Из за чего после лапароскопии появляется синяк

Обновлено: 28.03.2024

ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», Петрозаводск

ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия

Хирургическая тактика при повреждениях сосудов во время лапароскопии

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(2): 45‑47

ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», Петрозаводск

ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», Петрозаводск

ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет», Петрозаводск, Россия

Введение

Сосудистые повреждения при лапароскопических вмешательствах являются редким, но серьезным осложнением. При лапароскопической холецистэктомии такие осложнения составляют от 0,03 до 0,40%. По данным А.Е. Борисова [1], в 1997-1999 гг. в Санкт-Петербурге на 16 873 лапароскопические холецистэктомии было зафиксировано 13 (0,08%) повреждений сосудов (троакаром - 9, электрохирургическим инструментом - 3 и иглой Вереша - 1), допущенных вследствие:

- отказа от предварительного наложения пневмоперитонеума;

- нарушения техники троакарной пункции живота;

- неправильного выбора места пункции;

- попытки коагуляции кровоточащей артерии «вслепую»;

- использования троакара с пирамидальной заточкой для первого прокола.

Чаще всего повреждались сальниковые и брыжеечные сосуды (6), аорта (1 раз) и правая общая подвздошная артерия (1 раз). В 3 (23%) случаях травма сосуда привела к летальному исходу.

Кровотечение при эндоскопической герниопластике возникло в 3 случаях из 1267 операций, что составило 0,24%. Источником кровотечения явились нижние эпигастральные сосуды, которые повреждались либо при выполнении доступа, либо при фиксации имплантата скрепкой [1].

Основной лапароскопической операцией, наиболее часто сопровождавшейся повреждением сосудов, была холецистэктомия [3]. В США к 1995 г. описано 25 случаев повреждений крупных магистральных сосудов на 700 тыс. лапароскопических холецистэктомий (0,0036%) [4]. У 5 (20% травм) пациентов это привело к смертельному исходу. Во всех случаях повреждение произошло при осуществлении слепого доступа в брюшную полость. К настоящему моменту летальность при повреждении крупных сосудов составляет от 6,4 до 10,8% [5].

Факторами риска повреждений являются аномальное похудание, при котором расстояние от передней брюшной стенки до аорты и подвздошных артерий резко сокращается, или ожирение, вызывающее сложности с проколом брюшной стенки, что вынуждает хирурга предпринимать излишние усилия при манипуляциях инструментами [6].

Описаны следующие симптомы при травме крупных сосудов [6]:

- пульсирующая струя крови через иглу Вереша или троакар;

- резкое падение артериального давления, фиксируемое во время операции;

- массивная забрюшинная гематома при минимальном количестве крови в брюшной полости.

Основные обзоры наблюдений интраоперационных повреждений посвящены методам их профилактики. Лишь в некоторых из работ содержатся рекомендации по тактике действий врача при обнаружении данных повреждений. В случаях выявления повреждений крупных забрюшинных сосудов рекомендуется следующая тактика [5, 6]:

- немедленное выполнение лапаротомии, без удаления лапароскопических инструментов из брюшной полости;

- осуществление гемостаза путем прижатия сосуда;

- наложение сосудистого шва приглашенным для этой цели сосудистым хирургом или самостоятельно врачом, выполнявшим лапароскопию.

Не рекомендуется пытаться остановить такое кровотечение лапароскопически. Для восстановления целостности сосуда применяется шов стенки артерии или вены. Если шов артерии может сузить ее просвет, возможно использование заплаты как венозной, так и синтетической. Последняя нецелесообразна в случае высокого риска инфицирования. При большом раневом отверстии могут потребоваться пересечение сосуда и наложение анастомоза [5].

Повреждения, возникшие во время доступа в брюшную полость, были выявлены на операционном столе. Признаком повреждения артерии у всех больных явилось развитие массивной забрюшинной гематомы. Гемодинамика оставалась стабильной. Поступления крови из иглы Вереша не отмечалось.

Клиническое наблюдение № 1

Больной М., 17 лет, госпитализирован по срочным показаниям с подозрением на острый аппендицит. Выставлены показания для выполнения лапароскопии. Доступом над пупком иглой Вереша наложен карбоксипневмоперитонеум. В брюшную полость введен лапароскоп. При ревизии: червеобразный отросток расположен типично, не изменен, множественные увеличенные воспаленные лимфоузлы в брыжейке тонкой кишки. При ревизии органов брюшной полости выявлены: наличие «свежей» крови под печенью и в правом боковом канале и напряженная забрюшинная гематома размером 10×10 см. В операционную вызван сердечно-сосудистый хирург. Выполнена лапаротомия. Имеет место точечное повреждение заднего листка брюшины. При ревизии обнаружено место ранения правой общей подвздошной артерии на расстоянии 1 см от бифуркации аорты. Общий объем гематомы составил приблизительно 500 мл. Повреждение артерии ушито. Повреждений задней стенки артерии не выявлено. Операция завершена дренированием брюшной полости трубчатым дренажем.

Больной получал лечение в общехирургическом отделении. Признаков нарушения кровотока по магистральным артериям не отмечено. При выполнении ультразвукового ангиосканирования аорты и подвздошных артерий признаков нарушения проходимости нет. Выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки.

Клиническое наблюдение № 2

В случае с повреждением подвздошной вены при выполнении герниопластики паховой грыжи оно не было выявлено во время операции.

Больной С., 41 год, госпитализирован в плановом порядке для хирургического лечения по поводу паховой грыжи справа. После наложения пневмоперитонеума и ревизии брюшной полости выявлена косая паховая грыжа. Мобилизован грыжевой мешок, обнажена задняя стенка пахового канала. Выполнена ее пластика полипропиленовой сеткой. Сетка укрыта брюшиной, фиксированной клипсами. Указаний на проведение ревизии брюшной полости после завершения основного этапа операции нет.

Через 3 ч после операции больной при попытке встать с кровати отметил головокружение, упал, что было расценено как ортостатический коллапс. Повязка в области одной из ран незначительно промокла кровью. Через 6 ч после операции повторное ухудшение состояния, вновь отмечено подтекание крови из одной из ран. Выполнены перевязка, ревизия раны, признаков продолжающегося кровотечения не отмечено. Через 10 ч с момента операции наступило резкое ухудшение состояния, затрудненное дыхание, боли за грудиной, симптоматика шока. В палате интенсивной терапии произошло дальнейшее ухудшение состояния - остановка сердечной и дыхательной деятельности, реанимационные мероприятия - без эффекта. Смерть наступила через 11 ч с момента операции. Повреждение подвздошной вены и кровотечение в брюшную полость впервые выявлено врачом патологоанатомом. Подвздошная вена повреждена клипсой, использованной для фиксации сетки.

Из 4 больных с сосудистыми повреждениями, в трех случаях травма магистральных артерий была выявлена сразу на операции. Из них умер один пациент, оперированный по поводу холедохолитиаза, механической желтухи, перитонита. Состояние больного в послеоперационном периоде было тяжелым, прогрессировали явления интоксикации, сохранялась нестабильность гемодинамики, нарастали лейкоцитоз, тромбоцитопения.

Повреждение крупных забрюшинных сосудов при выполнении лапароскопии является грозным осложнением. При повреждении забрюшинных артерий иглой Вереша травма заднего листка брюшины минимальна, вследствие чего кровотечение в свободную брюшную полость отсутствует и единственным признаком может явиться массивная забрюшинная гематома. При повреждении забрюшинных вен гематома может быть значительно менее выраженной.

Восстановление целостности травмированного сосуда и ликвидация кровотечения требуют владения навыками сосудистого хирурга. К сожалению, не все хирурги, выполняющие лапароскопические операции, хорошо владеют техникой операций на сосудах. Попытка выделения сосуда из гематомы, выполняемая при продолжающемся кровотечении, может привести к повреждению других сосудистых образований, расположенных в данной области. Такими образованиями при выделении брюшной аорты могут явиться висцеральные ветви аорты, поясничные артерии. При выделении подвздошных артерий существует риск повреждения одноименных вен. Такие «вторичные» дефекты могут быть крупнее, а кровотечение из них более интенсивным, чем исходные.

При наличии пневмоперитонеума последний, за счет внешнего давления на гематому, может предотвращать прогрессирование кровотечения. Как только хирург принимает решение о переходе на лапаротомию, данный эффект пневмоперитонеума перестает действовать и кровотечение может возобновиться.

Длительная компрессия сосуда или пережатие его сосудистым зажимом приводят к тромбозу на фоне отсутствия предварительной гепаринизации, что может потребовать выполнения тромбэктомии.

Все это заставляет серьезно задуматься о целесообразности немедленной лапаротомии при подозрении повреждения крупного магистрального сосуда. Нам представляется более целесообразной следующая тактика.

Оператор должен немедленно вызвать в операционную сердечно-сосудистого хирурга. Одновременно он должен определить размеры гематомы и в течение 1-2 мин оценить ее динамику. Если гематома не нарастает, а сосудистый хирург может в ближайшее время прибыть в операционную, то следует продолжить наблюдение за гематомой без перехода на лапаротомию. Ее следует выполнить только после того, как сосудистый хирург «встанет к операционному столу». При нарастании гематомы переход на лапаротомию следует осуществить немедленно.

Следует помнить о необходимости тщательного осмотра брюшной полости перед завершением лапароскопической операции и удалением троакара. При этом надо обращать внимание на те места, где повреждение сосудов могло возникнуть как при доступе в брюшную полость, так и при осуществлении манипуляций.

Выводы

Сосудистая травма может возникнуть в ходе выполнения лапароскопии. Особую опасность представляет этап доступа в брюшную полость. Сразу после осуществления доступа необходимо выполнить тщательную ревизию с обязательным осмотром заднего листка париетальной брюшины.

При повреждении забрюшинных сосудов кровотечение в свободную брюшную полость может быть минимальным и основным признаком повреждения может стать забрюшинная гематома.

Ликвидацией сосудистого повреждения должен заниматься сосудистый хирург, или хирург, владеющий техникой операций на сосудах.

При стабильном состоянии гематомы не следует торопиться с лапаротомией до прибытия в операционную сосудистого хирурга. При нарастании гематомы лапаротомию и прижатие места кровотечения надо выполнить немедленно.

Перед завершением операции и удалением троакара необходима тщательная ревизия брюшной полости для выявления признаков повреждения артерий.

В раннем послеоперационном периоде требуется тщательное наблюдение за больным. При снижении артериального давления, появлении признаков кровотечения из ран, снижении показателей «красной» крови необходимо выполнение УЗИ брюшной полости для исключения сосудистых повреждений.

Эндоскопическая картина забрюшинных гематом. Особенности лапароскопии у детей

Ряду больных, поступивших в больницу с подозрением на травму органов брюшной полости, с помощью лапароскопии был снят этот диагноз, при этом были диагностированы различных размеров забрюшинные гематомы. У всех этих больных были повреждения костей таза и почек. Для данной патологии характерны следующие признаки, видимые при лапароскопическом исследовании.

При панорамном осмотре брюшной полости обнаруживается прозрачный выпот с различной интенсивностью окрашивания кровью. Для доказательства того, что мы имеем дело с геморрагическим выпотом за счет пропотевания крови из забрюшинной гематомы, существует несколько довольно простых приемов. Один из них — осмотр выпота на границе с какими-либо анатомическими образованиями (париетальная брюшина, различные органы брюшной полости).

В проходящем свете лапароскопа достаточно четко определяется, что оптическая плотность выпота значительно ниже плотности крови. Другой простой прием — капля выпота, попавшая на простыни, дает двойной контур при расплывании.

У детей с подозрением на разрыв органов брюшной полости и имеющих различные переломы костей таза мы неоднократно наблюдали при лапароскопии забрюшинные гематомы багрово-синюшного цвета, которые занимали по площади всю полость малого таза, оттесняли внутрь органы таза и распространялись до диафрагмы. Всем детям с забрюшинными гематомами во время лапароскопии через катетер в мочевой пузырь вводили раствор метиленового синего, что позволило в момент исследования исключить внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря.

Забрюшинные гематомы при повреждении почек чаще всего распространяются от диафрагмы до полости малого таза. Для уточнения характера травмы почек вслед за лапароскопией производим экскреторную урографию и определяем дальнейшую лечебную тактику в отношении каждого больного.

забрюшинные гематомы

Таким образом, лапароскопия позволила нам отказаться от ненужной лапаротомии при забрюшинных гематомах, возникших вследствие травмы костей таза, а также в результате повреждения почек у детей, не нуждавшихся в оперативном лечении.

При эндоскопическом осмотре брюшной полости у госпитализированных больных, имевших в анамнезе травму органов брюшной полости, с целью ее подтверждения после проведенной консервативной терапии были обнаружены те или иные изменения, степень выраженности которых зависела от давности травмы. Так, у 1 больного спустя 72 ч с момента травмы были обнаружены прикрытый сальником разрыв капсулы селезенки без свежего кровотечения и небольшая подкапсульная гематома типичного черного цвета.

Еще у 1 ребенка спустя 8 дней после травмы выявлена небольшая рана селезенки, прикрытая плотным сгустком и сальником, без следов свежего кровотечения. При лапароскопии через 17 и 29 дней после травмы живота были видны многочисленные тонкие плотные спайки, идущие между селезенкой и брюшиной, покрывающей диафрагму и область латерального канала.

Необходимо отметить, что описанные повреждения селезенки и печени, как правило, сочетались с рядом других изменений. Так, у 3 детей брюшина имела множественные надрывы и кровоизлияния, в отдельных местах она была отслоена гематомой, распространяющейся по забрюшинной клетчатке. Вследствие прозрачности брюшины кровоизлияния и гематомы хорошо дифференцировались в поле зрения эндоскопа. У 1 ребенка отмечались небольшие кровоизлияния в сальнике, под серозную оболочку кишечника, желудка и диафрагмы.

Нередко дети с закрытой травмой живота поступают в стационар с выраженной клинической картиной шока, поэтому перед хирургом встает вопрос: чем обусловлено это состояние — внутрибрюшным кровотечением или болевым синдромом.

Чаще всего в подобных ситуациях возможны диагностические ошибки. При таких условиях показана лапароскопия. Однако у больных с достаточно яркими симптомами внутреннего кровотечения прибегать к лапароскопии нет необходимости. В этих случаях показано экстренное оперативное вмешательство.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ретроперитонеальное повреждение сосудов при лапароскопии. Диагностика и лечение

Повреждение крупных кровеносных сосудов брюшной полости — редкое и опасное для жизни, однако излечимое осложнение лапароскопии, возникающее приблизительно в 3 из 10 000 лапароскопии. Чаще всего эти повреждения происходят во время введения иглы Вереша или основного троакара.

Повреждения аорты и нижней полой вены почти всегда можно избежать, вводя как иглу Вереша, так и основной троакар в правильном направлении и под правильным углом. Здравый смысл подсказывает, что направлять иглу Вереша и основной троакар следует в сторону средней линии живота, поскольку основные ретроперитонеальные сосуды разветвляются приблизительно на уровне пупка. Однако точно определить, где проходит средняя линия, бывает нелегко, так как операционное поле обложено простынями, и соответствующий угол введения становится особенно важным.

Оптимальный угол введения изменяется в зависимости от ИМТ пациентки. У женщин как с идеальной, так и с избыточной массой тела (ИМТ=25 кг/м2 и от 25 до 30 кг/м2 соответственно) игла Вереша и основной троакар должны быть введены под углом 45° от горизонтали. Введение под большим углом у этих пациенток увеличивает риск повреждения забрю-шинных сосудов, поскольку бифуркация во многих случаях располагается ниже уровня пупка, а левая общая подвздошная вена у многих пациенток — ниже пупка. Это особенно важно для самых худых пациенток, у которых расстояние от пупка до забрюшинных сосудов может составлять всего 2-3 см.

У тучных женщин, чей ИМТ=30 кг/м2 [например, масса тела 200 фунтов (90,72 кг) у женщин при росте 67 дюймов (170,18 см)], угол должен быть увеличен до 70-80° от горизонтали до достижения брюшной полости, так как толщина передней брюшной стенки резко увеличивается с нарастанием массы тела. К счастью, расстояние между пупком и сосудами у этих пациенток увеличивается, и пупок обычно располагается каудально по отношению к бифуркации аорты.

Определяя правильный угол введения для иглы Вереша или основного троакара, важно знать расположение пациентки по отношению к полу (гинекологи часто используют пол в качестве исходной горизонтальной поверхности). Если пациентка лежит в положение Тренделенбурга, когда голова располагается ниже, чем ноги, угол введения относительно пола следует уменьшить, чтобы не попасть в забрюшинные сосуды. По этой причине не следует укладывать пациентку в положение Тренделенбурга до установки основного троакара. Открытая лапароскопия — альтернативный метод пери-тонеального доступа, снижающий риск повреждения забрюшинных сосудов почти до нуля.

ретроперитонеальное повреждение сосудов при лапароскопии

Распознавание ретроперитонеального повреждения сосудов при лапароскопии

Немедленное распознавание повреждения крупного сосуда необходимо для предотвращения массивного кровотечения. Должны быть предприняты срочные меры, если замечена кровь, вытекающая из открытой иглы Вереша, либо если вскоре после введения иглы Вереша или троакара у пациентки возникли признаки геморрагического шока (по состоянию жизненно важных функций). Иногда первый признак состоит в том, что лапароскопическое обследование затрудняется ввиду появления большого количества алой артериальной крови.

У других пациенток повреждение крупного сосуда вызывает развитие обширной забрюшинной гематомы, которая по объему кровопотери может приближаться к массивному кровотечению в брюшную полость.

Лечение ретроперитонеального повреждения сосудов при лапароскопии

Повреждение крупных сосудов — осложнение редкое, однако полностью избежать его при лапароскопических операциях затруднительно, что связано с закрытым способом установки иглы Вереша и основного троакара. Каждый лапароскопист, применяющий закрытый способ, должен разработать план действий на случай повреждения крупного сосуда. Хирург должен также держать под рукой хирургический инструментарий для лапаротомии, препараты крови, сосудистые зажимы и иметь возможность вызвать коллег для консультации. Это особенно важно, когда процедуры выполняют амбулаторно.

Если возникает подозрение на повреждение крупного сосуда, должны быть безотлагательно предприняты следующие меры:
• Срочно дать указания медицинскому персоналу о подготовке к экстренной лапаротомии.
• Одновременно срочно дать указания персоналу, отвечающему за анестезию, установить дополнительные системы для внутривенных вливаний и затребовать препараты крови и дополнительную помощь.
• Немедленно провести срединную лапаротомию.

• Остановить кровотечение непосредственным давлением на участок повреждения.
• В идеале следует привлечь хирурга-травматолога или сосудистого хирурга для четкого определения и ушивания повреждения (или более многочисленных повреждений).
• В отсутствие хирурга, имеющего опыт в сосудистой хирургии, лапароскопист должен быть готов вскрыть забрюшинное пространство и остановить кровотечение.
• Если нет в наличии соответствующего персонала и оборудования для ушивания поврежденного сосуда, пациентку следует транспортировать в травматологический центр, где такие специалисты и оборудование есть.

Если хирург или оборудование не вполне готовы к эффективному лечению повреждений крупных сосудов, следует либо использовать метод открытой лапароскопии, либо проводить лапароскопию закрытом способом в другом лечебном учреждении.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Глава 24. Осложнения лапароскопии

А. Внедрение новых методов инвазивной диагностики всегда сопряжено с риском осложнений, который снижается лишь по мере накопления опыта. При освоении лапароскопии опытному хирургу, владеющему техникой полостных операций, приходится не только знакомиться с новым оборудованием, но и овладевать новой системой восприятия изображений. Перед начинающим хирургом стоит гораздо более сложная задача — освоение совершенно незнакомой области хирургии.

Б. Причины осложнений лапароскопии многообразны:

1. Изменение зрительного восприятия, связанное с переходом от трехмерного видения объекта при открытых операциях к двумерному изображению в окуляре прибора.

2. Отсутствие тактильных ощущений, с помощью которых большинство хирургов отличает патологически измененные ткани от здоровых.

3. Технологическая сложность процедуры. Выход из строя одного из приборов или любой части оптической системы может привести к критической ситуации, когда завершение лапароскопического исследования невозможно и приходится прибегать к лапаротомии.

4. Лапароскоп дает увеличенное изображение, но сужает поле зрения. То, что происходит за его пределами, может остаться незамеченным и явиться причиной осложнения.

II. Повреждения органов и тканей

А. Повреждения иглой Вереша составляют около 40% всех осложнений лапароскопии. К ним относятся перфорация кишки (наиболее частое осложнение), ранения крупных сосудов (наиболее опасное осложнение), нагнетание газа в органы брюшной полости или в брюшную стенку. Чтобы избежать подобных осложнений, можно вообще отказаться от лапароскопической операции в пользу лапаротомии. Чтобы снизить их частоту, нужно соблюдать следующие правила:

1. Правильно уложить больного перед введением иглы.

2. Перед созданием пневмоперитонеума надо убедиться в правильном положении иглы: при аспирации в шприце не должно быть ни крови, ни кишечного содержимого. Правильность положения иглы можно проверить с помощью капли жидкости. Если игла находится в брюшной полости, капля, помещенная в центр канюли, при подъеме брюшной стенки втягивается внутрь иглы.

3. Сразу после введения иглы давление на манометре инсуффлятора должно быть менее 5 мм рт. ст.

4. Газ нагнетают медленно, внимательно следя за физиологическими показателями и давлением в брюшной полости.

5. Следят, чтобы брюшная полость раздувалась равномерно.

6. Перкуторный звук над печенью должен стать звонким (исчезновение печеночной тупости).

7. Исследование всегда начинают с осмотра брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии повреждений внутренних органов.

Б. Повреждения троакаром чаще всего происходят при введении первого троакара, поскольку его вводят вслепую или в условиях ограниченной видимости. Остальные троакары обычно вводят под контролем лапароскопа.

1. Повреждения кровеносных сосудов

а. Кровотечения из поврежденных сосудов брюшной стенки обычно удается избежать: для этого перед введением троакара затемняют помещение и просвечивают брюшную стенку. После извлечения троакара и снижения внутрибрюшного давления до 7 мм рт. ст. раневой канал осматривают с помощью лапароскопа. Способы остановки кровотечения: электрокоагуляция, наложение лигатуры, сдавление катетером Фоли (30 мл). Если кровотечение остановить не удалось, требуется ревизия раны.

б. Ранения брюшной аорты, нижней полой вены, подвздошных артерий и вен, сосудов брыжейки в 2/3 случаев происходят при введении иглы Вереша, в 1/3 случаев — при введении троакара в пупочную область. Повреждение крупного сосуда — угрожающее жизни осложнение, если его вовремя не распознать. При подозрении на повреждение крупного сосуда необходима экстренная лапаротомия.

в. Воздушная эмболия (эмболия углекислым газом) — достаточно редкое осложнение лапароскопии. Нагнетание CO2 в венозную систему быстро приводит к шоку, нарушениям ритма сердца, отеку легких. Попадание CO2 в кровоток сопровождается громкими булькающими звуками. Больного немедленно укладывают на левый бок в положение Тренделенбурга, прекращают нагнетание газа, при необходимости начинают ИВЛ в режиме гипервентиляции и другие реанимационные мероприятия.

3. Повреждения мочевых путей. Мочевой пузырь при лапароскопии повреждают редко, так как перед началом исследования его обычно опорожняют с помощью катетера или устанавливают постоянный катетер Фоли.

а. Ранение мочевого пузыря можно распознать по появлению пузырей воздуха в мочеприемнике. Для подтверждения диагноза в/в вводят метиленовый синий (препарат выделяется почками и окрашивает мочу в синий цвет). Лечение: ушивание раны, профилактическая антибиотикотерапия, дренирование мочевого пузыря с помощью катетера Фоли в течение 5—7 сут.

б. Ранение мочеточника возможно при удалении лимфоузлов таза, у женщин — в ходе стерилизации и экстирпации матки. В последнем случае мочеточник повреждают в месте перекреста с маточной артерией. Рану мочеточника осматривают, иссекают поврежденные края, вводят в просвет максимально толстый катетер и над ним сшивают мочеточник. При повреждении тазовой части мочеточника может потребоваться уретероцистонеостомия. (Подробнее см. гл. 1, п. XXVI.Б.)

4. Послеоперационная грыжа. Если после извлечения троакара дефект брюшной стенки диаметром более 5 мм не был ушит, впоследствии может возникнуть грыжа. Частота осложнения несколько выше, если место введения троакара расположено ниже пупка. Содержимым грыжевого мешка, как правило, бывает сальник, реже — кишечные петли. Из-за малых размеров разреза иногда образуются грыжи Рихтера, при которых ущемляется лишь часть стенки кишки (без брыжейки). Если используют троакар диаметром 12 мм и более, через разрез может выпасть кишечная петля, что чревато полной кишечной непроходимостью.

5. Послеоперационная боль. В течение первых суток после лапароскопии примерно 10—20% больных жалуются на боль в надплечье. Механизм возникновения боли объясняют раздражением диафрагмы при пневмоперитонеуме (диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом). Для профилактики рекомендуется полностью удалять CO2 из брюшной полости. Больного успокаивают; назначают анальгетики.

А. Сердечно-сосудистая система реагирует на пневмоперитонеум увеличением сердечного выброса, систолического и диастолического давления и снижением ОПСС .

Б. Дыхательная система реагирует на пневмоперитонеум снижением дыхательного объема и функциональной остаточной емкости легких (из-за подъема купола диафрагмы). Развиваются гиперкапния и респираторный ацидоз. Эти изменения представляют опасность только на фоне заболеваний легких. Наилучший способ выявления гиперкапнии — измерение газов крови в ходе лапароскопии. Измерение содержания CO2 в выдыхаемом воздухе неинформативно.

В. Нарушения ритма сердца наблюдаются у 17% больных. Наиболее часто возникает синусовая тахикардия, несколько реже — предсердная экстрасистолия. Желудочковые экстрасистолы и бигеминия появляются только при гипоксемии.

Г. Артериальная гипотония может развиться вследствие кровотечения, гипоксии, воздушной эмболии, раздражения блуждающего нерва, аритмий или спадения нижней полой вены из-за очень высокого внутрибрюшного давления. При резком снижении АД нужно убедиться в отсутствии кровотечения из крупных сосудов, выпустить газ из брюшной полости, удалить троакар и перевести больного в горизонтальное положение.

1. Избыточное внутрибрюшное давление создает риск желудочно-пищеводного рефлюкса и аспирации желудочного содержимого. Тем не менее при лапароскопии аспирация происходит не чаще, чем при открытых хирургических вмешательствах. Наиболее опасна диагностическая лапароскопия, проводимая амбулаторно. При лапароскопических операциях риск осложнений ниже, поскольку их обычно проводят с ИВЛ .

2. После лапароскопии могут возникнуть пневмоторакс и пневмомедиастинум, даже если диафрагма не повреждена. Патогенез этих осложнений неясен. Больные нуждаются в постоянном наблюдении.

3. Причинами отека легких при лапароскопии могут быть заболевания сердца, исследование в положении Тренделенбурга, воздушная эмболия.

Е. Раневая инфекция после лапароскопических вмешательств развивается реже, чем после открытых операций. В этом состоит одно из существенных преимуществ метода. Установлено, что лапароскопические вмешательства сопровождаются более низкой секрецией цитокинов, чем открытые операции, и, по-видимому, в меньшей степени угнетают иммунную систему.

IV. Осложнения лапароскопических операций

1. При лапароскопической холецистэктомии повреждения общего желчного протока происходят по крайней мере в 10 раз чаще, чем при открытой холецистэктомии. Чем опытнее хирург, тем меньше риск осложнений. Наиболее распространенная ошибка — пересечение общего желчного протока вместо пузырного. Иногда, при низком расположении бифуркации общего печеночного протока, вместо пузырного протока пересекают правый печеночный. Нередки ошибки при аномалиях развития, например при коротком пузырном протоке, отходящем от правого печеночного протока. Очень часто перевязывают правую ветвь собственной печеночной артерии, ошибочно приняв ее за желчепузырную. Повреждение общего желчного протока может быть частичным или полным. Частичные повреждения ушивают, при необходимости используя T-образный дренаж. При полном пересечении протока показана Y-образная гепатикоеюностомия по Ру. Незамеченные повреждения желчных протоков — серьезное осложнение. Нарушения эвакуации желчи в кишечник и скопление желчи в подпеченочном пространстве можно выявить с помощью холесцинтиграфии. При подозрении на повреждение желчных путей необходима эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Метод позволяет увидеть обрыв общего желчного протока в месте наложения клипсы.

2. Истечение и скопление желчи в подпеченочном пространстве. Желчь может истекать из ямки желчного пузыря, ходов Лушки, поврежденной паренхимы печени или культи пузырного протока (при смещении клипсы). Признаки разлития желчи в послеоперационном периоде — желтуха, боль в правом подреберье, болезненность при пальпации. Обнаружить скопление жидкости в подпеченочном пространстве можно с помощью КТ , УЗИ или холесцинтиграфии. На сцинтиграмме излившаяся желчь нередко выглядит как желчный пузырь. Лечение: чрескожное дренирование. Если истечение желчи продолжается, показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеротомия для декомпрессии желчных путей.

3. Если холецистэктомию проводят на фоне острого или хронического холецистита, возможно послеоперационное кровотечение из ямки желчного пузыря. Обычно оно останавливается самостоятельно. Иногда кровотечение бывает связано с добавлением гепарина в растворы для промывки.

4. При удалении желчного пузыря, пораженного злокачественной опухолью, в разрез брюшной стенки могут имплантироваться опухолевые клетки. Аналогичные осложнения наблюдались и после резекции ободочной кишки.

1. Гидроцеле (водянка оболочек яичка) может возникнуть после лапароскопического иссечения застарелой косой пахово-мошоночной грыжи. Риск осложнения ниже, если грыжевой мешок пересекают на уровне глубокого пахового кольца и оставляют его in situ. Гидроцеле обычно проходит самостоятельно в течение 3 нед. Если оно сохраняется дольше 3 мес, может потребоваться хирургическое вмешательство.

2. Невралгия может быть следствием повреждения латерального кожного нерва бедра (meralgia paraesthetica) или бедренно-полового нерва (боли в мошонке). Чтобы избежать подобных осложнений, стараются не накладывать скобки горизонтально на подвздошно-лобковый тяж, особенно латеральнее глубокого пахового кольца. Невралгия, как правило, проходит самостоятельно в течение 2—3 нед.

3. Рецидивы грыжи после аллопластики грыжевых ворот встречаются при использовании слишком маленького лоскута сетки и при отказе от закрепления сетки скобками или швами. Наилучшие результаты дает пластика грыжевых ворот достаточно большим лоскутом сетки, закрывающим надпузырную и паховые ямки.

4. Повреждение бедренной артерии или вены — редкое осложнение. Его можно избежать, если не рассекать ткани ниже подвздошно-лобкового тяжа. При повреждении сосуда необходимо открытое хирургическое вмешательство для остановки кровотечения.

В. К осложнениям лапароскопической аппендэктомии относятся кровотечение, инфекция, несостоятельность швов и образование свища. Частота осложнений меньше, чем при классической аппендэктомии. Необходимость открытого хирургического вмешательства возникает примерно в 5% случаев. Лапароскопическая аппендэктомия — безопасный и эффективный способ лечения острого аппендицита.

Лапароскопия (из др. греч. «лапаро» — чрево, «скопия» — смотрю) относится к современному малотравматичному виду оперативного лечения патологий внутренних органов. Этот вид оперативного лечения является отличной альтернативой традиционным операциям, так как является максимально щадящим для пациента. Однако относиться легкомысленно к какому-либо оперативному вмешательству не стоит: ведь любая медицинская манипуляция может иметь неприятные осложнения. Что же надо знать о лапароскопии, в чем ее слабые и сильные стороны, и какими могут быть осложнения после лапароскопии.

осложнения после лапароскопии в гинекологии

Что представляет собой лапароскопия

Лапароскопия относится к минимально инвазивным хирургическим процедурам. Для проведения лечения хирург может проникать в брюшную полость через маленькие (около 5-10 мм) отверстия с помощью специального инструмента – лапароскопа.

Лапароскоп напоминает жесткую трубочку, снабженную микрокамерой и источником света, а также подключенным к монитору. Цифровые матрицы в современных моделях лапароскопа обеспечивают высокоточное изображение при операции. Благодаря своей грамотной конструкции лапароскоп позволяет обследовать брюшную полость пациента и рассмотреть на мониторе то, что находится внутри нее. Хирург во время лапароскопической операции контролирует увеличенное в десятки раз операционное поле. В результате обнаруживается даже минимальная патология (в т.ч. крошечные спайки в отделе маточных труб).

При сравнении лапароскопии с обычной операцией, этот вид вмешательства имеет очевидные «плюсы», состоящие в:

  • минимальной травматичности, что уменьшает риск возникновения спаечной болезни и ускоряет восстановление после операции;
  • минимальный риск инфицирования послеоперационной раны;
  • возможности детального обследования брюшной полости;
  • отсутствии необходимости грубых швов на месте разрезов;
  • минимальной кровопотере;
  • небольшом сроке госпитализации.

Лапароскопические операции могут использоваться и для диагностики, и для лечения. Лапароскопия намного безопаснее обычных операций и намного легче воспринимается пациентами.

Однако и лапароскопия не обходится без традиционных операционных атрибутов в виде анестезии, разрезов и использования хирургического инструментария, которые иногда могут приводить к различным осложнениям.

При кажущейся простоте, лапароскопические вмешательства имеют некоторые особенности и ограничения. К таким «но» относятся нюансы, связанные с:

  • возможностью проведения лишь при использовании специального профессионального оборудования и полностью оснащенной операционной ;
  • огромной ролью человеческого фактора: лапароскопию имеет право проводить лишь специально обученный хирург-профессионал.

осложнения лапароскопических операций

Показания для лапароскопии в гинекологии

Лапароскопические операции чаще производятся на брюшной или тазовой области. С помощью подобной методики выполняют операции по холецистэктомии (удалению камней из желчного пузыря), гастрэктомии (удалению части или всего желудка), герниопластики (грыжесечения), операции на кишечнике.

Особенно часто используют лапароскопию для диагностики или лечения в гинекологии. Этот вид малоинвазивных вмешательств используют почти в 90% случаев гинекологических операций.

Часто лапароскопия позволяют стать счастливыми матерями женщинам, давно распрощавшимися с надеждой на материнство.

Показаниями для лапароскопии чаще всего являются случаи диагностики или лечения:

  • экстренных гинекологических состояний (разрыве кисты, их непроходимости или внематочной беременности и др.);
  • хронических тазовых болях;
  • спаечной болезни;
  • миоматозного маточного поражения;
  • аномалий развития матки;
  • эндометриоза;
  • патологий яичника (в т.ч. кист, апоплексии, склерокистоза или поликистоза);
  • перекрута кисты или самого яичника;
  • перевязки труб;
  • опухолевых новообразований (кист в т.ч.);
  • бесплодии невыясненной этиологии и при неэффективной гормональной терапии;
  • перед ЭКО;
  • проведения биопсии матки или яичников;
  • контроля результатов лечения.

Необходимость использования лапароскопии для диагностики и восстановления женского здоровья полностью оправдана еще и тем, что этот метод максимально соответствует принципу органосохраняющих операций, позволяющих женщине впоследствии стать матерью.

Эндохирургические осложнений в гинекологии

Намного реже, чем при обычных операциях, лапароскопия также иногда может иметь непредвиденные последствия, угрожающие здоровью, а то и жизни пациентки. В разных странах осложнения после подобных вмешательств учитывают и оценивают по-разному. Например, в США к осложнениям приравнивается пребывание пациентки в стационаре после вмешательства дольше одних суток.

Немецкие врачи ведут учет лишь случаев, связанных с ранениями или повреждениями в ходе лапароскопии (кишечника, мочевого пузыря или кишечника). А французские врачи делят осложнения на малые, большие и потенциально летальные. В последнее время беспокойство некоторых западных ученых вызывает факт увеличения урологических осложнений после лапароскопических вмешательств в гинекологии.

Противопоказания к лапароскопии

Как и любая операция, лапароскопия также имеет свои противопоказания. Они делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями для лапароскопии в гинекологии являются случаи:

  • состояния комы или шока;
  • тяжелых сердечно-легочных патологий;
  • выраженного истощения организма;
  • не поддающихся коррекции нарушений свертываемости крови;
  • тяжелой степени бронхиальной астмы или гипертонии;
  • острой почечно-печеночной недостаточности;
  • злокачественных опухолей яичников или фаллопиевых труб;
  • невозможности придания больному позы Тренделенбурга (наклона операционного стола головным концом вниз): при травмах мозга, наличии пищеводных отверстий или скользящих диафрагмальных грыж;
  • грыжах (диафрагмы, передней брюшной стенки, белой линии живота).

Относительными (то ситуативными и действующими до тех пор, пока данные проблемы здоровья не будут устранены) противопоказаниями к лапароскопии являются нарушения здоровья в виде:

  • беременности более 16 недель;
  • разлитого перитонита;
  • поливалентной аллергии;
  • сложного спаечного процесса в малом тазу;
  • опухолей яичника более 14 см в диаметре;
  • миомы более 16 недель;
  • выраженных нарушений в анализах крови и мочи;
  • ОРВИ (и не менее месяца после нее ).

проведение лапароскопии

Что входит в подготовку к лапароскопии

От правильной подготовки к лапароскопии во многом зависит позитивный результат операции.

Лапароскопия может проводиться планово или экстренно. При экстренных случаях нет времени и возможности проводить полную подготовку к вмешательству. В подобных ситуациях важнее спасти жизнь женщине.

Перед плановой лапароскопией обязательно проводятся исследования:

  • крови (биохимического, общего, на свертываемость, резус-фактор, глюкозу, на опасные заболевания (сифилис, гепатиты, ВИЧ );
  • мочи (общего анализа);
  • мазка из влагалища;
  • флюорографии;
  • ЭКГ;
  • гинекологического УЗИ .

Перед вмешательством также берется заключение терапевта о возможности использования наркоза. Анестезиолог выясняет у пациентки о наличии аллергии и переносимости наркоза. При необходимости перед вмешательством возможно использование легких транквилизаторов.

Обычно перед лапароскопическим вмешательством пациент не должен есть около 6-12 часов.

Суть лапароскопии

После лапароскопии пациентов обычно выписывают в тот же день, когда была операция, или на следующий.

После общего наркоза хирург производит маленькие разрезы (около 2-3 см) около пупка. Затем с помощью иглы Вереша в живот вводится газ двуокиси углерода.

Газ улучшает просмотр органов и освобождает место для лечебных манипуляций.

В брюшную полость через разрез вводится лапароскоп. Изображения внутренних органов видны хирургу через проекцию на мониторе.

Помимо лапароскопа в разрезы могут вводиться и другие хирургические инструменты. Также дополнительно во влагалище может вводиться манипулятор для перемещения матки в необходимом направлении. После окончания лапароскопии газ выпускается из брюшной полости, а затем накладываются швы и повязки.

Особенности послеоперационного периода

После операции пациентки часто чувствуют болезненность в области разрезов, тошноту или рвоту, боль в горле от использования трубки для эндотрахеального наркоза. Однако подобные явления проходят довольно быстро.

Другими ощущениями пациенток после лапароскопии могут быть вздутие или боль в животе, а также боль в плечах в течение 1-7 дней. При этом обычно назначают обезболивающие препараты.

Нередко у женщин в первые дни после лапароскопии имеются кровянистые влагалищные выделения. Вскоре это явление проходит.

Восстановление самочувствия после лапароскопии обычно занимает около 5-7 дней.

Причины осложнений после лапароскопии

Хотя лапароскопия относится к максимально безопасным методам оперативных вмешательств, но любая операция имеет свои факторы риска. Для благополучного завершения лапароскопии должно «срастись» немало важных факторов, ведь мелочей в хирургии просто не существует.

Одним из главных условий успеха лапароскопических операций является высокое мастерство хирурга.

Зарубежные ученые просчитали, что для получения высокой квалификации в области лапароскопической хирургии, специалисту необходима серьезная лапароскопическая практика. Для этого хирург должен производить на протяжение 5-7 лет не менее 4-5 лапароскопий в неделю.

Рассмотрим, каковы причины возможных осложнений при лапароскопии. Чаще всего подобные неприятности могут произойти в случаях:

  1. Нарушения пациентом врачебных рекомендаций до или после операции.
  2. Врачебных нарушений (например, правил санации брюшной полости).
  3. Присоединения воспалительных процессов.
  4. Проблем, связанных с дачей наркоза.

Лапароскопические операции относят к сложным из-за отсутствия возможности контролировать состояние внутренних органов (как это бывает при открытых операциях) и выполнении многих манипуляций «вслепую».

Основным факторами, способствующими появлению осложнений, являются моменты:

  1. Технологической сложности операции. Если в момент вмешательства выходит из строя хоть один прибор из оптической системы, это чревато неверными действиями хирурга. Нередко при поломке оборудования приходится переходить к открытым операциям.
  2. Сужения поля зрения при пользовании лапароскопом, что не позволяет видеть происходящее за пределами аппарата.
  3. Невозможности использования тактильных ощущений, по которым хирург отличает патологически измененные ткани.
  4. Погрешности в зрительном восприятии из-за сложности перехода от обычного трехмерного зрения к двухмерному (через окуляр лапароскопа).

реабилитация после лапароскопии

Основные виды осложнений и их причины

По сравнению с обычными, лапароскопические операции имеют более легкие и реже встречаемые осложнения.

Рассмотрим основные осложнения, которые могут случиться после проведения лапароскопии.

Осложнения дыхательной и сердечно-сосудистой систем

Подобные осложнении могут быть связаны с:

  • ограниченными движениями легких из-за искусственно созданного диафрагмального давления и угнетения центральной нервной системы;
  • негативным воздействием углекислоты на миокард и уровень давления;
  • угнетением дыхания из-за ухудшения движения диафрагмы из-за ее перерастяжения в момент операции;
  • снижением венозного кровообращения из-за скопления крови в венах таза и нижних конечностей;
  • ишемией брюшной полости и снижением легочного объема из-за искусственного сдавливания средостения;
  • негативным влиянием вынужденного положения больного.

Подобные нарушения в момент лапароскопии способны приводить к серьезным осложнениям типа пневмонии, риска инфаркта или остановки дыхания..

Возможно также развитие пневмо- или гидроторакса из-за проникновения в легкие газа или жидкости через диафрагмальные дефекты.

Профилактика

Предупредить сердечно-легочные нарушения входит в задачу реаниматологов и анестезиологов. В момент операции и сразу после нее должен поводиться мониторинг давления, газов крови, пульса и кардиограммы сердца. Хотя углекислый газ снижает риск травм органов, но он способен воздействовать на давление. Поэтому «сердечникам» используется самый низкий уровень давления углекислого газа.

Если операция длилась более 1 часа, часто производится рентген грудной клетки для исключения и выявления легочных осложнений.

Тромботические осложнения

Образование тромбов связанно с нарушениями кровосвертываемости (тромбофлебиты, флеботромбозы) в тазу и в нижних конечностях. Особенно опасной патологией является тромбоэмболия легочных артерий.

Склонны к тромботическим осложнениям чаще женщины в пожилом возрасте и пациенты с сердечно-сосудистой патологией (с пороками сердца, гипертонией, атеросклерозом, ожирением, варикозной болезнью, перенесенными инфарктами).

Подобные осложнении связаны с такими предрасполагающими факторами:

  • положением на операционном столе пациента (с приподнятым головным концом);
  • продолжительностью операции;
  • искусственным повышением внутрибрюшного давления из-за накачивания газа в брюшную полость (пневмоперитонеума).

Профилактика

Для предупреждения данных осложнений используются методы:

  1. Введения гепарина (противосвертывающего препарата) по 5000 ЕД через каждые 12 часов после окончания операции (или фраксипарина раз в сутки).
  2. Наложения эластичного бинта на нижние конечности перед и после операции или другого вида пневмокомпрессии ног в момент операции.

Осложнения, связанные с созданием пневмоперитонеума в момент лапароскопии

Пневмоперитонеумом называют введение в брюшную полость газа (искусственное создание коллапса). Это необходимо для проведения лапароскопии, но может нести угрозу для больного. В результате неприятности для здоровья пациента может причинить и сам газ, и механическое повреждение органов при его введении. Последствиями этих нарушений могут быть явления:

  • Попадания газа в подкожную клетчатку, сальник или связку печени больного. (Это легко устранимо и особой угрозы здоровью не представляет).
  • Попадания газа в венозную систему (газовая эмболия). Это опаснейшее состояние, которое требует немедленных врачебных мероприятий. При возникновении газовой эмболии используют методы:
  1. Прекращение введения газа и введение кислорода.
  2. Срочный поворот больного на левый бок с поднятием ножного конца стола.
  3. Аспирационные и реанимационные мероприятия для выведения газа.

шрамы после лапароскопии

Механические повреждения сосудов и органов, ожоги в момент лапароскопии

Повреждения сосудов могут встречаться при данной операции не чаще 2% случаев. Это связано с тем, что периодически хирург вынужден вводить инструменты в полость организма «вслепую».

Ожоги внутренних органов связаны с минимальным обзором операционного поля. Этому же способствуют и дефекты инструментов. Незамеченный ожог может закончиться некрозом тканей или перитонитом.

Травмы сосудов могут быть разной сложности. Например, повреждение сосудов передней брюшной стенки не угрожает жизни пациента, но впоследствии может приводить к гематомам с риском нагноения. А вот травмы крупных сосудов (полой вены, аорты, подвздошных артерий и др.) очень серьезно и требует принятия срочных мер по спасению жизни. Травмироваться сосуды могут при введении хирургических инструментов (скальпель, троакар, игла Вереша и др.)

Профилактика

Ранения магистральных сосудов могут привести к гибели больного. Поэтому существует ряд мер, снижающих риск таких осложнений и заключающихся в:

  1. осмотре брюшной полости перед лапароскопией;
  2. использовани открытой лапароскопии (без введения газа) при всех сложных случаях;
  3. соблюдении правил безопасности при электрокоагуляции сосудов, проверке электроизоляции инструментов;
  4. переходу к открытой операции и привлечению специалистов для устранения проблемы (реаниматолог, сосудистый хирург и др.);
  5. использованию специальных защитных колпачков для стилетов, тупого сердечника для иглы Вереша, проведения специальных проб перед введением инструментов.

Другие осложнения после лапароскопии

Кроме вышеуказанных типичных осложнений, изредка при данной процедуре случаются и осложнения, процент которых невысок:

  • Нагноение вокруг троакарной ранки. Может иметь место из-за нарушения асептики в момент операции, низкого иммунитета и поведения самого больного. Иногда сами пациенты нарушают предписания врача в первые сутки после операции.

Для предупреждения подобных осложнений важно соблюдение постельного режима и аккуратного обращения катетера в ране, не допуская его выпадения. При выпадении катетера высок риск инфицирования вокруг троакарной раны. Соблюдение режима важно для дальнейшего нормального заживления раны.

  • Метастазирование в области троакарных отверстий. Это осложнение возможно при удалении органа, пораженного раковыми клетками. Поэтому перед лапароскопией проводятся анализы на исключение онкологии. Также при всех манипуляциях в момент лапароскопии используются герметические пластиковые контейнеры для помещения туда удаленного органа или его части. Минусом таких контейнером является их дороговизна.
  • Грыжи. Грыжи относятся к редким отдаленным последствиям лапароскопии. Для профилактики этого хирург обязательно ушивает все послеоперационные отверстия более 1 см в диаметре. Дополнительно врач использует обязательный метод пальпации для выявления невидимых ранок.

Читайте также: