Может ли рассосаться гематома на селезенке

Обновлено: 28.04.2024

Осложнения безоперационного лечения травм селезенки. Тактика

Наиболее частым осложнением консервативного лечения травм селезенки является продолжающееся кровотечение. Во многих случаях это продолжающееся кровотечение, которое не прекращалось после первичной травмы. В этой ситуации имеется гемодинамическая нестабильность или прогрессирующее падение гематокрита в течение первых 24-48 часов после повреждения. Хотя примерно 60-70% неудач неоперативного лечения происходит вскоре после госпитализации, возможны и отсроченные случаи, и примерно 10% неудач отмечается более чем через неделю после травмы.

Ранние неудачи неоперативного лечения можно определить, внимательно отслеживая гемодинамический статус пациента, гематокрит и проводя физикальные обследования. Во многих случаях падение гематокрита будет постепенным и неуклонным, что неизменно диктует необходимость в хирургическом вмешательстве. В других случаях, особенно в тех, когда кровотечение отсрочено, кровотечение может возникнуть внезапно и вызвать тяжелые нарушения.

Если при этом не выполнить быстрое хирургическое вмешательство, пациент может умереть от кровотечения. Патофизиологию продолжающегося кровотечения или ранней неудачи консервативного лечения после травмы селезенки определить несложно. Патофизиология более отсроченных кровотечений не столь очевидна; существует несколько гипотез, почему неоперативное лечение может оказаться неэффективным в отсроченном периоде. Одна гипотеза касается подкапсульных гематом селезенки и состоит в том, что когда кровь в такой гематоме разлагается, то увеличение осмотических сил привлекает воду в гематому.

Аналогичный патофизиологический механизм был описан при объяснении увеличения размеров субдуральных гематом. При увеличении подкапсульной гематомы в размерах возникает постоянно увеличивающийся риск разрыва. Другой гипотезой отсроченного кровотечения из селезенки после травмы является концепция «перестройки» сгустка в паренхиме селезенки. Основой является наблюдение, согласно которому сгусток со временем подвергается перестройке и деградации, при этом первичный гемостаз повреждения селезенки разрушается. Наблюдение, что травма селезенки может привести к образованию внутрипаренхимной псевдоаневризмы, указывает на возможность возникновения отсроченного кровотечения вследствие разрыва псевдоаневризмы.

И наконец, нельзя исключить, что более уязвимая поврежденная селезенка подвергается второй, обычно легко переносимой травме, и начинает кровоточить снова. Частота «неудач» неоперативного лечения варьирует среди отдельных хирургов и учреждений. Вариабельность этого показателя отчасти связана с отсутствием стандартизированного определения неудачи. Некоторые хирурги и учреждения имеют низкий порог для оперативного вмешательства после попытки неоперативного лечения, другие, напротив, очень высокий. Интересно, что при проспективном исследовании с четкими определениями решения о неоперативном лечении и его неудачного варианта, частота успеха неоперативного лечения оказывается значительно ниже, чем это бывает в ретроспективных исследованиях.

Когда консервативное лечение не удается и пациент требует оперативного вмешательства, спленэктомия наиболее часто является подходящей операцией, кроме случаев без особого риска последующего кровотечения. К потенциальным осложнениям неоперативного лечения травм селезенки относится возможность пропуска сочетанных повреждений, требующих оперативного лечения. Чаще всего это пропущенные повреждения ободочной кишки и поджелудочной железы. Повреждения кишки вызывают особенное беспокойство, так как при КТ живота единственным признаком закрытой травмы кишечника часто является только свободная жидкость. При травме селезенки свободную жидкость легко отнести на ее счет.

Если пациенты хорошо подходят для неоперативного лечения по поводу повреждения селезенки, можно пропустить повреждение кишки, отсрочив необходимое хирургическое вмешательство. Травмы поджелудочной железы иногда пропускаются, если первичная КТ выполнена вскоре после травмы; это может привести к серьезным осложнениям и иногда к летальным исходам, если лечение не проводится быстро. Близость хвоста поджелудочной железы к селезенке делает возможным сочетание травм обоих органов. Частота тяжелых сочетанных повреждений у кандидатов на неоперативное лечение, достаточно низка, не более 5-10%, но, принимая решение о неоперативном лечении травмы селезенки, всегда нужно помнить о возможности повреждения ободочной кишки или поджелудочной железы. Физикальное исследование живота даст основания заподозрить пропущенное повреждение кишки или поджелудочной железы. ДЛБП, панкреатические ферменты и повторная КТ могут также указать на возможность повреждения кишки и поджелудочной железы.

Неудача консервативного лечения не проходит без негативных последствий. В недавнем многоцентровом исследовании неудач консервативного лечения травм селезенки, приблизительно 13% пациентов умерли после такого лечения, при этом большинство смертей было связано с кровотечением из селезенки или с другими пропущенными внутрибрюшными повреждениями. Значительную долю случаев неудачи консервативного лечения можно проследить до неправильного первоначального решения начать неоперативное лечение у гемодинамически нестабильного пациента и/или неправильной интерпретации данных диагностических изобразительных исследований. Возможный путь минимизации осложнений после неоперативного лечения — проведение контрольных КТ живота.

Ряд исследований указывает малую эффективность такого подхода и необходимость клинического наблюдения, тогда как другие исследования показывают, что у небольшого процента пациентов последовательные КТ выявляют патологические изменения, достаточно серьезные, чтобы прибегнуть к операции. Самой частой скрытой патологией являются псевдоаневризмы, выявление которых имеет лечебное значение, так как в таких случаях возможно выполнение ангиографической эмболизации. Причины развития этих псевдоаневризм, видимых в отсроченном периоде, неизвестны, но, в продолжение того, что мы знаем о затемнениях и псевдоаневризмах, наблюдаемых в раннем посттравматическом периоде, в данном случае есть основания для беспокойства в связи с повышенным риском кровотечения у таких пациентов. Кисты и абсцессы селезенки — другие патологические проявления, иногда обнаруживаемые при КТ. Кисты нередко становятся видны через несколько месяцев после повреждения и чреваты риском разрыва при последующих травмах.

Накапливаются доказательства того, что выполнение КТ в раннем посттравматическом периоде (в течение первых нескольких дней) не требуется. Вопрос о целесообразности проведения через одну-две недели или через несколько месяцев после травмы, остается открытым. Как отмечалось выше, КТ, выполненная через одну или две недели после повреждения, иногда выявляет затемнение в паренхиме поджелудочной железы, указывающее на псевдоаневризму. В этих случаях возможна ангиографическая эмболизация псевдоаневризмы и предположительно меньшая вероятность отсроченного кровотечени. Обязательное выполнение КТ через несколько месяцев после повреждения обычно не показано при хорошем клиническом статусе, хотя приемлемыми обстоятельствами, в которых некоторые хирурги используют его, является желание пациента вернуться к занятиям контактными видами спорта или некоторыми другими видами деятельности, связанными с риском для целостности селезенки.

Иные специфические для неоперативного лечения травм селезенки осложнения отсутствуют, но всегда возможны легочные осложнения, особенно если есть сочетанные переломы ребер. Чрезвычайно высока важность адекватного обезболивания у таких пациентов. Эпидуральная аналгезия весьма эффективна для облегчения боли в грудной стенке, особенно при грудном положении катетера. Сопутствующий выпот в плевральную полость также возможен у пациентов, которых лечат консервативно, это либо реактивный выпот из-за наличия сгустка крови под диафрагмой, либо результат внутригрудного кровотечения вследствие перелома ребер.

Тромбоз глубоких вен является еще одним потенциальным осложнением после консервативного лечения травм селезенки. При консервативном лечении пациенты потенциально подвержены повышенному риску ранней посттравматической антикоагуляции, хотя нет четкого подтверждения того, что частота тромбоэмболических осложнений выше у пациентов, получавших неоперативное лечение травмы селезенки. При развитии тромбоза глубоких вен при консервативной терапии решение о дальнейшем лечении непросто. Антикоагуляция рискованна для селезенки, но установка кава-фильтра также связана с определенными проблемами. В таких случаях подход к лечению индивидуальный. К счастью, такие случаи редки, однако нельзя забывать, что наиболее клинически очевидные тромбоэмболические осложнения проявляются уже после того, как угроза кровотечения при консервативном лечении травмы селезенки миновала.

Пациенты, которых лечат консервативно, часто получают препараты крови, либо в связи с травмой селезенки, либо из-за сочетанных повреждений, поэтому присутствуют риски, связанные с трансфузией. Существует небольшая опасность несовместимости крови и связанных с этим осложнений. Также существует риск переносимых с кровью заболеваний, особенно гепатита. Риск гепатита С был одно время особенно важным соображением в лечении повреждений селезенки и использовался в качестве аргументации раннего хирургического вмешательства в попытке избежать переливания крови. Улучшение методов диагностики гепатита С и вируса иммунодефицита человека сделало гемотрансфузию более безопасной. Даже при отсутствии проблем передачи заболеваний, гемотрансфузия не лишена значительных недостатков. Увеличивается объем данных о значительных иммунологических эффектах переливания, особенно у критически больных и травмированных пациентов, так что трансфузии необходимо по возможности избегать.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Советы при травме селезенки

1. Какова физиологическая роль селезенки?

Селезенка — основной орган кроветворения у плода. В раннем детстве она вырабатывает иммуноглобулин М. Кроме того, селезенка выполняет роль фильтра, удаляя с помощью содержащихся в пей макрофагов аномальные клетки крови, продукты клеточного распада, а также инкапсулированные и плохо опсонизированные бактерии.

2. В каких случаях возможно повреждение селезенки?

Повреждение селезенки может произойти при ударе тупым предметом, резком торможении или сдавливании левой половины туловища, что часто происходит во время автомобильных аварий и падений с высоты.

3. Каковы симптомы повреждения селезенки?

Повреждение селезенки может сопровождаться болью в левом подреберье, обусловленной растяжением капсулы органа. Позже появляются симптомы раздражения брюшины, что связано с истечением крови в брюшную полость. У взрослых больных повреждения селезенки часто сочетаются с переломами нижних ребер слева. Характер нарушений жизненно важных функций при повреждении селезенки может быть различным и неспецифичпым; у значительного числа больных повреждение селезенки протекает бессимптомно.

4. Что такое симптом Кера (Kehr)?

Симптом Кера — боль в левом плече, вызванная раздражением диафрагмы кровью, излившейся в брюшную полость, или гематомой селезенки.

5. Какие исследования помогают диагностировать повреждение селезенки?

а) Экстренно выполненное УЗИ позволяет выявить свободную жидкость (кровь) в брюшной полости, если ее объем > 200 мл. В случаях, когда ультразвуковое исследование невозможно, проводят диагностический перитонеальный лаваж, который считается точным и чувствительным методом диагностики гемоперитонеума.

б) Больным со стабильной гемодинамикой показано более полное обследование. УЗИ позволяет достоверно диагностировать значительное кровотечение в брюшную полость, однако преимущество КТ состоит в том, что она определяет также характер повреждений паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек).

6. Как классифицируются повреждения селезенки? В чем значение классификации?

Выбор метода лечения зависит от состояния гемодинамики и результата оценки тяжести повреждения селезенки по данным КТ. При повреждениях I-III степени тяжести предпочтительно проведение консервативного лечения. Повреждения IV и V степени тяжести требуют экстренного оперативного вмешательства.

- I степень. Гематома: подкансульпая, не нарастает, занимает < 10% поверхности органа.
Разрыв: не кровоточит, разрыв капсулы и паренхимы глубиной < 1 см.

- II степень. Гематома: не нарастает, подкансульпая, занимает < 50% поверхности органа; либо не нарастает внутрипаренхиматозная гематома < 5 см в диаметре.
Разрыв: кровоточит, разрыв капсулы и паренхимы глубиной < 3 см.

- III степень. Гематома: нарастает, подкапсульная, занимает > 50% поверхности органа, разрыв гематомы с активным кровотечением либо внутрипаренхиматозная гематома > 5 см в диаметре или продолжает увеличиваться.
Разрыв капсулы и паренхимы глубиной > 3 см, включая повреждение трабекулярного сосуда.

- IV степень. Гематома: внутрипаренхиматозная с активным кровотечением.
Разрыв: вовлечены сегментарные сосуды или сосуды ножки селезенки с нарушением кровоснабжения > 25% органа.

- V степень. Фрагментация селезенки. Отрыв селезенки от ножки или полное нарушение кровоснабжения органа.

КТ при повреждении селезенки

7. Всегда ли повреждения селезенки требуют выполнения лапаротомии?

Нет. КТ органов брюшной полости позволяет оцепить степень тяжести повреждений селезенки. При отсутствии гемодинамических нарушений возможно проведение консервативного лечения под постоянным врачебным контролем. Такой подход оказывается эффективным примерно у 95% больных с повреждениями селезенки I—III степени тяжести. Стабильным пациентам в случае продолжающегося кровотечения (которое требует переливания крови) можно выполнить селективную эмболизацию поврежденной артерии, если удалось определить источник кровотечения на висцеральной ангиограмме.

8. Каковы противопоказания к консервативному лечению повреждений селезенки?

а) Нарушения гемодинамики.
б) Стойкая коагулонатия.
в) Сопутствующие повреждения других органов брюшной полости, требующие оперативного вмешательства.
г) Сопутствующая травма (например, перелом таза с продолжающимся кровотечением, которое не позволяет оцепить динамику кровотечения в брюшной полости).
д) Тяжелое повреждение селезенки (V и иногда IV степени тяжести).

9. В каких случаях консервативное лечение считается неэффективным?

Консервативное лечение неэффективно, если па его фоне у пациента прогрессируют гемодинамические нарушения, продолжается кровотечение, усиливаются боли или увеличивается размер повреждения.

10. Что такое двухмоментный разрыв селезенки?

Это осложнение возникает менее чем в 1% случаев. Двухмоментный разрыв селезенки следует отличать от поздней диагностики повреждения органа и разрыва уже выявленной гематомы. Истинный двухмоментный разрыв селезенки происходит через 48 часов после травмы живота у больного, поступившего без явных клинических признаков повреждения органов брюшной полости.

11. Опишите в общих чертах спленэктомию по поводу травмы селезенки.

К первостепенной задаче относится остановка кровотечения, которая обычно достигается путем тампонады кровоточащих ран и сдавления селезенки рукой. В случае успеха данных манипуляций проводят тщательную ревизию брюшной полости для исключения повреждений других органов. Выполнение ревизии облегчает рассечение селезеночно-ободочной, селезеночно-почечной, селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-желудочной связок и полная мобилизация селезенки.

При пересечении селезеночно-желудочной связки лигируют короткие желудочные артерии и вены. При некоторых повреждениях селезенки эффективны гемостатические средства, ушивание раны, резекция органа и укрытие кровоточащего участка специальной сеткой из рассасывающегося материала. Если принято решение выполнить спленэктомию, то селезенку удаляют после раздельной перевязки селезеночных артерии и вены.

12. Что такое аутотрансплантация селезенки?

Аутотрансплантация — имплантация гомогенизированной ткани селезенки или кусочков ее паренхимы в карманы, сформированные в большом сальнике.

13. Что предпочтительнее: сохранение, удаление или аутотрансплантация селезенки?

Показаниями к выполнению силеиэктомии служат шок, выраженные нарушения свертываемости крови и наличие других повреждений, угрожающих жизни больного.

Топография селезенки

14. Сохраняется ли функция селезенки после аутотрансплантации?

Эффективность выполнения аутотрансплантации после спленэктомии достоверно не доказана. Считается, что нормальная функция селезенки после аутотрансплантации возможна при сохранении не менее 30% от исходной массы органа. Однако неизвестно, продолжает ли пересаженная ткань выполнять функцию защиты от патогенных микроорганизмов.

15. Каковы ранние осложнения спленэктомии?

К ранним осложнениям силеиэктомии относят кровотечение, поддиафрагмальный абсцесс, острое расширение желудка, перфорацию желудка, панкреатит (селезеночная артерия проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы) и тромбоцитоз.

16. Вы знакомы с массивным постспленэктомическим сепсисом (OPSS)? Как его предупредить?

Массивный постспленэктомический сепсис (МПСС) — эго тяжелая бактериемия (вызванная обычно инкапсулированными бактериями), которая возникает у 2% больных, перенесших спленэктомию. Риск развития МПСС повышается, если силенэктомию выполняют в раннем детском возрасте. Наиболее часто МПСС вызывают пневмококки (50% случаев), менингококки, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, стафилококки и стрептококки. Смертность при МПСС составляет 50%. Несмотря на редкость данного осложнения, высокий уровень смертности заставляет думать о целесообразности сохранения селезенки.

Вакцинация — основной метод профилактики МПСС. Пневмококковую и менингококковую вакцины вводят непосредственно после сплеиэктомии с последующей ревакцинацией каждые 5 лет. Учитывая возможность развития сепсиса несмотря на вакцинацию, рекомендуется длительный профилактический прием пенициллина, особенно детям моложе 2 лет.

17. В чем заключается наблюдение за больным в случае успешного консервативного лечения повреждения селезенки?

Если консервативное лечение неэффективно, то это обычно становится очевидным в течение 5 дней. В случае если проведенные мероприятия принесли желаемый эффект, то через 5 дней больному выполняют повторно УЗИ органов брюшной полости, чтобы констатировать отсутствие нарастания повреждений. Через 6 педель после травмы амбулаторно выполняют КТ органов брюшной полости для подтверждения полного заживления рапы селезенки. Больному следует воздерживаться от контактных видов спорта в течение 3 месяцев.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

а) Терминология:
1. Синоним:
• Разрыв селезенки
2. Определение:
• Повреждение паренхимы селезенки, возможно, в сочетании с разрывом капсулы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Разрыв селезенки в виде гиподенсного участка с наличием активного кровотечения (высокой плотности)

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Рентгенография органов брюшной полости:
- Мягкотканное образование в верхних отделах живота слева
- Признаки наличия жидкости в брюшной полости, увеличение расстояния между боковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой
- Жидкость в полости таза с наличием выбухающих «собачьих ушек»
о Рентгенография органов грудной клетки для выявления сочетанных травм:
- Ателектаз нижней доли левого легкого и (или) консолидация
- Перелом ребер слева, пневмоторакс, жидкость в грудной полости

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 39 лет, получившей множественные травмы в ДТП, в селезенке определяются многочисленные участки вытянутой и неправильной формы, не накапливающие контраст.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки (типичный случай разрыва селезенки) также определяются участки пониженного накопления контраста в селезенке, визуализируется небольшая гематома возле ее края.

3. КТ при повреждении селезенки:
• КТ без контрастного усиления:
о Скопление жидкости в брюшной полости плотностью больше +30 ед. Хаунсфилда или сгусток крови у края селезенки плотностью больше +45 ед. Хаунсфилда:
- Гематома возле края селезенки, в ее паренхиме либо под капсулой:
Гематома возле края селезенки: вплотную прилежит к селезенке и означает нарушение целостности или разрыв ее капсулы
Интрапаренхиматозная гематома: обычно имеет округлую, овоидную или неправильную форму
Подкапсульная гематома: из-за давления, оказываемого капсулой, принимает форму «полумесяца» и поджимает селезенку сбоку
о Симптом «сторожевого сгустка»: плотный сгусток крови, близко прилежащий к селезенке (или любому другому поврежденному участку):
- Является признаком повреждения селезенки даже при отсутствии видимого разрыва
о Периодически возобновляющееся кровотечение приводит к формированию сгустка крови, имеющего слоистую структуру
• КТ с контрастным усилением:
о Разрыв паренхимы: гиподенсный участок в паренхиме селезенки, не накапливающий контраст, имеющий неправильную вытянутую, ветвистую или лучистую форму:
- Может распространяться до капсулы селезенки, обусловливая ее разрыв
- При контрольных исследованиях разрыв должен становиться менее заметным
о Глубокий разрыв селезенки: глубокое повреждение (от капсулы до ворот селезенки)
о Инфаркт селезенки редко (менее чем в 2% случаев) возникает в условиях травмы:
- Может быть сегментарным или тотальным
- Зона инфаркта имеет низкую плотность и клиновидную форму
- Обусловлен тромбозом артериального сосуда в результате повреждения его интимы
- При инфаркте существует вероятность отсроченного разрыва селезенки или формирования абсцесса
о Для активной артериальной экстравазации характерно наличие участка высокой плотности (как в аорте), окруженного геморрагической жидкостью (или сгустками крови) меньшей плотности:
- Участок кровоизлияния может иметь вытянутую форму (струя крови, вытекающая из поврежденного сосуда) либо округлую форму (псевдоаневризма): дифференциальная диагностика осуществляется на основании изображений, полученных в отсроченную фазу:
При активной экстравазации (в отличие от псевдоаневризимы) участок кровоизлияния будет различаться по размеру и форме при изначальном и отсроченном исследовании
Отсроченная фаза обычно не включается в большинство протоколов для травмы, однако может использоваться при обнаружении подозрительного участка в портально-венозную фазу

4. УЗИ при повреждении селезенки:
• Возможен пропуск небольших разрывов, поскольку чувствительность ультразвука при выявлении паренхиматозных повреждений низкая:
о Разрыв выглядит гипо- или изоэхогенным по сравнению с паренхимой селезенки и крайне тяжело обнаруживается посредством УЗИ
• Свободная жидкость в брюшной полости с наличием низкоуровневых эхогенных включений (гемоперитонеум и сгустки крови поблизости от селезенки)

5. Ангиография:
• Разрыв паренхимы (аваскулярный участок) и экстравазация крови (аморфная зона в паренхиме селезенки)
• Уплощение наружного края селезенки, обусловленное подкапсульной гематомой
• Скопления контраста округлой формы (псевдоаневризмы)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением
• Протокол исследования:
о Изображения, полученные в артериальную фазу контрастного усиления, больше подходят для обнаружения активной экстравазации либо псевдоаневризмы
о Для диагностики повреждений паренхимы (например, разрывов) большей чувствительностью обладают изображения, полученные в портально-венозную фазу
о Отсроченное сканирование необходимо для дифференциальной диагностики активной артериальной экстравазации и псевдоаневризмы

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется глубокий разрыв селезенки и активная экстравазация. Обратите внимание на разрыв нижнего полюса селезенки, где обнаруживается участок высокой плотности, свидетельствующий об артериальной экстравазации.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этой же пациентки определяется большая гематома около селезенки, а также признаки интенсивной артериальной экстравазации.

в) Дифференциальная диагностика повреждения селезенки:

1. Дольчатая селезенка:
• Вариант нормы, при котором селезенка разделена на несколько долей тонкой гиподенсной бороздкой
• Чаще всего борозда обнаруживается в области нижнего или верхнего полюса селезенки
• Отсутствует гематома у края селезенки, свободная жидкость или помутнение жировой клетчатки

2. Абсцесс селезенки:
• Скопление гиподенсной жидкости округлой или неправильной формы в паренхиме селезенки
• Клинические симптомы воспаления: повышение температуры тела, лейкоцитоз, левосторонний экссудативный плеврит
• Отсутствие факта травмы в анамнезе, отсутствие гемоперитонеума

3. Инфаркт селезенки:
• Клиновидный участок низкой плотности, который обычно располагается в периферических отделах селезенки
• Инфаркт сочетается со спленомегалией, возникает на фоне системной эмболии (например, при эндокардите), может также быть обусловлен большим количеством иных причин
• Свободная жидкость или кровь обычно отсутствуют (если инфаркт не осложнен разрывом селезенки)
• Возможно формирование постинфарктного абсцесса

4. Киста селезенки:
• Кистозное образование округлой формы, не накапливающее контраст, имеющее стенку, возможно, также с периферическими обызвествлениями

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у молодого мужчины, пострадавшего в ДТП, определяется разрыв паренхимы селезенки с наличием сгустка крови высокой плотности, прилежащего к ее краю.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента также определяется сгусток крови, прилежащий к краю селезенки (типичный «сторожевой сгусток»), наряду со скоплением геморрагической жидкости меньшей плотности, более однородной структуры, во всех отделах брюшной полости. Заживление произошло самостоятельно, без хирургического вмешательства.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Преимущественно тупая травма верхних отделов живота слева:
- Чаще всего - ДТП
о Проникающие ранения селезенки происходят не так часто
о В редких случаях возможно ятрогенное повреждение селезенки во время операции (особенно на толстой кишке)
о У пациентов со спленомегалией риск повреждения селезенки (обусловленный любой причиной) выше
• Сочетанные патологические изменения:
о Повреждение грудной клетки, хвоста поджелудочной железы, левой доли печени и (или) брыжейки

2. Стадирование, градация и классификация повреждения селезенки:
• Даже «минимальное» повреждение селезенки может привести к выраженному кровотечению или ее разрыву в отдаленный период
• В основе градации, принятой AAST (Американской ассоциацией хирургии травмы), лежит выраженность изменений, обнаруживаемых при лапаротомии; она также применима к изменениям, выявленным на КТ:
о Не учитывает активную экстравазацию и формирование аневризм
о I: подкапсульная гематома (занимающая меньше 10% поверхности селезенки) или разрыв протяженностью меньше 1 см
о II: подкапсульная гематома (занимающая 10-50% поверхности селезенки) или разрыв протяженностью 1-3 см
о III: подкапсульная гематома (больше 50% поверхности селезенки), гематома в паренхиме селезенки протяженностью больше 5 см либо протяженный разрыв длиной больше 3 см, либо повреждение трабекулярных сосудов, подкапсульная или паренхиматозная гематома с разрывом
о IV: разрыв с повреждением сегментарных сосудов либо сосудов в воротах селезенки с деваскуляризацией или инфарктом как минимум 25% объема селезенки
о V: множественные разрывы селезенки, повреждение сосудов в воротах селезенки с ее тотальной деваскуляризацией/ин-фарктом
• Градация повреждений селезенки на основе данных МСКТ (по Marmery):
о I: подкапсульная гематома менее 1 см толщиной, разрыв глубиной меньше 1 см или паренхиматозная гематома меньше 1 см в поперечнике
о II: подкапсульная гематома толщиной 1-3 см, разрыв глубиной 1 -3 см или паренхиматозная гематома 1-3 см в поперечнике
о III: подкапсульная гематома больше 3 см толщиной, разрыв глубиной больше 3 см или паренхиматозная гематома больше 3 см в поперечнике; разрыв капсулы селезенки
о IVА: активная экстравазация в паренхиматозной или подкапсульной гематоме, псевдоаневризма или артериовенозная фистула, множественные разрывы селезенки
о IVВ: активное кровотечение в брюшную полость

д) Клинические особенности:

1. Проявления повреждения селезенки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тупая травма живота, боль в верхних отделах живота слева, гипотония:
- Часто может сочетаться с болью в левой половине грудной клетки, обусловленной переломами ребер, консолидацией нижней доли левого легкого либо левосторонним гемотораксом
- Повреждения других органов брюшной полости в 36,5% случаев
- В 80% случаев повреждения селезенки сочетаются с травмой органов вне брюшной полости

2. Демография:
• Эпидемиология:
о При тупой травме живота из всех паренхиматозных органов чаще всего происходит повреждение селезенки
о При повреждении селезенки чаще всего требуется оперативное вмешательство

3. Течение и прогноз:
• При повреждении селезенки высока вероятность возникновения отсроченного кровотечения; однако при раннем вмешательстве (операции или эмболизации) прогноз крайне благоприятный
• Обнаружение активной артериальной экстравазации или псевдоаневризмы является наиболее информативным признаком неэффективности консервативного лечения и необходимости операции

4. Лечение повреждения селезенки:
• Пациенты с повреждениями селезенки и нестабильной гемодинамикой нуждаются в оперативном лечении, если получены положительные результаты ургентного УЗИ (FAST) или диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ):
о У 29% взрослых пациентов и 40% детей при отсутствии крови в брюшной полости возможен ложноотрицательный результат FAST УЗИ или ДПЛ
• Пациенты с повреждениями селезенки I-III степени по шкале AAST и со стабильной гемодинамикой при отсутствии других повреждений лечатся консервативно (им показано наблюдение либо эмболизация):
о Консервативное лечение показано вплоть до 70% случаев
о Позволяет избежать рисков, связанных с операцией, а также сепсиса, обусловленного спленэктомией
о Спленэктомия показана при тяжелых повреждениях, при нестабильности гемодинамики либо неэффективности консервативной терапии (при отсроченном разрыве селезенки)
• Консервативные методы терапии особенно показаны детям

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Наличие борозды, разделяющей селезенку на несколько долей, при отсутствии гематомы по краю селезенки или свободной жидкости, позволяет предположить скорее врожденный вариант развития селезенки (дольчатость), чем ее разрыв
• Даже незначительные повреждения селезенки могут обусловливать отсроченное кровотечение, опасное для жизни, особенно при нарушении свертываемости крови либо при приеме антикоагулянтов

Разрыв селезенки – это нарушение целостности селезенки в результате травматического воздействия. Возникает при ударе в нижнюю часть левой половины грудной клетки или в область левого подреберья. Часто сочетается с повреждением других органов брюшной полости. Проявляется болями в левом подреберье и симптомами кровопотери, обычно наблюдаются признаки раздражения брюшины. Диагноз выставляется на основании клинических проявлений, данных лапароскопии и других исследований. Лечение оперативное - ушивание селезенки или удаление органа.

МКБ-10

Общие сведения

Разрыв селезенки – достаточно распространенное повреждение. Из-за высокой вероятности обильного кровотечения представляет непосредственную опасность для жизни, требует проведения немедленного оперативного вмешательства. Чаще встречается у лиц трудоспособного возраста, что обусловлено их более высокой физической активностью и более высоким риском попадания в экстремальные ситуации.

Разрывы селезенки могут быть изолированными, встречаться в составе сочетанной и множественной травмы (политравмы). Часто наблюдаются одновременные повреждения печени, брыжейки и толстой кишки. Возможно сочетание с переломами ребер, повреждением грудной клетки, переломом позвоночника, ЧМТ, переломом таза, переломами костей конечностей и другими повреждениями. Лечение данной патологии осуществляют травматологи и абдоминальные хирурги.

Причины

Разрыв селезенки встречается при различных высокоэнергетических травмах: падениях с высоты, промышленных, природных, железнодорожных или автодорожных катастрофах. К числу предрасполагающих факторов, повышающих вероятность повреждения селезенки, относятся недостаточно прочная тонкая капсула, полнокровие органа и его малая подвижность. С другой стороны, эти факторы нивелируются тем, что селезенка достаточно надежно защищена от внешних воздействий ребрами. Вероятность разрыва селезенки в результате травмы увеличивается при патологических процессах, сопровождающихся спленомегалией и повышением рыхлости паренхимы. Кроме того, прочность селезенки в некоторой степени зависит от степени ее кровенаполнения, положения органа в момент травмы, фазы дыхания, наполнения кишечника и желудка.

Патанатомия

Селезенка – паренхиматозный орган, расположенный в верхней левой части брюшной полости, кзади от желудка, на уровне IX-XI ребер. Покрыта капсулой. Имеет форму удлиненной и уплощенной полусферы, которая выпуклой стороной обращена к диафрагме, а вогнутой – к органам брюшной полости. Селезенка не относится к числу жизненно важных органов. Является основным источником лимфоцитов, продуцирует антитела, участвует в разрушении старых тромбоцитов и эритроцитов, выполняет функцию депо крови.

Классификация

В абдоминальной хирургии выделяют следующие виды разрывов селезенки:

Контузия – наблюдается разрыв участка паренхимы при сохранении целостности капсулы органа.
Разрыв капсулы без значительного повреждения паренхимы.
Одномоментный разрыв селезенки – одномоментное повреждение капсулы и паренхимы.
Двухмоментный разрыв селезенки – разрыв паренхимы, за которым через некоторое время следует разрыв капсулы.
Разрыв капсулы и паренхимы с самостоятельной тампонадой (мнимый двухмоментный разрыв) – разрыв паренхимы быстро «закрывается» сгустком крови и кровотечение прекращается еще до появления выраженной клинической симптоматики. В последующем сгусток вымывается током крови, кровотечение возобновляется.
Мнимый трехмоментный разрыв – двухмоментный разрыв, за которым через некоторое время следует самостоятельная тампонада, а позже – свободное позднее кровотечение.

Чаще всего наблюдаются одномоментные разрывы селезенки с немедленным возникновением кровотечения в брюшную полость. Двухмоментные разрывы составляют около 13% от общего количества закрытых повреждений селезенки, временной период между моментом травмы и началом кровотечения в брюшную полость колеблется от нескольких часов до 1-2,5 недель. Причиной разрыва капсулы при уже имеющейся центральной или подкапсульной гематоме становится физическое напряжение, чихание, кашель, ходьба, акт дефекации, поворот в постели и другие обстоятельства, вызывающие повышение давления в селезенке.

Большинство разрывов селезенки небольшие, сопровождаются стертой симптоматикой и диагностируются лишь через несколько часов, когда состояние больного ухудшается из-за продолжающейся кровопотери и скопления достаточного количества крови в брюшной полости. Профузное кровотечение с резким нарастанием клинических симптомов чаще наблюдается при двухмоментных повреждениях селезенки.

Симптомы разрыва селезенки

Клиника повреждений селезенки отличается большим разнообразием. Выраженность и наличие тех или иных проявлений зависят от степени разрыва, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений, а также времени с момента травмы. Сразу после травматического воздействия может наблюдаться либо нерезкое ухудшение состояния, либо картина острой кровопотери без перитонеальных признаков, свидетельствующих о повреждении паренхиматозного органа. Основными жалобами в первые часы являются боли в районе левого подреберья и верхних отделах живота. Примерно у половины пациентов боли иррадиируют в левую лопатку и левое плечо.

Большинство больных принимают вынужденную позу: на левом боку с поджатыми ногами либо на спине. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Степень напряжения брюшной стенки и выраженность болевого синдрома при пальпации живота может значительно варьировать как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разные периоды после травмы. В отдельных случаях (при коллапсе или шоке) напряжение мышц живота может отсутствовать. Притупление звука в отлогих отделах живота при перкуссии наблюдается только при значительном кровотечении. Через некоторое время после травмы развивается парез кишечника, проявляющийся отсутствием дефекации, задержкой газов и вздутием живота.

Наряду с местными симптомами, наблюдается картина нарастающей острой кровопотери: бледность, липкий холодный пот, снижение АД, учащение пульса, рвота и тошнота, головокружение, прогрессирующая слабость, одышка и шум в ушах. В дальнейшем возможно двигательное возбуждение, сменяющееся потерей сознания, а также учащение пульса свыше 120 уд/мин и снижение АД ниже 70 мм рт. ст. При этом точно установить причину кровотечения на основании одних лишь клинических признаков удается не всегда, поскольку большинство перечисленных выше симптомов (за исключением болей в левом подреберье) непатогномоничны и появляются при любых острых катастрофах в животе.

Диагностика

Анализы крови на начальных этапах обследования малоинформативны, поскольку из-за механизмов компенсации кровопотери состав периферической крови может оставаться в пределах нормы в течение нескольких часов. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии грудной клетки и рентгенографии живота. На рентгеновских снимках слева под диафрагмой определяется гомогенная тень. Дополнительными признаками разрыва являются ограничение подвижности и высокое стояние левого купола диафрагмы, расширение желудка, смещение левой части ободочной кишки и желудка вправо и книзу. При скудной клинической симптоматике, подкапсульных и центральных гематомах селезенки данные рентгенографии часто неспецифичны. Может потребоваться ангиография, однако этот метод не всегда применим из-за больших временных затрат, отсутствия необходимого оборудования или специалистов.

В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопических методов все большее значение в диагностике разрывов селезенки приобретает лапароскопия. Эта методика позволяет не только быстро подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но и точно установить его источник. При отсутствии эндоскопического оборудования альтернативой лапароскопии может стать лапароцентез – метод, при котором переднюю брюшную стенку прокалывают троакаром (полым инструментом), затем вводят через троакар катетер и выполняют аспирацию содержимого брюшной полости. Данная методика дает возможность подтвердить наличие кровотечения в брюшную полость, но не позволяет установить его источник.

Лечение разрыва селезенки

Кровотечения при подобных повреждениях крайне редко останавливаются самостоятельно, поэтому такая травма является показанием для экстренного хирургического вмешательства. Операция должна быть проведена в как можно более ранние сроки, поскольку нарастающая кровопотеря ухудшает прогноз. При возможности перед началом вмешательства добиваются стабилизации гемодинамики, осуществляя переливание крови и кровезаменителей. Если гемодинамические показатели не удается стабилизировать, операцию проводят даже при тяжелом состоянии пациента, параллельно продолжая осуществлять активные реанимационные мероприятия.

Классическим общепризнанным в травматологии и абдоминальной хирургии способом остановки кровотечения при любых разрывах селезенки считается полное удаление органа. Однако в последние годы, наряду с полным удалением, при отрывах фрагментов и неглубоких одиночных повреждениях некоторые хирурги в качестве варианта рассматривают органосохраняющую операцию – ушивание ран селезенки. Безусловными показаниями к полному удалению органа являются обширные разрывы и размозжения, разрывы в области ворот, обширные рваные и сквозные раны, невозможность надежного ушивания раны и прорезывание швов. В послеоперационном периоде после ушивания или удаления селезенки продолжают внутривенные инфузии крови и кровезаменителей, проводят коррекцию нарушений деятельности различных органов и систем, назначают обезболивающие и антибиотики.

Абсцесс селезенки – это ограниченное от окружающих тканей скопление гнойного экссудата в селезенке. Заболевание характеризуется нарастающей слабостью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Болевые ощущения локализуются в левом подреберье, иррадиируют в левую половину тела, усиливаются при дыхании. Диагностика включает осмотр хирурга, УЗИ или КТ селезенки, обзорную рентгенографию брюшной полости, исследование крови. Абсцесс относится к экстренной хирургической патологии и требует срочного оперативного вмешательства на фоне проведения дезинтоксикационной и антибактериальной терапии. Выполняют чрескожное дренирование гнойника или удаление селезенки вместе с очагом воспаления.

МКБ-10

Общие сведения

Абсцесс селезенки представляет собой обособленную полость, заполненную гнойным содержимым. В абдоминальной хирургии в качестве самостоятельной патологии встречается в 0,5-1% случаев. Заболевание чаще возникает вторично при нагноении гематом и инфарктов селезенки, при метастазировании инфекции из других органов по кровеносному руслу. Одиночные абсцессы могут достигать гигантских размеров, содержать до 3-5 литров гноя. Множественные гнойники в селезенке имеют многокамерное строение, отличаются небольшими размерами, но имеют тенденцию к слиянию с образованием одной большой гнойной полости. Абсцессы могут располагаться в одном из полюсов селезенки или занимать всю площадь органа.

Причины

Среди возбудителей гнойного процесса при абсцессе селезенки преобладают сальмонеллы, стрептококки, стафилококки. Редко патогенная микрофлора представлена грамотрицательными бактериями и грибами. К основным причинам, приводящим к образованию гнойников, относят:

Инфекционные заболевания. Генерализация инфекционного процесса при малярии, брюшном и возвратном тифе, скарлатине, дифтерии вызывает формирование гнойных очагов в органах и тканях, в т. ч. в селезенке.
Травмы селезенки. Ушибы и ранения органа, протекающие без разрыва капсулы, сопровождаются скоплением крови под оболочкой. В этих случаях абсцесс возникает вследствие нагноения гематомы.
Распространение гнойной инфекции из других очагов. Проникновение инфекции в селезенку гематогенным путем происходит при гнойно-воспалительных заболеваниях других органов и систем (септическом эндокардите, остеомиелите, сепсисе, пиелонефрите, цистите). При раке или язве желудка, левостороннем паранефрите, абсцессах брюшной полости имеет место контактный переход патогенной флоры на селезенку.
Эхинококкоз селезенки. Абсцесс может образовываться за счет скопления личинок эхинококка в лиенальной ткани и нагноения паразитарной кисты селезенки.
Инфаркт селезенки. В результате тромбоза, эмболии или длительного спазма селезеночных артерий возникает острая ишемия и некроз части или всего органа. Инфицирование пораженной области приводит к развитию абсцесса.

Формированию абсцесса способствуют болезни, сопровождающиеся снижением иммунитета (серповидно-клеточная анемия, хронический лимфолейкоз, лейкемия, ВИЧ-инфекция).

Патогенез

Занос микробных возбудителей в селезенку в большинстве случаев происходит по кровеносному руслу, реже - при непосредственном ранении органа или контактно (с соседних анатомических структур). Возбудители или гнойные эмболы оседают в синусоидных капиллярах, где размножаются, вызывая образование воспалительного инфильтрата с явлениями некроза.

По мере расплавления очага воспаления формируется полость абсцесса, заполненная зловонным гноем шоколадного цвета или цвета «мясных помоев» с включениями секвестров селезеночной ткани. Полости могут иметь различные размеры, строение и локализацию. При расположении гнойника в зоне верхнего полюса селезенки отмечается реакция со стороны плевры: боль в левой половине груди, реактивный плеврит. Нижнеполюсная локализация абсцесса вызывает болезненность в левом подреберье и напряжение мышц живота.

Симптомы абсцесса селезенки

Клиническая картина вариабельна, зависит от масштаба поражения и локализации гнойного очага. Патологический процесс может иметь ярко выраженный характер и стремительное развитие. В этом случае течение заболевания характеризуется выраженной слабостью, повышением температуры тела (до 39-40° С), ознобом, головокружением. Возникают диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея).

Болезненные ощущения разной интенсивности локализуются в области левого подреберья, часто иррадиируют в левую лопатку, руку, ключицу и усиливаются при дыхании. При больших размерах гнойника может наблюдаться выпячивание брюшной стенки слева, спленомегалия. Абсцедирование может протекать без специфических признаков и иметь стертую клиническую картину. Прорыв гнойника сопровождается перитонеальными симптомами (адинамией, холодным потом, акроцианозом, дефансом мышц брюшной стенки).

Осложнения

При соприкосновении абсцесса селезенки с петлями кишечника формируются свищи, которые вызывают кишечное кровотечение. Разрыв гнойника сопровождается попаданием гнойного содержимого в брюшную полость и развитием разлитого перитонита. Проникновение патогенных бактерий в кровяное русло вызывает сепсис. В редких случаях происходит вскрытие абсцесса в просвет бронхов, желудка, кишечника с последующим выходом гнойных масс наружу. При попадании гнойного содержимого в плевральную полость развивается эмпиема плевры.

Диагностика

В связи с вариабельностью клинической картины и частым отсутствием специфических симптомов диагностика абсцесса селезенки вызывает трудности. При подозрении на наличие патологии необходимо провести следующие обследования:

Опрос, осмотр. Включает изучение анамнеза жизни и заболевания, физикальное исследование (пальпация, аускультация живота). При осмотре хирурга выявляется болезненность в подреберье слева, пальпируется увеличенная селезенка.
Инструментальную диагностику. В первую очередь проводят УЗИ селезенки, в ходе которого абсцесс определяется как гипоэхогенная или анэхогенная округлая тень. На обзорной рентгенографии брюшной полости визуализируется затемнение под диафрагмой слева. Компьютерная томография (КТ селезенки) позволяет получить точную информацию о размерах, локализации гнойника, дополнительных образованиях и выпоте в брюшной или плевральной полости. Для выявления очага воспаления проводят радионуклидную сцинтиграфию (с цитратом 67Ga).
Анализ крови (ОАК, биохимия). Неспецифические виды исследования, определяющие наличие воспалительного процесса в организме. При абсцессе в анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, гипопротеинемия.

Дифференциальную диагностику абсцесса проводят с острыми воспалительными заболеваниями соседних органов: левосторонним паранефритом, воспалением нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (колитом, сигмоидитом), поддиафрагмальным абсцессом слева. Гематомы и инфаркты селезенки сопровождаются схожей симптоматикой. Прорыв гнойника дифференцируют с прободной язвой, панкреонекрозом и перитонитом другого генеза.

Лечение абсцесса селезенки

Лечение осуществляют специалисты в сфере абдоминальной хирургии. При подтверждении диагноза показано срочное вмешательство. Тактика оперативного лечения зависит от локализации и величины гнойного очага, наличия осложнений и общего состояния пациента. В настоящее время применяют следующие виды хирургической тактики:

Чрескожное дренирование и санация гнойника. Под контролем УЗИ пункционной иглой удаляют гнойное содержимое и вводят в полость абсцесса лекарственные средства. Для определения патогенной микрофлоры проводят исследование полученного гноя. Манипуляцию выполняют при одиночных абсцессах до 4-5 см и противопоказаниях к проведению лапаротомии (тяжелое соматическое состояние пациента, заболевания свертывающей системы крови).
Спленэктомияс ревизией брюшной полости. Оперативное удаление селезенки вместе с абсцессом осуществляется при больших одиночных или множественных гнойниках, неэффективности малоинвазивных методов лечения, развитии кровотечений и перитонита. В некоторых случаях проводят аутотрансплантацию с возвращением части органа в брюшную полость для сохранения иммунной функции.

Выбор оперативного подхода зависит от местоположения абсцесса селезенки. Локализация гнойника в верхней части органа предполагает трансторакальный доступ, в нижней части - чрезбрюшинный. Всем больным в послеоперационном периоде назначают антибактериальные и обезболивающие препараты. При прорыве гнойника дополнительно показана массивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. В период реабилитации (1-2 месяца) следует воздержаться от занятий спортом, тяжелой физической нагрузки, принятия горячих ванн.

Прогноз и профилактика

Прогноз при абсцессе селезенки зависит от размеров гнойника и наличия осложнений. При своевременно выполненной операции и грамотном послеоперационном уходе прогноз болезни удовлетворительный. Пациенты уже через 2 месяца могут переходить к привычному распорядку жизни. Прорыв гнойника, развитие перитонита и бактериемии приводят к резкому ухудшению состояния вплоть до комы. Несвоевременное лечение в 100% случаев приводит к летальному исходу.

Профилактика абсцесса селезенки направлена на своевременную диагностику заболеваний, служащих патогенетической и морфологической основой для формирования гнойника. Пациенты не должны игнорировать симптомы болезни, а при их возникновении своевременно обращаться к врачу.

2. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство / под ред. Затевахина И.И., Кириенко А.И., Кубышкина В.А. - 2017

Читайте также: