Помогает ли утрожестан при гематоме

Обновлено: 28.04.2024

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. Н.А. Семашко

Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России

Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности

Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(1): 82‑86

Торчинов А.М., Умаханова М.М., Доронин Г.Л., Джонбобоева Г.Н., Рон М.Г. Возможности комплексной сохраняющей терапии при ретрохориальной гематоме в I триместре у пациенток с невынашиванием беременности. Проблемы репродукции. 2014;(1):82‑86.
Torchinov AM, Umakhanova MM, Doronin GL, Dzhonboboeva GN, Ron MG. The combined therapy for the first trimester retrochorial hematoma in patients with pregnancy loss. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(1):82‑86. (In Russ.).

Рассмотрены возможности комплексной сохраняющей терапии при привычной потере беременности в I триместре, изучен исход беременности на основании динамического наблюдения с применением общеклинического, ультразвукового исследования, допплерометрии и цитокинометрии.

Этиологическая структура осложнений, связанных с привычной потерей беременности на ранних сроках, разнообразна [3, 7, 9, 14]. I триместр беременности является наиболее значимым, в этот период происходит эмбриогенез, закладка и формирование фетоплацентарного комплекса. Угроза прерывания беременности в I триместре осложняет нормальное течение беременности и приводит к спонтанным абортам, развитию плацентарной недостаточности, внутриутробному страданию плода [3, 5, 12]. Известно, что прогестерон играет очень важную роль в организме женщины. До наступления беременности он вызывает децидуальную трансформацию эндометрия, подготавливает его к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, в период гестации способствует росту и васкуляризации миометрия, снижает возбудимость матки путем нейтрализации действия окситоцина, подавляет тканевые иммунные реакции и др. [1, 2, 13, 15, 21, 23]. Прогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, необходимой для внедрения бластоцисты. Также во время беременности гестагены обеспечивают рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов [4, 6, 16, 19]. Осложнения на начальных этапах гестации могут быть следствием как неполноценного стероидогенеза, так и недостаточности рецепторного аппарата эндометрия. Для успешной имплантации эмбриона необходимо согласование во времени готовности эндометрия к имплантации с развитием эмбриона (так называемое «имплантационное окно») [6, 11, 18, 22]. Коррекция гормонального фона позволяет нормализовать состояние эндометрия и обеспечить адекватный бластогенез и плацентацию [6, 24]. Принципиальную роль в подготовке слизистой оболочки матки к имплантации играет прогестерон.

Общепризнано, что для нормального исхода беременности иммунная система женщины должна распознать ее. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, возрастает по мере увеличения срока гестации. В случае угрозы прерывания беременности доля клеток, содержащих рецепторы прогестерона, существенно ниже, чем у здоровых женщин, находящихся на том же сроке беременности. Ряд ученых [9, 10, 14, 17, 20, 21] полагают, что увеличение числа рецепторов прогестерона при беременности может быть вызвано присутствием эмбриона, который выступает в роли хорионического аллоантигенного (чужеродного) стимулятора. В большинстве случаев (50-60%) причиной выкидышей являются гормональные нарушения, структурные аномалии хромосом зародыша, инфекции, эндокринные расстройства, анатомические дефекты у матери и др. При нормально протекающей беременности желтое тело, а позже плацента вырабатывают достаточное количество прогестерона. В его присутствии активируемые лимфоциты вырабатывают специальный белок - прогестерониндуцированный блокирующий фактор (ПИБФ), который оказывает антиабортивное действие [18, 19, 21, 22]. Как известно, при сохранении беременности на фоне лютеиновой недостаточности формируется первичная плацентарная недостаточность. Для ее профилактики необходима полноценная подготовка к беременности и правильное ведение пациенток с угрожающим и привычным невынашиванием. В ранние сроки (2-4 нед) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% случаев обусловлены хромосомными аномалиями, поэтому не рекомендуется применять гормональные и иммунные методы терапии, когда причина выкидыша не ясна и не проводилось обследования женщины до беременности. При угрозе прерывания в I триместре беременности необходимо срочно выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко признаки угрозы появляются уже после его гибели. При положительных данных УЗИ, свидетельствующих о жизнеспособности эмбриона, рекомендовано начать комплексную сохраняющую терапию, а именно:

1. Седативная и антистрессовая терапия (экстракт валерианы внутрь 30 капель 3 раза в сутки или настойка пустырника внутрь 1,5 мл (30 капель) 3 раза в сутки, длительность терапии определяют индивидуально ± диазепам, 0,5% раствор внутримышечно 2 мл при стрессовых ситуациях). Исходя из данных исследований, доказавших антистрессовое воздействие препаратов магния (у принимающих его больных снижается интенсивность тревоги на 60%), назначают препараты магния как базисную терапию всем пациенткам вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания. Магний при приеме внутрь дает не только седативный эффект и нормализует сон, но также снижает тонус матки, улучшает работу кишечника: магния лактат/пиридоксин 470 мг (содержит 48 мг магния)/5 мг внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки или 1 таблетка утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки на ночь, длительно или оротовая кислота, магниевая соль 500 мг (содержит 32,8 мг магния) внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки, длительно. В отсутствие побочных эффектов препараты магния для приема внутрь могут применяться длительно, до ликвидации угрозы прерывания и в процессе всей беременности для восполнения дефицита магния, который нередко сопровождает беременность. Препараты магния следует с осторожностью использовать при артериальной гипотонии. Побочным действием пероральных препаратов магния является вздутие кишечника. В случае развития данного осложнения дозу лекарственного средства следует уменьшить до нормализации функции кишечника.

2. Спазмолитическая терапия - дротаверин внутрь 40-80 мг 2-3 раза в сутки в течение 2-20 сут или папаверин, свечи, ректально 20 мг 2-3 раза в сутки, в течение 2-20 сут. При выраженной боли назначают: дротаверин внутримышечно 40-80 мг 2-3 раза в сутки на протяжении 2-20 сут. Длительность применения спазмолитиков определяется клиническими проявлениями угрозы прерывания (боли внизу живота и/или пояснице): от 2-3 дней до 2-3 нед. Противопоказанием к назначению является лишь индивидуальная непереносимость [4, 6, 16, 20].

Появляется все большее количество данных в пользу того, что иммуномодулирующее действие гормонов имеет важное значение для поддержания нормальной функции эндометрия. В ряде исследований [1, 4, 6] показана роль иммунной системы при беременности и, в частности, увеличение количества рецепторов прогестерона на лимфоцитах по мере развития беременности. В присутствии прогестерона или его аналога дидрогестерона лимфоциты вырабатывают ПИБФ. В результате иммунологических эффектов ПИБФ увеличивается активность Тh2-клеток, способствующих нормальному протеканию беременности, и снижается активность Т-хелперных клеток 1-го типа (Th1), оказывающих неблагоприятное действие на беременность. Авторы показали, что дидрогестерон также способен сместить соотношение Тh2/Th1 в благоприятную сторону и тем самым повысить вероятность успешной беременности. Этот эффект был подтвержден в двух клинических исследованиях, показавших, что дидрогестерон снижает частоту самопроизвольных абортов у женщин с угрозой выкидыша или привычным выкидышем в анамнезе [4, 6, 16, 24]. Концентрация ПИБФ растет по мере увеличения срока гестации, но исчезает по истечении 40 нед при нормально протекающей беременности. Одновременное уменьшение выработки цитокинов Тh1 влечет за собой снижение активности естественных киллерных клеток и тем самым способствует нормальному исходу беременности. На фоне приема дидрогестерона происходит достоверное повышение концентрации ПИБФ-позитивных лимфоцитов, что влечет за собой вышеописанные изменения в иммунной системе, направленные на сохранение беременности. В случаях же отсутствия ПИБФ концентрация цитокинов Th1 повышается и одновременно активизируются естественные киллерные клетки, что повышает вероятность аборта. При угрозе выкидыша или преждевременных родах уровень ПИБФ значительно ниже, чем при нормально протекающей беременности. При недостатке ПИБФ активность естественных киллерных клеток возрастает примерно в 4 раза [5, 6, 10, 11, 19, 22]. При начавшемся аборте для остановки кровотечения могут использоваться различные кровоостанавливающие лекарственные средства (ингибиторы фибринолиза). Транексамовая кислота обладает антифибринолитическим, противовоспалительным и антиаллергическим свойствами, не влияет на гемостаз, ее можно использовать в I триместре беременности: транексамовая кислота внутривенно капельно 5-10 мл (250-500 мг) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1-2 раза в сутки или внутримышечно 2 мл (100 мг) 2-3 раза в сутки до остановки кровотечения, затем внутрь 250-500 мг 3 раза в сутки, в течение 5 сут. Этамзилат является ангиопротектором, повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость, улучшает микроциркуляцию, не обладает гиперкоагуляционными свойствами: этамзилат внутривенно или внутримышечно 250-500 мг 2-3 раза в сутки, до остановки кровотечения, затем внутрь 250 мг 3 раза в сутки, в течение 5 сут.

Цель исследования - определить возможности и оценить эффективность комплексной сохраняющей терапии у пациенток с угрозой прерывания беременности (клиническим симптомокомплексом и наличием ретрохориальной гематомы по данным УЗИ) в I триместре беременности.

Материал и методы

Обследованы 100 беременных с ретрохориальной гематомой. В исследование включены перво- и повторнобеременные в возрасте от 22 до 46 лет (средний возраст 29,3 года). Группу сравнения составили 60 женщин с физиологически протекающей беременностью в те же сроки гестации. Группы были сопоставимы по возрасту. Срок гестации составлял от 4 до 13 нед (включительно). Проведено: сбор анамнеза, общеклиническое обследование и УЗИ с допплерометрией, определение уровня цитокинов в сыворотке крови беременных при первом обращении и повторно через 4 нед на фоне лечения. Цитокины определяли реагентами ЗАО «Вектор Бест» для количественного определения методом «сандвич»-варианта твердофазного ИФА. Исследовали цитокины, продуцируемые при привычной потере беременности T-хелперами (Th1): интерлейкин-2 (IL-2), интерферон-α и β (IFN-α, IFN-β), и Th2: IL-4, IL-10; подгруппа Th2 (противовоспалительные цитокины) ответственна за адаптацию организма к беременности, развитие и сохранение беременности, избыточная выработка Th1 хелперов (провоспалительные цитокины) указывает на абортивные изменения в эндометрии и прямую взаимосвязь с прерыванием беременности. Доказано, что усиленная продукция интерферонов при угрозе прерывания беременности свидетельствует об активации Th1, что достаточно опасно для исхода беременности. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с использованием стандартных методов вариационной статистики. Результаты представлены в виде M±m, различия считались достоверными при p≤0,05, p≤0,01 и p≤0,001. Всем пациенткам была проведена комплексная сохраняющая терапия: седативная (экстракт валерианы, пустырника), антистрессовая (препараты магния), спазмолитическая (дротаверин per os, папаверин ректально), прогестероновая поддержка [дидрогестерон (дюфастон) 10 мг 2-4 раза в сутки (в зависимости от выраженности процесса), микронизированный прогестерон (утрожестан) 100 мг 1 раз в день per vag.] в течение 4 нед.

Результаты и обсуждение

При первичном обращении: по результатам клинических данных - боли внизу живота у 22 (22%) пациенток, кровяные выделения из половых путей у 34 (34%), сочетание двух симптомов у 44 (44%). По данным УЗИ: гипертонус матки - у 61 (61%). Желточный мешок не визуализировался у 14 (14%) пациенток, срок беременности у которых превышал 9-10 нед, что, возможно, связано с физиологическим регрессом желтого тела. Объем гематомы составил от 0,61 до 39,1 см 3 , средний диаметр гематомы 7,2 см 3 . Объемы хориальной и амниотической полостей у 76 (76%) пациенток соответствовали сроку беременности, и лишь у 24 (24%) обнаружена гипоплазия амниона. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы у 27 (27%), множественные - у 65 (65%), без цветовых локусов - у 8 (8%). Повторное обращение через 4 нед на фоне медикаментозной поддержки развития беременности: самопроизвольным выкидышем завершилась беременность у 7 (7%) беременных. Следует отметить, что размеры ретрохориальной гематомы у этих беременных были наибольшими (25-39,1 см 3 ), боли внизу живота и кровяные выделения по интенсивности и характеру не отличались от таковых у других женщин исследуемой группы. Повторное обследование остальных 93 (93%) беременных показало, что на фоне терапии умеренные боли внизу живота сохраняются у 11 (11%), кровяные выделения из половых путей у 2 (2%), сочетание двух симптомов у 4 (4%). По данным УЗИ: гипертонус матки не выявлен, срок беременности соответствует сроку гестации и прогрессирует. Гематома в виде очагов смешанной эхоплотности с/без кровотока вокруг плодного яйца отмечена у 14 (14%) и лишь у 5 (5%) выявлена небольшая ретрохориальная гематома, объем которой составил от 11 до 17 см 3 (средний диаметр 7,2 см 3 ). Сравнительный анализ показал, что полученные размеры гематомы сохраняются у беременных с изначально большим ее диаметром. По данным допплерометрии: единичные цветовые локусы у 14 (14%), множественные - у 5 (5%) и без цветовых локусов у остальных беременных. Результаты исследования цитокинов при нормальной беременности и у пациенток с угрозой прерывания беременности приведены в таблице.

Заключение

Таким образом, при угрозе прерывания беременности, осложнившейся ретрохориальной гематомой, необходимо учитывать локализацию и объем гематомы, оценить объем экстраэмбриональных структур, желтого тела в яичнике и его васкуляризацию для выбора тактики ведения и лечения. В случае обнаружения больших размеров ретрохориальной гематомы в сочетании с клиническими симптомами (боли, кровяные выделения из половых путей) стационарное лечение остается «золотым стандартом» в сочетании с пролонгацией гормональной гестагеновой поддержки до 19-20-й недели беременности у пациенток с привычной потерей беременности в анамнезе. Анализ результатов исследования показал, что при угрозе прерывания беременности достоверно повышается уровень провоспалительных цитокинов (IFN-α, -γ, IL-2) и снижается уровень противовоспалительных (IL-4, IL-10), которые ответственны за поддержание и пролонгирование беременности. Анализ показал, что при невынашивании беременности за счет дисбаланса цитокиновых подгрупп с преобладанием противовоспалительного фактора, которое приводит к нарушению развития трофобласта, спиральных артерий и формирования межворсинчатого пространства, а в последующем прерыванию беременности, достаточно информативным является количественное определение цитокинов в крови и своевременная гестагеновая поддержка в сочетании с комплексной симптоматической терапией.

Как показывает исследование, комплексная сохраняющая терапия с включением гестагенов является достаточно эффективной превентивной мерой прерывания беременности в I триместре. До начала гормональной терапии следует установить причину кровотечения и определить наличие факторов риска. Повышенный риск выкидыша наблюдается в следующих ситуациях: возраст матери старше 35 лет; возраст отца старше 53 лет; наличие генетических дефектов у одного из родителей; самопроизвольные выкидыши или рождение мертвого ребенка в анамнезе; рождение детей с врожденными аномалиями развития. Оценивая эффективность применения дидрогестерона во время беременности, следует отметить, что препарат оказывает благоприятное действие при угрожающем аборте и привычном выкидыше. Препарат обладает исключительной безопасностью и хорошей переносимостью. Также нужно подчеркнуть, что назначение гестагенной поддержки является необходимым компонентом терапии, направленной на подготовку к беременности и ее успешное пролонгирование у женщин с инфекционной патологией, отягощенным акушерским и репродуктивным анамнезом. Гестагены позволяют значительно снизить риск развития таких осложнений, как угроза прерывания, хорионит, отслойка хориона, самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках и т.д. Полноценная терапия в I триместре гестации способствует адекватному формированию фетоплацентарной системы и позволяет в дальнейшем избежать плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, внутриутробного инфекцирования и т.д.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте. Нет, никаких активных действий предпринимать не надо - она со временем рассосётся сама. Это очень частая ситуация

Здравствуйте, погрешности измерения никто не отменял, эта гематома не прогрессирует и повторно назначать транексам не надо, но и бояться этого препарата не надо, тромбозов в плаценте или еще где-то не будет, не переживайте. Живот может потягивать и из-за кишечника, слева киста желтого тела, там тоже может потягивать, плюс идет растяжение связок матки. Для Вас самое главное-регулярный стул, чтобы не провоцировать боли. Утрожестан лучше принимать до 16 недель, потом уже отталкиваться от цервикометрии.

Здравствуйте, Виктория. Гематома сама рассосётся, не переживайте. Главное, что эмбрион растёт соответственно сроку беременности, значит ему хватает, того, что он получает.
Гематома может опорожнить я в виде коричневых мажущих выделений, алых не должно быть.
Сейчас пить утрожестан дальше, как вам и говорили. При отсутствии жалоб на выделения из половых путей УЗИ малого таза - при первом скринмнге в сроке 11-13,6 недель.
Тянущие боли имеют место быть, так как матка растёт, а маточные связки тянутся, это нормально. До первого скрининга половой и физический покой. Плюс, если не пьёте, то пейте фолиевую кислоту 400-800 мкг в сутки ежедневно и йодид калия 200-250 мкг в сутки ежедневно.
Гематома достаточно часто бывает на ранних сроках беременности и она рассасывается не так быстро, особенно если не опорожняется, поэтому делать УЗИ и наблюдать за ней не надо, особенно если она не росла.

Е.В. Волкова, Л.Ф. Гайдамакина, А.И. Демидова, А.С. Непомнящая, М.Е. Кононенко, Т.Н. Оленченко
Севастопольская городская больница № 9, Севастополь

Представлены результаты исследования эффективности использования прогестерона (Утрожестан) и консервативного гемостаза для 43 пациенток, беременность которых осложнилась ретрохориальной гематомой (РХГ) с угрозой прерывания беременности. Показана высокая эффективность применения Утрожестана и гемостатической терапии в лечении прерывания беременности, осложненной РХГ. Отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость расширяют возможности использования Утрожестана беременными РХГ при угрозе прерывания беременности.

Невынашивание беременности остается одной из основных проблем современной репродуктологии. Частота патологии составляет от 10 до 35% от числа беременных и не имеет тенденции к снижению [2, 3]. Чаще всего угроза прерывания беременности развивается в I триместре и сопровождается кровотечением. Одной из причин кровотечения при невынашивании является субхориальная гематома (СХГ) – специфическое патологическое состояние, возникающее на ранней стадии беременности (обычно в I триместре), которое развивается в результате частичной отслойки хориальной пластинки от подлежащей децидуальной оболочки при генетически нормальном плодном яйце и проявляется кровомазаньем и скоплением крови (гематомы) в субхориальном пространстве. По данным некоторых авторов, СХГ составляет 18% случаев кровотечений в I триместре.

Нет единого мнения о причине образования СХГ. В генезе СХГ устанавливают роль аутоиммунных и тромбофилических нарушений, которые зачастую возникают на фоне уже существующих эндокринных, экстрагенитальных патологий и инфекций.

К достаточно хорошо изученной группе причин относятся инфекции, передающиеся половым путем, частота выявления которых растет с каждым годом. По статистике РФ, опыт первых сексуальных отношений городских девушек происходит в возрасте 15,5±2,4 года [1]. Особенность воспалительных процессов в подростковом возрасте заключается в том, что течение болезни первично – хроническое, легкое. Это объясняется тем, что иммунная и гормональная системы несовершенны. Поэтому латентно и хронически протекающие урогенитальные инфекции приводят к образованию спаек в малом тазу, функциональным кистам, нарушению менструального цикла, нарушению активности эндометрия вследствие хронического эндометрита и т.д.

Аборты и любое внутриматочное вмешательство оставляют след в виде воспалительной реакции организма, которая имеет аутоиммунную природу. Предупреждая прерывание беременности на ранних сроках, врачи осуществляют профилактику позднего невынашивания, преждевременных родов и дают возможность женщине не только доносить беременность, но и родить здорового ребенка.

Лечение СХГ в большинстве случаев благоприятно, если размер гематомы не превышает 50 мл, а возраст женщины не старше 35 лет. СХГ полностью рассасывается, восстанавливается кровоток по сосудам децидуальной оболочки, беременность развивается нормально. Часть авторов указывают на дидрогестерон (Дюфастон) как единственное эффективное средство для вынашивания беременности, при приеме которого частота прерывания беременности не превышает 7%, а при приеме микродозированного прогестерона этот показатель равен 18,7% [5].

Целью исследования стало изучение клинической эффективности прогестерона (Утрожестан) и консервативного гемостаза для беременных с угрозой прерывания беременности, осложненной ретрохориальной гематомой (РХГ).

Материал и методы

За год в стационаре были пролечены 158 беременных с угрозой прерывания беременности. Из них у 55 (35%) пациенток была выявлена РХГ, которая обусловила кровотечение.

В исследование были включены 43 женщины, у которых беременность осложнилась образованием РХГ. Из них одна беременность двойней, другая – после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Возраст женщин составил от 17 до 40 лет, при этом 28 (65%) женщин относились к возрастной категории от 17 лет до 30 лет, 10 (23%) были в возрасте от 31 года до 35 лет.

В структуре экстрагенитальной патологии значительное место занимали инфекционные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекции, ангина, гайморит, хронический пиелонефрит – 32 (74,4%) женщины. Из соматических заболеваний отмечали наличие вегетососудистой дистонии, заболеваний желудочно-кишечного тракта, анемии, мочеполовых и других заболеваний у 20 (46%) женщин. Изучение гинекологического анамнеза показало, что нарушения менструального цикла имели 16 (37%) пациенток, у остальных менструальный цикл был регулярный, менструации безболезненные, умеренные. Функциональные кисты выявлены у 7 (16%) женщин, у 5 (12%) были гинекологические операции (3 – по поводу разрыва яичника, 1 – по поводу внематочной беременности, 1– удаление правых придатков по поводу кистомы). Отмечена высокая частота воспалительных процессов: аднексит, заболевания, передающиеся половым путем, эрозии шейки матки и др. – 28 (65%), миома матки выявлена у 3 (7%) пациенток. Половая жизнь с 15 до 18 лет у 34 (79%) женщин. При анализе акушерского анамнеза выявлено, что рожали 26 (60%) женщин, медицинские аборты проведены 14 (32%) женщинам, причем только одной нерожавшей. Выкидышей было 10, причем 4 (40%) – у нерожавших.

Нерожавших женщин было 17 (39%), из них первобеременных – 13 (75%). В стационар по направлению врачей женской консультации поступили 23 (53%) пациентки, самостоятельно – 8 (19%), по скорой – 12 (28%). На учете в женской консультации состояли 7 (16%) женщин.

При поступлении жалобы на кровянистые выделения из половых путей предъявили 17 (39,5%) пациенток, тянущие боли внизу живота и в пояснице – 4 (9%), сочетание двух симптомов – 22 (51%). При поступлении из анамнеза выявлено, что 13 (30%) женщин при появлении кровянистых выделений не сразу обратились за медицинской помощью, а только когда кровотечение усилилось. Поступившие беременные имели разные сроки беременности I триместра, но в основном срок беременности составил 7–8 недель – 24 (56%), 9–10 недель – 12 (28%) беременных.

Диагноз СХГ был выставлен на основании клиники (кровотечение) и результатов ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза при генетическом нормальном живом плоде, т.е. жизнеспособном эмбрионе. Размеры гематом составили от 5 до 30 мл, в среднем 8–10 мл, у двух больных гематомы были размером 60–70 мл. Гипертонус матки отмечен у 32 (75%) женщин.

Из гестагенов препаратом выбора мы использовали Утрожестан, идентичный эндогенному прогестерону, продуцируемому яичниками. Обладает прогестагенным, антиэстрогенным, антиандрогенным, токолитическим и др. действиями, характерными для прогестерона. Препарат нивелирует все, в т.ч. иммунные, нарушения, возникающие в условиях дефицита прогестерона в организме женщины. Утрожестан назначали в дозе от 400 до 600 мг перорально или вагинально, с информированным согласием пациентки. Из спазмолитиков назначали дротаверин по 40–80 мг внутривенно или внутримышечно до 3 раз в сутки или перорально. Назначали консервативный гемостаз: транексамовая кислота 5–10 мл на физрастворе 200 мл внутривенно капельно, перорально 250–500 мг 2–3 раза в сутки. Дозировка и продолжительность терапии подбирались индивидуально в зависимости от клиники и течения данной патологии. Назначалась фолиевая кислота 400 мг 1 раз в сутки перорально. Всем женщинам рекомендовали избегать физических и стрессовых нагрузок.

Результаты исследования и обсуждение

Динамическое наблюдение включало УЗИ органов малого таза и интравагинальное исследование, которое проводилось еженедельно в случае благоприятной прогностической оценки, а также при наличии кровотечения. Во время лечения кровянистые выделения прекратились в первый день у 10 (23%) человек, а у остальных беременных кровотечение уменьшилось и имело различную продолжительность. На фоне терапии через неделю было проведено повторное обследование больных, которое показало следующее: кровянистые выделения остались у 4 (9%) женщин, боли беспокоили 5 (12%), сочетание двух симптомов наблюдалось у 3 (7%) женщин. По данным УЗИ, имелась положительная динамика: уменьшение гематомы, срок беременности соответствовал таковому гестации и прогрессировал. Гипертонус сохранялся у 5 (12%) пациенток.

Самопроизвольными выкидышами закончились 2 беременности, но следует отметить, что РХГ у этих больных была объемом 60–70 мл. У остальных беременных угроза прерывания беременности была купирована, исходы беременности оказались позитивными. Беременность была сохранена 41 (95%) беременной, и с положительной динамикой беременные были выписаны из стационара под наблюдение врачей женской консультации.

Был проведен анализ дальнейшего течения и исходов беременностей. Осложнения беременности возникли у 9 (21%) пациенток, но каких-либо клинически значимых осложнений отмечено не было (см. таблицу).

Угроза прерывания беременности была у трех рожавших, в анамнезе которых имелись роды, аборты и выкидыши, и у одной нерожавшей, акушерско-гинекологический анамнез которой был отягощен одним абортом и одним выкидышем.

Все беременности завершились следующим образом:

выкидыш – 1 (2%);
преждевременные роды – 1 (2%);
срочные роды – 39 (95%).

Выкидыш в сроке беременности 16 недель произошел у женщины 40 лет, в анамнезе у которой были 1 роды, 3 медицинских аборта и 1 выкидыш. Преждевременные роды в 36 недель произошли у женщины на фоне умеренной преэклампсии, ее анамнез был отягощен вегетососудистой дистонией, мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. Из 39 срочных родов 6 завершились оперативным путем (кесарево сечение). Из них 2 беременные имели в анамнезе кесарево сечение, 1 беременная – ВРТ, у остальных – дородовое отхождение вод, родовая слабость и т.д. Масса тела новорожденных составила 2600 и 2200 г у двойни, при преждевременных родах – 2450 г, у остальных – более 3000 г. Все новорожденные по шкале Апгар были оценены в 8–10 баллов, кроме одного ребенка, который родился в сроки беременности 38 недель с массой 3150 г, по шкале Апгар – 6 баллов, ребенок наблюдается у невропатолога. В процессе обследования педиатрами у новорожденных не было выявлено какой-либо патологии, обусловленной проводимой терапией.

Таким образом, Утрожестан оказывает выраженное токолитическое действие и пролонгирует беременность без повреждающих действий на плод. Сохранение и благоприятное развитие беременности отмечены у 40 (93%) из 43 женщин. Частота самопроизвольных выкидышей у беременных с РХГ, пролеченных Утрожестаном и гемостатиками, составила 7%, что и при лечении Дюфастоном.

Заключение

Высокая эффективность Утро-жестана и гемостатической терапии в лечении прерывания беременности, осложненной РХГ, позволяет пролонгировать беременность и добиваться благоприятных перинатальных исходов. Отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость расширяют возможности использования Утрожестана беременными РХГ при угрозе прерывания беременности.

Литература

1. Демина Т.Н. Антифосфолипидный синдром. Медицинские аспекты здоровья женщины 2007;2(5):16.

2. Доброхотова Ю.Э., Луценко Н.Н., Зимина О.А. Невынашивание беременности. Роль генов репаракции ДНК. Акушерство и гинекология. 2015;9:5–6.

3. Грицинская В.А. Особенности репродуктивного здоровуья девочек коренного населения Республики Тувы. Журнал акушерства и гинекологии. 2011;2:115.

4. Пекарев В.А., Кузичикина И.В., Маслова С.Э. Клинический опыт коррекции недостаточности лютеиновой фазы утрожестана. Академия Безен. 2011;4(14):5.

5. Шиндлер А. Прогестерон и прогестагены в репродуктологии. Per speculum. 2011;3(7):12.

Об авторах / Для корреспонденции

На одном из интернет-форумов, где женщины обсуждают ситуации и проблемы, связанные с зачатием и беременностью, одна из посетительниц задала вопрос, который и стал отправной точкой для написания этой статьи. Звучал вопрос так: "Правда ли, что утрожестан лучше, чем дюфастон? Слышала такую точку зрения много раз, но никак не могу понять, чем именно он лучше… Подскажите, кто знает?"

Мы не ответим на вопрос, какой препарат лучше, а какой хуже – просто потому, что на него не возьмется ответить ни один врач. Сравнивать препараты между собой в категориях "лучше – хуже" некорректно и неправильно в принципе. У каждого препарата свое предназначение, список показаний, побочных действий и противопоказаний

Прежде всего, отметим, что и "Дюфастон", и "Утрожестан" – это препараты прогестерона.

И прямым показанием для их применения служит дефицит прогестерона в организме.

Факты о прогестероне

Прогестерон – женский половой гормон, относящийся к классу стероидных гормонов. Он вырабатывается надпочечниками, желтым телом яичников и плацентой плода. Прогестерон часто называют "гормоном беременности", потому что в период беременности он активно производится плацентой, при этом его уровень постоянно и постепенно увеличивается, а незадолго до родов резко снижается.

Прогестерон является основным гормоном жёлтого тела яичников, которое образуется после овуляции. Этот гормон необходим для того, чтобы слизистая оболочка матки (эндометрий) подготовилась к "приему" оплодотворенной яйцеклетки, поэтому он активно синтезируется в лютеиновую фазу менструального цикла (время между овуляцией и началом менструального кровотечения, то есть примерно вторая половина цикла).

Если яйцеклетка не оплодотворилась, то желтое тело постепенно уменьшается в размерах и производит все меньше и меньше прогестерона. А если оплодотворение произошло, то желтое тело продолжает функционировать далее и активно вырабатывает прогестерон в течение примерно 2,5-3 месяцев. Высокий уровень прогестерона обеспечивает сохранение и нормальное протекание беременности в первом триместре, потому что он стимулирует рост эндометрия и останавливает выход новых яйцеклеток. Желтое тело как бы "оберегает" эмбрион до той поры, когда плацента будет окончательно сформирована и начнет самостоятельно вырабатывать прогестерон и эстроген.

Теперь вам, возможно, стало более понятно, почему при проведении анализа крови на прогестерон (и другие половые гормоны) очень важно знать день менструального цикла или неделю беременности.

Анализ на прогестерон надо сдавать во вторую фазу цикла, поскольку этот гормон является показателем функции желтого тела, т.е. полноценности овуляции.

Утрожестан или Дюфастон

" Утрожестан " имеет ту же химическую формулу, что и прогестерон. Формула " Дюфастона " отличается от нее расположением одной метильной группы, т.е. химическим строением. Считается, что "Дюфастон" является синтетическим прогестероном, а "Утрожестан" содержит микронизированный натуральный прогестерон, полученный из растительного сырья, точнее, из листьев растений семейства Dioscorea. Кстати, именно этот факт порождает массу непрофессиональных обсуждений. Срабатывает стереотип: синтетический – плохой, натуральный – хороший. Однако, это далеко не так.

Однако, «Дюфастон» также является аналогом натурального прогестерона, полученного из растительного сырья - ямса и сои. Тут, видимо, имеет место какой-то рекламный трюк. Поскольку «ямс», из которого получают «Дюфастон», является собирательным названием для растений рода Dioscorea. Т.е. источник для получения препаратов, в принципе, один и тот же!

Так что мнение о «синтетическом» и «натуральном» весьма относительно. Все препараты синтезируются из чего-либо – это основа химической промышленности.

Преимуществом "Дюфастона" является меньшее количество побочных эффектов, которые характерны как для "Утрожестана", так и для натурального прогестерона. Это знакомая многим сонливость, слабость и вялость, быстрая утомляемость, склонность впадать в хандру и расстраиваться по каждому малейшему поводу. «Дюфастон» также выпускается значительно дольше, поэтому опыта его применения, соответственно, больше. Доказано, что это препарат при использовании его во время беременности не оказывает неблагоприятного воздействия на физическое и половое развитие девочек в детстве и пубертате.

Преимуществом "Утрожестана" является то, что он выпускается виде капсул (100 и 200 мг), которые можно принимать не только перорально (т.е. принимать, запивая водой), но и интравагинально (вводить во влагалище)– при токсикозе это может оказаться очень важным фактором.

"Дюфастон" выпускается в таблетках по 10 мг.

В зависимости от клинической ситуации и диагноза суточная доза "Дюфастона" составляет от 10 до 30 мг в сутки. "Утрожестана" – от 200 до 600 мг в сутки.

Некоторые факты, о которых надо знать!

Ни Дюфастон, ни Утрожестан, не оказывает отрицательного влияния на овуляцию и не обладают контрацептивным эффектом! Препараты назначаются во вторую фазу цикла, т.е., как правило, с 16 дня.

Дюфастон не оказывает влияния на показатели коагуляции, углеводный и липидный обмены!

Следует помнить, что при пероральном приеме Утрожестан обладает антиэстрогенным (снижает количество женских половых гормонов) и седативным (успокаивающим) эффектом! Отмечен также антиандрогенный эффект Утрожестана (что может быть использовано при состояниях повышения мужских половых гормонов).

Дюфастон не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической или кортикоидной активностью, т.е. не влияет ни на что, кроме показателя прогестерона.

Во время беременности в первом триместре Утрожестан следует использовать интравагинально!

Сравнительные характеристики препаратов

Теперь сравним характеристики "Дюфастона" и "Утрожестана". Сделаем это при помощи таблиц.

Показания к приему

Дюфастон® не влияет на способность к вождению автомобиля и управление машинами и механизмами. При приеме Утрожестана внутрь согласно инструкции следует соблюдать осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и скорости психомоторных реакций.

В заключение хотим подчеркнуть, что эта статья – никоим образом не инструкция для самолечения. Помните, что каждая ваша проблема индивидуальна и уникальна. Любое назначение лекарственного препарата является прерогативой медицинского работника. А ваша задача состоит в том, чтобы ответственно относиться к своему здоровью и максимально точно выполнять рекомендации врача. Будьте здоровы!

Ретрохориальная (гравидарная) гематома – это скопление сгустков крови в пространстве между стенкой матки и плодным яйцом, вернее, оболочкой яйца – хорионом, вследствие его отторжения от маточной стенки. Хорион в будущем, после 16-ти недель, преобразуется в плаценту, а значит, он выполняет те же функции, что и последняя. Ретрохориальная гематома возникает в первом триместре беременности.

Как правило, эта патология является следствием угрозы прерывания беременности, но может образовываться в результате разрушений стенок сосудов матки хориональными ворсинками при росте хориона. Получается порочный круг: растущая гематома усугубляет угрозу прерывания беременности, а продолжающаяся угроза стимулирует рост гематомы.

По времени образования выделяют ретрохориальную и ретроплацентарную гематомы, что, в принципе, одно и то же.

По тяжести течения ретрохориальная гематома может быть легкой, средней или тяжелой степени.

Причины

Причины образования ретрохориальной гематомы схожи с факторами, вызывающими угрозу прерывания беременности:

механическое воздействие на матку (травмы, ушибы);
гормональные нарушения (недостаток прогестерона);
генетические аномалии плодного яйца (грубые пороки развития);
стрессы;
тяжелая физическая нагрузка;
воспалительные и опухолевые заболевания матки (эндометрит, эндометриоз, миома);
инфекции, передающиеся половым путем;
профессиональные вредности (шум, вибрация, излучение);
ранние и поздние токсикозы;
резкие скачки артериального давления;
инфантилизм и аномалии половых органов;
употребление алкоголя и наркотиков, курение;
системные заболевания (системная красная волчанка, коллагенозы и прочие);
хронические соматические заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология и другие);
заболевания свертывающей системы крови;
нарушенная экология.

Также к ним относят заболевания, связанные с патологией сосудов, в том числе и сосудов матки.

Симптомы ретрохориальной гематомы

Как правило, данное заболевание является случайной находкой во время прохождения планового УЗИ. Жалоб женщина не предъявляет и чувствует себя удовлетворительно. Но иногда ретрохориальную гематому сопровождают признаки угрозы прерывания беременности.

Как выходит гематома

Основным проявлением являются темно-красные или коричневатые кровянистые выделения из половых путей. Интенсивность их незначительна (от мажущих до умеренных) и зависит от размеров гематомы и срока беременности.

Темно-красные выделения при ретрохориальной гематоме, подтвержденной УЗИ, являются, скорее, благоприятным, нежели опасным признаком. Они свидетельствуют об опорожнении ретрохориальной гематомы.

Опасные выделения при гематоме

Появление ярко-красных выделений считается неблагоприятным симптомом, особенно в совокупности с болями внизу живота. Это говорит либо о нарастании размеров гематомы и усилении угрозы прерывания, либо о том, что гематома свежая, только что образовавшаяся, и она требует немедленного лечения.

Кроме того, женщину беспокоят боли ноющего или тянущего характера, которые локализуются внизу живота или в области поясницы. Обычно болевые ощущения постоянные, но могут возникать и периодически, усиливаясь после физических нагрузок и прочих факторов.

В некоторых случаях ретрохориальная гематома протекает вообще безо всяких кровянистых выделений, и ее наличие устанавливают уже после родов, обнаруживая на плаценте старый участок кровоизлияния.

Рассасывание гематомы длится от 2-х до 4-5-ти недель.

Диагностика

Основным диагностическим методом ретрохориальной гематомы является УЗИ матки и плодного яйца.

При проведении этой процедуры обнаруживаются следующие признаки:

локальное утолщение маточной стенки, что свидетельствует о повышении маточного тонуса (возможен кратковременный гипертонус при проведении УЗИ с вагинальным датчиком, в таком случае необходимо повторить УЗИ трансабдоминальным датчиком, то есть через переднюю брюшную стенку. Сохраняющийся мышечный тонус свидетельствует об угрозе прерывания беременности);
изменение формы плодного яйца вследствие давления на него утолщенного участка миометрия (плодное яйцо приобретает ладьевидную или каплевидную форму);
обнаружение ретрохориальной гематомы, уточнение ее размеров, места локализации и увеличения или уменьшения при повторном обследовании.

Кроме того, необходимы следующие лабораторные анализы:

общие анализы крови и мочи; (тромбоциты, время кровотечения, фибриноген, протромбин и прочие факторы); на флору;
биохимический анализ крови;
обследование на заболевания, передающиеся половым путем;
исследование гормонов (по показаниям); и доплерометрия плода на поздних сроках беременности.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение женщин с ретрохориальной гематомой ведет акушер-гинеколог.

В первую очередь, для расслабления мышечного тонуса матки и купирования признаков угрозы прерывания беременности, назначается постельный режим, с приподнятыми ногами, что позволяет нормализовать кровообращение в матке и опорожнить гематому при условии ее локализации в дне матки.

половая жизнь;
подъем тяжестей;
физическая нагрузка.

С этой и не только целью врач предложит пациентке госпитализацию.

Беременной женщине рекомендуется скорректировать диету: исключить продукты, вызывающие газообразование (бобовые, капусту), закрепляющие стул или усиливающие перистальтику кишечника (шоколад, кофе, грубая клетчатка). Переполненный газами кишечник давит на беременную матку и усугубляет угрозу прерывания, увеличивая размеры гематомы.

Обязательно соблюдать психоэмоциональный покой, для этого назначаются седативные средства:

настойка пустырника, валерианы или пиона;
новопассит.

Для расслабления маточного тонуса, применяются спазмолитики:

На ранних сроках врач прописывает гормональные препараты и индивидуально (!) подбирает необходимую дозировку и сроки приема:

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока назначают:

витамин Е;
фолиевую кислоту;
курантил, актовегин (строго по назначению врача);

С целью остановки или профилактики кровотечения в месте локализации гематомы применяются кровоостанавливающие средства:

Последствия и прогноз

Ретрохориальная гематома в большинстве случаев не представляет дальнейшей угрозы для течения беременности, которая завершается благополучно, через естественные родовые пути.

Неблагоприятным прогностическим признаком являются размеры гематомы около 60см 3 , или если площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.

Возможные последствия (в порядке уменьшения вероятности):

самопроизвольный аборт; (несостоявшийся выкидыш);
хроническая внутриутробная гипоксия плода;
задержка внутриутробного развития плода.

Некоторые исследования при беременности

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Читайте также: