Питание при свище пищевода

Обновлено: 02.05.2024

Наружный кишечный свищ - причины, признаки, лечение

Наиболее распространенные причины: интраоперационное повреждение стенки кишки (например, после рассечения спаек, пропущенное изначально или возникшее вторично после ушивания дефектов), несостоятельность анастомоза, эрозии, вызванные наличием инородных тел (например, сетки), эрозии опухолевого генеза (например, канцероматоз), ВЗК, дивертикулит.

Наружные кишечные свищи связаны со значительным (5-20%) уровнем осложнений и летальности в отдаленном периоде. Индивидуальная степень выраженности симптомов и объем отделяемого зависят от количества свищей, локализации внутреннего отверстия в кишечнике (в проксимальных отделах чаще, чем в дистальных), размера и диаметра свища.

Некоторые наружные кишечные свищи закрываются спонтанно, другие - остаются открытыми => при инородном теле, облучении, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища.

а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 85-90% случаев связано с предшествующей операцией, 10-15% свищей возникает спонтанно (ВЗК, дивертикулит).

б) Симптомы наружного кишечного свища

• Первичные симптомы:
- Продромальная стадия: дисфункция толстой кишки, парез, эритема раны, расхождение раны, сепсис.
- Сформировавшийся свищ: постоянное или периодическое отхождение кишечного содержимого, газов или гноя, разрешающийся или хронический сепсис.

• Вторичные симптомы: раздражение кожи с выраженной болью, потеря жидкости, дегидратация, истощение, потеря веса, пролежни и т.д.; необходимость в парентеральном питании с сопутствующими ТПП осложнениями (гепатопатия, сепсис, связанный с инфузионными системами); депрессия.

Кишечный свищ

г) Патоморфология. Зависит от причины.

Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой

Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой

д) Обследование при наружном кишечном свище достаточно долгое в амбулаторных условиях нашей страны. Поэтому многие пациенты проходят обследование либо госпитализировавшись в стационар, либо в клиниках Европы. Обследование и диагностика в Европе платное, но зато пациент тратит порядка 1-2-х часов времени.

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: предшествующие вмешательства => анализ всей медицинской документации: протокол операции, патоморфологические данные, предшествующие инструментальные исследования => оценка длительности течения процесса, осложнений, состояния тканей, наличие имплантированных сеток (?) и т.д.
• Клиническое обследование: общее состояние, показатели жизнедеятельности, нутритивный статус, вздутие живота, локальная болезненность, индурация подлежащих тканей, состояние кожных покровов => фотографирование/документация.
• Оценка нутритивного статуса: потеря веса, альбумин, преальбумин, уровень лимфоцитов, трансферрин.
• КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием: наличие абсцессов, видимый выход контраста за пределы кишечной стенки, анатомические особенности.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Подтверждение диагноза наружного кишечного свища: измерение уровня амилазы в отделяемом, тест с активированным углем => положительный при наличии частиц угля в свищевом отделяемом.
• Рентгеноконтрастные исследования: пассаж контраста по тонкой кишке, ирригоскопия (для выявления дистальной обструкции), фистулография; вышеперечисленные исследования не влияют на тактику лечения при остром свище и важны только при планировании хирургической коррекции.

Кишечный свищ передней брюшной стенки

Кишечный свищ передней брюшной стенки

е) Классификация наружного кишечного свища:
• Отделяемое в течение 24 часов: скудное (< 200 мл), умеренное (200-500 мл), обильное (>500 мл).
• Курабельный/инкурабельный.
• С/без вторичных патологических изменений.
• С/без инородного тела, облучения, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища.

ж) Лечение без операции наружного кишечного свища:
• Консервативное лечение свища => выигрыш во времени, необходимый для восстановления тканей и нутритивного статуса:
• Питание: оптимизация нутритивных параметров - пероральное/энтеральное питание предпочтительнее, если переносимо (т.е. не приводит к нерегулируемому увеличению количества свищевого отделяемого). Возможно питание через свищ, парентеральное питание (тотальное или в дополнение к пероральному/ энтеральному питанию).
• Ведение ран: необходим креативный и индивидуальный подход; VAC (vacuum-assisted closure) - ведение раны под вакуумом, активное дренирование, защита кожи, установка катетера для сбора кишечного содержимого.
• Антибиотики и противогрибковые препараты: назначаются при активном внутреннем инфекционном процессе, а не для лечения свища как такового.
• Контроль отделяемого: какие-либо преимущества длительного использования НГЗ отсутствуют; преимущество назначения соматостатина или других препаратов не доказано, за исключением случаев болезни Крона: инфликсимаб уменьшает симптоматические проявления свища, несмотря на то, что его назначение редко приводит к стойкому закрытию свища; роль фибринового клея (?)

з) Операция при наружном кишечном свище

Показания:
• Острый наружный кишечный свищ, устойчивый к консервативному лечению.
• Хронический симптомный наружный кишечный свищ минимум через 6-12 недель (до 6 месяцев) консервативного ведения.
Многие пациенты из-за длительности лечения хронического наружного свища в отечественных условиях теряют надежду, либо обращаются в организации обеспечивающие медицинский туризм, такие как Grekomed по европейским клиникам.

Хирургический подход:
• Острый свищ: проксимальная стома.
• Хронический свищ: лапаротомия с чрезвычайно осторожным разделением спаек => выделение сегмента кишки с дефектом и удаление всех инородных материалов (например, сетки).
• Сегментарная резекция вовлеченной петли кишки с первичным анастомозом.
• Полное выключение сегмента кишки из пассажа кишечного содержимого => продолжающееся поступление слизи, но без кишечного содержимого.
• Не рекомендуется: простое ушивание свища (>40% рецидивов).
• Ушивание брюшной стенки без использования сетки => простое ушивание, если необходимо, закрытие с помощью лоскутов.

и) Результаты лечения наружного кишечного свища. Даже при благоприятных условиях отмечается до 10% неудач (в зависимости от происхождения свища). При заживлении свища => полное выздоровление.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Наблюдение за функциональным состоянием и питанием больного до полной нормализации. Дополнительное наблюдение при наличии фонового заболевания (рак, болезнь Крона).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021


Для цитирования: Снеговой А.В., Салтанов А.И., Манзюк Л.В., Сельчук В.Ю. Нутритивная поддержка больных со свищами пищеварительного тракта. РМЖ. 2009;13:874.

Свищи пищеварительного тракта являются одним из грозных осложнений в послеоперационном периоде. Несмотря на появление новых хирургических технологий проблема свищей по–прежнему остается актуальной [1].

Почему образование свищей является грозным осложнением? Потому что в подавляющем большинстве случаев это как минимум длительное лечение, а как максимум осложнение, которое может привести больного к летальному исходу. Для врача возникновение этого осложнения всегда требует мобилизации его мастерства, временных затрат и душевных сил. Результаты лечения свищей пищеварительного тракта напрямую связаны с установлением причин образования и адекватностью выбранного лечения [1].
Причины возникновения свищей пищеварительного тракта очень многообразны и подразделяются на несколько групп [1]:
1. обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и ее органах;
2. обусловленные тактическими ошибками;
3. обусловленные техническими ошибками и погрешностями.
Свищи пищеварительного тракта подразделяются на две большие группы: внутренние и наружные свищи. Внутренние свищи характеризуются наличием патологического соустья между двумя полыми органами. Наружные свищи классифицируются [1]:
1. По локализации:
• Пищевод
• Желудок
• Двенадцатиперстная кишка
• Тощая кишка
• Подвздошная кишка
• Слепая кишка
• Толстая кишка
• Прямая кишка
• Желчные пути
2. По морфологии:
• Губовидные
• Трубчатые
3. По степени сформированности:
• Несформировавшиеся:
Свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану
Свищ, открывающийся в гнойную рану
Свищ, открывающийся в гранулирующую рану
Свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей
• Сформировавшиеся
4. По функции:
• Полные свищи
• Неполные свищи
5. По количеству:
• На одной петле
• На разных петлях
6. Смешанные свищи:
• И тонкой, и толстой кишки
7. По осложнениям:
• Местные (абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой оболочки, энтерит, колит, кровотечение из свища)
• Общие (нарушения водно–солевого и белкового обмена, почечная недостаточность, истощение)
8. По характеру «шпоры»:
• «Шпора» мягкая, не выстоит в свищевое отверстие
• «Шпора» мягкая, выстоит в свищевое отверстие
• «Шпора» ригидная, выстоит в свищевое отверстие
9. Фон, на котором развивается и протекает свищ:
• Перитонит
• Остаточные гнойники брюшной полости
• Частичная кишечная непроходимость
• Эвентрация
Также свищи пищеварительного тракта классифицируются в соответствии с комплексом вовлеченных анатомических структур или их физиологической функции [2].
Первый тип – свищи пищеварительного тракта, связанные с несколькими органами. Второй тип – свищи, локализующиеся в анатомической проекции одного органа. Третий тип – свищи толстой кишки. Четвертый тип характеризуется наличием свищевого хода, открывающегося в дефект, площадью более чем 20 см2, на передней брюшной стенке.
По объему содержимого, теряемого через свищ за 24 ч [2]:
1. менее 200 мл;
2. от 200 до 500 мл;
3. более 500 мл.
Все особенности, приведенные в данной классификации, необходимо учитывать при лечении. В результате клиническая картина будет более полной, следовательно, улучшится и план терапии. В процессе лечения клиническая картина и особенности свища могут изменяться, что должно своевременно учитываться.
Наличие свища приводит к дискоординации всех органов и систем организма. Выраженность этих нарушений может быть минимальной, например при свищах толстой кишки, и крайней степени, приобретая порой необратимый характер при наличии высоких свищей (дуоденальных, проксимального участка тощей кишки). Необходимо отметить, что тяжесть состояния при кишечных свищах обусловливается не только выраженной нутритивной недостаточностью (от 55 до 90%), но и потерей пищеварительных соков (желудочного, кишечного, панкреатического, желчи), а также эссенциальных электролитов, и выраженной гиповолемией. Как правило, гиповолемия характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ при нормальном осмотическом давлении плазмы – изотоническая дегидратация.
Клинически это состояние характеризуется тахикардией, снижением артериального давления, потерей аппетита, жаждой, рвотой, вздутием живота. Отме­ча­ются изменения в лабораторных показателях: увеличение числа эритроцитов, увеличение гематокрита.
При свищах кишечника, особенно тонкой кишки, наблюдается значительное снижение показателей общего белка, альбумина, альбумин–глобулинового коэффициента. Снижение этих показателей обусловлено следующими причинами:
• недостаточным поступлением нутриентов в пищеварительную систему;
• неэффективностью поступающих нутриентов для покрытия энергетических и пластических потребностей организма;
• мальдигестией вследствие потери ферментативной функции;
• мальабсорбцией;
• нарушением белково–синтезирующей функции печени;
• альбуминурией.
Гипоэлектролитемия проявляется снижением уровня калия, кальция, магния в сыворотке крови. Уровень натрия и хлора остается у больных в подавляющем большинстве случаев в пределах нормы.
При свищах двенадцатиперстной и тонкой кишки, наиболее часто развивается метаболический ацидоз, который обусловлен потерей гидрокарбоната. При свищах желудка, наоборот, чаще развивается метаболический алкалоз.
Необходимо помнить, что при свищах кишечника, патологические изменения происходят также во многих внутренних органах: печени, надпочечниках, почках, поджелудочной железе.
В печени наиболее часто наблюдается дистрофия гепатоцитов, набухание. Также снижаются запасы гликогена. Все это приводит к нарушению синтеза альбуминов, протромбина, снижению антитоксической функции. Вследствие истончения коркового слоя надпочечников у больных отмечается гипотония и тахикардия. Изменения, развивающиеся в почках при свищах кишечника, получили названия «нефроза кишечного истощения» [1].
Также необходимо помнить, что постоянное истечение кишечного содержимого угнетающе действует на психическое состояние больного. Причем это состояние довольно часто усугубляется присоединяющимся дерматитом.
Таким образом, патофизиологические нарушения, возникающие при свищах пищеварительного тракта, очень многообразны и, по сути, затрагивают основные системы жизнедеятельности организма.
Проблема нутритивной поддержки больных с кишечными свищами на сегодняшний день не решена однозначно. Так, большинством клиницистов принято переводить больного на парентеральное питание с полным исключением перорального питания. Однако существует и другая точка зрения, согласно которой больной должен получить полноценное питание per os, избегая лишь употребления очень сокогонных продуктов, в сочетании с парентеральным питанием. В 40–50–х г. XX в. была предложена диета, которая содержала мало клетчатки [Н.К. Мюллер, 1944], основными составляющими были: рыба (в протертом виде), творог, яйца (омлет), сливочное масло, белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из сладких блюд рекомендовались желе, кисель, муссы. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке. Таким образом, клиницистами использовалось парентеральное питание и пероральное питание в сочетании или без парентерального питания.
На сегодняшний день при свищах пищеварительного тракта применяется как парентеральное, так и энтеральное питание (специализированными энтеральными смесями).
Парентеральное питание, применяемое у пациентов с кишечными свищами, не только поддерживает положительный азотистый баланс, но и способствует увеличению показателей общего белка, альбумина в сыворотке крови, резко сокращает выделение секретов органов, участвующих в пищеварении, содействуя тем самым спонтанному закрытию свища. В пользу этого свидетельствуют данные Sanjay S.N. et al. [3] и других авторов. Edmunts et al. [4] проанализировал 157 пациентов с энтерокутанными свищами и сообщил, что смертность составила 59%, несмотря на интенсивно проводимую терапию, однако без применения технологий нутритивной поддержки. Исследование Chapman et al. [5] показывает, что в результате применения парентерального питания (3000 ккал/сут.) у 56 больных с энтерокутанными свищами смертность составила 12%, закрытие свища отмечено у 89% больных. Инте­ресным представляется анализ 404 больных с энтерокутанными свищами, проведенный Soeters [6], за три периода: первый с 1945 по 1960 г., второй с 1960 по 1970 г., третий с 1970 по 1975 г. В результате отмечено, что за первый период смертность больных составила 48%, в то время как во втором периоде смертность больных составила 15%. Разница данных в этих периодах объясняется применением более адекватных технологий парентерального питания. При анализе показателей третьего периода отмечено увеличение частоты случаев спонтанного закрытия свища. По данным Traverso L.W. et al. [7] применение технологий парентерального питания позволяет сократить объем кишечных потерь через свищ на 30–50%, тем самым снизить потери ферментов и уменьшить катаболизм.
Исходя из приведенных выше данных, может показаться, что парентеральное питание является наиболее предпочтительным методом нутритивной поддержки больных со свищами пищеварительного тракта. Однако его применение может приводить к таким серьезным осложнениям, как:
• бактериальная транслокация;
• катетер–ассоциированная инфекция;
• метаболические расстройства (перегрузка или наоборот нехватка определенных нутриентов).
В результате происходит еще большее увеличение потерь через свищ [8–10]. К тому же парентеральное питание не способствует уменьшению базальной или цефальной секреции, и его длительное применение парентерального питания может приводить к стимуляции желудочной и кишечной секреции, тем самым усугубляя нутритивную недостаточность.
Бесспорным, по мнению большинства исследователей [11,12], является то, что энтеральное питание является предпочтительным методом нутритивной поддержки как более эффективное для коррекции катаболизма, а также способствующее сохранению и регенерации стенки кишечника [11,12]. Необ­ходимо помнить, что определенные энтеральные смеси содержат глутамин, аргинин, нуклеотиды, омега–3 жирные кислоты, что приводит к восстановлению целостности слизистого слоя кишечника, а также более быстрому закрытию свища [12]. Энтеральное питание может применяться также в случае обильных потерь кишечного содержимого через свищ. Доказательством тому служит исследование Levy et al. [8], проведенное на 335 больных с энтерокутанными свищами. Объем потерь через свищ составлял в среднем около 1350 мл/сут. В результате применения энтерального питания частота закрытия свищей составила 85%.
В среднем свищи толстой кишки закрываются через 30–40 дней, подвздошные – 40–60 дней, тонкокишечные через 50 дней. Однако длительность может варьировать от 10 недель до 13 месяцев [13].
Выбор той или иной методики нутритивной поддержки в основном основывается на локализации свища.
Если свищ связан с поджелудочной железой, тощей, подвздошной кишкой, проксимальной частью тонкой кишки и является «высокопродуктивным», то чаще используют парентеральное питание.
В том случае, когда свищ связан с пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой, дистальной частью подвздошной кишки, толстой кишкой, рекомендуют прибегнуть к энтеральному питанию [3,14].
Таким образом, при выборе методики нутритивной поддержки необходимо учитывать локализацию свища и в случае возможности применения энтеральной методики нутритивной поддержки стремиться ее использовать, так как это более эффективный, безопасный и доступный метод нутритивной поддержки.
Согласно данным Waitzberg D.L. et al. [15], ежедневно больной со свищом теряет приблизительно 75 г белка, 12 г азота плюс ферменты и кишечный химус.
Поэтому большинством исследователей [13,15,16] считается, что потребность у больных с «низкопродуктивным» свищом составляет от 1 до 1,5 г белка на 1 кг веса в сутки, при «высокопродуктивных» свищах – от 1,5 до 2,5 г белка на 1 кг веса в сутки. Нутритивные схемы должны обязательно содержать витамины и минералы. Особое внимание необходимо уделить уровню витамина С, цинка, меди, фолиевой кислоты, витамина В12.
В связи с тем что в России наиболее часто применяется парентеральное питание при лечении больных с кишечными свищами, в нашей статье мы хотели бы привести результаты лечения больного со свищом в области гастроэнтероанастомоза.
Клинический пример
Больной Д., 85 лет, поступил в плановом порядке для оперативного лечения в одну из областных больниц. В ходе обследования у больного верифицирован диагноз: рак антрального отдела желудка, Т3N2M0, гистология – умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Оперативное вмешательство выполнено в объеме субтотальной резекции по Бильрот II в модификации Гофмей­стера – Финстерера. Клинико–лабораторные показатели больного приведены в таблице 1.
В послеоперационном периоде больному проводилось парентеральное питание из расчета: белка – 0,8 г на 1 кг веса в сутки (Инфезол 100), энергии – 20 ккал на 1 кг веса в сутки, инфузионно–транс­фузионая терапия, антибактериальная терапия.
Тем не менее состояние больного прогрессивно ухудшалось: снижались показатели гемодинамики, белкового пула, контакт с больным становился все труднее ввиду его заторможенности.
На 10 сутки появилось желудочное отделяемое из точечного отверстия на передней брюшной стенке, в проекции гастроэнтероанастомоза. Выполнена экстренная рентгенография с водорастворимым контрастом, обнаружена несостоятельность передней стенки гастроэнтероанастомоза с формированием свища.
Выраженный спаечный процесс способствовал быстрому отграничению несостоятельности пищеводного анастомоза от других отделов брюшной полости.
Схема нутритивной поддержки включала парентеральное питание Инфезол 100 в течение 7 суток с последующим переходом только на энтеральное зондовое питание в объеме 2,5 л, плотностью 1,0 ккал/мл. Зонд для питания установлен эндоскопическим методом. В качестве препаратов для парентерального питания использовали (Инфезол 100 – 1000,0 мл; жировая эмульсия МСТ/LCT 10% – 500,0 мл; глюкоза 20% – 600,0 мл).
Состояние больного прогрессивно улучшалось. Улучши­лись показатели питания: антропометрические, динамометрические, биохимические, психологические и показатели азотистого баланса. Клинически больной становился более активным, отмечалась явно положительная динамика, режим расширился до палатного, а затем общего. Время закрытия свища составило 30 дней.

Таким образом, нутритивная поддержка больных с кишечными свищами должна быть обязательным компонентом консервативной терапии.

Литература
1. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта. М., 2001.
2. Konzell K., et al. «Managing the challenges of enterocutaneous». J. Wound Care Canada, vol.1. n.1, 2002.
3. Sanjay S.N. et al. «Nutritional support in enterocutaneous fistula». Centre for research on nutrition support system.
4. Edmunds L.H. et al. «External fistulas arising from GI tract». Ann.Surg.1960; 152; 445–471.
5. Chapman R. et al. «Management of intestinal fistulas». Am.J.Surg. 1964; 108: 157–164
6. Soeters P.B. et al. «Review of 404 patients with gastrointestinal fistulas. Impact of parenteral nutrition». Ann.Surg.1979; 190(2); 189–202.
7. Traverso L.W. et al. «The effect of total parenteral nutrition or elemental diet on pancreatic proteolytic activity and ultrastructure». J. Parenteral Enteral nutrition 1981; 5: 496–500.
8. Levy E. et al. «High–output external fistulae of the small bowel: management with continuous enteral nutrition». Br.J.Surg. 1989; 76: 676–679.
9. Rombeau J.L. et al. «Enteral and parenteral nutrition in patients with enteric fistulas and short bowel syndrome». Surg. Clin. Nort. Am. 1987; 67: 551–571.
10. Alexander J.W. et al. «Bacterial translocation during enteral and parenteral nutrition». Proc. Nutr. Soc. 1998; 57: 389–393.
11. Baigrie R.J. et al. «Enteral versus parenteral nutrition after oesophagogastric surgery. A prospective randomized comparison». Aust. NZ. J. Surg. 1996; 66: 668–670.
12. Meguid M.M. et al. «Management of patients with gastrointestinal fistulas». Surg. Clin. North. Am. 1996; 76: 1035–1080.
13. Conter R.I. et al. «Delayed reconstructive surgery for complex enterocutaneous fistulae». In Bryant R (ed.), Acute and Chronic Wounds. St. Louis: Mosby. 1988; 322.
14. Gonzales–Pinto I. et al. «Optimising the treatment of upper gastrointestinal fistulae». J. Gut 2001; 49: 21–28.
15. Waitzberg D.L. et al. «Postoperative total parenteral nutrition». World J.Surg. 1999; 23: 560–564.
16. Berry S.M. et al. «Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas». Surg. Clin. Nort. Am. 1996; 76: 1009–1018.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

пищевод

Свищ пищевода – это появление соединения между пищеводом и окружающими его органами и тканями. Наиболее часто свищи формируются между пищеводом и трахеей, бронхами (пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные), либо с плеврой и средостением (пищеводно-плевральные и пищеводно-медиастинальные).

Приобретенные свищи пищевода являются тяжелым заболеванием и требуют в своем лечении комплексного и персонифицированного подхода.

Причины появления свищей

Частой причиной развития приобретенных свищей являются гнойно-воспалительные осложнения после операций на пищеводе, легких и средостении.

Другими причинами могут служить:

  • прорастание злокачественной опухоли,
  • перфорация дивертикула пищевода и пептической язвы пищевода,
  • туберкулез,
  • абсцесс легкого,
  • актиномикоз,
  • перфорация при эзофагоскопии и бужировании пищевода,
  • открытые и закрытые повреждения шеи, груди и живота.

Известны свищи опухолевого происхождения, травматические, а также свищи, возникающие при специфическом и неспецифическом воспалении.

Наиболее часто образуются свищи при злокачественных опухолях. Как правило, они возникают при распаде раковой опухоли пищевода, прорастающей в трахею и бронхи.

Чем опасны свищи

При формирования свищей пищевода возникает контакт внутренней среды организма с внешней. Бактерии извне проникают внутрь, запуская инфекционный процесс в грудной клетке. Это может приводить к развитию пневмонии, эмпиемы плевры, медиастинита.

Свищи пищевода являются относительно редким заболеванием, и настороженность врачей в плане их выявления снижена, что приводит к поздней диагностике, неправильной тактике лечения, несвоевременной специализированной помощи и нередко – к летальному исходу.

Виды свищей

Свищ пищевода может возникать в любом его отделе. Различают наружные и внутренние свищи пищевода в зависимости от того, куда именно происходит «открытие» свища.

  • Наружные свищи открываются непосредственно в окружающую среду, на кожу (например, наружный свищ в шейном отделе).
  • Внутренние свищи сообщаются, соответственно, с внутренними органами.

В результате появления «соединения» или канала между пищеводом и внешней или внутренней средой происходит поступление содержимого пищевода (съеденной пищи и слюны) в соответствующий орган или полость.

Наиболее тяжело протекающими являются пищеводно-респираторные свищи, при которых происходит попадание содержимого пищевода в легкие через трахеобронхиальное дерево. Это приводит к развитию хронического аспирационного синдрома и, зачастую, к рецидивирующей аспирационной пневмонии.

Симптомы

Симптоматика свищей пищевода зависит от его локализации, длительности заболевания, характера свища, размера, степени вовлечения окружающих структур.

Клинические проявления свищей пищевода значительно варьируют и во многом зависят от основного заболевания/состояния, которое привело к формированию свища у данного пациента.

К пищеводным симптомам при свищах относятся:

  • затруднение при проглатывании пищи (дисфагия),
  • боли при проглатывании,
  • срыгивание съеденной пищей.

При наружном свище на коже отмечается появление свищевого хода (отверстия), из которого поступает содержимое, обычно, гноевидного характера с развитием воспалительных изменений в области свища.

Более сложным является диагностика внутренних свищей.

У большинства пациентов развиваются гнойно-вопалительные осложнения со стороны респираторной системы:

  • гнойный бронхит,
  • пневмония,
  • бронхообструктивный синдром,
  • абсцесс и гангрена легких,
  • сепсис.

При отсутствии связи с трахеобронхиальным деревом такой яркой клинической картины может не быть. Заподозрить развитие пищеводного свища возможно по неспецифическим симптомам. К ним относятся:

  • повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до лихорадки),
  • немотивированная слабость,
  • одышка,
  • снижение массы тела,
  • серый или цианотичный оттенок кожных покровов.

Диагностика

Диагностика свищей пищевода должна носить комплексный характер.

  • Обязательным является проведение рентгенографии и рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастным веществом (барий использовать не рекомендуется, рисунок 1, 2).

Свищ пищевода на рентгене


Рисунок 1. Пищеводно-респираторный свищ при рентгенографии/рентгеноскопии пищевода

Остатки бария сульфата в бронхах у пациентки с пищеводно-бронхиальными свищами


Рисунок 2. Остатки бария сульфата в бронхах у пациентки с пищеводно-бронхиальными свищами

  • Эзофагогастродуоденоскопия для оценки состояния пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного-тракта.
  • Фибробронхоскопия для оценки состояния трахеобронхиального дерева и возможной верификации зоны свища.
  • Сочетанная фибробронхоскопия и эзофагоскопия в том числе с применением красителей (метиленового синего).
  • Мультиспиральная компьютерная томография шеи, органов грудной клетки и/или брюшной полости для обнаружения зоны свища, скоплений жидкости, оценки степени поражения легочной паренхимы, плевральной полости и средостения (рисунок 3).



Рисунок 3. Вторичные бронхоэктазы и пневмофиброз нижней доли правого легкого у пациента с пищеводно-бронхиальным свищом и тотальной ожоговой стриктурой пищевода.

Лечение свища пищевода

Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Первой задачей является исключение поступления пищи и жидкости в пищевод, что достигается за счет отказа от перорального питания (через рот). Для обеспечения питания пациента в этом случае может быть применено:

  • парентеральное питание,
  • назоинтестинальный зонд с установкой последнего за связку Трейтца,
  • формирование гастростомы или энтеростомы.

С целью предотвращения рефлюкса содержимого желудка в пищевод в отдельных случаях может быть рекомендовано проведение фундопликации.

Обязательным является проведение нутритивной поддержки и антибактериальной терапии. В зависимости от тяжести состояния больного и вовлечения органов грудной клетки и брюшной полости в инфекционный процесс может быть проведено дренирование скоплений жидкости в области свища.

При бесперспективности консервативного лечения, прогрессировании признаков инфекционного процесса показано проведение радикального хирургического лечения.

Хирургический доступ зависит от локализации свища (на шее, в грудной клетке, в брюшной полости).

В зависимости от состояния болезни, операция может проводиться с сохранением или удалением пищевода.

При возможности выполнения органосохраняющей операции:

  1. Свищевой ход выделяют и иссекают.
  2. Дефекты стенки пищевода и другого органа поочередно ушивают.
  3. Линию швов дополнительно укрепляют местными тканями (плеврой, перикардом, мышцей, диафрагмой, сальником и т.п.).

В большинстве случаев при запущенных состояниях: хирургическое лечение может закончиться удалением пищевода с формированием эзофагостомы (для дренирования слюны) и гастро-энтеростомы для обеспечения энтерального питания.

После стабилизации состояния пациента, купирования инфекционного процесса, стабилизации массы тела пациенту будет предложено проведение реконструктивного вмешательства на пищеводе, которое включает проведение загрудинной пластики пищевода (рисунок 4).

Удаление свища пищевода


Рисунок 4. Пациент с этапным лечение пищеводно-бронхиального свища на фоне тотальной ожоговой стриктуры пищевода и ожоговым стенозом желудка. 1-м этапом пациенту была выполнена эзофагогастрэктмоия с формиованием эзофагостомы м энтеростомы для питания, лобэктомия нижней доли правого легкого. Через 3 месяца пациент поступил для проведения реконструктивного вмешательства на пищеводе. Стрелкой указана эзофагостома на шее (согласие пациента на публикацию фото получено).

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии

Приобретенные свищи пищевода являются грозным потенциально жизне-угрожающим заболеванием!

При подозрении на возникновение свища необходимо консультация в специализированном хирургическом отделении, имеющем опыт лечения пациентов со свищами пищевода и реконструктивных вмешательств.

Целесообразным представляется проведение этапного лечения данного заболевания. Положительный результат лечения можно получить при своевременной диагностике этой патологии, правильном планировании лечения и выполнения хирургического вмешательства в высокоспециализированном хирургическом стационаре.

Наше отделение имеет большой опыт лечения пациентов с приобретенными свищами различной локализации, как с проведение консервативного лечения, так и различных вариантов хирургических вмешательств (органосохраняющих, эзофагэктомии с последующим реконструктивным вмешательством и т.д.).

Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Для записи на консультацию позвоните по телефонам:

Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Лечение свищей пищевода. Анатомия диафрагмы

Большинству больных, у которых причиной свища является рак, выполнить радикальную операцию не удастся из-за запущенности опухоли. Лишь единицам можно сделать экстирпацию пищевода по Добромыслову — Тореку и резекцию трахеи или бронха. К сожалению, почти все такие больные вскоре умирают от метастазов. В большинстве случаев приходится выполнять паллиативную операцию — гастростомию.

При выявлении пищеводного свища любой этиологии необходимо исключить питание через рот. Для этого обычно накладывают гастростому по Витцелю. Операцию следует дополнить фундопликацией по Ниссену, так как у большинства больных со свищами пищевода, вследствие продольного его сокращения и раздражения блуждающих нервов патологическим процессом, развиваются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит. После наложения гастростомы проводят интенсивную терапию, направленную на борьбу с инфекцией, и общеукрепляющее лечение. У ряда больных настойчивое консервативное лечение приводит к заживлению свища.

В тех случаях, когда заживление свища не наступает, но состояние больных улучшается и позволяет это, показана радикальная oперация — ликвидация свища. Она заключается в отсечении свища от пищевода и трахеи (или бронха) и ушивании пищевода и трахеи. Швы пищевода обязательно следует дополнительно укрыть плеврой или диафрагмой на ножке, иначе возможен рецидив. Нельзя просто перевязать свищ, так как это обычно приводит к рецидиву. В том случае, если в легких имеются тяжелые органические изменения, может потребоваться резекция сегментов легкого, лобэктомия или даже пульмонэктомия. Радикальные операции при свищах чрезвычайно сложны, но в случае выздоровления больного дают хорошие отдаленные результаты.

лечение свищей пищевода

Анатомия диафрагмы

Диафрагма представляет собой сухожильно-мышечное образование, отграничивающее грудную полость от брюшной. В зависимости от мест прикрепления мышечная часть диафрагмы делится на грудную, реберную и поясничную. В диафрагме имеются следующие крупные отверстия: 1) аортальное, ограниченное медиальными ножками, через которое проходит аорта и грудной проток; 2) пищеводное, также образованное медиальными ножками после их перекреста, через которое проходят пищевод и блуждающие нервы; 3) четырехугольное, расположенное в правом отделе сухожильной части диафрагмы (нижняя полая вела). Помимо крупных отверстий, в диафрагме есть несколько щелей, из которых наибольшее клиническое значение имеет грудино-реберная (пространство Ларрея). Через это пространство лимфогенным путем из грудной полости в брюшную и обратно может распространяться инфекция. Здесь же сравнительно нередко образуется грыжа (грыжа Ларрея). Диафрагма описывает широкую амплитуду движения, участвуя в акте дыхания. Верхняя ее поверхность выстлана внутригрудной фасцией, нижняя — диафрагмальной и в значительной части брюшной фасцией. Кровоснабжение диафрагма получает от системы ветвей грудного и брюшного отделов нисходящей аорты и подключичных артерий. Иннервация осуществляется за счет диафрагмальных и межреберных нервов.

Ведущее значение в диагностике заболеваний диафрагмы имеет рентгенологическое исследование, которое следует производить в различных положениях: стоя, лежа и с опущенным головным концом стола. Для диагностики диафрагмальных грыж н опухолей диафрагмы с успехом используют пневмоперитонеум.

Разрывы диафрагмы возникают при падении с высоты или сдавлении живота. Каких-либо характерных признаков в остром периоде травмы выявить часто не удается. Скопление в плевральной полости жидкости, боли при дыхании, одышка, тахикардия — все это общие признаки тяжелой травмы груди. При большом разрыве левого купола диафрагмы возможно перемещение в плевральную полость нескольких петель кишечника, что проявляется необычной аскультативной картиной (перистальтические шумы) и фиксируется на рентгенограммах. Однако обычно имеющиеся травматические повреждения грудной клетки или таза доминируют в клинической картине и дезориентируют врача. Вскоре после стихания острых расстройств дыхания и кровообращения органы брюшной полости припаиваются к краям дефекта диафрагмы. При этом ни клинически, ни рентгенологически не удается даже заподозрить разрыв диафрагмы. Лишь через несколько недель и даже много месяцев развивается клиника травматической диафрагмальиой грыжи.

Ранения диафрагмы — следствие торакоабдоминальных ранений. Они могут сопровождаться выхождеиием органов брюшной полости, а также жидкого содержимого (кровь, содержимое желудка и кишок) из брюшной полости в плевральную. Органы брюшной полости ранятся значительно чаще, чем органы грудной полости. Из числа последних чаше других повреждается нижняя доля легкого. В мирное время причиной торакоабдоминальных ранений является обычно применение холодного оружия.
Лечение травматических повреждений и ранений диафрагмы только оперативное.

Свищи пищевода. Клиника и диагностика свищей пищевода

Свищи пищевода представляют собой тяжелое заболевание, которое нередко приводит к летальному исходу. Следует различать свищи с органами дыхания (эзофаготрахеальные, эзофагобронхиальные, эзофагопульмональные), средостением, плеврой и наружные свищи. Наружные свищи в шейном отделе сообщаются непосредственно с пищеводом, в грудном отделе — через плевральную полость, почему и называются эзофагоплевроторакальными.

По этиологии свищи можно разделить на четыре большие группы: свищи ракового происхождения, травматические, инфекционные и послеоперационные. Свищи ракового происхождения встречаются наиболее часто. Как правило, это следствие прорастания рака пищевола в трахею или бронхи. Реже подобные свищи могут сформироваться в результате прорастания пищевода злокачественной опухолью трахеи или опухолью средостения, а также метастазами рака пищевода или трахеи. Наиболее часто причиной инфекционных свищей являются дивертикулы пищевода. Изъязвление дивертикула и развитие инфекции приводят к перфорации. Реже встречаются свищи, возникшие вследствие специфической инфекции — туберкулеза, сифилиса.

Мы наблюдали у больных с эзофаготрахеальными и эзофагобронхиальными свищами характерное стойкое вздутие живота вследствие попадания воздуха из дыхательных путей в пищевод. Иногда можно выявить обратный симптом: после питья жидкости в легких начинают прослушиваться влажные хрипы. Постоянное попадание в дыхательные пути пищевых масс приводит к развитию воспалительного процесса — трахеитов, бронхитов, пневмонии, абсцессов легкого, присоединяется клиника гнойной интоксикации. Если свищ оканчивается а легком, то, как правило, образуется абсцесс и на первый план выступает клиника этого заболевания.

свищи пищевода

В связи с этим больным с абсцессами легких всегда следует проводить рентгенологическое исследованием пищевода. При эзофагомедиастинальных свищах больные жалуются на тупые боли за грудиной, периодический подъем температуры, дисфагию, слабость. Понятно, что при широком свище и наличии гнойной полости в средостении клиника более выражена, а при узком, слепо оканчивающемся свище — более скудна.

При наружных свищах и у некоторых больных с эзофаготрахеальными и эзофагобронхиальными свищами можно применить простой способ диагностики — дать выпить воды, подкрашенной мстил еновым синим. В случае появления окрашенной жидкости из свища или выделения ее при кашле диагноз не будет вызывать сомнений. Задача рентгенологического исследования — не только выявление свища, но н определение причины, его вызвавшей. Рентгенологическое исследование при свищах лучше проводить с водорастворимым контрастным веществом. Следует тщательно изучить все стенки пищевода.

При широких свищах установить диагноз несложно, ибо уже при первом глотке контрастное вешество выполняет свищ. Необходимо четко проследить ход свища, определить, с каким органом он сообщается; эти вопросы важны для уточнения хирургической тактики. При наружных свиных, если они не заполняются или плохо заполняются через пищевод, целесообразно выполнить фистулографию.

Если при наличии отчетливой клинической картины эзофаготрахеальный или эзофагобронхиальный свищ при обычном рентгенологическом исследовании пищевода не выявляется, целесообразно провести эндоскопическое, исследование пищевода и трахеоброихиалыюго дерева. Начинают исследование с эндоскопии пищевода. Находят устье свища, к нему подводят пластмассовый катетер и по катетеру вводят контрастное вещество. Исследование проводят в рентгеновском кабинете. Если и это не позволяет выявить свищ, то тут же делают бронхоскопию, находят свищ и также стараются ввести в него контрастное вещество.
Обычно путем такого сочетанного исследования удается получить изображение свища на рентгенограммах.

Читайте также: