Новокаин при кожном зуде

Обновлено: 25.04.2024

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Коррекция побочных эффектов противоопухолевой терапии cорафенибом

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(3): 94‑97

Рассмотрены вопросы о побочных эффектах мультикиназного ингибитора сорафениба и их коррекции со стороны кожного покрова. Речь идет о ладонно-подошвенном синдроме, дерматите, ксерозе, зуде и алопеции. Авторы отмечают, что лечение побочных реакций порой представляет собой сложную задачу с необходимостью включать в него системную и наружную терапию. Среди профилактических мероприятий рассмотрены вопросы по уходу за кожей с использованием эмолентов, гипоаллергенных моющихся средств. Авторы обращают внимание на необходимость соблюдения режима труда и отдыха, ношение удобной обуви и хлопчатобумажной одежды. Информирование пациента и правильно подобранные профилактические средства способствуют снижению побочных действий противоопухолевого препарата и облегчают симптоматику со стороны кожного покрова.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Разработка и внедрение в клиническую практику мультикиназного ингибитора сорафениба открыло новые возможности в лечении ряда онкологических заболеваний. На сегодняшний день сорафениб (Нексавар) является одним из самых эффективных противоопухолевых препаратов направленного действия для лечения гепатоцеллюлярной карциномы, дифференцированного рака щитовидной железы, метастатического почечно-клеточного рака. По данным клинических исследований [1—3], включение сорафениба в комплекс терапевтических мероприятий у данной категории больных увеличивает медиану выживаемости и в ряде случаев позволяет добиться стойкого эффекта на протяжении нескольких лет. Cегодня применение сорафениба представляет собой единственный метод системной терапии, который в клинических исследованиях III фазы вызывал достоверное увеличение выживаемости в прогностически неблагоприятной группе больных с распространенным гепатоцеллюлярным раком [4].

Сорафениб относится к мультикиназным ингибиторам и способствует уменьшению пролиферации опухолевых клеток in vitro. Показано, что сорафениб подавляет многочисленные внутриклеточные киназы (с-CRAF, BRAF и мутантную BRAF) и киназы, расположенные на поверхности клетки (KIT, FLT-3, RET, VEGFR-l, VEGFR-2, VEGFR-3 и PDGFR-β). Полагают, что некоторые из этих киназ задействованы в сигнальных системах опухолевой клетки, в процессах ангиогенеза и апоптоза [5].

Как любой системный противоопухолевый препарат сорафениб может вызывать различные побочные реакции. Результаты клинических наблюдений и данные постмаркетинговых исследований показали, что применение сорафениба может сопровождаться следующими побочными эффектами из категории «не угрожающие жизни последствия»: артериальная гипертензия (41%), общая слабость (50%), снижение массы тела (47%), ладонно-подошвенная кожная реакция (ладонно-подошвенная эритродизестезия) (76%), кожная сыпь (50%), диарея (69%), гипокальциемия (19%). Следует отметить, что, по данным ряда авторов, некоторые нежелательные явления у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы регистрируются несколько чаще, чем в исследованиях препарата при почечно-клеточном или гепатоцеллюлярном раке. Отмеченные нежелательные явления включали ладонно-подошвенный синдром, диарею, алопецию, снижение массы тела, артериальную гипертензию, гипокальциемию и кератоакантому [6].

Применительно к кожным покровам наиболее встречаемыми побочными эффектами являются ладонно-подошвенный синдром, дерматит, алопеция, ксероз и зуд. Последние два, несмотря на частое упоминание в научных статьях, как отдельные негативные последствия рассматриваются редко. Данные состояния, безусловно, не могут приводить к летальному исходу, но в значительной степени причиняют дискомфорт и снижают качество жизни больных. Поэтому профилактические мероприятия и своевременная коррекция кожных проявлений побочных эффектов является важной задачей. Следует отметить, что информирование пациентов о возможных побочных эффектах может быть весьма полезным.

В ряде случаев развитие кожных побочных эффектов может потребовать коррекции дозы препарата. Как правило, это касается ладонно-подошвенного синдрома и дерматита, при этом основным критерием для снижения дозы является степень выраженности (II—III степень) или степень тяжести (тяжелая степень) проявлений кожной реакции. В дальнейшем при условии уменьшения выраженности кожных реакций до 0—I степени после не менее 28 дней лечения сниженной дозой препарата она может быть увеличена.

Ладонно-подошвенный синдром

При противоопухолевом лечении мультикиназными ингибиторами достаточно часто возникает ладонно-подошвенный синдром (ЛПС), что обусловлено экстравазацией препарата в ткани с последующим их повреждением. Он проявляется в виде эритемы, отека, болевых ощущений, гиперестезий, а в некоторых случаях (тяжелая степень течения) — в виде образования пузырных элементов, тотальной десквамации, глубоких трещин на ладонях и подошвах, что может приводить к ограничению при выполнении физических действий руками и ходьбе. Ладонно-подошвенный синдром обычно не превышает I—II степени тяжести (около 70% пациентов) и возникает, как правило, в первые 6 нед приема препарата [6]. Однако приблизительно у 20% пациентов ЛПС может достигать тяжелой степени: в этом случае рекомендовано снижение дозы сорафениба на фоне активного лечения ладонно-подошвенного синдрома.

Лечение ЛПС представляет достаточно сложную задачу, поскольку патологический процесс поддерживается приемом препарата. В тяжелых случаях может потребоваться назначение системных кортикостероидов в дозе 30—40 мг в преднизолоновом эквиваленте, диметилсульфоксида наружно для снижения экстравазации препарата, витамина В 6 (пиридоксин) и безрецептурных обезболивающих, таких как ацетаминофен, с целью купирования болевого симптома [7]. Возможно назначение амифостина (цитопротекторное вещество). Так, в патенте США № 6060083 раскрыто использование местного диметилсульфоксида для лечения ЛПС, в частности, когда осложнение было вызвано использованием другого противоопухолевого препарата — пегилированного липосомального доксорубицина.

Имеются данные об эффективности применения аллопуринола, который ингибирует ксантиноксидазу посредством блокирования продукции мочевой кислоты, обеспечивая таким образом защиту от опосредованного мочевой кислотой конечного повреждения органов в условиях, ассоциированных с повышенной ее продукцией. В исследованиях было обнаружено, что аллопуринол или его фармацевтически приемлемые соли при местном нанесении на ладони и ступни очень эффективны в лечении и предупреждении ладонно-подошвенной эритродизэстезии, индуцируемой химиотерапией фторпиримидином [8]. Таким образом, данный препарат может быть весьма полезен при ЛПС, обусловленном сорафенибом.

Наружное лечение включает использование препаратов ланолина и производных нефти с гидроксихинолинсульфатом в качестве антисептического компонента, эпителизирующих средств (декспантенол, метилурацил, актовегин, препараты серебра), противовоспалительных (топические глюкокортикостероиды), в том числе под окклюзию. Последние чаще рекомендуют назначать в виде композитных препаратов для предупреждения вторичного инфицирования.

К мерам профилактики и ослабления выраженности ладонно-подошвенного синдрома можно отнести следующие рекомендации: уходовые процедуры (охлаждающие ванночки с чередой, сборы трав эликосол или бруснивер), постоянное применение эмолентов с высоким содержанием мочевины (10—30%), охранительный режим (ношение удобной обуви, мягких хлопчатобумажных носков, ограничение излишних нагрузок на руки и ноги). В этом плане можно порекомендовать пациентам использовать специальные носки и повязки с мягким силиконом (разработанные для больных буллезным эпидермолизом), за счет которого они поддерживают влажную среду, предупреждают травматизацию кожи и способствуют заживлению уже образовавшихся пузырных элементов.

Дерматит

У 50% пациентов развивается дерматит как на ограниченных участках кожи (преимущественно лицо), так на всем кожном покрове. Элементы сыпи представлены эритемой, незначительной десквамацией, в редких случаях могут наблюдаться везикулы и папулы. При ограниченном процессе короткими курсами назначают кортикостероидные топические препараты, преимущественно сильного действия, но безопасные, например, гидрокортизон-17-бутират. Также используют эмоленты с противовоспалительным потенциалом. При дерматите важным является охранительный режим (ношение хлопчатобумажной одежды, мягкие гипоаллергенные моющие средства, фотозащита, ограничение физической нагрузки).

Ксероз

Ксероз (сухость) обусловлен нарушением барьерной функции кожи, при этом в ряде случаев он является неизменным симптомом побочных реакций противоопухолевых препаратов, в других ситуациях — следствием самого заболевания. Кожный барьер, обеспечивающий нормальный уровень увлажненности, включает кератиноциты, связанные между собой корнеодесмосомами, внеклеточные белковые и липидные структуры и внутриклеточный фактор естественного увлажнения кожи — NMF (natural moisturizing factor), состоящий из свободных аминокислот и их производных, которые образуются при распаде филаггрина. Нарушения в любой из этих структур неизбежно приводят к нарушению кожного барьера и избыточной трансэпидермальной потери воды.

При приеме мультикиназных ингибиторов ксероз возникает в первые недели приема, при этом степень выраженности имеет прямую корреляционную зависимость от длительности приема препарата, однако степень выраженности крайне редко бывает сильной.

На сегодняшний день арсенал топических препаратов, используемых для восстановления барьерной функции кожи, с различными механизмами действия, достаточно обширен. При этом число таких средств растет, что обусловливает определенные трудности в выборе наиболее оптимального из них, а значит, дерматологам необходимо уметь ориентироваться в этом многообразии, чтобы правильно подобрать нужный препарат для каждого конкретного случая.

По существу все дерматокосметологические средства разрабатываются специально для борьбы с проблемой ксероза кожи и в зависимости от механизма действия подразделяются на четыре основные группы:

— создающие окклюзию на поверхности (пассивное увлажнение);

— восполняющие дефицит веществ, которые входят в состав натурального увлажняющего фактора (активное увлажнение);

— стимулирующие синтез собственных факторов увлажнения (активное увлажнение);

— содержащие активные вещества, влияющие на окислительно-восстановительные процессы, например, антиоксиданты (опосредованное влияние на увлажненность кожи).

Безусловным преимуществом обладают наружные препараты, воздействующие сразу на несколько механизмов прогрессирования ксероза. При проведении противоопухолевой терапии, которая сама по себе является предиктором возникновения ксероза, увлажняющие топические препараты целесообразно назначать одновременно с основным лечением, в этом случае их применение можно рассматривать как профилактику. При возникшем ксерозе наиболее показаны препараты с мочевиной (2—10%), с прецерамидами, аллантоином, маслом ши (карите), льняным маслом, производные филаггрина и др.

Еще одним важным моментом в устранении ксероза можно считать правильное использование средств для душа. Больным необходимо рекомендовать такие гели и пены для ванн, которые также опосредованно обладают увлажняющим потенциалом и являются гипоаллергенными.

Зуд

Относительно редко при применении сорафениба встречается зуд, который характеризуется внезапным началом, различной степенью интенсивности, не зависит от времени суток и плохо поддается лечению антигистаминными препаратами. Как правило, зуд у таких пациентов может быть обусловлен двумя причинами: ксерозом кожи и выделением субстанции Р в эпидермальных нервных окончаниях. В первом случае он хорошо купируется с помощью увлажняющих средств, во втором — целесообразно применение противозудных препаратов, топических ингибиторов кальциневрина, наружных кортикостероидов короткими курсами, антигистаминных препаратов (1-й и 2-й генерации). Рекомендуется протирать кожу 3—5% водным раствором уксуса, водно-спиртовыми растворами с 1% салициловой кислотой, анестезином, новокаином, ментолом, уротропино-тальковыми присыпками.

Алопеция

Повреждение аппарата волосяных фолликулов характерно практически для всех противоопухолевых препаратов. Прогноз зависит от длительности приема и дозы препарата, а также от индивидуальных особенностей организма пациента. При отсутствии необратимого повреждения волосяного фолликула прогноз достаточно благоприятный: после прекращения приема средства происходит восстановление роста волос. В период курсового лечения терапевтические мероприятия в отношении алопеции проводить нецелесообразно, можно лишь порекомендовать пациентам ношение париков.

Таким образом, побочные эффекты противоопухолевой терапии носят прогнозируемый и проходящий характер. Однако значительное отрицательное их влияние на повседневное функционирование и качество жизни пациентов, безусловно требует активных терапевтических мероприятий, начатых в как можно более ранние сроки. В ряде случаев предвестники возникновения кожных побочных эффектов, такие например, как ксероз, помогают предупредить развитие или снизить степень выраженности более тяжелых побочных эффектов.

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Новокаин

5 шт. - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Местноанестезирующее средство с умеренной анестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Являясь слабым основанием, блокирует натриевые каналы, вытесняет кальций из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны и, таким образом, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Изменяет потенциал действия в мембранах нервных клеток без выраженного влияния на потенциал покоя. Подавляет проведение не только болевых, но и импульсов другой модальности.

Фармакокинетика

Показания активных веществ препарата Новокаин

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Применяют ректально. Режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от клинической ситуации и возраста пациента. Продолжительность лечения - не более 5 дней.

Побочное действие

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, слабость, двигательное беспокойство, потеря сознания, судороги, тризм, тремор, зрительные и слуховые нарушения, нистагм, синдром конского хвоста (паралич ног, парестезии), паралич дыхательных мышц, нарушение сенсорной и моторной проводимости, паралич дыхательного центра (чаще развивается при субарахноидальной анестезии).

Со стороны сердечно-сосудистой системы : повышение или снижение АД, периферическая вазодилатация, коллапс, брадикардия, аритмии, боль в грудной клетке.

Со стороны мочевыделительной системы: непроизвольное мочеиспускание.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, непроизвольная дефекация.

Со стороны системы кроветворения : метгемоглобинемия.

Аллергические реакции : зуд кожи, кожная сыпь, анафилактические реакции (в т.ч. анафилактический шок), крапивница (на коже и слизистых оболочках), головокружение, слабость, снижение АД.

Местные реакции : в первые дни применения возможны позывы к дефекации и чувство дискомфорта, которые в дальнейшем проходят самостоятельно и не требуют отмены данного средства; редко - гиперемия и зуд в области анального отверстия (при применении в высоких дозах).

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к прокаину; детский возраст - в зависимости от дозы.

С осторожностью: экстренные операции, сопровождающиеся острой кровопотерей; состояния, сопровождающиеся снижением печеночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени); прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности (обычно вследствие развития блокад сердца и шока); проктит; дефицит псевдохолинэстеразы; почечная недостаточность; пожилые пациенты (старше 65 лет); ослабленные больные; при беременности и в период родов.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности и в период грудного вскармливания следует применять только после консультации с врачом, в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.

Применение при нарушениях функции печени

С осторожностью следует применять у пациентов с состояниями, сопровождающимися снижением печеночного кровотока (например, с заболеваниями печени).

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Возможно применение у детей соответствующих возрастных категорий строго по показаниям, в рекомендуемых дозах. Необходимо строго следовать указаниям в инструкциях препаратов прокаина для ректального применения по противопоказаниям к применению у детей разного возраста.

Особые указания

При применении средства требуется контроль функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ЦНС.

Необходимо отменить ингибиторы МАО не менее чем за 10 дней до начала применения прокаина.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

В период применения прокаина пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и механизмами, а также при занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

Местные анестетики усиливают угнетающее действие на ЦНС других лекарственных средств.

Антикоагулянты (ардепарин натрия, далтепарин натрия, данапароид натрия, эноксапарин натрия, гепарин, варфарин) повышают риск развития кровотечений.

При одновременном применении с ингибиторами МАО (фуразолидон, прокарбазин, селегилин) повышается риск снижения АД.

При одновременном применении вазоконстрикторы (эпинефрин, метоксамин, фенилэфрин) удлиняют местноанестезирующее действие прокаина.

Прокаин снижает антимиастеническое действие антихолинэстеразных лекарственных средств, особенно при использовании его в высоких дозах, что требует дополнительной коррекции лечения миастении.

Ингибиторы холинэстеразы (антимиастенические лекарственные средства, циклофосфамид, демекария бромид, экотиопата йодид, тиотепа) снижают метаболизм местноанестезирующих лекарственных средств. Метаболит прокаина (парааминобензойная кислота) является антагонистом сульфаниламидов, что приводит к ослаблению противомикробного действия.

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Новокаин

Раствор для инъекций 0.5% прозрачный, бесцветный.

1 мл
прокаин	5 мг

Вспомогательные вещества: хлористоводородная кислота 0.1М, вода д/и.

2 мл - ампулы (10) /в комплекте с ножом ампульным или скарификатором, если необходим для ампул данного типа/ ) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (10) /в комплекте с ножом ампульным или скарификатором, если необходим для ампул данного типа/ ) - пачки картонные.
10 мл - ампулы (10) /в комплекте с ножом ампульным или скарификатором, если необходим для ампул данного типа/ ) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Местноанестезирующее средство с умеренной анестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Являясь слабым основанием, блокирует Na + - каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Изменяет потенциал действия в мембранах нервных клеток без выраженного влияния на потенциал покоя. Подавляет проведение не только болевых, но и импульсов другой модальности. При всасывании и непосредственном сосудистом введении в ток крови снижает возбудимость периферических холинергических систем, уменьшает образование и высвобождение ацетилхолина из преганглионарных окончаний (обладает некоторым ганглиоблокирующим действием), устраняет спазм гладкой мускулатуры, уменьшает возбудимость миокарда и моторных зон коры головного мозга. Устраняет нисходящие тормозные влияния ретикулярной формации ствола мозга. Угнетает полисинаптические рефлексы. В больших дозах может вызывать судороги. Обладает короткой анестезирующей активностью (продолжительность инфильтрационной анестезии составляет 0.5-1 ч).

Фармакокинетика

Подвергается полной системной абсорбции. Степень абсорбции зависит от места и пути введения (особенно от васкуляризации и скорости кровотока введения) и итоговой дозы (количества и концентрации). Быстро гидролизуется эстеразами плазмы и печени с образованием двух основных фармакологически активных метаболитов: диэтиламиноэтанола (обладает умеренным сосудорасширяющим действием) и парааминобензойной кислоты (является конкурентным антагонистом сульфаниламидных препаратов и может ослабить их противомикробное действие). T 1/2 - 30-50 с, в неонатальном периоде - 54-114 с. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов, в неизменном виде выводится не более 2%.

Показания препарата Новокаин

Инфильтрационная (в том числе внутрикостная) анестезия; вагосимпатическая шейная, паранефральная, циркулярная и паравертебральная блокады.

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Новокаин

5 мл - ампулы (5) - упаковки контурные ячейковые (2) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (10) - упаковки контурные ячейковые (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Местноанестезирующее средство с умеренной анестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Являясь слабым основанием, блокирует натриевые каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Изменяет потенциал действия в мембранах нервных клеток без выраженного влияния на потенциал покоя. Подавляет проведение не только болевых, но и импульсов другой модальности. При всасывании и непосредственном сосудистом введении в ток крови снижает возбудимость периферических холинергических систем, уменьшает образование и высвобождение ацетилхолина из преганглионарных окончаний (обладает некоторым ганглиоблокирующим действием), устраняет спазм гладкой мускулатуры, уменьшает возбудимость миокарда и моторных зон коры головного мозга. Устраняет нисходящие тормозные влияния ретикулярной формации ствола мозга. Угнетает полисинаптические рефлексы. Обладает короткой анестезирующей активностью (продолжительность инфильтрационной анестезии составляет 0.5-1 ч).

Фармакокинетика

Подвергается полной системной абсорбции. Степень абсорбции зависит от места и пути введения (особенно от васкуляризации и скорости кровотока в области введения) и итоговой дозы (количества и концентрации). Прокаин быстро гидролизуется эстеразами плазмы и печени с образованием двух основных фармакологически активных метаболитов: диэтиламиноэтанола (обладает умеренным сосудорасширяющим действием) и п-аминобензойной кислоты (является конкурентным антагонистом сульфаниламидных препаратов и может ослабить их противомикробное действие). T 1/2 – 30-50 сек, в неонатальном периоде – 54-114 сек. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов, в неизмененном виде выводится не более 2%.

Показания активных веществ препарата Новокаин

Инфильтрационная (в т.ч. внутрикостная), проводниковая, ретробульбарная (регионарная), эпидуральная анестезия; вагосимпатическая шейная, паранефральная, циркулярная и паравертебральная блокады.

Режим дозирования

Индивидуальный, в зависимости от вида анестезии, пути введения, показаний, состояния и возраста пациента.

Побочное действие

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, стойкая анестезия, слабость, двигательное беспокойство, нервозность, потеря сознания, судороги, тризм, тремор, зрительные и слуховые нарушения, нистагм, синдром конского хвоста (паралич ног, парестезии), паралич дыхательных мышц, блок моторный и чувствительный.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение или снижение артериального давления, коллапс, периферическая вазодилатация, брадикардия, аритмия, боль в грудной клетке, изменения процесса распространения возбуждения в сердце, которые проявляются на ЭКГ в виде плоского зубца Т или укорочения сегмента ST.

Со стороны дыхательной системы: спазмы дыхательных путей или затруднение дыхания.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Аллергические реакции: зуд кожи, кожная сыпь, ангионевротический отек, анафилактические реакции (в том числе анафилактический шок), крапивница.

Прочие: непроизвольное мочеиспускание, метгемоглобинемия, гипотермия, дрожь, отек губ, лица, рта, языка и горла.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к прокаину; детский возраст до 12 лет; выраженные фиброзные изменения в тканях (для анестезии методом ползучего инфильтрата).

С осторожностью: экстренные операции, сопровождающиеся острой кровопотерей; состояния, сопровождающиеся снижением печеночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени); прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности (обычно вследствие развития блокад сердца и шока); воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции; дефицит псевдохолинэстеразы; почечная недостаточность; детский возраст (от 12 до 18 лет); пожилые пациенты (старше 65 лет); ослабленные больные.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Противопоказано применение у детей в возрасте до 12 лет. С осторожностью следует применять у детей и подростков в возрасте 12-18 лет.

Применение у пожилых пациентов

С осторожностью следует применять у пожилых пациентов (старше 65 лет).

Особые указания

Анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующим образом оборудованном помещении при доступности готовых к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения кардиомониторинга и реанимационных мероприятий.

Для предотвращения случайного внутрисосудистого введения, рекомендуется проводить аспирационную пробу (в 2 этапа).

При применении средства требуется контроль функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ЦНС.

Применение ингибиторов МАО противопоказано по меньшей мере за 10 дней до применения прокаина.

Перед применением прокаина необходимо проведение проб на индивидуальную чувствительность.

Следует учитывать, что при проведении местной анестезии при применении одной и той же общей дозы, токсичность прокаина тем выше, чем более концентрированный раствор применяется.

Не всасывается со слизистых оболочек; не обеспечивает поверхностной анестезии при накожном применении.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении прокаин усиливает угнетающее действие на ЦНС средств для общей анестезии, снотворных и седативных препаратов, наркотических анальгетиков и транквилизаторов.

При одновременном применении антикоагулянты (ардепарин натрия, далтепарин натрия, данапароид натрия, эноксапарин натрия, гепарин натрия, варфарин) повышают риск развития кровотечений.

При обработке места инъекции местного анестетика дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека.

При одновременном применении прокаина с ингибиторами МАО (фуразолидон, прокарбазин, селегилин) повышается риск развития гипотензии.

При одновременном применении прокаин усиливает и удлиняет действие миорелаксантов.

При применении прокаина совместно с наркотическими анальгетиками отмечается аддитивный эффект, что используется при проведении спинальной и эпидуральной анестезии, при этом усиливается угнетение дыхания.

При одновременном применении прокаин снижает антимиастеническое действие лекарственных средств, особенно при применении его в высоких дозах, что требует дополнительной коррекции лечения миастении.

При одновременном применении ингибиторы холинэстеразы (антимиастенические лекарственные средства, циклофосфамид, демекария бромид, экотиопата йодид, тиотепа) снижают метаболизм прокаина.

Метаболит прокаина (п-аминобензойная кислота) является антагонистом сульфаниламидов.

При применении местноанестезирующих средств для эпидуральной анестезии с гуанадрелом, с гуанетидином, мекамиламином, триметафана камзилатом повышается риск развития резкого снижения АД и брадикардии.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Новое в коррекции кожного зуда у пациентов с зудящими дерматозами

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Кожный зуд и воспаление доминируют при обострении большинства дерматозов и негативно сказываются на качестве жизни пациентов. Для купирования данных состояний необходима активная терапия, которая должна быть эффективной и безопасной. Цель исследования — сравнить сроки разрешения клинических проявлений зудящего дерматоза при использовании комбинированной терапии (Неотанин + топический глюкокортикостероид) и монотерапии топическим глюкокортикостероидом. Материал и методы. Данное открытое сравнительное клиническое исследование проводили с октября 2018 г. по апрель 2019 г. В работу были включены 40 пациентов обоих полов в возрасте от 7 до 43 лет с зудящими дерматозами в стадии обострения, с мокнутием и без, в том числе осложненными вторичной инфекцией, со сравнимыми поражениями на зеркальных частях тела. Критериями эффективности исследуемого препарата были динамика субъективных жалоб, объективная оценка состояния пациента (наличие и выраженность клинических симптомов), динамика дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Результаты. Использование комбинированной терапии (Неотанин + топический глюкокортикостероид) значительно уменьшает интенсивность зуда: к 3-му дню исследования она уменьшилась уже на 60%, при монотерапии топическим глюкокортикоидом — лишь на 22% (р=0,02). При включении в терапию Неотанина зуд купировался значительно быстрее (через 8—15 мин) по сравнению с монотерапией топическим глюкокортикоидом (в среднем через 60 мин), p

Кожный зуд — самая распространенная дерматологическая жалоба — характеризуется неприятным ощущением с непрерывной потребностью в ответном механическом раздражении кожи, вследствие чего может вызывать такие эффекты, как повреждение кожи, вторичная инфекция, образование шрамов. Кожный зуд также может существенно влиять на общее состояние и качество жизни пациентов, вызывая эмоциональные нарушения, бессонницу, тревожность, а в тяжелых случаях — депрессию и суицидальные мысли [1].

Зуд — один из наиболее частых субъективных симптомов в дерматологии, уступающий по распространенности только жалобам на косметические дефекты. При атопическом дерматите и крапивнице 100% пациентов предъявляют жалобы на зуд, при псориазе — до 87% пациентов [2]. Согласно клинико-эпидемиологическим данным H. Alexander и соавт. [3], 35% амбулаторных пациентов кожной клиники страдают от зуда, обусловленного такими дерматологическими заболеваниями, как узловатая почесуха, красный плоский лишай, атопический дерматит, экзема, ксероз и т. д.

cуществует как гистамининдуцированный, так и гистаминнезависимый зуд. Гистамининдуцированный вызывается механической, термической, электрической или химической стимуляцией безмиелиновых гистамин-чувствительных периферических нервных волокон С-типа. Негистаминовые нервные волокна также принимают участие в передаче сигнала зуда, в связи с чем многие формы зуда нечувствительны к антигистаминным препаратам. Зуд является одной из форм кожного анализатора, близкой к другим видам кожного чувства (прикосновение, боль). Сильный зуд облегчается путем тяжелых самоповреждений, приводящих к замещению ощущения зуда чувством боли [4, 5].

В связи с этим стоит упомянуть о порочном цикле зуд—расчесы—зуд. Повреждение кожного барьера и следующее за ним воспаление приводят к развитию зуда. В коже воспалительные клетки активируют сенсорные нервы, тучные клетки, фибробласты, макрофаги. Все вышеперечисленные клетки высвобождают медиаторы зуда, которые в дальнейшем усиливают воспаление. Сигнал зуда передается в головной мозг, вызывая чесательный рефлекс. Расчесы еще больше повреждают кожный барьер, усиливают воспаление. Т-лимфоциты и эозинофилы мигрируют в кожу, высвобождая медиаторы-пруритогены. В конечном итоге происходит сенситизация чувствительных нервных волокон и снижается порог активации. Факторы роста, высвобождающиеся эозинофилами, обусловливают пролиферацию нервных волокон. Эти изменения повышают чувствительность кожи, которая становится еще более уязвимой по отношению к эндо- и экзогенным факторам. Такой цикл сложно прервать. Цикл зуд—расчесы—зуд приводит к нарушениям сна, концентрации внимания и процессов восприятия, ограничивая тем самым социальную активность пациентов [6].

Клиническая картина

Субъективно пациенты характеризуют зуд как ощущение «ползания мурашек», покалывание, легкое жжение кожи и т. д. Интенсивность зуда может быть различной: от слабой до выраженной. Зуд, приводящий к нарушению сна, рассматривают как тяжелый. Биопсирующим зудом называется сильнейший зуд, при котором расчесывание приводит к значительным самоповреждениям кожи. При такой форме зуда появляющиеся при экскориировании кожи болевые ощущения приносят удовлетворение. Клинически состояние при длительном зуде у больного будет характеризоваться экскориациями (линейными повреждениями кожи с геморрагическими корочками), поствоспалительной пигментацией, рубцами, лихенификацией, вторичной пиодермией. Длительный зуд негативно влияет на общее самочувствие пациента: возможны развитие бессонницы и связанные с ней расстройства нервной системы [7].

Максимально быстрое облегчение и прекращение зуда является приоритетной задачей в терапии зудящих дерматозов. Симптоматическую терапию зуда необходимо назначать максимально рано для прерывания его циклического течения. Терапия зуда должна быть эффективной и безопасной, хорошо переноситься пациентами и положительно влиять на качество жизни [8].

Материал и методы

Клиническое исследование проводилось с октября 2018 г. по апрель 2019 г. Данное исследование было открытым сравнительным. В исследование были включены 40 пациентов обоего пола в возрасте от 7 до 43 лет с зудящими дерматозами в стадии об-острения с мокнутием и без, в том числе осложненные вторичной инфекцией, со сравнимыми поражениями на зеркальных частях тела. У 27 пациентов был диагностирован атопический дерматит, причем у 2/3 из них средней и тяжелой степени; 13 пациентов обратились за консультацией в связи с обострением экземы кистей. Диагностика дерматозов основывалась на комплексной оценке клинико-анамнестических данных.

Перед началом и в процессе лечения проводилась клиническая оценка состояния больного:

1. Оценка субъективных клинических признаков (жалобы пациента): зуд кожных покровов, жжение, болезненность и бессонница. Зуд кожных покровов и противозудное действие терапии оценивали для каждой половины тела по нескольким параметрам:

а) интенсивность кожного зуда по ВАШ (по 10-балльной системе);

б) время (в мин), через которое зуд прекращается; длительность противозудного действия после утреннего нанесения средства;

в) тяжесть зуда, частота приступов зуда, длительность зуда (оценка за последнюю неделю).

2. Оценка объективных признаков воспаления: эритема, отек, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи, трещины/эрозии.

3. Оценка эффективности терапии врачом:

а) выраженное улучшение — разрешение старых элементов, отсутствие зуда и болезненности кожных покровов;

б) улучшение — неполное разрешение старых элементов, отсутствие зуда и болезненности кожных покровов;

в) состояние без перемен — отсутствие изменений кожных покровов;

г) ухудшение — ухудшение клинической картины, появление зуда, болезненности кожных покровов.

4. Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

Обследование проводилось 5 раз (один раз в 2—3 дня) на протяжении 12—16 дней. На пораженные участки кожи одной половины туловища все пациенты наносили топический глюкокортикостероид (крем Акридерм) 2 раза в день (утро и вечер), слегка втирая; на очаги второй половины туловища наносили два препарата — Неотанин (спрей/лосьон/крем) и крем Акридерм. Крем Неотанин был назначен 18 пациентам, лосьон Неотанин — 12, спрей Неотанин — 10. Сначала наносили Неотанин тонким слоем на пораженный участок кожи 3—4 раза в сутки. После нанесения дожидались высыхания обработанной поверхности. Через 15 мин 2 раза в день (утро и вечер) наносили Акридерм крем тонким слоем на пораженный участок кожи, слегка втирая.

В ходе исследования не допускалось назначение топических (кроме Акридерм) и системных глюкокортикостероидов, антигистаминных и антибактериальных препаратов, антисептиков. Часть пациентов дополнительно получали сопутствующую терапию: желчегонные, системные десенсибилизирующие средства, наружно — эмоленты.

На проведение исследования получено разрешение Этического комитета.

Для статистической обработки данных использованы критерии Манна—Уитни, Уилкоксона (для оценки динамики), χ 2 или двусторонний точный критерий Фишера.

Результаты

Так, на очагах, где использована комбинированная терапия (Неотанин + Акридерм), интенсивность зуда к 3-му дню исследования уменьшилась уже на 60% (с 10 баллов до 4), при монотерапии препаратом Акридерм — лишь на 22% (с 9 баллов до 7; p=0,02) (рис. 1). Рис. 1. Интенсивность зуда (по 10-балльной шкале).

Согласно данным ежедневных дневников пациентов, на участках тела, где наносили Неотанин, зуд купировался значительно быстрее: уже через 8—15 мин — по сравнению с монотерапией Акридермом, при которой прекращение зуда наблюдали в среднем только через 60 мин (p <0,01) (рис. 2). Рис. 2. Время купирования зуда после нанесения препарата, мин. Продолжительность противозудного действия после нанесения препаратов Неотанин + Акридерм в среднем составила 2—3 ч, Акридерма — лишь 30 мин (p <0,01) (рис. 3). Рис. 3. Длительность противозудного действия после нанесения, мин. Таким образом, длительность противозудного действия (сроки разрешения клинических проявлений) при комбинированной терапии Неотанина с топическим глюкокортикостероидом в 4 раза выше по сравнению с монотерапией топическим глюкокортикоидом (рис. 4).

Рис. 4. Сроки разрешения клинических проявлений при использовании комбинированной терапии по сравнению с монотерапией топическим глюкокоритикостероидом: а) у женщины 35 лет с атопическим дерматитом средней степени тяжести (обострение); б) у женщины 35 лет с острой экземой кистей.

Рис. 4. Сроки разрешения клинических проявлений при использовании комбинированной терапии по сравнению с монотерапией топическим глюкокоритикостероидом: в) у женщины 25 лет с атопическим дерматитом легкого течения (обострение).

Частота зуда на половине туловища, на которую наносили Неотанин + Акридерм, к концу 1-й недели снизилась на 75% — с показателя «очень частый зуд» до показателя «редкий зуд»; в области нанесения Акридерма на 25% — с показателя «очень частый зуд» до показателя «частый зуд» (p<0,01).

Тяжесть зуда оценивали по шкале от 0 до 4 баллов, где 0 баллов означает отсутствие зуда, 4 — сильный зуд. На 1-м визите средний балл составлял 4 на каждой из сторон. К концу 1-й недели на участках тела, на которые наносили Неотанин + Акридерм, тяжесть зуда снизилась до 2 баллов (слабый зуд); Акридерм — до 3 баллов (умеренный зуд) (p<0,02).

Каждый из признаков воспаления (эритема, отек, мокнутие, экскориация, лихенификация и сухость) оценивали по шкале от 0 до 3 баллов, где 0 баллов означает отсутствие симптома, 3 — выраженный признак. Интенсивность воспаления определялась суммой баллов всех признаков. Интенсивность воспаления кожи на 7-й день лечения уменьшилась на 50% на участках кожи после нанесения Неотанин + Акридерм, на 22% — на участках с монотерапией глюкокортикостероидами (p<0,01).

Кроме того, при монотерапии Акридермом у 3 пациенток регистрировали обострение кожного процесса на 5—7-й день терапии, у 1 пациентки было отмечено присоединение бактериальной инфекции на участке кожи.

В целом на фоне лечения было установлено повышение качества жизни практически у всех пациентов, включенных в исследование.

На участках тела, где наносили Неотанин + Акри-дерм, эффективность терапии на 4-м визите (10-й день) оценивалась врачом у 37 (92,5%) пациентов как выраженное улучшение, у 3 (7,5%) — как улучшение. После применения Акридерма показатели были следующие: у 7 (17,5%) пациентов — выраженное улучшение, у 27 (67,5%) — как улучшение, у 5 (12,5%) отмечено отсутствие перемен, у 1 (2,5%) — ухудшение.

ДИКЖ измеряли в начале и в конце лечения: отмечено снижение с 21 балла (заболевание оказывает чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента) до 9 (заболевание оказывает умеренное влияние на жизнь пациента).

Поскольку при обострении зудящих дерматозов ведущим симптомом в большей степени является зуд, оправдано назначение противозудных препаратов.

На современном этапе наиболее часто используемая группа препаратов — топические глюкокортикостероиды, оказывающие противовоспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессивное действия. Однако, несмотря на создание нового поколения топических глюкокортикостероидов, обладающих минимальными побочными эффектами, нанесение их на большие площади и на продолжительное время приводит к повышению стероидной нагрузки на кожу и развитию ее дистрофии. Кроме того, противозудного действия топических глюкокортикостероидов часто бывает недостаточно для быстрого и длительного снятия зуда.

Выбор эффективного и безопасного препарата для лечения зудящих дерматозов, имеющего выраженное противозудное действие, оказался непростой задачей. В своем выборе мы остановились на серии препаратов Неотанин, включающей в себя лосьон, спрей и крем. Основными активными компонентами серии препаратов Неотанин являются синтетический танин и полидоканол, в лосьон добавлен оксид цинка.

M. Puschmann и C. Matthies доказали противозудный эффект танина методами гистамино-волдырного теста и стимуляции слизистой оболочки губ [9, 10]. Гистамино-волдырный тест был выполнен у 85 здоровых добровольцев. В связи с важной ролью тучных клеток кожи как эффекторных клеток в аллергических реакциях немедленного типа и заболеваниях, сопровождающихся зудом, Т. Zuberbier и соавт. [11] исследовали влияние синтетического танина на IgE-зависимую активацию тучных клеток человека. Влияние танина проявилось в дозозависимом угнетении анти-IgE-индуцированного выделения гистамина. Эффект показал себя более выраженным, чем тот, который наблюдается с дексаметазоном. Помимо противозудного, синтетический танин обладает вяжущим, противовоспалительным, противомикробным действиями, уменьшает трансэпидермальную потерю воды [12].

Вторым активным компонентом серии препаратов Неотанин является полидоканол, который обладает противозудным действием. Противозудный эффект полидоканола развивается через 5—10 мин после нанесения на кожу, длительность действия составляет в среднем 3—4 ч. Также полидоканол усиливает вяжущее, подсушивающее действие танина, способствует заживлению эрозий, обладает анестезирующим действием на кожу и слизистые оболочки, снижает чувствительность и проводимость чувствительных нервов. Полидоканол как противозудное и местно-анестезирующее средство входит в Европейское руководство по хроническому зуду (2012 г.), Рекомендации Ассоциации научных медицинских обществ в Германии (AWMF) по диагностике и лечению атопического дерматита (2016 г.), Рекомендации Европейского дерматологического форума (EDF) по лечению атопической экземы / атопи-ческого дерматита (2018 г.) [13—15].

Заключение

В настоящее время зудящие дерматозы остаются важной медико-социальной проблемой в силу их высокой распространенности и увеличения частоты перехода заболеваний в тяжелые и хронические формы. Это обусловливает резкое снижение качества жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений, а в итоге ведет к ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации. Для улучшения качества жизни пациентов с кожным зудом и достижения ремиссии необходимо назначать препараты, обладающие выраженным противозудным и противовоспалительным действиями. С другой стороны, эти препараты должны быть не только эффективными, но и безопасными.

Использование комплексной терапии серии наружных средств Неотанин с топическим глюкокортикостероидом у пациентов с обострением зудящих дерматозов позволило в абсолютном большинстве случаев добиться стойкой, практически полной медикаментозной ремиссии заболевания, значительно уменьшить интенсивность и длительность зуда, снизить стероидную нагрузку на кожу и значительно улучшить качество жизни пациентов.

Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать комбинацию средств Неотанин с топическими глюкокортикостероидами как безопасную и эффективную терапию зудящих дерматозов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.Н. Монахов

Сбор и обработка материала — Н.А. Холодилова

Статистическая обработка данных — Н.А. Холодилова

Написание текста — Н.А. Холодилова

Редактирование — К.Н. Монахов

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — K.N. Monakhov

Collecting and interpreting the data — N.A. Kholodilova

Statistical analysis — N.A. Kholodilova

Drafting the manuscript — N.A. Kholodilova

Revising the manuscript — K.N. Monakhov

Сведения об авторах

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Читайте также: