Переливание крови при витилиго

Обновлено: 26.04.2024

По данным отечественных и зарубежных исследователей известно, что более 100 миллионов людей во всем мире страдает от витилиго. Ни одна из существующих в настоящее время теорий патогенеза не дает полного представления о механизмах возникновения этого дерматоза.
Одним из теорий развития витилиго является теория оксидативного стресса. Исследования в данном направлении указывают на выявление в сыворотке крови больных витилиго более высокого уровня перекиси водорода по сравнению с таковыми в контроле, что приводит к образованию окисленных биопротеинов, являющихся цитотоксическими для меланоцитов. Для успешного роста клеток при культивировании меланоцитов, взятых у пациентов, необходимо добавление в культуру ткани экзогенной каталазы, что свидетельствует о недостаточности системы антиоксидантной защиты (АОЗ) и влияния оксидантных агентов на меланоциты при витилиго. Выявленный дисбаланс внутриклеточного антиоксидантного статуса в сочетании с повреждением эпидермальных клеток указывает на участие окислительного стресса в патогенезе витилиго.
В настоящее время установлена роль микроэлементов в патогенезе витилиго. Исследование минерального обмена в сыворотке крови у больных витилиго показало недостаток минералов - кобальта, йода, цинка, селена, меди.
В связи с чем предпринята попытка изучения применения микроэлементов в комплексной терапии витилиго.
В исследование были включены 28 пациентов с ограниченными формами витилиго. Все исследуемые больные были разделены на 2 группы:
I группа больных витилиго - наружно на депигментированные пятна наносили крем элидел 1%. Крем наносили 2 раза в день, в течение 45 дней.
II группа - дополнительно к 1% крему элидел принимали олигоцинк, по 3 таблетки утром под язык, не глотая, до полного рассасывания. Курс - 1 месяц. Также олигоселен - по 3 таблетки одновременно под язык, лингвально. Курс - 1 месяц.
Диагноз витилиго устанавливался на основании данных анамнеза и клинического осмотра. При необходимости проводилось обследование кожи под люминесцентной лампой Вуда. В ее лучах очаги витилиго приобретают интенсивную голубовато-белую окраску, что позволило нам выявить не различимые при простом визуальном осмотре очаги витилиго, тем самым прогнозировать течение заболевания.
Клиника витилиго характеризовалась, как правило, наличием белых пятен, чаще круглой или овальной, реже неправильной формы, с периферическим ростом, безболезненные. Контраст и четкость их границ зависел от цвета окружающей кожи. Иногда пятна витилиго имели полихромный вид. Полихромный характер был у больных витилиго с динамическими очагами поражения кожи, как в случае их периферического роста, так и регресса.
Длительность болезни витилиго у наблюдаемых больных исчислялась от 1,5 года до 39 лет (медиана 6; квартили 3,5-14).
При клиническом исследовании крови не было выявлено существенных отклонений в гематологических показателях крови. В биохимических показателях крови, резких сдвигов также не наблюдалось, за исключением снижения содержания общего белка у трех больных. Таким образом, средние показатели крови и биохимические данные исследования крови находились в пределах нормы.
Сравнительный анализ эффективности лечения показал стабилизацию кожно-патологического процесса, наступившего в обеих группах, отсутствие новых пятен. Однако, следует отметить более раннюю репигментацию в очагах витилиго у больных II-й группы.
Таким образом, из результатов настоящего исследования следует, что применение олигоэлементов в комплексной терапии витилиго эффективно, не требует инвазивного вмешательства, вызывает стабилизацию кожно-патологического процесса и раннее появление репигментации в очагах поражения. Комплексная терапия безвредна, проста, удобна для амбулаторного лечения и не требует больших материальных затрат.

Выходные данные: Тонконогова Н.В. Обоснование применения микроэлементов в терапии витилиго.
Тезисы XXXI научно-практической конференции Рахмановские чтения.

Цель исследования: изучить клиническую эффективность и безопасность инъекций богатой тромбоцитами плазмы (БТП) в лечении ограниченных форм витилиго.
Материал и методы: обследовано 68 больных витилиго в возрасте от 19 до 59 лет (49 женщин и 19 мужчин) с длительностью заболевания от 6 мес. до 22 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (сравнения) — 36 больных витилиго, в лечении которых использовалась фотодинамическая терапия; группа 2 (основная) — 32 пациента, которым в рамках комплексной терапии выполнялись инъекции БТП. Для сравнения результатов лабораторных
исследований использовали данные 40 здоровых доноров (контрольная группа).
Результаты исследования: показана сходная эффективность фототерапии и БТП в лечении ограниченных форм витилиго. Установлено, что применение БТП позволяет получить клиническую ремиссию (полный, выраженный и умеренный эффект) в 87,5% случаев. Анализ содержания провоспалительных цитокинов показал, что использование БТП в лечении витилиго является патогенетически обоснованным, что подтвердилось достоверным снижением концентраций интерлейкинов 1, 8, 10 и фактора некроза опухоли α в плазме крови пациентов обеих групп относительно исходных значений. После проведенного лечения в обеих группах больных витилиго наблюдалось достоверное снижение концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) относительно исходного уровня. Использование БТП приводило к достоверному повышению содержания уровня меланина в 2,1–2,2 раза в очагах заболевания, аналогично увеличивался этот показатель в группе пациентов, которым проводилась фототерапия. Нежелательные явления отсутствовали в обеих группах пациентов в течение периода наблюдения. Было установлено, что использование БТП в лечении витилиго безопасно, не сопровождается побочными действиями, аллергическими и токсическими реакциями.

Заключение: метод лечения витилиго с использованием БТП является клинически эффективным и безопасным, поскольку позволяет получить клиническую ремиссию у 87,5% пациентов, не вызывая побочных реакций.

Ключевые слова: витилиго, депигментация, меланин, богатая тромбоцитами плазма, иммунная система, фотодинамическая терапия, мексаметрия, цитокины, сосудистый эндотелиальный фактор роста.
Для цитирования: Мельникова Ю.Г., Ломоносов К.М., Герейханова Л.Г. Оценка клинической эффективности применения богатой тромбоцитами плазмы в лечении витилиго. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(5):51-54.

Yu.G. Melnikova, K.M. Lomonosov, L.G. Gereykhanova

Sechenov University, Moscow

Aim: to study the clinical efficacy and safety of platelet-rich plasma (PRP) injection in the treatment of restricted vitiligo.
Patients and Methods: 68 patients with vitiligo aged from 19 to 59 years (49 women and 19 men) with the duration of the disease from 6 months to 22 years were examined. Patients were divided into 2 groups: group 1 (comparison group) — 36 vitiligo patients, treated with photodynamic therapy; group 2 (primary group) — 32 patients, who received PRP injections as part of complex therapy. To compare laboratory studies, data from 40 healthy donors (control group) were used.
Results: the study showed a similar effectiveness of the use of phototherapy and PRP in the treatment of restricted forms of vitiligo in both methods. It was found that the use of PRP allows to obtain clinical remission (full, pronounced and moderate effect) in 87.5% of cases. Analysis of levels of proinflammatory cytokines showed that the use of this method in the treatment of vitiligo is pathogenetically justified, which was confirmed by a significant decrease in the concentrations of interleukins 1, 8, 10 and tumor necrosis factor α in patients with both groups of blood relative to baseline values. The assessment of the dynamics of vascular endothelial growth factor (VEGF) showed that the level of the indicator was significantly higher than the control level before the start of treatment, then after a treatment in both groups of vitiligo patients there was a significant decrease in the VEGF concentration as compared to the baseline level. It was found that the use of PRP resulted in a significant increase in the level of melanin in 2.1–2.2 times in the foci of the disease, similar was the increase in this parameter in the group of patients who received phototherapy. The absence of undesirable phenomena in both groups of patients during the observation period was noted. It was found that the use of PRP in the treatment of vitiligo is safe, not accompanied by side effects, allergic and toxic reactions.

Conclusions: the method of using platelet-rich plasma in the treatment of vitiligo is clinically effective and safe, as its use makes it possible to obtain clinical remission in 87.5% of patients.

Key words: vitiligo, depigmentation, melanin, platelet-rich plasma, immune system, photodynamic therapy, mexametry, cytokines, vascular endothelial growth factor.
For citation: Melnikova Yu.G., Lomonosov K.M., Gereykhanova L.G. Evaluation of the clinical efficacy of the use of platelet-rich plasma in the treatment of vitiligo // RMJ. Medical Review. 2018. № 5. P. 51–54.

В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного изучению клинической эффективности и безопасность инъекций богатой тромбоцитами плазмы в лечении ограниченных форм витилиго

Введение

Материал и методы

Работа выполнена в клинике кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова Университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Обследовано 68 больных витилиго в возрасте от 19 до 59 лет (49 женщин и 19 мужчин) с длительностью заболевания от 6 мес. до 22 лет.
Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (сравнения) — 36 больных витилиго, в лечении которых использовались стандартные подходы к терапии заболевания; группа 2 (основная) — 32 пациента, которым в рамках комплексной терапии выполнялись инъекции БТП. Для сравнения лабораторных исследований использовали данные 40 здоровых доноров (контрольная группа).
Стандартное клиническое обследование больных витилиго включало изучение анамнеза заболевания и жизни, жалоб пациентов, оценку дерматологического статуса, осмотр с использованием люминесцентной лампы Вуда, измерение площади депигментированных очагов с использованием линейки.
Клиническую эффективность использованных методов лечения оценивали по признаку стабилизации процесса и по площади в виде диффузной или точечной репигментации, уменьшения площади депигментированных пятен или полного закрытия очагов.
Всем пациентам было проведено иммунологическое исследование содержания фактора роста эндотелия сосудов, цитокинов — интерлейкинов (ИЛ) 1, 6, 8, 10 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α). Цитoкиновый статус больных витилиго, а также содержание сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) оценивали с помощью иммуноферментного анализа с использованием соответствующих мoноклональных антител, иммoбилизованных на поверхности лунок полистирoлового планшета из наборов тест-систем.
Определялось содержание меланина в пораженных участках с помощью неинвазивного метода диагностики — мексаметрии. Исследование было выполнено с помощью аппарата Cutomеter MPА 580 CK Electronic (Германия) с насадкой Mеxamеter MX 18.
В качестве фоновой терапии в обеих группах пациентов было использовано минимальное медикаментозное воздействие (витамины, гепатопротекторы, сосудистые препараты).
Лечение в группе 1 (сравнения) было проведено с использованием узкополосной фототерапии ультрафиолетовыми лучами (УФ) спектра В с длиной волны 311 нм. Количество процедур на курс — 16–48 (в среднем — 32). Максимальная доза варьировала от 0,5 до 2,4 Дж/см2
(в среднем 1,45 Дж/см2), курсовая доза — от 2,2 до 32 Дж/см2
(в среднем 14,7 Дж/см2).
Пациентам группы 2 (основной) в комплексе лечения была использована БТП. Процедура включала забор крови, получение аутоплазмы (БТП), введение аутоплазмы пациенту. Забор крови осуществляли стандартно, с помощью периферического венозного катетера либо иглы большого диаметра, чтобы не повредить форменные элементы крови. Объем крови обычно составлял
35–50 мл и не зависел от предполагаемой площади введения. После забора кровь помещали в стандартные стерильные пробирки, содержащие антикоагулянт, плазму получали методом разделения на фракции с помощью центрифугирования. Далее проводили основной этап — внутрикожные инъекции полученного плазменного концентрата с помощью классической мезотерапевтической техники «микропапул». Выполняли по 5 процедур каждому пациенту с интервалом 10–14 дней.
Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи пакета программ Statistica для Windows 10.0 с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Рассчитывали среднее арифметическое и ошибку среднего значения, оценивали достоверность различий между качественными показателями по критерию χ 2 .
При выявлении различий количественных показателей применяли t-критeрий Стьюдeнта (после оценки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения) либо непараметрический U-критерий
Манна — Уитни.
Принимали критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы, равный 0,05.

Результаты

Клиническая картина витилиго характеризовалась пятнами белого цвета размером от 3 мм до нескольких сантиметров в диаметре, разнообразными по очертаниям (чаще округлые или овальные) и количеству, с гладкой поверхностью. Контрастность окраски очагов витилиго и здоровой кожи варьировала в зависимости от фототипа пациента и наличия предшествующей инсоляции.

Результаты лечения больных показали сходную эффективность применения обоих методов. Как видно из таблицы 1, после окончания лечения у большинства больных наблюдалась полная, выраженная или умеренная эффективность лечения. Общие доли пациентов с такой эффективностью составили 83,2% в группе сравнения и 87,5% в основной группе.

В ходе лечения нежелательных явлений у пациентов обеих групп не отмечено.
Таким образом, метод лечения витилиго с применением БТП является клинически эффективным и безопасным, поскольку его использование позволяет получить клиническую ремиссию (полный, выраженный или умеренный эффект) в 87,5% случаев. Сравнение частоты различных оценок эффективности в зависимости от использованного метода лечения по критерию χ 2 не выявило значимых межгрупповых различий.

Анализ содержания провоспалительных цитокинов показал, что использование данного метода в лечении витилиго является патогенетически обоснованным, что подтвердилось достоверным снижением (p<0,05) концентраций ИЛ-1, 8, 10 и ФНО-α в плазме крови пациентов обеих групп относительно исходных значений (табл. 2).

Динамика VEGF показала, что если до начала лечения его уровень был существенно выше контрольного, то после проведенного лечения в обеих группах больных витилиго наблюдалось достоверное снижение концентрации VEGF относительно исходного уровня (p <0,05).

Использование БТП приводило к достоверному (p<0,05) повышению содержания уровня меланина в 2,1–2,2 раза в очагах заболевания, аналогичным было увеличение этого показателя в группе пациентов, которым проводилась фототерапия (табл. 3). Клинически выявленная динамика данного показателя проявлялась репигментацией пораженных участков кожи. При этом значимых межгрупповых различий в уровне меланина не выявлено.

Следует отметить, что в течение периода наблюдения нежелательные явления в обеих исследуемых группах отсутствовали. Было установлено, что использование БТП в лечении витилиго является безопасным, не сопровождается побочными действиями, аллергическими и токсическими реакциями.

Выводы

Метод лечения витилиго с использованием БТП является клинически эффективным и безопасным, поскольку позволяет получить клиническую ремиссию у 87,5% пациентов.
Лечение витилиго с использованием БТП патогенетически обоснованно, вызывает у больных нормализацию уровня провоспалительных цитокинов в плазме крови — ИЛ-1, 8, 10, ФНО-α и VEGF.
Отсутствие нежелательных явлений, связанных с предложенным методом лечения витилиго, свидетельствует, что применение БТП является безопасным, не сопровождается побочными действиями, аллергическими и токсическими реакциями.
Применение БТП в лечении витилиго приводит к повышению содержания уровня меланина
в 2,0–2,2 раза в очагах заболевания, что клинически проявляется репигментацией пораженных участков кожи.

1. Бабешко О. А., Ломоносов К. М., Гилядова Н. И. Роль цитокинов в патогенезе витилиго // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012. № 3. С.37–41 [Babeshko O.A., Lomonosov K. M., Gilyadova N. I. Rol’ citokinov v patogeneze vitiligo // Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2012. № 3. S.37–41 (in Russian)].
2. Ломоносов К. М. Окислительный стресс и антиоксидантная терапия при различных заболеваниях кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2009. № 2. С.27–30 [Lomonosov K. M. Okislitel’nyj stress i antioksidantnaya terapiya pri razlichnyh zabolevaniyah kozhi // Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2009. № 2. S.27–30 (in Russian)].
3. Esmat S., Hegazy R. A., Shalaby S. et al. Phototherapy and Combination Therapies for Vitiligo // Dermatol. Clin. 2017. Vol. 35. № 2. P.171–192. doi: 10.1016/j.det.2016.11.008
4. Шарафутдинова Л. А., Ломоносов К. М. Современные аспекты топической терапии витилиго // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014. № 5. С.40–45 [Sharafutdinova L.A., Lomonosov K. M. Sovremennye aspekty topicheskoj terapii vitiligo // Rossijskij zhurnal kozhnyh i venericheskih boleznej. 2014. № 5. S.40–45 (in Russian)].
5. Толстов Д. А., Богдан В. Г. Комбинированный тромбоцитарно-фибриновый комплекс и обогащенная тромбоцитами плазма в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии // Хирургия. Восточная Европа. 2014. № 3. С.45–56 [Tolstov D.A., Bogdan V. G. Kombinirovannyj trombocitarno-fibrinovyj kompleks i obogashchennaya trombocitami plazma v kompleksnom lechenii troficheskih yazv venoznoj ehtiologii // Hirurgiya. Vostochnaya Evropa. 2014. № 3. S.45–56 (in Russian)].
6. Knezevic N. N., Candido K. D., Desai R., Kaye A. D. Is Platelet-Rich Plasma a Future Therapy in Pain Management? // Med. Clin. North. Am. 2016. Vol. 100. № 1. P.199–217. doi: 10.1111/jocd.12194
7. Marques L. F., Stessuk T., Camargo I. C. et al. Platelet-rich plasma (PRP): methodological aspects and clinical applications // Platelets. 2015. Vol. 26. № 2. P.101–113. doi: 10.3109/09537104.2014.881991
8. Van den Boorn J. G., Jakobs C., Hagen C. et al. Inflammasome-Dependent Induction of Adaptive NK Cell Memory // Immunity. 2016. Vol. 44. № 6. P.1406–1421. doi: 10.1016/j.immuni.2016.05.008
9. Ibrahim Z. A., El-Ashmawy A.A., El-Tatawy R.A., Sallam F. A. The effect of platelet-rich plasma on the outcome of short-term narrowband-ultraviolet B phototherapy in the treatment of vitiligo: a pilot study // J. Cosmet. Dermatol. 2016. Vol. 15. № 2. P.108–116. doi: 10.1111/jocd.12194
10. Abdelghani R., Ahmed N. A., Darwish H. M. Combined treatment with fractional carbon dioxide laser, autologous platelet-rich plasma, and narrow band ultraviolet B for vitiligo in different body sites: A prospective, randomized comparative trial // J. Cosmet. Dermatol. Epub 2017 Aug 20. doi: 10.1111/jocd.12397

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Витилиго — хроническое мультифакториальное заболевание из группы дисхромий, обусловленное нарушением функционирования меланоцитов в эпидермальных клетках и волосяных фолликулах. Распространенность дерматоза в мире составляет 0,5% [1]. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин во всех возрастных группах, при этом расовые различия отсутствуют [2].

На современном этапе развития науки трансплантация аутологичных меланоцитов является перспективным направлением лечения витилиго. Однако при проведении меланоцитарной трансплантации необходимо строго учитывать критерии отбора пациентов: возраст пациента, клиническую форму витилиго, стадию заболевания, наличие/отсутствие феномена Кебнера и эффекта от других методов лечения витилиго [3].

Установлено, что в процессах меланогенеза важную роль играют белки сигнального пути Wnt. Эти пептиды, открытые еще в начале 1980-х гг. в качестве маркеров многих видов раковых заболеваний, считаются ключевыми регуляторами эмбрионального развития, процессов регенерации, роста костей, дифференцировки стволовых клеток и других процессов, связанных с морфогенезом и определением клеточной судьбы [4—9]. Сигнальный путь Wnt представляет собой сложную цепь внутриклеточных взаимодействий, соответственно, блокировка пути Wnt останавливает рост стволовых клеток и их созревание в нормально функционирующие меланоциты. Путь Wnt имеет значение как для формирования, так и для созревания меланоцитов, что подтверждает значимость его изучения при витилиго.

Белки семейства Wnt могут выступать в роли «регенераторов» меланоцитов, дифференцировка которых должна пройти ряд этапов, начиная с формирования предшественников меланоцитов. Наибольший интерес представляют 2 белка этого семейства — Wnt1 и Wnt3. Wnt1 воздействует на меланобласты, стимулируя увеличение количества зрелых меланоцитов, тогда как Wnt3 и β-cadenin в большей мере воздействуют на развитие и формирование меланоцитов.

Считается что, индуцирование белка Wnt1 у больных витилиго связано с дифференцировкой стволовых клеток — меланобластов в волосяных фолликулах. Wnt1 передает сигналы тремя отдельными путями: каноническим, опосредуемым Wnt/β-cadenin; неканоническим, включающим путь Wnt/Ca2 + , и путем клеточной полярности. Этот белок кодируется одноименным геном, который впервые был открыт как протоонкоген в опухоли молочной железы.

Сигнальный путь Wnt стимулирует пигментацию как кожи, так и волос [2]. Он является регулятором популяции стволовых клеток меланоцитов (McSC) и участвует в их выживании. В процессе клеточной дифференцировки под действием сигнального пути Wnt образуются бипотентные глиально-меланоцитарные стволовые клетки, которые при миграции в эпидермис преобразуются в меланоциты, продуцирующие пигмент [4, 10]. Таким образом, в волосяных фолликулах есть резервуары меланоцитов, которые предопределяют эффективность трансплантации аутологичных меланоцитов, полученных из волосяных фолликулов, в очаги депигментации [5].

Необходимость изучения белков семейства Wnt объясняется также тем, что активация сигнального пути Wnt может служить дополнительной стратегией для стимуляции репигментации у больных витилиго. Активация этого пути способствует дифференцировке меланоцитов в процессе лечения.

Цель исследования — оценка эффективности применения в лечении витилиго методов трансплантации аутологичных некультивированных меланоцитов с учетом уровня экспрессии в коже сигнального белка Wnt1.

Материал и методы

Под наблюдением находились 113 больных витилиго в возрасте от 21 года до 50 лет, обратившихся в Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии. Среди больных было 45 (39,8%) мужчин и 68 (60,2%) женщин. Несегментарная форма витилиго диагностирована у 81 (71,7%) больного, сегментарная — у 32 (28,3%).

У 63 пациентов выполнена трансплантация суспензии некультивированных эпидермальных клеток (Non-Cultured Epidermal Cell Suspension — NCECS), у 50 больных — трансплантация NCECS и клеток наружного корневого влагалища волосяных фолликулов (Non-Cultured Outer Root Sheath Hair Follicle Cell Suspension — NCORSHFS). У 70 больных и 10 здоровых лиц проведены иммуногистохимические исследования экспрессии белка Wnt1 в биоптатах кожи. Забор материала для трансплантации производили из участка непораженной кожи методом шейв-биопсии (shave biopsy). Перед пересадкой в очаге витилиго осуществляли дермабразию кожи с использованием сканера углекислотного лазера, позволяющего проводить абляцию и испарение (фракционную и нефракционную абляцию) с минимальным повреждением кожи.

У 70 больных и 10 здоровых лиц (контрольная группа) проведены иммуногистохимические исследования экспрессии белка Wnt1 в биоптатах кожи. С целью сравнительного анализа экспрессии белка Wnt1 больные разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 20 больных витилиго, у которых исследование экспрессии Wnt1 + -клеток проводили до лечения в очагах депигментированной кожи. Вторую группу составили 10 пациентов, у которых оценивали экспрессию белка Wnt1 в волосяных фолликулах, полученных из биоптатов кожи затылочной области волосистой части головы (биоптаты забирали методом панч-биопсии). В 3-ю и 4-ю группы вошли по 20 пациентов, у которых экспрессию данного белка изучали в биоптатах, полученных из зон трансплантации соответственно NCECS и NCECS + NCORSHFS.

Анализ экспрессии белка Wnt1 в коже с использованием иммуногистохимического метода проводили согласно протоколу фирмы-разработчика «Prestige Polyclonal and Monoclonal» (США), включавшему следующие этапы исследования.

1. Депарафинизация — парафиновые срезы толщиной 4 мкм высушивали в течение 8 ч при температуре 37 °С, после чего проводили депарафинизацию срезов в ксилоле и дегидратацию в этаноле. После дегидратации в течение 5 мин проводили блокировку эндогенной пероксидазы в 0,3% растворе перекиси водорода (H₂O₂) на 95% этаноле.

2. Стандартный метод демаскировки антигена выполняли путем кипячения срезов в цитратном буфере (pH 6,0) в условиях высокого давления, в качестве источника тепла использовали систему Decloakingchamber (Biocare Medical, Walnut Creek, CA, США). Срезы, полностью погруженные в цитратный буфер, кипятили в течение 4 мин при температуре 125 °C в условиях высокого давления. После завершения тепловой обработки препараты со срезами оставляли в растворе буфера и остужали до температуры 90 °C. Общее время обработки около 45 мин.

3. Иммуногистохимическое окрашивание проводили в аппарате Autostainer 480. Инкубацию с антителами выполняли при комнатной температуре в течение 60 мин.

Оценку уровня экспрессии белка Wnt1 выражали в баллах в зависимости от количества клеток, экспрессировавших белок Wnt1: 0 баллов — отсутствие Wnt1 + -клеток; 1, 2, 3 и 4 балла выставляли при наличии количества клеток, составлявших соответственно менее 10, 11—50, 51—80 и более 80%.

Данные, полученные при статистической обработке, представляли в формате M±m. Различия считали статистически значимыми при p

Результаты и обсуждение

Рис. 1. Очаг витилиго до трансплантации суспензии некультивированных эпидермальных клеток (NCECS).

Рис. 2. Очаг витилиго после трансплантации суспензии некультивированных эпидермальных клеток (NCECS).

Рис. 3. Очаги витилиго до трансплантации суспензии некультивированных эпидермальных клеток и клеток наружного корневого влагалища волосяных фолликулов (NCECS + NCORSHFS).

Рис. 4. Очаги витилиго после трансплантации суспензии некультивированных эпидермальных клеток и клеток наружного корневого влагалища волосяных фолликулов (NCECS + NCORSHFS).

Сравнительная характеристика экспрессии в коже белка Wnt1 в обследованных группах больных, процент Wnt1+-клеток, M±m

1-я группа — депигментированная кожа до лечения (n=20)

2-я группа — волосяные фолликулы до лечения (n=10)

3-я группа — кожа в участках пересадки NCECS (n=20)

4-я группа — кожа в участках пересадки NCECS + NCORSHFS (n=20)

Кожа здоровых лиц (n=10)

Примечание. * — pp>0,05 — достоверность различий по сравнению с 1-й группой.

После лечения в группе трансплантации NCECS изменений экспрессии белка Wnt1 в зоне пересадки не наблюдали, тогда как в группе трансплантации NCECS + NCORSHFS количество Wnt1 + -клеток в зоне пересадки в 20 раз превышало таковое в депигментированной коже больных, обследованных до лечения (соответственно 41 и 2%), однако статистически значимо отличалось от значения показателя в контрольной группе (p<0,01).

Заключение

В исследовании показана высокая эффективность применения в лечении витилиго методов меланоцитарной трансплантации с использованием некультивированных клеточных суспензий. Установлен более высокий уровень экспрессии белка Wnt1 в зоне трансплантации суспензии некультивированных эпидермальных клеток и клеток наружного корневого влагалища волосяных фолликулов (NCORSHFS + NCECS) по сравнению со значением этого показателя в депигментированной коже больных, обследованных до лечения. По нашему мнению, это связано с тем, что волосяные фолликулы содержат 3 типа стволовых клеток: эпителиальные стволовые клетки, меланоцитарные стволовые клетки (MelSCs) и стволовые клетки нервного гребня (NCSCs). По всей видимости, наличие в волосяных фолликулах меланоцитарных стволовых клеток обеспечило более высокий терапевтический эффект в группе трансплантации NCORSHFS + NCECS, чем в группе пациентов, получавших трансплантацию некультивированных эпидермальных клеток (NCECS).

Кроме того, результаты исследования показали значимость изучения при витилиго состояния регуляторных белков сигнального пути Wnt, поскольку контролируемая активация этого пути может стимулировать рост и дифференцировку меланоцитов. Дальнейшие исследования участия белков семейства Wnt позволят определить перспективность фармакологической регуляции Wnt-каскада при лечении витилиго. Применение клеточной трансплантации некультивированных кератиноцитов и меланоцитов является перспективным направлением в лечении больных витилиго. Необходимо проведение дальнейших исследований с целью разработки технологий применения и изучения отдаленных результатов хирургического лечения витилиго.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сабиров У.Ю., Азимова Ф.В., Тоиров Б.А.

Сбор и обработка материала— Тоиров Б.А.

Статистическая обработка данных — Тоиров Б.А.

Написание текста— Тоиров Б.А., Муминова С.Р.

Редактирование— Тоиров Б.А., Муминова С.Р.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Sabirov U.Yu., Azimova F.V., Toirov B.A.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, Москва

Российский государственный медицинский университет, Москва

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Современный взгляд на проблему лечения витилиго

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(2): 118‑123

Усовецкий И.А., Шарова Н.М., Короткий Н.Г. Современный взгляд на проблему лечения витилиго. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(2):118‑123.
Usovetskiĭ IA, Sharova NM, Korotkiĭ NG. The current view of the problem of vitiligo therapy. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2012;10(2):118‑123. (In Russ.).

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, Москва

Представлены результаты собственных исследований, посвященных особенностям клинического течения разных форм витилиго, некоторым патогенетическим аспектам развития данного заболевания и оценке клинической эффективности комплексной терапии сегментарной и несегментарной формы витилиго.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, Москва

Российский государственный медицинский университет, Москва

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Витилиго характеризуется внезапным возникновением депигментированных пятен вследствие нарушения секреторной функции меланоцитов или их гибели, развивается у лиц с генетической предрасположенностью, сопровождается выраженными дисрегуляторными изменениями клеточно-опосредованных реакций иммунной системы, вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатического тонуса и серьезной социальной дезадаптацией, обусловленной личностными особенностями и внешними социальными факторами.

Витилиго является распространенным дерматозом. В мире число больных с данным заболеванием превышает 1% всего населения. В 70% случаев заболевание начинается в возрасте 10—25 лет, дети младше 10 лет, в том числе новорожденные и грудного возраста, составляют приблизительно 25% всех больных витилиго [1]. Витилиго может возникнуть в любом возрасте, длиться неопределенно долго, самопроизвольное восстановление нормальной окраски кожи наблюдается редко.

Причины появления депигментированных очагов не известны. Недостаточно понятно, в результате каких нарушений резко прекращается синтез меланина и погибают меланоциты. Разные эндогенные и экзогенные факторы могут оказывать прямое и опосредованное повреждающее действие на меланоциты.

Среди внешних факторов наибольшее значение придают инфекционным и токсическим агентам, чрезмерному ультрафиолетовому облучению, стрессам. На протяжении многих десятилетий витилиго связывали с аутоиммунным тиреоидитом, ревматоидным артритом, красной волчанкой, атопическим дерматитом, заболеваниями печени инфекционного или токсического генеза, глистной инвазией и рядом врожденных синдромов [2]. Однако частота встречаемости витилиго у этих больных не выше, чем в популяции в целом. Ряд авторов [3, 4], подводя итоги многолетним исследованиям, считают, что больные витилиго в большинстве случаев не имеют никаких тяжелых или хронических сопутствующих заболеваний, а терапия выявленных у 28% больных функциональных расстройств органов пищеварения, вегетососудистой дистонии не оказывала влияния на результат репигментации.

Многие исследователи считают [5, 6], что витилиго является серьезным косметическим дефектом, возникает у лиц с генетической предрасположенностью и в у большинстве случаев, перенесших эмоциональные расстройства. Лишь у 4—7% больных витилиго сочетается с аутоиммунным тиреоидитом.

В современных генетических исследованиях продемонстрирована связь возникновения витилиго с разными аспектами наследования. Среди спорадических случаев витилиго в европейской популяции средний возраст возникновения заболевания составляет 24,2 года, тогда как в семьях с множественными случаями заболевания средний возраст составляет 21,5 года (статистически достоверные различия) [7]. Более раннее начало заболевания в «семейных» случаях и риск заболевания у отдаленных родственников является типичной характеристикой полигенного заболевания. Около 20% больных витилиго имеют не менее одного кровного родственника с подобным заболеванием. Формально-генетический сегрегационный анализ витилиго определяет существование многих локусов, нарушения в которых формируют предрасположенность к витилиго. Однако не обнаружены ключевые гены, ответственные за манифестацию, прогрессирующее течение или предрасположенность к данному заболеванию.

При витилиго обнаружено снижение антиоксидантного потенциала, приводящего к активному повреждающему воздействию на меланоциты свободных радикалов и накоплению продуктов перекисного окисления липидов [8, 9]. Позднее выяснилось, что свободные радикалы оказывают повреждающее действие на разные клетки, участвующие в воспалительных реакциях разного типа, и нарушения антиоксидантной защиты не являются основными механизмами депигментации при витилиго.

Теория нарушений иммунных механизмов регуляции является наиболее обоснованной. При длительном течении и распространенном патологическом процессе наблюдаются изменения в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов. Одновременно с этим, особенно на начальных стадиях заболевания, повышаются уровни активационных рецепторов лимфоцитов, отражающие степень активации иммунокомпетентных клеток [10]. В настоящее время большинство исследователей полагают, что ведущая роль в развитии аутоиммунных заболеваний принадлежит клеточно-опосредованным реакциям, при которых наблюдается выраженный дисбаланс цитокинов. При витилиго выявляется снижение активности регуляторных Т-лимфоцитов, что подтверждается уменьшением количества трансформирующего фактора роста-β (TGF-β) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) в сыворотке крови больных [11].

Лечение витилиго является сложнейшей задачей. Так как причины его возникновения неизвестны, в большинстве случаев заболевание развивается на фоне полного физического благополучия. Предлагается применять в основном топические стероиды и/или иммуномодуляторы при площади поражения до 20%, а также длительную фототерапию [12, 13]. В комплексную терапию включают ферментные препараты, гепатопротекторы, витамины и микроэлементы (цинк, медь) [14, 15]. В ряде рекомендаций содержатся сведения о применении седативных и антидепрессивных средств.

Цель настоящего исследования — изучение клинических особенностей течения витилиго и эффективности комплексной терапии, включающей иммуномодулирующий компонент — тимоген и наружно 1% пимекролимус, и коррекцию аффективных расстройств у больных разными формами витилиго с использованием препарата антидепрессивного действия агомелатин.

Материал и методы

Все больные разными формами витилиго были полностью обследованы (проведены клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, гормоны щитовидной железы Т₃, Т₄, тиреотропный гормон — ТТГ и антитела к тиреоидной пероксидазе — АТ-ТПО по показаниям, консультация невропатолога по показаниям, консультация психиатра, иммунологические исследования — популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов, уровень провоспалительных и регуляторных цитокинов).

Результаты

Под нашим наблюдением с 2006 по 2011 г. находились 84 больных витилиго (46 женщин, 38 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет.

Давность заболевания варьировала от 6 мес до 30 лет, средняя продолжительность составила 6,5±4,8 года. Среди вероятных причин развития витилиго большинство больных называли перенесенный стресс (39 пациентов, 46%). Витилиго возникло после оперативных вмешательств у 3 (3,5%) пациентов, после травм — у 4 (4,5%). По мнению 4 (5%) женщин, впервые депигментированные пятна появились у них после родов, в период лактации, причем 1 пациентка отмечала, что после 2- и 3-х родов увеличивалась площадь поражения и появлялись свежие очаги. У 14 (17%) больных заболевание возникло после воздействия длительного ультрафиолетового излучения, 20 (24%) пациентов не могли связать появление депигментированных пятен с какими-либо значимыми причинами (рис. 1). Рисунок 1. Вероятные причины развития витилиго. У 21 больного среди ближайших родственников имелись проявления витилиго разной давности и степени распространенности, у 2 из них, помимо поражений кожи были обесцвечены участки волос.

При обследовании больных витилиго обнаружено, что наиболее часто (у 48 больных, 57,1%) встречаются дискинезия желчевыводящих путей и желчекаменная болезнь, хронический холецистит, жировой гепатоз. Гастрит обнаружен у 16 (19%) больных. В процессе обследования патология щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, кисты щитовидной железы) выявлена или подтверждена у 13 (15,4%) больных витилиго. Только у 4 больных из 13 с патологией щитовидной железы были обнаружены АТ-ТПО, что подтверждало диагноз аутоиммунный тиреоидит.

Гинекологические заболевания (дисфункциональные нарушения менструального цикла, миома) обнаружены у 5 (5,9%) женщин. У 10 (11,9%) больных подтверждена гипертоническая болезнь I—II степени, у 1 (1,2%) выявлен сахарный диабет 2-го типа, у 3 (3,5%) обнаружено алиментарное ожирение II—III степени. Достоверных отклонений от нормальных значений в клинических анализах крови не обнаружено. Тяжелых хронических заболеваний или декомпенсированных состояний у больных витилиго не выявлено (табл. 1).

Мы наблюдали за больными с разными формами витилиго (табл. 2). Среди них 7 (8,3%) больных имели сегментарную форму с площадью поражения 2% (рис. 2). Рисунок 2. Сегментарная форма витилиго. Вульгарная форма наблюдалась у 44 (52,3%) больных. В этих случаях площадь поражения составляла 3—70% площади кожного покрова (рис. 3, а, б). Рисунок 3. Пациентка (а) и пациент (б) с вульгарной формой витилиго. Отдельную группу составили больные с акрофациальной формой (31 человек, 36,9%) с депигментированными очагами на лице и конечностях (рис. 4, а—в). Рисунок 4. Акрофациальная форма витилиго (а—в). У 10 (11,9%) пациентов при клиническом обследовании обнаружены невусы Сеттона (рис. 5). Рисунок 5. Невусы Сеттона.

Витилиго является серьезной психологической проблемой [16, 17]. При исследовании уровня тревожности методом Спилбергера—Ханина низкий уровень реактивной тревожности наблюдается у 52 (61,9%) больных, а у 32 (38,1%) — умеренно выраженная реактивная тревожность. У 55 (77,4%) больных витилиго отмечен высокий уровень личностной тревожности, причем он не зависел ни от площади поражения, ни от давности заболевания. Наличие депрессивных расстройств подтверждены с помощью госпитальной шкалы Гамильтона (средний показатель 13,9±2,4 балла) и шкалы Бека (средний показатель 22,4±2,8 балла). У большинства обследованных выявлялись депрессивные расстройства невротического уровня, характеризующиеся подавленностью настроения, нарушением сна, тревожными и астеническими проявлениями.

Таким образом, в ходе обследования каких-либо тяжелых сопутствующих заболеваний не выявлено. По данным литературы, аффективные и вегетативные нарушения наблюдаются практически у всех больных витилиго и требуют адекватной коррекции.

При иммунологическом исследовании, проведенном 25 больным витилиго, обнаружены достоверные отклонения от контрольных значений в субпопуляционном составе Т-лимфоцитов и дисбаланс провоспалительных цитокинов (табл. 3; рис. 6). Рисунок 6. Содержание цитокинов в сыворотке больных витилиго. Примечание. ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-10 в пг/мл; TGFβ, в нг/мл. Так, содержание CD8+ в крови больных витилиго было достоверно выше, чем у здоровых, иммунорегуляторный индекс (ИРИ) также имел достоверные отличия от контрольных значений. В сыворотке крови больных витилиго обнаружено повышенное содержание ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерферона-γ (ИФН-γ) на фоне низкого уровня регуляторных цитокинов TGF-β и ИЛ-10 по сравнению с контролем.

Комплексное лечение больных проводили с учетом клинических особенностей витилиго, в том числе давности, распространенности и активности патологического процесса. Использовали направленную иммуномодулирующую терапию — тимоген (назальный спрей по 1 мл/сут в течение 20 дней) и пимекролимус (1% крем 2 раза в сутки в течение 4—6 мес). Психокорригирующую терапию проводили агомелатином, который является агонистом мелатонина (МТ₁- и МТ₂-рецепторов) и антагонистом 5НТ_2с. Агомелатин больные витилиго принимали по 25 мг/сут 1 раз в день не менее 6 нед. После консультации психиатра 5 больным с умеренно выраженными признаками депрессии агомелатин был назначен в суточной дозе 50 мг на 12—24 нед.

Мы провели комплексное лечение 57 больным разными формами витилиго (3 пациента — с сегментарной формой, 25 — с акрофациальной, 29 — вульгарной).

У всех больных с сегментарной формой витилиго 100% репигментация наблюдалась через 4 мес после начала терапии.

У больных акрофациальной формой полная клиническая ремиссия отмечена в 16 (64%) случаях через 5 мес терапии. Значительное улучшение со 100% репигментацией большинства очагов и уменьшением площади очагов депигментации более чем на 60% имелось у 7 пациентов. Незначительная эффективность отмечена у 2 больных, причем полностью восстановилась нормальная окраска кожи в периорбитальных и периоральной областях, на тыльной поверхности кистей и в области фаланг площадь депигментированных очагов практически не изменилась, частично (до 40%) уменьшилась площадь очагов в области голеностопных суставов.

Положительные изменения после проведенной комплексной терапии наблюдались у всех больных вульгарной формой витилиго. Клиническая ремиссия отмечалась у 20 из 29 больных данной группы.

В течение первых 3 мес терапии (12 нед) у этих пациентов началась активная репигментация очагов, площадь которых сокращалась на 30—60%. К концу 6-го месяца цвет кожи восстановился полностью.

У 6 больных наблюдалось сокращение площади депигментированных очагов на 50—70% за счет полной репигментации отдельных очагов и частичного восстановления нормального цвета кожи отдельных участков. У 3 пациентов отмечались незначительные позитивные изменения, которые выражались в восстановлении пигментации свежих, небольших по площади участков (не более 2 см 2 ), сглаживании границ по периферии очагов депигментации (табл. 4).

Все больные хорошо переносили лечение, побочных эффектов, осложнений, отказов от терапии не было. В процессе терапии удалось изменить отношение пациентов к своему заболеванию, оценить позитивные изменения в процессе лечения. На фоне активной репигментации очагов нормализовались иммунологические показатели и произошла редукция признаков депрессивных расстройств.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о возможности обоснованного эффективного и безопасного лечения витилиго.

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматологии и венерологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент

Республиканский научно-практический медицинский центр дерматологии и венерологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент

Хирургические методы лечения витилиго

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1): 84‑90

Сабиров У.Ю., Ибрагимов Ш.И. Хирургические методы лечения витилиго. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1):84‑90.
Sabirov UIu, Ibragimov ShI. Surgical techniques for vitiligo treatment. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(1):84‑90. (In Russ.).

В статье описаны современные принципы лечения витилиго и хирургические методы коррекции.

Витилиго — приобретенное заболевание кожи, проявляющееся ее депигментацией. Прогноз и терапия пациентов с витилиго непредсказуемы. Существует много методов его лечения, но эффективного не выработано. Причиной возникновения заболевания является взаимодействие генетических факторов, связанных с иммунной системой и самими меланоцитами. Вследствие этого взаимодействия, спровоцированного определенными факторами, и развивается меланоцитарная деструкция. Успехи, достигнутые в понимании этиологии витилиго, будут способствовать разработке новых методик лечения данного заболевания [1].

По мере расширения технических возможностей в изучении морфологических и биохимических процессов в меланоцитах, дерматологическая наука получает новые данные о патогенезе и этиологии витилиго. Однако многие аспекты этих вопросов не выяснены. Например, еще неизвестны причины развития заболевания, оптимальное лечение, способное нормализовать нарушенные процессы [2].

Пока механизмы развития витилиго полностью не раскрыты, лечение данного заболевания является достаточно трудной задачей. В настоящее время основная цель терапии витилиго — устранение косметического дефекта и восстановление общей равномерной пигментации кожного покрова. Для этого используют разные методы как местные, так и системные (кортикостероиды, фото- и витаминотерапию, пересадку меланоцитов, лечение лазером, депигментацию кожи, солнцезащитные средства). Выбор метода лечения зависит от размеров и локализации депигментированных очагов, степени активности патологического процесса, соматического статуса пациента и предпочтения того или иного метода самим больным [1].

Знания о патогенезе витилиго увеличиваются. Его терапия направлена на предотвращение разрушения меланоцитов и стимуляцию резидуальных меланоцитов, способствующих репигментации.

Ограниченную форму витилиго лечат топическими стероидами, которые подавляют иммунную систему: снижают содержание иммуноглобулинов и их комплементов [3], а также топические ингибиторы кальциевых каналов, например, такролимус, который угнетает Т-клетки, замедляя регуляцию кодирующих генов провоспалительных цитокинов [4]. Кроме того, в исследованиях in vitro показано прямое действие такролимуса на кератиноциты, что создает благоприятные условия для меланоцитов, роста и миграции меланобластов [5—7].

При генерализованной форме витилиго в качестве первой линии терапии используют ультрафиолетовые лучи (UVA и UVB). Механизм их действия связан с иммуносупрессией и стимуляцией миграции и размножения меланоцитов. UVB активизируют Т-супрессоры, которые, в свою очередь, подавляют аутоиммунное состояние [8]. Плазма пациентов после UVA-терапии содержит высокий уровень фактора роста фибробластов (bFGF), стволового клеточного фактора и фактора роста гепатоцитов, которые также создают благоприятные условия для роста меланоцитов [9]. Пероральный псорален и UVA увеличивают количество резидуальных меланоцитов в основном за счет фактора роста меланоцитов, таких как bFGF и эндотелин 1 [10], и стимулируют миграцию пигментных клеток вдоль наружного корня волосяного фолликула к эпидермису.

Системные кортикостероиды используют не все врачи и только в случае, если витилиго быстро прогрессирует. Механизм их действия заключается в снижении содержания антител, токсичных к пигментным клеткам [11].

На фармацевтическом рынке имеется не так много терапевтических средств, которые могут длительно предотвращать меланоцитарное разрушение и при этом не вызывать значительных побочных осложнений. Кроме того, важным условием применения этих средств является обязательное наличие (в начале лечения) резидуальных меланоцитов в форме меланоцитарного резерва, чтобы достигнуть пролиферации и получить необходимый клинический эффект. Многие исследователи установили присутствие меланоцитарного резерва в нижней трети волосяного фолликула. Результаты исследований C. Loomis и соавт. [12] свидетельствуют о том, что меланоцитарные стволовые клетки выявляются в выпуклой зоне около входа мышцы волосяного фолликула. Важность меланоцитарного резерва клинически доказана тем, что при лечении на лице и шее достигается максимальный клинический эффект в отличие от конечностей и туловища. Акральные части конечностей и не волосистые части тела (локти, ноги, мужские гениталии) плохо подвергаются репигментации [13]. По данным A. Dutta и S.Mandal [14], присутствие лейкотрихии также является плохим прогностическим признаком.

В последние годы возобновились исследования по трансплантологии в виде аутотрансплантатов как кожи, так и аутологичных меланоцитов [15].

Примерно 30 лет назад витилиго лечили только консервативно. Первые результаты хирургического лечения данного заболевания были опубликованы P. Behl [16, 17] и R. Falabella [18].

Тканевая пересадка, или обычный метод пересадки кожи в форме покрышки пузырей, лоскута кожи или панч-пересадки не вовлекает клеточное разделение in vitro, и меланоциты стимулируют с помощью ультрафиолетовых лучей, чтобы усилить их распространение на пересаженном участке.

Мини- или панч-пересадку осуществляют следующим образом: биопсийный материал, предпочтительно с бедренной части, устанавливают внутрь отверстий, созданных схожими инструментами в необходимом месте, и укрепляют специальными покрытиями, которые удаляют через 7—14 сут. Основы проведения процедуры были впоследствии модифицированы для того, чтобы уменьшить побочные эффекты, увеличить пролеченную область, усилить и улучшить пигментацию. Размер трансплантатов — 1—3 мм, они устанавливаются на расстоянии 3—10 мм (расстояние определяют типом кожи и размером трансплантата) [3, 19]. Трансплантаты темнокожих пациентов могут быть расположены через 5—10 мм вдоль, благодаря меланоцитам, которые продуцируют крупные меланосомы. Однако у пациентов с 3-м и 4-м типами кожи меланоциты трансплантируются вдоль через 3—5 мм, так как они продуцируют мелкие меланосомы [19]. Булыжная мостовая (побочный эффект, который в основном наблюдается при этом методе) может быть предотвращена имплантированием трансплантатов по размеру больших, чем произведенные отверстия, удалением излишней жировой ткани со дна трансплантата [19] или созданием отверстий в месте введения на 1 мм глубже, чем толщина трансплантата. После пересадки обычно рекомендуется фототерапия для усиления распространения пигмента.

Показано положительное действие миниграфтинга (панч) при лечении локализованной формы витилиго: из 13 пациентов, у которых была достигнута 90—100% репигментация, лишь у 2 отмечен частичный эффект, и у 2 эффекта не наблюдалось, так как изначально они имели негативный миниграфт-тест. В целом у 23 пациентов (36 очагов) была оценена эффективность миниграфтинга при вульгарной форме витилиго: в 14 очагах получено 80—99% репигментации, в 12 — до 50%. По результатам проспективного исследования S. Malakar и S. Dhar у 880 (74,5%) пациентов репигментация достигнута в 90—100%, у 10,6% распространения пигмента не наблюдалось, а у 2,4% пациентов трансплантаты депигментировались.

Эпидермальная пересадка заключается в следующем: эпидермис из среза покрышек пузырей (получены путем негативного давления 300—500 мм рт.ст. на нормальную пигментированную кожу) переносят в место пересадки (аналогичный пузырь) и накладывают повязку на 7 суток. Эта техника впервые была описана U. Kistala [20] и впервые использована для лечения лейкодермы/витилиго Р. Фалабеллой [21]. С того времени было создано много аппаратов для манипуляций — масляный, вакуумный, соединенный с манометром [22], ручное аспирационное устройство с прозрачными пластиковыми чашками [23], одноразовые шприцы, прикрепленные к трехклапанному крану с трубкой, покрытой латексом и 50 мл шприцом для получения пузырей на донорской и реципиентной частях тела. Пузыри на обеих частях создают одновременно в течение 2—3 ч. Однако этот период может быть сокращен, если применять тепло и выбирать кожу над костными выступами [24].

M. Koga [22] произвел эпидермальную пересадку у 31 пациента с сегментарной формой витилиго и у 14 с вульгарной формой и наблюдал за ними в течение 6 мес. При сегментарной форме у 25 пациентов была достигнута нормальная репигментация, у 4 — частичный эффект, а у 2 — эффекта не было. У 11 больных с вульгарной формой изначально наблюдалась репигментация, но затем у 3 пигмент постепенно исчезал. S. Mutalik [23] указывал на хорошую репигментацию у 48 из 50 пациентов с локализованной стабильной формой витилиго, пролеченной эпидермальной пересадкой в течение 3-4 мес после трансплантации. В ретроспективных неконтролируемых исследованиях [25] положительные результаты были получены при генерализованной и сегментарной/фокальной формах витилиго (в 53 и 91% случаев соответственно).

Преимущества эпидермальной пересадки заключаются в минимальном образовании рубцов и хорошем косметическом результате. Однако этот метод занимает много времени и его можно использовать только на небольших участках во время одной хирургической манипуляции.

Пересадка кожи — самый первый метод, использованный для хирургического лечения витилиго. Для отбора лоскута кожи используют специально приспособленные аппараты: они переносят лоскут на подготовленную кожу путем лазерной абляции или дермабразии. Затем перенесенный лоскут покрывается хирургическим покрытием, который удаляется через 1 нед. По данным P. Behl [16], отличная репигментация наблюдалась у 70% пациентов. Преимущество метода заключается в том, что большие очаги могут быть вылечены при одной хирургической манипуляции. Однако соотношение донорской и реципиентной частей остается 1:1 и больничные расходы на лечение больших участков увеличиваются. Иногда наблюдаемое рубцевание (зависящее от опыта медицинского персонала) может быть предотвращено применением специальных инструментов. Несмотря на отличные результаты, популярность этого метода среди дерматологов невысока, его в основном используют хирурги.

При клеточной пересадке культивированных и некультивированных меланоцитов используют меланоциты, приготовленные в клеточной среде в виде суспензии, которые трансплантируют в место пересадки.

В настоящее время дерматологи Узбекистана используют хирургические методы лечения и в своей практике применяют пересадку аутологичных некультивированных меланоцитов. По нашим данным, пересадку меланоцитов проводили 21 больному (11 мужчинам, 10 женщинам) в возрасте 17—50 лет с сегментарной формой витилиго и длительностью заболевания от 1 мес до 16 лет. Стабильность очага поражения была не менее 1 года, максимальная зона поражения депигментированного очага — 110 см 2 , минимальная — 3 см 2 . Общая площадь проведенной трансплантации составила 715 см 2 (в среднем 34 см 2 у каждого пациента). У 16 пациентов после проведенной пересадки наблюдался отличный результат (95—100% репигментации депигментированных очагов), у 3 пациентов — хороший (65—94%), у 1 пациента — удовлетворительный (25—64%), у 1 пациента — плохой (0—24% репигментации). Вид до и после процедуры представлен на рисунке. Рисунок 1. Клинические проявления витилиго до и после пересадки аутологичных некультивированных меланоцитов. a, б — больной А.: состояние до (a) и после (б) лечения; в, г — больная Б.: состояние до (в) и после (г) лечения; д, е — больная В.: состояние до (д) и после (е) лечения. Рисунок 2. Клинические проявления витилиго до и после пересадки аутологичных некультивированных меланоцитов (продолжение). ж, з — больная Г.: состояние до (ж) и после (з) лечения; и, к — больная Д.: состояние до (и) и после (к) лечения.

Преимущества техники клеточной пересадки —это возможность лечить большие очаги депигментации с отличными косметическими результатами.

Таким образом, дерматовенерологическая наука настоятельно рекомендует традиционное терапевтическое лечение витилиго дополнять хирургическим лечением.

Миниграфтинг (панч-пересадка), пересадка эпидермиса, лоскутное наложение кожи, пересадка культивированных и некультивированных клеток – каждая из этих манипуляций имеет свои особенности, от которых зависит достигаемый эффект. Однако есть у этих методов и общее: все они являются надежным механизмом, длительно предотвращающим разрушение меланоцитов на любых анатомических участках, стимулирующим пролиферацию и обеспечивающим отличный косметический результат. Именно поэтому хирургическое лечение все более востребовано дерматологами. На фоне обычной фармакотерапии они позволяют получить успешные результаты в 90—100% случаев. Однако следует напомнить и о том, что хирургическое лечение требует от дерматолога тщательного обследования больного и выбора метода терапии в зависимости от его индивидуальных особенностей — возраста, длительности заболевания, стабильности процесса, площади поражения и других факторов.

Читайте также: