Основные показатели при клиническом исследовании кожи

Обновлено: 02.05.2024

Васкулиты кожи — группа заболеваний мультифакторной природы, при которых ведущим признаком является воспаление кровеносных сосудов дермы и подкожной клетчатки.

Трудность в освещении этой темы заключается в том, что до настоящего времени нет общепринятой классификации и даже согласованной терминологии васкулитов. В настоящее время описано около 50 различных нозологических форм, и разобраться в этом многообразии непросто. Пестрота клинических проявлений и недостаточно изученные патогенетические механизмы привели к тому, что под разными названиями может скрываться лишь вариант основного типа поражения кожи. Также, помимо первичных васкулитов, в основе которых лежит воспалительное поражение сосудов кожи, выделяют и вторичные васкулиты (специфические и неспецифические), развивающиеся на фоне определенного инфекционного (сифилис, туберкулез и др.), токсического, паранеопластического или аутоиммунного (системная красная волчанка, дерматомиозит и др.) процесса. Возможна трансформация васкулита кожи в системный процесс с поражением внутренних органов и развитием тяжелых, иногда опасных для жизни осложнений.

Васкулиты кожи — заболевания полиэтиологические. Наиболее часто наблюдается связь с фокальной инфекцией (стрептококки, стафилококки, микобактерии туберкулеза, дрожжевые грибы, вирусы и др.). Определенное значение имеет повышенная чувствительность к ряду лекарственных веществ, в частности к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. Нередко, несмотря на тщательно собранный анамнез и проведенное обследование, этиологический фактор остается невыясненным. Среди факторов риска при васкулитах следует учитывать: возраст (наиболее уязвимы дети и пожилые люди), переохлаждение, чрезмерную инсоляцию, тяжелые физические и психические нагрузки, травмы, операции, заболевания печени, сахарный диабет, гипертонию. Патогенетическим механизмом развития васкулитов кожи в настоящее время считается образование циркулирующих иммунных комплексов с последующей их фиксацией в эндотелии, хотя окончательно это доказано не для всех заболеваний данной группы.

Васкулиты кожи — это неоднородная группа заболеваний, и клинические проявления их чрезвычайно разнообразны. Однако существует целый ряд общих признаков, объединяющих эти дерматозы:

1) воспалительный характер изменений кожи;
2) симметричность высыпаний;
3) склонность к отеку, кровоизлияниям и некрозу;
4) первичная локализация на нижних конечностях;
5) эволюционный полиморфизм;
6) связь с предшествующими инфекционными заболеваниями, приемом лекарств, переохлаждением, аллергическими или аутоиммунными заболеваниями, с нарушением венозного оттока;
7) острое или обостряющееся течение.

Поражения кожи при васкулитах многообразны. Это могут быть пятна, пурпура, узелки, узлы, некрозы, корки, эрозии, язвы и др., но основным клиническим дифференциальным признаком является пальпируемая пурпура (геморрагическая сыпь, возвышающаяся над поверхностью кожи и ощущаемая при пальпации).

Общепринятой классификации васкулитов не существует. Систематизируют васкулиты по разным принципам: этиологии и патогенезу, гистологической картине, остроте процесса, особенностям клинических проявлений. Большинство клиницистов пользуются преимущественно морфологическими классификациями кожных васкулитов, в основу которых обычно положены клинические изменения кожи, а также глубина расположения (и соответственно калибр) пораженных сосудов. Выделяют поверхностные (поражение сосудов дермы) и глубокие (поражение сосудов на границе кожи и подкожной клетчатки) васкулиты. К поверхностным относят: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха), аллергический артериолит (полиморфный дермальный ангиит), лейкокластический геморрагический микробид Мишера–Шторка, а также хронические капилляриты (гемосидерозы): кольцевидная телеангиэктатическая пурпура Майокки и болезнь Шамберга. К глубоким: кожную форму узелкового периартериита, острые и хронические узловатые эритемы.

Геморрагический васкулит — системное заболевание, поражающее мелкие сосуды дермы и проявляющееся пальпируемой пурпурой, артралгиями, поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гломерулонефритом. Встречается в любом возрасте, но наибольшему риску подвергаются мальчики в возрасте от 4 до 8 лет. Развивается после инфекционного заболевания, через 10–20 дней. Острое начало заболевания, с повышением температуры и симптомами интоксикации чаще всего наблюдается в детском возрасте. Выделяют следующие формы геморрагического васкулита: кожная, кожно-суставная, кожно-почечная, абдоминально-кожная и смешанная. Течение может быть молниеносным, острым и затяжным. Длительность заболевания различна — от нескольких недель до нескольких лет.

Процесс начинается симметрично на нижних конечностях и ягодицах. Высыпания имеют папулезно-геморрагический характер, нередко с уртикарными элементами, при надавливании не исчезают. Окраска их меняется в зависимости от времени появления. Высыпания возникают волнообразно (1 раз в 6–8 дней), наиболее бурными бывают первые волны сыпи. Суставной синдром появляется либо одновременно с поражением кожи, либо через несколько часов. Чаще всего поражаются крупные суставы (коленные и голеностопные).

Одним из вариантов заболевания является так называемая некротическая пурпура, наблюдаемая при быстром течении процесса, при котором появляются некротические поражения кожи, изъязвления, геморрагические корки.

Наибольшие трудности вызывает диагностика абдоминальной формы геморрагического васкулита, так как высыпания на коже не всегда предшествуют желудочно-кишечным явлениям (рвоте, схваткообразным болям в животе, напряжению и болезненности его при пальпации, кровью в стуле).

Почечная форма проявляется нарушением деятельности почек различной степени выраженности, от кратковременной нестойкой гематурии и альбуминурии до выраженной картины острого гломерулонефрита. Это поздний симптом, он никогда не встречается до поражения кожи.

Молниеносная форма геморрагического васкулита характеризуется крайне тяжелым течением, высокой лихорадкой, распространенными высыпаниями на коже и слизистых, висцерапатиями, может закончиться смертью больного.

Диагностика заболевания базируется на типичных клинических проявлениях, в атипичных случаях проводится биопсия. При абдоминальной форме необходимо наблюдение хирурга. Рекомендуется наблюдение нефролога в течение трех месяцев после разрешения пурпуры.

Термином «аллергический артериолит» Ruiter (1948) предложил называть несколько родственных форм васкулитов, отличающихся клиническими проявлениями, но имеющих ряд общих этиологических, патогенетических и морфологических признаков.

Патогенетическими факторами болезни считают простуду, фокальные инфекции. Высыпания располагаются обычно симметрично и имеют полиморфный характер (пятна, папулы, пузырьки, пустулы, некрозы, изъязвления, телеангиэктазии, волдыри). В зависимости от преобладающих элементов выделяют три формы заболевания: геморрагический тип, полиморфно-узелковый (соответствует трехсимптомной болезни Гужеро–Дюперра) и узелково?некротический (соответствует узелково?некротическому дерматиту Вертера–Дюмлинга). При регрессе сыпи могут оставаться рубцовые атрофии и рубчики. Заболевание склонно к рецидивам. Нередко перед высыпаниями больные жалуются на недомогание, усталость, головную боль, в разгар заболевания — на боли в суставах (которые иногда припухают) и в животе. Диагностика всех типов заболевания сложна из-за отсутствия типичных, характерных симптомов. При гистологическом исследовании выявляется фибриноидное поражение сосудов мелкого калибра с образованием инфильтративных скоплений из нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов.

Геморрагический лейкокластический микробид Мишера–Шторка по клиническому течению сходен с другими формами полиморфных дермальных васкулитов. Признаком, позволяющим выделить это заболевание как самостоятельное, является наличие феномена — лейкоклазии (распад ядер зернистых лейкоцитов, приводящий к образованию ядерной пыли) при гистологическом исследовании. Таким образом, геморрагический лейкокластический микробид может трактоваться как дерматоз, обусловленный хронической фокальной инфекцией (внутрикожные тесты со стрептококковым антигеном положительные), протекающий с выраженной лейкоклазией.

Хронические капилляриты (гемосидерозы), в отличие от остро протекающих пурпур, характеризуются доброкачественным течением и являются исключительно кожными заболеваниями.

Болезнь Шамберга — представляет собой лимфоцитарный капиллярит, который характеризуется наличием петехий и коричневых пурпурных пятен, возникающих чаще всего на нижних конечностях. Пациентов беспокоит исключительно как косметический дефект.

Пурпура Майокки характеризуется появлением на нижних конечностях розовых и ливидно-красных пятен (без предшествующей гиперемии, инфильтрации), медленно растущих с образование кольцевидных фигур. В центральной части пятна развивается небольшая атрофия и ахромия, выпадают пушковые волосы. Субъективные ощущения отсутствуют.

Узелковый периартериит характеризуется некротизирующим воспалением мелких и средних артерий мышечного типа с последующим образованием аневризм сосудов и поражением органов и систем. Наиболее часто встречается у мужчин среднего возраста. Из этиологических факторов важнейшими являются непереносимость лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов), вакцинация и персистирование HbsAg в сыворотке крови. Заболевание начинается остро или постепенно с симптомов общего характера — повышения температуры тела, быстро нарастающего похудания, боли в суставах, мышцах, животе, кожных высыпаний, признаков поражения ЖКТ, сердца, периферической нервной системы. Со временем развивается полевисцеральная симптоматика. Особенно характерно для узелкового периартериита поражение почек с развитием гипертонии, которая иногда приобретает злокачественный характер с возникновением почечной недостаточности. Выделяют классическую и кожную форму заболевания. Высыпания на коже представлены узелками — одиночными или группами, плотными, подвижными, болезненными. Характерно образование узлов по ходу артерий, иногда образуют тяжи. Локализация на разгибательных поверхностях голеней и предплечий, на кистях, лице (брови, лоб, углы челюсти) и шеи. Нередко не видны на глаз, могут определяться только пальпаторно. В центре может развиваться некроз с образованием длительно незаживающих язв. Периодически язвы могут кровоточить в течение нескольких часов (симптом «кровоточащего подкожного узла»).

Иногда единственным проявлением заболевания может быть сетчатое или ветвистое ливедо (стойкие фиолетово?красные пятна), локализующиеся на дистальных отделах конечностей, преимущественно на разгибательных поверхностях или пояснице. Характерно обнаружение по ходу ливедо узелков.

Диагностика заболевания основывается на сочетании поражения ряда органов и систем с признаками значительного воспаления, с лихорадкой, изменениями прежде всего в почках, в сердце, наличии полиневрита. Специфических для этой болезни лабораторных показателей не существует. Решающее значение для диагноза имеет динамическое клиническое наблюдение за больным.

Острая узловатая эритема — это панникулит, который характеризуется наличием болезненных розовых узлов на разгибательной поверхности нижних конечностей. Сопровождается лихорадкой, недомоганием, диареей, головной болью, конъюнктивитом и кашлем. Среди взрослых узловатая эритема в 5–6 раз чаще встречается у женщин, пиковый возраст — 20–30 лет. В основе заболевания гиперчуствительность к различным антигенам (бактерии, вирусы, грибы, новообразования и заболевания соединительной ткани). Половина случаев является идиопатическими. Диагностика основывается на данных анамнеза и физического осмотра. Необходимо провести полный анализ крови, рентгенограмму легких (выявляется двусторонняя аденопатия в области корней легких), мазок из зева или быстрый тест на стрептококки.

Хроническая узловая эритема — это группа различных видов узловатых дермогиподермитов. Чаще болеют женщины 30–40 лет. На голенях возникают узлы различной величины с покрасневшей над ними кожей, без наклонности к некрозу и изъязвлению. Воспалительные явления в области высыпаний и субъективные ощущения (артралгии, миалгии) мало выражены. Клинические варианты хронической узловатой эритемы имеют свои особенности, например наклонность узлов к миграции (мигрирующая эритема Беферштедта) или асимметрия процесса (гиподермит Вилановы–Пиноля).

Тактика ведения больного васкулитом кожи

Классифицировать заболевание (характерная клиническая картина, анамнез, гистологическое исследование).
Поиск этиологического фактора, но в 30% случаев его установить не удается (поиск очагов хронической инфекции, микробиологические, иммунологические, аллергологические и другие исследования).
Оценка общего состояния и определение степени активности заболевания: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, иммунограмма. Степень активности васкулитов: I. Высыпания не обильные, температура тела не выше 37,5, общие явления незначительные, СОЭ не выше 25, С-реактивный белок не более ++, комплемент более 30 ед. II. Высыпания обильные (выходят за пределы голени), температура тела выше 37,5, общие явления — головная боль, слабость, симптомы интоксикации, артралгии; СОЭ выше 25, С-реактивный белок более ++, комплемент менее 30 ед., протеинурия.
Оценка признаков системности (исследование по показаниям).
Определение вида и режима лечения в зависимости от степени активности: I ст. — возможно лечение в амбулаторных условиях; II ст. — в стационаре. Во всех случаях обострений васкулитов кожи необходим постельный режим, так как у таких больных обычно резко выражен ортостатизм, который следует соблюдать до перехода в регрессирующую стадию. Рекомендуется диета с исключением раздражающей пищи (алкогольные напитки, острые, копченые, соленые и жареные блюда, консервы, шоколад, крепкий чай и кофе, цитрусовые).
Этиологическое лечение. Если есть возможность устранить причинный агент (лекарство, химикаты, инфекции), то быстро следует разрешение кожных очагов и другого лечения не требуется. Но надо помнить, что при санации очагов инфекции может наблюдаться усиление сосудистого процесса.
Патогенетическое лечение.
Профилактические мероприятия: диспансеризация, предупреждение провоцирующих факторов (инфекции, переохлаждение, инсоляции, стрессы и др.), рациональное использование лекарственных средств, трудоустройство, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

Лечение геморрагического васкулита

Глюкокортикостероиды (преднизалон до 1,5 мг/кг) — облегчают проявление кожно-суставного синдрома, но не укорачивают заболевание и не предотвращают поражение почек. Назначаются в тяжелых случаях и под прикрытием гепарина, т. к. повышают свертываемость крови.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в обычных терапевтических дозировках. Выбор конкретного препарата принципиального значения не имеет (индометацин, диклофенак, ацетилсалициловая кислота).
Антикоагулянты и антиагреганты. Гепарин при распространенном процессе 300–400 ЕД/кг/сутки. Продолжительность курса должна составлять не менее 3–5 недель. Под контролем коагулограммы.
Лечебный плазмаферез, когда проявления заболевания не устраняются перечисленными средствами.
Никотиновая кислота в переносимых дозах в/в капельно.
Не следует применять: антигистаминные препараты (возможно только в самом начале заболевания), препараты кальция, все витамины.

Лечение васкулитов кожи

1) НПВС (напроксен, диклофенак, Реопирин, индометацин и др.);
2) салицилаты;
3) препараты Са;
4) витамины Р, С, антиоксидантный комплекс;
5) сосудорасширяющие средства (ксантинола никотинат, пентоксифиллин);
6) 2% раствор йодида калия по 1 ст. л. 3 раза в день (узловатая эритема);
7) антикоагулянты и антиагреганты;
8) методы детоксикации в/в капельно;
9) глюкокортикостероиды (ГКС) по 30–35 мг/сутки в течение 8–10 дней;
10) цитостатики;
11) ультравысокочастотная терапия, диатермия, индуктотермия, ультразвук с гидрокортизоном, ультрафиолетовое облучение.

Наружное лечение. При эрозивно-язвенных высыпаниях

1) 1–2% растворы анилиновых красителей;
2) эпителизирующие мази (солкосерил);
3) мази, содержащие глюкокортикоиды, и др.;
4) примочки или мази протеолитическими ферментами (Химопсин, Ируксол);
5) апликации Димексида;

При узлах — сухое тепло.

Лечение не должно заканчиваться с исчезновением клинических проявлений заболевания. Оно продолжается до полной нормализации лабораторных показателей, а в последующие полгода-год больным проводится поддерживающее лечение

Клиническое исследование обычно дает значительно больше полезной информации, чем анамнез заболевания. Обследование кожи с детальным описанием поражения позволит сформулировать дифференциальный диагноз независимо от анамнеза. Фактически, детали анамнеза заболевания лишь способствуют уточнению диагноза. Осмотр кожи следует проводить в хорошо освещенном помещении у пациента, полностью раздетого. Дополнительную помощь оказывает применение лупы и карманного фонарика для создания бокового освещения обследуемой поверхности кожи.

Общий осмотр

Анамнез. Начало, продолжительность, темпы прогрессирования поражений, проводимое лечение, наличие аллергических реакций, индивидуальный или семейный анамнез атонических заболеваний, профессия, предрасположенность или усиливающие факторы (включая основные заболевания, применение косметических средств или попадание на кожу раздражающих химических веществ и т.п.).

Клиническое исследование

Распределение

Вызванные воздействием солнечных лучей (СКВ, фотоаллергические, фототоксические, полиморфные высыпания, поздняя кожная порфирия); дерматомные (herpes zoster); генерализованные (системные заболевания); на разгибательных поверхностях (локти и колени при псориазе); на сгибательных поверхностях (локтевые и подколенные ямки при атоническом дерматите). Расположение кожных поражений может оказаться ценным ключом для идентификации заболевания.

Форма

Линейная — контактный дерматит, как при воздействии плюща, или очаги, возникающие на стороне местного поражения кожи (феномен Кебнера), как при псориазе, плоском лишае, нитевидном лишае; аннулярная — «кольцевидный» очаг, с активной границей и очищающийся в центре (хроническая мигрирующая эритема, кольцевая центробежная эритема, распространенный дерматомикоз); циркулярная — округлые поражения (крапивница, пятна-предшественники при розовом лишае); монетовидная — «склеенные столбиком монеты» (монетовидная экзема); каплевидная (каплевидный псориаз); кореподобная с мелкими сливающимися папулами необычной формы (корь, лекарственная сыпь); ретикулярная [мраморная кожа (livedo reticularis)]; герпетиформная — сгруппированные везикулы, папулы или эрозии (herpes simplex); мишенеподобные поражения — два-три концентрических круга различных оттенков (мультиформная эритема).

Первичные поражения

Изменения кожи, непосредственно вызываемые заболеванием.

Макула — плоское, округлой формы поражение, отличающееся по цвету от окружающей кожи; пятно (patch) — макула более 1 см в диаметре; папула — приподнятое, округлое поражение любого цвета менее 1 см в диаметре, основная часть его выступает над окружающей кожей; узел — пальпируемое поражение, напоминающее папулу, но более 1 см в диаметре; бляшка — приподнятое над уровнем кожи поражение более 2 см в диаметре; везикула — резко отграниченное, выступающее над уровнем кожи поражение менее 1 см в диаметре, наполненное прозрачной жидкостью; булла — везикулярное образование более 1 см в диаметре; пустула (гнойничок) — четко отграниченное местное образование из воспалительных клеток в коже; волдырь — преходящее, приподнятое над уровнем кожи поражение, связанное с накоплением жидкости в верхнем слое кожи; киста — образование, состоящее из жидкого или полужидкого вещества, ограниченного стенками кисты (истинная киста).

Вторичные поражения

Изменения в области первичного поражения часто обусловлены вторичными явлениями, например: расчесыванием, присоединением вторичной инфекции, кровотечений.

Чешуйки — слоистое скопление избыточного количества кератина, частично спаянного с кожей; струп — округлой формы скопление воспалительных клеток и сухой сыворотки на кожной поверхности; эрозия (изъязвление) — округлой формы, обычно вдавленное поражение, в большинстве случаев является результатом разрушения верхнего слоя эпидермиса; язва — глубокая эрозия, захватывающая не только эпидермис, но и подлежащую папиллярную часть дермы, оставляющая после излечения рубец; атрофия: 1) эпидермальная — утончение кожи с потерей вида нормальной кожной поверхности; 2) дермальное — спадение (вдавление) кожной поверхности, связанное с разрушением подлежащего коллагена или основного вещества дермы; лихенификация — утолщение кожи с усилением рисунка нормальной кожной поверхности, наиболее часто встречается при хроническом расчесывании, трении; рубец — скопление фиброзной ткани, замещающей компоненты нормальной кожи.

Другие описательные термины

Веррукозный — «бородавчатый», пойкилодерма — сочетание атрофии, гипо — и гиперпигментации и телеангиэктазии; пупкообразный, содержащий центральное вдавление; разноцветный, т.е. фиолетовый, эритематозный; педункулезный — на ножке; экзематозный — покрытое струпом, мокнущее, эритематозное, чешуйчатое пятно с пузырьками или эрозиями.

Рутинные диагностические исследования

Проба с калия гидроксидом

Применяется для выявления дерматофитов или дрожжей. Легким соскабливанием на предметное стекло с выступающего края очага поражения собирают чешуйки для проведения микроскопии. При заболевании ногтей образец следует брать из ногтевого ложа. Ноготь слегка отгибают и из подногтевого ложа соскабливанием производится забор содержимого. Затем к препарату добавляют каплю 10-15% раствора калия гидроксида. Препарат слегка согревают и исследуют под микроскопом. Положительная проба выявляет наличие полупрозрачных, разделенных перегородками, ветвящихся гиф в окружении кератиноцитов.

Проба Цанка

Применяется для выявления вирусов герпеса. Оптимальный участок для забора пробы — свежий пузырек. Пузырек осторожно вскрывают скальпелем и основание пузырька аккуратно выскабливают брюшком скальпеля (его следует держать перпендикулярно поверхности кожи во избежание разрыва). Соскоб переносят» на предметное стекло, после чего окрашивают методом Райта или Гимзы. Положительная проба выявляет наличие гигантских многоядерных клеток.

Биопсия кожи

Малая хирургическая операция. Крайне важен правильный выбор места исследования.

Диаскопия

Следует определить, бледнеет ли очаг поражения при надавливании. Давление производят лупой или предметным стеклом, оценивая изменение кровенаполнения подлежащих сосудов кожи. Гемангиома обычно бледнеет, пятно при пурпуре — нет.

Исследование в ультрафиолетовом свете (лампа Вуда). Применяется для выявления бактериальной или грибковой инфекции или специфических признаков некоторых поражений кожи.

Методы диагностики дерматологических заболеваний не менее разнообразны и сложны, чем сами болезни кожи. Иногда достаточно визуального осмотра, а иногда необходимо комплексное исследование всего организма. Кожные болезни порой влияют на общее состояние человека, и наоборот, – заболевания других систем отражаются на состоянии кожи. Когда человек обращается с жалобами к дерматологу, важно понять, являются ли кожные проявления причиной или следствием болезни.

Казалось бы, кожа – наибольший по площади и самый доступный для диагностики орган человеческого организма. Но именно кожа служит первым защитным барьером на пути всевозможных вредоносных воздействий окружающей среды; кроме того, кожные болезни столь разнообразны, что их диагностика порой составляет более сложную проблему, чем анализ состояния внутренних органов.

Точность при постановке дерматологического диагноза во многом определяется «человеческим фактором»: внимательностью и опытностью врача, его способностью к логическому анализу и синтезу. Диагностика любого дерматологического заболевания включает несколько этапов.

Первый этап дерматологического обследования – сбор анамнеза, что подразумевает внешний осмотр и беседу с пациентом, а иногда и с его родственниками. Необходимо выяснить возможные причины и присутствие факторов, способствующих возникновению кожных заболеваний, наличие коморбидных (сопутствующих или фоновых) болезней, сведения о наследственности, образе жизни, питании, психологическом состоянии, принимаемых лекарствах. Порой при одних и тех же наблюдаемых симптомах очень важными могут быть наличие или отсутствие зуда, стойкость кожных высыпаний, частота и область их появления.

2. Осмотр больного

Когда получены ответы на основные вопросы, производится осмотр кожи, который начинается с поражённого участка и обязательно охватывает всё тело. Самые объективные результаты даёт осмотр кожи при рассеянном дневном свете. Нередко применяется увеличительное стекло. При многих заболеваниях очаги на коже имеют определённые, «узнаваемые» форму, структуру и цвет.

Два первых этапа диагностики кожи, как правило, позволяют дерматологу поставить предварительный диагноз или предположить несколько возможных. Кроме того, становится ясным характер заболевания - острое или хроническое состояние, наследственно обусловленное или приобретённое; выясняется также стадия развития болезни и степень поражения кожных покровов.

3. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования особенно важны, если предполагается, что кожные проявления обусловлены наличием других, недерматологических заболеваний. При подтверждении этого назначается симптоматическое лечение, а основные меры фокусируются на лечении соматического заболевания. Выявить связь между патологией кожи и иными заболеваниями позволяют:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови;
анализ кала;
иммунограмма.

При необходимости дерматолог направляет больного на консультацию к другим специалистам, которые могут назначить ряд более специфических исследований.

4. Специальные методы диагностики

Собственно дерматологическая диагностика включает ряд методов и приемов, дополняющих визуальный осмотр кожи:

пальпация (для оценки эластичности и структуры кожи);
кожно-аллергические пробы (для определения аллергенов);
посев поражённого участка (выращивание в специальной среде микроорганизмов с поверхности кожи);
микроскопия соскобов (исследование частей кожи под микроскопом);
поскабливание (для выявления шелушения);
диаскопия (оценка реакции кожи при надавливании предметным стеклом);
гистология (исследование на наличие раковых клеток).

Большинство диагностических методик в дерматологии безопасны и безболезненны. Раннее выявление заболевания даёт больше шансов на выздоровление. Даже если кожные высыпания вас не беспокоят болью или зудом, а лишь привлекают внимание как нечто новое на теле – не стоит откладывать визит к врачу.

Заболевания

Жалобы и симптомы

высыпания на лице
высыпания на теле
высыпания на половых органах
покраснения и шелушения
зуд и жжение
появление новообразований на коже

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, возможно, это сигнал заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

Диагностика

Дермоскопия
Люминесценция
Диаскопия
Граттаж (поскабливание)
Проба зондом пункция иглой
Биопсия

Наши цены

Консультация врача дерматолога - 3000 р.
Удаление новообразований диаметром до 5 мм - от 300 р.
Осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) - 500 р.

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Поликлиника №1 НМХЦ им. И.Н. Пирогова

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Методы диагностики базально-клеточного рака кожи

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(2): 24‑27

Юрченко А.И., Индилова Н.И., Потекаев Н.Н., Червонная Л.В., Ткаченко С.Б., Колобяков А.А., Кузьмина Т.С. Методы диагностики базально-клеточного рака кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2012;10(2):24‑27.
Iurchenko AI, Indilova NI, Potekaev NN, Chervonnaia LV, Tkachenko SB, Kolobiakov AA, Kuz'mina TS. Methods of diagnostics of basal cell skin cancer. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2012;10(2):24‑27. (In Russ.).

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Представлены данные об эпидемиологии, классификации, клинико-патоморфологических особенностях базально-клеточного рака кожи. Рассмотрены современные методы его диагностики, в частности, неинвазивные, к которым относится лазерная конфокальная сканирующая микроскопия.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Поликлиника №1 НМХЦ им. И.Н. Пирогова

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Базалиома (синонимы: базально-клеточный рак — БКР, базально-клеточная эпителиома, карциноид кожи, базально-клеточная карцинома, кориум-карцинома, ulcus rodens) является самым распространенным злокачественным образованием кожи. Заболеваемость базалиомами высока во всем мире. Отмечается отчетливая тенденция к росту числа больных, темп которой соответствует общему росту заболеваемости злокачественными опухолями.

В Австралии рак кожи диагностируется у 40 человек на 100 тыс. населения, в Европе и США — у 12—14, в России — у 25—27. По данным зарубежных авторов, базалиома наблюдается в 69—78% эпителиальных опухолей кожи. По данным отечественных источников (Госкомстат РФ, Московский НИИ косметологии МЗ РФ), базалиомы составляют 15,3% всех эпителиальных новообразований кожи.

Классическая диагностика базально-клеточного рака кожи (БКРК) включает гистологический метод, являющийся «золотым стандартом» диагностики базалиомы, и цитологию мазков, позволяющие верифицировать диагноз на основании обнаружения специфических патоморфологических признаков.

Биопсия опухоли при раке кожи обязательна, она позволяет установить гистологический тип опухоли и уменьшить число диагностических ошибок. Ее можно выполнять до проведения терапии, на амбулаторном этапе обследования больного и во время лечения, например при криодеструкции опухоли. Материал для гистологического исследования обычно берут из уплотненного края опухолевой язвы на границе с неизмененной тканью. Характерной гистологической структурой базалиомы является клеточный комплекс, состоящий из мелких, так называемых базалиоидных, интенсивно окрашенных клеток. Их ядра компактные, имеют округлую или овальную форму, гиперхромны при окрашивании гематоксилином, структура хроматина и ядрышки обычно незаметны, цитоплазма скудная и, как правило, базофильная. По периферии клеточных комплексов отмечается зона радиально расположенных более крупных клеток высокой призматической формы с овальными или слегка вытянутыми ядрами, так называемый частокол, или палисад, наличие которого является одним из главных гистологических признаков базалиомы. Опухолевые клетки не имеют межклеточных мостиков, чем и отличаются от клеток базального слоя нормального эпидермиса. В базалиомах нередко встречаются митозы, обычно правильные. Клеточно-волокнистая соединительнотканная строма опухоли формирует пучковые структуры, содержит мукоидную субстанцию, окрашивающуюся метахроматично толуидиновым синим, в ней часто видны инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток. Между эпителиальными опухолевыми комплексами и стромой часто выявляются щели (характерный признак БКРК), которые многие авторы расценивают как артефакт фиксации, хотя не отрицается вероятность воздействия избыточной секреции гиалуронидазы.

Гистологическая картина БКР характеризуется чрезвычайным многообразием структур. В опухолях часто обнаруживаются признаки разной клеточной дифференцировки, наличие зернистости или пигмента, что явилось причиной появления множества гистологических классификаций.

В нашей стране пользуются классификацией, предложенной А.П. Апатенко. Автором были выделены следующие группы базалиом:

1. Недифференцированные или малодифференцированные базалиомы:

А) недифференцированная базалиома преимущественно солидного строения (иногда с наличием едва уловимой железистой или пилоидной дифференцировки);

Б) пигментированная базалиома;

В) поверхностная мультицентрическая базалиома.

2. Дифференцированные базалиомы:

А) с железистой дифференцировкой (аденоидная);

Б) с пилоидной дифференцировкой (трихобазалиома);

В) с сальной дифференцировкой;

Г) с плоскоэпителиальной (эпидермоидной) дифференцировкой;

Д) сложного строения (с наличием разных типов дифференцировки).

3. Особые формы базалиом:

А) склеродермоподобная (или «морфеа»);

Б) базалиома типа фиброэпителиальной опухоли Пинкуса;

В) базалиома, возникшая в стенке эпидермальной кисты.

Разделение базалиом на недифференцированные и дифференцированные формы, а дифференцированных — на отдельные морфологические варианты в соответствии с типом дифференцировки носит в известной мере условный характер. «Чистые» морфологические варианты встречаются достаточно редко. Как правило, в каждой опухоли в том или ином количестве обнаруживаются недифференцированные и дифференцированные структуры, а также различные их сочетания.

Из более поздних классификаций следует упомянуть две. Классификация, предложенная Т. Wade и А. Ackerman, в которой авторы выделяют 26 самостоятельных гистологических вариантов базалиомы, не объединяя их в какие-либо группы, что облегчает дифференциальную диагностику БКР, отражает все их возможное разнообразие. В 1991 г. L. Lowe и R. Rapini разработали классификацию, основанную главным образом на морфологических признаках, имеющих прогностическое значение. Следует иметь в виду, что в настоящее время в морфологической диагностике применяется широкий спектр иммуногистохимических маркеров, позволяющих уточнить индивидуальный прогноз опухоли (в частности, маркеры пролиферации — Ki-67, PCNA, ген-супрессор малигнизации Р53 и ряд других).

Частота встречаемости разных типов базалиом, по данным отделения патоморфологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, представлена в таблице (данные 1997 г.).

Цитологическое исследование позволяет быстро, в амбулаторных условиях морфологически верифицировать рак кожи. Оно легко выполнимо, безболезненно, не вызывает осложнений и имеет высокую точность (88—90%). Как правило, делают соскобы с поверхности опухоли с помощью скальпеля и тонким слоем наносят материал на обезжиренное предметное стекло. Перед тем как взять материал, с поверхности опухоли удаляют некротические ткани. При отсутствии изъязвления эпидермиса можно выполнить пункцию опухоли с аспирацией ткани и нанести ее на предметное стекло. Отрицательные данные однократного цитологического исследования опухоли при клиническом подозрении на рак кожи не должны служить причиной отказа от дальнейших исследований. Так, заживление узелково-язвенной формы БКР часто может проходить нормальным эпидермисом, тогда как в глубине очага сохраняются атипичные клетки.

Основным недостатком гистологического и цитологического методов является отсроченность получения результатов.

В настоящее время появляются новые методики диагностики, позволяющие с максимально возможной вероятностью верифицировать диагноз базалиомы.

Необходимо признать, что верификация клинического диагноза с помощью классического гистологического метода в некоторых случаях бывает очень сложной и субъективной. Решение этой проблемы лежит в привлечении дополнительного высокодостоверного, объективного исследования — компьютерной плоидометрии. Этот метод основан на определении количественных показателей ДНК в пересчете на плоидность в ядрах так называемых базалиоидных клеток исследуемых новообразований.

Известно, что нарушение созревания клеток при дисплазии и при злокачественной их трансформации связано с количественными изменениями ДНК и характеризуются полиплоидией и анеуплоидией, что приводит к выраженному увеличению количества ДНК в ядрах опухолевых клеток. Следовательно, по этому показателю можно судить о нарушении созревания клеток, их анаплазии, что можно считать критерием биологических особенностей опухолевых клеток.

Согласно закону Г.Г. Автандилова (2006), первое удвоение содержания ДНК в ядрах опухолевых клеток свидетельствует о предраковых изменениях, а второе — о возникновении злокачественной опухоли.

Компьютерная плоидометрия позволяет получать данные количественного содержания ДНК в плоидометрическом выражении в базалиоидных клетках и может использоваться для уточнения дифференциальной диагностики.

Компьютерное микроспектрофотометрическое исследование срезов проводится на анализаторе изображений. Компьютерный анализатор Имаджер-медиа, отличительной особенностью которого являются унификация алгоритма распознавания изображений, обнаружение и классификация объектов по яркости и геометрическим параметрам, позволяет проводить качественную дифференциальную диагностику. Метод Г.Г. Автандилова по сравнительной микроспектрофотометрии в плоидометрическом выражении позволяет объективизировать дифференциальную диагностику БКР.

На серийных парафиновых срезах, окрашенных по методике Фейльгена (без окрашивания фона), исследуют поля зрения препарата при увеличении микроскопа в 400. Изучают клетки в типичных участках: с нормальным гистологическим строением, с признаками гиперплазии, легкой, умеренной и тяжелой степеней дисплазий, а также участки БКР.

По средней интегральной яркости лимфоцитов, присутствующих в исследованных срезах, получают значение «тканевого стандарта плоидности», соответствующее двойному набору хромосом. Данные о плоидности интерфазных ядер изучаемых опухолей рассчитывают путем деления средних показателей интегральной яркости этих клеток на полученный стандарт.

В отличие от непосредственных измерений целых ядер клеток в цитологических мазках, при изучении одинаковых по толщине и окраске гистологических срезов, получают косвенную информацию о средних значениях содержания ДНК в ядрах клеток по выборкам целых ядер и их фрагментов, используя специальную математическую обработку результатов измерений ядер клеток ростковых зон новообразований.

Далее проводят микроспектрофотометрическое исследование ядер базалиоидных клеток путем автоматического деления интегральной яркости ядер исследуемых клеток на интегральную яркость, соответствующую единице плоидности. Толщина препарата, условия освещения и пороги яркости измеряемых объектов сохраняют одинаковыми для всех измерений.

На экран монитора компьютера и на печать выводятся результаты измерений: площадь оптического сечения ядер клеток (в пикселях), их плоидность (в единицах «с») значения лимитов показателей, средние арифметические: простые (М) и М_{взвешенные} (М_взв – «ИНДНК» — «индекс накопления ДНК»), среднеквадратические отклонения (σ) и ошибки выборок (m), а также гистограммы распределения показателей плоидности выделенных ядер клеток. В зависимости от плоидности ядра клеток и количество клеток (столбики на гистограммах) представляют разными псевдоцветами. Гистограммы распределения клеток по плоидности их ядер характеризуют клеточный состав на разных стадиях развития новообразований. Эквивалентом пролиферативной активности клеток считают среднее количество синтезированной в ядрах ДНК, превышающее значения диплоидного уровня.

При постановке гистоплоидометрического диагноза руководствуются требованиями патента РФ на изобретение №224099 от 10.08.04 «Способ дифференциальной диагностики стадий канцерогенеза» и положения закономерности ступенчатой стадийности развития новообразований (Диплом на открытие №300 РФ, от 27.01.06).

Дифференциальные диагностические плоидометрические показатели позволяют объективно распознавать БКР, что имеет большое практическое значение при диагностике и выборе адекватного метода лечения. Эти показатели носят стабильный характер и в значительной степени повышают точность гистологических заключений, обоснованность и адекватность лечебных мероприятий.

Перспективными являются неинвазивные методы диагностики, которые используют как для скрининговых исследований, так и для наблюдения после проведенного лечения. Развитие современной дерматологии позволяет также усовершенствовать классические методы диагностики с помощью компьютерных технологий, что значительно повышает эффективность диагностических мероприятий.

Наиболее интересным и перспективным среди неинвазивных методов является лазерная конфокальная сканирующая микроскопия (ЛКСМ), которая позволяет получить изображение кожи с разрешением, приближенным к традиционной световой микроскопии. С помощью ЛКСМ проводится послойное изучение горизонтальных плоскостей ткани до 5 мкм с возможностью оценивать толщину и архитектонику каждого слоя кожи, анализа их клеточного состава, площади распространения и степени инвазии опухолевого конгломерата до верхних уровней сетчатого слоя дермы.

Конфокальная лазерная микроскопия является перспективным методом диагностики БКРК, широко применяемым зарубежными коллегами. Чувствительность и специфичность этого метода при диагностике БКРК составляет 93 и 98% соответственно.

БКРК имеет определенные критерии ЛКСМ, коррелирующие с основными гистологическими признаками данной нозологии. Наиболее важный и постоянный признак БКРК — наличие удлиненных мономорфных ядер клеток, которые являются характерным признаком так называемых атипичных базалиоидных клеток, отличающихся от окружающих клеток большим размером. Помимо размеров, характерным также является расположение удлиненных ядер относительно друг друга. Они поляризованы вдоль одной оси, т.е. всегда располагаются параллельно друг другу, образуя так называемый палисадник. Также постоянным признаком является присутствие округлых клеток, соответствующее инфильтрации воспалительными клетками перитуморальной стромы.

Критерии ЛКСМ БКРК имеют четкую корреляцию с дерматоскопическими и гистологическими критериями, что также позволяет определить этот метод диагностики для оптимального скрининга данной опухоли кожи и помощи в ходе дифференциального диагностирования в затруднительных клинических случаях. Конфокальная микроскопия является также безопасным методом, с помощью которого можно проводить многократные исследования с целью наблюдения за пациентами после удаления опухоли для выявления раннего рецидива.

БКР имеет сравнительно медленный рост, при своевременном и адекватном лечении редко рецидивирует и не метастазирует. Однако распространенные, запущенные опухоли с глубокой инвазией и деструкцией тканей имеют злокачественное течение и способны метастазировать, при этом прогноз значительно ухудшается. Своевременное выявление характерных признаков этого новообразования с помощью классических и новых методик диагностики, позволяющих с максимально возможной точностью верифицировать диагноз, а также проведение профилактического лечебного воздействия позволяют избежать негативных последствий.

Современные методы диагностики кожи характеризуются неинвазивностью. В современной медицине в целом наблюдается тенденция к переходу к неинвазивным методам. Это можно объяснить желанием и врачей и пациентов сохранить целостность органов, снизить болезненность процедур и риски осложнений. Что используют врачи сегодня для исследования и для правильной постановки диагноза?

Вот несколько методов современной неинвазивной диагностики нашей кожи, которые используют в дерматологии и косметологии.
Дерматоскопия
Диагностика кожи оптическим методом, визуализирует исследуемую область кожи и увеличивает изображение в 6-40 раз. Чаще всего используется 10-кратное увеличение [5].

Существуют различные инструменты дерматоскопы и их функции зависят от цели исследования и финансовых возможностей клиники.

Дерматоскопия хорошо подходит для изучения подозрительных родинок или родимых пятен. С дерматоскопом можно увидеть самые мелкие отклонения от цвета, формы, структуры образования. Такое исследование кожи позволяет увидеть детали, которые не видны невооруженным глазом. Врач может подробно рассмотреть новообразования на коже, сделать предположение о его характере: доброкачественное оно, или злокачественное.

Высококачественные фотографии можно хранить на компьютере и наблюдать изменения в динамике.

Недостатки: высокая стоимость инструментов сказывается на стоимости обследований и процедур.

Конфокальная микроскопия
Позволяет увидеть физиологические процессы в коже и наблюдать их изменения во времени. Как работает: используется специальный микроскоп и направленный на исследуемую зону луч света. Благодаря этому методу можно увидеть строение эпидермиса и верхнего слоя дермы, проанализировать микроциркуляцию. Это очень информативный метод исследования, с высокой разрешающей способностью: изображения сопоставимо с обычной световой микроскопией, но при этом не требуется взятие биопсии.

Для освещения используется лазер, который проходит через линзу и проникает в кожу. Изображение можно получить в реальном времени в трех измерениях - высота, ширина, глубина. Результаты исследования выводятся на мониторе и сохраняется как цифровые файлы у врача [2].
При проведении диагностической конфокальной микроскопии получается черно-белое изображение, которое правильно интерпретировать может только подготовленный специалист.
Оптическая когерентная томография (ОКТ)
При диагностике кожи этим методом используется оптическое излучение ближнего инфракрасного диапазона, которое не повреждает ткани и позволяет исследовать кожу на глубину 1,5 мм.

Световые волны направлены вглубь кожи, и на разных ее слоях они по-разному рассеиваются. На выходе получают томографические образы с высоким разрешением [3]. С помощью ОКТ можно проанализировать структуру, форму исследуемых тканей и т. д., то есть морфологию кожи. Методом ОКТ возможно также изучить функциональные особенности кожи. Например, получить данные о гидратации кожи на разных уровнях, так как индекс преломления зависит от наличия воды.

Плюсами ОКТ кожи являются: глубокая проникающая способность, визуализация слоев эпидермиса, дермы, придатков кожи, различий в строении кожи, возможность отслеживания динамики, получение данных в реальном времени и возможность их хранить и отправлять.
Недостатки: методом ОКТ нельзя определить надежно отличия при опухолевых или воспалительных процессах, нельзя точно измерить толщину эпидермиса и дермы, невозможно исследовать сосуды и лимфатические узлы. Для проведения процедуры требуется высокотехнологичное оборудование, которое недоступно для широкого использования.
Ультразвуковое исследование кожи (УЗИ)
В современные методы диагностики кожи входит ультразвуковое исследование. Это высокоточный неинвазивный метод диагностики. Ультразвуковые волны направлены на определенный участок ткани, чтобы определить его состояние и взаимоотношение с окружающими структурами. Врач водит датчиком по исследуемому участку кожи и получает визуализацию на мониторе.

Ультразвуковое исследование кожи позволяет дифференцировать разные слои кожи, определять их состояние, находить опухоли, определять их размеры и эхоструктуру [4]. Таким образом можно оценить толщину и структуру кожных слоев, визуализировать кожные метастазы, гематомы. На основании данных этого исследования врач может дать рекомендации о возможно необходимом хирургическом вмешательстве, проверить эффективность лечения, оценить результат косметологической процедуры или пластической операции.

Это доступный метод, необходимое оборудование установлено в большинстве медицинских учреждений.
Процедура ультразвукового сканирования кожи безопасна и относительно недорогая. Данные УЗИ хранятся в цифровом формате, что можно использовать для мониторинга хронических заболеваний.
Из недостатков можно выделить только низкое разрешение при использовании универсальных датчиков. Рекомендуется использовать специальные датчики.
Методы оценки функционального состояния кожи
Современные неинвазивные методы диагностики кожи довольно разнообразны. При исследовании заболеваний и косметических дефектов кожи (акне, розацеа) часто используют также методы оценки функционального состояния кожи.
Себуметрия анализирует активность сальных желез и помогает исследовать липидный баланс кожи. Тест происходит следующим образом: на кожу лица приклеивают специальную ленту. Через какое-то время ее снимают и оценивают оптическую плотность ленты и жировые пятна, оставшиеся на ней, рассчитывается количество жира на квадратный см. С помощью этого метода можно проверить эффективность средств для борьбы с акне, очищающих средств для волос и кожи [1].
Измерения цветовых параметров кожи можно провести с помощью мексаметрии и хромаметрии [6]. Мексаметрия используется для анализа меланина в коже и степени эритемы. Хромаметрия оценивает цвет кожи с помощью трех численных характеристик. Благодаря методу можно проанализировать активность свободнорадикальных процессов в коже при разных патологиях, а также оценить антиоксидантный эффект косметических средств.
Водный баланс кожи проверяется корнеометрией. Через роговой слой эпидермиса пропускают переменный ток низкой частоты. Затем измеряется проводимость тканей, и на основании этой информации становится понятна степень увлажненности кожи. Теваметрия оценивает трансэпидермальную потерю воды (ТЭПВ). С ее помощью можно измерить количество испаряющейся влаги и понять происходит ли испарение быстрее, чем в норме.
Метод вакуумной кутометрии позволяет оценить эластичность кожи. К коже прикладывается прибор, который “втягивает” кожу внутрь. С помощью датчиков оценивается степень деформации кожи под воздействием вакуума, скорость ее возвращения в нормальное состояние. Это позволяет оценивать эффект антивозрастной косметики и процедур [1, 6].
Оптическая профилометрия анализирует поверхность кожи, количество морщин, их глубину, размер пор. Силикон наносится на кожу, затем рельефную поверхность слепка оцифровывают и получают 3D модель поверхности кожи. Минусы метода – низкая точность и скорость подготовки слепков.
Ревискозиметрия – акустический метод, который помогает изучить расположение волокон соединительной ткани и их состояние. Измеряется скорость распространения акустической волны, которая зависит от характеристик кожи. Благодаря ревискозиметрии можно определить эффективность косметических препаратов против старения кожи.
В диагностике угревой болезни, дерматита и нейродермита дерматологам помогает pH-метрия кожи. Чтобы измерить кислотно-щелочной баланс к коже прикладывают специальные приборы, а результат визуализируется на экране компьютера. Результаты теста позволяют выбрать лечебные препараты или косметику для ухода.
Используемая литература:
1. Гусев В.Г., Мустафин Т.Н. Измерительные приборы для оценки физических свойств кожного покрова человека // Вестник УГАТУ. 2009. №1(34).
2. Дурнова А. О., Крылова Ю. С., Пантелеев Л. Н., Мусихин С. Ф. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия — применение в патоморфологических исследованиях // Биотехносфера. 2014. №5(35).
3. Захарова М.А., Куроедов А.В. Оптическая когерентная томография: технология, ставшая реальностью // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. №4.
4. Зубейко К. А., Курлович М. В., Смысленова М. В., Привалова Е. Г. Ультразвуковое исследование кожи (обзор литературы) // РАДИОЛОГИЯ - ПРАКТИКА. 2014. №6 (48).
5. Макаренко Л. А. Неинвазивная диагностика в дерматологии // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013. №2.
6. Потекаев Н.Н., Фриго Н.В., Новожилова О.Л., Круглова Л.С. Современные диагностические технологии в дерматовенерологии (клиническая лекция) // Клиническая дерматология и венерология. 2018. №1., с. 108.

Читайте также: