Операция грекова при флегмоне грыжевого мешка
Обновлено: 28.04.2024
Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак - наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.
Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.
При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).
Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.
Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.
И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.
Грыжа белой линии живота
Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается редко. Гораздо чаще за ущемлённую грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.
В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.
Послеоперационная вентральная грыжа
Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.
Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.
Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.
Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечение
Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 - 15% больных с грыжами. Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.
Классификация грыж
1. Наружные грыжи.
2. Внутренние грыжи.
Наружные грыжи:
а) паховые (прямые, косые),
б) бедренные,
в) пупочные,
г) белой линии,
д) послеоперационные,
е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).
Внутренние грыжи:
а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),
б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),
в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),
г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),
д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).
По виду ущемленного органа:
а) ущемление сальника,
б) кишечника,
в) желудка,
г) паренхиматозных органов.
По степени перекрытия просвета ущемленного органа:
а) полное,
б) неполное (пристеночное ущемление - грыжа Рихтера - Литтре),
в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).
По разновидности ущемления грыжи:
а) антеградное,
б) ретроградное,
в) мнимое (ложное),
г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).
По механизму ущемления грыжи:
а) эластическое,
б) каловое,
в) смешанное.
План обследования при грыже
1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.
2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.
Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.
При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.
Отсутствует симптом кашлевого толчка.
3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.
4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.
Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи
Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.
Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.
Тактика хирурга при ущемленной грыже
1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.
2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:
- введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;
- опорожнение мочевого пузыря;
- теплая очистительная клизма;
- обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;
- приподнимание таза.
Подготовка к операции при ущемленной грыже
Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.
При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).
Тактика во время операции
На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
Цель операции при ущемленной грыже:
1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.
2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.
3. Резецировать некротизированный участок органа.
4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.
При паховых - косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной - вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.
При грыже пупочной и белой лини живота - вертикальный или поперечный.
Техника операции при ущемленной грыже
Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой - кнаружи и вверх, при паховой прямой - вверх и внутри, при бедренной - медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).
Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:
- восстановление нормальной окраски и тонуса;
- блеск и гладкость серозной оболочки;
- отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
- сохранение пульсации сосудов брыжейки;
- наличие перистальтики.
Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.
Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:
а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,
б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,
в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,
г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,
е) доплеро- и миография,
ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.
Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении - 40 см и в дистальном - 15 см от места ущемления.
При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.
При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.
При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой "опухолью" рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.
Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.
Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару - Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая - по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду - Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.
Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи
1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.
2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.
3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.
4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте "Перитонит".
Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи
1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.
2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.
3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.
6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:
1 - 2 день - через рот ничего;
3 день - стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);
4-5 день - стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);
6 - 7 день - стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);
8 день - стол №1-б (то же и паровые котлеты).
Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжи
Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 - 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 - 4 недели.
При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
Все больные с ущемленными грыжами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве.
При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей.
В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок.
Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой.
Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки.
Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют.
При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.
Согласен про термин "Пациент". Термин "Больной" сейчас лучше не использовать. То , что даются определения терминам: медицинскому работнику и т. д., это все-таки нужно. Рекомендации будут носить юридический характер. Про бритье не согласен. Каким образом оно увеличит риск инфицирования?. Операционное поле после обрабатывается антисептиком. А вот волосы оставшиеся в послеоперационной ране увеличат риск инфицирования.В общем рекомендации неплохие.
Добрый день! Выражаю благодарность авторам рекомендаций за труд по их формированию. Мне кажется – в целом приемлемый вариант. Тем не менее предлагаю вопросы и замечания: По разделу «Термины»: предлагаю убрать определение общих терминов – доказательная медицина, заболевание…; термин неосложнённая ущемлённая грыжа живота – неудачный, т.к ущемление уже осложнение грыжи; при пристеночном ущемлении также может быть нарушение пассажа по ЖКТ, в связи с чем убрать «пассаж по кишке не нарушен»; странгуляционная кишечная непроходимость – острая непроходимость кишечника в результате сдавления (странгуляции) ущемленного отдела кишки: не совсем удачное определение – сдавление при ущемлении есть всегда, при УГ странгуляционная непроходимость возникает когда в патологический процесс ущемления вовлечена брыжейка, питающая кишку; «флегмона грыжевого мешка – гнойное воспаление (неудачное определение» – а если анаэробный процесс это ведь не гнойное воспаление)- предлагаю заменить на «острое разлитое воспаление грыжевого мешка и тканей, его окружающих, или располагающихся рядом». По разделу «Диагностика»: самое начало - думаю рациональнее написать, что решение об операции должно быть принято сразу после установления диагноза УГ, а 2 час можно установить на реализацию диагностической программы при сомнениях в диагнозе УГ; подраздел «Физикальное обследование»: здесь мне кажется уместным будет напомнить о правилах физикального обследования живота (которые при УГ очень важны): осмотр и обследование живота и органов брюшной полости следует производить в положении лежа и стоя (при возможности) после освобождения от одежды от уровня середины грудной клетки до колен - это предложение звучит вроде «смешно», но на самом деле одна из важных причин «пропуска» УГ в том, что врачи, к сожалению обследуют физикально живот (при подозрении на «острый» живот) от уровня эпигастрия до линии, соединяющей передне-верхние ости, забывая о возможности паховых, бедренных, запирательных грыж…; «Не рекомендуется при неясном диагнозе введение анальгетиков»: думаю надо пересмотреть этот принцип – больной не должен испытывать боль – в стационаре не просто возможно, а необходимо обезболить, даже если диагноз неясен (ведь сразу после осмотра мы назначаем доп.инструментальные методы – больной мучается от болей, ценность же последующего динамического контроля болевого синдрома минимальна); в раздел «Лабораторная диагностика» - добавить – белок, АЛТ, АСТ, электролиты, белки острой фазы; подраздел «Инструментальная диагностика» начать с фразы - если диагноз УГ не вызывает сомнений на этом диагностический этап заканчивается (из инструментальных – интраабдоминальная тонометрия и ЭКГ); при сомнениях в диагнозе…; «рентгеновская КТ с герниоабдоминометрией выполняется по показаниям. Необходимость ее применения может быть вызвана случаями неясной диагностики» - добавить «особенно у лиц с избыточной массой тела»; подраздел Лапароскопия рекомендуется предлагаю заменить на «при самостоятельном вправлении ущемленной грыжи, если при обследовании органов брюшной полости заподозрена «катастрофа», как альтернатива диагностической лапаротомии для выявления объема повреждения и состояния самопроизвольно вправившейся петли кишечника»; по заключению по подразделу «Инструментальная диагностика»: один час это не реально с одной стороны для приведенного перечня обследования, а с другой – зачем этот перечень реализовывать, если диагноз ясен. Лучше написать: при сомнениях в диагнозе УГ необходимо провести в течении 2 час вышеперечисленный объем обследования (ВБТ, обзорная рентгенограмма, УЗИ, КТ, лапароскопия), причем диагностический этап должен быть прекращен после того метода исследования, который помог установить диагноз УГ; подраздел «Хирургическая тактика при вправившейся УГЖ»: при УГ более 2 час до вправления рекомендуется диагностическая лапароскопия для исключения некроза бывших в ущемлении органов: не совсем согласен – показания к диагностической лапароскопии должны быть обоснованными не столько временем с момента ущемления (в большинстве случаев определить точно нереально), сколько данными обследования; подраздел «Хирургическая тактика при неосложненной УГЖ: добавить пункт - нужно помнить о ретроградном ущемлении: в руках хирурга должна быть одна петля – если их несколько, то надо все вытянуть и превратить в одну; по оценке жизнеспособности - отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку убрать пункт «отсутствие странгуляционной борозды…», т.к. если ущемление было – следы будут всегда в виде кровоизлияний, странгуляционной борозды, просто степень их выраженности разная; подраздел «тактика при УГЖ с некрозом ущемленного органа»; по поводу анастомоза «конец в конец» - почему нельзя рекомендовать «бок в бок» (тем более что ниже по тексту он все же рекомендуется), допустим линейными степлерами – не надо оговаривать в рекомендациях вид анастомоза. «Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10–15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоза» - также не согласен – можно накладывать ни к чему плохому это не приводит, только если технически невозможно – менее 5 см допустим – убрать пункт; при сомнениях в наличии зон некроза лучше рекомендовать тактику программированной релапаротомии; «рекомендуется назоеюнальная декомпрессия приводящего отдела кишки, которую следует выполнить до рассечения ущемляющего кольца» - эту рекомендацию убрать – она не бесспорна, тем более до рассечения ущемляющего кольца - ведь НЕИ, может быть сложна и длительна, особенно без лапаротомии (при ФГДС?), НИИ удлиняет время до устранения ущемления, а значит – повышает риск некроза; тактика при УГЖ, осложненной флегмоной: если это паховая или бедренная грыжа то предлагаемая тактика понятна и реальна (операция Замтера), но если послеоперационная, пупочная, белой линии все это сделать нереально и неэффективно: лучше в один этап типа операции Грекова; подраздел «Видеолапароскопические технологии»: как и когда использовать лапароскопические технологии – объективизировать показания: написанные в разделе общие положения «Осложненные, неосложненные УГ» никак не способствуют более широкому их внедрению; указать роль и место декомпрессии кишечника при применении видеолапароскопических технологий; подраздел «Тактика при УГЖ, осложненной перитонитом»: при ущемлении с некрозом и распространенным перитонитом, надо отдавать предпочтение отсроченному формированию анастомозов при программированных релапаротомиях; подраздел «Объем и способ пластики»: если нет противопоказаний к пластике – надо делать ненатяжной вариант при любой грыже (за редким исключением), есть ли место композитным многослойным сеткам в данной ситуации?; подраздел «Послеоперационное лечение»: оговорить обязательный контроль внутрибрюшного давления. С уважением проф. В.В. Дарвин, г. Сургут
Грыжесечением (herniotomy) называется хирургическая операция, целью которой является устранение уже существующей грыжи и предупреждение ее повторного появления.
В зависимости от общего состояния больного, локализации и размеров грыжи, операция грыжесечения может проводиться под местной анестезией, эпидуральной анестезией, общим наркозом.
Грыжесечение и последующая герниопластика выполняются как в открытом, так и в лапароскопическом вариантах. В неотложной хирургии при операциях по поводу ущемленной грыжи используется в подавляющем большинстве случаев традиционный вариант вмешательства с доступом к грыжевому мешку снаружи при рассечении покровных тканей.
В ходе операции выделяется грыжевой мешок, производится ревизия его содержимого. Нежизнеспособные ткани и подвергаются резекции. Жизнеспособные ткани грыжевого мешка осторожно вправляется в брюшную полость, а ворота грыжи – «слабое место» – особым образом укрепляются. Этот этап грыжесечения и называется герниопластикой.
Герниопластика может быть выполнена как за счет собственных тканей больного, так и при помощи специальных имплантов (протезирующая пластика, используется в нашем Центре в 100% случаев при традиционных грыжесечениях). Последние имеют вид сеточки, которая особым образом подшивается к месту выхода органов брюшной полости под кожу. Благодаря этому методу, риск повторного развития грыжи сводится к минимуму.
На сегодняшний день грыжесечение проводят не только традиционным хирургическим доступом, но и с использованием лапароскопических методик. В этом случае достигается оптимальный косметический эффект. Использование подобной методики возможно в подавляющем большинстве случаев при плановом грыжесечении.
При развитии осложнений ущемленной грыжи - гангрены обширного участка кишки, декомпенсированной кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка - помимо грыжесечения выполняется лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.
Читайте также: