Кожный клей при операции

Обновлено: 27.04.2024

Большинство операций, производимых в Северо-Западном центре эндокринологии и эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, выполняются на органах шеи - щитовидной железе и околощитовидных железах. При этом виде операций кожный шов располагается в месте, которое хорошо видно, поэтому требования к косметическому результату операции являются максимальными. Мы применяем технологии, позволяющие уменьшить размер шва (видеоассистированные операции) или переместить шов в малозаметное место (эндоскопические операции из подмышечного доступа), и одновременно применяем проверенные и эффективные методы улучшения качества послеоперационного рубца. Хирурги центра считают, что косметический результат операции так же важен, как и клинический результат.

За годы нашей работы мы испытали много различных средств, направленных на улучшение косметического результата. Использовали и эксперименты на животных. Назначали физиотерапевтические процедуры, применяли гели, кремы, пластины, повязки и пластыри. Результаты тщательно оценивали, отбрасывали неэффективные средства (их было немало), и в итоге пришли к описанным ниже методам, которые стали для нас стандартными, поскольку доказали свою реальную эффективность.

Кожный клей Ethicon Dermabond

Во время операции в Северо-Западном центре эндокринологии и эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета на кожу накладывается косметический шов рассасывающейся нитью, после чего поверхность шва покрывается кожным клеем Ethicon Dermabond (США). После высыхания клей образует на поверхности шва прозрачную прочную пленку, которая защищает шов от влаги и доступа воздуха, обеспечивая заживление в стерильных условиях.

Использование клея дает пациентам ряд важных преимуществ:
- поверхность шва четко видна и пациенту, и оперирующему хирургу, что позволяет быстро оценивать состояние зоны операции;
- не требуются перевязки;
- не требуется "снятие" шва, т.е. не нужно вытаскивать из кожи нить, которой наложен шов;
- пациент может принимать водные процедуры сразу после операции (обычно мы рекомендуем начинать принимать душ на следующий день после операции).

Нанесение кожного клея на шов

Внешний вид шва с нанесенным клеем

Клей удерживается на поверхности кожи в течение 14-20 дней, после чего самостоятельно отходит. Уже через 2 недели после операции клей можно самостоятельно удалить - это не вызывает никаких болевых ощущений и делается очень быстро.

Специалисты центра эндокринной хирургии используют клей Ethicon Dermabond уже в течение более чем 10 лет. Кожный клей отлично зарекомендовал себя - его использование позволяет поднять комфортность проведения операции на новую высоту.

Использование кожного клея - это стандарт в Северо-Западном центре эндокринологии и эндокринной хирургии. Клей применяется у всех пациентов, и его не нужно приобретать отдельно.

Силиконовый пластырь "Мепиформ"

Второй важный "секрет", позволяющий обеспечивать оптимальный косметический результат операции - это силиконовый пластырь, специально разработанный для профилактики развития грубых и некрасивых рубцов.

Пластырь "Мепиформ" (Mepiform) разработан и производится шведской компанией Mölnlycke Health Care - мировым лидером в разработке современных высокотехнологичных перевязочных средств.

Пластырь защищает послеоперационный шов от трения и повреждений, увлажняет поверхность кожи и обеспечивает оптимальные условия для заживления. При использовании силиконового пластыря кожный шов получается значительно более тонким и менее заметным. Эффективность использования пластыря была доказана в ряде клинических испытаний (Maján J.I et al. Evaluation of a self-adherent soft silicone dressing for the treatment of hypertrophic postoperative scars. Jo WC, Vol15, No 5 (2006), p.193-6 и др.).

Мепиформ прост в использовании, фиксируется к коже сам по себе, с помощью слоя мягкого силикона (технология Safetac). Поскольку пластырь телесного цвета, он мало заметен на коже. Он удобен в использовании и не мешает повседневной деятельности.

Эффективность пластыря "Мепиформ" доказана и опытом применения у тысяч пациентов Северо-Западного центра эндокринологии и эндокринной хирургии. В настоящий момент рекомендация использовать данный пластырь предоставляется всем пациентам, выписывающимся из центра.

Способ применения пластыря "Мепиформ"

Наиболее экономичным является использование пластин пластыря размером 10х18 см. В большинстве случаев для полного курса достаточно 4 пластин пластыря (только при проведении боковой шейной лимфодиссекции, когда длина послеоперационного шва превышает 10 см, потребность в пластыре может составить до 6-7 пластин).

Начинать использовать пластырь необходимо после полного удаления кожного клея. Из пластины пластыря ножницами вырезается прямоугольный участок, длина которого на 1 см превышает длину кожного шва, а ширина составляет около 1,5 см.

Пластырь наклеивается на шов таким образом, чтобы вся линия шва была закрыта пластырем. Пластырь необходимо носить постоянно, и днем и ночью. Снимается пластырь только на время водных процедур (перед душем старый пластырь отклеивается и выбрасывается; после мытья на сухую кожу наклеивается новая пластина "Мепиформа").

Пластырь используют до полного созревания кожного рубца (при смене цвета кожного рубца с розового на светло-серый использование пластыря можно прекратить). В среднем срок использования пластыря - от 3 до 6 месяцев.

Где приобрести пластырь "Мепиформ"

Пациенты приобретают пластырь "Мепиформ" самостоятельно. К сожалению, "Мепиформ" достаточно трудно купить в обычных аптеках, особенно в регионах нашей страны (в Санкт-Петербурге его можно купить только в нескольких аптеках). В связи с этим, пациенты могут приобрести пластырь в консультативных филиалах Северо-Западного центра эндокринологии и эндокринной хирургии по адресам:

Также приобрести пластырь "Мепиформ" можно у нашего партнера - компании, занимающейся поставкой медицинского оборудования и расходных материалов в Северо-Западном регионе, ООО "Скандимед":

Центр гарантирует минимальную цену на "Мепиформ" для своих пациентов.

На данный момент стоимость пластыря размером 10х18 см составляет 1290 рублей.

Внешний вид кожного шва после применения силиконового пластыря

Диагностика и лечение гинекологических заболеваний, консультирование семейных пар по вопросам лечения бесплодия ЭндокринологДиагностика и лечение сахарного диабета, ожирения, остеопороза Хирург-эндокринологДиагностика и лечение заболеваний щитовидной железы, околощитовидных желез, надпочечников Диетолог-эндокринологЛечение ожирения, диагностика эндокринных причин ожирения, комплексные программы снижения веса Андролог Помощь в решении мужских проблем: бесплодия, нарушения потенции, воспалительных заболеваний Детский эндокринологДиагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей до 18 лет МаммологДиагностика и лечение заболеваний молочных желез

Отзывы

Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии

Услуги

Экспертное УЗИ щитовидной железы
УЗИ щитовидной железы выполняется хирургами-эндокринологами с использованием аппаратов экспертного класса

Денситометрия: ультразвуковая
Денситометрия (определение плотности костной ткани) - без облучения, выполняется эндокринологом

Гормоны щитовидной железы
Всё о сдаче анализа на гормоны щитовидной железы: какие гормоны существуют, как сдавать гормоны, где сдавать анализ на гормоны

Удаление щитовидной железы
Информация об удалении щитовидной железы в Северо-Западном центре эндокринологии

Сотрудничество с центром

Возможности сотрудничества
Варианты и обсуждение вопросов сотрудничества с Северо-Западным центром эндокринологии

Специалисты Центра эндокринологии регулярно участвуют в международных конгрессах, стажировках, обучающих семинарах. За 3 года специалистами центра получено 15 патентов РФ на изобретения

Процесс заживления ран в пластической хирургии — один из важнейших этапов на пути получения эстетически привлекательного результата. Если для общей хирургии самое важное требование к шовному материалу — это обеспечение лучшего заживления, то для эстетической, помимо этого есть ещё и требование к минимизации последствий послеоперационных ран, то есть стремление к полному отсутствию рубцов и шрамов.

Современные шовные материалы включают в себя рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити на основе таких синтетических материалов как полидиаксонон, полигликолиевая кислота, полигликапрон, сополимер гликолида, эпсилон-капролактон и другие. Также применяют и материалы естественного происхождения (кетгуты), которые делают на основе тканей крупного и мелкого рогатого скота. Этот шовный материал используют в основном только при наложении швов на внутренние органы, слизистые оболочки, мышцы и сухожилия, и в последнюю очередь для сшивания внешних ран. Ввиду того, что кетгут почти полностью состоит из соединительной ткани, он может поспособствовать образованию непривлекательных больших рубцов.

Существует и третий вид шовного материала, который хоть и относительно нов в сравнении с нитями, тем не менее широко применяется сегодня в работе пластических хирургов в России и за рубежом. Речь идёт о цианакриллатных клеях. Изначально эти клеи должны были применяться как альтернатива нитям для хирургии внутренних органов и слизистых оболочек. Однако, исследования показали, что клей вступает в реакцию с жидкостями организма и, распадаясь оказывается токсичным. При этом наилучшим и самым безопасным образом клей проявил себя при сшивании наружных послеоперационных ран.

Пациентам пластической хирургии хорошо известно, со сколькими неприятностями приходится сталкиваться в первые несколько дней после операции. Помимо ограничения движений или необходимости спать только в определённом положении, которые большинство пациентов могут спокойно перетерпеть, существует ещё масса других неприятных моментов, которые доставляют куда более существенный дискомфорт — не принимать душ, менять повязки с определённой периодичностью, наконец, снимать швы, что многим доставляет немалый стресс.

Беря это во внимание, российские и зарубежные учёные проводили ряд исследований того, как протекает процесс реабилитации при сшивании ран традиционным способом — скобами или нитями и при нанесении клея, а главное, как будет отличаться финальный косметический эффект. Отличия проявились ещё на степени операции, при закрытии ран, так как работа с клеем оказалась менее энергозатратной и заняла меньше времени, чем наложение швов, что в итоге не требовало дополнительной анестезии.

Стоит отметить, что при работе с кожным клеем традиционный шовный материал всё-таки наносится на кожу, но только для сшивания краёв раны, на основную её часть наносится сам клей. Весь процесс не занимает и пяти минут. Первый слой клея подсыхает, после чего врач наносит второй. Для полного застывания нанесённой субстанции необходимо выждать около 2-3 минут.

Когда же рана закрывается традиционным способом, то есть с помощью нитей, то сначала врач наносит шов, а затем накладывает специальные стрип-наклейки, которые обеспечивают лучшее натяжение кожи.

Самым большим преимуществом клея с точки зрения самих же пациентов в том, что они имеют относительную свободу — например, могут принимать душ, не боясь намочить зону шва, что невозможно при сшивании раны нитями — принимать душ нельзя, так как раневая зона должна оставаться максимально сухой.

Кроме вышесказанного, по исследованиям специалистов, никаких кожных реакций на клей пациенты как правило не показывают. Исключение составляют аллергические реакции, однако, это оговаривается и определяется заранее. При этом некоторые пациенты имеют реакцию кожи на стрип-наклейки.

Самое главное преимущество клея по мнению хирургов состоит в том, что бактериологическая защита клея — 95%, и таковой она остаётся в течение 72 часов после операции — самом опасном с точки зрения инфицирования раны времени. Затем она начинает снижаться. Кроме того, клей не предполагает нанесения на рану никаких гелей и мазей, что необходимо при сшивании раны нитями.

Что же до главного критерия — эстетического результата. Пока мнения учёных не дают объективного и однозначного ответа. Их исследования показывают примерно одинаковые результаты применения как клея, так и создания традиционных швов. Шрамы спустя 12 и более месяцев после операции остаются аналогичными при условии одних и тех же исходных. Правда некоторые специалисты делают выводы в пользу клея, отмечая, что по прошествии длительного срока после операции шрамы, зажившие с его помощью, выглядят лучше, чем те, что были зашиты традиционно нитями.

Так или иначе, с точностью можно утверждать то, что использование цианакриллатного клея для закрытя ран существенно улучшило период послеоперационной реабилитации для пациентов, и сделало его более комфортным.

Подробнее узнать о пластических операциях вы можете из раздела «Пластика тела».

Отделение хирургической стоматологии ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздрава РФ, Москва

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии;
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава России, Москва, Россия

Современные раневые покрытия в хирургической стоматологии

Журнал: Стоматология. 2016;95(4): 87‑90

Проанализированы современные раневые покрытия, применяемые в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Описаны их виды и свойства. Приведены результаты их клинического применения при хирургических вмешательствах в полости рта.

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Раневой процесс в полости рта (ПР) отличается от такового в других частях человеческого тела. Заживление ран протекает во влажной среде на фоне большого количества микроорганизмов, множества травмирующих факторов. Наряду с этим слюна и десневая жидкость содержат значительное количество факторов иммунной защиты и биологически активных веществ, стимулирующих процессы регенерации. Раны П.Р. заживают быстрее ран кожных покровов, что связано с более развитой кровеносной системой, ускоренной пролиферацией клеток [4].

Лечение ран ПР представляет большой интерес. В хирургической стоматологии часто возникает потребность в лечении обширных постоперационных дефектов мягких тканей ПР. К основным хирургическим методам, приводящим к обширным раневым дефектам, следует отнести: иссечение новообразований ПР (дольчатая фиброма, лейкоплакия); забор мягкотканных трансплантатов; операции по увеличению глубины преддверия ПР в различных модификациях. При подобных операциях чаще всего применяется рассечение тканей скальпелем. Если удаляют или рассекают небольшой по площади участок тканей и края раны сближают швами без натяжения, обычно наступает быстрое заживление с формированием малозаметного рубца. Если же иссечение ткани проводят на большом протяжении и сблизить края раны не удается, заживление происходит вторичным натяжением с образованием рубца, который может ограничивать подвижность нижней челюсти, языка [8].

Последующее лечение направлено на изоляцию раневого дефекта от агрессивной среды ПР, стимуляцию заживления, снижение послеоперационной боли. Всем этим требованиям отвечает особый класс лекарственных форм для местного применения - раневые покрытия, которые с успехом используют в раннем послеоперационном периоде.

Сотрудниками отделения хирургической стоматологии Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии проведен обзор литературы, посвященной применению различных раневых покрытий в хирургической стоматологии за последние 10 лет. Использованы научные данные отечественных авторов о результатах клинического применения раневых покрытий.

Раневые покрытия - композиционные системы разной степени сложности, сочетающие свойства повязки и лекарственного средства, активно влияющего на процессы заживления раны. Для эффективного местного лечения ран, в том числе нагноившихся, термических, необходимо иметь большой набор перевязочных материалов, отвечающих принципам патогенетической терапии [36].

В настоящее время не существует единой классификации раневых покрытий, использующихся в стоматологии [1]. По аналогии с клиникой общей хирургии, в которой тема «раны и раневые поверхности» более широко изучена, раневые покрытия классифицируют по типу воздействия на рану: 1) сорбционные; 2) защитные; 3) содержащие лекарственные препараты; 4) атравматичные, а также по происхождению (синтетические и биологические), по структуре: 1) гидроколлоиды; 2) гидрогели; 3) перфорированные повязки; 4) пленочные однослойные и по типу фиксации к тканям (адгезивные и неадгезивные). Данная классификация частично применима в хирургической стоматологии, однако требует пересмотра и адаптации в соответствии с физиологическими особенностями ПР и спецификации методов оперативного лечения.

Сегодня в российской стоматологии прошли клиническую апробацию и широко используются около 30-40 раневых покрытий отечественного и зарубежного производства для лечения ран мягких тканей П.Р. Часть этих материалов разработаны специально для стоматологии, другие - используют в клинике общей хирургии. Как правило, все раневые покрытия имеют сложный композиционный состав: полимерная основа (коллаген, акрилаты, гидроколлоиды) и дополнительные вещества (хитозан, ферменты, антисептики). Стоит также отметить, что эти лекарственные формы существенно различаются по ценам и производятся как за рубежом, так и в РФ (см. таблицу).

Раневые покрытия, сертифицированные и апробированные на территории РФ

Наиболее широкое распространение в стоматологии получили раневые покрытия (полимерные адгезивные пленки) «Диплен» [43]. Доказана их высокая эффективность при травмах слизистой ПР разного генеза [2]. Отмечено, что при использовании раневых покрытий «Диплен» достигается более быстрое заживление послеоперационных ран с меньшим количеством осложнений, тогда как в группе сравнения дольше наблюдались отек, боль, были более выражены признаки воспаления слизистой оболочки [25]. Включение в состав пленок иммуномодуляторов оказывает стимулирующее действие на кислородный метаболизм фагоцитов без выраженного истощения клеточных ресурсов, что положительно сказывается на течении раневого процесса [44]. В настоящее время разработаны материалы с бактерицидным и фунгицидным действием [42].

Материалы на основе факторов свертывания крови используют для лечения открытых раневых дефектов [5, 6]. Имеются данные об эффективности богатой тромбоцитами плазмы для покрытия дефектов после вестибулопластики. А.И. Грудянов и А.И. Ерохин использовали ее для лечения дефектов (10-11 см 2 по площади) нижней губы после вестибулопластики по Эдлан-Мейхер в модификации Шмидта. Отмечены более быстрые сроки заживления, однако данному покрытию свойственна слабая адгезия к тканям [18]. Более широко распространены раневые покрытия на основе коллагена и факторов свертывания крови. Они обладают хорошей адгезией к кровоточащим операционным ранам, обеспечивают гемостаз даже у пациентов с артериальной гипертензией [22]. В хирургии используют покрытие Тахокомб, которое представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину с фибриногеном и тромбином [16]. При лечении онкологических заболеваний челюстно-лицевой области применение покрытия Тахокомб способствует более легкому течению послеоперационного периода и быстрому восстановлению больных, а также сокращению длительности госпитализации [20]. Изучена эффективность раневого покрытия Тахокомб при вестибулопластике, при которой оно обеспечивает изоляцию операционной раны на период заживления. Срок биодеградации материала достигает 14-16 дней [21, 22, 30, 31]. По данным Е.А. Шеремета и соавт. (2012), операционная рана у пациентов основной группы заживала в сроки до 10±0,9 дня без признаков воспаления, в контрольной группе (йодоформная турунда) период заживления достигал 14-16±1,1 дня [45]. Доказана эффективность препарата при лечении альвеолита: выявлены меньшие сроки сохранения болевого синдрома, утраты трудоспособности, меньшее число визитов к врачу [37, 38].

Заслуживают внимания коллагеновые раневые покрытия с протеолитическими ферментами. К числу таких композиций относят покрытие Дигестол - коллагеновую губку, в состав которой входит фермент дигестаза - комплекс коллагенолитических трипсиноподобных протеаз. Лизируясь в раневом экссудате, губка Дигестол освобождает фермент в активном состоянии. Таким образом, некролитическая активность покрытия сочетается с противовоспалительным и стимулирующим регенерацию действием [3]. В литературе есть данные об использовании губки Дигестол для закрытия донорских раневых участков в ПР при операции устранения рецессии десны.

В настоящее время в медицине применяют раневые покрытия на основе хитозан-коллагенового соединения: «Коллахит-Г», «Коллахит-Ш», «Коллахит-ФА» [10, 11].

Хитозан получают из панцирей морских крабов, креветок, криля, омаров, лангустов, раков путем удаления ацила (карбонового соединения), который придает жесткость хитину. Эти материалы обладают высокой адгезией к тканям, оказывают антисептическое и пластическое действие [19, 35, 47, 49]. Адгезивные свойства хитозана делают его полезным для доставки лекарственных средств через слизистые оболочки. Доказана эффективность коллаген-хитозанового покрытия при местном лечении ожоговых ран в эксперименте и клинике; оно увеличивает скорость заживления ожоговых ран благодаря ускоренному образованию грануляционной, волокнистой соединительной ткани, уменьшению толщины струпа [12, 14, 24].

Заслуживают внимания прозрачные раневые покрытия на полимерной основе. Описано оперативное лечение 24 пациентов с дольчатыми фибромами ПР [46]. Для закрытия раневых дефектов использовали медицинский силикон, который фиксировали швами. При средних дефектах 3,3 см 2 авторы применяли силиконовую мембрану, при больших дефектах - 13,7 см 2 - дополнительно новосформированное преддверие ПР «закрепляли» силиконовым валиком путем чрескожной фиксации. Указано на возможность введения лекарственных средств под мембрану, наблюдения за раневым процессом через прозрачный силикон. Отмечено заживление дефектов в среднем на 20-й день после операции [46].

В диссертационной работе Д.А. Мочаловой (2015) в эксперименте и клинике изучено раневое покрытие Реперен, представляющее собой прозрачную полимерную двухслойную мембрану на метакрилатной основе. Материал фиксируют к поверхности раны швами, заживление открытого участка слизистой происходит под мембраной. Автором доказано, что использование раневого покрытия Реперен повышает скорость регенерации тканей, снижает болезненность в сравнении с таковой в группе контроля, где раневые дефекты вели «открытым» способом. В другом исследовании доказана безопасность Реперена при краниопластике для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки. Вокруг материала на 60-е сутки эксперимента формируется плотная соединительнотканная капсула [40].

Существуют также прилипающие, сорбирующие покрытия на основе природных и синтетических полимеров. К ним относятся альгинаты (Альгипор). Препарат представляет собой листы пористого материала. Пористая структура обеспечивает высокую всасывающую способность и необходимое прилегание к влажной поверхности раны [13, 15].

Есть данные об эффективности коллагеновых мембран и матриксов, которые используют для наращивания объема кератинизированной десны. Эти материалы можно приравнять к раневым покрытиям, поскольку их применяют для изоляции открытой раневой поверхности и стимуляции ее заживления. Х.Х. Мухаев и соавт. (2008) предложили использовать лиофилизированную твердую мозговую оболочку, насыщенную препаратом плаценты, при вестибулопластике по методике Кларк. Авторы наблюдали адгезию трансплантата на 5-6-е сутки, эпителизацию раневого дефекта на 10-12-е сутки [33]. Имеются данные о высокой эффективности коллагенового матрикса Мукографт в хирургической коррекции зоны кератинизированной десны [7, 9, 48]. При вестибулопластике с использованием Мукографта новосформированная ткань гистологически идентична кератинизированной десне. По мнению авторов, использование коллагенового матрикса позволяет хирургу отказаться от применения донорских участков твердого неба [39].

Отдельный класс раневых покрытий - гидроколлоиды. Основу гидроколлоида обычно составляют микрогранулы натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, пектина и желатины, диспергированные в адгезивной массе. Гидроколлоид сорбирует раневой секрет, переходя при этом в желеобразное состояние. В медицине нашли широкое применение раневые покрытия Грануфлекс («Granuflex»). Внешний слой покрытия представлен полиуретановой пленкой, соединенной с полиуретановой губкой, которые служат основой для фиксации гидроколлоидной основы [5, 6].

Накоплен большой опыт в использовании пародонтальных повязок для изоляции зоны оперативного вмешательства при оперативных вмешательствах на пародонте в ранний постоперационный период [17]. Пародонтальные повязки (Septo-pack, Coe-pack, Voco-pack, Perio-pack) показаны при операциях на «неподвижных» мягких тканях (прикрепленная десна) [34]. Они самоотвердеющие, имеют пластичную консистенцию, что облегчает их фиксацию.

В настоящее время успешно апробирован медицинский клей при оперативных вмешательствах в ПР [28, 29]. Область применения медицинского клея в хирургической стоматологии достаточно широкая: изоляция раневых поверхностей при мукогингивальной хирургии, лоскутных операциях, удалении зубов, цистэктомии [27]. Клей представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со специфическим запахом, состоит из этил-α-цианакрилата (связующий компонент), бутилакрилата (пластификатор) и сульфоланметакрилата (противовоспалительный, антимикробный компонент). При контакте с влажной средой клей быстро полимеризуется с образованием прочной эластичной пленки [26]. Он обладает хорошими адгезивными свойствами и при полимеризации плотно фиксирует фрагменты склеиваемых тканей. Возможно применение клея как раневого покрытия. Полное рассасывание клея происходит через 30-45 дней после нанесения в зависимости от толщины клеевого слоя и характера тканей.

Представленный анализ литературы позволяет заключить, что вопрос лечения послеоперационных дефектов мягких тканей ПР остается актуальным и до конца не решенным. Отсутствует единая классификация раневых покрытий. Не проведена сравнительная оценка эффективности (адгезия, сроки заживления, уровень послеоперационной боли) раневых покрытий, применяемых в отечественной стоматологии. Не изучена эффективность вышеописанных раневых покрытий на разных этапах раневого процесса и при разных способах хирургического воздействия на ткани П.Р. До конца не определены показания к применению указанных лечебных средств.

НОУ ВППО «Тираспольский межрегиональный университет», Республика Молдова

Особенности наложения швов на раны челюстно-лицевой области

Журнал: Российская стоматология. 2016;9(2): 62‑63

Круду М.А. Особенности наложения швов на раны челюстно-лицевой области. Российская стоматология. 2016;9(2):62‑63.
Krudu MA. . Russian Stomatology. 2016;9(2):62‑63. (In Russ.).

НОУ ВППО «Тираспольский межрегиональный университет», Республика Молдова

Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области встречаются в 70% от всей челюстно-лицевой травмы. Дефекты и деформации лица вызывают не только анатомические и функциональные нарушения, но служат причиной тяжелых психологических переживаний больных. Степень этих нарушений и характер восстановительных операций зависят от величины и локализации дефекта, а также от сочетания повреждений отдельных органов и тканей лица. В зависимости от тяжести повреждения, разрушений скелета челюстно-лицевой области, мягких тканей, мышц, нервов, а также органов полости рта, пострадавшие нуждаются в различных способах реконструктивных вмешательств: от небольших местнопластических операций до длительной и многоэтапной пластики филатовскими стеблями, пересадки костных трансплантатов, жировой ткани и алло- и ксеноимплантатов. Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области необходимо проводить в ранние сроки. Это позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления раны. В зависимости от временного фактора первичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю (в первые 24 ч), отсроченную (спустя 24—48 ч) и позднюю (после 48 ч).

Согласно общим принципам наложения швов на раны челюстно-лицевой области, при хирургических вмешательствах предусматривается: бережное отношение к краям сшиваемой раны; прецизионность — точное сопоставление и адаптация одноименных слоев сшиваемой раны; легкое приподнятие краев раны для предупреждения втяжения рубца в процессе контракции; обеспечение пролонгированной дермальной опоры для предупреждения расширения рубца в послеоперационном периоде; исключение странгуляционных меток от пролежней лигатуры на поверхности кожи.

Различают первичный шов, наложенный сразу после операции или ранения, и вторичный шов, применяемый на гранулирующую рану. Отсроченный первичный шов накладывают спустя 2—4 суток после первичной хирургической обработки раны. На кожу накладывают съемные швы, которые удаляют после заживления раны. Хирургические швы из нерассасывающегося материала, наложенные на глубокие ткани, обычно оставляют в тканях навсегда.

Узловые швы. Техника их выполнения требует проведения иглы двухмоментно. Прошивать оба края раны одним движением можно только в случае закрытия поверхностных ран малых размеров. Сближать края раны необходимо атравматично, помогая пальцами. Если хирург для этой цели использует глазной хирургический пинцет, им нельзя надавливать на края раны, а можно лишь изнутри приподнять края, или же снаружи поддерживать кожу напротив вкола иглы.

Требования, предъявляемые к завязыванию узла: 1) каждый хирург должен владеть основными способами завязывания узлов; концы лигатур в руках хирурга должны быть постоянно и равномерно натянуты. Если преобладает сила тяги за один конец, получится скользящий узел, который может развязаться; 2) узел следует затягивать до прекращения скольжения нити, но не сильно, так как нить может разорваться или наступит ишемия сшиваемых тканей, что приведет к избыточному рубцеванию и снижению эстетического эффекта; 3) при использовании дактильного метода завязывания узла необходимо помогать его движению указательным пальцем; 4) нельзя оставлять узел на линии сопоставленных тканей, так как он может спровоцировать дополнительную ишемию; 5) концы лигатур на коже должны быть не более 0,5—0,8 см. При более коротких их концах узел может развязаться, при более длинных — могут травмироваться окружающие ткани; 6) количество узлов определяется манипулятивными свойствами шовного материала. Как правило, фирмы изготовители шовного материала указывают оптимальное количество узлов.

Хирургический узел — это комбинация из двух горизонтальных перекрещиваний нитей и одного перекрещивания по вертикали. Наложение этого узла необходимо при некотором натяжении тканей, так как первый перекрест предупреждает ослабление узла до второго перекреста.

Простой (женский) узел — это комбинация из двух перекрещиваний нитей по вертикали.

Морской узел — достаточно надежный, однако в случае нарастающей отечности ткани он затягивается, что приводит к сильной ишемии соединенных краев раны.

Наложение узловых швов на слизистую оболочку полости рта отличается некоторыми особенностями. Так, если хирург соединяет слизисто-надкостничные лоскуты, то он сталкивается с проблемой натяжения тканей, даже при мобилизации надкостницы. В этом случае оптимальным является наложение П-образных швов, а в зонах без натяжения — узловых.

При зашивании таких участков как язык, небо, щечная область по линии смыкания зубов, оставление узла и концов лигатур, направленных в полость рта, может привести к травматизации линии шва (прикусывание зубами) и соприкасающихся поверхностей (язык—небо). Поэтому в таких случаях необходимо отдать предпочтение использованию рассасывающегося шовного материала и вворачивающемуся шву.

При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. Этого можно избежать также зашиванием раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве.

Кроме поэтажного зашивания раны применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов — это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Хирургические швы, наложенные на рану, но не стянутые, называются провизорными. Их завязывают на 3—4-й день после наложения при отсутствии в ране воспалительного процесса.

Экстрадермальный непрерывный шов используется не для сближения краев раны, а лишь для их точного сопоставления при отсутствии натяжения на линии шва. При наложении такого шва используют тонкий шовный материал и средства оптического увеличения.

Двухрядный непрерывный шов. Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд— в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на поверхность кожи и связывают друг с другом.

Игла при наложении внутрикожного шва вкалывается в область середины дермы. В дальнейшем для получения оптимального послеоперационного рубца выдерживают радиус стежка до 2 мм. Выкалывать иглу всегда нужно напротив места ее вкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Закончив шов, два конца нити захватывают инструментом и натягивают до достижения полного сближения краев раны. Необходимым условием при наложении такого шва является исключение натяжения краев. Интрадермальный шов не рекомендуется налагать на раны менее 2 см длиной.

Сшивание ран при помощи скобок. Скобки состоят из металлических пластинок шириной в несколько миллиметров и длиной в 1 см и несколько больше. Концы скобок согнуты в виде колец и снабжены с внутренней стороны острием, которое проникает при накладывании в ткани и предупреждает соскальзывание скобок.

Техника наложения скобок. Для наложения скобок захватывают специальным пинцетом края раны, сводят их, хорошенько приладив друг к другу, затем одним пинцетом удерживают края раны, а другим, находящимся в правой руке, захватывают скобку, накладывают на линию шва и с силой сжимают концы пинцета, вследствие чего скобка сгибается и обхватывает края раны. Скобки накладывают на расстоянии 0,5—1 см и больше друг от друга.

Снятие скобок. Скобки снимают, так же как и швы, через 6—8 дней при помощи специального пинцета или крючков. При отсутствии специальных пинцетов скобки можно снять хирургическими пинцетами, беря ими за кольца скобок.

Важнейшую роль в процессе заживления раны играет отсутствие значительного натяжения на линии швов. Пренебрежение данного принципа приводит к нарушению кровообращения в краях и стенках раны, вызывает их некроз, что является предпосылкой к нагноению раны. Грубая и травматичная техника операции, обширная отслойка краев раны для уменьшения натяжения линии швов, также вызывает образования краевого некроза. Все это в значительной мере зависит от подготовки хирурга и от наличия необходимого оснащения. Сохранение достаточного кровообращения в тканях, образующих стенки раны, обеспечивает первичное заживление раны с формированием тонкого нежного рубца.

Удержание всех слоев раны в положении плотного соприкосновения в период формирования прочного рубца, во многом завит от правильности выбора шовного материала. Оптимальный рубец достигается использованием специальных разновидностей швов, накладываемых шовным материалом, биодеградация которого происходит в поздние сроки.