Микрофлора влагалища при герпесе

Обновлено: 25.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Генитальный герпес: причины появления, классификация, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Генитальный герпес – хроническое рецидивирующее заболевание вирусной этиологии, передающееся преимущественно половым путем. Герпес считается крайне распространенным эрозивно-язвенным заболеванием половых органов - ежегодно в мире регистрируется 500 000 новых случаев обращений по этому поводу. В Российской Федерации у лиц старше 18 лет инфицированность вирусом, вызывающим генитальный герпес, составляет 17,2 случая на 10 000 населения.

В 70% случаев заболевание протекает бессимптомно, что и обусловило широкое распространение этой патологии.

Причины появления генитального герпеса

Генитальный герпес вызывает вирус простого герпеса (ВПГ) I и/или II типов. Вирус герпеса I типа чаще всего поражает слизистую оболочку рта и носит название орального (лабиального) герпеса. При заражении этим вирусом очаги поражения локализуются на лице в области губ.

Вирус герпеса II типа чаще вызывает генитальный герпес, однако оба типа могут провоцировать развитие патологии оральной и генитальной локализации. Для ВПГ II типа более характерно рецидивирующее течение, чем для ВПГ I.

Половой путь – самый часто встречающийся путь передачи генитальной герпетической инфекции.
Передача вируса бытовым путем является самой редкой.
Аутоинокуляция – перенос вируса с зараженных участков слизистой на здоровые самим больным.

Трансплацентарный – через плаценту от инфицированной матери плоду.
Перинатальный – в процессе родов.
Контактно-бытовой (при несоблюдении правил ухода и гигиены).
Аутоинокуляция (см. выше).

Беспорядочная половая жизнь без использования барьерной контрацепции (презервативов).
Нарушение правил личной и бытовой гигиены.
Снижение иммунитета (в силу наличия длительно текущих хронических заболеваний, несбалансированного питания, подверженности частым стрессам, нарушения режима сна).

Первый эпизод развития клинической симптоматики генитального герпеса.
Рецидивирующая герпетическая инфекция.

Инфекция мочеполовых органов.

у мужчин,
у женщин.

Инфекция прямой кишки и перианальной кожи.

Герпес с типичной клинической картиной.
Атипичное течение.

Если иммунная система справляется с вирусом на этом этапе, то формируется иммунитет и носительство вируса, не исключающее рецидива заболевания при ослаблении защитных функций организма.

Если у организма нет ресурсов противостоять ВПГ, то вирус проникает во внутренние органы и фиксируется на них. При снижении иммунитета, прочих вирусных инфекциях или при обострениях хронических заболеваний ВПГ из органов вновь выходит в кровь и с ее током разносится по организму.

Симптомы генитального герпеса

При первичном инфицировании инкубационный период составляет от 1 до 10 дней, а клинические проявления длятся от 18 до 24 дней с нарастанием симптоматики в течение недели. До возникновения очагов повреждения у 50% больных появляются продромальные симптомы - парестезии, чувство жжения в генитальной области, невралгии в ягодичной, паховой бедренной областях, дизурия - и продолжаются до 24 часов. В последующем вирусное повреждение эпителия проявляется в виде везикул на эритематозном фоне с дальнейшим характерным разрешением (образованием корочек). Симптомы общей интоксикации, свойственные любой вирусной инфекции, – недомогание, слабость, субфебрилитет, головная боль - развиваются, как правило, при первичном инфицировании, при рецидиве они минимальны.

Непервичная генитальная герпетическая инфекция протекает менее выраженно: длительность клинических проявлений составляет до 15 дней, реже наблюдается бессимптомное выделение вируса, длительность слущивания поврежденного эпителия составляет всего 4-5 дней.

Высыпания на половых органах и/или в перианальной области всегда носят пузырьковый характер, содержимое прозрачное, основание пузырьков гиперемировано (красного цвета); могут быть множественными и единичными.

Пораженная область слизистой оболочки отечная. У мужчин самая частая локализация высыпаний – мошонка, половой член, лобок, промежность, перианальная область.

У женщин – клитор, влагалище, вульва, лобок, шейка матки, перианальная область. В случае присоединения вторичной (чаще бактериальной) инфекции появляются гнойные и слизисто-гнойные выделения.

В случае обострения генитального герпеса присутствует боль при половом контакте.

Диагностика генитального герпеса

Диагностика этого заболевания строится на характерной клинической картине высыпаний и на выявлении ДНК вируса в крови или в отделяемом с пораженных тканей.

Необходимо сдать анализы крови для подтверждения инфицированности вирусом герпеса и определения активности процесса, для выявления ДНК вируса в эякуляте, секрете простаты, в соскобе клеток урогенитального тракта, а также в соскобах с конъюнктивы, кожи, слизистой оболочки носа, ротоглотки.

Раздельное определение ДНК-вируса простого герпеса 1 типа (губного или лабиального) и 2 типа (генитального) в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме реального времени. Термин "герпес" (от древнегреч. – ползти, ползучи.

В 1946 году были впервые описаны симптомы герпеса влагалища у трех пациенток.

Они заразились этим заболеванием от своих половых партнеров.

Отмечались поверхностные эрозии в зоне малых половых губ.

Была поражена и слизистая влагалища.

Эрозии были покрыты желто-серой пленкой.

Они заживали без рубцевания.

В одном из трех описанных случаев произошел рецидив.

Его симптомы были значительно слабее.

Позднее, в 1968 году, было доказано, что генитальный герпес во влагалище может распространиться на шейку матки.

Были описаны случаи тяжелого некротического цервицита.

Диагноз ставился на основании клинической и цитологической картины.

Позднее появились серологические исследования.

Сегодня они находят ограниченное применение, так как эта группа анализов не всегда дает достоверные результаты.

Сегодня при выявлении подозрительных симптомов врач сразу же назначает ПЦР на герпетическую инфекцию.

Поэтому с установлением диагноза больше нет проблем.

Как происходит заражение герпесом во влагалище

Герпес во влагалище появляется в результате заражения герпетической инфекцией.

Она передается при половом акте.

70% случаев патологии обусловлены 2 типом герпеса, 30% случаев – первым (тем, который обычно вызывает появление пузырьков на губах).

У женщины риск заразиться выше, чем у мужчины.

Если супруг является носителем вируса, то риск заражения женщины в течение 1 года составляет 25%.

В то время как мужчины инфицируются от своей супруги лишь с вероятностью 5% за этот же период.

К вирусам герпеса наблюдается перекрестный иммунитет.

Если женщина уже страдает лабиальным герпесом, то риск заражения генитальным снижается на 15%.

Инкубационный период инфекции длится в среднем 6 дней.

Патология имеет высокую распространённость.

Заражены около 25% всех людей.

Они являются носителями генитального герпеса, хотя не всегда страдают от его симптомов.

Среди женщин нетрадиционной сексуальной ориентации частота носительства выше – 45%.

Среди тех, кто практикует проституцию, герпетическая инфекция влагалища и вульвы обнаруживается в 75% случаев.

Как выглядит герпес во влагалище

В зоне вульвы и влагалища появляются отдельные или расположенные группами везикулы.

Они расположены на покрасневших участках кожи и слизистой.

В дальнейшем эти воспалительные элементы исчезнут.

Но в случае рецидива могут появляться на том же месте.

Наблюдается увеличение размеров ближайших лимфатических узлов.

Везикулы имеют тенденцию превращаться в эрозии.

Они могут быть покрыты налетом.

Содержимое везикул (пузырьков) очень заразно.

При попадании на рядом расположенные ткани они тоже воспаляются.

Поэтому при герпесе внутри влагалища часто наблюдаются воспалительные элементы, расположенные симметрично на противоположных стенках.

Инфекция передается и другому человеку.

При попадании содержимого везикул на гениталии реципиента риск заражения очень высокий.

Герпес во влагалище сопровождается повышением температуры тела в 60% случаев.

Пузырьки появляются у 90% пациенток.

Экссудация характерна для 67% больных.

У 80% женщин герпес возле влагалища рецидивирует минимум 1 раз в течение жизни.

Лимфаденопатия при герпетической инфекции наблюдается сравнительно нечасто – в 20% случаев.

Симптомы зависят от типа герпеса, который вызвал патологию.

Это может быть 1 или 2 тип герпеса во влагалище.

При втором типе патология часто протекает тяжелее.

Чаще появляются эрозии и отмечается гиперемия у основания пузырьков.

С большей вероятностью возникает воспалительное поражение уретры.

Частые жалобы пациенток, помимо высыпаний:

бессонница
нервозность
недомогание
головная боль

Герпес во влагалище: течение острой фазы заболевания

Начинается патология с продромального периода.

Появляется жжение и покалывание в тех местах, где в дальнейшем сформируется сыпь.

Пораженное место краснеет, припухает.

Через сутки появляется группа небольших пузырьков.

Они имеют диаметр 2-3 мм.

Изначально содержимое в них прозрачное.

Со временем оно мутнеет.

Может становиться гнойным.

Ещё через несколько дней везикулы спадаются.

Они засыхают, образуя тонкие корочки.

После них остается гиперпигментация или покраснение.

Оно быстро проходит.

Часто у женщин появляется одновременно герпес на входе во влагалище, в зоне вульвы и клитора, на слизистой вагины и шейки матки.

При расположении пузырьков на влажных участках слизистой они часто лопаются.

Они имеют размеры 0,5-5 см в диаметре.

Глубокими никогда не бывают.

Поэтому рубцов не оставляют.

Такие эрозии не кровоточат.

Они не проникают в ткани более чем на 1 мм.

Исключение составляют случаи, когда присоединяется бактериальная инфекция.

Часто эрозии бывают болезненными.

На осмотре врач может выявлять отечность малых половых губ или слизистой влагалища.

Рецидивы герпеса во влагалище

Перечисленные симптомы развиваются обычно при первичном инфицировании.

Но в дальнейшем возможны рецидивы.

Однажды проникнув в организм, герпес остается здесь навсегда.

Спровоцировать очередное обострение могут:

снижение иммунитета
беременность
переохлаждение
интоксикация
тяжелая болезнь

Часто герпес обостряется после заражения пациентки другой половой инфекцией, например, гонореей.

Симптомы в целом такие же.

Но выражены они слабее.

Обычно везикул меньше, они быстрее исчезают.

Не увеличиваются лимфатические узлы.

Нет высокой температуры тела, хотя возможен субфебрилитет.

Герпес влагалища: клиническое течение патологии и прогноз

Герпес влагалища нельзя вылечить полностью.

Но она часто протекает без симптомов.

В первый год после инфицирования обострение возникает у 65% заразившихся.

В дальнейшем у 25% женщин рецидивы будут возникать с частотой 1 раз в год или реже.

Больше 1 раза в год, но не чаще 1 раза в месяц герпес влагалища обостряется у 13% больных.

У 2% пациенток рецидивы происходят чаще 1 раза в месяц.

По тяжести симптомов, возникающих при первичном инфицировании, можно спрогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Если признаки были слабо выраженными, без температуры, с минимальным количеством пузырьков, рецидивы будут редкими.

Возможно, герпес влагалища вообще не будет обостряться.

Если патология изначально протекала тяжело, со значительным повышением температуры тела, большим количеством везикул, формированием крупных эрозий, это негативный прогностический признак.

С высокой вероятностью обострения будут частыми и тяжелыми.

Осложнения герпеса во влагалище

У женщин герпес во влагалище может распространяться и на другие органы.

Иногда герпес вызывает воспаление цервикса, матки и придатков.

Риск зависит от:

вирулентности штамма вируса
состояния иммунитета
длительности протекания герпеса влагалища
выраженности воспаления

При воспалении придатков отмечаются ноющие боли в нижней части живота.

Поражение может быть как одно, так и двухсторонним.

Количество пораженных герпесом органов влияет на выбор схемы терапии.

Различают три степени тяжести герпеса у женщин:

– поражена только кожа вблизи влагалища.
– воспаление достигло влагалища.

Может также быть поражен мочеиспускательный канал и шейка матки.

– патология распространилась на мочевой пузырь, матку, придатки.

Установлено, что герпес повышает риск развития цервикального рака.

Это показывает статистика.

У женщин, зараженных герпетической инфекцией, злокачественные новообразования выявляются чаще.

Герпес во влагалище при беременности

Очень опасен герпес для беременных.

Патология увеличивает риск самопроизвольного аборта.

Возможно инфицирование плода внутриутробно и преждевременные роды.

Иногда происходит задержка развития плода.

Тяжелыми могут быть проявления герпетической инфекции у новорожденных.

У них на 2-3 недели жизни поражаются кожа, глаза, ротовая полость.

В наиболее неблагоприятных случаях возникают энцефалиты или воспаляются внутренние органы.

Для предотвращения заражения плода требуется профилактическая терапия.

Её назначают в последние 4 недели перед родами.

Показания:

высокая частота рецидивов до беременности – от 6 в год
инфицирование во время беременности
хотя бы одно обострение в период беременности

Если первичное заражение или рецидив произошли после 34 недели, это показание к кесареву сечению.

Потому что риск инфицирования без медикаментозной профилактики достигает 50%.

Но он не предотвращает заражение на 100%.

Поэтому новорожденные получают терапию ацикловиром, вне зависимости от имеющихся у них проявлений герпетической инфекции.

Им назначают этот препарат в дозе 30-60 мг в сутки.

Курс длится от 10 дней до 3 недель.

Лечение герпеса во влагалище

Для подавления вируса герпеса существуют специфические противовирусные препараты.

Назначаются лекарственные средства из группы ациклических нуклеозидов.

Вирусы восприимчивы к нему в большинстве случаев.

Устойчивость наблюдается лишь у 3% штаммов вируса простого герпеса.

Чем раньше начато лечение, тем лучше результаты.

Симптомы проходят быстрее.

Тяжесть обострения ниже.

Но при этом ацикловир не влияет на течение болезни в долгосрочной перспективе.

Отдаленных результатов терапии нет.

Если сегодня вы пролечились ацикловиром, это не значит, что через несколько месяцев обострение будет менее выраженным.

Оно действительно может протекать легче, но только в том случае, если вы снова будет принимать ацикловир.

Другие препараты этой группы:

Они имеют такую же эффективность.

И даже обладают преимуществами: биодоступность и продолжительность действия у них выше.

Супрессивная терапия при герпесе влагалища

Супрессивная терапия показана пациентам, которые страдают от частых и тяжелых обострений.

В этом случае целесообразно принимать препараты постоянно.

Назначают обычно валацикловир.

Его принимают по 0,5 г, 1 раз в сутки.

Супрессивная терапия продолжается обычно от 2 до 5 лет.

Её могут продолжить и на более длительный срок.

Например, при герпесе влагалища на фоне ВИЧ-инфекции.

Если же супрессивную терапию отменяют, наблюдаются отсроченные положительные результаты такого лечения.

При длительном использовании препарата вирусная нагрузка уменьшается, обострения становится более редкими и менее тяжелыми.

Супрессивная терапия также позволяет сделать человека незаразным.

Это важно в ситуациях, когда постоянный половой партнер ещё не инфицирован.

При постоянной супрессивной терапии во время полового акта можно не пользоваться презервативом вне периода обострений.

Но по-прежнему нельзя вести интимную жизнь в то время, когда во влагалище имеются высыпания.

Супрессивная терапия может быть ситуационной.

Её назначают не постоянно, а только в те периоды, когда наблюдается высокий риск обострения заболевания.

Например, на фоне тяжелой болезни, при заражении сопутствующими ЗППП или после перенесенной хирургической операции.

После окончания критического периода терапию отменяют.

Возможно также профилактическое эпизодическое лечение при нерегулярной половой жизни.

Если у женщины нет постоянных половых контактов, то для снижения риска заражения партнера валацикловир можно начать принимать за 3 дня до полового акта.

В этом случае отмечается снижение вирусовыделения не менее чем в 100 раз.

Поэтому риск инфицирования значительно снижается.

После полового контакта можно прекращать терапию, вплоть до следующего раза.

Для поддерживающего лечения также используются иммуномодуляторы.

Контроль излеченности герпеса во влагалище

После специфического лечения проводится оценка клинических симптомов.

Лабораторный контроль не требуется.

Потому что герпетическую инфекцию излечить нельзя.

В случае назначения супрессивной терапии результаты её тоже оценивают клинически.

После отмены поддерживающего лечения о его эффективности судят по двум рецидивам.

Оценивают, через какие промежутки времени они произошли, насколько выраженными были симптомы.

По итогам контроля может быть принято решение о возобновлении супрессивной терапии.

Зачем нужна вакцина при герпесе во влагалище

Вакцинацию назначают не с профилактической, а с лечебной целью.

Она показана пациентам с высокой частотой рецидивов герпетической инфекции.

Применяется вакцинация только в период ремиссии.

Используется препарат Витагерпавак.

Первая доза назначается через 10 дней после затухания симптомов.

Его вводят внутрикожно в предплечье.

Всего необходимо сделать 5 уколов.

Инъекции выполняются через каждые 7 дней.

Исключение составляют женщины с очень частыми рецидивами герпеса влагалища.

Если болезнь обостряется чаще, чем 1 раз в месяц, введение препарата выполняют с интервалами в 10 дней.

После завершения курса вакцинации следует перерыв на 6 месяцев.

После этого курс повторяют.

Вакцина от герпеса безопасна, так как содержит инактивированный (неживой) вирус.

При этом сохраняются его антигены, что провоцирует иммунную реакцию организма.

Побочных эффектов обычно нет.

Если они есть, то быстро проходят и не доставляют значительного дискомфорта.

Может наблюдаться болезненность и покраснение в месте укола.

Возможно повышение температуры тела в первые сутки.

Противопоказания к введению вакцины:

острый герпес
любые другие острые инфекции
тяжелые соматические заболевания
рак
беременность

В день вакцинации и в течение 2-3 дней после неё нельзя употреблять алкоголь.

Ведение половых партнеров при герпесе во влагалище

Половые партнеры не подлежат обязательному лечению.

Но их необходимо обследовать.

Если инфекция выявлена, терапию назначают только в случае клинических проявлений заболевания.

Если инфекция не выявлена:

партнера информируют о том, что он может заразиться
рекомендуют безопасный секс с презервативом

Назначенная женщине супрессивная терапия помогает избежать заражения партнера.

Герпес во влагалище: куда обратиться

Для диагностики и лечения герпеса влагалища вы можете обратиться в нашу клинику.

Здесь ведут прием опытные дерматовенерологи и гинекологи.

Они осмотрят вас, проведут дифференциальную диагностику герпеса с другими патологиями.

Затем назначат анализы для подтверждения диагноза.

Обязательно проводятся исследования на сопутствующие инфекции, потому что при герпесе они выявляются очень часто.

Затем подбирается лечение.

Оно направлено на быстрое устранение симптомов заболевания.

В дальнейшем мы подбираем терапию, чтобы предотвратить рецидивы герпеса и уменьшить риск заражения полового партнера.

При появлении герпеса во влагалище обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.

Микрофлора влагалища играет важнейшую роль в организме женщины.

Она обеспечивает колонизационную резистентность половых путей.

Это значит, что другие, «вредные» микроорганизмы не способны «поселиться» во влагалище, потому что здесь уже живут «полезные» бактерии.

Иногда состав нормальной микрофлоры нарушается, что чревато многими проблемами.

Нормальная микрофлора влагалища

В норме микрофлора влагалища состоит из таких микроорганизмов:

Лактобациллы.

Основные микроорганизмы в женском влагалище.

Они «приклеиваются» к слизистой оболочке и образуют биопленку.

Она состоит из колоний лактобацилл и окружена их метаболическими «отходами» – гликокаликсом.

Бактерии поглощают глюкозу и вырабатывают мочевую кислоту.

Это определяет кислую рН влагалищной среды.

В результате при нормальном биоценозе в половых путях «хорошо себя чувствуют» ацидофильные (кислотолюбивые) микроорганизмы.

Способность лактобацилл к адгезии является эстрогензависимой.

Поэтому в постменопаузе часто состав нормальной микрофлоры нарушается.

Транзиторные микроорганизмы – те, которые «заселяются» временно.

Их существует очень много видов.

Но все вместе взятые они не превышают от 3 до 5% состава микрофлоры влагалища.

стафилококки;
стрептококки;
коринебактерии;
бактероиды;
микоплазмы;
микрококки;
пропионовокислые бактерии;
энтеробактерии.

Редко (менее чем у 10% женщин) обнаруживаются такие представители транзиторной флоры:

клостридии; ;
бифидобактерии; ;
кандиды;
актиномицеты; ; .

Нарушение микрофлоры влагалища

При нарушении микрофлоры влагалища развивается одно из двух состояний:

вагинит – воспаление слизистой оболочки влагалища;

вагиноз – патологический процесс бактериального происхождения, который не сопровождается реакцией иммунного ответа и не вызывает воспаления.

Неспецифический вагинит редко бывает обусловлен только одним видом микроорганизмов.

Чаще это полиэтиологическое (многопричинное) заболевание.

Обычно биоценоз влагалища нарушается вследствие таких причин:

лечение антибиотиками (самая частая причина);
применение цитостатиков;
гормональное лечение;
лучевая терапия;
анемия;
врожденные аномалии репродуктивной системы;
использование контрацептивов;
иммунодефицитные состояния.

К появлению симптомов приводит нарушение количественного соотношения разных видов микроорганизмов.

Тио есть, микрофлора влагалища после антибиотиков меняется из-за того, что препараты уничтожают часть лактобацилл.

Негативное воздействие наблюдается как при местном, так и при системном применении антибактериальных лекарств.

Ранее считалось, что воспалительный процесс может быть вызван одним микроорганизмом.

Например, уреаплазмой, золотистым стафилококком, микоплазмой, гарднереллой, кишечной палочкой и т.д.

Но сегодня установлено, что при вагините в большинстве случаев обнаруживается смешанная микрофлора влагалища.

То есть, воспаление спровоцировано сразу несколькими микроорганизмами.

О том как проходит
гинекологическое обследование
рассказывает врач гинеколог
Гаряева Ирина Владимировна

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем гинекологом

Гаряевой Ириной Владимировной

Наименование	Срок	Цена
Прием гинеколога с осмотром на кресле	1200.00 руб.

Мазок на микрофлору влагалища

Исследование микрофлоры влагалища состоит из трех этапов:

Исключение половых инфекций.
Микроскопическое исследование окрашенного по Грамму мазка.
Посев на флору.

Основной ориентировочный анализ на микрофлору влагалища – это мазок.

Под увеличением микроскопа врач сразу же может увидеть некоторых микроорганизмов.

Это возбудители половых инфекций: трихомонады и гонококки.

А также кандиды – условно-патогенные грибы.

Их обнаружение в мазке свидетельствует о чрезмерном увеличении популяции.

Данное состояние называется кандидоз или молочница.

Также при микроскопии оценивают:

состояние эпителия;
количество лейкоцитов (воспалительных клеток);
наличие и завершенность реакций фагоцитоза (поглощение и растворение бактерий лейкоцитами);
наличие отдельных представителей микрофлоры (кокки, палочки, лептотрикс и т.д.).

Обсеменение влагалища микробами оценивается в баллах.

В результатах анализа вы увидите от одного до четырех плюсов:

1 – микробных клеток меньше 10 в поле зрения.
2 – до 100 клеток.
3 – до 1000 клеток.
4 – больше 1000 клеток.

Посев микрофлоры влагалища

Еще одним информативным методом исследования является посев на микрофлору.

В настоящее время стало возможным определение не только видовой принадлежности тех или иных микроорганизмов, но также их количество в исследуемом материале.

Посев позволяет оценить соотношение лактобацилл и условно-патогенной флоры.

В норме лактобацилл должно быть больше.

Если их меньше, чем других бактерий, то микробиоценоз влагалища считается нарушенным.

Это состояние требует лечения.

Патогенная микрофлора влагалища

Иногда при микроскопическом исследовании обнаруживается патогенная микрофлора влагалища.

Это могут быть гонококки или трихомонады.

Кроме того, у женщин из групп риска необходимо исключение ИППП во всех случаях, когда наблюдаются симптомы вагинита.

Для этого используют ПЦР на самые частые венерические заболевания.

Клинический материал, который используется, это мазок из уретры.

В исследуемом материале может быть обнаружена хламидия, трихомонада, гонококки и другие возбудители ИППП.

Как восстановить микрофлору влагалища?

Восстановление микрофлоры влагалища происходит в 2 этапа.

1 – уничтожение «плохих» микробов.
2 – восстановление «хороших» микробов.

Препараты, использующиеся на первом этапе лечения, могут быть разными.

Выбор зависит от результатов исследований – микроскопии и посева на флору.

Противомикробные средства назначаются, исходя из того, какие микроорганизмы преобладают в микробиоценозе влагалища.

Могут использоваться клиндамицин, метронидазол, хлоргексидин.

Для повышение рН влагалища используется молочная кислота.

При наличии проблем с иммунитетом используются иммуномодуляторы.

При дефиците эстрогенов (например, в постменопаузе) показана заместительная терапия гормональными препаратами.

В некоторых ситуациях могут использоваться простагландины и антигистаминные препараты.

При сильном зуде или болевом синдроме назначаются свечи с местными анестетиками (бензокаин).

Свечи для микрофлоры влагалища

На втором этапе нормализации микрофлоры влагалища применяются свечи с лактобактериями (эубиотики).

Они позволяют «заселить» половые пути женщины «полезными» микробами.

В дальнейшем это снижает риск рецидива бактериального вагиноза или неспецифического вагинита.

Названия препаратов: Аципол, Ацилакт, Лактобактерин.

Как правило, лечение эубиотиками начинают спустя 3 дня после окончания антибактериальной терапии.

За это время они обычно элиминируются из организма.

Поэтому не возникнет ситуации, когда «подселенные» во влагалище лактобактерии тут же уничтожаются антибиотиками.

При возникновении симптомов вагинита или бактериального вагиноза, обращайтесь в нашу клинику.

У нас можно быстро сдать все необходимые анализы и получить адекватное лечение.

Что такое вагинальный кандидоз (молочница)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сосниной Анастасии Сергеевны, гинеколога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Сосниной Анастасии Сергеевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Вагинальный кандидоз (кандидозный вагинит) — поражение слизистой оболочки влагалища дрожжеподобными грибами рода Candida. В быту эту болезнь называют молочницей .

Краткое содержание статьи — в видео:

Candida — это условно-патогенные микроорганизмы, факультативные анаэробы (организмы, способные жить как в присутствии кислорода, так и без него). Они обладают тропизмом — направлением роста на клетки богатые гликогеном, в частности клетки слизистой оболочки влагалища. Самый распространённый вид возбудителя, который встречается в 70—90 % случаев, — Candida albicans.

В последние годы растёт заболеваемость кандидозом, вызванным другими представителями рода Candida. Наиболее часто выявляются:

С. glabrata (15 %);
C. dubliniensis (6 %);
C. tropicalis (3—5 %);
C. parapsilosis (3 %);
C. krucei (1—3 %).

Распространение новых видов микроорганизмов связано в первую очередь с бесконтрольным самолечением пациенток, приводящем к возрастающей устойчивости грибов к препаратам [3] [4] .

Частота кандидозного вагинита среди инфекционных заболеваний влагалища и вульвы составляет 30—45 %. Патология занимает второе место среди всех инфекционных заболеваний влагалища и является крайне распространённым поводом для обращения женщин за медицинской помощью. По данным J. S. Bingham (1999):

к 25 годам около 50 % женщин репродуктивного возраста сталкивались с хотя бы одним диагностированным врачом эпизодом вагинального кандидоза;
к началу периода менопаузы — около 75 % [17] .

Кандидозный вагинит редко наблюдается в постменопаузе, за исключением тех пациенток, которые получают гормональную заместительную терапию.

Предрасполагающими факторами заболевания являются:

Механические — ношение синтетического белья, первый половой контакт, травматическое повреждение тканей влагалища, длительное применение внутриматочной спирали.
Физиологические — беременность, менструация.
Эндокринные — гипотиреоз, сахарный диабет.
Иммунодефицитные состояния.
Ятрогенные (приём антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессоров, лучевая терапия, химиотерапия, онкологические заболевания, оральные контрацептивы).
Прочие (авитаминоз, аллергические заболевания, хронические патологии гениталий и желудочно-кишечного тракта).

Заболевание, как правило, не передаётся половым путём, но установлено, что оно связано с характером половых контактов: анально-вагинальным и орогенитальным. Также не исключается вероятность развития кандидозного баланопостита у половых партнёров пациенток с вагинальным кандидозом.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы вагинального кандидоза

Основные симптомы при вагинальном кандидозе:

жжение и зуд в области влагалища и вульвы;
творожистые выделения из влагалища;
расстройства мочеиспускания;
боль при половом акте.

Зуд может усиливаться после водных процедур, полового акта, ночью во время сна и в период менструации [1] .

В целом симптомы вагинального кандидоза нарастают перед менструацией. При беременности проявление болезни также усугубляется, это связано со снижением иммунитета у беременных женщин.

Объективные признаки вагинального кандидоза:

отёк и гипермия слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов;
белые или зеленовато-белые наложения на стенках влагалища;
покраснение слизистой влагалища.

При осложнённом кандидозе на коже наружных половых органов появляются везикулы — пузырьки, возвышающиеся над уровнем кожи или слизистой и заполненные прозрачным или мутным содержимым, которые могут вскрываться и образовывать эрозии. При вагинальном кандидозе также могут наблюдаться трещины слизистой вульвы, задней спайки и перианальной области [2] .

Патогенез вагинального кандидоза

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенной микрофлоре, которая присутствует как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочках здорового человека (в полости рта, кишечнике, влагалище). При снижении защитных сил организма возможно повышение адгезивных свойств (способности прилипать) грибов с прикреплением их к клеткам эпителия влагалища, колонизацией слизистой оболочки и развитием воспалительной реакции [7] .

Вагинальный кандидоз зачастую затрагивает только поверхностные слои эпителия влагалища без проникновения возбудителя в более глубокие слои слизистой оболочки. Однако в редких случаях эпителиальный барьер преодолевается и происходит инвазия в подлежащую ткань с последующей гематогенной диссеминацией (распространением возбудителя инфекции из первичного очага заболевания по всему органу или организму посредством кровотока) [8] [9] .

Основные этапы патогенеза:

Адгезия (прилипание) грибов на слизистой и колонизация.
Инвазия (проникновение) в эпителий.
Преодоление эпителиального барьера.
Проникновение в соединительную ткань.
Преодоление защитных механизмов ткани.
Попадание в сосуды.
Гематогенная диссеминация.

При вагинальном кандидозе воспаление происходит в верхних слоях эпителия влагалища. Причина состоит в том, что поддерживается динамическое равновесие между грибом, который не может проникнуть в более глубокие слои, и организмом, который сдерживает его распространение. Соответственно инфекция может долго развиваться в одном месте, проявляясь творожистыми выделениями из влагалища. Обострение заболевания происходит при сдвиге равновесия между развитием грибов и защитными силами организма.

Классификация и стадии развития вагинального кандидоза

Согласно национальным клиническим рекомендациям [18] , выделяют две формы вагинального кандидоза:

острую — до трёх обострений в год;
хроническую (рецидивирующую) — не менее четырёх обострений в год.

По классификации, предложенной D.A. Eschenbach, вагинальный кандидоз подразделяют на два типа:

У женщин различают три формы заболевания:

вагинит (воспаление влагалища); (воспаление влагалища и вульвы); (воспаление шейки матки).

У мужчин выделяют:

баланит (воспаление головки полового члена);
баланопостит (воспаление крайней плоти и головки полового члена); (воспаление мочеиспускательного канала).

Для острой формы вагинального кандидоза характерны выраженные симптомы: обильные выделения из влагалища, жжение и зуд во влагалище и наружных половых органах. На фоне таких симптомов нередко снижается трудоспособность пациентки и развиваются неврозы. Острая форма вагинального кандидоза встречается наиболее часто и формируется в результате увеличения количества грибов рода Candida во влагалище на фоне снижения иммунитета пациентки.

Рецидивирующий вагинальный кандидоз — встречается у 10—15 % женщин репродуктивного возраста и проявляется четырьмя и более обострениями за год [11] .

Неосложнённая форма заболевания предполагает впервые выявленный или возникающий менее четырёх раз в год вагинальный кандидоз с умеренными проявлениями вагинита у пациенток без сопутствующих факторов риска (сахарный диабет, приём глюкокортикоидов, цитостатиков и др.).

При осложнённом вагинальном кандидозе наблюдаются яркие объективные симптомы: покраснение, отёк, образование язв, трещин слизистых оболочек и кожи перианальной области. Также характерны рецидивы четыре и более раз в год. Заболевание часто возникает на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, терапии глюкокортикоидами и цитостатиками. Возбудителем заболевания в данном случае являются как C. albicans, так и другие грибы рода Candida.

Осложнения вагинального кандидоза

К осложнениям вагинального кандидоза у женщин относятся:

стеноз влагалища;
воспалительные патологии органов малого таза — сальпингит, оофорит и другие;
заболевания мочевыделительной системы — цистит, уретрит[2] .

Стеноз влагалища развивается при воспалении стенок влагалища. При этом просвет влагалища сужается, а стенки влагалища становятся плохо растяжимы. Пациентки испытывают боль при половом акте.

Сальпингит — инфекционно-воспалительное заболевание фаллопиевой (маточной) трубы. Возникает при переходе инфекции восходящим путем из влагалища, не исключен также и гематогенный путь передачи. Сальпингит чаще всего протекает в сочетании с оофоритом — воспалением яичника. Поражение может быть как односторонним, так и двусторонним. Пациентки испытывают боль в области придатков, внизу живота слева или справа, повышается температура тела, возникает общее недомогание, слабость, а иногда и тошнота со рвотой. При несвоевременном лечении данного осложнения высок риск бесплодия, наступления внематочной беременности, возникновения спаечного процесса, приводящего к оперативному вмешательству, инфицированию органов брюшины и малого таза. Сальпингит особенно опасен в случаях, когда с кандидозом сочетаются другие инфекции [1] .

Уретрит — воспаление слизистой мочеиспускательного канала. Проявляется болезненным мочеиспусканием, чувством жжения в области уретры, выделением с мочой крови или гноя, дискомфортом при соприкосновении с бельём, слипанием краёв уретры, покраснением области вокруг мочеиспускательного канала.

Цистит — воспаление мочевого пузыря. Патология возникает при попадании возбудителя восходящим путём через уретру в мочевой пузырь. Симптомы цистита схожи с симптомами уретрита, однако есть некоторые отличия: частые позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боль, резь в конце мочеиспускания, помутнение мочи, повышение температуры тела, боли внизу живота.

На фоне вагинального кандидоза возрастает частота осложнений при беременности, а также увеличивается риск инфицирования плода.

Кандидоз плода может вызвать его внутриутробную гибель или приводить к преждевременным родам. После родов у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита — воспалительного процесса в тканях, выстилающих внутреннюю полость матки.

Диагностика вагинального кандидоза

Диагностика вагинального кандидоза основывается на характерных жалобах пациентки, данных анамнеза, клинических проявлениях, выявленных при гинекологическом осмотре. В зеркалах видна гиперемия, отёк слизистой, белые налёты на стенках влагалища.

Независимо от этих признаков, подтверждение диагноза должно основываться на лабораторных данных:

Микроскопия мазков вагинального отделяемого — позволяет выявить споры и мицелий гриба.
Культуральный метод — посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Метод определяет количество, видовую принадлежность, чувствительность к противогрибковым препаратам, а также характер и степень заселения другими микроорганизмами. Культуральный метод дополняет микроскопию.
Серологическая диагностика (РСК). Определяет антитела против антигенов грибов рода Candida. Такая диагностика имеет значение при генерализации процесса.
Молекулярно-биологические методы. Направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК Candida spp. Применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Иммунофлюоресцентная диагностика (Candida Sure Test) проводится в случае рецидивирующего течения вагинального кандидоза [15] .

К дополнительным методам диагностики относятся: изучение микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передаваемые половым путём, внутривенный тест на толерантность к глюкозе [16] .

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

генитальным герпесом; ;
аэробным вагинитом;
кожными заболеваниями (экземой, красным плоским лишаём, склеродермией, болезнью Бехчета и др.).

Лечение вагинального кандидоза

Показаниями к назначению терапии вагинального кандидоза являются жалобы пациентки, клинические проявления и лабораторное подтверждение наличия грибов рода Candida. Лечение не требуется при обнаружении грибов без каких-либо клинических проявлений (кандидозоносительство). Это правило обусловлено тем, что грибы рода Candida могут содержаться в небольшом количестве во влагалище и являются частью нормальной микрофлоры, если их количество не превышает пороговое значение 10 4 .

Механизм действия противогрибковых препаратов — нарушение синтеза эргостерола (вещества в составе клеточных мембран грибов), что приводит к образованию дефектов в мембране микроорганизма. В зависимости от дозы антимикотики проявляют фунгистатическое (замедление роста) или фунгицидное (полное уничтожение) действие [15] .

Существуют различные группы препаратов для лечения вагинального кандидоза:

антибиотики (пимафуцин, амфотерицин В, нистатин, леворин);
имидазолы (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол, гино-певарил, миконазол);
триазолы (итраконазол, флуконазол);
комбинированные препараты ("Тержинан", "Полижинакс", "Пимафукорт", "Клион Д", "Макмирор комплекс");
препараты разных групп (флуцитозин, гризеофульвин, дафнеджин, нитрофунгин, йодат поливинилпирролидон).

Лечение подбирается гинекологом индивидуально для каждой пациентки, учитывая клиническую картину, форму заболевания и степень выраженности симптомов. Но важно отметить, что при лечении молочницы при беременности флуконазол противопоказан, так как он может негативно повлиять на развитие плода [19] [20] .

При лечении острых форм вагинального кандидоза назначают местное лечение. Препарат не всасывается в системный кровоток, а действует в области влагалища и слизистой. Примеры схем лечения:

150 мг в виде вагинальных свечей один раз в сутки в течение трёх дней; один аппликатор крема на ночь вагинально в течение трёх дней; одна свеча на ночь один раз в сутки в течение восьми дней; одна таблетка на ночь в течение 10 дней.

При хроническом кандидозе наряду с местным лечением применяют системные антимикотики:

150 мг один раз внутрь; 200 мг внутрь два раза с интервалом 12 часов в течение одного дня или 200 мг в сутки в течение трёх дней.

При рецидивирующей форме заболевания (более четырёх эпизодов в год) применяют схему:

150 мг внутрь три раза с интервалом 72 часа в 1,4 и 7 день лечения.

Для купирования рецидивов препарат применяют в дозировке 150 мг один раз в неделю в течение шести месяцев.

В последние годы всё больше исследуется способность C. albicans формировать биоплёнки — вещества на поверхности колонии микроорганизмов, которые служат барьером для проникновения лекарственных средств и обеспечивают выживание. Основным полисахаридом, определяющим развитие резистентности к антибиотикам, является глюкан. Его рассматривают как одну из причин формирования резистентности к антимикотическим препаратам. Этим объясняется отсутствие эффекта при лечении у некоторых больных. Таким пациенткам можно порекомендовать препарат фентиконазол 600 мг в сутки с интервалом в три дня. Лекарство отличается от других способностью преодолевать биоплёнки, тем самым повышая эффективность лечения при резистентности к другим препаратам.

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении пациентки к врачу, лабораторном обследовании и отсутствии самолечения прогноз благоприятный. Самолечение опасно из-за риска рецидива заболевания, его хронизации и возникновения резистентности к препарату, неверно выбранному пациенткой или при неадекватной дозе.

Чтобы повысить эффективность терапии пациентки должны следовать схеме лечения, индивидуально назначенной гинекологом. Во время лечения и диспансерного наблюдения необходимо соблюдать половой покой или применять барьерные методы контрацепции. Повторно обратиться к врачу для контроля анализов следует через 7-10 дней [12] .

Изучена эффективность местной терапии рецидивирующего генитального герпеса у женщин в стадии обострения препаратом Виферон. Выявлено, что препарат хорошо переносится и оказывает положительный эффект - увеличение периода ремиссии, уменьшение клинических пр

Efficiency of local therapy of recurrent genital herpes with women at the stage of worsening with Viferon medication was studied. The medication was discovered to be endured well and give positive effect- increase of remission period, reduction of clinical presentations and the period of the relapse.

Заболевания, вызываемые вирусом простого герпеса (ВПГ) первого или второго типа, являются одними из самых распространенных среди вирусных инфекций человека. Генитальный герпес, как одна из форм герпетической инфекции, широко распространен среди взрослого населения и относится к заболеваниям, передаваемым половым путем. Частота выявления генитальной формы ВПГ-инфекции у взрослых повышается с возрастом и коррелирует с числом половых партнеров, также отмечено, что инфицированность женщин выше, чем мужчин.

Клинические проявления герпетической инфекции у женщин (эритема, образование везикул, развитие эрозивно-язвенных элементов) могут иметь многоочаговый характер: появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейке матки, в промежности и анальной области, возможно также поражение кожи ягодиц и бедер. Для рецидивирующего генитального герпеса характерно развитие очага поражения на одном и том же участке слизистой оболочки или кожи.

В настоящий момент не вызывает сомнений тот факт, что инфицирование ВПГ может изменять иммунный ответ организма человека на различные патогенны [3, 4]. В работе Singh R., Kumar A. et al. [7] было показано, что пациенты, инфицированные ВПГ, имели нарушения иммунного ответа на другие инфекции, выраженные в дисрегуляции выработки гамма-интерферона и интерлейкина-10, причем у пациентов с манифестной формой инфекции и склонностью к частым рецидивам степень дисрегуляции была более выражена, по сравнению с пациентами со стертой картиной инфекции. Выявлено, что ВПГ может поражать не только клетки эпителия, но и непосредственно дендритные клетки. Поражение дендритных клеток ВПГ приводит к глубоким нарушениям иммунного ответа, в том числе к снижению ими продукции интерферона первого типа и тем самым к персистенции инфекции [5].

Несмотря на имеющийся в настоящий момент большой арсенал этиотропных противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир и другие), эффективность терапии рецидивирующей герпетической инфекции зачастую невысока. Также в последнее время резко возросло число людей, инфицированных вирусами с лекарственной устойчивостью к этиотропным противовирусным препаратам [1, 6].

По данным литературы, многие формы вирусных инфекций поддаются местному лечению [2], зачастую местное применение химиотерапевтических препаратов более эффективно, чем системное, поскольку обеспечивает высокую концентрацию действующего вещества непосредственно в очаге инфекции без токсического воздействия на организм в целом.

Таким образом, целью исследования было оценить эффективность местной терапии препаратом Виферон® (гель для наружного и местного применения (интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный, 36000 МЕ/г)) рецидивирующего генитального герпеса у женщин в стадии обострения.

В исследование были включены 30 женщин с лабораторно подтвержденным диагнозом «хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция в стадии обострения», возраст больных 18–45 лет. Частота рецидивов в среднем составила 1 рецидив в 2–3 месяца, длительность заболевания с момента установления лабораторно подтвержденного диагноза ВПГ-инфекции не менее 6 месяцев. Часть больных (19 человек, 63%) имела локализованную форму генитальной герпетической инфекции, у остальных (11 человек, 37%) имела место сочетанная форма (генитальная и лабиальная). При сборе анамнеза было отмечено, что у 16 больных перед началом рецидива герпетической инфекции возникают так называемые «предвестники» заболевания, выраженные в виде различных субъективных ощущений (жжение и зуд на месте будущих высыпаний, боли в области промежности, покалывание в области внутренней поверхности бедра, боли внизу живота), появляющихся за 1–2 дня до начала рецидива.

Терапию препаратом Виферон® проводили в виде аппликаций тонким слоем на участки герпетических высыпаний 4–5 раз в сутки, курс лечения 5–6 дней. Лечение препаратом Виферон® проводили или в период «предвестников» заболевания (продромов) — (9 пациенток), или в первый день начала рецидива (18 пациенток), или в стадии нарастания клинических симптомов заболевания (увеличение количества везикул, усиление выраженности субъективных ощущений (зуд, жжение, болезненность в очаге поражения) — 3 пациентки).

При лечении последующих рецидивов заболевания применение препарата Виферон® начинали или в период продрома (при наличии), или в первый день от начала рецидива.

Для оценки эффективности проводимой терапии использовали следующие критерии: тяжесть и длительность текущего эпизода герпетической инфекции, выраженность субъективных ощущений (зуд, жжение, болезненность в очаге поражения), длительность ремиссии, частота последующих обострений, их интенсивность и длительность, срок наблюдения за пациентами составил 6 месяцев.

При наблюдении за пациентами было отмечено, что препарат Виферон® хорошо переносится, побочных эффектов, индивидуальной непереносимости и нежелательных явлений зафиксировано не было.

При анализе текущего рецидива герпетической инфекции в группе больных, лечение которых начинали в период предвестников, на вторые сутки от начала терапии препаратом Виферон® отмечали купирование рецидива у 6 пациенток (67%), у остальных больных этой группы (33%) отмечали развитие рецидива меньшей интенсивности: уменьшение очага поражения, отечности и количества везикул. В группе больных, начинавших лечение с первого дня рецидива, к концу вторых суток от начала терапии препаратом Виферон® отмечали угасание субъективных ощущений, прекращение образования новых везикул у 17 пациенток (94%), у двух пациенток (6%) отмечали купирование рецидива. Начиная с третьих суток от начала терапии препаратом Виферон® у 17 пациенток (94%) отмечали регресс высыпаний. В группе больных (3 пациентки), лечение которых начинали в стадии нарастания клинических симптомов текущего эпизода герпетической инфекции, отмечали уменьшение субъективных признаков заболевания (зуд, жжение, болезненность в очаге поражения) на вторые сутки от начала лечения у всех больных (100%). К концу третьих суток у всех 3 пациенток (100%) отмечали регресс высыпаний продолжительностью 5 ± 2,3 дня.

При дальнейшем наблюдении за больными в течение последующих 6 месяцев после лечения препаратом Виферон® выявили ремиссию у 5 пациенток (17%), у 24 пациенток (80%) межрецидивный период увеличился в среднем в два раза от исходного (125 ± 12 дней после лечения по сравнению с 60 ± 7 дней до лечения). У всех пациенток в процессе лечения отмечалось сокращение продолжительности рецидива и уменьшение выраженности клинических проявлений герпетической инфекции. У одной пациентки лечение препаратом Виферон® не повлияло на количество рецидивов и межрецидивный период, однако в процессе лечения также уменьшилась продолжительность рецидивов, последние 2 рецидива проходили в абортивной форме (зуд, жжение, гиперемия слизистой, сохраняющиеся в течение 3 дней). Все пациентки отмечали быстрое купирование субъективных признаков герпетической инфекции, ускорение процессов эпителизации и образования корочек при применении препарата Виферон®. При использовании Виферона® в период продрома у 10 (71%) пациенток наблюдали купирование рецидива, у 4 пациенток (29%) отмечали значительное сокращение продолжительности рецидива и выраженности клинических проявлений инфекции.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что препарат Виферон® хорошо переносится и оказывает положительный терапевтический эффект на течение рецидивирующей герпетической инфекции, выражаемый в увеличении периода ремиссии, уменьшении выраженности клинических проявлений и длительности последующих рецидивов. Применение препарата в период продрома предупреждает возникновение рецидива или значительно уменьшает его клинические проявления и продолжительность.

Литература

А. Н. Васильев*, кандидат биологических наук
Ж. А. Каграманова**, кандидат медицинских наук
В. В. Малиновская***, доктор биологических наук, профессор
В. В. Парфенов***, кандидат медицинских наук
Е. Н. Выжлова***
Е. В. Серова***

*ФГБУ НЦ ЭСМП Минздравсоцразвития России,
**ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России,
***ФГБУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России, Москва

Читайте также: