Конский каштан при трофических язвах
Обновлено: 28.04.2024
Фармакотерапия (или лечение с помощью флеботропных лекарственных средств) – неотъемлемый компонент современного лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей (ХЗВ). Фармакотерапия может быть осуществлена путем назначения пероральных или местных лекарственных форм.
Показания к фармакотерапии
- Наличие субъективных симптомов (боль, отек, чувство тяжести в конечностях, покалывание, жжение, зуд, судороги в икроножных мышцах, усталость и утомляемость в ногах и т.д.) на любой стадии заболевания.
- ХЗВ с наличием объективных симптомов (отек, расширенные подкожные вены, изменения кожи и подкожной клетчатки, венозные трофические язвы)
- Боль и другие проявления синдрома тазового варикоза
- Профилактика и лечение побочных явлений после хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей.
Механизм действия флеботропных лекарственных препаратов (ФЛП)
ФЛП повышают тонус периферических вен и лимфатических сосудов за счет следующих терапевтических эффектов ФЛП: противоотечного, капилляропротективного, анальгетического (только венозная боль), венотонизирующего, лимфотропного, реологического, противовоспалительного и п.д.
Безопасность пероральных ФЛП
Большинство ФЛП хорошо переносятся. Нежелательные диспепсические (боли в животе, диарея, запор, рвота и д.р.) и вегетативные (бессонница, головокружение и пр.) явления отмечаются не более, чем у 5% больных.
Противопоказания к назначению ФЛП
Абсолютным противопоказанием является непереносимость ФЛП или прогнозируемый высокий риск нежелательных побочных реакций.
Нецелесообразно назначать ФЛП:
- отсутствие субъективной симптоматики при начальных формах ХЗВ
- для профилактики ХЗВ
- для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен и варикотромбофлебита поверхностных вен в качестве монотерапии.
Фармакологические препараты, применяемые при лечении ХЗВ
1 Адаптировано из Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению ХЗВ, Флебология №2, выпуск 2, 2103
Клиническая эффективность ФЛП
На ранних стадиях заболевания все ФЛП оказывают хороший терапевтический эффект в отношении субъективных симптомов, но не внешних проявлений ХЗВ. Предпочтение следует отдавать ФЛП, эффективность и безопасность которых доказана путем проведения многочисленных клинических исследований, информация о которых есть в соответствующих научных журналах.
На сегодняшний день наибольший уровень доказательной базы в отношении эффективности купирования синдромов и симптомов ХЗВ и безопасности при длительном назначении имеется только у препарата Детралекс.
Венозная боль + все симптомы ХЗВ (зуд, утомляемость, судороги, чувство тяжести и др.) + отек+ трофические нарушения + венозные язвы + синдром тазового венозного полнокровия
2 Адаптировано из Российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению ХЗВ, Флебология №2, выпуск 2, 2103
Примечание. *МОФФ − единственный препарат, снижающий частоту нежелательных побочных явлений при хирургическом и эндоваскулярном лечении ВБ.
Режим приема и дозирования ФЛП
ФЛП целесообразно назначать в виде монотерапии (1 лекарственный препарат), и придерживаться стандартных схем и продолжительности лечения. Для пациентов с начальными стадиями заболевания курс лечения в среднем составляет 2-3 месяца 2 раза в год. При хроническом венозном отеке и трофических нарушениях кожи – до 6 и более месяцев.
Местные лекарственные формы
Местные лекарственные препараты (мази, гели, спреи) обладают очень низким терапевтическим эффектом, который находится в прямой зависимости от концентрации действующего вещества, и во многом связан с отвлекающим эффектом за счет испарения летучих компонентов и массажа во время нанесения и втирания препарата.
Контроль эффективности лечения
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-х месяцев необходима замена ФЛП, при последующем отсутствии результата – проведение дополнительной дифференциальной диагностики.
Для цитирования: Богачев В.Ю. Системная фармакотерапия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Современное состояние вопроса. РМЖ. 2004;17:994.
Синтетические глюкофуранозиды . Обладают антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина. Целесообразно использовать при ХВН с явлениями венозной экземы, в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза составляет 800 мг в сутки. Курс лечения 4–5 недель. Слабой стороной этих препаратов являются частые аллергические реакции и осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта (гастриты, энтероколиты, запоры и др.).
Производные эсцина – получают путем переработки семян конского каштана. Эсцин плохо всасывается в желудочно–кишечном тракте. Его биодоступность не превышает 12,5%. Максимальная концентрация в крови определяется через 16 часов после приема. Это одни из наиболее слабых флебопротекторов, эффективные лишь при начальных проявлениях ХВН. Инициальная суточная доза составляет 100–120 мг per os, поддерживающая – 60–80 мг. Если препарат применяют в жидкой форме, то его лучше накапать (20–25 капель) на кусочек сахара или хлеба и держать во рту до полного всасывания. Прием препаратов этой группы нельзя прекращать внезапно из–за опасности синдрома «рикошета». Анавенол ® (комбинация дигидроэргокристина, эскулина и рутинозида) используют при начальных проявлениях ХВН. Назначают по 2 драже 3 раза в день в течение недели, а затем переходят на прием 1 драже 3 раза в день или по 20–25 капель 4 раза в день. Противопоказан при беременности и в период лактации. Мадекасол ® (экстракт Centella asiatica)– стимулирует биосинтез коллагена, повышает пластичность сосудистой стенки. Назначают 6 таблеток в сутки в течение недели с последующим переходом на 3 таблетки ежедневно. Большой интерес представляют синтетическиефлебопротекторы. Это связано с тем, что в отличие от растительных экстрактов в этой группе наиболее успешно решена проблема биодоступности – все эти препараты хорошо всасываются в желудочно–кишечном тракте, что позволяет значительно сократить их суточную терапевтическую дозу. В то же время все они проходят через гематоплацентарный барьер и оказывают разной степени выраженности гепатотоксическое и нефротоксическое действие. Добезилат кальция – синтетический препарат, нормализующий сосудистую проницаемость и увеличивающий резистентность капилляров. Максимальная концентрация в плазме крови наступает через 6 часов, в то же время период полужизни очень короток – 1 час. Применяют при ХВН с отечным и экссудативным синдромами. Препарат демонстрирует выраженный дозозависимый эффект. Рекомендуемая суточная доза – 1000 мг на 2 приема, как правило, малоэффективна. Вот почему в клинической практике суточную дозу препарата повышают до 1500 мг и более. Бензарон . Период полужизни составляет 10 часов. Наряду с флебопротективным действием, активирует эндогенный фибринолиз и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Инициальная суточная доза составляет 400–600 мг (делят на 2–3 приема). По достижении терапевтического эффекта суточную дозу снижают до 200–300 мг. При длительном применении возможно развитие фотосенсибилизации. Кроме этого, описано несколько случаев тяжелого гепатита. Нафтазон . Синтетический препарат, быстро всасывающийся в желудочно–кишечном тракте. Период полужизни составляет 1,5 часа. Оказывает веноконстрикторное действие и снижает уровень ?–глюкоронидазы (фермента, повреждающего эндотелиоциты). Препарат назначают в суточной дозе от 15 до 30 мг, разделенной на 3 приема. Для потенцирования терапевтического эффекта флебопротекторов наряду с ними при тяжелых формах ХВН используют ряд других фармакологических препаратов.
Тромбоцитарные дезагреганты (ингибиторы повышенной активности тромбоцитов) – позволяют улучшить реологические свойства крови, активизировать микроциркуляцию и снизить выраженность эндотелиальной дисфункции. Реализация этих механизмов особенно важна при лечении ХВН в стадии трофических расстройств. К препаратам этой группы прежде всего следует отнести ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин и его более совершенную форму – клопидогрел. Во флебологической практике обычно используют ацетилсалициловую кислоту в однократной суточной дозе 100 мг. Предпочтение при этом следует отдавать ее гастропротективным формам.
Алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин и дигидроэргокристин) – за счет избирательного воздействия на ?–симпатические рецепторы вызывают спазм мышечных венозных синусов и периферических венул. При этом достоверное увеличение тонуса стенки отмечается как для здоровых, так и варикозных вен.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) представляют собой класс фармакологических препаратов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления, а также с разной степенью выраженности обезболивающегоэффекта. Кроме этого, НПВП снижают адгезию тромбоцитов и лейкоцитов – клеток крови, активно участвующих в патогенезе ХВН. Указанные свойства открывают для НПВП широкие возможности в терапии ХВН, осложненной острым индуративным целлюлитом, трофическими язвами и тромбофлебитом.
Периферические вазодилататоры – препараты, стимулирующие микроциркуляцию за счет расширения резистивных микрососудов и повышения тонуса венул. Кроме этого, они улучшают функциональное состояние эндотелиоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Наиболее известным представителем этой группы является пентоксифиллин. Эффективная суточная доза пентоксифиллина составляет 1200 мг.
Препараты метаболического действия крайне важны для терапии всех форм ХВН. Это объясняется тем, что для нормальной работы ферментных систем, участвующих в восстановлении венозной стенки и мягких тканей при нарушении трофики кожи, необходимы различные витамины (?–токоферол, А, В1, В6, В12, аскорбиновая и фолиевая кислота и др.), а также микроэлементы (медь, цинк, магний и др.). Эффективное метаболическое действие оказывают и депротеинизированные очищенные гемодериваты. Они стимулируют и улучшают различные энергозависимые процессы, что имеет принципиальное значение при лечении венозных трофических язв. Их следует применять per os или парентерально, так как формы для местного применения (мазь, гель) у больных с ХВН часто вызывают аллергический дерматит и экзему.
Системные энзимы при ХВН используют для активации фибринолиза и улучшения абсорбции высокомолекулярных белков из паравазальных тканей. Результатом являются противоотечный и противовоспалительный эффекты. В стандартных терапевтических дозировках принимают за 45–60 минут до еды и обильно запивают водой. Антикоагулянты при лечении ХВН обычно не используют. В то же время известны гепариноподобные препараты (гепариноиды). Примером является сулодексид , получаемый из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Действующее вещество – смесь гликозаминогликанов, включающая среднемолекулярную гепариновую фракцию и дерматан сульфат. Сулодексид снижает вязкость, подавляет адгезию и агрегацию тромбоцитов, а также активирует фибринолиз. Препарат успешно применяют при лечении ХВН посттромбофлебитического генеза. При фармакотерапии ХВН можно использовать режим комбинированной и монотерапии. Монотерапию – прием только флебопротектора применяют в начальных стадиях ХВН, проявляющихся синдромом «тяжелых ног», снижением толерантности к статическим нагрузкам и преходящим отеком голени. Как правило, в таких ситуациях хороший терапевтический эффект оказывают: Антистакс, венорутон, диосмин. Выбор конкретного средства носит эмпирический характер и зависит от предпочтения врача и его предшествующего опыта. Полное исчезновение или значительное уменьшение проявлений ХВН чаще всего наступает в течение 2–4 недель регулярного приема. В противном случае целесообразно увеличить дозировку или сменить препарат. В частности, отчетливый дозозависимый эффект в отношении отечного синдрома описан для Антистакса, когда для ускорения редукции отека обычную суточную дозу препарата (360 мг/2 капсулы) увеличивают в 2 раза. Частота побочных реакций при этом не возрастает. Для замены следует выбирать препарат из другой фармакологической группы. То есть венорутон целесообразно заменить на Антистакс или доксиум. Смена флебопротекторов в пределах одной и той же фармакологической группы, как правило, неэффективна. Комбинированный режим терапии – одновременный прием флебопротективного и потенцирующего его эффект препарата или препаратов – применяют при ХВН, рефрактерной к монотерапии, а также в случае развития осложнений (венозная экзема, дерматит, индуративный целлюлит, трофические нарушения кожи и язвы). Например, при выраженном и стойком отечном синдроме в дополнение к флебопротекторам целесообразно назначить диуретики и/или системные энзимы. Диуретики (обычно калийсберегающие) используют в стандартной терапевтической дозировке 1–2 раза в неделю. Такой режим терапии не приводит к увеличению гемоконцентрации и повышению свертывающего потенциала крови. Если отечный синдром сохраняется, то к флебопротекторам и диуретикам могут быть добавлены системныеэнзимы. После ликвидации отека диуретики и системные энзимы отменяют, а поддерживающее лечение проводят в режиме монотерапии. При ХВН с регулярными судорогами в икроножных мышцах, нарушающими сон, значительно снижающими качество жизни и вызывающими синдром хронической усталости, наряду с флебопротекторами назначают поливитамины, транквилизаторы и блокаторы кальциевых каналов. При ХВН с уплотнением и асептическим воспалением мягких тканей голени (острый индуративный целлюлит) следует проводить комбинированную терапию. В таких ситуациях наряду с флебопротекторами назначают тромбоцитарные дезагреганты и НПВП. НПВП используют в виде инъекций или ректальных свечей сроком на 5–10 суток. Как правило, этого достаточно для купирования острой воспалительной реакции мягких тканей. Прием же комбинации флебопротектор и ацетилсалициловая кислота продолжают в течение 2–3 месяцев и более. При явлениях венозной экземы и аллергического дерматита флебопротективную терапию дополняют приемом антигистаминных препаратов, вплоть до полного стихания кожных явлений. При лечении тяжелых форм ХВН, связанных с хронической посттромбофлебитической окклюзией нижней полой и подвздошных вен хороший терапевтический эффект оказывает комбинация флебопротекторов с препаратами алкалоидов спорыньи. Фармакотерапия ХВН, в особенности ее осложненных форм, не исчерпывается препаратами и схемами, приведенными выше. В ряде клинических случаев возникает необходимость использования антибиотиков, различных антикоагулянтов, препаратов простагландина Е1, анаболических стероидов, разнообразных местных лекарственных форм и раневых покрытий. Локальная терапия при ХВН имеет вспомогательное значение и направлена на быстрое купирование симптомов заболевания. В то же время необходимо учитывать тот факт, что кожа нижних конечностей на фоне хронического нарушения венозного оттока является сенсибилизированной, поэтому длительное применение местных лекарственных средств не рекомендуется.
Для длительной терапии ХВН средствами выбора являются препараты системного действия (Антистакс и др.) . В рамках данной статьи осветить все вопросы, касающиеся консервативного лечения ХВН и ее осложнений, не представляется возможным. Вместе с тем приведенная информация о лекарственных препаратах, дозах и схемах их применения отражает наиболее существенные достижения современной флебологии и позволяет успешно решать большинство задач, стоящих перед врачами разных специальностей, сталкивающихся с проблемой хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Для цитирования: Румянцев В.Г. Нехирургическое лечение острого и хронического геморроя. РМЖ. 2003;15:872.
ЦНИИ гастроэнтерологии РАМН, Москва
Г еморрой относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Хотя точная статистика на этот счет отсутствует, есть все основания полагать, что геморроем страдает до 80% взрослого населения. Больные с этим заболеванием нередко обращаются за помощью не только к врачам-колопроктологам, но и к специалистам, имеющим отношение к лечению болезней желудочно-кишечного тракта, т.е. интернистам и гастроэнтерологам. Умение правильно диагностировать и выбрать адекватную лечебную тактику – главная задача врача.
В свете современных представлений в основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых сплетений, возникающих в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Существуют две теории, объясняющие развитие геморроя: «механическая» и «гемодинамическая».
Согласно «механической» теории, геморроидальные узлы образуются в результате дистального перемещения анальных валиков. Последние являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удерживании содержимого прямой кишки. Венозные сплетения, заключенные в их подслизистом слое, в норме фиксированы соединительноткаными волокнами продольной мышцы, а снизу - связкой Паркса. При повышении внутрибрюшного давления валики смещаются в дистальном направлении. При длительном натуживании и других неблагоприятных условиях происходит ускоренный естественный износ фиксирующего аппарата. Наблюдается разрыв волокон, дегенеративные и дистрофические изменения. Геморроидальные узлы увеличиваются в размерах и выпадают из анального канала. По «гемодинамической» теории образованию узлов способствует застой венозной крови, возникающий вследствие механических препятствий (твердый кал, постоянное его присутствие в ампуле прямой кишки) и отсутствия релаксации внутреннего сфинктера во время дефекации. Обратный ток венозной крови усугубляется открытием артерио-венозных шунтов и спазмом прекапиллярных артериол. По-видимому, в генезе геморроя оба механизма участвуют в равной мере. Однако венозный застой чаще служит причиной тромбоза узлов, а усиленный приток артериальной крови и открытие шунтов приводят к кровотечению, варикозу и воспалительным изменениям в слизистой прямой кишки. Предрасполагающими или разрешающими факторами являются недостаточное количество пищевых волокон в диете, запоры и натуживание при дефекации, сидячий образ жизни, горячие ванные, подъем тяжестей, беременность и роды. Негативное влияние таже оказывают и жидкий стул, злоупотребление слабительными, клизмами, чрезмерно интенсивная гигиена заднего прохода, острая пища.
Характерные проявления геморроя - выделение крови из заднего прохода и выпадение геморроидальных узлов. Кровь ярко красного цвета, без сгустков. Больной замечает ее наличие чаще всего в унитазе. Она выделяется каплями или струйкой во время дефекации. Кровь никогда не перемешана с фекалиями, как это бывает при воспалительных заболеваниях толстой кишки и отсутствует на туалетной бумаге, что характерно для анальной трещины. При выпадении геморроидальных узлов кровью может быть испачкано белье. Очень редко кровь может приобретать темный цвет и выделяться сгустками. Это происходит вследствие накопления крови в ампуле прямой кишки и выходе ее при последующих дефекациях. Болевые ощущения и дискомфорт обычно связаны с тромбозом узлов или присоединением анальной трещины. Анальный зуд - симптом, возникающий по многим причинам. К ним относятся и недостаточная гигиена после дефекации, и фекальное загрязнение белья, выпадение узлов со слизистыми выделениями или без них. Обычно такой больной жалуется на то, что после дефекации ему приходится многократно использовать туалетную бумагу, чтобы как следует очистить область заднего прохода. Иногда у больного возникает перианальный отек из-за заполнения кровью наружного венозного сплетения или тромбоза наружных геморроидальных узлов. Поскольку внутренние геморроидальные узлы покрыты цилиндрическим эпителием, травматизация приводит к воспалению и обильному выделению слизи. Преобладание тех или иных симптомов в клинической картине заболевания будет диктовать и выбор соответствующих препаратов для местного лечения.
Клинически геморрой проявляется в виде двух основных синдромов: хронического и острого. Эти синдромы являются фазами одного и того же процесса. Для первой стадии хронического геморроя характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальых узлов. Вторая стадия сопровождается выпадением узлов, которые самостоятельно вправляются в анальный канал. Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость их ручного вправления. Выпадение узлов происходит не только во время дефекации, но и подъеме тяжести, кашле. Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал. С каждой стадией симптоматика становится многообразнее. Соединительнотканый каркас анальных валиков к этому времени существенно поврежден и восстановлению не подлежит. Эта классификация дает возможность в практической деятельности осуществить выбор метода лечения. Основой для развития острого процесса является тромбоз геморроидальных узлов - внутренних или наружных.
Показаниями для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое неосложненное течение заболевания. При первой стадии предпочтение отдают медикаментозному лечению или инфракрасной фотокоагуляции. При второй стадии медикаментозное лечение еще допустимо, но альтернативой ему считают лигирование латексными кольцами. Оно приемлемо и при третьей стадии, но в четвертой - единственным адекватным методом лечения является геморроидэктомия. Следует отметить, что в настоящее время малоинвазивные методы лечения геморроя приобрели широкое распространение. Они обеспечивают положительный эффект в 88% случаев, сопряжены с малым риском осложнений, безболезненны и могут выполняться в амбулаторных условиях без потери трудоспособности.
Консервативное лечение геморроя
Включает меры общего воздействия в виде диеты, тщательной личной гигиены, физической активности, прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, системных венотоников, а также местное лечение комбинированными лекарственными препаратами.
Вне зависимости от вида геморроя особое внимание должно уделяться простым гигиеническим приемам. К ним относится отказ от использования туалетной бумаги, применение ванночек или душа комфортной температуры с промыванием как перианальной кожи, так и самого анального канала обычной водой без мыла и других моющих средств. Устранение фекального загрязнения уменьшает воспалительные проявления и зуд, а теплая вода снимает болевые ощущения, связанные со спазмом сфинктера.
Нужно поощрять некоторые виды физических упражнений, способствующих ликвидации венозного стаза, например, плавание или гимнастику.
Очень важно регулировать консистенцию и частоту стула. Одинаково неприемлемы диарея и запоры. В случае задержки стула и напряженной дефекации нужно отказаться от раздражающих слабительных. Больным рекомендуется увеличение потребления растительной клетчатки (овощи, фрукты) и жидкости. Дополнительно включаются пшеничные отруби, микрокристаллическая целлюлоза или другие гидрофильные коллоиды - морская капуста, льняное семя. Рекомендуется прием препаратов из семян подорожника или макрогол 4000. Выбор достаточно индивидуален. Эти препараты полезны как во время обострения геморроя, так и при подготовке к операции, и в послеоперационном периоде. В контролируемых исследованиях было показано, что семена подорожника - Plantago ovata эффективно снижают частоту кровотечений и другие симптомы геморроя первой и второй стадий, но не оказывают существенного влияния на размеры и кровенаполнение геморроидальных узлов (Perez-Miranda et al., 1996). Больным с диареей назначают вяжущие, лоперамид, гидрофильные коллоиды в сочетании с оральной гидратацией. Запрещается прием алкоголя, острой пищи, чая или кофе.
Важным элементом лечебной программы является применение флеботропных препаратов. Сюда следует отнести препараты из плодов конского каштана, троксерутин, рутозид, эсцин и другие. Лучше апробирован в клинических испытаниях очищенный микронизированный диосмин, который эффективно уменьшает клинические проявления острого и хронического геморроя, а также предупреждает его обострения (Godegere, 1994; Meyer, 1994). Препараты этой группы повышают тонус вен и скорость лимфотока, улучшают микроциркуляцию, снижают проницаемость капилляров, вызванную ишемией и медиаторами воспаления. Нужно отметить, что микронизированный диосмин без опасений может применяться при возникновении острого геморроя у беременных женщин (Buckshee et al., 1997), у которых амбулаторное хирургическое лечение противопоказано. Препарат назначают по 4-6 капсул в течение 7 дней, но лечение может быть и пролонгированным - по 2 капсулы в сутки в течение многих месяцев.
В терапии геморроя широко применяются находящиеся в берецептурной продаже, различные многокомпонентные мази и cвечи. Почти все они включают в раз ных сочетаниях противовоспалительные, противомикробные, склерозирующие, антикоагуляционные агенты, анестетики, венотоники и репаранты. Оптимальный состав средств для местного лечения геморроя точно не установлен. Остается не вполне ясным - оказывает ли существенное влияние на лечебную эффективность присутствие в составе антикоагулянтов, антибиотиков или анестетиков, потенцируют ли они друг друга, являются ли они необходимыми и, следовательно, обязательными компонентами лечебных препаратов. В проведенном нами исследовании (неопубликованные данные) мы сопоставили лечебную эффективность известных противогеморроидальных мазей - ауробина, проктоседила и Гепатромбина Г в идентичных группах больных с острым геморроем первой и второй стадий. Выбор указанных препаратов определялся тем, что в составе каждого из них присутствовал отличающийся компонент. Так, в Гепатромбине Г и проктоседиле имелся гепарин, в проктоседиле и ауробине - противомикробный агент, в Гепатромбине Г и ауробине - анестетик. Таким образом, Гепатромбин Г следует применять при таких состояниях, как:
- наружный и внутренний геморрой;
- тромбофлебит геморроидальных вен заднего прохода;
- свищи, экзема и зуд в области заднего прохода;
- трещины заднего прохода;
- подготовка к оперативному вмешательству в аноректальной зоне;
- в составе комбинированной терапии тромбированного и оперированного геморроя.
Мазь можно наносить на пораженные участки или вводить в прямую кишку с помощью навинчивающегося на тюбик наконечника.
При использовании препарата в рекомендуемых дозах токсических эффектов не наблюдается.
Как показали результаты исследования, Гепатромбин Г в течение недели снижал частоту кровотечений с 80% до 5%. Быстро стихали боли, воспалительные проявления в узлах и анальном канале, уменьшался тромбоз узлов. Отличные и хорошие результаты по данным опроса врачей и больных составили соответственно 90% и 85%.
Если оценивать эффективностно-стоимостные показатели, то неоспоримые преимущества были на стороне Гепатромбина Г.
Проведенное исследование подчеркивает необходимость осознанного выбора тех или иных средств для местной терапии с учетом их состава и клинических проявлений у конкретного больного. При тромбозе наружных и выпадении внутренних узлов предпочтение следует отдавать мазям. Свечи показаны лишь при геморрое начальных стадий. Они не должны проталкиваться в ампулу прямой кишки, а удерживаются рукой, пока не растают полностью в анальном канале. При болевых ощущениях назначают препараты с лидокаином, при преобладании воспалительных изменений - с кортикостероидами (Гепатромбин Г, ауробин), при тромбозе - с гепарином (проктоседил, Гепатромбин Г), при набухании и увеличении узлов - с венотониками. У больных с эрозивным сфинктеритом, при анальном зуде с целью ускорения репаративных процессов используют препараты, обладающие иммуностимулирующим действием и улучшающие регенерацию тканей. Побочные реакции возникают редко. Однако следует воздержаться от длительного применения кортикостероидных мазей из-за вызываемых ими сухости и микротрещин в анальном канале, при инфекционных заболеваниях перианальной кожи, в периоде беременности. Мази и свечи вводят 4-6 раз в день в острый период заболевания в течение 2-3 недель.
За два дня до оперативного вмешательства и в течение 2 недель после него назначают лактулозу (20 мл два раза в сутки); вводят свечи с диклофенаком 50 мг 3 раза в день, а также 0,2% нитроглицериновую мазь; назначают метронидазол 400 мг 3 раза в день в течение недели; парацетамол и дегидрокодеин по показаниям (Carapeti & Phillips, 2000).
Таким образом, выбор метода лечения геморроя определяется стадией заболевания, выраженностью и характером симптомов. Лечение осуществляется как комплекс общих мер медикаментозного и немедикаментозного характера. При этом вариант современной терапии обязательно должен включать сочетание венотоников системного действия, например, микронизированный диосмин, и средств местного лечения, например, Гепатромбина Г. Эти же меры приемлемы перед подготовкой к лигированию узлов латексными кольцами и геморроидэктомией. Нужно реально представлять цель и возможности консервативного лечения, не пытаться лечить консервативно тогда, когда единственным способом избавления больного от страдания является операция.
1. Buckshee K., Takkar D., Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet, 1997, 57, 145-151.
2. Carapeti E.A., Phillips R.K.S. Treatment of hemorrhoids. In: J.Beynon, N.D.Carr (eds): Recent advances in coloproctology, Springer-Verlag London Limited, 2000, 155-166.
3. Godegere P. Daflon 500 mg in the treatment of gemorrhoidal disease: a demonstrated efficacy in comparison with placebo. Angiology, 1994, 45, 574-578.
4. Meyer O.C. Safety and security of Daflon 500 mg in venous insufficiency and in hemorrhoidal disease. Angiology, 1994, 45, 579-584.
5. Orkin B., Schwartz A.M., Orkin M. Hemorrhoids: what the dermatologist shoud know. J Am Acad Dermatol, 1999, 41, 449-456.
6. Perez-Miranda M., Gomez-Cenelilla A., Lean-Colombo T. et al. Effect of fiber supplements of internal bleeding hemorrhoids. Hepato-Gastroenterology, 1996, 43, 1504-1507.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.
Владелец регистрационного удостоверения:
Лекарственная форма
Форма выпуска, упаковка и состав препарата Конского каштана экстракт жидкий
Экстракт для приема внутрь в виде прозрачной жидкости желтовато-коричневого цвета, со специфическим запахом; при хранении возможно образование осадка.
| 1 л | |
| семена каштана конского | 1000 г |
Вспомогательные вещества: этанол (спирт этиловый) 60% - достаточное количество для полученоя 1 л экстракта..
40 мл - флаконы темного стекла (1) - пачки картонные.
50 мл - флаконы темного стекла (1) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Тритерпеновый гликозид (сапонин) из плодов (семян) конского каштана (в виде натриевой соли). Обладает выраженной капилляропротективной активностью, оказывает антиэкссудативное действие.
Фармакокинетика
После приема внутрь 50 мг экстракта плодов конского каштана C max в плазме крови достигается через 2.35 ч и составляет 25.31 нг/мл.
Связывание с белками плазмы составляет 84%.
T 1/2 составляет 19.87 ч. После приема внутрь 0.11% экстракта плодов конского каштана выводится почками в виде эсцина.
Показания активных веществ препарата Конского каштана экстракт жидкий
Посттромбофлебитический синдром и отдельные симптомы хронической венозной недостаточности различной этиологии (в т.ч. отеки, судороги в икроножных мышцах, боли и чувство тяжести в ногах), варикозное расширение вен, трофические нарушения. Посттравматические или послеоперационные отеки мягких тканей.
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
При наружном применении осторожно втирают в области поражения несколько раз в сутки.
Побочное действие
Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница.
Противопоказания к применению
Применение при беременности и кормлении грудью
Эсцин противопоказан к применению в I триместре беременности. Возможно применение в III триместре беременности, особенно при появлении отеков нижних конечностей и отсутствии нефропатии.
Не рекомендуется применение в период лактации (грудного вскармливания).
Применение при нарушениях функции почек
Противопоказан при почечной недостаточности.
Во время лечения следует периодически контролировать функцию почек.
Применение у детей
Применение возможно согласно режиму дозирования.
Особые указания
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с эсцином возможно усиление активности антикоагулянтов и других лекарственных средств с антитромботическим действием.
Информация о препаратах, отпускаемых по рецепту, размещенная на сайте, предназначена только для специалистов. Информация, содержащаяся на сайте, не должна использоваться пациентами для принятия самостоятельного решения о применении представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-79153 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 сентября 2020 года.
Р. В. Куцик, Б. М. Зузук, В. В. Дьячок
Ивано-Франковская государственная медицинская академия, АО «Галычфарм» (Львов)
| | ||||||||||||||
 | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
Лекарственные средства
Phytomelis ® P (Lehning, Франция) — раствор для внутреннего применения, выпускается во флаконах по 30 мл, содержащих по 3 г жидкого экстракта гамамелиса и 4,5 г жидкого экстракта каштана конского. Применяется при венозной недостаточности (отеках, болях и тяжести в нижних конечностях), хрупкости капилляров, геморрое. Назначают взрослым по 30 капель 2 раза в день, детям — половину дозы. Препарат запивают небольшим количеством воды. Posti ® N-Gragees (Kade, Германия) — драже, содержащее по 50 мг рутозида и 5 мг эсцина. Применяется при венозной недостаточности, варикозном расширении вен, флебитах поверхностных вен, обусловленных венозным стазом, отеках, нарушениях кровообращения в конечностях, геморрое. Употребляют по 2–3 драже 3 раза в день, для поддерживающей терапии и в легких случаях — по 1 драже 3 раза в день.
Побочное действие: головные боли, ощущение жара, желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции. Потенцирует действие антикоагулянтов. Preparation H ® (Whitehall, Франция) — суппозитории, содержащие по 20 мг бутоформа, 1 мг эскулозида и 1500 ЕД витамина А. Назначают при геморрое по 1 суппозиторию на ночь. Proveno ® -Dragees N (Madaus, Германия) — драже, содержащее по 15 мг эсцина. Назначают при венозных стазах, варикозном расширении вен, флебитах, тромбофлебитах, геморрое. Употребляют по 2 драже 3 раза в день, для поддерживающей терапии и в легких случаях — по 1 драже 3 раза в день после еды с достаточным количеством жидкости. Salus ® Venen Krauter-Dragees (Salushaus, Германия) — драже по 100 мг сухого экстракта плодов каштана и 50 мг сухого экстракта донника лекарственного. Применяется с целью улучшения кровообращения, для профилактики усталости в нижних конечностях при нагрузках. Назначают по 1 драже 3 раза в день. Sandoven (Sandoz Pharma, Швейцария) — драже, содержащее по 0,58 мг дигидроэргокристина мезилата, 1,5 мг эскулозида и 30мг рутозида. Применяется при хронической венозной недостаточности, сопровождаемой болями, ощущениями тяжести и напряжения в конечностях, варикозном расширении вен (в том числе у беременных), венозных и лимфатических стазах, посттромбофлебитическом синдроме, трофических язвах голени, тромбофлебитах, посттравматических нарушениях кровообращения вследствие иммобилизации нижних конечностей. Употребляют по 2 драже 3 раза в день на протяжении 3–5 дней, а далее переходят на поддерживающую дозу — по 1 драже 3 раза в день. Рекомендуется для продолжительного лечения — на протяжении нескольких месяцев (минимальный курс — 2 недели).
Побочное действие: препарат обычно хорошо переносится пациентами, изредка наблюдаются меноррагии и кожные аллергические реакции. Sklerovenol ® N (Febena, Германия) — капсулы, содержащие по 33 мг экстракта плодов каштана и 10 мг динатриевой соли сернокислого эфира рутозида. Назначают при нарушениях венозного и капиллярного кровообращения, явлениях стаза, варикозном симптомокомплексе, тромбофлебитах, трофических язвах голени. Употребляют по 1 капсуле 3 раза в день после еды, запивая достаточным количеством жидкости. При необходимости в начале лечения разовую дозу повышают до 2 капсул. Sportupac ® N (Terra-Bio, Германия) — препарат в виде мази или жидкости, 100 г которого содержит 1,8 г общего сухого экстракта (6,2:1) семян плодов каштана конского, 0,663 г эсцина и 5000 ЕД гепарина натрия. Применяется наружно при ушибах, контузиях, отеках, гематомах, растяжении связок, тендопатиях, частичных разрывах суставных капсул, связок и мышц, миопатиях, посттравматическом синдроме. Мазь втирают в пораженный участок и накладывают повязку, которую меняют через 10–12 часов. Жидкость наносят на кожу 2–3 раза в день. Tisane Circulation du sang № 2 (Mediflor, Франция) — чай, 100 г которого содержит 10 г коры каштана, 10 г листа красного винограда, 10 г травы иссопа, 5 г корневищ валерианы, 10 г листа гамамелиса, 10 г хвои кипариса, 5 г побегов омелы, 5 г коры ивы, 5 г листа мелиссы, 10 г плодов боярышника и 20 г коры крушины. Применяется при нарушениях венозного кровообращения, варикозном расширении вен, посттромбофлебитическом синдроме, геморрое, обморожениях. Urol ® (Hoyer, Германия) — капсулы, содержащие 67,5 мг спиртового экстракта корня марены красильной, 37,875 мг спиртового экстракта плодов амми зубной (10:1), 71 мг травы Vigaurea (6:1), 73,625 мг спиртового экстракта корней и травы одуванчика (5:1), 15 мг эсцина. Применяется для растворения и выведения камней из почек, мочеточников. Принимают по 2 капсулы 3 раза в день после еды. Varicosanol-Creme (Sanol, Австрия) — крем, 1 г которого содержит 1 мг бис(диэтиламинометилрутин)-эсцината, 50 ЕД гепарина, 27,5 мг экстракта листа гамамелиса и 0,6 мг эфира п-гидроксибензойной кислоты. Применяется местно при варикозном расширении вен, трофических язвах голени, обморожениях. Vasesana-Vasoregulans (Hotz, Германия) — микстура, 10 мл которой содержит спиртовые экстракты плодов каштана — 80 мг, травы омелы — 27 мг, цветков и листа боярышника колючего – 54 мг, листа и коры гамамелиса — 17 мг, цветков арники — 15 мг, плодов расторопши пятнистой — 10 мг. Применяется при нарушениях кровообращения, варикозном расширении вен, геморрое, трофических язвах голени. Употребляют от 1 чайной до 1 столовой ложки 3 раза в день после еды. Vasotonin ® (Merz & Co., Германия) — капсулы по 62,5 мг сухого экстракта плодов каштана. Применяется по 2 капсулы 3 раза в день при варикозном расширении вен, трофических язвах голени, геморрое, для профилактики тромбоэмболий. Vasotonin ® forte (Merz & Co., Германия) — драже, содержащее по 82–100 мг сухого экстракта плодов каштана (20 мг эсцина) и 150 мг мофебутазона. Применяется при тромбофлебите поверхностных вен. Употребляют по 1–2 драже 3 раза в день.
Побочное действие: возможны аллергические реакции. Во время лечения следует контролировать процесс кроветворения, функцию печени и почек. Veinostase ® (Richelet, Франция) — раствор для внутреннего применения в ампулах по 5 мл, содержащих по 100 мг водно-спиртовой настойки каштана конского, 100 мг жидкого экстракта гамамелиса, 30 мг настойки кипариса и 100 мг аскорбиновой кислоты. Применяют при венозно-лимфатической недостаточности, хрупкости капилляров, геморроидальных кризах. Содержимое ампулы растворяют в чашке воды и употребляют 3 раза в день. Veinotonyl ® 75 (Lipha Santé, Франция) — пилюли, содержащие экстракт каштана конского (с содержанием эсцина 70%) и ментол. Применяется как симптоматическое средство при венозной и лимфатической недостаточности нижних конечностей. Venacton ® (Klein, Германия) — капли, 100 г которых содержит 35 г жидкого экстракта коры каштана (350 мг эскулина), 20 г жидкого экстракта травы саротамнуса, 10 г жидкого экстракта травы зверобоя, 2 г жидкого экстракта плодов расторопши пятнистой и 5 г водного экстракта коры гамамелиса. Применяется при варикозном расширении вен, нарушениях периферического кровообращения, венозных стазах, тромбофлебитах, геморрое. Употребляют по 20–30 капель 3 раза в день после еды. Venen-Dragees (СT-Arzneimittel, Германия) — драже по 108,1 мг сухого экстракта (4,5–7,1:1) плодов каштана (20 мг эсцина). Применяется при симптомах хронической венозной недостаточности различного происхождения (отеках, судорогах, зуде, болях и ощущении тяжести в конечностях), трофических изменениях (язвы голени), послеоперационном и посттравматическом отеке мягких тканей. Употребляют сначала по 2 драже 3 раза в день, после 1–2 недель лечения — по 1 драже 4 раза в день. Venen-Fluid (СT-Arzneimittel, Германия) — раствор для наружного применения, 100 г которого содержит 2,0–2,9 г жидкого экстракта плодов каштана (1,44 г эсцина). Применяется при варикозном симптомокомплексе, ушибах, гематомах, посттравматических отеках, постинъекционных флебитах. Раствор втирают в кожу пораженного участка несколько раз в день. Venen-Salbe (СT-Arzneimittel, Германия) — мазь, 100 г которой содержит 1,14–1,6 г сухого экстракта плодов каштана (0,8 г эсцина) и 0,3 г эскулина. Применяется при варикозном расширении вен, отеках, гематомах. Мазь наносят на кожу пораженного участка несколько раз в день.
Побочное действие: возможны кожные аллергические реакции. Препарат противопоказан при тромбофлебите. Venen-Salbe — Eu Rho Pharma (Eu Rho Pharma, Германия) — мазь, 100 г которой содержит 20 г настойки каштана и 0,2 г жидкого экстракта арники (1:2). Применяется при венозных стазах, тромбофлебитах, варикозном расширении вен, геморрое, посттравматических отеках, гематомах, вывихах, растяжениях сухожилий и мышц. Мазь втирают в кожу пораженного участка 3 раза в день. Venen-Tropfen — Eu Rho Pharma (Eu Rho Pharma, Германия) — настойка каштана. Применяется при венозных стазах, тромбофлебитах, варикозном расширении вен, геморрое, для профилактики тромбозов. В тяжелых случаях употребляют по 15–20 капель 3 раза в день, при продолжительном и профилактическом лечении — по 12–15 капель 2 раза в день. Veno-biomo (Вiomo, Германия) — драже по 186–228 мг (50 мг эсцина). Выпускается также в виде капель veno-biomo Tropfen 25 — жидкого экстракта (1:1-2) плодов каштана, 1 мл которого (20 капель) содержит 25 мг эсцина. Назначают при венозных отеках, варикозном расширении вен (в том числе во время беременности), флебитах, тромбофлебитах. Употребляют по 1 драже 1–2 раза в день или по 5–10 капель 2–3 раза в день перед едой. Veno-Kattwiga ® N (Kattwiga, Германия) — драже, содержащее по 15 мг эсцина и 20 мг прокаина гидрохлорида. Применяется для поддерживающей терапии экссудативного процесса при варикозном симптомокомплексе. Употребляют по 2 драже 3 раза в день. Venogal ® S (Chinosolfabrik, Германия) — драже по 100 мг сухого экстракта плодов каштана. Применяется при симптомах хронической венозной недостаточности различного происхождения (отеках, судорогах икроножных мышц, зуде, болях и ощущениях тяжести в конечностях), варикозной болезни, посттромбофлебитическом синдроме, трофических язвах голени, послеоперационном и посттравматическом отеке мягких тканей. Употребляют по 2 драже 3 раза в день. Venoplant ® (Schwabe, Германия) — гель, 100 г которого содержит 1 г эсцина, 40000 ЕД гепарина натрия и 2 г гидроксиэтилсалицилата. Применяется при варикозном симптомокомплексе, флебите поверхностных вен, травматических повреждениях, спортивных травмах, тендовагинитах, укусах насекомых. Гель наносят на кожу несколько раз в день. Не допускается его попадание в открытые раны. Venoplant (Austroplant, Австрия) — выпускается в ампулах по 5 мл раствора для инъекций. В каждой ампуле содержится по 4 мг общих флавонов из листа каштана конского, 25 мг аскорбиновой кислоты и 5 мг фруктозы. Применяется при остром варикозном симптомокомплексе, венозных стазах, тромбофлебитах, тромбозах, нарушениях артериального кровообращения легкой степени (облитерирующем эндартериите, артериальных эмболиях), посттравматических отеках мягких тканей, а также при спастической дисменорее, предменструальном синдроме, менструальных кризах, для ранней профилактики тромбоэмболий. Вводят внутривенно или внутримышечно по 5–20 мл ежедневно или через день. Venoplant retard S (Schwabe, Германия) — таблетки по 263,2 мг сухого экстракта (4,5-5,5:1) плодов каштана (50 мг эсцина). Применяется при симптомах хронической венозной недостаточности (отеках, зуде, болях, ощущениях тяжести в конечностях, ночных судорогах икроножных мышц). Употребляют по 1 таблетке 2 раза в день, запивая достаточным количеством жидкости.
Побочное действие: в отдельных случаях возможны зуд, слабость, боли в желудке. Описан случай токсического гепатита вследствие приема препарата. Venopyronum ® N triplex (Knoll Deutschland, Германия) — капсулы, содержащие по 100 мг сухого экстракта (5:1) плодов каштана, 42 MSE (единиц действия относительно сердца морской свинки) жидкого экстракта травы адониса, 24 MSE сухого экстракта травы ландыша и 42 MSE сухого экстракта луковиц морского лука. Применяется для продолжительного лечения хронических заболеваний вен и обусловленных ими нарушений трофики тканей (например, язв голени). На начальных стадиях заболевания назначают по 1 капсуле 1 раз в день, при необходимости суточную дозу можно увеличить до 3 капсул. Venostasin ® -Gel (Klinge Pharma, Германия) — гель, 100 г которого содержит 1 г эсцина, 5000 ЕД гепарина натрия и 5 г гидроксиэтилсалицилата. Применяется при варикозном расширении вен, венозных стазах и отеках, ощущениях тяжести в нижних конечностях, тромбофлебите поверхностных вен, посттравматических отеках. Гель наносят на кожу тонким слоем несколько раз в день, при трофических язвах голени — только на близлежащие ткани. Venostasin ® -retard (Klinge Pharma, Германия) — капсулы по 240–290 мг сухого экстракта плодов каштана (50 мг эсцина). Выпускается также в виде капсул Venostasin S Retardkapseln по 353–400 мг сухого экстракта плодов каштана (75 мг эсцина), драже Venostasin ® N forte по 96–110 мг сухого экстракта плодов каштана (20 мг эсцина) и капель Venostasin-Tropfen, 1 мл которых содержит 94–106 мг сухого экстракта плодов каштана (20 мг эсцина). Стимулирует антитромботическую активность сыворотки крови и эффективен при застойных венозных явлениях у беременных и рожениц. Назначают по 1 капсуле 2 раза в день или по 30 капель 3 раза в день, Venostasin ® N forte — сначала по 2 драже 3 раза в день, а после 1–2 недель лечения дозу уменьшают до 2 драже 2 раза в день или до 1 драже 3 раза в день. Для местного применения выпускается в виде геля Venostasin ® Gel и мази Venostasin-Salbe.
Побочное действие: возможны симптомы раздражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, поэтому препарат рекомендуется употреблять перед едой. Venostasin-Salbe (Klinge Pharma, Германия) — мазь, 100 г которой содержит 4,2% экстракта семени плодов каштана (что соответствует 760 мг эсцина), 0,175 г метил-4-гидроксибензоата и 0,075 г пропил-4-гидроксибензоата. Мазь слегка втирают в кожу пораженного участка несколько раз в день при варикозном расширении вен, травматических отеках, гематомах. При трофических язвах голени, флебитах и тромбофлебитах мазь наносят на повязку, которой покрывают пораженный участок. Противопоказана при аллергических реакциях. Venosyx N (Syxyl, Германия) — капли, 10 г которых содержат 6 г экстракта (1:3) плодов каштана и 1,5 г экстракта (1:3) коры гамамелиса. Применяется при симптомах хронической венозной недостаточности различного происхождения (отеках, судорогах икроножных мышц, зуде, болях и ощущениях тяжести в конечностях), варикозной болезни, посттромбофлебитическом синдроме, трофических язвах голени, геморрое. Употребляют по 20–30 капель 3–4 раза в день после еды. На протяжении первых 3 дней лечения назначают по 40 капель 4 раза в день. Venotonyl ® 75 (Lipha Santé, Франция) — капсулы, содержащие 75 мг экстракта каштана конского и 15 мг перментола. Применяют по 2 капсулы в сутки при венозно-лимфатической недостаточности нижних конечностей. Venotrulan ® N (Truw, Германия) — драже по 124–165 мг сухого экстракта (5,3–7,7:1) плодов каштана (30 мг эсцина). Выпускается также в виде капель — жидкого экстракта (1:1–1,5) плодов каштана. Применяется при симптомах хронической венозной недостаточности (отеках, судорогах, зуде, болях и ощущении тяжести в конечностях), варикозном расширении вен, посттромбофлебитическом синдроме. Употребляют по 1–2 драже 1–3 раза в день после еды, запивая большим количеством воды или по 22 капли 1–5 раз в день после еды. Максимальная суточная доза — 5 драже. Vivéne ® (Laboratoires de l’Aérocid, Франция) — таблетки, покрытые оболочкой, которые содержат по 200 мг троксерутина и 20 мг эсцина. Применяются при венозно-лимфатической недостаточности нижних конечностей, сопровождаемой болями, отеками, судорогами, а также при геморроидальных кризах. Употребляют по 2–6 таблеток в день во время еды.
Читайте также: