Локальный статус при опоясывающем герпесе

Обновлено: 30.04.2024

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» октября 2015 года
Протокол № 12

Название протокола: Опоясывающий лишай (герпес Зостер).

Опоясывающий лишай – инфекционное заболеваний вызываемое нейротропным вирусом (вирус Зостер) семейства герпес [7].

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
B 02 опоясывающий лишай (Herpes zoster)

Сокращения, используемые в протоколе:
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: дерматолог, инфекционист, невропатолог, врач-стоматолог общей практики, терапевт, врач общей практики.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Таблица - 1 Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация: [7]
В 02.2 Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы.
В 02.20 Постгерпетическая невралгия тройничного нерва
В 02.21 Постгерпетическая невралгия других черепных нервов
В 02.8 Опоясывающий лишай с другими осложнениями
В 02.8Х Проявления в полости рта
В 02.9 Опоясывающий лишай без осложнений

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза [2,3,4,5,6,7,10,11]

Жалобы и анамнез: [2,3,4,5,6,7,10,11]

Анамнез:
В анамнезе ветряная оспа, контакт с инфицированным лицом или снижение иммунитета организма, наличие стресса, обострение соматического заболевания.

Физикальное обследование: [2,3,4,5,6,7,10,11]
На слизистой оболочке полости рта и коже пораженной стороны появляются везикулы диаметром от 1 до 6 мм, которые быстро лопаются, образуя единичные или сливные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Отмечается регионарный лимфаденит. На коже пузырьки образуют корочки, после их отпадения остается пигментация кожи. Реже пузырьки могут иметь геморрагическое содержимое (геморрагическая форма) или некротизируются (гангренозная форма).

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Визуальный осмотр слизистой полости рта и кожных покровов.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Цитологическое исследование.
2. Обнаружение вируса герпеса 3 типа (ВПГ-III) в биологическом материале методом ПЦР.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренней госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – для комплексного лечения
· консультация дерматолога – для исключения кандидоза другой локализации
· консультация терапевта, врача общей практики – для выявления соматической патологии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования: [7,10]
· цитологическое – многоядерные гигантские клетки.
обнаружение вируса герпеса 3 типа (ВПГ-III) в биологическом материале методом ПЦР - обнаружение ДНК вируса Зостер.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика

Нозологическая форма	Опоясывающий лишай	Простой герпес полости рта	Невралгия ветвей тройничного нерва	Рожистое воспаление	Экзема
Жалобы	наличие односторонних высыпаний по невральным сегментам, подъем температуры 40°	Наличие везикулярных высыпаний в полости рта, подъем температуры до 39°	Наличие болей по ходу тройничного нерва, наличие «триггерной зоны»	Наличие гиперемии кожи на ограниченном участке	Наличие элемента поражения связано с воздействием аллергена
Объективные данные	односторонняя везикулярная сыпь по ходу невральных сегментов в виде «гроздьев винограда», «гирлянд»	одиночные или множественные везикулярные высыпания в полости рта, быстро вскрывающиеся с образованием эрозий и афт, явления катарального и язвенно-некротического гингивита	изменений на коже и в полости рта нет, имеется снижение чувствительности, наличие болезненности при пальпации мест выхода ветвей тройничного нерва, «триггерные (курковые) зоны»	поражение с типичной локализацией на лице или нижних конечностях, увеличение лимфоузлов, типичные красные и болезненные пятна с неровными краями, похожими на пламя, при покое боли исчезают.	острая воспалительная отечная эритема с последующим высыпанием группы быстро вскрывающихся микровезикул, на месте которых обнажаются точечные эрозии - так «серозные колодцы», из глубины которых выделяется серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность, постепенно серозная жидкость подсыхает, образуя серовато-жёлтые корки
Дополнительные методы исследования	Цитологически гигантские многоядерные клетки, ПЦР – ДНК вируса Зостер	Цитологически гигантские многоядерные клетки, ПЦР – ДНК вируса герпеса простого	Не требуется	Лабораторные методы исследования не имеют самостоятельного значения	Общий клинический анализ крови – повышение количества эозинофилов (норма 0-5).

Лечение

ликвидация воспалительного процесса и увеличение периода ремиссии.

Тактика лечения: [4,5,7,8,9,10,12] лечение проводится на амбулаторном уровне.
Объем лечебных мероприятий определяется формой болезни, размером очага, быстротой развития процесса.

Немедикаментозное лечение: [4,5,7,10] Режим III. Стол №15.

Медикаментозное лечение: [4,5,7,8,9,10,12]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Местная медикаментозная терапия:

Обезболивающие препараты:
1. Лидокаина гидрохлорид, 1% для аппликаций на слизистую полости рта перед приемом пищи до стихания болевых ощущений.
При непереносимости:
2. Прокаин, 5мг/мл, 0,5%, для аппликаций на слизистую полости рта, с целью обезболивания перед приемом пищи и обработкой элементов поражения до стихания болевых ощущений.

Антисептики:
3. Хлоргексидина биглюконат, 0,05%, для обработки полости рта 3 раза в день в течение 10 дней.

Противовирусные препараты (выбрать один из них):
4. Ацикловир, 5%, для аппликаций на слизистую оболочку 3-4 раза в день в течение 7-14 дней в зависимости от степени тяжести.
5. Пенцикловир, 1%, для аппликаций на пораженный участок каждые 2 ч (примерно 8 раз/сут), курс в течение 4 дней Интерферон, 2 мл, растворить в 2 мл теплой воды в виде аппликаций 5-6 раз в день в течение 7-14 дней в зависимости от степени тяжести.

Эпителизирующие препараты:
6. Токоферола ацетат, 30%, в виде аппликаций на слизистую полости рта, 3 раза в день до полной эпителизации элементов поражения.

Общая медикаментозная терапия:
Нестероидные противовоспалительные препараты (выбрать один из них):
1. Парацетамол, 500мг, перорально, 1таблетка 3 раз в сутки, максимально до 5-7 дней.
2. Ибупрофен, 200мг, 1 таблетка 3 раза в сутки, максимальная суточная доза 2,4г, максимально не более 5 дней.
Противовирусные препараты (выбрать один из них):
3. Ацикловир, 200мг, перорально, 1 таблетка 5 раз в день в течение 7-14 дней в зависимости от степени тяжести.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
удовлетворительное состояние, стойкая ремиссия.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ацикловир (Acyclovir)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Лидокаин (Lidocaine)

Парацетамол (Paracetamol)

Пенцикловир (Penciclovir)

Прокаин (Procaine)

Токоферол (Tocopherol)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: тяжелое течение с риском развития энцефалита, менингита.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· устранение контакта с этиологическим фактором;
· общее оздоровление организма;
· диспансерное наблюдение;

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение два раза в год.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015

Список использованной литературы: 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Заболевания слизистой оболочки рта и губ. – 2005. – 92 с. 3. Диагностика в терапевтической стоматологии: Учебное пособие / Т.Л.Рединова, Н.Р.Дмитракова, А.С.Япеев и др. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. -144с. 4. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Проф.Е.В.Боровского, проф.А.Л.Машкиллейсона. – М.:МЕДпресс, 2001. -320с. 5. Зазулевская Л.Я. Болезни слизистой оболочки полости рта. Учебник для студентов и практических врачей. – Алматы, 2010. – 297 с. 6. Лангле Р.П., Миллер К.С. Атлас заболеваний полости рта: Атлас / Перевод с английского под ред. Л.А.Дмитриевой. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. -224с. 7. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. Москва, Гэотар-Медиа, 2009, 908с. 8. Hügler P , Siebrecht P , Hoffmann K , Stücker M , Windeler J , Altmeyer P and Laubenthal H. Prevention of postherpetic neuralgia with varicella-zoster hyperimmune globulin.- European journal of pain (London, England), 2002, 6(6), 435 9. Gopal MG , Shannoma , Sharath Kumar BC , Ramesh M , Nandini AS and Manjunath NC. A Comparative study to evaluate the efficacy and safety of acyclovir and famciclovir in the management of herpes zoster.- Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2013, 7(12), 2904 10. Laskaris G. Treatment of Oral Diseases. A Concise Textbook.- Thieme, Stuttgart/New York, 2006, p.300 11. Laskaris G. Color Atlas of Oral Diseases, 3rd edition.- Stuttgart: ThiemeVergal, 2003 12. Pan B-C , Hou X-W and Li X-P. Curative effect of recombinant human interferon alpha2b gel combined with aciclovir on herpes zoster.- Chinese Journal of Biologicals, 2008, 21(8), 711

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор, директор Института стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
2. Баяхметова Алия Алдашевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
3. Сухочева Татьяна Михайловна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
4. Тулеутаева Светлана Толеуовна – кандидат медицинских наук, зав.кафедры стоматологии детского возраста с курсом хирургической стоматологии Карагандинского государственного медицинского университета;
5. Манекеева Замира Тауасаровна – врач стоматолог Института стоматологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова.
6. Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей .

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2. Маргвелашвили Владимир Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель Департамента стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Тбилисского государственного университета им. И. Джавахишвили.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Категории МКБ: Герпетическая болезнь глаз (B00.5+), Герпетическая инфекция неуточненная (B00.9), Герпетическая экзема (B00.0), Герпетический везикулярный дерматит (B00.1), Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит (B00.2), Герпетический менингит (B00.3+) (G02.0*), Герпетический энцефалит (B00.4+) (G05.1*), Диссеминированная герпетическая болезнь (B00.7), Другие формы герпетических инфекций (B00.8)

Общая информация

Краткое описание

Герпетическая инфекция (простой герпес, herpessimplex) – широко распространенная антропонозная вирусная болезнь, вызываемая вирусом простого герпеса 1 и 2 типов, преимущественно контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая поражением кожи и слизистых оболочек, нервной системы, глаз, мочеполовой системы и других, внутренних органов, склонная к хроническому рецидивирующему течению.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, дерматовенерологи, акушер-гинекологи, стоматологи, офтальмологи, отоларингологи, урологи, анестезиологи-реаниматологи.

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Врожденная (внутриутробная инфекция).

- генерализованную (висцеральную, диссеминированную) ГИ.

- медленная форма герпетической инфекции.

- поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит и др.);

- поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюктивит, кератит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит и др.);

- генитальный герпес (герпетическое поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.);

- поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов и др.);

- Активная стадия инфекции: продуктивная вирусная инфекция, реализация генетической информации завершается образованием вирусного потомства, дочерних вирусных частиц.

- Неактивная стадия инфекции — абортивная вирусная инфекция, реализуется генетическая информация только неструктурных (альфа-) генов без образования новых дочерних частиц вируса.

- Первичная инфекция. Развивается после заражения вирусом неинфицированного ранее лица. В крови пациентов антитела к ВПГ до развития герпетической инфекции не выявляются. Инфекция сопровождается появлением противовирусных антител (сероконверсией), 4-кратным нарастанием концентрации иммуноглобулинов класса G.

- Первичная инфекция с одиночным местом внедрения вируса (например, через слизистую гениталий или ротовой полости).

- Первичная инфекция с множественными входными воротами инфекции (слизистая гениталий, ротовой полости, сосков молочных желез, кожные покровы промежности, ягодиц, внутренней поверхности бедер, перианальной области и т.д.).

- Аутоинокуляция— механический перенос вируса у инфицированного с одного участка на другие участки тела (например, из ротовой полости на гениталии).

- Латентная инфекция — неактивная стадия инфекции. Инфекционный вирус не обнаруживается в биологических материалах (слюне, моче, секретах гениталий). Вирус сохраняется в виде ДНК-белкового комплекса в нервных ганглиях.

- Первый эпизод герпеса: впервые выявленные клинические проявления герпеса у ранее инфицированных лиц.

- Суперинфекция (субклиническая и клиническая): наслоение одной инфекции на другую (например, заражение вирусом простого герпеса 2 типа половым путем лица, страдающим герпетическим стоматитом, вызванным ВПГ-1).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,4,5,6]

Основные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне:

- определение антител IgM и IgG к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2) в сыворотке крови методом ИФА;

- определение ДНК ВПГ методом ПЦР (кровь, мазки со слизистых оболочек, содержимое герпетических пузырьков, СМЖ (в зависимости от локализации герпетических поражений));
- УЗИ плода (у беременных);
- определение антител к ВИЧ методом ИФА;
- офтальмоскопия (при поражении глаз);
- ЭКГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
- определение ДНК ВПГ методом ПЦР при поражении ЦНС, висцеральных и генерализованных формах ГИ (качественный);
- гистологическое исследование биопсийных материалов на ВПГ.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне (в зависимости от клинической формы):
- биохимическое исследование крови (билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, тимоловая проба);
- рентгенография органов грудной клетки;
- ЭГДС и колоноскопия;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ, МРТ;
- спинномозговая пункция с исследованием СМЖ (маркеры ВПГ, антитела к ВПГ-1/-2, белок, лимфоциты и др.(при поражении ЦНС));
- офтальмоскопия;
- ЭКГ;
- определение антител к ВИЧ методом ИФА.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Жалобы и анамнез:
Клинические проявления ПГ зависят от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса.

- пузырьковые высыпания на коже в области красной каймы губ, вокруг рта, в области крыльев носа, на кистях, в области ягодиц;

В хозрасчетную поликлинику на Юношеской библиотеке Уфы обратился пациент 64 лет с жалобами на высыпания в области поясницы.

Жалобы

Сыпь появилась два дня назад. До обращения в поликлинику мужчина находился в командировке в Испании. Там же обращался к местным врачам, где в больнице Коста-дель-Соль ему лечили почечную колику.

Болевой синдром почечной колики испанские врачи купировали габапентином по схеме: ⠀•⠀первый день — 300 мг один раз в сутки; ⠀•⠀второй день — 300 мг два раза в сутки; ⠀•⠀третий день — 300 мг три раза в сутки. В последующие дни препарат отменили из-за нарастающих симптомов заболевания — появились припухлости и покраснения.

Анамнез

Мужчина работает переводчиком, по служебной необходимости часто приходится бывать в командировках. Впервые боль появилась во время очередного перелёта в самолёте. Постепенно болевой симптом усиливался. По рекомендации волонтёра местного отеля обратился в больницу Коста-дель-Соль. Там было проведено первичное обследование: общие анализы крови и мочи, а также биохимия крови без отклонений. УЗ-картина и результаты колоноскопии без патологии. Был выставлен предварительный диагноз "почечная колика".

Пациент рос и развивался соответственно возрасту. Семья полная. В школу пошёл рано, в шесть лет. Имеет высшее профильное образование. В настоящее время женат, двое детей.

Обследование

При общем осмотре: состояние удовлетворительное; сознание ясное, положение активное. По телосложению нормостеник, питание умеренное. Кожа на непоражённых участках физиологической окраски, эластична, тургор сохранён. Дермографизм (цвет кожи при лёгком раздражении) белый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Видимые слизистые физиологической окраски. Оволоснение по мужскому типу. Рост 170 см, вес 80 кг. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 86 ударов в минуту, пульс ритмичный. При выслушивании тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 111/78 мм рт. ст. Дыхательная система: дыхание свободное, носовое, тип смешанный. Частота дыхания 23 в минуту. Форма грудной клетки симметрично правильная. Локальный статус: на коже правой половины туловища большое количество очагов воспалительного характера. Везикулёзные высыпания располагаются группами по 10-15 шт. Часть элементов сыпи разрешились с образованием язвенно-некротических корочек.

Общий анализ крови — лейкоциты 17*10^9, СОЭ 20 мм в час, лимфоциты 33. Общий анализ мояи без патологии. РМП, ИФА на сифилис, ИФА на ВИЧ отрицательны. УЗИ малого таза: обе почки обычной формы и нормальных размеров, расположены в типичном месте, имеют чёткие и ровные края. Кортикомедулярная дифференциация сохранена, чашечки и лоханки не расширены. Правая почка ниже левой на 6,0 см. Заключение УЗИ: ультразвуковые признаки нефроптоза (опущения почки) справа.

Диагноз

Лечение

Назначена противовирусная терапия: ⠀•⠀подкожное введение "Аллокин-альфа" через день; ⠀•⠀"Ацикловир" 0,4 по одной таблетке пять раз в сутки в течение пяти дней; ⠀•⠀наружное нанесение на места поражений раствора фукорцина два раза в сутки, затем 3 % оксолиновой мази на ночь. Также показана витаминотерапия: внутримышечное введение витамина В1 и В6 по 1,0 мл через день.

После правильного назначенного лечения отмечена положительная динамика процесса, пациент быстро пошёл на поправку. Язвенно-некротические дефекты в очагах поражения разрешились с образованием здоровой кожи бледно-розового цвета.

В итоге пациент полностью выздоровел. После выписки мужчине рекомендована консультация невролога, онколога, спрей "Д-Пантенол" и физиотерапевтические процедуры — электрофорез с гидрокортизоном.

Заключение

Тяжёлое течение опоясывающего герпеса наталкивают на возможное иммуносупрессивное состояние (подавление иммунитета) и онконастороженность. Такая форма Herpes Zoster часто возникает у людей, которые подвергаются воздействиям внешней среды (частые перелёты), ослабляющие состояние иммунной системы. В отношении данного случая есть необходимость дальнейшего наблюдения пациента врачом-онкологом для исключения лимфопролиферативного заболевания (опухоли лимфатической системы).

Анализы
Беременность и роды
Беременность обзор
Бесплодие и репродуктивный статус
Бессонница и расстройства сна
Болезни желудочно-кишечного тракта
Болезни легких и органов дыхания
Болезни органов кровообращения
Болезни щитовидной железы
Боль в спине
Восстановительная медицина
Генитальный герпес
Гинекология
Головная боль
Грипп
Депрессия
Детская онкология
Детские болезни
Детское развитие
Заболевания молочных желез
Здоровое питание. Диеты
Здоровье и душевное равновесие
Из истории болезни
Иммунология
Импотенция (эректильная дисфункция)
Инфекции передаваемые половым путем
Кардиология
Кровеносная и лимфатическая система
Лейкемии
Лечение рака
Лимфогранулематоз
Маммология
Медицина в спорте
Менопауза
Микробиология, вирусология
Педиатрия (детские болезни)
Проблемная кожа
Путь к себе
Рак желудка
Рак молочной железы (рак груди)
Рак ободочной, прямой кишки и анального канала
Рак предстательной железы (рак простаты)
Рак тела матки
Рак шейки матки
Рак яичников
Сахарный диабет
Сексология и психотерапия
Сексуальная жизнь
Современная контрацепция
Урология
Уход за кожей
Факты о здоровом старении
Химиoтерапия
Школа здоровья
Эндокринология

Опоясывающий герпес (herpes zoster) (опоясывающий лишай)

Автор: http://www.eurolab.ua/

23 Августа 2011

Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) - вирусная инфекция человека, поражающая кожные покровы и нервную систему, имеющая общую этиологию и тесную патогенетическую связь с ветряной оспой. Согласно современным представлениям, опоясывающий герпес относят к инфекционным заболеваниям в силу вирусной природы, контагиозности больных, развития при нём типичной клинической триады - общих инфекционных симптомов, характерной экзантемы и разнообразных неврологических нарушений с поражениями ЦНС и периферической нервной системы.

Этиология

Возбудитель заболевания - вирус семейства Herpesviridae, вызывающий опоясывающий лишай и ветряную оспу. Как и многие другие представители семейства Herpesviridae, вирус нестоек во внешней среде: быстро гибнет при нагревании, под воздействием ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств. Способен долго сохраняться при низкой температуре и выдерживать повторное замораживание.

Эпидемиология

Опоясывающий герпес встречают в виде спорадических случаев; заболеваемость повышается в холодное время года. Заболевают преимущественно лица старшего возраста, ранее перенёсшие ветряную оспу. Индекс заболеваемости составляет 12-15 на 100 000 населения. У небольшой части больных герпес возникает повторно. Контагиозность больных с опоясывающим герпесом доказана ещё в 1888 г., когда были описаны случаи заболевания ветряной оспой детей, контактировавших с больными опоясывающим герпесом. В дальнейшем накоплено много наблюдений, свидетельствующих о том, что у детей, ранее не болевших и контактировавших с больным опоясывающим лишаем, развивается типичная ветряная оспа.

Патогенез

Опоясывающий герпес развивается как вторичная эндогенная инфекция у лиц, перенёсших ветряную оспу в клинически выраженной или латентной форме. Её основная причина - реактивация возбудителя после его длительной (от нескольких месяцев до десятков лет) латентной персистенции в организме, вероятнее всего в спинальных ганглиях и ганглиях черепных нервов. Патогенез латентной инфекции и лабораторные методы её выявления пока не изучены. Принято считать, что реактивация вируса и развитие клинических проявлений в виде опоясывающего герпеса происходят при ослаблении иммунитета (прежде всего клеточного) и могут быть спровоцированы различными факторами: стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением, инфекционными заболеваниями и т.д. Риск возникновения опоясывающего лишая значительно возрастает у лиц пожилого и преклонного возраста, а также у больных, страдающих онкологическими и гематологическими заболеваниями, получающих гормональную, лучевую терапию и химиотерапию.

В основе патологоанатомической картины заболевания лежат воспалительные изменения в спинальных ганглиях и связанных с ними участках кожных покровов, иногда также в задних и передних рогах серого вещества, задних и передних корешках спинного мозга и мягких мозговых оболочках.

Клиническая картина

Начальный период заболевания может проявляться продромальными признаками: головной болью, недомоганием, субфебрильной температурой тела, познабливанием, диспептическими расстройствами. Одновременно могут возникать боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний. Интенсивность этих субъективных локальных признаков различна у отдельных больных. Продолжительность начального периода варьирует от 1 до 3-4 сут; у взрослых его наблюдают чаще и он обычно длиннее, чем у детей.

Сначала экзантема имеет вид ограниченных розовых пятен величиной 2-5 мм, однако в тот же или на следующий день на их фоне образуются мелкие, тесно сгруппированные везикулы с прозрачным серозным содержимым, расположенные на гиперемированном и отёчном основании. В большинстве случаев экзантему сопровождают увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов; у детей часто выявляют признаки катара верхних дыхательных путей.

Экзантема локализуется соответственно проекции того или иного чувствительного нерва. Чаще всего поражение бывает односторонним: по ходу межрёберных нервов, ветвей тройничного нерва на лице, реже по ходу нервов конечностей. В ряде случаев наблюдают поражение кожи в области гениталий. В динамике заболевания с промежутками в несколько дней могут появляться новые пятна с развитием на их фоне везикулярных элементов. Через несколько дней эритематозный фон, на котором располагаются везикулы, бледнеет, их содержимое становится мутным. В дальнейшем везикулы подсыхают, образуются корочки, отпадающие к концу 3-й недели заболевания, оставляя лёгкую пигментацию.

Повышенная температура тела держится несколько дней, симптомы токсикоза исчезают с её нормализацией.

Генерализованная форма. Иногда через несколько дней после возникновения локализованной экзантемы единичные или множественные везикулы появляются на всех участках кожи и даже на слизистых оболочках, что нередко ошибочно расценивают как присоединение к опоясывающему герпесу ветряной оспы. При генерализованном характере экзантемы, а также в тех случаях, когда локализованный герпес не проходит в течение 2-3 нед, следует подозревать иммунодефицит или развитие злокачественных новообразований.

Абортивная форма. Характерны быстрое исчезновение эритематозно-папулёзной сыпи и отсутствие везикул.

Буллёзная форма. Везикулы сливаются в крупные пузыри, содержимое которых может стать геморрагическим (геморрагическая форма). В отдельных случаях множественные везикулы, тесно прилегающие друг к другу, образуют очаг поражения сливного характера в виде сплошной ленты; при его подсыхании образуется сплошной тёмный струп (некротическая форма).

Тяжесть заболевания часто непосредственно связана с локализацией экзантемы. Случаи с расположением высыпаний в области иннервации надглазничного, лобного и носоресничного нервов отличают интенсивные невралгические боли, гиперемия и отёк кожи, поражение век, а иногда и роговицы.

Длительность клинических проявлений опоясывающего герпеса при абортивной форме составляет в среднем несколько дней, при остром течении - 2-3 нед, при затяжном - более месяца.

Боли в области экзантемы при опоясывающем лишае имеют выраженный вегетативный характер: они жгучие, приступообразные, усиливаются в ночные часы и нередко сопровождаются выраженными эмоциональными реакциями. Часто наблюдают локальные парестезии и расстройства кожной чувствительности. Возможны корешковые парезы лицевого и глазодвигательных нервов, конечностей, брюшных мышц, сфинктера мочевого пузыря.

Заболевание может протекать с развитием серозного менингита; воспалительные изменения в ликворе не всегда сопровождаются выраженной менингеальной симптоматикой. В редких случаях в острый период наблюдают энцефалит и менингоэнцефалит. Описаны случаи полирадикулоневропатии и острой миелопатии.

За первым эпизодом опоясывающего лишая обычно следует стойкая ремиссия; рецидивирование заболевания наблюдают не более чем в нескольких процентах случаев. Большинство больных выздоравливают без остаточных явлений, однако невралгические боли могут сохраняться долго, в течение нескольких месяцев и даже лет.

Дифференциальная диагностика

В продромальный период в зависимости от локализации поражённого нерва дифференциальную диагностику проводят с плевритом, невралгией тройничного нерва, аппендицитом, почечной коликой, желчнокаменной болезнью. При появлении высыпаний дифференцируют с простым герпесом, ветряной оспой, рожей (при буллёзной форме опоясывающего герпеса), поражениями кожи при онкологических и гематологических заболеваниях, сахарном диабете и ВИЧ-инфекции.

Опоясывающий герпес отличает типичная клиническая триада - сочетание общеинфекционных симптомов, характерной, чаще односторонней экзантемы и разнообразных неврологических нарушений со стороны центральной и периферической нервной системы. Боли в области экзантемы жгучие, приступообразные, усиливаются в ночные часы. В динамике с промежутками в несколько дней могут появляться новые высыпания.

Лабораторная диагностика

В широкой практике не проводят.

Лечение

В качестве этиотропного средства рекомендован ацикловир (зовиракс, виролекс) - избирательный ингибитор синтеза вирусной ДНК. Эффективность специфической терапии более выражена при её начале в первые 3-4 дня заболевания. Ацикловир применяют внутривенно капельно (суточную дозу 15-30 мг/кг разделяют на 3 вливания с интервалом 8 ч, разовые дозы вводят в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида) или назначают в таблетках по 800 мг (для взрослых) 5 раз в сутки. Курс лечения составляет 5 дней.

В качестве средств патогенетической терапии у взрослых применяют курантил внутрь по 25-50 мг 3 раза в день курсом 5-7 дней (тормозит агрегацию тромбоцитов) в сочетании с дегидратирующими средствами - фуросемидом. Внутримышечное введение гомологичного иммуноглобулина активирует иммуногенез; иммуноглобулин вводят по 1-2 дозы 2-3 раза в сутки ежедневно или через день. Также назначают иммуномодулятор левамизол по 100-150 мг в день курсом 3-4 дня. Активно применяют симптоматические средства - анальгетики; трициклические антидепрессанты (амитриптилин), седативные и снотворные препараты.

В случаях выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию в сочетании с форсированным диурезом по общепринятым правилам.

Местно для обработки везикул применяют раствор бриллиантового зелёного; корочки смазывают 5% дерматоловой мазью. При вялотекущих процессах можно применять метациловую мазь или солкосерил.

Опоясывающий лишай – это вирусное поражение кожи и слизистых оболочек, вызываемое вирусом varicellа-zoster (вирусом V-Z), которое клинически проявляется высыпаниями сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании по ходу нервов в иннервируемом ими участке кожи - дерматоме.

Синонимы

опоясывающий герпес, herpes zoster.

Эпидемиология

Возраст: чаще болеют взрослые люди, особенно старше 50 лет, дети страдают крайне редко.
Пол: не имеет значения.

Анамнез

Заболевание начинается с появления односторонних болевых ощущений, зуда, жжения или парестезий в дерматоме или в нескольких соседних дерматомах по ходу соответствующих нервов за несколько дней до появления высыпаний либо одновременно с ними. Высыпания сначала представлены воспалительными пятнами, вскоре на их поверхности появляются сгруппированные пузырьки. Впоследствии пузырьки подсыхают в корочки медово-жёлтого цвета или вскрываются с образованием эрозий. Спустя 3-4 недели высыпания, как правило, бесследно разрешаются. При иммунодефиците возможно развитие генерализованной формы опоясывающего лишая, а также гангренозной (некротической) формы, последняя характеризуется образованием в месте высыпаний струпов чёрного цвета, отторгающихся с формированием язв.

Течение

острое начало с последующим самостоятельным разрешением в течение 1-2 месяцев, высыпания быстрее разрешаются под действием противовирусных препаратов. В случае тяжёлого течения, особенно на фоне выраженного иммунодефицита, возможен летальный исход.

Этиология

возбудитель заболевания - вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса - Varicella zoster virus семейства Herpesviridae. Отличительным свойством представителей этого семейства является способность вызывать хроническую латентную инфекцию, т.е. способность к длительному (пожизненному) персистированию с последующей реактивацией. Вирус Varicella zoster является этиологическим агентом двух клинических форм заболевания - первичной инфекции (ветряной оспы) и ее рецидива (опоясывающего герпеса). Первичное заражение вирусом V-Z происходит при ветряной оспе, после чего вирус переходит в латентную форму и пожизненно локализуется в чувствительных ганглиях спинномозговых или черепных нервов. Сам вирус varicellа-zoster представляет собой двухцепочечную ДНК, заключенную в икосаэдрический капсид, окружённый внешней оболочкой. При снижении иммунитета, вызванном различными факторами, происходит репликация и накопление вируса в ганглиях, после чего он мигрирует по чувствительным нервным волокнам в кожу и слизистые, вызывая местную воспалительную реакцию с образованием пузырьков. При контакте с больным опоясывающим лишаем происходит заражение неиммунизированных лиц (чаще всего детей) ветряной оспой воздушно-капельным путем.

Предрасполагающие факторы

приём глюкокортикоидных (стероидных) гормонов и других иммуносупрессантов;
осенне-зимнее время года;
ранее перенесённая ветряная оспа;
онкологические заболевания;
ВИЧ-инфекция;
стресс;
воздействие холода (переохлаждение);
воздействие тепла (перегревание);
воздействие УФО (солнца);
истощение;
лучевая терапия;
злоупотребление алкоголя (алкоголизм);
употребление наркотиков;

Жалобы

на болезненные высыпания, парестезии (чувство ползания мурашек), зуд и жжение в месте высыпаний сгруппированных пузырьков. Больные часто предъявляют на боль в нервах по ходу высыпаний, иногда беспокоит боль в животе или груди, предшествующая появлению сыпи. Может ухудшаться общее самочувствие – повышается температура тела, отмечается озноб, общая слабость и недомогание, сопровождающиеся болью в мышцах (суставах), головной болью. На месте пузырьков в дальнейшем образуются болезненные эрозии (язвы), отделяющие серозный экссудат. В месте высыпаний отмечается выраженная отёчность кожи, особенно заметная на лице. Как правило, происходит одностороннее увеличение регионарных лимфоузлов, которые уплотняются и становятся болезненными. При поражении ушных ганглиев возможно появление шума в ушах, головокружения и снижение слуха вплоть до глухоты. В случае локализации высыпаний на половом члене возможно возникновение фимоза (парафимоза), при поражении уретры возникает боль и резь при мочеиспускании. При поражении глаз беспокоит ощущение «песка в глазах», светобоязнь, может снижаться острота зрения вплоть до полной слепоты. Нередко развивается птоз век. При высыпаниях во рту развивается гиперсаливация (повышенное слюноотделение), возможна дисфагия (нарушение глотания). В случае поражения лицевого нерва может развиться односторонний парез мимических мышц лица, проявляющийся их слабостью и односторонним уменьшением мимики лица. Возможен парез диафрагмы, характеризующийся одышкой. При любой форме опоясывающего лишая могут поражаться вегетативные ганглии, что проявляется вазомоторными расстройствами, задержкой мочеиспускания, запорами, поносами и т. п.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит распространённый асимметричный характер, пузырьки тесно группируются, частично сливаясь друг с другом (герпетиформная группировка), и располагаются чаще всего полосовидно по ходу нервов в иннервируемом ими участке кожи - дерматоме, реже процесс носит диссеминированный характер.

Элементы сыпи на коже

воспалительные пятна розового или красного цвета до 2-х и более см в диаметре, фестончатых очертаний с нерезкими границами, на поверхности которых в дальнейшем образуются пузырьки, реже - папулы;
пузырьки с пупковидным вдавлением в центре до 0,2 см в диаметре с серозным, реже с серозно-геморрагическим содержимым, нередко сливающиеся друг с другом с образованием более крупных элементов до 0,5 см в диаметре, имеющих фестончатые очертания. Пузырьки располагаются на поверхности воспалительных пятен и в дальнейшем подсыхают с образованием корок медово-жёлтого (желтовато-коричневого или бурого) цвета или вскрываются с формированием эрозий;
при буллёзной форме формируются пузыри с напряжённой покрышкой и серозным (реже серозно-геморрагическим) содержимым до 1 или более 1 см в диаметре, располагающиеся на гиперемированном основании. Периферический симптом Никольского (отслойка эпидермиса с образованием эрозии при трении пальцем здоровой кожи вблизи пузырей) – отрицательный. Краевой симптом Никольского (отслойка эпидермиса на значительное расстояние при потягивании его обрывков по краю эрозии) – отрицательный. Симптом груши (свисание содержимого пузыря при вертикальном положении тела, по форме напоминающее грушу) - отрицательный. Симптом Асбо-Хансена (увеличение площади пузыря при надавливании на его покрышку) – отрицательный. В дальнейшем пузыри или вскрываются с образованием эрозий или подсыхают с формированием корок;
при абортивной форме на фоне воспалительных пятен возможно высыпание полушаровидных папул до 0,2 см в диаметре розового или красного цвета с пупковидным вдавлением в центре. При диаскопии папулы полностью обесцвечиваются и в дальнейшем бесследно разрешаются или трансформируются в пузырьки;
корки медово-жёлтого или желтовато-коричневого (реже бурого) цвета, по отторжении которых образуются эрозии, реже – язвы, окружённые венчиком гиперемии;
возможно формирование струпа, представляющего собой участок некроза кожи чёрного цвета, окружённого зоной демаркационного воспаления;
вторичные эрозии, образующиеся при вскрытии пузырьков (пузырей) или отторжении корок, болезненные при пальпации, от 0,5 см в диаметре и более, имеют фестончатые очертания и окружены венчиком воспалительной гиперемии. В дальнейшем эрозии разрешаются бесследно, иногда трансформируются в язвы;
при выраженном иммунодефиците часто встречаются вторичные язвы, болезненные при пальпации, размеры которых могут колебаться от 1 до 20 см и более, что связано с их склонностью к периферическому росту. Края язв могут быть отвесными или неровными, а дно может содержать участки некротического распада тканей. По периферии язвы окружены зоной воспалительной гиперемии и в дальнейшем постепенно разрешаются с образованием рубца;

Элементы сыпи на слизистых

воспалительные пятна красного цвета 2 см и более в диаметре, фестончатых очертаний с нерезкими границами, на поверхности которых в дальнейшем образуются пузырьки;
пузырьки полушаровидной формы с пупковидным вдавлением в центре до 0,2 см в диаметре с серозным (реже - серозно-геморрагическим) содержимым, нередко сливающиеся друг с другом с образованием более крупных элементов, имеющих фестончатые очертания. Пузырьки располагаются на поверхности воспалительных пятен и в дальнейшем вскрываются с формированием эрозий или (при локализации на губах) подсыхают с образованием корок медово-жёлтого (желтовато-коричневого) или бурого цвета;
вторичные эрозии, образующиеся при вскрытии пузырьков или отторжении корок (на красной кайме губ), болезненные при пальпации, от 0,5 см в диаметре и более, имеют фестончатые очертания и окружены венчиком воспалительной гиперемии. В дальнейшем эрозии разрешаются бесследно, при выраженном иммунодефиците они могут трансформироваться в язвы;
при иммунодефицитных состояниях часто встречаются вторичные язвы, характеризующиеся выраженной болезненностью при пальпации, размеры которых могут колебаться от 0,5 до 5 см в диаметре и более, что связано с их склонностью к периферическому росту. Края язв могут быть отвесными, или неровными, а дно может содержать участки некротического распада тканей или покрываться налётом. По периферии язвы окружены зоной воспалительной гиперемии и в дальнейшем постепенно разрешаются с образованием рубца;
плёнчатые налёты белого, серого или коричневого цвета, располагающиеся на поверхности эрозий или язв;
на красной кайме губ нередко встречаются корки медово-жёлтого или желтовато-коричневого (реже бурого) цвета, по отторжении которых образуются эрозии, реже – язвы, окружённые венчиком гиперемии;

Придатки кожи

не изменены, на месте язв возможно развитие очагов рубцовой алопеции.

Локализация

односторонняя - лицо (в зонах иннервации ветвей тройничного нерва), на теле – по ходу межрёберных нервов, могут вовлекаться пояснично-крестцовые и шейные дерматомы; реже возможны диссеминированные высыпания по всему телу.

Дифференциальный диагноз

ветряная оспа, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, аллергический дерматит, простой герпес, рожистое воспаление лица, герпетиформный дерматит Дюринга, импетиго, многоформная экссудативная эритема (при локализации на губах), стенокардия, плеврит, острый живот, болезни позвоночника.

Сопутствующие заболевания

рак желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта, рак легкого, миелобластный лейкоз, лимфобластный лейкоз, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), ювенильная хроническая миелогенная лейкемия, ВИЧ-инфекция, иммунодефицитные состояния, не ВИЧ-обусловленные, состояние после трансплантации органов и тканей.

Диагноз

Иногда достаточно клинической картины, для подтверждения диагноза могут применяться перечисленные методы лабораторной диагностики.

Патогенез

После перенесённой ветряной оспы вирус varicellа-zoster сохраняется в нервных ганглиях, где приобретает бессимптомное латентное течение. Реактивация инфекции происходит при снижении иммунитета, обусловленном различными причинами (ВИЧ-инфекция, лейкозы, злокачественные новообразования, приём иммуносупресантов и др.). Обязательным компонентом активизации инфекции является своеобразный вирусный ганглионеврит с поражением спинальных (черепномозговых) ганглиев и задних корешков, что обусловливает различной степени выраженности болевой синдром и другие неврологические нарушения. Благодаря своим нейротропным свойствам вирус V-Z мигрирует в кожу (слизистую оболочку) по нервным проводникам и вызывает клинические проявления заболевания в иннервируемом ими дерматоме. Проникая в кожу или слизистую оболочку, вирус размножается в глубоких слоях эпидермиса (эпителия), вызывая гибель зараженных клеток, образование пузырьков (пузырей) и местную воспалительную реакцию вплоть до некротических изменений. Вирус может вовлекать в воспалительный процесс вегетативные (паравертебральные) ганглии, поражать оболочки и сам головной мозг (при внедрении вируса V-Z в двигательные нейроны и корешки возникает картина амиотрофического радикулоплексита, в серое вещество спинного мозга – миелитического синдрома, в ликворную систему – менингорадикулоневрита или серозного менингита и т. д.). Могут поражаться также и внутренние органы (специфическая пневмония, гепатит, перикардит, миокардит, панкреатит, эзофагит, энтероколит, цистит, артрит и др.).

Материал подготовил: Раводин Роман Анатольевич, дерматовенеролог, дерматоонколог, дерматокосметолог. Доктор медицинских наук, доцент

Читайте также: