Почему чешется тело после диализа

Обновлено: 25.04.2024

Автор этого афоризма, как никто иной, знал, каким образом энергия чесания связана с массой причин, вызывающих зуд, и скоростью обращения к врачу ( Е=mс2 ). Проблема - к какому врачу? Если на Западе, из врачей всех специальностей, 45-50% - врачи общей практики (семейные), то чаще всего к ним и обращаются. В России “универсальных врачей” 10-12% (включая участковых терапевтов; почему так произошло - отдельный разговор), поэтому с жалобой на зуд обращаются к любому специалисту, но в качестве вторичной жалобы: «Доктор, а у меня еще это…», - на что чаще всего слышат ответ: «Чеши отсюда к кожнику». А «дочешет» (время и деньги) пациент до дерматолога или нет – бог его знает.
Одна из проблем российской медицины – узость клинического мышления (конечно, не у всех врачей); любой “узкий” доктор (эндокринолог, невролог, кардиолог и т.д.), конечно же, вправе сказать: это не мое, идите к специалисту. Причин тому много: зачем напрягать мозги, если можно не напрягать; зачем брать на себя ответственность, если можно не брать и пр. Если обойтись без пафоса: прежде всего интересы пациента; это наш долг и другие чиновничьи шаблоны - то, рано или поздно, доход врача будет зависеть (у многих уже сейчас зависит) и от обращаемости к нему пациентов, т.е. популярности в хорошем смысле этого слова. Основа этому две вещи: первое – знания, хотя бы поверхностные, смежных патологий (знать, что за патология может быть и что назначить на первое время до обращения к специалисту, т.е. устранить неопределенность, как один из факторов стресса) и второе – коммуникативные способности врача, которые включают и доступное объяснение проблемы, и умение дать ощущение контроля над ситуацией (отсутствие контроля – второй важный фактор стресса). Зачем я это объясняю - чтобы решили для себя, а оно вам надо или нет: знания, перспективы в будущем, а может, что-то личное для вас?

Зуд – неприятное ощущение с желанием расчесывать кожу. Вот такое немудреное определение было предложено S. Hafenreffer в 1660 году. В настоящее время само определение несколько изменилось, а вот желание почесаться осталось. Наряду с болью, зуд выполняет защитную функцию, являясь сигналом для устранения повреждающих факторов с кожи. Но в отличие от боли, которая вызывает рефлекс “избегания” (горячо – отстранись), зуд вызывает рефлекс “обработки”, то есть почесывание приводит к быстрому, но краткосрочному удовлетворению. В процессе расчесывания модулируются сильные сигналы (вплоть до болевых), которые подавляют более слабые сигналы зуда. Любое болевое раздражение (которое и подавляет зуд) вызывает выброс эндогенных медиаторов (опиаты, ацетилхолин и др.), что способствует возникновению в мозге очага патологического возбуждения. Плюс к этому длительное расчесывание вызывает изменение периферических рецепторов, что приводит к снижению порога восприятия зуда, т.е. формируется “порочный круг”: чем больше чешем, тем больше чешется. В связи с этим вспоминается старый советский анекдот: «Что-то меня Гондурас беспокоит! – А ты его не чеши!»
В настоящее время, по данным нейрофизиологических исследований, зуду можно дать следующее определение: чувство, которое сопровождается активацией передней коры, моторных областей и нижней теменной доли мозга, что вызывает расчесывание соответствующих участков кожи. Поэтому и возможно возникновение психогенного зуда, что отражает факт того, что чешется не cтолько кожа, сколько мозг. На этом и основан в некоторой степени эффект антидепрессантов при зуде.

В общей популяции зуд встречается в 9-14%, в возрастной группе старше 50 лет - в 29%. Основная причина – дерматологические проблемы, так при атопическом дерматите и крапивнице зуд встречается в 80-100%. Зуд более 6 недель считается хроническим. Идиопатический зуд (не находят ясную причину) у пожилых, который еще называют сенильным, встречается почти у 50% лиц старше 70 лет, у мужчин чаще.

Если встает вопрос, какова причина зуда, то вспомнить надо следующие понятия: кожа, внутренние болезни, лекарства, психика и “фиг знает” - идиопатический зуд. Естественно, первым вспомнится “фиг знает”, но в большинстве случаев причиной зуда будут проблемы кожи.

– зуд при патологии кожи: атопический дерматит (наследственно-предрасположенная кожная аллергия), псориаз, крапивница, лишай, дерматомикозы, чесотка, головные и лобковые вши (да, существуют).
Многие не придают значения такой невидимой кожной патологии, как сухость кожи (ксероз или астеатоз - отсутствие жирности), при увеличении видны эпидермальные микротрещины. Преимущественно астеатоз обостряется в зимние месяцы. Предрасполагающие факторы: частое мытье, сухой воздух в помещении, атопия (аллергия) в анамнезе, пожилой возраст;

– зуд при системных заболеваниях:
· болезни почек (почечная недостаточность, диализ);
· болезни печени (первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит, холестаз при обструкции протоков и холестаз беременных, вирусные гепатиты);
· онкологические заболевания (в основном при онкологии крови — гемобластозах; лимфома Ходжкина и полицитемия);
· неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, диабетическая нейропатия, брахиорадиальный зуд - при компрессии или травме нервных стволов);
· другие заболевания (патология щитовидной железы, ВИЧ);
· паразитарные заболевания (описторхоз, острицы и др.).

– лекарственный зуд, довольно часто встречается, но вспоминают о нем редко (часто вызывают зуд следующие препараты: пенициллины и цефалоспорины, тетрациклин, метронидазол, АПФ-ингибиторы, статины, НПВС, аллопуринол, сульфонилмочевина, тамоксифен);

– психогенный зуд (депрессия, биполярное расстройство, психоз, шизофрения). Помнить, что психогенный зуд является диагнозом исключения;

- идиопатический зуд, или сенильный — обычно у лиц пожилого возраста и чаще всего связан с сухостью кожи (увлажнение кожи и является основным лечением), но может быть и без неё, при изменениях в нервных волокнах, что приводит к нарушению ингибирования зуда. Как и психогенный, идиопатический зуд всегда диагноз исключения.

Если есть первичные кожные проявления, то понятно, что проблема дерматологическая. Вопросы возникают, когда зуд есть, а кожных проявлений нет - о чем нужно думать в первую очередь?
Если это генерализованный зуд , то причинами могут быть:
● сухость кожи (астеатоз);
● зуд как проявление дерматитов (могут быть и локальными); атопия, контактные, генодерматозы (пузырчатка, буллезные эпидермолизы, ихтиоз);
● лекарственный зуд;
● ситемные соматические заболевания;
● психогенный зуд (может быть и локальным);
● идиопатический зуд.

Если это локальный зуд, то причинами могут быть:
● брахиорадиальный зуд (при компрессии или травме нервных стволов);
● диабетическая нейропатия;
● парестетическая ноталгия - зуд в межлопаточной области (предполагается, что это сенсорная нейропатия, связанная с патологией грудных нервных корешков);
● дерматиты (см. выше).

– лекарственный зуд устанавливается на его взаимосвязи с началом приема какого-либо препарата. Отменить препарат на 4-6 недель и проследить эффект;
– зуд при системных заболеваниях или связанный с онкологией, как правило, сопровождается сопутствующими симптомами: потеря веса, изменения в анализах крови, увеличение лимфатических узлов и т.д.;
– многие авторы предлагают провести короткий курс противозудной терапии и, если нет эффекта, делать исследования, в зависимости от того, какую патологию подозреваете;
– психогенный и идиопатический зуд — диагнозы исключения.

Зуд — симптом, а значит и лечение симптоматическое - что вижу, то и лечу. Если причина ясна, то проводится лечение и основного заболевания. Чаще всего симптоматическое лечение помогает даже при неясной причине зуда.

– сухость кожи - увлажнение косметическими средствами, не пользоваться моющими средствами с сильной щелочной реакцией, избегать теплого и сухого воздуха (тепловые пушки и кондиционеры), мыть кожу теплой, а не горячей водой.
– Эмолиенты (гипоаллергентная дерматокосметика) – используется в течение первых 3-х минут после контакта с водой.
– Синдет-косметика – безщелочное синтетическое моющее средство с высоким содержанием свободных жирных кислот.
– Различные масла для гигиены кожи;
– исключить “распаривающие” процедуры – баня, сауна, бассейн, длительная ванна;
– избегать одежду из тканей, раздражающих кожу: шерсть, синтетика. К телу только х/б и уже поверх шерсть и другое. При мытье посуды тонкие перчатки из х/б под латексные;
– попытаться разорвать порочный круг — зуд, расчесывание, зуд. Закрыть зудящие участки, остричь ногти или надеть легкие хлопковые перчатки на ночь.

- Глюкокортикоидные мази и кремы . Если кожное заболевание известно, то надо смотреть соответствующие рекомендации. Если причина зуда неизвестна, назначают пробное лечение на 2-3 недели. Мази умеренно сильного действия или сильного действия (Элоком, Акридерм, Афлодерм, Адвантан Комфодерм и др.);

- Охлаждающие кремы . Кремы, содержащие ментол, в том числе знаменитая вьетнамская «Золотая звезда» или просто «Звездочка» в народе. Использовать несколько раз в день (если сможете открыть);

- Кремы с ингибиторами кальциневрина (Элидел, Протопик). Применяется при атопическом дерматите, но помогает также и при уремическом зуде. Применяются х 2 р/день до купирования симптомов, затем х 2 раза в неделю, при необходимости.

При зуде неясной этиологии можно начать лечение с назначения:

- Гидроксизин (Атаракс) – обладает антигистаминным, седативным и умеренным противотревожным действием. На ночь 25-50 мг. При необходимости по 25 мг х 3,4 р/день (осторожно с вождением при приеме днём);

- Цетиризин (Цетрин, Зиртек, Зодак) – антигистаминный препарат без седативного эффекта (можно водить машину, но не исключаются индивидуальные реакции), по 10 мг 1-2 р/день. Можно и Лоратадин 10 мг 1 р/день;

- Амитриптилин – трициклический антидепрессант. Достаточно широко применяется за рубежом (у нас почему-то его боятся) в малых дозировках для лечения головной боли напряжения и как противозудный препарат, 10-25 мг на ночь;

- Антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина. Пароксетин – 20-50 мг в день. Серталин – 50-100 мг в день;

- Преднизолон, возможно назначение в тяжелых случаях (нестерпимый зуд), утром 20-40 мг, 7-14 дней.

При уремическом зуде (диализ, почечная недостаточность) - Габапентин (Катэна, Габагамма), Прегабалин (Лирика, Прегабио).

При холестатическом зуде - Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урдокса), Холестирамин (Квестран).

По сути, при обращении с жалобами на зуд (Доктор, а у меня ещё это…) алгоритм достаточно простой:
- если нет кожных проявлений, в первую очередь думаем об атопическом дерматите и назначаем антигистаминные (Атаракс или Цетрин, например);
- если есть проявления тревожно-депрессивного расстройства, можно назначить антидепрессанты (см. выше);
- при локальном зуде добавить местное лечение (см. выше);
- при изнурительном, тяжелом зуде назначить короткий курс преднизолона;
- при зуде у пожилых – основная причина сухость кожи. Использовать средства, увлажняющие кожу;
- при подозрении на системные заболевания - соответствующие анализы.

Как говорит Ричард Брэнсон (британский предприниматель): не приходите ко мне со своими проблемами – предложите мне их решение. Если к вам пришел пациент с жалобами на зуд, вы, конечно, можете его сразу послать к “кожнику” (проблема), а можете предложить лечение (решение), ещё до того, как он попадет к специалисту. Выбор за вами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить распространенность зуда у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом (ГД), и определить факторы, влияющие на его интенсивность. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Обследовано 230 больных (128 мужчин и 102 женщины), получающих хронический бикарбонатный ГД в 4 отделениях. Возраст пациентов варьировал от 20 до 80 лет, в среднем – 50,8±11,9 лет (M±SD), длительность ГД в среднем составляла 82±66,8 мес. Зуд оценивался при анкетировании пациентов в баллах (сумма по интенсивности, распространенности и длительности) и по визуальной аналоговой шкале. Кроме обычных клинических и биохимических показателей на ГД у части больных выполнены эхокардиография, денситометрия 3 отделов скелета методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии. Оценивалась проводимая медикаментозная и диализная терапия. РЕЗУЛЬТАТЫ.В момент обследования зуд присутствовал у 63% пациентов, еще у 13% зуд отмечался в прошлом. Преобладал зуд небольшой интенсивности (у 52,2% пациентов) с наиболее частой локализацией в области спины (у 55,8%). Зуд встречался чаще и был интенсивнее у пациентов старшего возраста (t=2,21; p=0,028), при более высоких уровнях кальция (t=2,08; p=0,039) и креатинина крови до ГД (t=2,38; p=0,018), более низкой минеральной плотности костей предплечья (t=2,91; p=0,0058), при более выраженных рентгенологических изменения аорты (уплотнение, кальциноз; t=3,04; p=0,03), у пациентов с наличием стенокардии, особенно тяжелой (t=2,72; p=0,007), у пациентов с одышкой (t=2,68; p=0,008), а также при использовании диализаторов, стерилизованных этиленоксидом (t=2,62; p=0,001). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Уремический зуд часто встречается у диализных больных. Более выраженный зуд наблюдался у пациентов старшего возраста, при нарушении фосфорно-кальциевого баланса (более высоком кальции крови до ГД, более низкой минеральной плотности костей), при более высоком уровне азотемии, при патологии сердечно-сосудистой системы (наличии стенокардии, одышки, рентгенологических изменений аорты) и при использовании определенного типа диализаторов (с химической стерилизацией мембраны).

Ключевые слова

Об авторах

Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Россия
кафедра пропедевтики внутренних болезней

Список литературы

1. Robertson KE, Mueller BA. Uremic pruritus. Am J Health Syst Pharm 1996; 53: 2159-2170

2. Balaskas EV, Chu M, Uldall RP et al. Pruritus in continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Perit Dial Int 1993; 13 [Suppl 2]: S527-532

4. Zucker I, Yosipovitch G, David M et al. Prevalence and characterization of uremic pruritus in patients undergoing hemodialysis: uremic pruritus is still a major problem for patients with end-stage renal disease. J Am Acad Dermatol 2003; 49(5): 842-846

5. Szepietowski JC, Sikora M, Kusztal M et al. Uremic pruritus: a clinical study of maintenance hemodialysis patients. J Dermatol 2002; 29(10): 621-627

6. Adams J. Uremic pruritus related to duration, haemodialysis type in renal failure. J Dermatol 2002; 29(10): 621-627

7. Stahle-Backdahl M. Uremic pruritus. Clinical and experimental studies. Acta Derm Venereol Suppl(Stockh) 1989; 145: 1-38

8. Chou FF, H. J., Huang SC, Sheen-Chen SM. A study on pruritus after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. J Am Coll Surg 2000; 190(1): 65-70

9. Rashed A, Fahmi M, El Sayed M et al. Effectiveness of surgical parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in renal dialysis patients in Qatar. Transplant Proc 2004; 36(6): 1815-1817

10. Cohen EP, Russell TJ, Garancis JC. Mast cells and calcium in severe uremic itching. Am J Med Sci 1992; 303(6): 360-365

11. Momose A, Kudo S, Sato M et al. Calcium ions are abnormally distributed in the skin of haemodialysis patients with uraemic pruritus. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(8): 2061-2066

12. Blachley JD, Blankenship DM, Menter A et al. Uremic pruritus: skin divalent ion content and response to ultraviolet phototherapy. Am J Kidney Dis 1985; 5(5): 237-241

14. Hiroshige K, Kabashima N, Takasugi M et al. Optimal dialysis improves uremic pruritus. Am J Kidney Dis 1995; 25(3): 413-419

15. Subach RA, Marx MA. Evaluation of uremic pruritus at an outpatient hemodialysis unit. Ren Fail 2002; 24(5): 609-614

16. Masi CM, Cohen EP. Dialysis efficacy and itching in renal failure. Nephron 1992; 62:257-261

19. Dimkovic N, Djukanovic L, Radmilovic A et al. Uremic pruritus and skin mast cells. Nephron 1992; 61(1): 5-9

20. Rollino C, G. M., Piccoli G, Puiatti P et al. What is the role of sensitization in uremic pruritus? An allergologic study. Nephron 1991; 57(3): 319-322

21. Duo LJ. Electrical needle therapy of uremic pruritus. Nephron 1987; 47(3): 179-183

22. Mettang T, Fritz P, Weber J et al. Uremic pruritus in patients on hemodialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). The role of plasma histamine and skin mast cells. Clin Nephrol 1990; 34(3): 136-141

23. Hiroshige K, Kabashima N, Takasugi M et al. Optimal dialysis improves uremic pruritus. Am J Kidney Dis 1995; 25(3):413-419

Гемодиализ – это процедура, которая позволяет очищать организм пациента с нарушенной работой почек от лишней жидкости и токсинов. При острой или хронической почечной недостаточности почки не способны выводить воду и продукты метаболизма белка - мочевину и креатинин, поддерживать стабильный уровень калия, фосфора, кислотно-щелочного равновесия организма. В этом случае необходимо экстракорпоральное, т.е. внепочечное, удаление ненужных веществ.

Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.

Ранние осложнения:

Дизэквилибриум синдром - характеризуется потерей пространственной ориентации и невозможностью удерживать тело в вертикальном положении. Дизэквилибриум синдром возникает при начале диализного лечения и выраженной уремии. Основывается на отеке мозга и разницей осмолярности ликвора и крови. Сопровождается вначале тошнотой, рвотой, возбуждением, в последующем потерей сознания, судоргами. В большинстве случаев, после проведения соответствующей медикаментозной терапии, данный синдром купируется.

Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.

Снижение АД может быть связано с недостаточной вазоконстрикцией (перегретый диализирующий раствор, прием пищи -полнокровие внутренних органов, ишемия тканей, нейропатия -например, при сахарном диабете).

Также падение АД может быть связано - с диастолической дисфункцией миокарда вследствие гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца и др., с низким сердечным выбросом. Плохая сократимость миокарда может быть вследствие возраста, гипертензии, атеросклероза, кальцификации миокарда, поражения клапанов, амилоидоза и т.д. К редким причинам гипотонии относятся: тампонада сердца, инфаркт миокарда, скрытые кровотечения, септицемия, аритмия, реакция на диализатор, гемолиз, воздушная эмболия.

Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.

Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).

Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.

Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.

Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.

Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.

Острый гемолиз и развитие анемии.

Поздние осложнения:

У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.

Уремический зуд наблюдается у 50-90% больных на ГД и перитонеальном диализе. У 25-33% зуд появляется до начала диализного лечения, у остальных - на ГД, обычно через 6 месяцев от его начала. Большинство исследователей не отмечали нарастания частоты и усиления зуда при длительном лечении ГД, однако есть и данные о влиянии длительности лечения . У больных на перитонеальном диализе зуд встречается несколько реже.

Уремический зуд может быть периодическим и постоянным, локальным и генерализованным. Интенсивность его варьирует от периодического дискомфорта до вызывающего беспокойство в течение всего дня и ночи. 25-50% больных жалуются на генерализованный зуд, остальные - на зуд преимущественно в области спины, предплечий (больше фистульной руки). Выявлена определенная цикличность изменений интенсивности зуда с максимумом во время сеанса ГД, уменьшением на следующий день и усилением при двухдневном перерыве между сеансами ГД.

У части больных (25%) зуд отмечается только во время или сразу после сеанса ГД, а еще у 42% больных зуд достигает максимальной интенсивности в это время. Усиливать интенсивность зуда могут состояние покоя, жара, сухость кожи, потливость, уменьшать - активность, сон, горячий или холодный душ, холод.

Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.

2.Реакция на диализатор

3.Уремическая (смешанная) полинейропатия

5.Аллергия на медикаменты(гепарин)

6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом

Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.

Синдром «беспокойных ног»(СБН) – субъективная жалоба, которая не может быть уточнена объективными исследованиями. Наблюдается у пациентов с уремией, железодефицитом и при беременности. Пациенты испытывают непреодолимое желание совершать движения ногами, усиливающееся в покое и ночью. Данный синдром наблюдается у 6,6 - 62% пациентов, получающих гемодиализ длительный срок, и у этой группы больных наблюдается более высокая смертность.

Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.

Все эпизоды синдрома «беспокойных ног» делятся на две группы, в зависимости от причины возникновения. Соответственно им выделяют:

первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;

вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.

Вторичный синдром «беспокойных ног» является следствием ряда соматических и неврологических заболеваний, устранение которых ведет к исчезновению симптомов. Среди таких состояний чаще встречаются:хроническая почечная недостаточность (до 50% всех ее случаев сопровождаются синдромом беспокойных ног);анемия из-за дефицита железа в организме; сахарный диабет; недостаточность некоторых витаминов (В1, В12, фолиевой кислоты) и микроэлементов (магния); амилоидоз; ревматоидный артрит; криоглобулинемия; болезни щитовидной железы;алкоголизм;нарушение кровоснабжения нижних конечностей (как артериальные, так и венозные проблемы); радикулопатии; рассеянный склероз; опухоли и травмы спинного мозга.

Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.

Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.

Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.

Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.

Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:

задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;

наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;

анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;

активация симпатоадреналовой системы;

повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);

увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;

ночная гипоксемия, апноэ во сне.

Вместе с тем, это не означает, что все перечисленные осложнения должны в обязательном порядке быть у каждого пациента. Современные аппараты «искусственная почка», квалифицированный персонал позволяют проводить процедуры гемодиализа наиболее физиологично и с минимальными осложнениями.

Для цитирования: Урология. НАЛТРЕКСОН ОБЛЕГЧАЕТ ЗУД У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ. РМЖ. 1997;16:14.

А. Мухин А. Mukhin

У многих больных при проведении гемодиализа в связи с почечной недостаточностью появляется мало поддающийся лечению мучительный зуд, частота возникновения которого увеличивается и может достигнуть 80% по мере того, как все большему числу больных диализ продлевает жизнь. Существует предположение, что в генезе этого зуда участвуют эндогенные опиоиды. С учетом этого в ходе рандомизированного двойного слепого перекрестного исследования было изучено действие налтрексона, антагониста опиоидов, у 15 больных с тяжелым резистентным зудом, находившихся на гемодиализе.
Уровень гистамина и b -эндорфина на разных этапах исследования

Суточная доза налтрексона (naltrexone hydrochloride) для перорального приема составляла 50 мг. В течение недели (период "вымывания") между 7-дневными курсами налтрексона или плацебо больные не получали дополнительных средств, облегчающих зуд. В соответствии с планом исследования терапия 8 больных была начата с активного препарата с последующей его заменой на плацебо, а у остальных 7 больных последовательность была обратной. Больные оценивали степень выраженности зуда самостоятельно по шкале от 0 (отсутствие зуда) до 10 баллов (максимальная степень выраженности зуда) на протяжении 6 ч, т.е. в период бодрствования. До начала исследования, а также по окончании очередного его этапа у больных определяли содержание в плазме крови b -эндорфина и гистамина.
Результаты. Средний балл, указывающий на степень выраженности зуда, составил 2,1 к концу курса терапии налтрексон - плацебо и 1,0 в группе получавших терапию плацебо - налтрексон (p < 0,001). Авторы публикации подчеркивают, что в обеих группах средний балл выраженности зуда до начала терапии налтрексоном был одинаковым и составлял около 9,9. Облегчение зуда происходило уже в первые 48 ч после начала приема активного препарата. Различие между эффектом налтрексона и плацебо становилось достоверным начиная со 2 - 7-го дня терапии. У всех больных на фоне терапии налтрексоном наблюдалось отчетливое снижение уровня гистамина (см. таблицу). У 2 больных при приеме препарата возникла изжога, а у 3 - неприятные ощущения в эпигастрии.
После завершения исследования в связи с удовлетворительным эффектом налтрексона 5 больных изъявили желание продолжить его прием; остальные участники исследования были вынуждены от этого отказаться из-за высокой стоимости препарата.
Подводя итоги, авторы публикации указывают, что в настоящее время реальные механизмы действия налтрексона при уремическом зуде неясны. Кроме того, неизвестно, насколько устойчив эффект облегчения зуда и каковы могут быть побочные реакции или иные осложнения при более длительном применении препарата.

Peer G, Kivity Sh, Agami O, et al. Randomised crossover trial of naltrexone in uremic pruritus. Lancet 1996;348:1552-4.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Изучен характер тревожно-депрессивных изменений у пациентов с тотальной почечной недостаточностью (ТПН), находящихся на гемодиализе в зависимости от наличия кожного зуда. Выявлено достоверное увеличение уровня депрессии и тревожности у больных в группе с кожным зудом. Уровень депрессии и тревожности прямо коррелирует с уровнем креатинина и мочевины.

Аnxious-depressive changes for patients with renal terminal insufficiency on hemodialysis, depending on the presence of pruritus

The character of anxiety and depressive changes in patients with total renal failure (TRF) on hemodialysis, depending on the presence of pruritus, was studied. Revealed A significant increase in the level of depression and anxiety in patients in the group with pruritus. Levels of depression and anxiety are directly correlated with serum creatinine and urea.

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП-5). Применение заместительной терапии — гемодиализа (ГД) позволяет сохранить и продлить жизнь пациенту [1]. Депрессия и тревожность часто встречаются у пациентов, находящихся на гемодиализе. P. Kimmel и соавт. считают депрессию самым распространенным психическим расстройством у больных с ХБП, находящихся на заместительной терапии, которое встречается у 10–60% больных [2, 3]. Остается значительной частота сопутствующих ХБП кожных проявлений. Кожный зуд наблюдается у большинства пациентов, получающих хроническую заместительную почечную терапию, является источником беспокойства для пациента, приводя к серьезным изменениям в психо-эмоциональной сфере, в т. ч. и тревожно — депрессивным изменениям [4]. Имеются сведения, что кожный зуд приводит к повышенному риску смертности и является независимым прогностическим фактором выживаемости пациентов на гемодиализе [5].

Цель исследования

Изучить тревожно-депрессивные изменения у пациентов с ТПН, находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от наличия кожного зуда.

Материалы и методы

Основную группу составили 42 больных, находившихся на лечении ГД, имеющих кожный зуд. В группе сравнения были 22 гемодиализных больных без кожного зуда. Работа выполнена на базе ГКБ №21 в отделении амбулаторного ГД. Возраст больных — от 21 до 65 лет, средний возраст составил 45,94 ± 1,16 лет (25 мужчин и 17 женщин). Длительность лечения ГД в среднем составила 45,5 ± 6,7 месяцев. Длительность хронической болезни почек у ГД пациентов составила в среднем 16,7±10,7 года. У большинства пациентов первичная почечная патология была представлена хроническим гломерулонефритом (43,7%), поликистоз почек был у 17%, хронический пиелонефрит — у 14%, сахарный диабет — у 13%, прочие заболевания (включая аномалии развития мочевых путей, амилоидоз, васкулиты, гипертоническую болезнь) — у 12,3%.

С целью исследования психо-эмоционального состояния больных с ТПН, получающих гемодиализ, использовали шкалу депрессии Бека, для самооценки уровня тревожности тест Спилбергера-Ханина [6]. В комплексной оценке тревожно-депрессивного состояния больных помимо оценки депрессии и тревожности изучен индекс коморбидности Charlson [7]. Он представляет собой бальную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний.

Полученные результаты и их обсуждение

Субклинически выраженная депрессия (легкая степень) наблюдалась у 43% больных с кожным зудом и 27% больных без него (р=0,054)., умеренная депрессия у 24% и 9%, клинически выраженная депрессия у 28% и 9% больных соответственно. Уровень депрессии у пациентов на ГД по шкале Бека составил 11,37 ± 0,46 балла, что соответствует состоянию субдепрессии. Показатели депрессии у женщин были выше и составили 22,2 ± 2,3 балла по сравнению с показателями у мужчин — 13,4 ± 1,6 балла (р = 0,013).

При изучении влияния кожного зуда на выраженность тревожности установили, что у больных с ТПН уровень тревожности был достоверно выше среди пациентов, имеющих кожный зуд, чем среди больных без него (р=0,015). Уровень личностной тревожности (ЛТ) у пациентов с кожным зудом составил 34,70 ± 0,82 балла и был достоверно выше реактивной тревожности (РТ) — 27,22 ± 0,54 балла (p=0,001) (табл.1), что говорит о том, что это не реакция на заболевание и на сложившуюся ситуацию, а свидетельство изначально высокого уровня тревожности данных больных.

Показатели психологических шкал у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих гемодиализ в зависимости от наличия кожного зуда

Пациенты с кожным зудом

Пациенты без кожного зуда

М (95% CI) — средняя арифметическая и 95% доверительный интервал

SD — стандартное отклонение

m – стандартная ошибка

По мере увеличения сроков лечения ГД достоверно увеличивается выраженность депрессивных расстройств (р =0,008), тревожности (р =0,015). Эта закономерность также четко прослеживается у больных старшего возраста (р=0,006). Наблюдается значимая связь уровня ЛТ с выраженностью кожного зуда (r =+0,79, p=0,021), аналогичной силы корреляция выявлена между уровнем депрессии и выраженностью кожного зуда. Умеренная связь наблюдалась между уровнем депрессии и возрастом пациента (r=+0,55, p=0,027).

Полученные нами результаты показали, что в группе пациентов с наличием кожного зуда уровень креатинина до ГД был выше. Это соответствует литературным данным о роли азотемии в генезе уремического зуда [8, 9]. Данное исследование также выявило, что уровень креатинина и мочевины прямо коррелирует с уровнем депрессии, личностной тревожностью, реактивной тревожностью. Нами установлена наиболее сильная корреляция между уровнем ЛТ и креатинином (r = 0,78; р=0,018). Умеренная связь наблюдалась между уровнем депрессии и уровнем креатинина, мочевины (r=0,51; r=0,46)

Индекс коморбидности является общепризнанным прогностическим фактором общей заболеваемости и смертности в общей популяции [7]. Индекс коморбидности, рассчитанный по шкале M.E. Charlson, оказался достоверно выше в группе больных, имеющих кожный зуд (7,4 ± 1,7), чем у пациентов без него (5,3 ± 2,8), обнаружена его значимая корреляция с ЛТ (r = 0,76) и умеренная связь с уровнем депрессии и реактивной тревожностью (r = 0,54; r = 0,38). Минимальное значение индекса коморбидности по шкале Charlson (менее 3 баллов) имелось у 12% больных, среднее значение (3-6 баллов) отмечалось у большинства больных (60%) и у 28% индекс коморбидности достигал высоких значений (7-10 баллов). У пациентов без кожного зуда минимальное значение индекса коморбидности отмечалось у 26% больных, среднее значение — у 57% и максимальное — у 17%. Таким образом, у больных без кожного зуда оказалось меньше сопутствующей патологии и менее выраженная ее тяжесть.

Исследование тревожно-депрессивного состояния у пациентов с ХБП-5 показало, что у них повышается уровень тревожности и депрессии. Кожный зуд ухудшает тревожно-депрессивное состояние больных, получающих лечение ГД. При сравнении пациентов двух групп было выявлено достоверное увеличение уровня депрессии и тревожности у больных в группе с кожным зудом. Длительность диализной терапии и возраст пациента влияет на уровень тревожности и депрессии пациентов с ХБП-5. Уровень депрессии и тревожности прямо коррелирует с уровнем креатинина и мочевины до ГД. Индекс коморбидности был достоверно выше у пациентов, имеющих кожный зуд, а его выраженность коррелирует с уровнем депрессии и тревожности.

Д.Т. Кулова, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков, Р.Г. Гараев

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Кулова Динара Тагирьяновна — заочный аспирант кафедры дерматовенерологии

Читайте также: