Клетчаточные пространства шеи разрезы при флегмонах шеи

Обновлено: 26.04.2024

Флегмона – это острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, не имееющее чётких границ.

По этиологии выделяют следующие виды флегмон: одонтогенные (кариес, парадонтит, остеомиелит), тонзилогенные (ангина, паратонзиллярный абсцесс), травматические (повреждения трахеи и пищевода, перелом челюсти), другие (гнойный струмит, остеомиелит позвонков, мастоидит).

Спектр возможных возбудителей: S. aureus, Streptococcus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Fusobcterium spp., Bacteroides spp., P. аеruginosa.

По характеру экссудата: серозная, гнойная, гнилостная, некротическая, анаэробная.

По локализации: подкожная, надгрудинного клетчаточного пространства, подслизистая, подчелюстная и подбородочная, флегмона Дюпюитрена, предвисцерального пространства, позадивисцерального пространства.

Топография гнойных скоплений на шее:

1 - заглоточный пространство;

2 - экстрадуральная область;

3 - абсцесс при остеомиелите остистого отростка;

4 - трахеопищеводная локализация;

5 - предгрудинный абсцесс;

6 – абсцесс супрастернальной области;

7 - абсцесс spatium praeviscerale;

8 - абсцесс позади пищевода.

При диагностике данной патологии важное значение имеет визуальный осмотр пациента, детально собранный анамнез, в качестве инструментальных методов диагностики используют УЗИ мягких тканей шеи, а также КТ шеи и органов грудной клетки, позволяющую исключить наиболее грозное осложнение флегмон шеи – медиастинит.

Флегмона шеи – ургентное состояние, угрожающее жизни пациента, поэтому требующее проведения экстренного оперативного пособия. Цель хирургического лечения: эвакуация и дренирование гнойных затеков.

В послеоперационном периоде проводится комплексная поликомпонентная терапия. Особое значение имеет рационально подобранная, своевременно начатая антибактериальная терапия. Наиболее часто применяют следующие группы антибактериальных препаратов: цефалоспорины III и IV поколения, аминогликозиды, карбапенемы, ванкомицин.

При недостаточной эффективности к лечению добавляются противогрибковые препараты (амфотерицин В или флуконазол). Также в составе комплексной терапии проводится инфузионная (дезинтоксикационная) терапия, местное лечение послеоперационных ран, физиотерапия.

Флегмона шеи – грозное заболевание, на исход которого влияют своевременная диагностика, адекватно выбранная антибактериальная терапия, хирургическое вмешательство в должном объеме, что позволяет успешно снижать летальность от данной нозологии на территории Тамбовской области. Пациенты с данной патологией получают необходимую медицинскую помощь на базе отделения гнойной хирургии ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко». По статистике пролеченных больных в 30 случаях ежегодно – это пациенты с флегмоной шеи. Благодаря слаженным действиям врачей отделения, руководствующихся клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи пациентам с данной нозологией, отмечается устойчивая тенденция к снижению летальности в данной группе пациентов, а также снижение частоты возникновения грозного осложнения флегмон шеи – медиастинита. В качестве профилактики населению необходимо помнить о важности своевременного профилактического осмотра врачами-специалистами: стоматологом, оториноларингологом не реже двух раз в год.

Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).

2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства

Межапоневротическая клетчаточная щель — замкнутое фасциальное пространство. Его инфицирование возможно при ранении этой области, нагноении раны. Гнойный процесс распространяется поздно, лишь при разрушении фасциальных пластинок. При нарушении поверхностной пластинки процесс распространяется на переднюю грудную стенку, при разрушении задней пластинки — за грудину или в переднее средостение.

Больного укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под плечами. Разрез кожи производят на 1-1,5 см выше вырезки грудины.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию, образующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем.

3. Гнойные затеки в боковых карманах Грубера дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы надгрудинного межапоневротического пространства.

4. Флегмоны бокового отдела шеи. Боковой отдел шеи (боковой треугольник шеи) представляет два треугольника — trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum.

5. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции - предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх - в полость черепа, вниз - в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы.

Флегмоны, абсцессы бокового отдела шеи чаще локализуются в надключичной области (tr. omoclaviculare). Источником инфицирования клетчатки этой области служат инфицированные раны, нагноившаяся гематома, распространение воспалительного процесса из нервно-сосудистого влагалища или острый надключичный лимфаденит. Из подключичной области гнойный процесс может распространяться в клетчатку сосудисто-нервного влагалища шеи, нередко в средостение, подмышечную область.

В надключичной области определяются боли и припухлость. Голова наклонена вниз и в больную сторону. Поднятие руки, отведение плечевого пояса в сторону, кзади вызывают боль. Боль усиливается также при повороте головы в противоположную сторону, запрокидывании головы.

При флегмоне в верхнем отделе бокового треугольника шеи боль усиливается при запрокидывании головы, ее повороте в противоположную сторону. Определяют припухлость верхнебоковой поверхности шеи, голова наклонена кпереди и повернута в сторону патологического процесса. Пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, гиперемия кожи появляется поздно.

При надключичной флегмоне разрез кожи производят параллельно ключице выше на 2-3 см, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетчаточное пространство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно обследуют полость гнойника, определяя затеки.

При запущенном процессе затеки расположены в предтрапециевидном клетчаточном пространстве, а по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения возможно распространение гнойного процесса в подкрыльцовую ямку. Для дренирования гнойного затека под трапециевидной мышцей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков. При распространении гнойного процесса в подмышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом.

При флегмоне верхнего отдела шеи в боковом треугольнике разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют над грудино-ключично-сосцевидной мышцей или по наружному краю трапециевидной мышцы в зависимости от расположения гнойника. Рассекают поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу вдоль разреза кожи.

Далее тупым путем кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойник. Если гнойник расположен под глубоким листком фасции, то ее рассекают с осторожностью из-за возможного повреждения наружной яремной вены; клетчатку расслаивают тупым путем.

Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон головы и шеи:

1 — подподбородочная флегмона; 2 — поднижнечелюстная флегмона; 3 — окологлоточный абсцесс; 4, 5 — флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах; 6 — разрез по Кютнеру; 7 — разрез по де Кервену; 8 — флегмона бокового треугольника шеи; 9 — предтрахеальная флегмона и гнойный струмит; 10 — надгрудинная межапоневротическая флегмон

Рис.6.25. Дренирование абсцессов и флегмон шеи:

1 - поднижнечелюстная флегмона; 2 - флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальная флегмона; 4 - абсцесс переднего средостения; 5 - бецольдовская флегмона (абсцесс фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы); 6 - флегмона латеральной области шеи

Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.

Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.

Схематическое изображение мышц шеи (кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая пластинки собственной фасции шеи удалены):

1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 — подъязычная кость; 4 — щитоподъязычная мышца; 5 — нижний констриктор глотки; 6 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 7 — грудиноподъязычная мышца; 8 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 9 — трапециевидная мышца; 10 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 11 — задняя лестничная мышца; 12 — средняя лестничная мышца; 13 — передняя лестничная мышца; 14 — мышца, поднимающая лопатку; 15 — ременная мышца головы; 16 — подъязычно-язычная мышца; 17 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 18 — шилоподъязычная мышца.

Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко):

I - m. masseter; 2 - platysma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-я); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я); 7 - cartilago cricoidea; 8 - trachea; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15 - a. carotis communis; 16 - v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20 - gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)

Фасции и клетчаточные пространства шеи на сагиттальном срезе (схема):

1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1-я); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2-я); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3-я); 5 - париетальный листок fasciae endocervicalis (4-я); 6 - висцеральный листок fasciae endocervicalis (4-я) и перешеек gl. thyroidea; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12 - a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - trachea; 16 - oesophagus; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglottis; 20 - fascia prevertebralis (5-я)

Поперечный срез шеи на уровне щитовидной железы (схема): 1 - поверхностная фасция шеи (1-я); 2 - platysma; 3 - trachea; 4 - париетальный листок внутренностной фасции шеи (4-я); 5 - vagina carotica; 6 - v. jugularis interna; 7 - a. carotis communis; 8 - n. vagus; 9 - предпозвоночные мышцы; 10 - предпозвоночная фасция (5-я); 11 - oesophagus с висцеральным листком внутренностной фасции шеи (4-я); 12 - n. laryngeus recurrens; 13 - gl. parathyroidea; 14 - gl. thyroidea; 15 - висцеральная капсула щитовидной железы (4-я); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - предтрахеальная фасция (3-я); 20 - поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я); 21 - фиброзная капсула щитовидной железы

б) латеральный треугольник шеи - разрез кожи длиной 2 см параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; при распространении процесса в подтрапециевидное пространство – контрапертура у остистых отростков позвонков

в) влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда): по заднему краю мышцы в верхней ее трети

г) сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (флегмона Дюпюитрена)

1) изолированная флегмона - разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости

2) распространенная флегмона – разрезы де Кервена (по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез над ключицей и параллельно ей до переднего края трапециевидной мышцы) или Кютнера (по переднему края грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез книзу и кзади от сосцевидного отростка)

3) широкая флегмона – поражение сосудистого пучка с двух сторон – два параллельных разреза по боковым сторонам трахеи

д) превисцеральное пространство - поперечный (воротникообразный) разрез между правой и левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей

е) дна полости рта и подподбородочного треугольника – продольный разрез от подбородочной ости до тела подъязычной кости или поперечный (воротникообразный) разрез

ж) поднижнечелюстной треугольник – разрез на 2 см ниже горизонтальной ветви нижней челюсти

з) позадивисцеральное пространство – разрез вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (заглоточный абсцесс может вскрываться из ротовой полости путем прокола или продольного разреза места наибольшего выпячивания гнойника)

и) надгрудинное межапоневротическое пространство – поперечный разрез кожи на 1,5 см выше вырезки грудины между грудинно-ключично-сосцевидными мышцами или продольный разрез по срединной линии.

21. Трахеостомия. Показания и осложнения.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет.

Специальные инструменты для трахеостомии: острый крючок (1), расширитель трахеи (2), трахеостомическая канюля (3), внутренняя трубка канюли (4)

а) механическая непроходимость верхних дыхательных путей (проводят для предотвращения асфиксии)

б) секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей (проводят для удаления продуктов секреции и аспирации

в) проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких

а) верхняя – вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы

б) нижняя – вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы

Техника верхней трахеостомии:

а – разрез кожи по срединной линии шеи; б – в ране видная белая линия шеи; в – внутришейная фасция рассечена поперечными разрезами; г – трахея взята на крючки, рассечены ее хрящи; д – первый этап введения трубки; е – трубка введена в трахею

1. Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз.

2. Обнажаем грудинно-ключично-сосцевидные и грудинно-щитовидные мышцы правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, находим перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.

3. Рассекаем листок внутришейной фасции в поперечном направлении, отделяем перешеек от трахеи и отодвигаем его тупым путем книзу, обнажая верхние хрящи трахеи.

4. Фиксируем гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, кладем указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку гортани) вскрываем третий, а иногда и четвертый хрящ трахеи, направляя скальпель вверх от перешейка к гортани.

5. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается. Наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеостомическую рану вставляется расширитель.

6. Раздвигаем расширитель, берем трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек шеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводим ее в просвет трахеи.

7. Расширитель извлекаем, канюлю поворачиваем так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.

8. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Преимущества верхней трахеостомии: 1. большая доступность трахеи вследствие ее поверхностного расположения 2. отсутствие здесь крупных сосудов

Недостатки верхней трахеостомии: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

Техника нижней трахеостомии.

1. Разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи и проникаем в надгрудинное межапоневротическое пространство.

2. Тупо разъеденяем клетчатку, отодвигаем книзу венозную яремную дугу, рассекаем лопаточно-ключичную фасцию и обнажаем мышцы (грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную) правой и левой половин шеи.

3. Раздвинув мышцы в стороны, разрезаем пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникаем в претрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживаем венозные сплетения и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязываем и пересекаем, а перешеек щитовидной железы оттягиваем кверху.

4. Трахею освобождаем от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекаем четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель держим как при верхней трахеостомии и направляем его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол.

5. Дальнейшие приемы – как при верхней трахеостомии.

Преимущества: 1. редкое развитие после нижней трахеостомии стеноза дыхательного горла 2. отсутствие травмы голосового аппарата

Недостатки: опасность повреждения плечеголовного ствола

1. Осложнения, возникающие в процессе выполнения операции – чаще возникают из-за ошибок, допущенных во время операции:

а) разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению вен шеи, а иногда и сонной артерии

б) недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии

в) длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли

г) ранения задней стенки трахеи и пищевода

д) перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая трахеи рассечена, а просвет трахеи вскрыт (иначе возможно введение канюли в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой в просвет трахеи и усилению асфиксии)

2. Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара

3. Осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде после выписки больного из стационара

Крикоконикотомия-вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

Выполняется экстренно, когда нет времени для проведения трахеостомии (острая дыхательная недостаточность, травма гортани, обтурация ее просвета инородным телом).

Варианты вскрытия трахеи на различных уровнях:

1 – тиреотомия 2 – коникотомия 3 – крикотомия

4 – верхняя трахеотомия 5 – нижняя трахеотомия

1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку.

2. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути.

3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

NB! Длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

Флегмона шеи – это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.

МКБ-10

Общие сведения

Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% – пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.

Причины

В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:

Одонтогенная инфекция.Кариозные зубы – это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
Осложнения хирургических вмешательств. Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.

Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.

Патогенез

Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.

Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.

Классификация

Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:

Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.

Симптомы флегмоны шеи

Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38 о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает припухлость, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.

На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.

В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса – в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Диагностика

Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности – при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.

Лечение флегмоны шеи

Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:

Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях – создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:

Экспериментальное лечение

Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.

1. Оптимизация диагностики и лечения больных вторичным острым медиастинитом различной этиологии/ Чикинев Ю.В., Дробязгин В.А., Колесникова Т.С.// Сибирский научный медицинский журнал – 2015.

2. Новый подход в лечении пациентов с разлитыми флегмонами шеи, осложненными острым медиастинитом/ Ситникова В.М., Никитина Ю.П., Чесноков А.С., Попова Л.Д., Веселова Н.А.// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2005 - №3.

3. Новый способ дренирования заднего средостения при флегмонах шеи, осложненных медиастинитом/ Высоцкий А.Г., Вегнер Д.В., Тахтаулов В.В., Филахтов Д.П., Ковалева Е.С.// Вестник, украинской медицинской стоматологической академии - том 9, выпуск 1.

4. Особенности хирургического лечения анаэробных инфекций глубоких пространств шеи, осложненных медиастинитом/ Лишов Е.В., Харитонов А.А., Путинцев А.М.// ACTA Biomedica Scientifica – 2017 – Т. 2, №6.

Разлитое гнойное воспаление развивается в подкожно-жировой клетчатке и не ограничивается одним участком. Воспалительный процесс может стремительно распространяться, угрожая жизни больного. Тяжёлая патология может в итоге привести к сепсису. Поэтому при обнаружении первых симптомов важно обратиться за медицинской помощью.

Флегмона чаще всего развивается как осложнение другого инфекционного заболевания. При этом патологическая микрофлора попадает в жировую клетчатку из других систем организма с током крови и лимфы. Вторичная флегмона часто развивается, если пациент не проводит адекватную терапию гнойных процессов (фурункулёзов, карбункулов, абсцессов). В большинстве случаев возбудителем выступает золотистый стафилококк. Реже в процессе диагностики могут быть обнаружены другие патогенные организмы — кишечная палочка, стрептококк, протей.

Первичная флегмона развивается достаточно редко вследствие внедрения в мягкие ткани болезнетворных микроорганизмов через раны или порезы на шее.

Тяжело протекает флегмона на фоне сахарного диабета. Процессы гниение протекают в ускоренном темпе. В 10% случаев заболевание заканчивается летальным исходом.

Классификация

Воспаление может протекать в острой и хронической формах. Во втором случае заболевание характеризуется вялым течением, отсутствием острой симптоматики. Присутствуют периоды ремиссий, когда полностью отсутствуют какие-либо жалобы, и обострений, когда проявляются все симптомы, свойственные острой форме заболевания.

В зависимости от глубины воспалительного процесса выделяют следующие формы заболевания:

глубокие флегмоны (воспаление локализуется под соединительной оболочкой мышц);
поверхностные флегмоны (патогенная микрофлора развивается в подкожной клетчатке).

В зависимости от локализации инфекции встречаются следующие виды заболевания:

подбородочные флегмоны;
подчелюстные флегмоны (часто возникает, как осложнение заболеваний коренных зубов);
флегмоны задней поверхности пищевода;
флегмоны ямки грудной кости;
флегмоны передней поверхности трахеи;

Также все флегмоны делят на односторонние и двухсторонние. Если речь идёт об односторонней форме заболевания, выделяют:

флегмоны задней поверхности шеи;
флегмоны передней поверхности шеи;
боковые флегмоны.

Флегмона шеи — опасная патология, угрожающая жизни

В зависимости от факторов, способствующих развитию заболевания, выделяют следующие формы вторичной флегмоны:

тонзиллогенная (воспалительный процесс спровоцирован заболеваниями горла);
одонтогенная (инфекция попадает в мягкие ткани шеи из больных зубов или дёсен).

Исходя из морфологических изменений, происходящих в инфицированной области, выделяют следующие виды флегмон:

Серозная. Это начальная стадия патологического процесса, которая характеризуется отсутствием чёткой границы между здоровыми и поражёнными тканями, образованием экссудата.
Гнойная. Образуется гнойный экссудат, ткани отекают, может появиться свищ.
Гнилостная. Наблюдается разрушение тканей с образованием газов и неприятного запаха.
Некротическая. В области воспаления образуются некротические очаги с последующим отторжением тканей. Могут развиваться язвы.
Анаэробная. К воспалительному процессу присоединяется вторичная анаэробная инфекция.

Флегмона новорожденных — ещё одна форма заболевания, которая встречается достаточно редко и развивается на 2–3 неделе жизни младенца. Воспалительному процессу предшествует стойкое снижение иммунитета. Риск развития заболевания увеличивается, если мать столкнулась с бактериальной инфекцией в последние месяцы беременности.

Причины развития воспалительного процесса в шее

Заболевание развивается вследствие попадания в жировую клетчатку через рану на шее или с током крови и лимфы от других очагов инфекции. Однако наличие в организме патогенной микрофлоры ещё не значит, что придётся столкнуться с флегмоной. Большое значение имеет иммунитет. Если защитные силы организма работают в полную силу, бактерии не смогут полноценно размножаться.

Пусковым механизмом для развития флегмоны шеи могут стать следующие факторы:

Заболевания нижней челюсти. Такие очаги инфекции, как пульпит, кариес периодонтит, гингивит могут спровоцировать инфицирование мягких тканей шеи.
Инфекции горла. В группу риска попадают люди с хроническими трахеитами, ангинами, фарингитами, ларингитами.
Воспаления лимфатических узлов.
Травмы шеи. Через царапины и ссадины инфекция может проникать в глубокие слои эпидермиса, провоцируя гнойный процесс.
Любые инфекционные заболевания. Патогенная микрофлора в мягкие ткани попадает с током крови и лимфы.

В отдельных случаях флегмона может развиваться не из-за патологической микрофлоры, а вследствие воздействия химическими веществами. Так гнойное воспаление в подкожной клетчатке шеи будет развиваться при введении скипидара, бензина и т. д.

Симптомы

Заболевание в острой форме начинается с резкого повышения температуры тела до 39–40 градусов. При этом у больного присутствуют признаки общей интоксикации организма:

головная боль;
сниженное артериальное давление;
слабость;
озноб;
жажда;
нарушение сна.

При поверхностных флегмонах в зоне поражения появляется краснота и отёчность. При пальпации воспалённого участка пациент чувствует острую боль, увеличиваются региональные лимфатические узлы. Флегмона может быть твёрдой на ощупь, наблюдается местное повышение температуры тела (воспалённый участок кажется горячим).

Боль при воротах головы — один из признаков заболевания.

При глубоких формах флегмоны более выраженными являются общие симптомы (слабость, повышение температуры тела, головная боль и т. д.). На ранних стадиях в области воспаления изменения могут быть незаметны. Сильные болевые ощущения вызывают повороты шеи. Пациент старается ограничить себя в движениях. По мере развития глубокого воспаления также начинают появляться симптомы на верхних слоях эпидермиса. Развивается отёчность, кожа начинает лосниться.

Если внутри флегмоны присутствует гнойные массы, опухоль становиться рыхлой. При надавливании на воспалённый участок может оставаться вмятина. Гной образует свищ и начинает выходить наружу или распространяется на соседние ткани, усугубляя воспаление. По мере разрастания поражённого участка у больного появляются проблемы с дыханием из-за отёчности гортани. Температура тела может повышаться до 42 градусов. Возникает серьёзный риск для жизни пациента.

Диагностика заболевания

Квалифицированный хирург может выявить поверхностную флегмону уже при начальном осмотре. Глубокие же формы заболевания требуют более тщательной дифференциальной диагностики. Кроме того, важно выявить, каким возбудителем спровоцировано воспаление, чтобы назначить адекватную терапию.

Специалист может использовать следующие методики:

Пальпация воспалённой области. Изменение температуры поражённого участка, резкая боль, отсутствие чётких границ опухоли — эти симптомы свидетельствуют о развитии флегмоны.
Опрос пациента. Врач уточняет, когда появились первые симптомы, что им предшествовало. Не исключено, что флегмона — осложнение заболевания горла или ротовой полости.
Общий анализ крови. Изменение состава крови может свидетельствовать о развитии воспалительного процесса.
Общий анализ мочи.
Ультразвуковое исследование. Методика позволяет определить локализацию воспаления при глубоких формах заболевания.
МРТ поражённой области. Исследование также помогает определить объёмы и характер воспаления. Методика используется не во всех клиниках из-за дороговизны оборудования.
Пункция воспалённого участка под контролем УЗИ. Специалист изучает полученный материал, определяет, каким возбудителем спровоцирован воспалительный процесс. В соответствии с полученными сведениями подбираются медикаменты для проведения антибактериальной терапии.

Ультразвуковое исследование флегмоны шеи.

Ультразвуковое исследование имеет ряд преимуществ перед другими методами. В частности, имеется возможность динамического наблюдения за течением процесса, возможность контакта между специалистом и пациентом во время экспертизы, позволяет вести мониторинг лечения, обеспечивает возможность своевременной контролируемой пункции исследуемого объекта для введения лекарственных препаратов или забора материла для исследования. УЗИ не требует много времени для выполнения и не имеет побочных эффектов, что подчеркивает перспективность этого метода. Современные допплеровские методики обеспечивают возможность оценки сосудистой реакции в зоне обнаруженных изменений, при этом чувствительность метода достигает 93%. УЗИ позволяет на ранних стадиях определять не проявляющиеся клинически инфильтраты и жидкостные скопления до развития гнойного процесса. Ультразвуковыми критериями гнойного поражения тканей является наличие характерных изменений структуры мягких тканей - понижение их эхоплотности с нарушением нормальной анатомической структуры, а также наличие в мягких тканях зоны повышенной эхоплотности с неоднородными гипоэхогенными включениями, а так же газовых включений. УЗИ дает возможность определения точной локализации воспалительного очага, глубину его залегания и определение параметров кровотока.

УЗИ, наряду с высокой точностью в диагностике воспалительных изменений мягких тканей, имеет и другие преимущества перед альтернативными методами визуализации: оно не несет лучевой нагрузки на пациента и врача, позволяет контролировать объект интереса и процесс внедрения иглы при пункции в реальном масштабе времени, сохраняет контакт врача и пациента. УЗ-исследование наиболее комфортно для больного. Мобильность ультразвуковых аппаратов дает возможность использовать их в условиях операционной или реанимационной палаты, при невозможности транспортировки больного, например при проведении искусственной вентиляции легких.

Читайте также: