить защитные свойства слизистой за счёт токсинов [3][4][5] .

Чтобы увеличить эффективность терапии, часто увеличивают её интенсивность. Но так как химиотерапия токсична и приводит к серьёзным побочным эффектам, её применение ограничено: приходится уменьшать дозу препарата, что снижает реакцию опухолей на лечение [6] [7] .

При лучевой терапии побочные эффекты наблюдаются только в области облучения. В большинстве случаев пациенты выздоравливают через 2–3 недели после окончания лучевой терапии [1] [5] [11] .

Тяжесть мукозита после лучевой и химиотерапии будет зависеть от множества факторов, включая дозу лекарства, интервал между дозами, тип облучения и объём обрабатываемой ткани.

К факторам риска развития мукозита также можно отнести курение, злоупотребление алкоголем, обезвоживание, заболевания почек, ВИЧ-инфекцию, СПИД, постоянные травмы слизистой из-за протезов, сухость во рту и низкий уровень лейкоцитов в крови [8] [27] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мукозита

Симптомы мукозита могут возникнуть через 1–2 недели после лучевой или химиотерапии [8] [28] . Первый признак мукозита — эритема (покраснение), затем на месте эритемы появляются эрозии и язвы.

При язве нарушается целостность всех слоёв слизистой оболочки. Так как в слизистой много нервных волокон и окончаний, то её повреждение вызывает сильную боль. Она может быть настолько сильной, что человек не может нормально питаться и разговаривать. Это наиболее тяжёлая форма мукозита, обычно она наблюдается через 5–7 дней после приёма лекарств для химиотерапии [9] [10] .

Язвы обычно покрыты псевдомембраной. Эта мембрана состоит из эпителиальных клеток и разрушенного белка фибрина. Она выглядит как белый, непрозрачный налёт, но если присоединяется инфекция, может казаться желтоватой или зеленоватой. Еда, напитки или местные лекарства также могут окрашивать псевдомембрану в жёлтый или зелёный цвет. При тщательном осмотре часто обнаруживается слегка приподнятая мембрана над уровнем подлежащей слизистой оболочки. Из-за псевдомембран мукозит можно принять за кандидоз.

Жёсткая пища может травмировать псевдомембрану, и если мембрана отделяется от слизистой, возникает кровотечение.

При облучении и химиотерапии эпителий разрушается и не успевает восстанавливаться, из-за этого слизистая оболочка истончается [11] [12] .

При поражении слизистой кишечника или мочеполовых путей может беспокоить диарея и боль при мочеиспускании.

Патогенез мукозита

У мукозита можно выделить четыре фазы развития:

Сосудистая (воспалительная) фаза.
Эпителиальная фаза.
Язвенная (бактериологическая) фаза.
Фаза восстановления [2][4][7][13] .

1. Сосудистая (воспалительная) фаза. В первую фазу лучевая или химиотерапия напрямую повреждают клетки эпителия. В ответ на повреждение вырабатываются провоспалительные цитокины, которые запускают воспалительный процесс. Цитокины усиливают разрушение тканей, расширяют кровеносные сосуды и повышают проницаемость их стенок. На этой фазе никаких симптомов на слизистой оболочке ещё нет.

2. Эпителиальная фаза. Начинается на 4–5 день противоопухолевого лечения. Из-за действия цитокинов замедляется репликация (удвоение) эпителиальных базальных клеток, поэтому снижается скорость обновления эпителия. К концу фазы появляется эритема и чувство жжения.

3. Язвенная (бактериологическая) фаза. Начинается примерно на седьмые сутки. Клетки слизистой отмирают и начинают медленнее обновляться, из-за этого слизистая оболочка рта истончается и разрушаются связи между эпителием и подслизистым слоем. Фаза характеризуется выраженными клиническими проявлениями с образованием язв на слизистой оболочке. Язвы инфицируются из-за травмы эпителия.

4. Фаза восстановления. Если у пациента не снижен уровень лейкоцитов и тромбоцитов в крови и курс противоопухолевого лечения завершён, выздоровление наступает через 2–3 недели после начала терапии . Крупные и глубокие либо инфицированные язвы обычно заживают на 1–2 недели дольше. В зависимости от степени повреждения слизистая оболочка на этой фазе может казаться бледной и истончённой.

Чем медленнее развивается мукозит и чем дольше не заживают язвы на слизистой, тем тяжелее будет течение болезни. Чтобы лучше изучить механизм развития мукозита, необходимы дополнительные данные об эпидемиологии и факторах риска [4] [7] [15] [16] .

Классификация и стадии развития мукозита

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) мукозит полости рта кодируется как K12.3 Оральный мукозит (язвенный). Он делится на несколько видов:

БДУ, т. е. неуточнённый;
медикаментозный;
лучевой (радиационный);
вирусный.

Классы мукозита полости рта в соответствии с системой оценок Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

0 — признаков мукозита нет;
I — безболезненная язва, эритема или лёгкая чувствительность;
II — болезненная эритема или язва, которые не мешают пациенту принимать пищу;
III — сливающиеся болезненные язвы, которые мешают пациенту принимать твёрдую пищу;
IV — тяжёлые симптомы, при которых приходится вводить питание через зонд или внутривенно [1][4][10][16] .

Осложнения мукозита

Психологические проблемы. Из-за онкологического заболевания люди часто не могут работать и заниматься активным хобби, реже встречаются с друзьями и родными. Все их планы перестраиваются под болезнь. Если к основном диагнозу присоединяются осложнения терапии, например мукозит, то психологическое состояние пациента может ещё больше ухудшиться. Человек постепенно теряет силы и самостоятельность [17] [18] .

Перерыв в лечении или изменение режима. Если из-за лучевой или химиотерапии развивается тяжёлая степень мукозита, врачу приходится уменьшить дозу препаратов или радиации или отложить курс, что снижает эффективность лечения.

Вторичная инфекция. Через поражённую слизистую оболочку полости рта в организм, ослабленный после лучевой или химиотерапии, могут попасть патогенные микроорганизмы. В этом случае на фоне мукозита развивается вторичная бактериальная, грибковая или вирусная инфекция. Проведённые исследования показывают, что у 29,1 % пациентов, проходящих лечение от рака, был выявлен простой герпес, который усугублял язвенный мукозит полости рта [3] [12] .

Сепсис. Если вторичную инфекцию не лечить, патогенные микроорганизмы могут массово попасть в кровоток и распространиться по всему организму. Такая тяжёлая системная инфекция называется сепсисом. Он может стать причиной смерти [17] [18] .

Диагностика мукозита

Диагностика мукозита основана на наличии лучевой или химиотерапии в анамнезе. Также важно, когда появились симптомы мукозита и где в полости рта расположены эрозии и язвы.

Мукозит, вызванный лучевой или химиотерапией, возникает на подвижных слизистых оболочках, т. е. в области щёк, губ и дна полости рта. Он редко поражает тыльную сторону языка, твердое нёбо или дёсны.

Вирусные инфекции, например кандидоз, в отличие от мукозита локальны и затрагивают слизистую оболочку твёрдого нёба, десневой и дорсальный язык. Кроме этого, их начало часто совпадает с лихорадкой. Чтобы отличить мукозит от вирусной инфекции, рекомендуется взять мазок со слизистой рта и определить с помощью бактериального посева или цитологического исследования, есть ли на её поверхности инфекция.

Важно оценить тяжесть мукозита, чтобы определить токсичность проводимого противоопухолевого лечения и дальнейшую тактику ведения пациента. Общепринятой шкалы, которая бы описывала тяжесть мукозита, не существует. Поэтому понять, насколько терапия вредит пациенту, бывает сложно. Чаще всего для описания токсичности терапии рака используют критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национального института рака (NCI). Эти шкалы описывают общее состояние полости рта [5] [6] [19] . Например, согласно шкале ВОЗ, нулевая степень тяжести — это отсутствие симптомов мукозита, а четвёртая соответствует тяжёлым симптомам, при которых пациент не может самостоятельно принимать пищу [20] .

Лечение мукозита

Терапия мукозита включает как местное воздействие (только на слизистую оболочку полости рта), так и системные лекарственные и нефармакологические методы лечения, которые действуют на весь организм.

Цели лечения орального мукозита: обеспечить питание, уменьшить болевой синдром и сухость во рту, предотвратить вторичное инфицирование и оральное кровотечение.

Лечение орального мукозита по большей части направлено на устранение симптомов и облегчение состояния пациента, но также разрабатываются средства, чтобы предотвратить его развитие.

Из симптоматических средств назначают анальгетики, так как мукозит III – IV степени тяжести обычно протекает очень болезненно. Согласно рекомендациям ВОЗ, в зависимости от интенсивности боли должны назначаться как системные, так и местные обезболивающие [19] [21] .

Во многих медицинских центрах онкологическим больным, получающим высокие дозы препаратов для химиотерапии, обычно назначают антибиотики и противогрибковые препараты, чтобы предотвратить вторичные инфекции в период снижения иммунитета.

Прогноз. Профилактика

Мукозит развивается на фоне тяжёлой онкологической патологии, поэтому прогноз зависит от тяжести основного заболевания, состояния пациента, а также от выраженности проявлений самого мукозита.

Чаще всего симптоматическое лечение мукозита помогает улучшить состояние пациента: язвы перестают болеть и распространяться. Как правило, всё заживает к 15–20 дню от начала терапии [1] [22] [23] .

Профилактика мукозита

Риск мукозита ниже, если у пациента здоровые зубы и полость рта. Но как показывает практика, почти у всех пациентов, поступающих для лечения в онкологические и онкогематологические стационары, есть проблемы с зубами или дёснами [2] [3] .

Перед лучевой или химиотерапией рекомендуется:

вылечить зубы и дёсны, если есть такая необходимость;
за 10–12 дней до начала противоопухолевой терапии сделать профессиональную гигиену полости рта, в которую входит ультразвуковая чистка, использование Air-flow и полировка пастой.

Во время лучевой или химиотерапии необходимо:

выполнять рекомендации врача по гигиене полости рта;
посещать стоматолога для осмотра слизистой оболочки полости рта [28] ;
не травмировать слизистую оболочку: исключить приём горячей, острой, твёрдой пищи и алкоголя; отказаться от курения; как можно реже пользоваться съёмными зубными протезами; использовать только мягкую зубную щётку [3][6][17] .

Мукозит часто осложняет лечение рака. Стоматологическая подготовка и сопровождение пациента в процессе химиолучевой терапии позволяет не только улучшить качество жизни больных, но и избежать вынужденных перерывов в лечении, повышая тем самым эффективность противоопухолевой терапии [4] [21] .

Читайте также: