Ожоги с обильной экссудацией что это

Обновлено: 30.04.2024

ОЖОГ (combustio) - специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.

Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д. ) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.

Патогенез местных изменений при ожогах кожи.

Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.

При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.

Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):

1 степень - поверхностный эпидермальный ожог

2 степень - ожог верхнего слоя кожи

3 степень - коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.

3А степень - некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.

3Б степень - некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.

4 степень - поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).

За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:

- первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;

- вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;

- вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;

- третья степень – соответствует IIIб степени;

- четвертая степень – соответствует IV степени.

Клиническая картина.

Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).

Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры. Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи. Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.

При ожоге 2 степени на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.

При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные. Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии. Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.

При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.

Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.

Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.

Диагностика

При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.

Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.

При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.

При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.

Определение площади ожога.

Одной из важных составляющих диагноза при термической травме является определение площади поражения. Наиболее удобным является определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A. Wallace 1951г. ) – «правило девяток»: голова и шея - 9%, рука - 9%, нога - 18%, туловище сзади и спереди по 18%, промежность, гениталии - 1% (рис 20. 2).

Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.

Местное лечение ожогов.

В качестве первой помощи при ожогах необходимо немедленно прекратить воздействие поражающего фактора, обеспечить доступ свежего воздуха охладить обожженные участки тела (холодная проточная вода, криопакеты «Comprigel» «Articare» и т. д. ), при обширных повреждениях ввести обезболивающие препараты (анальгин, морфин, омнопон, промедол, морадол), наложить на пораженные поверхности стерильные повязки. Следует отметить, что ключевым моментом оказания первой помощи является быстрое проведение охлаждения обожженной поверхности, правильное проведение которой снижает глубину (степень) ожога на единицу. Адекватно проведенная первая помощь на месте происшествия позволяет снизить риск ожоговой болезни и уменьшить количество осложнений.

Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».

В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа - ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.

В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.

В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.

Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом "Наксол" и применением абактериальных изоляторов или кровати "Клинитрон". Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.

После образования сухого "мумифицированного" струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.

В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей. Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран - радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.

В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран - заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.

Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.

В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов - клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч. длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.

Источник: Н.А.Кузнецов в соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

2.1.8. Экссудация. Общая характеристика и механизмы развития

Экссудация - это выход жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань. Выходящая из сосудов жидкость – экссудат – пропиты-вает воспаленную ткань или накапливается в полостях (плевральной, перито-неальной, перикардиальной и др.).

В зависимости от особенностей клеточного и биохимического состава различают следующие виды экссудата:

1.Серозный экссудат, почти прозрачный, характеризуется умеренным со-держанием белка (3-5%, в основном альбумины), невысоким удельным весом (1015-1020) , рН в пределах 6 - 7. В осадке содержатся единичные сегментоя-дерные гранулоциты и слущенные клетки серозных оболочек.

Серозный экссудат образуется при воспалении серозных оболочек (сероз-ный плеврит, перикардит, перитонит и др.), а также при ожоговом, вирусном или аллергическом воспалении. Серозный экссудат легко рассасывается и не оставляет никаких следов или образует незначительное утолщение серозных оболочек.

2. Фибринозный экссудат характеризуется высоким содержанием фибри-ногена, который при соприкосновении с поврежденными тканями переходит в фибрин, вследствие чего экссудат уплотняется. На поверхность серозных оболочек фибрин выпадает в виде ворсинчатых масс, а на поверхность сли-зистых оболочек - в виде пленок. В связи с этими особенностями фибриноз-ное воспаление подразделяется на дифтериитическое (плотно сидящие плен-ки) и крупозное (рыхло сидящие пленки). Крупозное воспаление развивается в желудке, кишечнике, бронхах, трахее. Дифтеритическое воспаление харак-терно для пищевода, миндалин, полости рта. Фибринозное воспаление может быть вызвано возбудителями дизентерии, туберкулеза, дифтерии, вирусами, токсинами эндогенного (напр., при уремии) или экзогенного (отравление су-лемой) происхождения.

Прогноз фибринозного воспаления в значительной мере определяется ло-кализацией и глубиной процесса.

На серозных оболочках массы фибрина частично подвергаются аутолизу, а большая часть организуется, то есть прорастает соединительной тканью, в связи с чем могут образовываться спайки и рубцы, нарушающие функцию органа.

На слизистых оболочках фибринозные пленки подвергаются аутолизу и отторгаются, оставляя дефект слизистой оболочки, – язву, глубина которой определяется глубиной выпадения фибрина. Заживление язв может происхо-дить быстро, но в некоторых случаях (в толстом кишечнике при дизентерии) затягивается на длительные сроки.

3. Гнойный экссудат - это мутная воспалительная жидкость зеленоватого оттенка, вязкая, содержащая альбумины, глобулины, нити фибрина, фермен-ты, продукты протеолиза тканей и большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, преимущественно разрушенных (гнойные тельца).

Гнойное воспаление может возникать в любой ткани, органе, серозных полостях, коже и протекать в виде абсцесса или флегмоны. Скопление гной-ного экссудата в полостях организма носит название эмпиемы.

Этиологические факторы гнойного воспаления разнообразны, оно может быть вызвано стафилококками, стрептококками, менингококками, гонокок-ками, микобактериями, патогенными грибками и др.

5. Гнилостный экссудат (ихорозный) развивается при участии в воспали-тельном процессе патогенных анаэробов. Воспаленные ткани подвергаются гнилостному разложению с образованием дурно пахнущих газов и грязно-зеленого экссудата.

6. Геморрагический экссудат характеризуется содержанием различного количества эритроцитов, вследствие чего он приобретает розоватую или красную окраску.

Геморрагический характер может принять любой вид экссудата, это зави-сит от степени проницаемости сосудов, вовлеченных в воспалительный про-цесс. Экссудат с примесью крови образуется при воспалении, вызванном вы-соковирулентными микроорганизмами – возбудителями чумы, сибирской яз-вы, черной оспы, токсического гриппа. Геморрагический экссудат наблюда-ется также при аллергическом воспалении, при злокачественных новообразо-ваниях.

7. Смешанные формы экссудата – серозно-фибринозный, серозно-гнойный, серозно-геморрагический, гнойно-фибринозный и другие – возни-кают при присоединении вторичной инфекции, при снижении защитных сил организма или прогрессировании злокачественной опухоли.

При воспалении слизистых оболочек образуется экссудат с большим со-держанием слизи, лейкоцитов, лимфоцитов и слущенных эпителиальных клеток. Такой экссудат как бы стекает по слизистой оболочке, поэтому вос-паление называется катаральным (katarrheo – течь вниз). Таковы катаральные ринит, гастрит, риносинусит, энтероколит. По характеру экссудата говорят о серозном, слизистом или гнойном катарах. Обычно воспаление слизистой начинается с серозного катара, который затем переходит в слизистый и гной-ный.

Экссудация служит одним из признаков венозной гиперемии и в то же время определяет характер тканевых изменений в очаге воспаления.

Ведущим фактором экссудации является повышение проницаемости со-судов в зоне воспаления. Нарастание проницаемости сосудов проходит в две фазы. Первая фаза – ранняя, немедленная, развивается вслед за действием альтерирующего агента и достигает максимума на протяжении нескольких минут. Эта фаза обусловлена действием гистамина, лейкотриена Е4, серото-нина, брадикинина на венулы с диаметром не более чем 100 мкм. Проницае-мость капилляров при этом практически не меняется. Повышение проницае-мости на территории венул связано с сокращением эндотелиоцитов сосуда, округлением клеток, образованием межэндотелиальных щелей, через кото-рые выходит жидкая часть крови и клеток. Вторая фаза - поздняя, замедлен-ная, развивается постепенно в течение нескольких часов, суток и длится ино-гда до 100 часов. Для этой фазы характерно стойкое увеличение проницаемо-сти сосудов (артериол, капилляров, венул), вызванное повреждением сосуди-стой стенки лизосомальными ферментами, активными метаболитами кисло-рода, простагландинами, комплексом лейкотриенов (МРС), водородными ио-нами.

В механизмах развития экссудации, помимо увеличения проницаемости сосудов, определенная роль принадлежит пиноцитозу – процессу активного захватывания и проведения через эндотелиальную стенку мельчайших капе-лек плазмы крови. В связи с этим экссудацию можно рассматривать как своеобразный микросекреторный процесс, обеспечиваемый активными транспортными механизмами. Активация пиноцитоза в эндотелии микросо-судов в очаге воспаления предшествует увеличению проницаемости сосуди-стой стенки за счет сокращения эндотелиоцитов.

Большое значение в развитии экссудации принадлежит осмотическому и онкотическому факторам.

В тканях очага воспаления повышается осмотическое давление, при этом осмотическое давление крови практически не изменяется. Гипер-осмия тка-ней обусловлена повышением в них концентрации осмо-активных частиц - ионов, солей, органических соединений с низкой молекулярной массой. К факторам, вызывающим гиперосмию, относятся усиленная диссоциация со-лей вследствие ацидоза тканей (лактатный ацидоз типа А), выход из клеток калия и сопутствующих ему макромолекулярных анионов, повышенный рас-пад сложных органических соединений на менее сложные, мелкодисперсные, а также сдавление и тромбоз лимфатических сосудов, препятствующие выве-дению осмолей из очага воспаления.

Одновременно с увеличением осмотического давления наблюдается уве-личение и онкотического давления в тканях очага воспаления, в то время как в крови онкотическое давление снижается. Последнее обусловлено выходом из сосудов в ткани, в первую очередь, мелкодисперсных белков - альбуми-нов, а по мере повышения проницаемости сосуда - глобулинов и фибриноге-на (Серов В.В., Пауков В.С., 1995).

Кроме этого, в самой ткани под влиянием лизосомальных протеаз проис-ходит распад сложных белковых макромолекул, что также способствует по-вышению онкотического давления в тканях очага воспаления.

Фактором, способствующим экссудации, является увеличение гидроста-тического давления в микроциркуляторном русле и площади фильтрации жидкой части крови.

Биологический смысл экссудации как компонента воспаления заключает-ся в том, что вместе с экссудатом в альтерированную ткань выходят имму-ноглобулины, активные компоненты комплемента, ферменты плазмы, кини-ны, биологически активные вещества, которые освобождаются активирован-ными клетками крови. Поступая в очаг воспаления, они совместно с ткане-выми медиаторами, обеспечивают опсонизацию патогенного агента, стиму-лируют фагоцитирующие клетки, участвуют в процессах килинга и лизиса микроорганизмов, обеспечивают очищение раны и последующую репарацию ткани. В экссудате обнаруживаются продукты обмена веществ, токсины, ток-сические факторы патогенности, вышедшие из тока крови, т.е. фокус очага воспаления выполняет дренажную функцию. За счет экссудата происходит сначала замедление кровотока в очаге воспаления, а затем и полная останов-ка кровотока при сдавлении капилляров, венул и лимфатических сосудов. Последнее приводит к локализации процесса и препятствует диссеминации инфекции и развитию септического состояния.

В то же время скопление экссудата может приводить к развитию сильных болевых ощущений, вследствие сдавления нервных окончаний и проводни-ков. В результате сдавления паренхиматозных клеток и нарушения в них микроциркуляции могут возникнуть расстройства функций различных орга-нов. При организации экссудата могут образовываться спайки, вызывающие смещение, деформацию и патологию функций различных структур. В ряде случаев течение воспалительного процесса осложняется поступлением экс-судата в альвеолы, в полости тела и приводит к развитию отека легких, плев-рита, перитонита, перикардита.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Ожоги: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Ожоги - это травмы, возникающие в результате высокотемпературного, химического, электрического или радиационного воздействия, которое повреждает кожу и подлежащие ткани. Ингаляционной травмой называют повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и/или легочной ткани за счет воздействия термических и/или токсикохимических факторов.

Причины появления ожогов

К наиболее частым относят термические ожоги, которые связаны с воздействием высоких температур. Обычно это ожоги горячими жидкостями и паром, реже – открытым пламенем. Контактные термические ожоги развиваются при контакте с горячими предметами или веществами, например, раскаленным металлом, горячей смолой, битумом, асфальтом и т.д.

Химические ожоги возникают вследствие агрессивного воздействия на кожу или слизистые оболочки химических веществ. Кроме ожогов эти вещества вызывают и другие поражения кожи - контактные дерматиты и экземы.

Электротравма (травма в результате действия на организм электрического тока) также может привести к ожогу и сопровождаться местной и общей реакцией. У взрослых электротравмы, как правило, связаны с профессиональной деятельностью, у детей - с использованием домашних электроприборов.

Поражения молнией встречаются с одинаковой частотой у лиц всех возрастных групп, чаще это происходит за городом у жителей сельской местности.

Лучевые ожоги вызывает ультрафиолетовое, инфракрасное и ионизирующее излучение. Солнечные ожоги кожи знакомы многим, они обусловленные чрезмерным воздействием на нее солнечных лучей. Ионизирующее излучение приводит как к местным, так и к общим изменениям в организме, получившим название «лучевая болезнь».

Солнечный ожог.jpg

Ингаляционные травмы происходят при вдыхании горячего воздуха, пара и/или под действием токсичных химических соединений (продуктов горения), попадающих в дыхательные пути вместе с дымом.

Классификация ожогов

По этиологии (причинам) формирования:

  • Термические ожоги (пламенем, кипятком, контактные).
  • Электрические ожоги.
  • Химические ожоги.
  • Лучевые ожоги.
  • Смешанные ожоги.
  • Ингаляционные травмы:
    • термические (термоингаляционное поражение дыхательных путей);
    • токсикохимические (острые ингаляционные отравления продуктами горения);
    • термохимические (смешанные).
    • I степень – ожоги на уровне верхних слоев эпидермиса.
    • II степень – поражение на всю глубину эпидермиса.
    • III степень – некроз (омертвление) поверхностных и/или глубоких слоев кожи, включая дерму.
    • IV степень – некроз всех слоев тканей (обугливание).

    По площади повреждения ожоги делятся на ограниченные (локальные) и обширные.

    Степени ожогов.jpg

    Симптомы ожогов

    Клиническая картина ожоговых состояний зависит от глубины и площади поражения и включает местные и общие проявления. Для поверхностных ожогов, площадь которых составляет менее 10% поверхности тела, характерны только местные проявления. Ожоги I степени проявляются отечностью, гиперемией (покраснением) кожи, выраженной болезненностью. При II степени образуются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Для ожогов III и IV степени характерно появление пузырей с геморрагическим (кровянистым) содержимым, обугливание кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей вплоть до костей; болевая и тактильная чувствительность отсутствуют.

    При поражении органов зрения больной жалуется на сильную резь в глазах, светобоязнь, отек и покраснение век и конъюнктивы.

    При ингаляционных ожогах отмечается осиплость голоса, кашель со скудной вязкой, возможно, черной мокротой (копотью). Часто сопровождаются ожогами лица, шеи, передней поверхности грудной клетки.

    Распространенные поверхностные ожоги (более 30% поверхности тела у взрослых) и глубокие ожоги (более 10% поверхности тела у взрослых), а также ожоги меньшей площади и глубины у детей и пожилых людей или у лиц с хроническими заболеваниями сопровождаются развитием ожоговой болезни.

    Выделяют несколько стадий этого состояния.

    Ожоговый шок продолжается от 12 до 72 часов и связан с нарушением кровообращения и водно-солевого баланса. Сразу после травмы пострадавший возбужден, у него может повышаться давление, учащаться пульс и дыхание, через 1-2 часа возбуждение сменяется заторможенностью, наблюдаются озноб, мышечная дрожь, повторяющаяся рвота, температура тела может как повышаться, так и снижаться. Отмечается уменьшение количества мочи, при этом моча приобретает темный цвет.

    Следующая стадия – острая токсемия, которая развивается вследствие всасывания в кровь продуктов распада поврежденных тканей и длится до 10-15 дней. Эта стадия проявляется самыми разнообразными нарушениями психики (возбуждением, спутанностью сознания, галлюцинациями, нарушениями сна), а также поражением внутренних органов (сердца, легких, органов желудочно-кишечного тракта), поэтому у пациента наблюдаются перебои в работе сердца, кашель, одышка, боль в животе. Третий период – септикотоксемия, продолжающаяся от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Проявления связаны с гнойными осложнениями (обильным гнойным отделяемым из раны, плохо заживающей раной), пациент испытывает вялость, отсутствие аппетита, снижается вес.

    Прогноз в каждом конкретном случае определяется распространенностью поражения, исходным состоянием здоровья пострадавшего и адекватностью проводимого лечения.

    Диагностика ожогов

    Постановка диагноза, как правило, затруднений не вызывает. Для определения тактики лечения врач оценивает выраженность болевого синдрома, площадь и глубину ожогов, наличие признаков сочетанной травмы, поражения дыхательных путей, ожогового шока.

    Поскольку при обширных, глубоких ожогах в той или иной степени страдают все органы и системы организма, проводится расширенная лабораторная и инструментальная диагностика.

    Лабораторная диагностика может включать самый разнообразный спектр анализов.

      Клинический анализ крови.

    Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

    01.04.2022 Алексей Часнойть, декан хирургического факультета БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный комбустиолог Минздрава. 01.04.2022 !-->

    (Окончание. Начало материала читайте здесь ).

    Chesnoyt

    Алексей Часнойть, декан хирургического факультета БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный комбустиолог Минздрава В настоящее время местное лечение ожогов проводится в зависимости от фазы раневого процесса и глубины поражения. Роль консервативного лечения достаточно велика, ведь большинство обожженных (80 %) имеют поверхностные поражения. Оно направлено на обеспечение самостоятельного заживления ран наиболее рациональными, эффективными и наименее травматичными, а также экономически обоснованными методами.

    Показания для госпитализации в специализированные ожоговые отделения

    У пациентов всех возрастных групп:

    • ожоги кожи IIIБ–IV степени любой площади и локализации;
    • поверхностные ожоги кожи II–IIIA степени при их локализации на голове, шее, кистях, стопах, промежности и наружных половых органах;
    • ожоги кожи, осложненные раневой инфекцией, лимфангитом, лимфаденитом;
    • ожоги кожи в комбинации с термоингаляционной травмой любой степени тяжести независимо от площади поражения (госпитализация в отделения анестезиологии и реанимации). При изолированной термоингаляционной травме (без ожогов кожного покрова) пациенты госпитализируются в ОРИТ по месту жительства (пребывания, регистрации);
    • электротравма с ожогами кожи. Пациенты с электротравмой I степени и ожогами кожи госпитализируются в ожоговые отделения, с электротравмой II–III
    • степени и ожогами кожи — в отделение анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии ожоговых больных. Пациенты с электротравмой без ожогов кожи госпитализируются в отделения кардиологии (при I степени) или реанимации (при II–III степени тяжести электротравмы) по месту жительства (пребывания, регистрации);
    • отморожения в дореактивном периоде (до начала согревания пораженных холодом участков тела) и раннем реактивном периоде (в первые 48 ч от начала согревания). Пациенты с местной холодовой травмой давностью более 48 ч от начала согревания подлежат амбулаторному лечению в поликлинике у хирурга/травматолога или стационарному лечению в отделениях гнойной хирургии по месту жительства. Пациенты с общим переохлаждением и отморожениями подлежат госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии ожоговых больных. Пациенты с общим переохлаждением без признаков местной холодовой травмы подлежат госпитализации в отделение реанимации по месту жительства (пребывания, регистрации);
    • последствия ожогов кожи и отморожений: рубцовые контрактуры и деформации, язвы послеожоговых рубцов, рубцовая алопеция, послеожоговый пузырьковый дерматит, требующие комплексного консервативного, хирургического лечения и медреабилитации в условиях стационара;
    • гранулирующие раны после травм и гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, нуждающиеся в кожной пластике.

    У взрослых:

    • поверхностные ожоги кожи II–IIIA степени на площади 5 % от общей поверхности тела и более при любой локализации;
    • глубокие ожоги кожи на площади более 30 % поверхности тела, для лечения которых необходимо применение высокотехнологичных методов, которыми не располагают областные ожоговые отделения (госпитализация в Республиканский ожоговый центр).

    У детей:

    • поверхностные ожоги кожи I–IIIA степени при любой площади поражения у детей до 1 года;
    • поверхностные ожоги кожи I–IIIA степени при площади поражения 3 % и более у детей от 1 года до 3 лет;
    • поверхностные ожоги кожи I–IIIA степени при площади поражения 5 % и более у детей старше 3 лет;
    • глубокие ожоги кожи на площади более 10 % поверхности тела, для лечения которых необходимо применение высокотехнологичных методов, которыми не располагают областные ожоговые отделения (госпитализация в Республиканский ожоговый центр);
    • гигантские невусы у детей, требующие оперативного лечения по направлению онкологов (госпитализация в Республиканский ожоговый центр).

    Общие принципы консервативного лечения ожоговых ран

    При глубоких ожогах консервативные методы лечения рассматриваются компетентными специалистами как подготовка к операции — восстановление утраченного кожного покрова путем кожной пластики и обеспечение наилучших условий для приживления кожных трансплантатов.

    Местное лечение ожоговых ран начинается с момента оказания первой медпомощи (наложение асептической повязки, предупреждающей дальнейшее инфицирование).

    Обязательным приемом в дальнейшем является первичная хирургическая обработка (ПХО). В данном случае при глубоких ожогах можно произвести иссечение некротических тканей с одномоментной или отсроченной кожной пластикой.

    При небольших по площади ожогах и отсутствии у пострадавшего признаков шока ПХО ран осуществляется при оказании квалифицированной медпомощи или на следующий день во время первой смены повязки. У пострадавших в состоянии ожогового шока на раны накладываются асептические повязки, ПХО ран производится после выхода больного из этого состояния (на 2–3-й день после травмы).

    Техника ПХО. Раны и кожа вокруг обрабатываются антисептическими растворами (теплой мыльной водой, антисептическими шампунями, водными растворами хлоргексидина биглюконата 0,02–0,05 %, фурацилина 1:5000, водными растворами йода с детергентами 0,5–1 % (йодискин, бетадин)).

    С помощью тампона, губки, пинцета удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис, большие пузыри, фибриновые наложения. Рану высушивают стерильными салфетками и накладывают лечебную повязку с антибактериальным препаратом или лечат открытым способом (лицо, промежность). Операция проводится без грубых манипуляций, при необходимости под обезболиванием.

    Основным методом лечения является закрытый, или повязочный . Он выступает единственно возможным на амбулаторном этапе. Повязка предупреждает вторичное инфицирование, создает микроклимат в окружении раны и уменьшает боль, испарение из раны, хорошо всасывает раневое отделяемое, удерживает на ране лекарственные препараты, незаменима при транспортировке пострадавших.

    Недостатками закрытого метода являются трудоемкость процесса, большой расход перевязочного материала и лекарственных препаратов, боль во время перевязок.

    Открытый (бесповязочный) метод лишен таковых и поэтому привлекает внимание специалистов. Однако он требует создания антибактериальной среды вокруг раны или больного с использованием специального оборудования и оснащения, чтобы постоянно поддерживать эти условия.

    При отсутствии абактериальных изоляторов открытый метод применяется главным образом при поверхностных ожогах лица, промежности и наружных половых органов, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления.

    При глубоких ожогах открытый метод лечения не применяется

    В последнее время широко используется при лечении ожогов так называемый полуоткрытый (полузакрытый) метод. Он заключается в том, что после ПХО ран накладываются тонкие повязки (2–3-слойные) с антибактериальными препаратами дубящего свойства. Повязки подсушиваются потоком сухого теплого воздуха, инфракрасными лампами или на кровати с флюидизирующей средой. После присыхания повязок к ране на 2–3-й день фиксирующие бинты удаляются, повязку обрезают по контуру ран, обрабатывают сверху тампоном, смоченным в 1 % растворе йодоната, йодискина, йодопирона или бетадина.

    Если нагноение отсутствует, нет необходимости в смене повязки до заживления ожогов I степени (по МКБ-10) — до 2 недель. В случае нагноения на ограниченном участке — повязка снимается лишь в месте нагноения, рана санируется и накладывается повязка с антибактериальными препаратами. К двум неделям (10–12 дней) сухую повязку смазывают стерильным вазелиновым маслом и снимают. При наличии участков ожогов II степени нередко с повязкой удаляется тонкий некротический струп.

    Местное консервативное лечение ожогов III степени определяется характером и фазой раневого процесса, обширностью поражения, выраженностью воспалительного процесса в ране. Применение влажно-высыхающих повязок с антисептиками, гидрофильными мазями, аэрозольными препаратами и использование физических методов (высушивания) способствует формированию сухого некротического струпа.

    Все препараты для местного лечения ожогов имеют антибактериальную направленность и должны отвечать следующим требованиям:

    • широкий спектр антибактериального действия;
    • эффективная концентрация;
    • медленное развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения;
    • отсутствие инактивации тканевыми субстратами;
    • быстрая абсорбция и экскреция;
    • отсутствие местного токсического и резорбтивного действия;
    • хорошая растворимость в воде и раневом экссудате.

    Из антибактериальных препаратов для местного лечения применяются:

    • растворы антисептиков, антибиотиков и их композиции (0,02 % фурацилина, борной кислоты 3 %, 0,02–0,05 % хлоргексидина биглюконата, водные растворы йода с детергентами 0,5–1 % (йодискин, йодинол) и др.);
    • гидрофильные мази и кремы, кремы на основе 1 % сульфадиазина серебра и 2 % сульфатиазола серебра и д.

    Антибактериальные мази на жировой основе (гидрофобные) утратили свою актуальность из-за низкого эффекта и плохих дренажных свойств повязок, что способствует формированию влажного некротического струпа и усилению интоксикации (линимент по Вишневскому, фурацилиновая мазь и др.).

    В последнее время шире внедряются при местном лечении ожогов различные раневые покрытия. К ним предъявляются следующие требования:

    • удобство наложения и снятия;
    • плотное прилегание к раневой поверхности;
    • моделирование формы раны;
    • высокая эластичность и прочность;
    • проницаемость для воды, кислорода, раневого отделяемого;
    • отсутствие загрязнения раны частицами, волокнами;
    • быть носителем лекарственных препаратов;
    • возможность стерилизации;
    • большой срок хранения;
    • низкая стоимость.

    Однако большинство раневых покрытий из-за высокой стоимости не нашли широкого применения в отечественной комбустиологии при лечении обширных глубоких ожогов.

    В процессе подготовки ран к кожной пластике и между этапами лечения тяжело обожженных необходимо периодически мыть под общим обезболиванием в ваннах-каталках.

    Физические методы лечения: инфракрасные лучи, поток сухого теплого воздуха, кровати на основе флюидизации.

    Необходимо помнить, что консервативное лечение глубоких ожогов является подготовительным мероприятием. Окончательным служит восстановление кожного покрова путем кожной пластики.

    Серьезную опасность для обожженных представляет обсеменение ран синегнойной палочкой с развитием в дальнейшем синегнойного сепсиса. Поскольку почвой для микрофлоры является влажный некротический струп, профилактика заключается в раннем формировании сухого струпа и раннем удалении некротических тканей.

    Лечение глубоких ожогов

    Существует 2 способа удаления некротических тканей:

    • тангенциальный (послойный) — выполняется некротомом, ножом типа Хамби (Ватсона), дерматомом;
    • иссечение скальпелем до жизнеспособных тканей (подкожной жировой клетчатки, фасции и т. д.).

    По срокам выполнения некрэктомии подразделяются:

    • на ранние — произведенные в первые 7 дней после травмы. В большинстве случаев после ранней некрэктомии одномоментно может быть выполнена кожная пластика нижеописанными методами;
    • отсроченные — выполняемые в сроки 8–14 дней после травмы. Одномоментная кожная пластика может выполняться не всегда в связи с наличием у многих больных выраженного воспалительного процесса в ране;
    • поздние — выполняемые позже 14 суток после травмы. Операции в данный период менее травматичные, кровопотеря незначительная, однако нагноение в ранах не позволяет выполнить одномоментную кожную пластику.

    При обширных глубоких ожогах операции некрэктомии проводятся поэтапно: начинаются в ранние сроки, продолжаются как отсроченные и могут заканчиваться как поздние.

    Для одномоментной кожной пластики при ранних и отсроченных некрэктомиях необходимыми условиями являются:

    • уверенность в радикальном удалении некротических тканей;
    • надежный гемостаз;
    • отсутствие выраженного воспалительного процесса.

    Если невозможно провести одномоментную или отсроченную кожную пластику, то пересадка кожи выполняется на подготовленную грануляционную ткань. Грануляции перед пластикой не должны содержать некротических тканей, должны быть равномерными, мелкозернистыми, розовыми, липкими, содержать минимальное количество гноя и иметь розовую кайму краевой эпителизации.

    При ограниченных по площади глубоких ожогах (до 5 % поверхности тела) с четкими границами поражения ранняя некрэктомия с одномоментной кожной пластикой при отсутствии противопоказаний может быть выполнена через несколько часов после травмы — после проведения необходимых клинических и лабораторных исследований.

    При глубоких ожогах 6–10 % поверхности тела требуется более глубокое исследование, подготовка больного к операции, заготовка необходимого количества крови. Операции в таких случаях выполняются в первые 3–7 дней после травмы.

    При ожогах более 10 % поверхности тела удаление всех некротических тканей на всей площади с одномоментной кожной пластикой представляет определенные трудности и увеличивает риск декомпенсации состояния в связи с большой кровопотерей. Накануне операции необходимо прогнозировать кровопотерю и планировать заранее ее компенсацию.

    Для уменьшения кровопотери операции на конечностях проводятся под жгутом. В процессе операции для остановки кровотечения применяется электрокоагуляция, а также лекарства, повышающие свертываемость крови и местный спазм сосудов (введение 0,9 % раствора NaCl с адреналином 1:2000 под некротический струп и в области забора кожных трансплантатов, 3 % раствор перекиси водорода, повязки с раствором адреналина для гемостаза, применение гемостатических губок).

    При глубоких ожогах свыше 10–15 % поверхности тела проводятся этапные некрэктомии (начинаются в ранние сроки, продолжаются как отсроченные и могут заканчиваться как поздние) с интервалом в 3–4 дня с учетом общего состояния пациента.

    Методы восстановления кожного покрова

    Восстановление утраченного кожного покрова при глубоких ожогах является единственным и окончательным вариантом местного лечения. В зависимости от сроков после травмы, состояния ожоговой раны, обширности и глубины поражения, функциональной ценности данной анатомической области, общего состояния пострадавшего применяются различные методы кожной пластики.

    Пластика местными тканями. Наиболее простым методом является ликвидация дефекта путем мобилизации и сближения краев раны после удаления некротических тканей с наложением глухого шва. Однако показания к таким вмешательствам у обожженных бывают редко. Чрезмерное натяжение краев раны или нанесение послабляющих разрезов (насечек) чревато опасностью некроза краев и расхождением швов. Разновидностью пластики местными тканями является пластика встречными треугольными лоскутами.

    Методы свободной кожной пластики. Наиболее часто (до 90 %) при ожогах применяется свободная пересадка расщепленными кожными трансплантатами, срезанными дерматомом (аутодермопластика).

    Несвободные методы кожной пластики (применяются реже):

    • кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, выкроенными вблизи закрываемого дефекта (индийская пластика);
    • пластика лоскутом на временной питающей ножке с отдаленных от дефекта участков тела (итальянская пластика);
    • пластика круглым стеблем Филатова (острым и хроническим).

    У каждого метода кожной пластики имеются свои строгие показания и противопоказания! Общий принцип заключается в том, что метод должен быть наиболее эффективным, наименее травматичным и мучительным для пациента, с наименьшим количеством этапов и дополнительных рубцов. Нередко возникает необходимость использования комбинированного метода кожной пластики.

    Четкая организация работы операционной бригады, использование современных методик, дерматомов и перфораторов позволяет максимально сократить продолжительность операции, что, несомненно, оказывает положительное влияние на ее исход.

    Система концентрации пациентов с ожогами кожных покровов и их последствиями, с ранами иного происхождения, требующими пластического закрытия, на базе профильных областных ожоговых отделений и Республиканского ожогового центра организационно и экономически оправдана.

    Высокий уровень подготовки врачей-комбустиологов-хирургов и врачей-анестезиологов-реаниматологов позволяет оказывать помощь на профессиональном уровне, концентрировать высокотехнологичное и дорогостоящее оборудование (противоожоговые кровати, дерматомы, наркозно-дыхательную аппаратуру) на одной базе и рационально его использовать.

    25.03.2022 Алексей Часнойть, декан хирургического факультета БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный комбустиолог Минздрава. 25.03.2022 !-->

    Ежегодно в Беларуси регистрируется около 30 тысяч случаев ожогового травматизма. Среди них большинство — поверхностные ожоги с незначительной в 80 % случаев площадью поражения. В специализированных ожоговых отделениях республики пролечены около 6 тысяч человек (из них около 2 тысяч — дети). Показатель обеспеченности ожоговыми койками по состоянию на 1 января 2022 года составляет 0,35 койки на 10 тысяч населения и является одним из самых высоких на просторах СНГ.

    Chesnoyt
    Алексей Часнойть, декан хирургического факультета БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный комбустиолог Минздрава Классификация ожогов по этиологическим факторам

    Термические. На них приходится до 75 % всех ожогов. Это повреждения кожи и слизистых оболочек в результате воздействия на них высокой температуры. Глубина поражения зависит от температуры повреждающего агента, экспозиции, устойчивости тканей к нагреванию.

    В этой группе следует различать:

    • ожоги пламенем;
    • ожоги горячими предметами (контактные ожоги);
    • ожоги горячими жидкостями;
    • ожоги горячими газо- и парообразными веществами (горячий воздух, пар, продукты горения). Последние наряду с ожогами кожи нередко вызывают повреждения дыхательных путей (ожоги, дымовую токсическую ингаляцию, отравление продуктами горения).

    Химические. Поражение веществами, способными в течение относительно короткого времени вызывать омертвение тканей в результате образования новых связей ионов повреждающих веществ с веществами, входящими в состав клеток. Глубина ожогов зависит от вида вещества, его концентрации и времени воздействия на ткани.

    В этой группе различают:

    • ожоги кислотами (серная, азотная, соляная, ортофосфорная, уксусная и другие);
    • ожоги щелочами (едкий натрий, едкий калий, каустическая сода, негашеная известь, аммиак и другие);
    • ожоги солями тяжелых металлов;
    • термохимические ожоги (горячими кислотами, щелочами и т. д.);
    • фитохимические ожоги (борщевик и другие растения);

    Электрические (по МКБ-10 относятся к термическим). Повреждающее действие электротока при его прохождении через ткани проявляется в тепловом, механическом, биологическом и электрохимическом эффекте. Преодолевая сопротивление тканей, часть электрической энергии превращается в тепловую, что сопровождается прогреванием и гибелью тканей. Разрушающее действие электротока на организм зависит от силы, напряжения и экспозиции.

    В зависимости от технической характеристики тока следует различать:

    • поражения бытовым током (110–220 В);
    • промышленным током (380 В);
    • высоковольтным током (1 000 В и более).

    Тяжесть общего воздействия на организм проявляется в зависимости от «петель» тока — пути его прохождения по организму. Эти «петли» необходимо учитывать в клинической практике. При электротравме нарушается деятельность органов кровообращения, дыхания, ЦНС, проницаемость сосудов, общий тонус, происходят сокращения групп мышц и изменения в крови. В тяжелых случаях наступает явление шока (потеря сознания, внезапная остановка дыхания, сердечной деятельности, фибрилляции желудочков сердца, мнимая (электрическая летаргия) смерть). Летальный исход может наступить мгновенно.

    Кожа, обладающая наибольшим сопротивлением, страдает при электротравме прежде всего. Местные повреждения возможны от небольших (меток тока) до обширных разрушений с некрозом конечностей или сегментов тела, повреждений костей скелета и внутренних органов.

    Световые — повреждения кожи мощным потоком световой энергии при ядерном взрыве либо под действием мощного лазерного луча.

    Лучевые — возникают в результате воздействия на кожу проникающей радиации: ά, β, γ, рентгеновских лучей и нейтронов.

    Причинами таких ожогов, по данным литературных источников, выступают:

    • лучевая терапия злокачественных опухолей — 66,8 %;
    • лучевая терапия доброкачественных опухолей — 13,8 %;
    • лучевая терапия неопухолевых заболеваний — 12,3 %;
    • аварийные ситуации — 3,8 %;
    • профессиональные повреждения — 1,9 %;
    • диагностические процедуры — 1,4 %.

    Классификация ожогов по глубине поражения

    Принята на 27-м съезде хирургов СССР в 1960 году и является наиболее клинически правильной классификацией, что подтверждается будущим внедрением ее аналога в МКБ-11.

    I степень — поражение верхнего слоя ороговевающего эпидермиса. Проявляется гиперемией кожи, небольшим отеком и болью. Через 4 дня все симптомы проходят самостоятельно, наступает спонтанное выздоровление, возможно шелушение кожных покровов в месте заживления после полного заживления.

    ghhhfffy

    II степень — повреждения эпидермиса до росткового слоя (см. рисунок). При этом образуются небольшого размера пузыри, наполненные соломенно-желтого цвета серозным содержимым.

    Достоверные признаки ожога II степени — резко выраженная болевая чувствительность и сохранение капиллярного пульса на дне ран, которые четко определяются после удаления пузыря во время туалета ожоговых ран или первичной хирургической обработки.

    Ожоги II степени заживают самостоятельно путем естественной регенерации кожи из сохранившегося росткового слоя с образованием полноценного кожного покрова за 1–2 недели. Пигментация после заживления ран исчезает в течение нескольких недель.

    jfkbo

    IIIА степень — частичное повреждение дермы (см. рисунок). Дном раны служит оставшаяся часть дермы с ее эпителиальными элементами (потовыми и сальными железами, их протоками и волосяными фолликулами). При этом могут наблюдаться пузыри большого размера (до десятков и сотен мл жидкости в одном пузыре), толстостенные, напряженные, нависающие, нередко имеют сливной характер.

    Если пузыри разрушены или удалены, раневая поверхность имеет пестрый вид с чередованием серых и белых участков с розовыми вкраплениями, отмечается зернистость и мраморность раневого ложа. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует. Капиллярный пульс на дне раны очень вялый либо его нет.

    В дальнейшем в течение 3–5 дней на ране формируется тонкий некротический струп, при сухом некрозе напоминающий пергаментную бумагу, при влажном — серую влажную фибриновую пленку.

    Заживление ран происходит самостоятельно из сохранившихся эпителиальных элементов придатков кожи путем островной эпителизации в срок от 3 до 6 недель.

    Ожоги I–IIIА степени (I–II степени по МКБ-10) называются поверхностными. Они имеют потенциальную возможность самостоятельного заживления в случае правильного лечения и применения лекарственных средств. Местная терапия консервативная, направлена на обеспечение самостоятельного заживления ран.

    jjjfkkoo

    IIIБ степень — тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки (см. рисунок).

    IV степень — гибель не только кожи на всю глубину, но и глубже лежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, мышц, костей). Ожоги IIIБ–IV степени (III степени по МКБ-10) называются глубокими и подлежат хирургическому лечению — восстановлению утраченного кожного покрова путем кожной пластики. Некроз кожи может быть сухой и влажный.

    Предварительный диагноз глубокого ожога, поставленный на основании внешнего вида обожженной поверхности, уточняется в процессе лечения. Точные глубина и площадь поражения в части случаев определяются лишь после заживления поверхностных ран и очищения их от некротических тканей.

    Нередко на обожженной поверхности, кажущейся изначально эритемой, через несколько часов могут появляться пузыри. Диагноз, таким образом, уточняется через 1–2 дня. Пузыри могут располагаться на частично и тотально некротизированной дерме, что приводит нередко к гиподиагностике глубины поражения. Ранний диагноз глубины ожогов особенно важен в случаях необходимости ранней некрэктомии.

    Определение площади ожоговых ран

    Для правильной оценки тяжести состояния пострадавшего, выбора наиболее рациональных методов лечения, составления прогноза наряду с определением глубины ожога необходимо выяснить площадь поражения в процентах к площади тела.

    Существует несколько способов:

    Согласно ему, площадь отдельных областей тела взрослого человека равна 9 % и составляет:

    • голова и шея — 9 %;
    • каждая верхняя конечность — 9 %;
    • каждая нижняя конечность — 18 % (бедро — 9 %, голень и стопа — 9 %);
    • передняя поверхность туловища — 18 % (грудь — 9 % и живот — 9 %);
    • задняя поверхность туловища — 18 % (грудная клетка — 9 %, поясница и ягодицы — 9 %);
    • промежность и органы промежности — 1 %.

    Правило ладони

    Площадь ладонной поверхности кисти со сложенными пальцами конкретного человека (пациента) составляет примерно 1 % его кожного покрова и может использоваться для определения ограниченных и разбросанных по поверхности тела площадей ран у взрослых и детей.

    У детей соотношения между сегментами тела значительно отличаются от таковых у взрослых и изменяются в зависимости от возраста, поэтому «правило девяток» не может быть использовано. C. Lund и N. Browder предложили специальную таблицу площади поверхности отдельных анатомических областей тела у детей в зависимости от возраста (см. таблицу).

    jkglki

    Таблица. Площадь поверхности отдельных анатомических областей тела у детей в зависимости от возраста (C. Lund и N. Brоwder, 1944).Прогноз выздоровления пациента является вторым важным моментом после установления диагноза.

    Оформление диагноза и прогноз

    При оформлении диагноза в медицинской документации необходимо отразить следующие моменты:

    • этиологию ожога (термический, химический, электрический и т. д.) с указанием этиологического фактора (пламя, горячая жидкость, горячий предмет, параметры электротока, название химического вещества и др.);
    • локализацию ожога (названия поврежденных анатомических областей). При повреждении слизистой дыхательных путей в диагнозе указывается термоингаляционная травма (ТИТ) и/или дымовая токсическая ингаляция.

    В диагнозе отражаются такие тяжелые сопутствующие поражения, как отравление окисью углерода, другими ядами, ожоги роговиц, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и комбинированной травмы, отягощающих течение болезни и ухудшающих прогноз.

    На тяжелых больных в стационаре рекомендуется заполнение скицц (графическое изображение диагноза). Глубина поражения на них отображается специальным символом. При необходимости коррекции диагноза в процессе лечения заполняется другая скицца.

    В литературе обсуждается много прогностических признаков. С нашей точки зрения, наиболее целесообразными являются индекс тяжести поражения (ИТП) и индекс Baux («правило сотни»).

    По ИТП, 1 % поверхностного ожога дает 1 единицу тяжести, 1 % глубокого — 3 единицы. Ингаляционная травма — до 15–45 единиц в зависимости от тяжести поражения. Сумма цифр и составляет ИТП.

    Прогноз:

    • до 30 единиц — благоприятный;
    • 31–60 — относительно благоприятный;
    • 61–90 — сомнительный;
    • 91 и более — неблагоприятный.

    ИТП приемлем во всех возрастных группах до 50 лет. Отягощающие обстоятельства (тяжелые сопутствующие и комбинированные поражения, заболевания) ухудшают прогноз на одну-две степени.

    По «правилу сотни» (индекс Baux) прогноз определяется у лиц старше 50 лет. Индекс составляет сумму возраста в годах и площади ожоговых ран в процентах. Ингаляционная травма — 30 единиц тяжести поражения. У детей и молодых людей прогноз по индексу Baux недостоверен, пользоваться им не следует.

    Прогноз:

    • до 60 единиц — благоприятный;
    • 61–80 — относительно благоприятный;
    • 81–100 — сомнительный;
    • свыше 100 — неблагоприятный.

    Следует отметить, что прогнозирование течения и исхода ожогов позволяет сортировать пострадавших в идентичные по тяжести группы, унифицировать лечение, выделять в отдельный поток бесперспективных обожженных, что особенно важно при массовых поражениях во время чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени.

    (О показаниях для госпитализации в специализированные ожоговые отделения, принципах и методах лечения ожоговых ран читайте здесь ).

    Читайте также: