Ожоги 3 степени какой вред здоровью

Обновлено: 26.04.2024

Иркутский государственный медицинский университет, кафедра судебной медицины с основами правоведения, зав. кафедрой - проф. Ю.С. Исаев
Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, начальник - В.Н. Проскурин

Проблема гипертермической травмы остается актуальной в течение многих десятилетий. В современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования на производстве и в быту источников тепловой энергии отмечается тенденция к увеличению частоты ожогов.

Ожоги - частое и тяжелое повреждение, летальность от которого еще очень велика. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы [3]. Важен и тот факт, что ожоги служат непременным компонентом массовых комбинированных поражений населения при возникновении природных и техногенных катастроф.

Общеизвестно, что установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью, в том числе полученного вследствие гипертермической травмы, согласно ст. 196 УПК РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. От степени тяжести повреждения зависит юридическая квалификация правового события, а, следовательно, и определение предусмотренной законом санкции. Регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон №73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001г., а также Приказ № 1208 от 11.12.1978г. МЗ СССР о введении в экспертную практику «Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений». Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами вышеуказанные «Правила» не полностью соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ.

Разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени причиненного вреда здоровью в случаях гипертермической травмы заслуживает особого внимания в аспекте повышения объективности экспертных выводов.

Данный вид травмы был незаслуженно обойден в «Правилах определения степени тяжести телесных повреждений», утвержденных МЗ СССР 04.04.1961г., как официальных рекомендаций для всех Союзных республик Советского Союза. В частности, в них отсутствовали упоминания об ожогах в разделе тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни. В противоположность «Правилам», действующим ранее на территории РСФСР, в «Правила» некоторых Союзных республик были внесены дополнения, которые предусматривали в качестве самостоятельного признака тяжких телесных повреждении термические, химические, электрические ожоги, занимающие определенную площадь поверхности тела. По существовавшим же Российским «Правилам» гипертермическая травма могла быть отнесена к разряду тяжких телесных повреждений по критерию опасности для жизни, только если она осложнялась шоком тяжелой степени (п.УШ), сопровождающимся угрожающими для жизни симптомами.

Однако, ожоговая травма отличается спецификой, в силу которой оценка ее по признаку опасности для жизни требует иного подхода по сравнению с оценкой шоковых состояний при травмах от механических воздействий. Например, одной из особенностей ожогового шока, в отличие от вызванного механической травмой, является относительная стабильность гемодинамических показателей, в частности, артериального давления, которая объясняется повышением сосудистого тонуса и сравнительно поздним истощением сосудодвигательного центра. Наступившую же гипотензию при ожоговом шоке рассматривают как поздний и прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствующий о глубокой степени нарушения коронарного и мозгового кровообращения [5].

Анализ, ранее действовавших «Правил» и «Правил» используемых в настоящее время показал отсутствие четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью от общего действия гипертермического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар), площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно завышена и не соответствует данным многочисленных клинических наблюдений.

Согласно данных литературы, основанных на многочисленных клинических наблюдениях, при поверхностных повреждениях, занимающих до 10-12% поверхности тела, или глубоких на площади, составляющей до 5-6% поверхности тела, ожоги у взрослых протекают, с позиций их клинического проявления, как преимущественно местное поражение тканей. При более распространенных по площади и глубине ожогов четко наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У детей, больных, страдающих хроническими заболеваниями, а также у лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь в виде выраженных симптомов может развиваться при меньших по тяжести поражениях. У данной категории лиц даже повреждение тканей на площади до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма [2].

Как известно, клиницисты в течение ожоговой болезни различают следующие периоды: период ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии, периода раневого истощения и реконвалесценции.

Для ожоговой болезни и, в частности, для ожогового шока, характерны: уменьшение объема циркулирующей крови и повышение гемоконцентрации, ослабление сократительной способности миокарда, ярко выраженные нарушения микроциркуляции, нарушение кислотно-щелочного равновесия, нарушение обмена веществ, белкового и водно-солевого обменов, характерно также нарушение функции почек (почечная недостаточность), функции печени (печеночная недостаточность).

Ожоговый шок наблюдается при ожогах, площадь которых не менее 10-15% поверхности тела. Несмотря на достижения современной комбустиолоши и реаниматологии, летальность при крайне тяжелом шоке достигает 55,5%, а общая летальность среди пострадавших, перенесших эту форму шока -94,4% [1].

Ожоговая токсемия - второй период ожоговой болезни, возникает на 2-3 сутки после травмы и продолжается 7-8 дней. Она характеризуется преобладанием выраженной интоксикации вследствие влияния на организм токсичных продуктов, поступающих из поврежденных тканей, увеличения количества продуктов протеолиза, расстройств процессов утилизации антигенов кожи, нарушения функции белков - ингибиторов процесса образования продуктов протеолиза и нейро-эндокринной регуляции в организме.

Ожоговая септикотоксемия характеризуется развитием инфекции, гнилостных процессов в ранах и резорбции в кровеносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. В тяжелых случаях возникает ожоговый сепсис.

Если в течение 1-2 месяцев не удается восстановить целостность кожных покровов, то у пострадавшего с обширными ожогами, как правило, развивается ожоговое истощение. Сущность его заключается в развитии тяжелых дистрофических изменений во внутренних органах и тканях, эндокринной недостаточности, глубоком нарушении обменных процессов, резком уменьшении защитных сил организма и прекращении репа-ративных процессов в ране.

Общая летальность при ожогах, особенно глубоких, в несколько раз превышает таковую при механических травмах. Так, при площади глубокого поражения свыше 40% поверхности тела она превышает 50% даже в специализированных ожоговых центрах, не говоря уже о всех остальных лечебных учреждениях. Ежегодно только в лечебных учреждениях России от ожогов погибает до 5 тысяч пострадавших, а на местах происшествий от воздействия пламени и дыма - еще более 12,5 тыс. человек. Наиболее частыми причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция. В последние два года частота ожогов вновь начала нарастать, средний же уровень летальности по всем стационарам России остается достаточно высоким (до 10 и более %) [1].

Осложнения ожоговой болезни могут возникать на всем ее протяжении. Особую опасность представляется сепсис, который наиболее часто развивается у больных с глубокими ожогами, занимающими более 20% поверхности тела. Среди тяжелообожжен-ных, по данным авторов, сепсис выявлен у 21% больных [1].

Между тем, профессор И.Р. Вазина и соавторы нашли, что самым частым осложнением ожоговой болезни в последние годы стала пневмония. Её роль в структуре летальности обожженных нарастает. Так, восьмидесятые годы прошлого столетия ранние пневмонии (по терминологии авторов) выявлены у 53%о погибших в периодах шока и острой токсемии, а в девяностые годы - уже у70%[1].

В среднем один их трех смертных случаев среди обожженных является прямым следствием повреждения дыхательных путей [4]. При этом поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего расценивают в клинике эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15% поверхности тела. Ингаляционная травма является одной из наиболее сложных патологий у обожженных. Частота ее постоянно увеличивается, и, по данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в настоящее время ее доля в структуре ожогового травматизма достигает 20% [6]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние 10-15 лет в изучении этой патологии, летальность остается высокой и достигает 20-80% [9, 11]. Наряду с легкими формами поражения дыхательного тракта, не представляющими больших трудностей для лечения, имеются тяжелые формы ингаляционной травмы. Именно последняя категория требует пристального внимания комбустиологов, так как обусловливает очень высокую летальность, достигающую в отдельных группах больных 100% [10,12].

Одной из причин летальности пострадавших с тяжелой ингаляционной травмы является высокий уровень эндогенной интоксикации, обусловленный не только присоединившимися гнойными осложнениями в дыхательных путях, но и сопутствующими ожогами кожных покровов [2, 7].

Исходя из данных ожогового отделения Института хирургии им. Вишневского летальность при глубоких ожогах до 10% поверхности тела составляет 0,7%, при площади ожога от 10 до 19% поверхности тела -уже 13,9%, от 20 до 29% поверхности тела -40,3%, от 30 до 39%) поверхности тела -76,1%, более 40 % поверхности тела - 96,9% [8].

Общее перегревание организма (тепловой удар) - состояние организма, при котором процессы теплообразования превосходят процессы теплоотдачи, характеризуется на рушение теплового баланса, повышением теплосодержания организма. Возникающее состояние сопровождается усиленным потоотделением, со значительной потерей организмом воды и солей, что ведет к сгущению крови, увеличению ее вязкости, затруднению кровообращения и явлениям гипоксии. Тяжелая форма теплового удара обычно развивается внезапно, симптоматика разнообразна. На первый план выступают: нарушение сознания от легких степеней до комы, судороги тонического и клонического характера, периодическое психомоторное возбуждение, часто бред, галлюцинации, дыхании поверхностное, учащенное, лицо гиперемировано, в дальнейшем становиться бледноцианотичным, кожа сухая, горячая или покрыта липким потом, диурез уменьшается, температура тела поднимается до 41-42°С, пульс 120-140 уд в мин, нитевидный, тоны сердца глухие, летальность при этой форме достигает 20-30%. Как последствия теплового удара могут наблюдаться эпилептические припадки, гидроцефалия, парезы, в других случаях - психические нарушения с делирием, галлюцинациями и др. Возможно перегревание головного мозга в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову - так называемый солнечный удар. По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удар настолько близки, что ряд исследователей считает нецелесообразным их разделять.

Судебно-медицинская оценка гипертермической травмы требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью и является нередким видом судебно-медицинского исследования.

Исходя из вышеизложенного, считаем обоснованным и вполне логичным в «Правила оценки причиненного вреда здоровью» внести следующие позиции:

    В раздел ТЯЖКИХ телесных повреждений по признаку опасности для жизни внести следующие положения:

1.1. термические ожоги 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, ожоги 3 степени более 15% поверхности тела, ожоги 2 степени свыше 20% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни тяжелой степени;

1.2. ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели, развитием признаков дыхательной недостаточности;

1.3. общее действие высокой температуры (тепловой и солнечный удар), сопровождавшиеся угрожающими дли жизни явлениями (нарушениями деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем).

2.1. термическая травма, повлекшая стойкую утрату общей трудоспособности более чем на 1\3;

2.2. потеря какого-либо органа или утрата органом своей функции в результате термической травмы;

2.3. полная утрата профессиональной трудоспособности в результате термической травмы.

3.1. При длительности расстройства здоровья сроком от 7-21 дня включительно гипертермическая травма причиняет легкий вред здоровью;

3.2. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 21 дня - средней тяжести вред здоровью;

3.3. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 120 дней - тяжкий вред здоровью.

ПРИМЕЧАНИЕ: при этом обосновывается вывод о неизгладимости повреждения.
Условные границы лица: верхняя - край волосистого покрова головы; боковая - задний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя - угол и нижний край тела нижней челюсти.

Наличие на туловище и конечностях рубцов, образовавшихся в результате термической травмы:

а\ площадью 1 -2% 10
б\ площадью 3 -4% 15
в\ площадью 5-10% 25
г\ площадью более 10% 35

ПРИМЕЧАНИЕ: при определении площади рубцов следует учитывать и рубцы, образовавшиеся на месте взятия кожного аутотрансплантата для замещения дефекта пораженного участка кожи.

  • Приложение. Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин
  • Приложение. Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
    • Приложение. Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин

    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н
    "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"

    С изменениями и дополнениями от:

    18 января 2012 г.

    ГАРАНТ:

    Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности

    В соответствии с пунктом 3 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 35, ст. 4308), приказываю:

    Утвердить Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, согласно приложению.

    Регистрационный N 12118

    Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при проведении судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве определяется на основании квалифицирующих признаков и медицинских критериев. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

    Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются, например, вред здоровью, опасный для жизни человека (значительные повреждения важных органов, их потеря), полная утрата профессиональной трудоспособности; в отношении вреда здоровью средней тяжести - временная нетрудоспособность, длительное расстройство здоровья; в отношении легкого вреда здоровью - кратковременное расстройство здоровья. Поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

    Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия, однако если, например, множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности. Если сущность вреда здоровью определить невозможно, не ясен исход причиненного вреда, отсутствуют необходимые медицинские документы, лицо не явилось на судебно-медицинскую экспертизу, степень тяжести причиненного человеку вреда не определяется.

    Приводится Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, которая также используется при судебно-медицинском определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, по квалифицирующему признаку и медицинскому критерию стойкой утраты общей трудоспособности.

    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"

    Регистрационный N 12118

    Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

    Текст приказа опубликован в "Российской газете" от 5 сентября 2008 г. N 188

    Решением Верховного Суда РФ от 21 марта 2011 г. N ГКПИ11-141, оставленным без изменения Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 24 мая 2011 г. N КАС11-240, пункт 4 Медицинских критериев, утвержденных настоящим приказом, признан недействующим со дня вступления названного решения в законную силу в части, не допускающей определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, вне медицинских учреждений государственной системы здравоохранения. Решение вступило в законную силу 24 мая 2011 г. (Информация опубликована в "Российской газете" от 13 июля 2011 г. N 150)

    Настоящий документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 1 января 2021 г., установленное Федеральным законом от 31 июля 2020 г. N 247-ФЗ. Соблюдение обязательных требований, содержащихся в настоящем документе, оценивается при осуществлении государственного контроля (надзора), их несоблюдение может являться основанием для привлечения к административной ответственности

    В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 г. N 18н

    Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

    В соответствии со статьей 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 6, ст. 640) Правительство Российской Федерации постановляет:

    1. Утвердить прилагаемые Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

    2. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

    утвердить медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека;

    давать необходимые разъяснения по применению Правил, утвержденных настоящим постановлением.

    Председатель Правительства Российской Федерации

    М. Фрадков

    Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека

    1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения при проведении судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

    2. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

    3. Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных пунктом 4 настоящих Правил, и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

    4. Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются:

    а) в отношении тяжкого вреда:

    вред, опасный для жизни человека;

    потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;

    заболевание наркоманией либо токсикоманией;

    неизгладимое обезображивание лица;

    значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

    полная утрата профессиональной трудоспособности;

    б) в отношении средней тяжести вреда:

    длительное расстройство здоровья;

    значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;

    в) в отношении легкого вреда:

    кратковременное расстройство здоровья;

    незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

    5. Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести вреда.

    6. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения врачом - судебно-медицинским экспертом (далее - эксперт).

    7. Объектом судебно-медицинской экспертизы является живое лицо, либо труп (его части), а также материалы дела и медицинские документы, предоставленные в распоряжение эксперта в установленном порядке.

    Медицинские документы должны быть подлинными и содержать исчерпывающие данные о характере повреждений и их клиническом течении, а также иные сведения, необходимые для проведения судебно-медицинской экспертизы.

    При необходимости эксперт составляет ходатайство о предоставлении ему дополнительных материалов, по получении которых проведение судебно-медицинской экспертизы возобновляется.

    8. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица к проведению судебно-медицинской экспертизы привлекаются врачи-специалисты организаций, в которых имеются условия, необходимые для проведения таких обследований.

    9. При проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

    10. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.

    В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.

    При наличии повреждений разной давности возникновения определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.

    11. При определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего за собой психическое расстройство и (или) заболевание наркоманией либо токсикоманией, судебно-медицинская экспертиза проводится комиссией экспертов с участием врача-психиатра и (или) врача-нарколога либо врача-токсиколога.

    12. При определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего прерывание беременности, судебно-медицинская экспертиза проводится комиссией экспертов с участием врача акушера-гинеколога.

    13. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом. Производство судебно-медицинской экспертизы ограничивается лишь установлением неизгладимости указанного повреждения.

    Установление характера повреждений и степени тяжести причиненного вреда здоровью согласно ст. 196 УПК РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. При этом, регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы в настоящее время являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001 г. № 73-Ф3, Постановления правительства РФ «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 17.08.07 г. № 522, а также приказ МЗ СССР «О введении в экспертную практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208 от 11.12.1978 г. (далее - Правила). Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами указанные Правила не соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ, в них содержится ряд позиций, порождающих субъективизм в работе экспертов при оценке степени причиненного вреда здоровью человека.

    Особого внимания в аспекте повышения уровня объективности экспертных выводов заслуживает оперативная разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях термической травмы.

    Анализ Правил 1978 г., используемых в настоящее время, показал отсутствие четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью при повреждениях от действия низкой температуры, а также от общего действия термического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар, общее переохлаждение организма). Площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно завышена и не соответствует данным многочисленных клинических наблюдений.

    Ожоги - частое и тяжелое повреждение, летальность от которого еще очень велика. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы.

    Согласно данным литературы, основанным на многочисленных клинических наблюдениях, при поверхностных повреждениях, занимающих до 10-12% поверхности тела, или глубоких на площади, составляющей до 5-6% поверхности тела, ожоги у взрослых протекают, с позиций их клинического проявления, как преимущественно местное поражение тканей. При более распространенных по площади и глубине ожогах четко наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У детей, больных, страдающих хроническими заболеваниями, а также у лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь в виде выраженных симптомов может развиваться при меньших по тяжести поражениях. У данной категории лиц даже повреждение тканей на площади до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма.

    Наиболее частыми причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция.

    Осложнения ожоговой болезни могут возникать на всем ее протяжении. Особую опасность представляет сепсис, который наиболее часто развивается у больных с глубокими ожогами, занимающими более 20% поверхности тела. Среди тяжело-обожженных, по данным исследователей, сепсис выявлен у 21% больных.

    Между тем, И.Р. Вазина и соавторы нашли, что самым частым осложнением ожоговой болезни в последние годы стала пневмония. Её роль в структуре летальности пострадавших от высоких температур нарастает. Так, в восьмидесятые годы прошлого столетия ранние пневмонии (по терминологии авторов) выявлены у 53% погибших в периодах шока и острой токсемии, а в девяностые годы – уже у 70%.

    В среднем один их трех летальных случаев среди обожженных является прямым следствием повреждения дыхательных путей. При этом поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего расценивают в клинике эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15% поверхности тела.

    Что касается действия низких температур, то отморожения высоких степеней относятся к тяжелым травмам как мирного, так и военного времени. Холодовые поражения занимают важное место в связи со сложностью их лечения, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших. Достижения современной науки в последние десятилетия способствовали улучшению исходов при этой травме, однако и теперь неблагоприятные исходы лечения составляют от 36,1% до 52,2%. К прежнему труду возвращаются не более 60%, в Красноярске процент инвалидности после отморожений Ш-1У степени составил 62,4%. Согласно данным наблюдения Городской больницы скорой помощи г. Улан-Удэ летальность при тяжелой степени отморожениях составила около 19%, при крайне тяжелой травме достигла 60%.

    По нашему мнению, вопрос определения степени тяжести причиненного вреда здоровью при отморожениях следует решать также как и при действии высокой температуры с позиции общего и местного действия низкой температуры.

    Общее действие высокой температуры на организм человека может реализовываться в виде перегревания организма (тепловой удар), либо перегревания головного мозга от действия прямых солнечных лучей (солнечный удар). По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удар настолько близки, что ряд исследователей считают нецелесообразным их разделять. При перегревании нередко формируются опасные для жизни состояния (расстройства со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

    Охлаждение организма – расстройство функций организма в результате действия низкой температуры. Патологическая гипотермия, сопровождающаяся опасным расстройством функций организма, может привести к его гибели.

    Оценка различной степени тяжести причиненного вреда здоровью при термической травме, по нашему убеждению, может быть осуществлена и по так называемому экономическому признаку (утрате трудоспособности) в связи с исходом и последствиями. Применение его Правилами РСФСР предполагает соблюдение трех обязательных условий: во-первых, при оценке степени тяжести любой травмы принимается во внимание утрата только общей трудоспособности; во-вторых, утрата трудоспособности должна быть стойкой; в-третьих, стойкая утрата общей трудоспособности должна быть определена в процентах. С этой целью необходима разработка по линии МЗ и Социального развития РФ качественно новой «Таблицы» для определения процента стойкой утраты общей трудоспособности, специально предназначенной для судебно-медицинской экспертной оценки в сфере уголовного и гражданского процесса.

    Исходя из вышеизложенного, считаем обоснованным и вполне логичным в новые «Правила оценки причиненного вреда здоровью» внести следующие позиции:

    1. В раздел тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни внести следующие положения:
      1. термические ожоги 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, ожоги 3 степени более 15% поверхности тела, ожоги 2 степени свыше 20% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;
      2. отморожения 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, отморожения 3 степени более 15% поверхности тела, отморожения 2 степени свыше 20% поверхности тела;
      3. общее действие высокой и низкой температур (тепловой и солнечный удар, общее переохлаждение), сопровождавшиеся угрожающими дли жизни явлениями (нарушениями деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем).
      1. термическая травма, повлекшая стойкую утрату общей трудоспособности более чем на 1/3;
      2. потеря какого-либо органа или утрата органом своей функции в результате термической травмы;
      3. полная утрата профессиональной трудоспособности в результате термической травмы.
      1. При длительности расстройства здоровья сроком от 7-21 дня включительно причиняет легкий вред здоровью;
      2. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 21 дня – средней тяжести вред здоровью;
      3. При длительности расстройства здоровья сроком свыше 120 дней – тяжкий вред здоровью.

      Таблица 1.

      Стойкая утрата общей трудоспособности при термической травме

      Условные границы лица: верхняя – край волосистого покрова головы; боковая – задний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя – угол и нижний край тела нижней челюсти.

      Медицинская лицензия

      Экспертиза при ожогах и обморожениях – один их видов судебно-медицинских исследований, проводимых в случаях, когда необходимо идентифицировать повреждения тканей человека, полученные в результате воздействия экстремально высоких или экстремально низких температур. Ожоги и обморожения представляют собой результат местного воздействия крайних температур.

      Задачи, которые решает экспертиза при ожогах и обморожениях

      • Определение степени ожога или обморожения.
      • Определение площади поверхности тела, занимаемой ожогом.
      • Установление причины смерти.
      • Установление прижизненного характера ожога.
      • Выявление посмертных повреждений, вызванных пламенем или низкой температурой.

      Определение степени ожога и площади пораженной поверхности тела в процессе проведения экспертизы при ожогах и обморожениях

      Традиционно в судебно-медицинской практике выделяют четыре степени ожогов, которые может получить человек.

      • Первая степень. Наблюдается припухание и покраснение кожи. На теле мертвого человека цвет ожога бледнеет, становится менее заметным, кода начинает шелушиться. Ожог первой степени на трупе определить достаточно сложно.
      • Вторая степень. Для этой степени характерно острое воспаление кожного покрова, сопровождающееся появлением пузырей, наполненных жидкостью. После того, как пузыри лопаются, на коже сохраняются круглые или овальные пятна, похожие на ссадины. После заживления ожогов второй степени следов на теле не остается.
      • Третья степень. Выражается в развитии некроза поверхности кожи или в омертвении всех слоев кожного покрова. Через две-три недели в области ожога наблюдается отторжение тканей, после чего на теле остаются рубцы.
      • Четвертая степень. Ожоги четвертой степени вызывают омертвение тканей – кожи, мышц, сухожилий и даже костей. При таких ожогах может также наблюдаться обугливание тканей. В процессе заживления ожогов четвертой степени образуются гнойные раны, на месте которых впоследствии формируются рубцы, которые стягивают мягкие ткани, ограничивая подвижность конечностей и обезображивающие лицо. Для нормального заживления обычно требуется оперативное вмешательство.

      Выявленные ожоги наносятся на схематическое изображение тела человека, затем заштриховываются определенным типом штриховки, который соответствует степени полученного ожога.

      Определение площади ожога имеет большое значение для установления тяжести вреда, нанесенного здоровью человека, а также для установления причины смерти. Ожоги второй, третьей или четвертой степени, занимающие площадь более половины поверхности тела являются несовместимыми с жизнью. У детей к летальному исходу приводят ожоги меньшей поверхности. Для подсчета площади ожога в процентном соотношении к площади всего тела пользуются «правилом девятки». Следующие зоны равняются девяти процентам поверхности тела:

      • Голова и шея.
      • Передняя часть туловища.
      • Задняя часть туловища.
      • Поверхность руки.
      • Бедро.
      • Голень вместе со стопой.

      Если же поражена не вся поверхность, то для подсчета площади пользуются наложением ладони с раскрытыми пальцами. Для взрослого человека это составляет 1,1% поверхности тела. Для описания небольших ожогов проводят их измерение с помощью линейки.

      При определении последствий ожога считается, что тяжкий вред здоровью согласно имеющейся опасности для жизни наносится в следующих случаях:

      • Ожоги третьей-четвертой степени, занимающие более пятнадцати процентов поверхности тела.
      • Ожоги третьей степени, охватывающие более двадцати процентов кожных покровов.
      • Ожоги второй степени, поражающие более тридцати процентов поверхности тела.

      Определение степени полученного обморожения в ходе производства экспертизы при ожогах и обморожениях

      Степени обморожения, как и в случае ожога, определяются согласно морфологическим изменениям в тканях тела. Для получения обморожения необходимо сочетание нескольких факторов – во-первых, разность температур вокруг обмороженного участка и вокруг всего организма в целом; во-вторых, нарушения кровообращения. Вследствие чего, обморожения чаще всего встречаются периферических выступающих частях тела – носе, ушах, пальцах рук и стопах. Степень обморожения определяется после отогревания тела. Выделяют следующие стадии обморожения:

      • Первая степень, для которой свойственно появление отека и багрового оттенка кожи. У живого человека такие поражения заживают в течение недели без следа. На трупе обморожения первой степени не идентифицируются.
      • Вторая степень. Появляются пузыри, в которых находится желтоватая жидкость. Пузыри сопровождаются отеком и синюшностью вокруг них. Заживление таких обморожений чрезвычайно болезненно и наступает через две-три недели. Следов после заживления не остается.
      • Третья степень. Наступает некроз мягких тканей. Кожные покровы приобретаю темно-синюшный вид, иногда наблюдаются пузыри, резкий отек кожи. В некротических тканях начинается нагноение. Постепенно отмершие ткани отторгаются и пораженный участок заживает с образованием рубца.
      • Четвертая степень. Выражается в развитии некроза всей толщи тканей, включая кости. Отторжение некротических тканей длится месяцами, причиняет пострадавшему сильные боли. Иногда может наблюдаться отпадение частей обмороженных тканей.

      Следует отметить, что обморожения редко становятся объектом судебно-медицинской экспертизы, так как в большинстве случаев они являются результатом несчастных случаев. Основанием для назначения экспертизы при ожогах и обморожениях может быть необходимость установления процента стойкой утраты трудоспособности. Гораздо реже основанием для проведения экспертизы является возникшее подозрение на то, что обморожение получено с целью членовредительства.

      На трупах людей, умерших от переохлаждения, могут наблюдаться обморожения второй степени, которые являются свидетельством того, что человек некоторое время пребывал в условиях пониженной температуры.

      Установление причины смерти в процессе осуществления экспертизы при ожогах и обморожениях

      При установлении причины смерти учитывают внешние признаки, наблюдаемые на теле, данные аутопсии и данные анализа места происшествия, где нашли тело. Смерть от обморожения наступает редко, однако обморожение часто является признаком долгого нахождения на холоде и, как следствие, смерти от обморожения.

      При исследовании ожогов устанавливается, являлись ли они причиной смерти. При обширных ожогах высоких степеней смерть может наступить сразу – от ожогового шока. Если же смерть не наступила немедленно, то человек умирает позже от ожоговой болезни (интоксикации организма), острых язв желудочно-кишечного тракта, острой почечной недостаточности или различных инфекций – септикопиемии, пневмонии и так далее. Кроме того, при ожогах большой площади через некоторое время может развиться смертельное истощение организма. Для определения причины смерти при полученных ожогах руководствуются результатами вскрытия и осмотром тела.

      Установление прижизненного характера полученных повреждений в ходе проведения экспертизы при ожогах и обморожениях

      Основная сложность определения прижизненного характера полученных повреждений заключается в том, что ожоги деформируют и искажают многие признаки и свидетельства нанесенных ран и прочих повреждений. С другой стороны, огонь, наоборот, может спровоцировать такие посмертные изменения, которые выглядят как повреждения, нанесенные прижизненно. На поверхности ожога не выявляются кровоподтеки и ссадины. Под ожогами четвертой степени могут быть незаметны даже раны. Иногда раны сохраняются, но при этом существенно меняются их размеры, форма и другие признаки. Подобные раны иссекаются вместе с лоскутом кожи и помещаются для реставрации в уксусно-спиртовой раствор, в которой добавляют перекись водорода. Через двое-трое суток кожа, помещенная в раствор, светлеет, становится более мягкой, легко расправляется. Рана приобретает изначальную форму. При ожогах четвертой степени в области обгорания подчас невозможно обнаружить даже следы перелома от травмы тупым или острым предметом, или от огнестрельного ранения.

      Особенностью воздействия пламени является тот факт, что расположенные близко к телу предметы одежды не горят, равно как и кожа под ним. К таким предметам относятся пояса, ремни, лифчики. При обнаружении таких несгоревших участков можно сделать поспешный вывод об имеющейся странгуляционной борозде.

      Определение посмертных повреждений, вызванных ожогами или обморожениями

      В ходе проведения экспертизы при ожогах и обморожениях крайне важно уметь отличить посмертные повреждения, вызванные огнем или низкой температурой от прижизненных повреждений, нанесенных другими способами. Например, при длительном воздействии пламени в месте ожога образуются характерные разрывы тканей линейной формы, имеющие ровные края и заостренные концы, благодаря чему данные разрывы чрезвычайно похожи на резаные раны.

      Замерзание и сильное обморожение также приводит к травмам, которые следует отличать от прижизненных механических повреждений. К таким повреждениям можно отнести разрывы верхних слоев кожи, отделение эпидермиса, разрывы внутренних органов, образованные оледенением жидкостей в них. При посмертном воздействии низкой температуры, кости черепа растрескиваются или расходятся по швам. Это происходит оттого, что внутри черепа жидкости замерзают и увеличиваются в объеме. При помещении трупа в тепло, ткани наполняются кровью, что создает картину нанесенной прижизненно черепно-мозговой травмы.

      Правовая база для проведения экспертизы при ожогах и обморожениях

      Заключения, подготавливаемые судебно-медицинскими экспертами, имеют большой вес в суде и оказывают значительное влияние на решение суда. В связи с чем, эксперт облагается особой ответственностью на случай внесения в экспертное заключение ложных сведений, а также на случай дачи ложных показаний во время выступления в суде. Все заключения, которые формирует эксперт, должны быть составлены таким образом, чтобы достоверность экспертного заключения можно было проверить практическими методами. Несоблюдение данных требований влечет за собой уголовную ответственность, которая закреплена в статье 307 Уголовного кодекса РФ. Однако существует исключение – если эксперт вынес ложное заключение ввиду своей некомпетентности, действие вышеуказанной статьи на него не распространяется. Следовательно, требуется весьма тщательный выбор экспертного центра для проведения экспертизы при ожогах и обморожениях, чтобы гарантировать получение достоверного заключения, полностью соответствующего действительности.

      Вопросы, которые задаются специалисту по проведению экспертизы при ожогах и обморожениях

      В каждом конкретном случае перед экспертом ставятся вопросы, перечень которых обусловливается целями и задачами проводимого исследования. В общем случае перед началом проведения экспертизы при ожогах и обморожениях специалисту задаются следующие вопросы:

      • Какова истинная причина смерти?
      • Какая площадь поверхности тела занята ожогом?
      • Ожоги какой степени обнаружены на теле пострадавшего?
      • Каково расположение ожогов?
      • Обнаружены ли на теле пострадавшего прижизненные повреждения, не связанные с воздействием пламени?
      • Какие части тела пострадавшего подверглись обморожению?
      • Обморожение какой степени было получено пострадавшим?
      • Присутствуют ли на теле потерпевшего повреждения, нанесенные действием низкой температуры?
      • При воздействии какого фактора были образованы ожоги на теле пострадавшего?
      • Как долго пострадавший находился в области воздействия низкой температуры?
      • Что явилось причиной возникновения обморожений?

      Проведение экспертизы по уголовному делу

      Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" экспертиза по уголовному делу может быть проведена либо государственным экспертным учреждением, либо некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Федеральным законом "О некоммерческих организациях", осуществляющих судебно-экспертную деятельность в соответствии с принятыми ими уставами.

      Коммерческие организации и лаборатории, индивидуальные предприниматели, образовательные учреждения, а также некоммерческие организации, для которых экспертная деятельность не является уставной, не имеют право проводить экспертизу по уголовному делу. Экспертиза, подготовленная указанными организациями в рамках уголовного процесса, может быть признана недопустимым доказательством, т.е. доказательством, полученным с нарушением требований процессуального закона.

      Недопустимые доказательства не могут использоваться в процессе доказывания, в том числе, исследоваться или оглашаться в судебном заседании, и подлежат исключению из материалов уголовного дела.

      Так как АНО "Судебный эксперт" является автономной некоммерческой организацией, а проведение судебных экспертиз является её основной уставной деятельностью (см. раздел "Документы организации"), то она имеет право проводить экспертизы в том числе и по уголовным делам.

      Читайте также: