Несостоятельность рубца можно ли беременеть

Обновлено: 01.05.2024

Частота кесарева сечения неуклонно растет во всем мире, несмотря на заявление Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2015 г. в пользу вагинальных родов. В качестве глобального стандарта для оценки, мониторинга и сравнения показателей кесарева сечения в медицинских учреждениях с течением времени и между учреждениями ВОЗ предлагает использовать классификационную систему Robson [1].

Одним из наиболее распространенных гинекологических последствий кесарева сечения является рубец на матке с недостаточным заживлением, известный как дефект перешейка матки или истмоцеле [2, 3].

Истмоцеле определяется как дивертикул на передней стенке перешейка матки или цервикального канала, расположенный в области рубца после кесарева сечения. Распространенность симптоматического истмоцеле после кесарева сечения до сих пор неизвестна, с широкими вариациями в различных исследованиях, в пределах от 19,4 до 88% [4].

По данным J. Larsen, M. Solomon [5] несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения был выявлен у 1 из 500 женщин. При этом 4% от всех внематочных беременностей были в рубце на матке [5, 6].

Согласно результатам мировой статистики, в настоящее время около 1% всех беременностей — эктопические [7, 8].

Более того, согласно статистическим данным, за последние десятилетия отмечена тенденция к неуклонному росту частоты внематочной беременности во всем мире (за 20 лет в 4 раза).

В зависимости от локализации плодного яйца эктопическую беременность подразделяют на трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки, и брюшную. Частота редких форм эктопической беременности достигает 5—8,3% от числа всех внематочных беременностей, а течение характеризуется массивным кровотечением нередко с фатальным исходом. Согласно данным Росстата, в России в 2017 г. внематочная беременность в структуре материнской смертности составила 8,1%, а в 2018 г. снизилась в 2 раза, составив 4,1% [цит. по 9—11].

Имплантация плодного яйца в рубце на матке после кесарева сечения впервые была описана в 1978 году [5]. В зависимости от глубины имплантации описываются два различных типа беременности в рубце на матке:

1-й тип — с прогрессирующим в сторону полости матки течением;

2-й тип — с расположением плодного яйца в проекции истмоцеле и истончением миометрия передней стенки матки [12—14].

Клинические рекомендации 2017 г., утвержденные Российским обществом акушеров-гинекологов и согласованные с Минздравом России, относят беременность в рубце после кесарева сечения в анатомическую классификацию внематочной беременности [15]. Беременность в рубце после кесарева сечения может привести к опасным для жизни последствиям, таким как массивное кровотечение и разрыв матки. Идеальное лечение должно привести к устранению плодного яйца, восстановить дефект матки и сохранить фертильность с избежанием массивного кровотечения. В настоящее время доступное лечение, описанное в литературе, включает медикаментозную терапию, эмболизацию маточных артерий (ЭМА) в сочетании с баллонной дилатацией и кюретажем стенок полости матки, гистероскопическую, лапаротомную, лапароскопическую или трансвагинальную резекции.

В настоящее время не существует идеального метода лечения в этой сложной клинической ситуации. Как известно, медикаментозная терапия включает длительное время восстановления, в то время как эмболизация маточных артерий имеет такие осложнения, как посттромботический синдром, повреждение функции яичников и мочевыделительной системы, даже легочную эмболию. Проведение эмболизации маточных артерий также требует вмешательства рентгенолога, что может ограничить доступность лечения [16—19]. В соответствии с рекомендациями ASRM (2006); ACOG (2015); РОАГ (2014); RCOG (2016) для медикаментозного прерывания беременности проводится терапия метотрексатом или метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой [20—22].

В Российской Федерации инструкцией по применению метотрексата не предусмотрены показания и схемы лечения при внематочной беременности, в связи с чем его использование может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после разрешения этического комитета и после получения информированного добровольного согласия пациентки только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3-го уровня.

Кроме того, ни медикаментозная терапия, ни ЭМА в сочетании с дилатацией и кюретажем не могут устранить расслоение рубца, и в какой-то степени это не способствует уменьшению частоты рецидива, особенно у пациенток, планирующих беременность [23].

Выбору оптимальной тактики при беременности в рубце может способствовать ранняя диагностика патологии. Кроме того, ранняя диагностика позволяет определить показания к малоинвазивным и органосохраняющим методам лечения. В связи с этим целью исследования явилось определение возможности хирургической коррекции и органосохраняющей операции при беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от степени деструктивных изменений миометрия передней стенки матки, диагностированных при помощи УЗИ и интраоперационного визуального осмотра.

Материал и методы

Работа выполнена на базе гинекологического отделения ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИАГ). За 2016—2019 гг. нами были обследованы и прооперированы 19 женщин с эктопической беременностью в зоне рубца на матке после кесарева сечения.

Всем больным проведено полное клинико-лабораторное обследование.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате VOLUSONE 10 GE и WS80A SAMSUNG MEDISON с применением конвексного и вагинального датчика (трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование) в режиме «серой шкалы». Для контроля локализации сосудистой сети хориона — с применением режима цветового допплеровского картирования. В задачи УЗИ при наличии беременности в рубце входило ее подтверждение, уточнение гестационного срока по копчико-теменному размеру эмбриона, определение наличия остаточного (резидуального) миометрия в зоне рубца, определение признаков врастания хориона (наличие маточной грыжи и выбухания хориальной ткани в сторону мочевого пузыря, изменения хориальной ткани в виде лакун), предположительное определение степени деструктивных изменений миометрия, стенки мочевого пузыря и шейки матки.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Microsoft Excel, Statistica.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 31,2 года. При анализе гинекологических заболеваний у пациенток основной группы чаще всего встречался эндометриоз различной локализации (31,6%) (здесь и далее % вычислен условно, так как число наблюдений менее 20), в 10,5% наблюдений — заболевания шейки матки, в 5,3% — миома матки. Артифициальный аборт в анамнезе отмечался у каждой четвертой женщины, неразвивающаяся беременность у каждой пятой, самопроизвольные выкидыши у 10,6% пациенток. В том числе выскабливание стенок полости матки по поводу вышеуказанных состояний было проведено у 21,1% пациенток в периоде от 2 до 5 лет после абдоминального родоразрешения.

Абдоминальное родоразрешение в анамнезе, выполненное в плановом порядке, имели 5 (26,3%) пациенток, а в экстренном — 14 (73,7%) пациенток в среднем в сроке гестации 38 нед. Одно оперативное родоразрешение отмечалось менее чем в 1 /₂ наблюдений, тогда как два и более — в более половины наблюдений. Показаниями к абдоминальному родоразрешению в 36,8% наблюдений стал несостоятельный рубец на матке, у 26,4% пациенток — показания со стороны плода, в 15,8% — клинически узкий таз, у 5,3% обследуемых — аномалии родовой деятельности. Осложнения послеродового периода с последующей госпитализацией в гинекологические стационары имели 10,5% пациенток.

При обращении в поликлиническое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ сроки диагностики эктопической беременности в рубце были следующими: 6—7 нед — у 7 (36,84%) беременных; 9—10 нед — у 10 (52,63%); 13 недель — у 2 (10,53%) пациенток. Прогрессирующая беременность отмечена у 13 (68,4%) женщин, неразвивающаяся беременность — в 6 наблюдениях (31,6%). У 2 (10,5%) пациенток при сроке гестации до 7 нед выявлена типичная локализация плодного яйца в проекции «ниши», истмоцеле, не отмечено признаков несостоятельности рубца на матке, толщина резидуального миометрия составила от 3 до 5 мм (рис. 1).

Рис. 1. Беременность в рубце без признаков его несостоятельности.

Стрелками отмечено: 1 — плодное яйцо; 2 — сохранный миометрий.

С учетом технических возможностей пациенткам планировалось проведение вакуум-аспирации плодного яйца под контролем УЗ-исследования с решением вопроса о необходимости метропластики в отдаленном периоде.

У 14 (73,7%) пациенток при типичной локализации плодного яйца в проекции рубца после кесарева сечения выявлено истончение миометрия передней стенки с остаточной толщиной миометрия менее 2 мм, деформацией передней стенки матки, «выбуханием» плодного яйца в сторону мочевого пузыря (рис. 2). В двух наблюдениях имелись признаки инвазии хориона в миометрий (рис. 3). С учетом высокого риска гестационных осложнений в виде врастания плаценты, кровотечения, разрыва матки беременным было предложено прерывание беременности с одновременной метропластикой.

Рис. 2 Беременность в рубце с признаками его несостоятельности, истончение миометрия.

1 — плодное яйцо; стрелками указан остаточный миометрий.

Рис. 3. Беременность в рубце с признаками его несостоятельности, инвазия хориона в миометрий, высокий риск врастания плаценты.

1 — хорион; стрелками указан остаточный миометрий.

У 3 (15,8%) пациенток при первичном обращении в сроки беременности 10 нед (1 беременная) и 13 нед (2 пациентки) при неразвивающейся беременности отмечены признаки врастания хориона с тотальной деструкцией нижней трети передней стенки матки, перешейка и частично верхней трети передней губы шейки матки с признаками инвазии хориона в стенку мочевого пузыря (рис. 4). Попытки метропластики в данной ситуации интраоперационно осложнились кровотечением, по жизненным показаниям объем операции расширен до гистерэктомии.

Рис. 4.Тотальная деструкция передней стенки матки в области рубца, частичная деструкция передней губы шейки матки при беременности в рубце.

1 — задняя губа шейки матки; 2 — передняя губа шейки матки; между стрелками — зона деструкции.

Всем пациенткам проведено хирургическое лечение. Приоритетом в выборе хирургической коррекции была возможность проведения органосохраняющей операции с восстановлением фертильности. Метропластика с одномоментным прерыванием беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца во время операции (см. таблицу) выполнена 14 (73,7%) пациенткам, в двух (10,5%) наблюдениях проведена вакуум-аспирация плодного яйца под контролем УЗ-исследования без метропластики. А трем (15,8%) пациенткам проведена радикальная операция в связи с отсутствием технических возможностей сохранения матки.

Таблица. Объем хирургического лечения обследованных пациенток

Рекомендации по способу родоразрешения. Показания и противопоказания к кесареву сечению. Возможны ли естественные роды после кесарева сечения? На вопросы отвечают врачи медицинских клиник «Арт-Мед».

Показанием для кесарева сечения был высокий риск Вашего травматизма в связи с травмой таза. При данной беременности имеет место как первый фактор, так и наличие рубца на матке.

Если есть болезненность в области рубца – необходимо вызвать скорую помощь и поехать в роддом.

Толщина вашего рубца по УЗИ очень мала, приблизительной нормой считается от 4 мм. Вынашивание беременности сопряжено с риском разрыва стенок матки, кровотечением и риском для жизни плода и матери. Рубец так мог сформироваться из-за перенесенного воспалительного процесса в матке после родов (эндометрит), из-за экстренности первого Кесарева сечения, индивидуальных особенностей вашего организма.

Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения Вам необходима консультация невролога.

Матка должна вернуться в "небеременное состояние" через 6 недель после родов. На сегодняшнем этапе надо сделать контрольное УЗИ малого таза, измерить точные размеры матки, размеры полости матки и оценить состояние послеоперационного рубца. Только после УЗИ и осмотра у гинеколога можно решить вопрос о дальнейшей тактике ведения пациентки.

Необходимо провести экспертное УЗИ органов малого таза и по показаниям диагностическую гистероскопию.

Показания к оперативному родоразрешению определяются врачом в соответствии с клинической ситуацией.

Повторное проведение кесарева сечения безопаснее проводить( как для мамы, так и для малыша) не раньше, чем через три года после успешно проведенной операции. Повторное кесарево может оказаться более сложным и продолжительным, но это не обязательно.Возможные осложнения могут быть и при родоразрешении естественным путем.Поэтому будущей маме необходимо настроить себя на хороший результат и ничего не бояться.

Тактика ведения родов при таком расположении отличается от обычной, в некоторых случаях показано кесарево сечение. Все решается индивидуально.

Лечащий доктор оценит накануне родов акушерскую ситуацию: размеры плода, его положение и предлежание, а также размеры Вашего таза. При несоответствии размеров Вам проведут плановое кесарево сечение.

Ваш диагноз не является абсолютным показанием к кесареву сечению. Врач акушер-гинеколог на основании акушерской ситуации и данных о состоянии плода будет решать вопрос о методе родоразрешения.

Рекомендуем проконсультироваться у врача невролога, который должен дать рекомендации для решения вопроса о родоразрешении.

Вторую беременность после кесарева сечения рекомендуют планировать через 2 года, так как считается, что этот период времени достаточен для восстановления послеоперационного рубца.

Для ответа на Ваш вопрос необходима консультация невролога.

Вопрос с селезенкой нужно решить перед планированием беременности. О способе родоразрешения можно будет говорить ближе к сроку родов (Вам понадобится заключение гастроэнтеролога).

Это зависит от показаний к конизации и состояния шейки матки на сегодняшний день.

Если малыш не будет слишком крупным, а Вы при этом «тонкокостная», то роды через естественные родовые пути вполне возможны.

Вы можете записаться на УЗИ органов малого таза уже сейчас. При исследовании будет понятно, как формируется рубец. Если беременность планировать, то лучше через 2-3 года после кесарева сечения. А если наступит незапланированная, будете решать, вынашивать ее или нет.

Не переживайте, принять решение, действительно, должен доктор в роддоме. Оно будет в пользу кесарева сечения, если только Вы не приедете в роддом во 2 периоде родов, когда кесарево сделать невозможно.

Это будет зависеть от акушерской ситуации ближе к доношенному сроку беременности.

Вопрос о способе родоразрешения будет решаться накануне родов. Но если Вы категорически не настроены на естественные роды, скорее всего, Вам проведут кесарево сечение. Роды через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке проводят только при желании роженицы.

Риск несостоятельности рубца есть. Но если Вы заинтересованы в этой беременности, можно рискнуть. Не забывайте, что какую-то часть беременности Вам придется провести в условиях стационара.

Вопрос о способе родоразрешения будут решать в роддоме. Пока показаний к кесареву сечению нет.

Если уж маточные трубы перевязывают, то сразу обе.

Если состояние рубца на матке по данным УЗИ вполне удовлетворительное, то беременность можно планировать.

Маловероятно, что рубец станет толще. Перспективы различные – от пессимистичных до нормального вынашивания беременности. Все зависит от структуры рубца и особенностей организма. Предугадать невозможно. Рассчитывайте только, что какую-то часть беременности Вам придется провести в условиях стационара.

В настоящее время исключение потужного периода подразумевает кесарево сечение. Раньше в такой ситуации накладывали акушерские щипцы…

Вероятность того, что Вам предложат кесарево сечение в плановом порядке, очень высока.

Вам показано кесарево сечение под адекватным «прикрытием» антитромботической терапии.

Риск при вынашивании планируемой беременности существует. Это не только несостоятельность рубца, но и плацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности и т.д. А во время кесарева сечения могут возникнуть технические сложности из – за спаечного процесса. В любом случае, решение принимать Вам. Для начала сделайте УЗИ малого таза.

На данном этапе у вас одно относительное показание к кесареву сечению – отягощенный акушерский анамнез и одно относительное противопоказание – варикозная болезнь. Для уточнения противопоказаний на данном этапе необходима консультация невролога. А с акушерской стороны все будет зависеть от состояния плода и шейки матки ближе к сроку родов.

Для малыша лучше рождаться естественным путем. Поэтому если на момент родов не будет показаний к кесареву сечению, лучше дать организму шанс попробовать родить самой. То есть не прибегать к кесареву сечению «на всякий случай». Очень многое зависит от настроя женщины.

Узел, расположенный в нижней трети матки может «закрыть» вход в полость таза для головки плода и стать непреодолимым препятствием для рождения малыша.

Беременность с рубцом на матке имеет свои особенности. Риск угрозы прерывания значительно выше, чем у «здоровых» женщин, во второй половине беременности, а особенно ближе к сроку родов, возникает вероятность расхождения матки по рубцу, также чаще развивается плацентарная недостаточность. Но при грамотном ведении велика вероятность благополучного вынашивания беременности и рождения здорового малыша. Чего нужно избегать и бояться конкретно Вам, можно будет сказать после беседы, осмотра и УЗИ.

Если количество околоплодных вод нормальное и положение плода устойчивое, то скорее всего, плод уже останется в тазовом предлежании. При массе плода 3500-3600 и тазовом предлежании, действительно, более целесообразно выполнить кесарево сечение для предотвращения травмы плода.

При короткой пуповине возникает опасность асфиксии плода в родах. Поэтому в такой ситуации показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Но срок беременности пока небольшой, пуповина, действительно, может еще «подрасти», хотя ее увеличение вряд ли будет значительным.

Чаще всего повторный разрез проводят либо параллельно первому, либо с иссечением старого кожного рубца. Эпидуральная анестезия действует на уровне спинного мозга, поэтому на малыша не влияет. У женщины иногда возникают осложнения в виде корешкового синдрома (болят ноги и спина).

Родовая травма первого ребенка уже достаточное показание для повторного родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Вероятность наступления беременности у здоровых супругов составляет 30% в каждом цикле. Повода для беспокойства пока нет.

Есть люди ширококостные и узкокостные. Достаточно объективно об этом можно судить по объему запястья. Так, если наружные размеры таза немного сужены, а запястье тонкое, то, скорее всего, внутренние размеры таза окажутся нормальными. И наоборот, у женщин с нормальными наружными размерами таза и широким запястьем, малый таз может оказаться узким.

Крупные размеры плода – это относительное показание к кесареву сечению. Достаточно еще одного показания, например, неготовности шейки матки к родам, преждевременного излития вод, возраста матери более 30 лет, отягощенного гинекологического анамнеза и т.д., чтобы роды закончить путем операции кесарева сечения.

Перед планированием беременности более важно иметь информацию не о месте раположения рубца, а о его полноценности. Вам необходимо исключить вероятность разрыва матки по рубцу во время беременности. Для этого необходимо выполнить ряд дополнительных исследований. УЗИ для этих целей у небеременных не информативно. Все необходимые консультации и обследования Вы можете получить в медицинском центре «АРТ-МЕД».

Оптимальный перерыв между кесаревым сечением и последующей беременностью составляет 2 года. В принципе, можно планировать беременность и чуть раньше. Если послеоперационный период протекал без осложнений (эндометрит), то проверять состоятельность рубца на матке нет необходимости. Сделать же это можно с помощью гистеросальпингографии, гистеро – и лапароскопии.

Основываясь только на представленной Вами информации можно предположить (и не более), что при массе плода около 3800 гр, тенденции к перенашиванию беременности (41 нед) и Ваших размерах таза, ведение родов через естественные родовые пути может быть весьма проблематично. Слишком высок риск травмы плода. В подобной ситуации выполнить кесарево сечение было бы более безопасно. Однако для более точного и объективного ответа на Ваш вопрос необходим очный клнический осмотр. Кроме того, Вам не следует допускать перенашивания беременности, так как это плохо отражается на состоянии ребенка. Вам необходима немедленная госпитализация для решения вопроса о родоразрешении.

Кровянистые выделения могут оказаться очередной менструацией, а также проявлением некоторых гинекологических заболеваний. В любом случае вам необходимо прийти на прием к гинекологу и сделать УЗИ малого таза.

Характер и частота осложнений через три года после кесарева сечения могут быть такими же, как и через два года. К сожалению, вероятность разнообразие и частота осложнений при беременности после кесарева сечения выше, чем при обычной беременности. Описать их все в коротком письме невозможно, так как это займет несколько страниц. Самым неблагопритяным среди них является несостоятельность рубца на матке.

Третья степень зрелости плаценты в норме должна иметь место уже после 38 недель беременности и до самых родов. Но не это для Вас сейчас самое главное. Необходимо предотвратить перенашивание беременности и решить вопрос о Вашем родоразрешении. Важно оценить степень готовности организма к родам и степень зрелости шейки матки. Если этой готовности нет, то необходимо провести ускоренную подготовку организма к родам. Все эти мероприятия должны быть выполнены только в условиях стацонара. Странно, что Вас еще не госпитализировали в родильный дом! Позаботьтесь об этом.

Природа решила, что для ребенка лучше самопроизвольные роды. Но только в случае отсутствия отклонения от нормального течения родов. А у женщин после ЭКО масса относительных показаний к кесареву сечению: как правило, возраст более 30 лет, длительное бесплодие, осложнения течения беременности, многоплодная беременность. При таком анамнезе ожидать, что роды пройдут без осложнений не приходится. А это уже чревато для здоровья малыша.

Да, во время операции пересекаются нервные окончания, и в течение полугода после нее некоторые женщины отмечают снижение чувствительности наружных половых органов. Спустя этот срок чувствительность восстанавливается. А сексуальность (половое влечение) может снижаться и из-за большой нагрузки, возложенной на плечи молодой матери.

Вообще, подобные вопросы заочно по Интернету решать просто невозможно. Возникает очень много дополнительных вопросов. Единственное, что можно утверждать, что у Вас есть факторы риска, которые могут указывать на возможную несостоятельность шва на матке после кесарева сечения. Но достоверно это определить, по продставленнным Вами данным, невозможно. Представленные Вами факты не являются прямым показанием для прерывания беременности. Необходимо дополнительное обследование. Но важно принять во внимание и другие вопросы: 1) с течением времени рубец на матке лучше не станет; 2) выскабливание матки при выполнении аборта еще больше нарушит структуру рубца и ухудшит его состояние. Окончательное решение может быть принято только после очного клинического обследования. Принимая во внимание Ваши сомнения Вам целесообразно обратиться для осмотра и консультации к тому врачу, которому Вы доверяете.

Скорее всего, Вы принимаете за шевеление плода какие-то совершенно не относящиеся к этому ощущения. Вас должен был предупредить врач акушер-гинеколог о том, что необходим интервал между беременностями после кесарева сечения.

При рубцовой деформации шейки матки возможно хирургическое лечение – пластика шейки матки. Но после подобной операции роды через естественные родовые пути невозможны, придется делать кесарево сечение. Без лечения же повышается риск развития рака шейки матки. Если Вы в ближайшее время планируете беременность, то с лечением можно подождать, только не забывайте, что раз в полгода нужно делать кольпоскопию и брать мазки на онкоцитологию.

Вероятно, следует согласиться с мнением Вашего лечащего врача. Во-первых ему виднее, как Вас лучше родоразрешать, так как решить такой вопрос по Интернету заочно просто невозможно. Во-второых, это общепринятая практика - родоразрешать путем кесарева сечения пациенток после использования методов вспомогательной репродукции. В-третьих, врач Вам может только предлагать способ родоразрешения, но последнее слово и окончательное решение остается только за Вами. Вы имеете полное право сами выбрать, как Вам рожать, так как ребенок этот Ваш, и именно Вы отвечаете за его здоровье. Если у Вас есть сомнения, то обратитесь для осмотра и консультации к тому врачу, которому Вы доверяете.

Все зависит от того, насколько высокой была конизация и от рекомендаций онкологов, наблюдающих Вас. Возраст 31 год не является абсолютным показанием к кесареву сечению.

Кесарево сечение (при наличии герпетической инфекции) выполняют только в том случае, если за 2-3 недели до родов отмечаются и прогрессируют явные клинические признаки данного заболевания, прежде всего в виде высыпаний на половых органах, подтверждаемых методом ПЦР. При этом оперативное родоразрешение необходимо для того, чтобы предотвратить инфицирование ребенка в момент прохождения им родового канала. Если таких клинических проявлений нет и это не подтверждается данными ПЦР, то, при наличии условий, пациентка может рожать самостоятельно.

Сама по себе миопия не является препятствием для вынашивания беременности. Проблема может заключаться в выборе способа родоразрешения. Дело в том, что часто при миопии высокой степени существует опасность отслойки сетчатки во время потуг в родах, и по этой причине целесообразно сделать кесарево сечение. Для уточнения состояния сетчатки необходимо обратиться для осмотра к окулисту, чтобы он дал свои рекомендации о необходимости исключения потуг.

Конизация – это удаление части шейки матки в виде конуса. При рубцовой деформации шейки матки можно также делать пластическую операцию для восстановления нормальной структуры шейки матки. После всех этих операций Вы можете самостоятельно беременеть, но рожать придется с помощью кесарева сечения.

Основная проблема последующей беременности после кесарева сечения - это прочность рубца на матке. Оценивать состояние рубца на матке лучше до наступления планируемой беременности. Для этого необходимо использовать два взаимодополняющих метода: гистероскопия и гистерография. Подробнее читайтье об этом в разделе статьи нашего сайта.

В связи со значительной частотой кесарева сечения и увеличением количества консервативно-пластических операций на матке соответственно возросло и число женщин с рубцом на матке.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке , оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности, и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

состояние организма беременной накануне родов;
характер микрофлоры родовых путей;
длительность безводного промежутка;
характер осложнений в родах;
локализация разреза на матке;
техника ушивания разреза на матке;
качество шовного материала;
продолжительность операции;
величина кровопотери;
характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец на матке, в конце-концов, во всех случаях становится несостоятельным.

Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через два года после операции, но не более четырех лет.

Степень подобных нарушений в значительно меньшей степени выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

В рамках планирования последующей после кесарева сечения беременности в течение первых 6-8 месяцев после операции с целью контрацепции рекомендуется применение презерватива. При отсутствии вскармливания ребенка грудью, а так же других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов .

В последующем, не ранее чем через 6 месяцев после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной спирали (ВМС) при отсутствии противопоказаний. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений при использовании ВМС не выше таковой среди всех женщин, использующих этот метод контрацепции . Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2 - 3 месяца после отмены гормональных контрацептивов или ВМС, но не ранее чем через 1 год после предыдущего кесарева сечения.

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависит ее благополучное течение и благоприятный исход.

Наиболее достоверными методом диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимодополняют друг друга, являются гистерография и гистероскопия .

Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствовать о несостоятельности рубца с одной стороны могут быть связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой стороны могут быть обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).

Дополняющим методом диагностики является гистероскопия, с помощью которой, используя специальный оптический прибор, можно осмотреть стенки матки изнутри. Исследование можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после операции на 4-5 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань.

На неполноценность рубца обычно указывают локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения – об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации.

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода.

Почти у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения. Дело в том, что рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани.

Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота , в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке должны трактоваться как несостоятельность рубца на матке и угроза его разрыва. В этой связи, при появлении болей беременная немедленно должна обратиться к врачу для осмотра. Не следует ждать, что боли пройдут самостоятельно, и, тем более, самостоятельно без назначения врача принимать какие-то обезболивающие лекарства. Это может скрыть истинную клиническую картину и привести к неблагоприятному исходу.

До 1/4 наблюдений увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии, асфиксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30% - 35%.

Любая беременная с рубцом на матке должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики.

Для составления более достоверного прогноза течения беременности с рубцом на матке желательно знать ряд фактов, касающихся предыдущей беременности, к которым относятся:

причины выполнения первой операции;
срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение ;
течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место);
особенности менструальной функции после кесарева сечения;
данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);
промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;
оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

Важное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценному заживлению матки после операции чаще всего приводят: тяжелый гестоз , предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия , хронические инфекционные заболевания. Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз , дискоординация родовой деятельности , неправильные вставления головки плода.

Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение (до 28 недель беременности) или кесарево сечение с корпоральным разрезом.

С большей долей вероятности о наличии несостоятельного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца.

К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервал времени после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают её прогноз, так как травмируется стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.

У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение.

Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при ультразвуковом исследовании. Наиболее оптимальным для такого исследования является срок беременности от 28 до 37 недель. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура её передней стенки.

Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56 - 76%. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

Беременная с рубцом на матке должна быть госпитализирована в родильный дом в плановом порядке в 35-36 недель. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.

Подавляющее большинство женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.

Самопроизвольные роды продолжают оставаться редким явлением в повседневной акушерской практике. Причиной этому является прежде всего опасность разрыва матки по рубцу в связи с тем, что, как правило, нет полной уверенности в его полноценности.

Однако считается, что потенциально самостоятельно могут рожать от 1/3 до 2/3 (30% - 70%) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. В 9% - 30% наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление и усугубление симптомов несостоятельности рубца на матке.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца допустимо при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов, а именно:

одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
отсутствие акушерских, послуживших показаниями к первой операции;
неосложненное течение послеоперационного периода;
предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
локализация плаценты вне рубца на матке;
правильное головное предлежание плода;
соответствие размеров таза матери и головки плода;
тщательное клиническое и обязательное мониторное наблюдение в родах;
наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин. после принятия решения об операции;
ведение родов при развернутой операционной.

Все эти условия должны соблюдаться вместе. Если хотя бы одно из условий не соблюдается, то вести роды через естественные родовые пути нельзя.

В процессе течения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, как правило, ее сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.

Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке являются: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности ; клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода; появление признаков угрозы разрыва матки.

Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5% до 10,5%, патология отделения плаценты – 0,5% - 4%, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Начало ведения родов может быть самопроизвольным или программированным, т.е. допустимо вскрытие плодного пузыря при наличии зрелой шейки матки.

В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов , так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

Во всех случаях повторное кесарево сечение – это операция особой сложности и более высокого риска. После повторного кесарева сечения чаще имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость их включения в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде.

Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, перфорации матки, а также после удаления маточной трубы.

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру и объему выполненной операции. Несостоятельность рубца после консервативной миомэктомии составляет до 21,3%.

После удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки можно предпринять попытку ведения родов консервативно при тщательном клиническом и инструментальном контроле за их течением.

Однако главным фактором в выборе метода родоразрешения после удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки является также функционально-морфологическое состояние рубца.

При расположении рубца на задней стенке матки контролировать его состояние не представляется возможным, что создает опасность его невыявленной неполноценности. Расположение плаценты в области рубца также является фактором риска его неполноценности. В этих случаях целесообразна плановая операция кесарева сечения.

Если удалены межмышечные миоматозные узлы со вскрытием полости матки и имеются другие отягощающие обстоятельства, указывающие на возможность неполноценного рубца, и имеется риск разрыва матки во время родов, то рекомендуется кесарево сечение.

При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности , тазового предлежания плода, ФПН, возраста первородящей старше 30 лет показания для кесарева сечения после любого вида миомэктомии (со вскрытием или без вскрытия полости матки) также расширяются.

Консервативное ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций требует повышенного внимания. После самопроизвольных родов для исключения патологии рубца необходимо контрольное ручное обследованиие послеродовой матки.

Сложную и ответственную задачу представляют собой роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств.

При ведении таких родов возможны: разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств роды возможно вести консервативно с последующим контрольным ручным обследование матки.

Наиболее частым осложнением беременности у женщин после консервативно-пластических операций является угроза ее прерывания. При малейших признаках угрозы прерывания беременности, чаще возникающих в 12-13 недель и в 25-26 недель, показана немедленная госпитализация.

Для родоразрешения беременные с подозрением на неполноценный рубец на матке после консервативно-пластических операций должны быть госпитализированы за 4-5 недель до предполагаемого срока родов.

Правила и условия ведения родов, а также возможные осложнения при этом, аналогичны таковым при наличии рубца после кесарева сечения. Узнать обо всем более подробно вы можете, придя на консультацию акушера-гинеколога в наш медицинский центр!

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Беременность в рубце после кесарева сечения (КС) рассматривается как вид эктопической беременности и ассоциируется с высокой материнской и детской заболеваемостью и смертностью [1]. Данное состояние сопряжено с высоким риском разрыва матки при прогрессировании беременности и массивным кровотечением [2]. Смертность при данной патологии составляет 191,2/100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (данные государственного фонда, изучающего проблемы материнства, CEMACH (Confidential Enquiry Into Maternal And Child Health, 2011 г.) [3].

Наиболее популярная теория возникновения данного состояния заключается в том, что плодное яйцо проникает в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца (рис. 1).

Рис. 1. Несостоятельный рубец на матке. Стрелкой помечена ниша со стороны полости в области рубца после кесарева сечения.

Предрасполагающими факторами являются:

два и более КС в анамнезе, которые способствуют увеличению поверхности рубцовой ткани (рис. 2);
эндометрит после КС;
КС до начала родовой деятельности;
КС после длительного безводного промежутка;
инвазивные внутриматочные манипуляции (расширение цервикального канала, выскабливание стенок полости матки и т. д.) при КС в анамнезе [7].

Рис. 2. Два рубца на матке. Стрелками помечены два рубца после двух кесаревых сечений.

Риск данной патологии может возрастать при использовании вспомогательных репродуктивных технологий [1].

При имплантации плодного яйца в область рубца возможно 2 варианта развития событий:

1-й - прогрессирование беременности до сроков, при которых плод становится жизнеспособным, преимущественно рост плодного яйца в полость матки. Этот вариант сопряжен с крайне высоким риском приращения плаценты (placenta percreta).
2-й вариант - прогрессирование сопровождается прерыванием беременности и/или разрывом матки и кровотечением на раннем сроке беременности.

Основная роль в диагностике беременности в рубце принадлежит ультразвуковому методу [1, 8, 9].

Эхографические критерии данного состояния:

Отсутствие плодного яйца в полости матки и цервикальном канале.
Развитие плодного яйца в передней стенке матки, в области перешейка или в нише в проекции рубца.
Прерывистость передней стенки матки в сагиттальной плоскости.
Отсутствие или уменьшение толщины здорового миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем.
При использовании допплерометрии регистрация высокоскоростного кровотока (пиковая скорость >20 см/с) с низким сосудистым сопротивлением (пульсационный индекс « предыдущая статья

Читайте также: