При транссфинктерных свищах захватывающие дистальную

Обновлено: 28.04.2024

Критерии установления диагноза/состояния - на основании патогномоничных данных:

1. клинического обследования;

2. инструментального обследования.

Диагностика СЗП подразумевает решение нескольких задач:

1. определение этиопатогенеза свища;

2. локализация внутреннего и наружного свищевых отверстий;

3. топографо-анатомические характеристики свища (направление его хода, расположение хода по отношению к наружному сфинктеру, наличие затеков);

4. оценка выраженности и распространенности воспалительного процесса (наличие инфильтратов, гнойных полостей, вовлечение соседних органов);

5. оценка функции ЗАПК.

Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой [9].

Кроме того, дифференциальный диагноз проводится:

- с воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);

- со свищами травматического происхождения;

- со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);

- со свищами, дренирующими гнойные полости таза, вызванные другими заболеваниями (осложненные опухоли, перфоративный дивертикулит и т.д.);

- с хроническим воспалением эпителиального копчикового хода;

- со свищами, дренирующими каудальные тератомы;

- с хроническим остеомиелитом костей таза.

При туберкулезе легких или кишечника нельзя исключать банальные криптогландулярные СЗП. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом. Крайне редко, но встречается озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия [10].

Принципы формирования диагноза.

При формулировке диагноза СЗП следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия (задний, передний, боковой), расположение свищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру (интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный), наличие или отсутствие наружного свищевого отверстия (полный или неполный), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. При экстрасфинктерных свищах дополнительно устанавливается степень сложности свища (см. классификацию). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

1. "Передний интрасфинктерный свищ заднего прохода".

2. "Задний транссфинктерный свищ заднего прохода с ишиоректальным затеком".

- Рекомендуется пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными свищами, захватывающими дистальную 1/3 наружного сфинктера, хирургическая методика рассечения или иссечения свища в просвет кишки для достижения излечения и улучшения качества жизни пациента [14, 27 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий. Операцию иссечения СЗП в просвет кишки выполняют следующим образом: свищевой ход рассекают или иссекают в просвет кишки на зонде. Рану не ушивают или производят подшивание краев раны ко дну.

При сравнении метода иссечения СЗП в просвет кишки и рассечения свища в просвет кишки, было установлено, что после иссечения свища отмечается более длительное заживление раны, послеоперационные раны имеют большие размеры, выше риск развития недостаточности анального сфинктера. Частота рецидивов заболевания при сравнении двух данных подходов статистически значимо не различается [32, 33]

На сегодняшний день нет однозначного ответа на вопрос, какой объем мышечных структур может быть рассечен при операции по поводу СЗП. Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97% [27, 28].

Нарушение функции держания после иссечения свища в просвет кишки составляют 0 - 45% [26 - 41]. Широкий разброс данных связан с различными подходами к оценке нарушений функции ЗАПК и сроками наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде. Факторами риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки являются: наличие признаков недостаточности анального сфинктера до операции, рецидивный характер свища, женский пол, свищи, захватывающие более 30% наружного сфинктера, а также ранее перенесшие операции по поводу заболеваний заднего прохода, прямой кишки, таза и промежности [27, 29 - 31].

- Подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища может быть рекомендовано для уменьшения риска развития кровотечения в послеоперационном периоде и улучшения процесса заживления раны (средний срок заживления 4 недели) [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Лечение методом введения в свищевой ход фибринового клея

- Пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными свищами, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера, при отсутствии затеков и выраженных рубцовых изменений в области внутреннего отверстия, а также высоким риском развития анальной инконтиненции или уже имеющейся анальной инконтиненцией рекомендуется метод введения в свищевой ход фибринового клея [44 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Метод осуществляют следующим образом. Под обезболиванием после обработки свищевого хода с целью удаления эпителиальных элементов и некротических тканей (с помощью щеточки, ложки Фолькмана, электрокоагуляции и т.д.) в наружное отверстие свища вводят тонкую гибкую трубку до внутреннего свищевого отверстия под контролем пальца. С помощью шприца, производят введение фибринового клея. Не прекращая введения клея, постепенно извлекают трубку из наружного свищевого отверстия, таким образом заполняя весь свищевой ход.

Эффективность описанного метода составляет 40 - 78% в данной категории пациентов [44 - 53]. Его эффективность значительно ниже, чем операции иссечения свища в просвет кишки, однако данный метод имеет ряд преимуществ: простая техника вмешательства, его малотравматичный характер, отсутствие повреждающего воздействия на ЗАПК, сроки послеоперационной реабилитации существенно короче. При развитии рецидива свища метод введения в свищевой ход фибринового клея не исключает его повторного применения и не создает неблагоприятных условий для осуществления более эффективных методов.

Лечение свищей с применением биопластического материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты)

- Рекомендуется пациентам с транссфинктерными свищами, захватывающими дистальную 1/3 наружного сфинктера. Методика с применением рассасывающегося коллагенового материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты), после удаления с помощью щеточки или ложечки Фолькмана некротических тканей, с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия и пломбировки ложа свищевого хода [54 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Метод рекомендуется применять пациентам с длиной свищевого хода не менее 3 см, с отсутствием затеков. В ходе подготовки к осуществлению метода лечения свищей с применением биопластических герметизирующих тампонов желательно дренировать свищевой ход с помощью проведения дренирующего сетона на срок 4 - 8 недель.

Применяются герметизирующие тампоны из биопластического материала и биопластические коллагеновые импланты (подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс и коллаген из дермы свиньи, биологически-совместимые искусственные материалы - полигликолевая кислота). Биологический или биосовместимый материал, из которого изготовлен имплант служит основой для облитерации свищевого хода [54, 55].

Метод выполняют следующим образом: после обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложки Фолькмана с целью максимального удаления некротических тканей и грануляций, в свищевой ход вводится герметизирующий биопластический материал в виде конусовидного тампона, полностью заполняющий свищ. Дистальный конец тампона выводится через наружное свищевое отверстие. Расширенную часть герметизирующего тампона, расположенного в области внутреннего свищевого отверстия, для более надежной фиксации подшивают несколькими швами к краям слизистой оболочки со стороны просвета анального канала и прямой кишки. По литературным данным, методика эффективна в 70 - 100% случаев у пациентов со свищами, захватывающими менее 1/3 наружного сфинктера [54 - 57].

Метод лечения СЗП с помощью лазерной термооблитерации свищевого хода

- Рекомендуется пациентам с интрасфинктерными и транссфинктерными СЗП метод лечения с помощью лазерной термооблитерации свищевого хода [61 - 63].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4). Комментарий. Операцию лазерной термооблитерации выполняют при сформированном свищевом ходе или после установки в свищевой ход на срок 6 - 8 недель дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию "прямолинейного" свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей и затеков по ходу свища.

Метод заключается в лазерной коагуляции стенок свищевого хода диодным лазером (длина волны 1470 - 1560 Нм), с использованием световода, обеспечивающего радиальное излучение. Операцию проводят под обезболиванием. В наружное отверстие по проводнику вводят световод диодного лазера, который выводят через внутреннее свищевое отверстие. При постепенном извлечении световода со скоростью 1 мм/с производят лазерную коагуляцию стенок свища, что приводит к его облитерации [61 - 63].

С целью обеспечения адекватного дренирования дистальную часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекают. Внутреннее свищевое отверстие после лазерной обработки свищевого хода ушивают отдельными узловыми швами.

Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на ЗАПК, что является профилактикой развития анальной инконтиненции. По данным исследований, оценивающих эффективность данной операции, заживление свища происходит в среднем в 64,5% (40,0 - 88,2%) случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 15 до 20 месяцев [61 - 63].

- Рекомендуется пациентам с транссфинктерными свищами, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерными свищами иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки для закрытия внутреннего свищевого отверстия [27, 64 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий. Операцию выполняют под обезболиванием. Иссекают свищевой ход от наружного отверстия до стенки прямой кишки. Следующим этапом, отступив 0,5 - 1 см дистальнее внутреннего свищевого отверстия, выполняют полулунный разрез стенки анального канала, занимающий около 1/4 - 1/3 окружности. Острым путем в проксимальном направлении мобилизуют лоскут на протяжении 2 - 4 см. В зависимости от варианта методики лоскут может быть слизисто-подслизистым, слизисто-мышечным или полностенным. Под лоскутом внутреннее свищевое отверстие ушивают 1 - 2 отдельными швами. Затем лоскут низводят в дистальном направлении и фиксируют его край к подлежащим мышечным структурам стенки анального канала и/или перианальной кожи без натяжения.

Операция низведения лоскута прямой кишки является сфинктеросберегающей, так как не приводит к повреждению наружного сфинктера. Эффективность метода составляет 44 - 87% [64 - 70].

Методика не показана при выраженных и протяженных рубцово-воспалительных изменениях в стенке анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, препятствующих мобилизации и низведению лоскута [27, 65, 67 - 70].

Несмотря на тот факт, что данный метод не сопровождается повреждением внутреннего сфинктера, в 7 - 38% случаев после операции отмечаются явления незначительной или умеренно выраженной анальной инконтиненции, что подтверждается данными аноректальной манометрии в послеоперационном периоде (снижение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении) [67, 71 - 73]. Это объясняется тем, что в состав низводимого лоскута, как правило, входят элементы сфинктера, а сам лоскут приводит к смещению слизистой оболочки прямой кишки, вызывая мокнутие и выделение слизи.

Для повышения эффективности методики при наличии выраженных затеков, следует проводить данную операцию вторым этапом после установки дренирующей латексной лигатуры на период стихания воспаления.

Метод лечения свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT)

- Рекомендуется пациентам преимущественно при транссфинктерных и, в меньшей степени, при экстрасфинктерных свищах метод хирургического лечения с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве для устранения свищевого хода [74 - 77].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Операцию выполняют при сформированном свищевом ходе или после предварительной установки в свищевой ход на срок 6 - 8 недель дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию "прямолинейного" свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей затеков по ходу свища. Принципиально метод заключается в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве [74 - 77]. Свищевой ход иссекают от наружного отверстия до наружного сфинктера или производят расширение наружного свищевого отверстия. Затем в проекции свищевого хода выполняют разрез в межсфинктерной борозде, в межсфинктерном пространстве идентифицируют свищевой ход, мобилизуют его со всех сторон. На границах наружного и внутреннего сфинктера свищевой ход пересекают и перевязывают, а рану в межсфинктерной борозде ушивают.

Операция LIFT имеет множество модификаций, принципиально не меняющих суть метода. Заживление ран происходит при выполнении данного метода быстрее, чем при операции низведения лоскута стенки прямой кишки. Заживление свища происходит в среднем в 70%, при этом явления недержания развиваются достоверно реже, чем при операции низведения лоскута прямой кишки при сопоставимой частоте развития рецидива [74 - 77].

Иссечение свища с ушиванием сфинктера

- Пациентам с высокими рецидивными транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами при наличии рубцового замещения сфинктера в зоне расположения свища, а также при невозможности эффективного и безопасного выполнения других сфинктеросберегающих операций рекомендуется иссечение свища с ушиванием сфинктера для устранения свищевого хода [78 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. Данный метод заключается в иссечении свищевого хода с пересечением порции сфинктера, через которую идет свищ, и последующим ушиванием концов пересеченной части жома. Эффективность метода составляет в среднем 54 - 97% и сопоставима с эффективностью других хирургических методов [78 - 81].

Нарушение функции анального сфинктера после операции наблюдается в 4 - 32%. Расхождение краев ушитого сфинктера или нагноение раны значительно увеличивает риск развития анальной инконтиненции в особенности у пациентов с экстрасфинктерными свищами [79].

Иссечение свища с проведением лигатуры

- Пациентам с рецидивными транссфинктерными свищами, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера, и экстрасфинктерными свищами заднего прохода при наличии рубцового замещения сфинктера в зоне расположения свища, а также при невозможности эффективного и безопасного выполнения других сфинктеросберегающих операций иссечение свища с ушиванием сфинктера для устранения свищевого хода, а также при отказе пациента от повторного выполнения сложных пластических вмешательств рекомендуется иссечение свища с проведением лигатуры для закрытия внутреннего свищевого отверстия [50, 82 - 91].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Метод использования рассекающей лигатуры при лечении СЗП не относится к сфинктеросберегающим и часто выполняется при неэффективности других методов.

Лигатуру (шелковую или латексную) проводят через свищевой ход с целью постепенного рассечения свищевого хода и волокон сфинктера путем периодического затягивания лигатуры. Медленное рассечение мышечных волокон сфинктера лигатурой препятствует их расхождению. Ухудшение функции держания при использовании лигатурного метода достигает 54% [82 - 87]. Литературные данные при этом существенно различаются [50, 88 - 91].

Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея и других биопластических материалов

Пациентам с транссфинктерными свищами, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера, и экстрасфинктерными свищами возможно применение данного метода по причине безопасности и низкой частоте осложнений, однако эффективность его не превышает 50%, а данные специальной литературы основаны на применении метода в гетерогенных малочисленных группах [92].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

МКБ-10

Общие сведения

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.

Причины

По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

Классификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными:

У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.
Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный.

По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными:

Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт.
При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.
Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности:

Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют.
При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют.
Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса.
При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.

Симптомы свищей

Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Осложнения

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

Диагностика

Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.

При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.

Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.

Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.

Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.

Прогноз и профилактика

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ассоциация колопроктологов России - 2013

Парапроктит – воспалительный процесс в области клетчатки прямой кишки. Проявляется резкой болезненностью в области заднего прохода и промежности, высокой температурой, ознобом, нарушениями дефекации и мочеиспускания. Местно выявляется отек и покраснение анальной области, формирование инфильтрата и гнойника. Осложнения включают развитие хронического парапроктита, свищей, вовлечение в воспалительный процесс органов мочеполовой системы, сепсис. Лечение всегда хирургическое, при остром воспалении осуществляют вскрытие, дренирование, при хроническом производят иссечение свища.

МКБ-10

Общие сведения

Парапроктит – заболевание, характеризующееся воспалением и нагноением окружающих прямую кишку тканей в результате проникновения бактериальной инфекции из просвета прямой кишки через анальные железы дна морганиевых крипт в глубокие слои параректальной области. В современной проктологии парапроктит разделяют на острый (впервые выявленный) и хронический (длительно существующий, рецидивирующий). Хронический парапроктит является результатом недостаточного или неправильного лечения острого парапроктита.

Хронический парапроктит обычно охватывает морганиевую крипту, пространство между внутренним и внешним сфинктерами и околопрямокишечную клетчатку. Результатом длительно существующего хронического парапроктита такого масштаба может быть параректальные свищи прямой кишки (патологические каналы, соединяющие прямую кишку с кожей или близлежащими полыми органами). Выявление параректального свища говорит об имевшем место остром парапроктите.

Причины парапроктита

Возбудителем инфекции чаще всего является смешанная флора: стафилококки и стрептококки, кишечная палочка. В некоторых случаях может отмечаться специфическая инфекция: клостридии, актиномикоз, туберкулез. Специфический парапроктит встречается не чаще, чем у 1-2 % больных. Развитию парапроктита способствует снижение иммунных свойств организма, общее истощение, хронические заболевания органов и систем, острая или хроническая инфекция пищеварительного тракта, специфические инфекционные заболевания, расстройства стула (запоры или поносы), проктологические патологии (проктит, геморрой, анальная трещина, криптит, папиллит).

Классификация

Парапроктит в зависимости от локализации и распространенности процесса подразделяется на подкожный парапроктит (параректальный абсцесс), интрасфинктерный, ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты. Подкожный парапроктит характеризуется гнойным расплавлением подкожной клетчатки в перианальной области. Этот вид парапроктита наиболее легко поддается излечению и имеет самый благоприятный прогноз.

При интрасфинктерном парапроктите воспаление затрагивает ткани анального сфинктера, при ишиоректальном парапроктите гнойный процесс локализуется в подвздошно-прямокишечной ямке. Воспаление при пельвиоректальном парапроктите развивается внутри малого таза.

Симптомы парапроктита

Острый парапроктит проявляется характерными для местного гнойного воспаления симптомами, болью, гиперемией, гипертермией и отеком тканей, гноетечением. В отличие от неспецифической аэробной флоры, анаэробные микроорганизмы способствуют не гнойному расплавлению, а некротической деструкции тканей. Преобладание гнилостное анаэробной флоры способствует развитию гнилостного парапроктита, который характеризуется масштабным поражением, высокой скоростью деструкции тканей и выраженной интоксикацией. При неклостридиальном анаэробном парапроктите зачастую в патологический гнойный процесс вовлекаются мышцы и фасциальные структуры.

Хронический парапроктит является результатом недолеченного острого парапроктита, поэтому симптоматика его чаще всего повторяет таковую острого парапроктита, однако их выраженность обычно меньше. При хроническом парапроктите зачастую развивается параректальный свищ, который проявляется выделениями в область промежности сукровицы или гноя. Постоянные выделения способствуют раздражению кожи промежности и возникновению зуда.

Хорошо дренируемый (имеющий свободный выход для гноя) параректальный свищ обычно не беспокоит пациента болью или дискомфортом. Болевой симптом характерен для неполного внутреннего свища. При этом боль усиливается во время дефекации и стихает после нее (это связано с улучшением дренирования свища в момент растяжения анального клапана).

Клинические признаки параректального свища проявляются волнообразно, стихая и вновь обостряясь. Это связано с периодической закупоркой свищевого просвета, формированием гнойного абсцесса, после вскрытия которого наступает облегчение. Самостоятельно свищ не заживает, гнойные процессы в нем продолжаются. Если в гнойном отделяемом появились примеси крови, необходимо произвести исследования на предмет злокачественного образования.

Осложнения

Наиболее опасным осложнением острого парапроктита является проникновение гнойного процесса в заполненном клетчаткой пространства малого таза, а также гнойное расплавление всех слоев кишечной стенки выше аноректальной линии. При этом происходит выход каловых масс в параректальную клетчатку, поражая близлежащие органы и угрожая выходом инфекции в кровяное русло (развитием сепсиса).

Анатомическая близость тазовой брюшины делает возможным распространение инфекции с развитием перитонита. Соседство тазовой клетчатки с забрюшинной позволяет прорваться гною в забрюшинное пространство. Такое распространение гнойного процесса характерно для пожилых и ослабленных лиц при позднем обращении к врачу.

Помимо прочего, парапроктит может осложниться прорывом абсцесса в прямую кишку, влагалище, на кожу промежности. Обычно после спонтанного вскрытия гнойника без осуществления мер по дренированию формируется свищевой ход. Если свищ не сформировался, но очаг инфекции сохранился, то со временем происходит рецидив – формирование нового гнойника.

Продолжительное существование свища прямой кишки, тем более имеющего сложную структуру канала (участки инфильтрации, гнойные полости), способствует значительному ухудшению общего состояния больного. Хроническое течение гнойного процесса ведет к рубцовым изменениям, деформации области анального канала, прямой кишки.

Деформация приводит к тонической недостаточности анального сфинктера, неполному смыканию анального прохода, подтеканию кишечного содержимого. Другим частым осложнением хронического парапроктита является патологическое рубцевание (пектеноз) стенок анального канала и снижение их эластичности, что приводит к нарушениям опорожнения кишечника. Продолжительно существующий свищ (более 5 лет) может озлокачествляться.

Диагностика

Для предварительной диагностики парапроктита врачу-проктологу достаточно данных опроса, осмотра и физикального обследования. Характерные клинические признаки: лихорадка, местная болезненность, симптомы гнойного воспаления. Ввиду крайней болезненности процедур, пальцевое исследование заднего прохода и методы инструментальной диагностики проктологических заболевания (аноскопия, ректороманоскопия) не производятся. При исследовании крови отмечаются признаки гнойного воспаления: лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ.

Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы околопрямокишечной клетчатки, опухолей прямой кишки и окружающих ее тканей, абсцесса дугласова пространства. Необходимость производить дополнительные исследования для дифференцирования парапроктита от других заболеваний обычно возникает в случае высокого расположения гнойника (в малом тазу или подвздошно-прямокишечной ямке).

Хронический парапроктит диагностируют, осматривая промежность, задний проход, производя пальцевое исследование анального канала. При обнаружении свища производят зондирование его хода. В качестве инструментальной диагностики применяется ректороманоскопия, аноскопия, фистулография - если свищ расположен высоко, имеются обильные выделения и происходит баллотирование (колебание) зонда в канале. Применяется также ультрасонография.

Сформировавшийся параректальный свищ необходимо дифференцировать от кисты околопрямокишечной клетчатки, остеомиелита терминальных отделов позвоночника, туберкулезного свища, эпителиального копчикового хода и свищей у пациентов с болезнью Крона. Для дифференциального диагноза значимы данные анамнеза, лабораторные исследования, рентгенография малого таза.

Лечение парапроктита

Заболевание требует хирургического лечения. Сразу после установления диагноза острого парапроктита необходимо произвести операцию по вскрытию и дренированию гнойного очага. Поскольку расслабление мышц и качественное обезболивание являются немаловажными факторами, необходима полная анестезия операционной зоны. Операцию проводят в настоящее время под перидуральной или сакральной анестезией, в некоторых случаях (при поражении брюшной полости) дают общий наркоз. Местную анестезию при вскрытии параректальных абсцессов не производят.

Во время операции находят и вскрывают скопление гноя, откачивают содержимое, после чего находят крипту, являющуюся источником инфекции, и иссекают ее вместе с гнойным ходом. После полного удаления очага инфекции и качественного дренирования полости абсцесса можно рассчитывать на выздоровление. Наиболее сложной задачей является вскрытие гнойника, располагающегося в полости малого таза.

При хроническом парапроктите сформировавшийся свищ необходимо иссекать. Однако оперирование по поводу удаления свища в период активного гнойного воспаления невозможно. Сначала производят вскрытие имеющихся абсцессов, производят тщательное дренирование, только после этого можно удалять свищ. В случае имеющихся в канале инфильтрированных областей, в качестве предоперационной подготовки назначают курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, нередко сочетающийся с методами физиотерапевтического воздействия. Оперативное вмешательство для удаления свищевого хода желательно провести как можно быстрее, поскольку рецидив воспаления и нагноения может произойти достаточно быстро.

В некоторых случаях (старческий возраст, ослабленный организм, тяжелые декомпенсированные заболевания органов и систем) операция становится невозможной. Однако в таких случаях желательно консервативными методами произвести лечение патологий, улучшить состояние пациента и тогда произвести операцию. В некоторых случаях, когда при длительной ремиссии происходит смыкание свищевых ходов, операцию откладывают, поскольку становится проблематично четкое определение подлежащего иссечению канала. Оперировать целесообразно, когда имеется хорошо визуализируемый ориентир – открытый свищевой ход.

Прогноз и профилактика

После своевременного полного хирургического лечения острого парапроктита (с иссечением пораженной крипты и гнойного хода в прямую кишку) наступает выздоровление. При отсутствии лечения или недостаточном дренировании, неудалении источника инфицирования, происходит хронизация парапроктита и формирование свищевого хода.

Иссечение свищей, располагающихся в нижних частях околокишечного пространства, как правило, также ведет к полному выздоровлению. Более высоко расположенные свищи чаще всего могут быть удалены без осложнений, но иногда длительно существующие свищевые ходы способствуют распространению вялотекущего гнойного воспаления в труднодоступные анатомические образования малого таза, что ведет к неполному удалению инфекции и последующим рецидивам. Обширный продолжительный гнойный процесс может спровоцировать рубцовые изменения в стенках анального канала, сфинктерах, а также спаечные процессы в малом тазу.

Читайте также: