Можно ли вылечить герпес и цитомегаловирус

Обновлено: 25.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Цитомегаловирус: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Цитомегаловирус (ЦМВ, или цитомегаловирусная болезнь) – хроническое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся многообразием клинических форм и проявлений - от бессимптомного течения до тяжелого поражения внутренних органов и центральной нервной системы. Возбудитель ЦМВ – представитель семейства герпесвирусов (вирус герпеса человека 5-го типа).

Попадая в клетки организма, цитомегаловирус способен оставаться в них пожизненно. У лиц с нормально функционирующей иммунной системой в подавляющем большинстве случаев инфекция протекает по типу вирусоносительства. При угнетении иммунитета вирус активизируется, вызывая клинические симптомы болезни.

По различным данным доля носителей цитомегаловируса в России составляет порядка 73-90% - то есть именно у такого количества людей выявляются антитела к ЦМВ.

Причины появления цитомегаловирусной болезни

Цитомегаловирус передается через биологические жидкости: слюну, мочу, кровь, вагинальный секрет, слезы, сперму, фекалии, грудное молоко.

Из-за лабильности возбудителя и низкой концентрации вируса в выделениях для передачи инфекции необходим длительный, частый и тесный контакт с носителем.

Механизмы передачи вируса — воздушно-капельный (аэрозольный путь), контактный (контактно-бытовой и половой), гемоконтактный (парентеральный, а также при пересадке органов), вертикальный (от матери к плоду), фекально-оральный (алиментарный — через грудное молоко).

Заражение плода реализуется за счет трансплацентарной передачи от матери к плоду, которая возможна в течение всей беременности. Наибольшую опасность для плода представляет первичная инфекция на ранних сроках беременности, поскольку часто вызывает формирование врожденных пороков развития.

Особое свойство ЦМВ — способность вызывать депрессию практически всех звеньев иммунитета, резко угнетать продукцию интерферонов, в первую очередь ИНФ-α. При острой инфекции вирус поражает преимущественно эпителиальные клетки легких, печени, кишечника, почек, мочевого пузыря, молочных и слюнных желез, генитального тракта. Цитомегаловирус может инфицировать нервные клетки, клетки гладкой мускулатуры, костного мозга.

Классификация заболевания

По характеру инфицирования:

врожденное (внутриутробное),
постнатальное (приобретенное).

латентная инфекция,
персистирующая инфекция,
активная (низкой, средней, высокой степени тяжести) инфекция.

острая инфекция,
реактивация вируса,
реинфекция.

Инкубационный период цитомегаловирусной болезни составляет от 15 дней до трех месяцев (при манифестной, выраженной форме заболевания). Однако чаще первичное инфицирование протекает или бессимптомно, или по типу легкой формы ОРЗ – у пациента наблюдаются незначительная слабость, лихорадка (температура 37,1-38,0°С), дискомфорт в мышцах, першение в горле, иногда насморк, увеличение шейных лимфатических узлов, болезненность слюнных желез, головная боль, отсутствие аппетита.

У беременных острая первичная инфекция протекает, как правило, бессимптомно (25–50%) или с неспецифическими проявлениями (с лихорадкой, астенией и головной болью).

В редких случаях развиваются гепато- и спленомегалия, гепатит с минимальной степенью активности цитолитического синдрома, дерматиты, васкулиты, интерстициальный пневмонический процесс, тромбоцитоз или тромбоцитопения, лимфоцитоз.

У больных с иммунодефицитом цитомегаловирусная инфекция протекает тяжело - вирус быстро распространяется по организму и вызывает серьезные осложнения.

Диагностика цитомегаловируса

Диагностические мероприятия начинаются со сбора жалоб и анамнеза, в том числе акушерско-гинекологического анамнеза матери.

Затем врач проводит объективное обследование (физикальное, неврологическое и антропометрическое).

Лабораторные исследования - общие и специфические:

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Метод определения Определение физико-химических параметров выполняется на автоматическом анализаторе методом «сухой химии». Аппаратная микроскопия проводится методом планарной цитометрии с использованием осевого гидродинамического фокусирования и автоматического распозна.

Синонимы: Анализ крови на антитела к цитомегаловирусу; АТ-ЦМВ-IgМ; цитомегаловирусная инфекция; ЦМВ-инфекция; специфические иммуноглобулины класса М к цитомегаловирусу. Cytomegalovirus; CMV Antibody; IgM; CMV infection; CMV-specific IgM. Краткое описание исследования Anti-CMV.

Синонимы: Анализ крови на антитела к цитомегаловирусу; АТ-ЦМВ-IgG; Цитомегаловирусная инфекция; ЦМВ-инфекция; Специфические иммуноглобулины класса G к цитомегаловирусу. Cytomegalovirus; CMV Antibody, IgG; CMV infection; CMV-specific IgG. Краткое описание исследования Anti-CMV-IgG .

Определение ДНК цитомегаловируса в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Цитомегаловирус - широко распространённый вирус семейства герпесвирусов. После окончания острого периода инфекция цитомегаловирусом обычно переходит в латент.

Цитомегаловирус – широко распространённый вирус семейства герпесвирусов. После окончания острого периода инфекция цитомегаловирусом обычно переходит в латентную форму, из которой может реактивироваться. Цитомегаловирус относят к так называемым оппортунистическим инфекциям: выраженные клинич.

Цитомегаловирусная инфекция входит в группу репродуктивно значимых инфекций, обозначаемых как TORCH-комплекс (название образовано начальными буквами в латинских наименованиях - Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes); первичное инфицирование данными возбудителями, либо обострение .

К каким врачам обращаться

С первичными жалобами пациенты обращаются к врачу-терапевту или врачу общей практики (семейному врачу), детей ведет врач-педиатр . Могут потребоваться консультации инфекциониста - для верификации диагноза, стоматолога - при поражениях слизистой оболочки рта, кардиолога - при наличии врожденного порока сердца, нейрохирурга - при пороках центральной нервной системы, невропатолога - для оценки неврологической патологии, гематолога - при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме, окулиста - для исследования глазного дна, отоларинголога - для исследования слухового аппарата.

Лечение цитомегаловирусной болезни

Субклинические формы ЦМВ-инфекции и латентное носительство крайне распространены, поэтому в большинстве случаев не требуют специфической терапии даже при выявлении антител. Их лечение направлено на усиление защитных сил организма при помощи иммуномодуляторов и профилактику факторов риска, которые приводят к обострению заболевания.

Для терапии клинически активных форм инфекции применяют:

комплекс патогенетической (противовирусной) терапии, который разрабатывается профильными специалистами и включает препараты прямого противовирусного действия для минимизации риска осложнений, сокращения времени течения заболевания, а также профилактики рецидивов;
иммунотерапию – антицитомегаловирусный иммуноглобулин назначают преимущественно детям при манифестных формах заболевания и беременным;
дезинтоксикационную терапию, которая направлена на купирование синдрома интоксикации;
метаболическую терапию - для восстановления обмена веществ в организме;
симптоматическую терапию - для купирования воспалительных и токсических проявлений заболевания.

Проблема клинически выраженной инфекции актуальна для лиц, имеющих иммуносупрессию иной природы, в частности, онкогематологических пациентов, больных лучевой болезнью, лиц, длительно принимающих кортикостероидную, туберкулостатическую терапию, а также перенесших ожоговую травму.

Острое течение ЦМВ может привести к развитию гепатита с повышением уровня аминотрансфераз и атипичным лимфоцитозом.

Ученые предполагают роль цитомегаловируса как одного из кофакторов в развитии системных васкулитов, хронических диссеминированных заболеваний легких (в частности, фиброзирующего альвеолита), криоглобулинемии, опухолевых процессов (аденокарциномы предстательной железы, аденокарциномы толстой кишки, рака шейки матки), атеросклероза, кардиомиопатии, детского церебрального паралича, эпилепсии, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости, аутизма.

Первичное инфицирование цитомагаловирусом у беременных женщин существенно повышает риск преждевременных родов, самопроизвольного выкидыша, многоводия, замершей беременности, внутриутробного инфицирования и даже гибели плода. Врожденная ЦМВ-инфекция может стать триггерным фактором развития тяжелых генерализованных форм и инвалидизирующих исходов заболевания, таких как потеря слуха, зрения, умственная отсталость, микроцефалия, судорожный синдром и пр. Такие пожизненные проблемы со здоровьем развиваются примерно у каждого пятого ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией.

Профилактика цитомегаловирусной болезни

Женщинам, планирующим беременность, необходимо пройти обследование на наличие ЦМВ. При обнаружении вируса важно получить консультацию врача-иммунолога.

Профилактика или превентивное лечение (активный мониторинг пациентов по уровню вирусной нагрузки и назначение противовирусных препаратов пациентам с признаками инфекции) являются эффективными способами предотвращения развития цитомегаловирусной инфекции после трансплантации органов.

Клинические рекомендации «Цитомегаловирусная болезнь у взрослых». Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций. Утв. Минздравом России, 2019.
Извекова И.Я., Михайленко М.А., Краснова Е И. Цитомегаловирусная инфекция в практике врача: современный алгоритм диагностики и лечения. Лечащий врач № 4/2018. С. 90-95.
Заплатников А.Л., Шахгильдян В.И., Подзолкова Н.М. Возможно ли предупредить последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции? (взгляд акушера-гинеколога, инфекциониста и неонатолога). РМЖ «Медицинское обозрение» № 10 от 10.12.2018. С. 45-50.

Для цитирования: Краснов В.В., Обрядина А.П., Кулова А.А. и др. Эффективность иммунотропной терапии часто болеющих детей, имеющих маркеры цитомегаловирусной инфекции. РМЖ. 2009;15:978.

Одной из актуальных проблем современной педиатрии являются часто болеющие дети (ЧБД). Под термином «часто болеющие дети» принято подразумевать детей, у которых частота острых заболеваний составляет 4 и более раз в год (Хроника ВОЗ, 1980). Известно, что на долю острых респираторных инфекций приходится до 90% всей инфекционной патологии; в свою очередь, до 85% от всех ОРЗ регистрируется именно у ЧБД. С одной стороны, респираторные инфекции, которые ребенок переносит в раннем возрасте, способствуют формированию иммунитета, с другой, при их частоте более 6 раз на протяжении года не происходит полного восстановления иммунитета. Часто болеющий ребенок нередко отстает от сверстников в физическом и общем развитии, что ведет к снижению его социальной адаптации в обществе. В России проблема часто и длительно болеющих детей особенно актуальна. Так, по данным диспансерных осмотров детского населения, к этой категории можно отнести каждого четвертого ребенка.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – одно из самых распространенных вирусных заболеваний человека. Европейским региональным бюро ВОЗ оно отнесено к группе болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. По данным серологических исследований, проведенных в разных странах Европы и Америки, маркеры ЦМВИ выявляются у 40–60% детей в возрасте до 5 лет. В некоторых странах число серопозитивных лиц среди взрослого населения достигает 100%. Имеющиеся сведения позволяют заключить, что и в России эта инфекция встречается столь же часто.
Широко используемая в последнее время для диагностики ЦМВИ методика ПЦР констатирует наличие вируса в организме ребенка. Существует мнение, что цельная кровь является наиболее подходящим биологическим материалом для диагностики активной ЦМВИ, а выявление данной вирусной ДНК в других биологических субстратах может свидетельствовать о латентной инфекции. Такая точка зрения не может рассматриваться однозначно, поскольку выявление ДНК вируса и в других субстратах (не в крови) не исключает медленного течения инфекции, в результате которого клиническая манифестация поражения того или иного органа может проявиться спустя достаточно продолжительный период времени. В связи с вышеизложенным любая идентификация вируса, независимо от субстрата, должна быть дополнена серологическим исследованием для определения активности инфекционного процесса.
Из используемых серологических методов наиболее часто применяют твердофазный иммуноферментный анализ, позволяющий идентифицировать весь спектр антител к ЦМВ. Для диагностики острого инфекционного процесса различной этиологии часто определяются специфические IgM, появляющиеся на ранней стадии инфекционного процесса и характеризующие активную фазу заболевания. Титр IgM при ЦМВИ, начиная со 2–го месяца после инфицирования, постепенно снижается и достигает минимума через 8 месяцев. Совпадает ли исчезновение противоцитомегаловирусных IgM с формированием напряженного иммунитета (полноценных – высокоавидных IgG) к данному вирусу и переходом процесса в неактивную (латентную) фазу, не требующую проведения терапевтических мероприятий? Данный вопрос требует осмысления, принимая во внимание, что диагностическая ценность IgM–антител продолжает обсуждаться, поскольку не все индивидуумы способны их вырабатывать. ЦМВИ относится к инфекциям с нетипичной динамикой антителообразования, когда наличие специфических IgМ не является достоверным признаком для дифференциации стадии заболевания. С другой стороны, следует отметить, что при определении IgM возможны и ложноположительные результаты, обусловленные наличием ревматоидного фактора класса М. Для установления точного момента инфицирования и разграничения первичной инфекции, реинфекции и реактивации инфекционного процесса в 1988 году был предложен тест на определение авидности IgG антител. Уровень авидности пропорционален дозе и природе антигена, а также, вероятно, индивидуальным особенностям формирования иммунитета. Низкие дозы антигена приводят к более быстрому возрастанию авидности, а высокие дозы – к более медленному. Для измерения авидности специфических IgG при серодиагностике возбудителей инфекционных заболеваний используют иммуноферментный метод (ИФА). В результате проведения ИФА определяется индекс авидности (ИА). В зависимости от величины ИА могут быть выявлены IgG с низкой авидностью (н/а), что свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Наличие высокоавидных (в/а) IgG говорит о вторичном иммунном ответе в случае реинфекции или реактивации. Также в/а IgG могут определяться в более низких титрах при латентной фазе процесса.
Определенную роль в формировании различной патологии детского возраста играют и другие возбудители, относящиеся к оппортунистической микрофлоре, способные проявлять свой патогенный эффект в условиях супрессивного воздействия на иммунную систему.
Одной из многочисленных причин формирования частых повторных респираторных заболеваний является и нерациональная терапия с использованием ряда лекарственных препаратов, в особенности антибиотиков.
Цель исследования. Определить клинико–лабораторные признаки часто болеющих детей, имеющих маркеры ЦМВИ, и оценить влияние иммунотропной терапии Кипфероном® на фоне пролонгированной коррекции микробиоценоза на возникновение повторных респираторных заболеваний.
Вероятность манифестации врожденной инфекции очень низка, у 99% детей она протекает субклинически. Однако у 5–17% детей при отсутствии проявлений инфекционного процесса выявляются неврологические последствия в виде задержки психомоторного развития, неспособности к обучению, снижения интеллекта, нарушения слуха, патологии зрения и др. в отдаленном периоде времени – через 5–7 лет и более. Считается, что столь же высока частота субклинических форм и при приобретенной ЦМВИ. По всей видимости, такой высокий процент бессимптомного течения обусловлен не истинным состоянием, а неспецифичностью проявлений заболевания, что приводит к невозможности сопоставить те или иные симптомы с ЦМВИ. Первичная латентная инфекция, по данным некоторых авторов, диагностируется у 60% детей второго полугодия жизни. Считают, что приобретенная ЦМВИ не влечет за собой отдаленных последствий в виде поражения нервной системы. Однако исходя из общих закономерностей течения инфекционного процесса (в данном случае по варианту медленной инфекции) правомочно предположение, что и приобретенная ЦМВИ оказывает отрицательное воздействие на детский организм в целом. Имеются публикации о связи данной инфекции с ранним атеросклерозом, диффузными заболеваниями соединительной ткани и рядом другой аутоиммунной патологии, неопластическими процессами, сахарным диабетом, бронхиальной астмой.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 32 ребенка в возрасте от 1 года до 6 лет, из них 20 детей до 3 лет. Все дети в условиях поликлиники обследовались методом ПЦР на наличие оппортунистических микроорганизмов в связи с наличием у них частых повторных респираторных заболеваний. При использовании для этиологической диагностики данного метода (ПЦР) только цитомегаловирус (ЦМВ) выявлен у 22 детей (69%), ассоциация ЦМВ с Эпштейна–Барра вирусом (ЭБВ) – у 9 (28%), и у 1 ребенка ЦМВ – в ассоциации с микоплазмой. Диагностика осуществлялась на основании выявления ДНК или антигена возбудителя в смеси биологических субстратов (кровь, слюна, слеза и моча). После выявления ЦМВ (в ряде случаев в ассоциации с др. микроорганизмами) дети направлялись на консультацию к врачу–инфекционисту. На втором этапе у 26 детей определяли специфические антитела к ЦМВ, ЭБВ, вирусу простого герпеса 1 и 2 типа, токсоплазме и хламидии трахоматис методом ИФА в лаборатории ООО «НПО «Диагностические системы», г. Н. Новгород.
Кроме того, оценивались преморбидный фон и физическое состояние наблюдаемой группы, части детей проводилось УЗИ органов брюшной полости.
Все пациенты с целью предотвращения частых повторных респираторных заболеваний получали иммунобиологический препарат Кипферон®, представляющий собой комбинацию комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП) и человеческого рекомбинантного интерферона альфа 2b (регистрационное удостоверение Р N000126/01 от 31.03.2006). Кипферон® назначался по убывающей схеме, общей продолжительностью от 1 до 1,5–2 месяцев и более, на фоне пролонгированной коррекции микробиоценоза кишечника с использованием пребиотика – эубикор.
Результаты и их обсуждение. Поражение ЦНС выявлено у 26 детей (82%), т.е. у большинства, причем у 11 детей легкой степени тяжести, у 5 – средней и у 10 – тяжелой. Как правило, поражение ЦНС расценивалось педиатрами, как постгипоксическое. Со стороны сердечно–сосудистой системы отмечены малые аномалии развития сердца в виде дополнительной хорды у 10 пациентов. У 17 детей в анамнезе выявлены признаки аллергии (как правило, пищевой). Подтвержденный лабораторно дисбиоз имел место у 23 (число обследованных), однако при оценке анамнеза нарушения микробиоценоза кишечника были заподозрены практически у всех детей.
Повторные ОРЗ, которые и послужили первоначально поводом для обследования на наличие ЦМВ, регистрировались от 5–6 раз в год, до (в единичных случаях) 4 раз в месяц. Предположительно повторные ОРЗ обусловлены иммуносупрессивным воздействием ЦМВ, однако не исключена и реактивация данной инфекции, протекающая с поражением респираторного тракта. В половине случаев (16 пациентов) родители обращали внимание на снижение аппетита. При осмотре детей практически у всех определялся умеренный шейный лимфаденит, реже – увеличение лимфоузлов в других группах. Печень пальпировалась на 0,5–3 см ниже реберной дуги у 23 детей, что является допустимым в данном возрасте. Увеличение размеров селезенки определялось при пальпации у 4 детей. Таким образом, клинические проявления были неспецифическими. В общем анализе крови у 18 детей определялась анемия легкой степени тяжести и у 16 – относительный лимфоцитоз.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось 28 детям. В 14 случаях выявлены увеличенные лимфатические узлы в воротах печени, из них в 4 случаях в сочетании с гепатоспленомегалией и явлениями холестаза. У 4 детей определялась только гепатомегалия, у 10 – только холестаз.
Как уже упоминалось, вирус цитомегалии методом ПЦР в различных субстратах, включая кровь, обнаружен у всех наблюдавшихся детей. Серологически обследовались 26 детей, причем у 20 выявлены н/а IgG и у 6 детей – высокоавидные. Специфические IgM были выявлены лишь у одного ребенка в возрасте двух лет. Таким образом, определение ИА позволило диагностировать первичную (острую) фазу заболевания у 69% детей, обследованных методом ИФА, при отсутствии у них специфических IgM.
Примечательно, что у наблюдаемых детей определялись серологические маркеры и к другим микроорганизмам, относящимся к оппортунистической микрофлоре. Низкоавидные IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа выявлены у 7 детей, (у 8 в/а), к ЭБВ – н/а IgG к капсидному антигену – у 8 (у 11 – в/а). Также у 5 пациентов обнаружены IgG к токсоплазме, а IgG и IgA к хламидиям – у 9 детей. Среди детей с н/а IgG к ЭБВ у одного ребенка одновременно регистрировались н/а IgG к ЦМВ. Выявленный спектр антител указывает на то, что чаще всего у детей, начиная с раннего возраста, имеют место различные ассоциации микроорганизмов, относящихся к оппортунистической микрофлоре. Для определения роли ряда возбудителей и установления фазы патологического процесса, ими инициированного, необходимо серологическое обследование детей на комплекс оппортунистических инфекций, включая герпетические, с определением уровня авидности IgG в случае их выявления. Справедливо заметить, что обозначенными микроорганизмами не ограничивается весь спектр инфекционных агентов, вызывающих воспалительные процессы дыхательных путей, а следовательно, при решении вопроса о назначении терапевтических мероприятий следует исходить прежде всего из наличия клинических проявлений.
Принимая во внимание наличие у ЧБД ассоциированного, преимущественно вирусного, инфекционного процесса, лечение включало использование препаратов, обладающих иммунотропным и противовирусным эффектом, на фоне пролонгированной коррекции микробиоценоза кишечника.
В качестве основного иммунотропного средства использовали препарат Кипферон®, суппозитории для вагинального или ректального введения, в состав которого входит 500 000 МЕ человеческого рекомбинантного интерферона альфа 2b и 60 мг комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП), содержащего IgG, IgA и IgM. Клинические эффекты Кипферона® обусловлены как действием интерферона, так и иммуноглобулинов. Кроме противовирусного действия интерферона, выявлены и другие его механизмы влияния на организм человека. В частности, интерфероны обладают противомикробным эффектом, стимулируют интерфероногенез, активируют Т– и В–лимфоциты, стимулируют синтез sIgA, осуществляя регулирующее влияние на иммунитет, а также способствуют нормализации состава микрофлоры кишечника. Эффективность интерферонов подтверждена результатами международных многоцентровых научных исследований на протяжении последних 15–20 лет. Следует отметить, что характер воздействия интерферона в организме модулирующий (стимуляция низких, снижение высоких и отсутствие влияния на неизмененные параметры иммунитета). Высокая иммунотропность достигается при использовании небольших терапевтических доз. В КИП–е содержатся антитела против герпес–вирусов, ротавирусов, хламидий, стафилококков, повышенная концентрация антител к энтеробактериям и другим патогенным микроорганизмам. Иммуноглобулины, как и интерферон, также обладают иммуномодулирующим действием. При ректальном введении препарата содержание действующих веществ в крови достигает того же уровня, что и при парентеральном. Максимальная концентрация в крови наблюдается уже через 1 ч и сохраняется на протяжении 12 часов. С 3–х суток лечения базовый уровень интерферона с каждым днем повышается. Ректальное введение Кипферона®, в отличие от парентеральных форм интерферона, не сопровождается гриппоподобным синдромом. Важно, что препарат может сочетаться с антибиотиками и химиопрепаратами.
К настоящему времени накоплен немалый опыт по использованию Кипферона® при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной этиологии, ОРВИ, включая течение заболевания с бактериальными осложнениями, при ангинах и инфекционном мононуклеозе. Отмечены хорошие результаты применения Кипферона® при смешанных инфекциях (ВПГ + вирус Эпштейна–Барра, ВПГ–1 + ВПГ–2, ВПГ + хламидийная инфекция), а также у детей с сахарным диабетом и присоединившейся цитомегаловирусной инфекцией.
Ряд авторов указывают на то, что до настоящего времени не существует универсальных и безопасных химиопрепаратов, эффективных в отношении большинства респираторных вирусов, а антибактериальная терапия системными антибиотиками при ОРЗ малоэффективна. Следует учитывать, что назначение системных антибиотиков без должных оснований повышает риск побочных эффектов, нарушает микробиоценоз, способствует снижению иммунитета и распространению лекарственной резистентности. Вышеизложенное и послужило обоснованием выбора Кипферона® в качестве основного иммунотропного средства.
Кипферон® назначался по 1 свече 2 раза/сут. в первые 5–10 дней ежедневно. В последующем по 1 свече 2 раза/сут. через день до конца первого месяца лечения, затем по 1 свече 2 раза/сут. через 2 дня. Средняя продолжительность курса составляла 1,5–2 месяца. При необходимости курс лечения занимал больший промежуток времени. Пролонгация курса осуществлялась в тех случаях, когда у ребенка на фоне терапии продолжали возникать респираторные заболевания. Тактика определялась лечащим врачом в зависимости от динамики клинических проявлений. При холестазе использовались препараты, обладающие желчегонным эффектом.
Коррекция микробиоценоза проводилась по следующей схеме: на 10 дней назначался один из пробиотиков, затем на 20–30 дней – пребиотик эубикор. Всего в процессе комплексной терапии проводилось 3–4 курса: первые 2 без перерыва, затем с перерывами в 1–2 недели.
Эффективность проводившейся терапии проявилась в сокращении частоты острых респираторных заболеваний. После проведенных реабилитационных мероприятий в группе ЧБД остались 3 ребенка из 32 (р <0,01) (рис. 1).
У наблюдавшихся детей нормализовались размеры селезенки и печени, улучшился аппетит. Шейный лимфаденит и увеличение лимфатических узлов в области ворот печени сохранялись продолжительное время, до 1 года и более (срок наблюдения), тогда как другие отклонения, выявленные при УЗИ, приходили к норме.
Таким образом, вышеизложенные данные позволяют сделать ряд выводов:
1. У часто болеющих детей, как правило, имеет место ассоциированный инфекционный процесс, обусловленный различными оппортунистическими микроорганизмами, преимущественно герпетическими вирусами, что является обоснованием для проведения терапии, направленной на оптимизацию иммунного процесса.
2. Манифестация ЦМВИ у детей дошкольного возраста обычно проявляется повторными ОРЗ, по сути являющимися маркером иммуносупрессии, характерной для персистенции ЦМВ. У большинства детей имеются изменения со стороны внутренних органов брюшной полости, выявляемые при УЗИ.
3. При наличии ЦМВ инфекции показаниями для назначения лечения являются наличие клинических проявлений (включая частые повторные ОРЗ), определение ДНК вируса в крови, выявление специфических низкоавидных IgG и/или IgM.
4. Иммунотропная терапия с использованием Кипферона® на фоне пролонгированной коррекции микробиоценоза кишечника эффективна при реабилитации часто болеющих детей.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Лечение цитомегаловирусной инфекции нервной системы. Вирус простого герпеса и нервная система.

В настоящее время используются два вирусостатических препарата для подавления активной ЦМВИ при СПИДе. Оба препарата относятся к вирусостатинам. Некоторые авторы предлагают комбинированную терапию больных с ЦМВ-поражением ЦНС.

Фоскарнет обладает лучшей способностью к проникновению в ЦСЖ, чем ганцикловир. Кроме действия на ЦМВ, он обладает умеренной антиретровирусной активностью. Начальная доза препарата составляет 90 мг/кг внутривенно и назначается пациентам с нормальной функцией почек в течение 14—21 дня. Затем рекомендован переход на поддерживающую терапию со снижением дозы до 90—120 мг/сут. Введение препарата облегчается при установке постоянного подключичного катетера. Больным, страдающим почечной недостаточностью, назначаются более низкие дозы. Кроме токсического поражения почек, выделяют следующие побочные эффекты фоскарнета: дисфункция желудочно-кишечного тракта, нарушения электролитного баланса, головные боли, парестезии, припадки и токсическая энцефалопатия. Иногда бывает трудно отличить побочные эффекты фоскарнета от проявлений собственно ЦМВ-инфекции.

Ганцикловир также эффективен для лечения ЦМВ-поражения нервной системы у больных СПИДом. Лучше всего лечению данным препаратом поддаются ЦМВ-ПРМ и мультифокальная нейропатия. Начальная доза препарата составляет 5 мг/кг внутривенно в течение 14—21 дня. Затем рекомендован переход на поддерживающую дозу 5 мг/кг/сут. Подавление кроветворной функции, в частности нейтропения, нередко отмечается при лечении ганцикловиром, особенно если одновременно больной получает антиретровирусные средства. Их дозу необходимо снизить. К другим побочным эффектам ганцикловира относятся токсическое поражение печени, желудочно-кишечные расстройства, головные боли, припадки, сонливость, парестезии, токсическая энцефалопатия и токсическое поражение почек. Так же, как и при лечении фоскарнетом, зачастую бывает трудно отличить побочные эффекты препарата от проявлений ЦМВ-инфекции. с. Вирусная резистентность может развиться при длительном лечении ганциковиром или фоскарнетом. При начальной ударной терапии ЦМВ-ретинита или энтерита могут появиться неврологические симптомы. Для их лечения рекомендуется назначение альтернативного средства.

Когда и ганцикловир, и фоскарнет утрачивают эффективность, можно попробовать их комбинацию.

Ожидаемый результат лечения цитомегаловирусной инфекции нервной системы. Проспективных исследований по определению эффективности лечения ЦМВ-поражениий нервной системы при СПИДе не проводилось. Известны только единичные описания улучшения на фоне лечения ЦМВ-ПРМ и мультифокальной нейропатии. Очень мало данных о реакции на лечение ЦМВЭ. Больные, получившие ударную терапию, должны быть переведены на поддерживающий режим, хотя до сих пор неясно, какие дозы препаратов целесообразны. Исследование ЦСЖ дает наиболее надежные критерии активности процесса, поэтому его следует проводить сразу после окончания ударной терапии, а также при прогрессировании неврологических симптомов на фоне поддерживающей терапии. Повторное воспаление и, возможно, неоднократное выявление вирусной ДНК в ЦСЖ методом ПЦР свидетельствует об активной репликации вируса и указывают на резистентность к выбранному режиму лечения.

Вирус простого герпеса и нервная система.

1. Течение инфекции вируса простого герпеса. ВПГ распространен повсеместно общей популяции, и у ВИЧ-инфицированных часто наблюдается инфекция, вызванная ВПГ-2 ректально-генитального типа. Многие случаи ВПГ-2-асептического менингита имеют самоограничивающийся характер, но менингорадикулит, энцефалит или миелит могут давать тяжелые проявления, требующие лечения. У ВИЧ-инфицированных описан также энцефалит, вызванный ВПГ-1, с подострым течением и атипичной клинической картиной, обусловленной глубоким иммунодефицитом.

2. Клиническая картина инфекции вируса простого герпеса. ВПГ-1 вызывает фокальный энцефалит с преимущественным поражением глубоких отделов лобных и височных долей. Клиническими признаками заболевания являются припадки, головные боли, изменения личности и нарушения речи. В течение нескольких дней может развиться спутанность сознания, ступор и кома. У некоторых больных СПИДом не наблюдается такого выраженного прогрессирования. ВПГ-2 вызывает асептический менингит с лихорадкой и головными болями; менингорадикулит с частым вовлечением крестцовых корешков, что служит причиной задержки мочи; менингоэнцефалит. У больных с менингомиелитом отмечается прогрессирующая слабость, спастичность, нарушения чувствительности и атаксия, преимущественно в нижних конечностях, а также нарушение тазовых функций. У больных с ВПГ-2-менингоэнцефалитом наблюдаются спутанность сознания, припадки, головные боли и двигательные нарушения различной степени тяжести. Признаки ВПГ-2-поражения нервной системы могут появиться непосредственно после высыпаний в анально-генитальной области или независимо от них.

3. Диагностика инфекции вируса простого герпеса. Диагноз ВПГ-энцефалита можно предположить при обнаружении ограниченных очагов в нижних отделах лобных или височных долей по данным МРТ-исследования с контрастом. На ЭЭГ регистрируются типичные периодические спайковые разряды. Характерных признаков ВПГ-1 энцефалита другой локализации не существует. В ЦСЖ обычно обнаруживается смешанный плеоцитоз, иногда — эритроциты, чуть сниженный или нормальный уровень глюкозы и повышенное содержание белка. Исследования в культуре редко выявляет наличие вируса. Разработан ПЦР-метод, позволяющий фиксировать вирусную ДНК в ЦСЖ.

4. Лечение инфекции вируса простого герпеса

Ацикловир — вирусостатический препарат, эффективный при герпетических инфекциях. Препарат активизирует тимидинкиназу, которая замедляет репликацию вируса. Ацикловир в дозе 10 мг/кг внутривенно назначают сразу же при подозрении на ВПГ-поражение ЦНС, не дожидаясь результатов диагностических исследований. В подтвержденных случаях лечение рекомендовано продолжать в течение 10—14 дней. После этого иногда назначается поддерживающая терапия повторной аногенитальной инфекции в дозе 200 мг внутрь 5 раз в сутки. К сожалению, появились резистентные штаммы вируса. Таким больным показано лечение фоскарнетом в дозе 60 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14-21 дня.
К побочным эффектам ацикловира относятся токсическое поражение почек, печени, желудочно-кишечные расстройства и раздражение в области введения препарата. У больных, страдающих почечной недостаточностью, доза ацикловира должна быть снижена.

Если при лечении у пациента появились головные боли, головокружение и другие серьезные признаки токсического воздействия препарата, включая токсический делирий, спутанность сознания, припадки, необходимо определить уровень препарата в крови и при его высоких показателях откорректировать дозу. Описаны случаи подавления костномозгового кроветворения и артериальная гипотензия при лечении ацикловиром.

5. Ожидаемый результат лечения вируса простого герпеса. Клинические испытания, оценивающие течение ВПГ-энцефалита и других герпетических поражений нервной системы при СПИДе, немногочисленны. У многих пациентов лечение ацикловиром эффективно. У некоторых больных эффект отсутствует, что связано либо с вирусной резистентностью, либо с нарушением функции иммунной системы. Серийные исследования ЦСЖ считаются наиболее надежным методом подтверждения резистентности и должны проводиться после окончания антивирусной терапии, а также в случае прогрессирования неврологических симптомов.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение цитомегаловирусной инфекции - препараты

Подход к лечению ЦМВ-инфекции существенно отличается у реципиентов после аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) и у больных, подвергающихся химиотерапии (в том числе высокодозной после трансплантации аутологичных стволовых клеток). Больным первой группы необходимо упреждающее лечение, поскольку, несмотря на наличие препаратов, эффективно ингибирующих репликацию вируса, лечение уже развившихся висцеральных поражений эффективно не более чем в половине случаев.
Больным, получающим стандартную химиотерапию, специфическое лечение проводят только при установленном или высоковероятном висцеральном поражении.

Методы контроля ЦМВ-инфекции у реципиентов аллогенного костного мозга зависят от ЦМВ-статуса пары донор — реципиент. При серонегативности как донора, так и реципиента самым надежным способом профилактики ЦМВ-инфекции является использование для трансфузий препаратов крови от серонегативных доноров или лейкодеплеция с помощью фильтров последнего поколения, предназначенных для фильтрации в банках крови. При любом другом сочетании ЦМВ-статусов главные инструменты контроля — еженедельный мониторинг ЦМВ-виремии (методом ПЦР или выявлением антигенемии рр65) и упреждающее лечение ганцикловиром при позитивном результате.

Для начала терапии больных высокого риска (реципиенты неродственной или неполностью совместимой трансплантации, лечение РТПХ антитимоцитарным глобулином) достаточно однократного позитивного анализа. В то же время у больных низкого риска при невысокой вирусной нагрузке назначение специфической терапии можно отложить до повторного позитивного анализа, выполненного с интервалом 3— 5 дней. Этот подход проверен многими исследователями, в том числе нами. Доказано, что такой подход эффективнее и дешевле, чем профилактическое использование высоких доз иммуноглобулина и ацикловира, которое было популярно в конце 80-х — начале 90-х годов.

В настоящее время существует только два препарата, эффективных при лечении ЦМВ-инфекции: ганцикловир (цимевен, фирма «Ф. Хоффманн — Ля Рош») и натрия фосфоноформат (фоскавир, фирма АСТРА). Сидофовир (Vistide, фирма «Пфайзер») активен против резистентных штаммов, удобен тем, что его вводят раз в неделю (5 мг/кг), однако его применение может ограничивать выраженная нефротоксичность. Все остальные препараты (интерфероны, ацикловир и его производные, «иммуномодуляторы») не должны даже рассматриваться как варианты контроля ЦМВ-инфекции.
Из двух указанных препаратов наиболее изучен ганцикловир, коммерчески доступный более 15 лет. Накоплен исчерпывающий опыт его применения при ЦМВ-инфекции.

Ганцикловир (1,3-дигидрокси-пропоксиметил-гуанин) сам по себе не является активным противовирусным агентом, необходимо его фосфорилирование вирусной тимидинкиназой. В форме трифосфата ганцикловир ингибирует вирусную ДНК-полимеразу. Сродство ганцикловира к тимидинкиназам человека значительно меньше, поэтому его токсичность для человеческих клеток относительно невелика.

Доза ганцикловира для курса индукции составляет 10 мг/кг в сутки на два введения. Курс индукции продолжается 2—3 нед, после чего назначают поддерживающую дозу — 5 мг/кг в сутки на одно введение ежедневно или 5—6 раз в неделю. Длительность курса поддерживающей терапии определяют индивидуально. При упреждающем лечении реактивации ЦМВ после аллогенной ТКМ при достижении негативной реакции на антигене-мию или виремию поддерживающее лечение можно не проводить, в то время как при органном поражении (пневмония, ЦМВ-колит) лечение должно быть продолжено до купирования симптомов и негативизации результатов вирусологических исследований, а при ЦМВ-ретините терапия может быть пожизненной.

При длительном профилактическом или упреждающем применении ганцикловира в раннем посттрансплантационном периоде высока частота поздних ЦМВ-пневмоний. Таким пациентам необходимо продолжать мониторинг ЦМВ-виремии или антигенемии и после 100-го дня после трансплантации [11]. Примерно у 20 % больных, леченных ганцикловиром в указанной дозе, развивается гранулоцитопения менее 1000 в 1 м\ во всех случаях обратимая (быстрее под влиянием G-CSF), с медианой длительности 12 дней. Резистентность ЦМВ к ганцикловиру является редкостью.

Отличным от ганцикловира по механизму действия (прямое ингибирование ДНК-полимеразы) является натрия фосфоноформат (фоскарнет, фоскавир), который может быть эффективен при резистентности данного штамма вируса к ганцикловиру. Индукционная доза натрия фосфоноформата 90 мг/кг каждые 12 ч. Продолжительность курса лечения составляет 14 дней, затем проводят поддерживающую терапию в половинной дозе. Побочными реакциями являются нарушение функции почек, гипомагнезиемия, гипокальциемия и изъязвление слизистых оболочек наружных половых органов.

Необходимо отметить коммерчески доступный специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин. Убедительных доказательств его эффективности в лечении вызванных ЦМВ болезней нет. С учетом его дороговизны, а также наличия препаратов, оказывающих специфическое противовирусное действие, дальнейшее применение этого препарата вряд ли оправдано.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Инфекции вызванные цитомегаловирусом: диагностика, лечение, профилактика

Вирусы герпеса — большие, покрытые оболочкой, двунитевые ДНК-вирусы (120—200 нм). Геном содержит 120—240 тыс. пар нуклеотидов, кодирующих более 35 белков. Оболочка состоит из гликопротеинов и Fc-рецепторов. Инфекция персистирует у человека на протяжении всей жизни, переходя в латентную форму после острой стадии и периодически рецидивируя (особенно при снижении иммунитета у человека).

Классификация герпес-вирусов

Все вирусы герпеса разделяют на:
• а-герпес-вирусы — быстрорастущие цитолитические вирусы, вызывающие латентную инфекцию и поражающие нейроны (вирусы простого и опоясывающего герпеса);
• бета-герпес-вирусы — медленно растущие вирусы, вызывающие латентные инфекции секреторных желёз и почек (цитомегаловирус);
• у-герпес-вирусы — вирусы, вызывающие латентный инфекционный процесс в лимфоидной ткани (вирус Эпштейна—Барр).

Недавно обнаруженные вирусы герпеса человека типа 6 и 7 (ВГЧ-6 и ВГЧ-7) относят к у-герпес-вирусам, так как они вызывают латентные инфекции лимфатических узлов и имеют генетические сходства именно с этой группой вирусов герпеса. ВГЧ-8, ассоциированный с саркомой Капоши, сходен с вирусом Эпштейна—Барр. Все вирусы герпеса, за исключением вируса простого герпеса типа 1 и 2, различны по антигенной структуре.

Инфекции вызванные цитомегаловирусом

По своей структуре цитомегаловирус похож на все остальные вирусы герпеса. Обычно он персистирует в организме на протяжении всей жизни. Его обнаруживают в моче и слюне человека. Примерно 50% населения Великобритании инфицированы ВГЧ-5.

Эпидемиология и патогенез цитомегаловирусной инфекции. Механизм передачи инфекции — вертикальный или контактный (от человека к человеку). Чем ниже социально-экономические условия, тем раньше происходит инфицирование. Возможен вертикальный механизм передачи инфекции. Кроме того, заражение может произойти при переливании крови или пересадке органов; в этом случае инфекции свойственно очень тяжёлое течение.

Клинические признаки инфекции вызванной цитомегаловирусом. Врождённая инфекция обычно протекает в тяжёлой форме. В начальном периоде выраженные симптомы заболевания отсутствуют. В дальнейшем возникает прогрессирующая глухота, задержка развития. При заражении после рождения заболевание протекает в лёгкой форме. У пациентов со сниженным иммунитетом (ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации органов) может развиться тяжёлая пневмония, ретинит, поражение кишечника, причём вирусная инфекция может быть приобретённой (от пересаженного органа) или собственной (латентная форма).

Диагностика инфекции вызванной цитомегаловирусом. Врождённую инфекцию диагностируют при проведении анализа мочи через 3 нед после рождения. У взрослых цитомегаловирус может быть культивирован либо определён молекулярно-генетическим методом в образцах мочи и крови. Исследование вирусной нагрузки имеет большое значение для диагностики тяжёлого течения инфекции и назначения своевременного лечения.

Лечение и профилактика инфекции вызванной цитомегаловирусом. При тяжёлой инфекции, угрожающей жизни пациента, а также при риске потери зрения лечение проводят ганцикловиром в комплексе с иммуноглобулином (при развитии пневмонии). Эфир ганцикловира, валганцикловир принимают внутрь, назначают в начале лечения и в качестве поддерживающей терапии. Ещё более токсичные альтернативные препараты (фоскарнет и цидофовир) ингибируют цепочечную ДНК-полимеразу. Важная мера профилактики заболевания — тщательный подбор донорских органов для пересадки и крови для переливания.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: