Капельница при раке кожи

Обновлено: 01.05.2024

Химиотерапия после операции проводится с целью снижения риска рецидива болезни, поскольку злокачественные опухоли отличаются от доброкачественных способностью к метастазированию.

Химиотерапия при раке после операции назначается не во всех случаях. Она не требуется на первых стадиях заболевания некоторых солидных опухолей, когда хирургического метода достаточно. Но даже в этом случае врачи смотрят на группы риска по рецидиву заболевания и коллегиально принимают решение о назначении химиотерапии или тактики активного наблюдения за пациентом.

В последние десятилетия хирургическая техника выполнения операций настолько усовершенствовалась, что после удалении опухоли пациент считается клинически излеченным - ни одним из существующих способов обследования и визуально глазом в операционном поле опухолевый процесс не определяется.

Однако, если опухоли имеют доказанное агрессивное течение и высокий показатель Ki-67 (индекс пролиферативной активности, позволяющий верифицировать степень гистологической и биологической злокачественности с максимальной объективностью), то они требуют обязательного назначения курса химиотерапии после операции и как можно скорее.

Спасибо за обращение в наш онкологический центр.
Мы свяжемся с Вами в ближайшее время.

Сроки проведения химиотерапии после операции

Время начала химиотерапии после операции определяется степенью заживления тканей. Чем быстрее проходит процесс заживления, тем быстрее можно и нужно назначать адъювантное лечение.
Важно помнить, что промедление в этом вопросе ведет к риску раннего рецидива заболевания, ухудшает отдаленные результаты лечения и прогноз на жизнь.
Например, при раке молочной железы химиотерапию следует начинать в течение 3-4 недель после операции.
Исключение составляют пациенты с операциями на желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе, когда удаленная часть кишечной трубки или постоперационный панкреатит не позволяют назначить химиотерапию в кратчайшие сроки. Для этих пациентов оговаривается промежуток не позднее 6 недель, иначе все усилия, приложенные к выполнению объемной операции с целью максимального удаления опухоли, будут напрасны.

Профилактическая химиотерапия после операции

Послеоперационную химиотерапию называют профилактической, она назначается после радикального хирургического удаления опухоли или радикальной лучевой терапии.

Цель ее проведения - уменьшить риск рецидива заболевания в ближайшем и отдаленном будущем, воздействовать на те опухолевые клетки, которые невозможно определить обычными методами исследования (микрометастазы). Клинически доказана важность адъювантной химиотерапии при определенных опухолях, например, при раке толстой кишки и раке молочной железы.

Сколько циклов необходимо?

Назначение и количество циклов профилактической химиотерапии зависит от многих факторов. Это – вид рака, тип опухоли, стадия заболевания, а также дополнительные прогностические маркеров, определяющие степень злокачественности опухоли и прогнозирующие течение болезни.

Например, профилактическая химиотерапия при раке ободочной кишки после радикальной операции проводится в течение 6 месяцев.

Уварова Светлана Николаевна

Главный врач, онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Тверезовская Ирина Александровна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Буйнякова Анна Игоревна

Онколог-химиотерапевт, к.м.н., врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Тверезовский Сергей Александрович

Хирург-онколог, онкодерматолог, маммолог, к.м.н, врач высшей категории

Круглова Марина Сергеевна

Онколог-химиотерапевт, врач высшей категории, врач паллиативной медицины

Ивченко Борис Викторович

Врач паллиативной медицины, нутрициолог, терапевт

Химиотерапия перед операцией

Начиная со 2-й стадии при определенных гистологических типах рака молочной железы.
Когда технически невозможно выполнить операцию из-за большого размера опухоли, наличия асцита или гидроторакса.

Химиотерапия перед операцией при раке молочной железы

1. Данная тактика применяется для уменьшения объема опухоли и последующего проведения органосберегающей операции и/или радикальной лучевой терапии.

Это влияет на лучшую переносимость хирургического лечения и скорейшую реабилитацию. Неоадьювантная химиотерапия непосредственно влияет на прогноз заболевания при HER-положительном, а также трижды-негативном подтипах рака молочной железы, значительно улучшая прогноз и приближая 10-летнюю выживаемость к 100%.

2. Еще одно преимущество неоадьювантной химиотерапии заключается в том, что она позволяет увидеть чувствительность опухоли к химиотерапии.

После химиотерапии проводится операция, по время которой удаленный материал отправляют на гистологическое исследование. И случаи, когда в удаленных тканях не определяется ни одной живой клетки, а ложе опухоли полностью замещается на рубцовую ткань, называются полным патоморфозом. Это значительно улучшает прогноз на жизнь и свидетельствует о том, что удалось полностью излечить пациента.

Химиотерапия с паллиативной целью

Если пациент страдает от выраженного асцита - жидкости в брюшной полости и может только сидеть в кровати, или в ситуации, когда пациент страдает от одышки, вызванной гидротораксом, - в этом случае назначается паллиативная химиотерапия для облегчения тягостных симптомов, уменьшения выработки жидкости в плевральной и брюшной полостях.

В этом случае при хорошей чувствительности опухоли химиотерапия может значительно улучшить состояние пациента, вызвать стабилизацию онкологического процесса или частичный регресс заболевания.

При достижении полного исчезновения признаков асцита и гидроторакса обсуждается вопрос о паллиативной операции. Но данный вид лечения - это индивидуальное решение консилиума в каждой конкретной ситуации.

Лекарственная противоопухолевая терапия, в том числе и химиотерапия, – один из основных методов лечения рака. При химиотерапии в человеческий организм вводятся различные токсические вещества, которые губительно воздействуют на клетки злокачественных опухолей. Важно при этом, чтобы яды и токсины оказывали наименьшее отрицательное воздействие на весь организм больного.

Схемы химиотерапевтического лечения регламентируются международными методиками и правилами, и рассчитываются индивидуально. Врач-химиотерапевт подбирает пациенту лечение, руководствуясь различными критериями, среди которых:

морфологическая форма рака
распространённость процесса
возраст пациента
наличие сопутствующих заболеваний и так далее.

Процедура представляет собой внутривенное введение химиопрепаратов или приём таблеток и капсул. Чаще всего терапия назначается несколькими циклами и должна повторяться через определённый промежуток времени – это связано с клеточным циклом.

Виды химиотерапии

монохимиотерапия — лечение одним препаратом;
полихимиотерапия — лечение несколькими препаратами одновременно.

Сложные комбинации из нескольких химиопрепаратов на сегодняшний день используются чаще, так как они более эффективные.

Химиотерапия нередко применяется как часть комбинированного лечения рака:

неоадъюватная — проводится до радикального лечения;
адъювантная — назначается после хирургической операции.

Дозы и режимы применения противоопухолевых препаратов

Противоопухолевые лекарственные препараты и их дозировка подбираются строго индивидуально.

У каждого препарата имеются свои характеристики и особенности. При проведении химиотерапии важными являются следующие параметры:

доза препарата
режим и методика его введения
интервал между введениями
осложнения на фоне его применения.

Дозу препарата рассчитывают исходя из схемы химиотерапии, роста, веса, возраста, состояния больного, а в некоторых случаях, на основании лабораторных показателей пациента.

Режимы

Если необходимо повысить интенсивность химиотерапии, то увеличивают дозу препарата, это так называемая высокодозная терапия, либо сокращают интервал между курсами ХТ, то есть вводят уплотненные режимы.

Также существуют метрономные режимы применения цитостатических препаратов, когда вводятся малые дозы препаратов, но постоянно в течение длительного времени.

После каждого курса химитерапевтического лечения обязательно делается определенный перерыв для восстановления организма. Как правило, повторные курсы ХТ проводят через каждые три-четыре недели, это период, в течение которого восстанавливаются показатели лейкоцитов, тромбоцитов и пр.

При использовании некоторых химиопрепаратов, к примеру, нитрозопроизводных, этот интервал увеличивается до 6 недель.

Продолжительность лечения и количество курсов химиотерапии зависит от вида опухоли, от особенностей течения болезни от того, как организм реагирует на лечение. Иногда возникает необходимость прекратить или изменить лечение, и это решение принимает лечащий врач.

Способы применения химиопрепаратов

Системная химиотерапия
Препараты вводятся внутрь (через рот), подкожно, внутривенно, внутримышечно, ректально.
Системная химиотерапия подразумевает воздействие на весь организм.
Регионарная химиотерапия
Подразумевается воздействие цитостатического препарата в повышенных концентрациях на опухолевую массу с ограничением его поступления в другие органы путем введения в сосуды, питающие новообразование (например, при меланоме).
Локальная химиотерапия
Препараты в виде мазей или растворов наносят на поверхностные опухолевые очаги (кожные язвы), вводят в серозные полости (асцит, плеврит), спинномозговой канал (интратекально) при поражении мозговых оболочек и внутрипузырно – при новообразованиях мочевого пузыря.

Правила введения противоопухолевых препаратов

Наиболее широко используется внутривенное введение противоопухолевых средств. При этом врач обязательно учитывает индивидуальные особенности вен пациентов.

введение противоопухолевых препаратов должно выполняться только в отделениях, специализирующихся в цитотоксической химиотерапии;
медицинские сестры для выполнению работ с цитостатиками должны пройти специальную подготовку;
необходимо соблюдать последовательность и скорость введения препаратов, учитывать химические свойства препаратов при использовании оборудования для их введения;
соблюдать правила и сроки хранения препаратов, как в аптечной упаковке, так и после их приготовления;
нельзя смешивать препараты «в одном флаконе», если в инструкции по применению данных препаратов нет для этого особых указаний.
приготовление инъекционных растворов должно выполняться в стерильном боксе;
иглы, шприцы, флаконы, ампулы и остатки неиспользованных препаратов должны уничтожаться;
для инфузии химиотерапевтических препаратов, обладающих кожно-нарывным действием, не должны использоваться иглы типа «бабочка»; предпочтительнее использование периферических катетеров типа «браунюля»;
для препаратов кожно-нарывного действия с длительным периодом инфузии (12 часов и более) предпочтительнее использовать центральный венозный доступ — установка порт-системы.

Имплантируемые порт-системы

Имплантируемая порт-система — это катетер, установленный в сосуд или полость и соединенный с ним резервуар-камера. Система «порт — катетер» широко используется в медицине уже более чем 30 лет.

Порт-системы помогают проходить лечение более эффективно, безопасно и качественно. Особенно актуальна их установка в качестве устройства сосудистого доступа пациентам, которым назначено длительное лечение, при осложнениях на фоне химиотерапии, которые привели к затруднению венозного доступа.

При этом терапию пациент может получать как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Инфузия лекарственных препаратов производится с помощью специальных игл типа Губера, которые, пунктируя силиконовую мембрану порта, позволяют вводить инфузионный раствор в резервуар, не повреждая силиконовую мембрану. Далее препарат попадает через катетер в кровоток или полость, в зависимости от вида порт-системы и места расположения катетера.

Порт- система полностью скрыта под кожей. Поэтому она подходит для длительного использования, не обременяет пациента и не мешает проведению гигиенических процедур. Необходимо помнить, что при отсутствии использования порт-систему необходимо промывать как минимум 1 раз в 2 месяца.

Подготовка к химиотерапии

Химиотерапия – это лечение ядами, поэтому врач перед проведением терапии требует выполнить большой список анализов и обследований для мониторинга функционирования различных органов и выбора схемы лечения. Желательно еще до начала химиотерапии пройти курс лечения всех хронических очагов инфекции: кариеса, хронического гастрита и прочих.

Чтобы не было проблем с поиском вен и установкой катетера за день до химиотерапии желательно выпить 1,5-2 литра жидкости.

Для тренировки вен рекомендуется периодически сжимать кистевой эспандер по 10 мин 3 раза в день или до усталости. При этом рука должна быть свешена ниже уровня сердца.

В день проведения ХТ нужно держать руки в тепле, возможно применение теплых обертываний на места инъекций. Можно периодически обрабатывать руки теплыми полотенцами.

Во время прохождения химиотерапии

В день химиотерапии, с утра необходимо позавтракать.

Далее необходимо соблюдать несколько несложных правил:

Об осложнениях после химиотерапии читайте здесь.

Возможно ли повысить эффективность химиотерапии?

Поиск основных направлений повышения эффективности терапии опухолей осуществляется в разных направлениях:

разработка препаратов нового типа, в частности таргетной терапии, избирательно действующих на опухолевые клетки;
разработка комбинированного применения двух и более препаратов — полихимиотерапии;
совершенствование химиотерапии как этапа комбинированного лечения опухолей;
применение иных лекарств для уменьшения побочного действия химиотерапии;
доработка методик применения препаратов — дозирования, режима.

Авторская публикация:
ЯНЧИЙ МАРИНА НИКОЛАЕВНА
врач-онколог отделения краткосрочной химиотерапии
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова Минздрава России

Лекарственную противоопухолевую терапию получают практически все пациенты, болеющие злокачественными новообразованиями. Особенностью этого лечения является его длительность и повторяемость. Отдельные курсы введения препарата проводятся на протяжении нескольких лет, иногда в течение всей жизни больного. Какие правила необходимо соблюдать при получении этого вида лечения, чтобы сохранить качество жизни, рассказала кандидат медицинских наук Елена Викторовна Ткаченко – онколог, химиотерапевт, заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова.

– Елена Викторовна, когда применяют химиотерапевтическое лечение?

– Химиотерапию применяют на разных стадиях онкологического заболевания: на начальной стадии проводят предоперационную (неоадъювантную) и послеоперационную (адъювантную) терапию, также на более поздних стадиях, когда оперативное вмешательство по каким-то причинам уже невозможно. Противоопухолевая лекарственная терапия проводится и тогда, когда заболевание вернулось после радикального лечения. Поэтому многие наши пациенты получают это лечение и месяцы, и годы. И в этом нет ничего страшного или удивительного. Например, пациенты с сахарным диабетом, гипертонической или ишемической болезнями постоянно соблюдают определенные условия жизни и принимают специальные препараты. Так и онкологическое заболевание является хроническим, и, к сожалению, нередко даже после завершения лечения, через некоторое время вновь приходится его возобновлять.

– Какие побочные действия у химиотерапии?

– Побочные действия свойственны всем видам противоопухолевого лечения, даже если оно проводится по современным стандартам. Это связано с механизмом действия противоопухолевых препаратов. Осложнения бывают четырех степеней: побочные эффекты первой и второй степени больше тревожат самих пациентов, но врачи к ним относятся спокойно, потому что эти осложнения часто неизбежны и угрозы для жизни не представляют. В основном это изменения самочувствия пациента и лабораторных показателей, нетребующие лечения, например, выпадение волос или некоторое снижение лейкоцитов по результатам анализов. К третьей и четвертой степеням относятся так называемые жизнеугрожающие осложнения, они требуют серьезного внимания со стороны лечащего врача.

– Лекарственное противоопухолевое лечение пациент в основном получает через вену. Есть ли способы подготовить вены, чтобы избежать возможных побочных эффектов?

– Да, существует ряд рекомендаций, выполняя которые пациент может научиться тренировать свои вены перед введением препаратов.

Для этого можно:

на 10 минут свесить руки ниже уровня сердца, обернув их в горячие влажные полотенца, иногда накладывают слабые жгуты (не следует использовать тугие жгуты);
для создания компрессии использовать манжету тонометра, накачанную до середины между систолическим и диастолическим давлением;
за день до инъекции препарата пациент должен выпить достаточное количество жидкости, в день инъекции надеть свитер, чтобы руки были в тепле;
на места будущих инъекций сделать теплые обертывания.

– Какие побочные эффекты от введения препаратов бывают?

– При внутривенном введении цитостатиков нередко развиваются воспалительно– склеротические реакции со стороны вен. Они проявляются разнообразно: от выраженной боли по ходу сосудов уже во время инъекции до подострых флебитов, тромбофлебитов, флеботромбозов с исходом в облитерацию вен, иначе говоря, зарастание вены. При длительном введении фторурацила стенки сосудов пропитываются препаратом. Этот побочный эффект возникает практически в 100% случаев при применении некоторых препаратов. Зуд и эритема кожи по ходу вены во время введения цитостатиков отмечаются примерно в 3% инфузий, они проходят в течение 30 минут без осложнений и не свидетельствуют о подтекании препарата. Попадание под кожу раздражающих препаратов (цисплатин, дакарбазин, этопозид, фторурацил, паклитаксел, винорельбин) может вызвать жгучую боль и покраснение в месте инъекции, но если принять правильные меры, то к некрозу это не приведет.

– Существуют способы избежать осложнений или их облегчить?

– Медицинский персонал знает, как профилактировать осложнения со стороны вен. Полезно это знать и пациентам. Дело в том, что инъекции растворов цитостатиков вводятся только в минимально допустимых концентрациях. Капельные инфузии с большим количеством жидкости служат лучшим способом предупреждения повреждений стенки вен (только в случаях, когда это рекомендовано как способ введения цитостатика). Если препарат необходимо вводить струйно, то его разводят в 20-30 мл рекомендуемого растворителя, а после инъекции промывают вены изотоническим раствором NaCl. При попадании некоторых препаратов под кожу возникает гиперемия, воспаление. В трети случаев может возникнуть некроз, который без вмешательства не заживет. В этом случае необходимо обратиться за хирургической помощью.

– Что нужно делать, если химиопрепарат всё-таки попал под кожу?

– Подачу препарата необходимо остановить, но иглу или катетер вытаскивать из вены не нужно, через них медсестра извлечет попавший под кожу препарат. Для некоторых химиопрепаратов существуют антидоты (противоядия), но, к сожалению, есть они не для всех препаратов. Антидотом медсестра обколет место инъекции, а затем уже удалит из вены иглу или катетер. Пораженной конечности следует придать приподнятое положение на 48 часов, чтобы уменьшить риск воспаления и отека. Для этого достаточно закрепить руку в согнутом положении с помощью перевязки или косынки.

Обычно пациенты знают, что им капают. В зависимости от препарата, попавшего под кожу, к пораженному участку прикладывают холод или тепло. Например, если под кожу попали доксорубицин, эпирубицин, паклитаксел, то прикладывают пакет с холодной водой или со льдом на 15-20 минут не менее четырех раз в сутки в первые 24 -48 часов. Иногда применяют аппликации с димексидом (в 25-50% растворе смачивают марлевые салфетки и накладывают на пораженные участки в течение 20- 30 минут). Поверх салфетки накладывается полиэтиленовая пленка из х/б или льняная ткань. Длительность использования аппликаций – 10 -15 дней. Если отек, эритема и боль долго не проходят, то это показание для обращения к хирургу, даже если изъязвление еще не появилось.

При попадании под кожу таких препаратов как винкристин, винбластин, винорельбин, этопозид прикладывают теплый компресс на 15-20 минут не менее четырех раз в сутки в течение 24- 48 часов. При воспалительной реакции возможна аппликация гидрокортизоновой мази.

Если развился флебит (т.е. воспаление вены), то он лечится по таким же принципам, как и обычные флебиты вне химических ожогов: применяются низкомолекулярные гепарины, антикоагулянты непрямого действия, антиагреганты.

– Почему лекарственное противоопухолевое лечение можно получать только в специализированных клиниках?

– Дело в том, что у каждого препарата свой срок и скорость введения, и для дробного и длительного введения применяется специальное оборудование. Именно поэтому ни в коем случае нельзя капать химиотерапию дома или в поликлинике, где не знают, что такое противоопухолевая лекарственная терапия. Давно уже, по крайней мере, в Санкт-Петербурге, комитетом по здравоохранению врачам, медсестрам запрещено капать противоопухолевые препараты на дому после смерти нескольких пациентов. Вы можете проводить химиотерапию только в специализированной клинике, где можно быть уверенным, что врач и медсестра понимают, что делают. Препараты должны определенным образом разводиться, капаться, храниться, их нельзя смешивать. Есть только пара препаратов, которые смешивают в одном флаконе. Все остальные должны капаться поочередно, да еще и между препаратами необходимо промывать систему физраствором. Каждый препарат должен разводиться определенным раствором: глюкозой, раствором Рингера, водой для инъекций или физраствором. Это сложная наука.

– Какое оборудование для введения препаратов сегодня используется?

– Существует несколько типов медицинского оборудования для длительного и дробного введения препаратов. Например, перфузоры – это устройства, позволяющие вводить медикаментозные препараты и растворы с исключительно высокой точностью. Порой счёт идет на десятые доли миллилитров в час (особенно часто это применяется в отделении реанимации, где скорости введения медикаментов, как правило, 1 мл/час, 5.6 мл/час и т.д.). Перфузоры могут быть механическими или электронными. Они имеют несколько названий: инфузоматы, линеаматы, шприцевые насосы, шприцевые дозаторы и др. Есть микроинфузионная помпа (инфузор) – безопасное и эффективное медицинское изделие, предназначенное для длительного, дозированного, контролируемого введения лекарственных препаратов, используемых в медикаментозной терапии (в том числе и химиотерапии). Как правило, такие помпы называют инфузор или инфузомат. Так же можно встретить названия: шприцевой насос, дозатор медицинский, инфузионный насос и др.

При использовании микроинфузионной помпы обеспечивается постепенное поступление препарата в организм за счет механизма сокращения резервуара и трубки инфузора.

– Какие правила введения противоопухолевых препаратов должен знать пациент?

– Введение противоопухолевых препаратов должно выполняться только в отделениях, специализирующихся на цитотоксической химиотерапии исключительно под наблюдением компетентного врача. Этот метод лечения требует специальной подготовки, тщательности при приготовлении растворов препаратов и соблюдения всех правил их введения, указанных в инструкциях. Поэтому к выполнению работ с цитостатиками должны допускаться медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку, обученные безопасным методам и приемам работы. Также необходимо соблюдать последовательность и скорость введения препаратов, учитывать химические свойства при использовании оборудования для их введения. Соблюдать правила и сроки хранения препаратов как в аптечной упаковке, так и после их приготовления. Ни в коем случае нельзя смешивать препараты «в одном флаконе», если в инструкции по применению данных препаратов нет для этого особых указаний. Необходимо знать и соблюдать все условия хранения препарата и его транспортировки, если он приобретается и доставляется в клинику самим пациентом. Это очень важно. Потому что многие пациенты говорят: «Я куплю, привезу, а вы мне прокапайте!» Если вы купите, например, герцептин в аптеке и привезете его к нам не в холодильнике, а в обычной упаковке, что мы получим? В лучшем случае – воду. В случае личного приобретения препаратов уточните правила хранения и транспортировки у своего врача.

– Какие способы внутривенной доставки препаратов сегодня используются?

– На сегодняшний день существует несколько способов: через иглу, переферический венозный катетер, центральный венозный катетер и имплантируемый порт. Вы знаете, когда я начала работать в медицине, мы работали еще многоразовыми иглами. Они были тупые, поэтому могли долго стоять в вене. А как только появились одноразовые иглы, стали возникать сложности. Они же острые, чуть пациент шевельнулся, она прокалывает вену моментально. Поэтому если необходимо вводить препарат долго, то делать это лучше через переферический венозный катетер. Если его устанавливать в асептических условиях, правильно ухаживать, то до 10 дней им можно пользоваться.

Для более длительного венозного доступа используют центральный венозный катетер, особенно в тех случаях, когда необходимо обеспечить полное парентеральное питание у хронических больных. Край центрального венозного катетера вводится в пустотелую вену. У этих катетеров много преимуществ. Но неправильный уход за ними может привести и к серьезным осложнениям. Поскольку если возникнет воспаление, то оно будет не местным, а общим. Поэтому центральный венозный катетер требует профессионального использования и тщательного ухода.

Еще существует порт-система. Это инвазионный порт, который представляет собой титановый резервуар в виде толстой монеты диаметром около 4-4,5 см и толщиной около 1 см, который покрыт изнутри биоинертным полимером. На верхней плоской части установлена мембрана из многослойного силикона, через которую вводят лекарственные препараты. Порт имеет тонкую трубочку-катетер длиной до 10-15 см, которая пропускается в яремную вену и реже в артерию.

Показания к применению порт-системы:

мониторирование центрального венозного давления (ЦВД) у пациентов с острыми состояниями для контроля водного баланса;
длительное внутривенное введение антибиотиков;
длительное парентеральное питание у хронических больных;
длительная терапия боли;
химиотерапия;
введение препаратов, которые могут вызвать флебит при введении периферические вены (например, с щелочным РН), таких как: хлорид кальция, гипертонический раствор натрия хлорида, раствор хлорида калия;
забор стволовых клеток из периферической крови;
частые заборы крови;
необходимость в обеспечении постоянного или частого венозного доступа;
необходимость во внутривенной терапии при отсутствии периферического венозного доступа;
переливание крови;
регидратация.

Есть свои противопоказания, но они все относительны, и доктора сами принимают решение, учитывать их или нет.

– Какие очевидные преимущества у порт-системы?

– Их много. Главное, что человек может вести привычный образ жизни. Венозный порт имплантируется под кожу пациента, он не виден снаружи, поэтому не может быть задет одеждой, инфицироваться при приеме ванны, «выскочить» из вены. Люди с установленными портами могут заниматься спортом, выполнять физическую нагрузку, плавать, путешествовать, отдыхать заграницей и т.д. Им можно проходить МРТ и КТ исследования, он совместим с магнитным полем. При правильной эксплуатации порт-система может работать 5-7 лет. Существуют наблюдения, что если за порт-системой правильно ухаживать, то фактически она может использоваться пожизненно. В некоторых странах установка порт-системы является неотъемлемой частью «золотого стандарта» лечения. В Западной Европе порты широко применяются у пациентов с впервые выявленным онкологическим заболеванием, которым планируется проведение множественных сеансов химиотерапии, особенно цитостастическими препаратами, которые вызывают повреждение периферических вен. Кроме того, инфузионные порты устанавливаются пациентам с тонкими периферическими венами на верхних и нижних конечностях. В отечественной онкологической практике порты пока используются редко.

– Как происходит установка инфузионного порта?

– Процедура имплантации порта проводится под местной анестезией и абсолютно безболезненна. Порт, как правило, имплантируется в правую подключичную область, хотя место может быть любым, главное, чтобы рядом была проходимая вена. Процедура занимает от 10 до 30 минут и не требует длительной госпитализации. Пациент находится в стационаре около часа после установки, а потом самостоятельно может ехать домой. Врач предоставляет ему необходимую информацию о правилах поведения после операции и о лекарствах, которые необходимо принимать в течение нескольких дней после процедуры.

– Как ухаживать за порт-системой?

– Правильный уход подразумевает использование только специальных игл – иглы Губера для катетеризации порта, а также правильное промывание после инфузии или забора крови. Игла Губера отличается от обычных игл специальной формой скоса и не повреждает порт при введении. Каждый пациент с установленной порт-системой должен иметь при себе паспорт порта, в котором указан размеры иглы Губера, которые можно использовать именно для его порта.

– О каких «сигналах тревоги» должен знать пациент с установленным портом?

– Надо понимать, что при использовании порт-системы бывают и осложнения. Пациент должен насторожиться и обратиться к врачу в случае:

болезненности, гиперемии, отечности и гипертермии в области порта;
неприятных или болезненных ощущений во время введения препарата;
озноба и подъема температуры после использования порта;
появления припухлости вокруг порта и в проекции катетера;
отсутствия аспирации венозной крови, затрудненного введение препарата.

Источники

Гершанович М.Л., Бланк М.А. Осложнения противоопухолевой терапии / М.Л. Гершанович, М.А. Бланк, СПб: Роза ветров, 2013. 376 c.
Роланд Т.С. Противоопухолевая химиотерапия: руководство / Т.С. Роланд, Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1032 c.
Boyiadzis M.M. Hematology-oncology therapy / M.M. Boyiadzis, New York: McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2007.
Chu E., DeVita V.T. Physicians’ cancer chemotherapy drug manual 2018 / E. Chu, V.T. DeVita, 2019.
DeVita V.T., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s cancer: principles & practice of oncology / V.T. DeVita, T.S. Lawrence, S.A. Rosenberg, 2019.
Niederhuber J.E. Abeloff’s clinical oncology / J.E. Niederhuber, 6th edition-е изд., Philadelphia, PA: Elsevier, 2019.
Manual of clinical oncology под ред. D.A. Casciato, 5th ed-е изд., Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 753 c.
Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И. Переводчикова, В.А. Горбунова, 4-е изд., Москва: Практическая медицина, 2018. 688 c.

Материал подготовила:
НАТАЛЬЯ СУББОТИНА
специалист по связям с общественностью
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова,
Кемеровский государственный университет, факультет филологии и журналистики, отделение журналистики

Материал подготовила:
ЮЛИЯ КОБЛЯКОВА
специалист по связям с общественностью
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова,
Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого
Кафедра рекламы и связей с общественностью

В России у 3 762 218 человек диагностированы злокачественные новообразования и каждый год эта цифра увеличивается более чем на 600 000 новых случаев [1]. Всем онкопациентам необходимо противоопухолевое лечение, и многим из них – лекарственное.

Большую часть лекарственного противоопухолевого лечения пациенты, как правило, получают с помощью внутривенных инъекций. Это предполагает регулярное посещение онкологического учреждения для проведения очередного цикла терапии. Нередко это приносит неудобства, а инъекции могут быть болезненными. В некоторых случаях количество циклов не ограничено определенным числом, лечение может длиться месяцы или годы, вплоть до прогрессирования или развития непереносимой токсичности [2].

Чтобы пациент мог сократить количество визитов в больницу, все больше новых препаратов производится в пероральной форме.

Что такое пероральная лекарственная противоопухолевая терапия?

Пероральная терапия – это любая терапия, которая принимается внутрь через рот в виде таблеток или капсул.

Безусловно такое лечение позволяет человеку вести активную жизнь и работать, что особенно актуально при длительной противоопухолевой терапии.

Таблетки – это только химиотерапия?

Не только. Ниже представлены основные препараты, которые можно использовать внутрь перорально:

Химиотерапия: циклофосфамид, метотрексат, этопозид, капецитабин, винорелбин;
Гормонотерапия: тамоксифен, торемифен, анастрозол, летрозол, эксеместан, мегестрол, медроксипрогестерон, бикалутамиб, энзалутамид, абиратерон;
Таргетная терапия: регорафениб, сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, акситиниб, гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб, кризотиниб, олапариб, палбоциклиб, рибоциклиб, лапатиниб, дабрафениб, траметиниб, вемурафениб, кобиметиниб.

Почему мне выписали таблетки, а моей знакомой с таким же диагнозом — капельницы?

Если вам назначили таблетки — это не значит, что исчерпаны все возможности вашего лечения.

Таблетки или капсулы могут назначаться как самостоятельное лечение, так и в качестве послеоперационного (после радикального удаления опухоли) профилактического (адъювантного) лечения. Пример таблетированной адъювантной терапии при раке молочной железы – тамоксифен или анастрозол в течение 5 лет [3].

В каких случаях могут назначить «химию» в таблетках?

Таблетки или капсулы назначают по определенным показаниям:

Гистологический тип опухоли. Например, аденокарцинома.
Рецепторный статус опухоли. Например, наличие рецепторов к эстрогену и прогестерону [3].
Другие характеристики опухоли. Например, наличие определенной мутации, степень злокачественности, стадия распространения, наличие лимфоваскулярной инвазии и т.д.
Важно и состояние вашего желудочно-кишечного тракта, а именно — возможность усвоить и произвести всасывание лекарственного препарата в системный кровоток.

Таблетки также могут применяться в следующих случаях:

Пораженные вены;
Невозможность внутривенного введения;
Отек верхних конечностей;
Поражение кожи грудной стенки, когда нет возможности установить порт-систему.

Например, пациенту может быть назначена поддерживающая лечебная химиотерапия капецитабином вместо внутривенного 5-фторурацила с лейковорином [4].

При опухолях каких органов могут назначить таблетки?

Рак молочной железы [5]:

Химиотерапия (метастатический процесс): CMF (циклофосфамид внутрь + метотрексат в/в + 5-фторурацил в/в); Метрономный режим циклофосфамид + метотрексат; Капецитабин; Винорелбин (капсулы); Этопозид (капсулы).
Гормонотерапия (послеоперационно или при метастатическом процессе): Тамоксифен, Анастрозол, Летрозол, Эксеместан, Мегестрол.
Таргетная терапия (метастатический процесс): Рибоциклиб, Палбоциклиб, Лапатиниб.
Остеомодифицирующий агент (при метастазах в костях): Клодроновая кислота.

Рак ободочной и прямой кишки [6,7]:

Химиотерапия (послеоперационно или при метастатическом процессе): в схеме CapOX (XELOX) – Капецитабин внутрь + Оксалиплатин внутривенно, Капецитабин.
Таргетная терапия (при метастатическом процессе): Регорафениб.

Рак яичников [8]:

Химиотерапия (метастатический процесс): этопозид; циклофосфамид + метотрексат (метрономный режим).
Гормонотерапия (метастатический процесс): летрозол, анастрозол, тамоксифен.
Таргетная терапия (метастатический процесс или рецидив): Олапариб.

Рак тела матки (метастатический процесс) [9]: гормонотерапия (летрозол, анастрозол, тамоксифен).

Рак шейки матки (метастатический процесс) [10]: капецитабин.

Немелкоклеточный рак легкого (метастатический процесс) [11]: Гефитиниб, Эрлотиниб, Афатиниб, Осимертиниб, Кризотиниб.

Почечно-клеточный рак (метастатический процесс) [12]: Сорафениб, Сунитиниб, Пазопаниб и Акситиниб.

Меланома кожи (послеоперационно или при метастатическом процессе) [13]: Дабрафениб, Траметиниб, Вемурафениб, Кобиметиниб.

Меньше ли осложнений от таблеток или капсул?

Нет, таблетки и капсулы — это все равно противоопухолевая терапия. Она отличается лишь способом доставки лекарственного средства в организм. Осложнения и побочные эффекты такие же, как и при инъекциях.

Потеряю ли я волосы от противоопухолевой лекарственной терапии в таблетках?

Да, в некоторых случая это возможно [14], например:

Этопозид вызывает обратимую алопецию у 8–66% пациентов, а иногда вызывает полную потерю волос;
Метотрексат, Винорелбин и Циклофосфамид часто вызывают умеренную алопецию;
Капецитабин редко вызывает выпадение волос.

Будет ли тошнота и рвота при пероральной противоопухолевой лекарственной терапии?

Да, некоторые препараты больше других вызывают рвоту [15]:

Для Циклофосфамида, Винорелбина и Кризотиниба характерна умеренная эметогенность, т.е. рвота возникает у 30-90% пациентов. Для профилактики обязательно назначается противорвотная терапия.
Капецитабин, этопозид и большинство таргетных препаратов относятся к препаратам с низкой эметогенностю, т.е. рвота возникает у 10-30% пациентов
Метотрексат и Вемурафениб обладают минимальной эметогенностью (рвота у <10%) и не требуют назначения противорвотных средств.
Еще реже вызывает рвоту гормональная терапия.

Какие еще осложнения возможны при приеме противоопухолевой терапии в таблетках и капсулах?

Изменения со стороны крови: анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения;
Изменения кожи (капецитабин – ладонно-подошвенный синдром [16]; регорафениб, сорафениб, сунитиниб и акситиниб – ладонно-подошвенная кожная реакция [17]);
Стоматит;
Слабость;
Диарея;
Дисменорея, приливы, вагинальное кровотечение (гормональная терапия [18]).

О чем мне стоит знать до начала пероральной противоопухолевой лекарственной терапии?

В каких дозах и когда принимать (сколько раз в день; после, до или во время еды);
Сопутствующие мероприятия (пить много жидкости до, во время и после приема циклофосфамида [19]; с какими продуктами совместимо);
Обязательно сообщить врачу, какие препараты вы принимаете по сопутствующим заболеваниям (артериальная гипертензия, сахарный диабет и т.д.), чтобы предусмотреть возможные взаимодействия;
Ваш лечащий врач может не помнить все особенности приема всех пероральных средств. Нет ничего зазорного, чтобы уточнить особенности приема вашего препарата. Спрашивать не только можно, но и нужно!

Какие существуют особенности приема внутрь отдельных противоопухолевых препаратов?

Этопозид: внутрь, натощак (можно принимать, запивая стаканом апельсинового сока). Избегать действий, которые могут привести к травмам и кровотечениям (включая бритье).
Метотрексат: избегать действий, которые могут привести к травмам и кровотечениям (включая бритье); избегать солнца.
Винорелбин: внутрь, целиком, не разжевывая и не рассасывая во рту, запивая водой. В связи с наличием сорбита, винорелбин не следует использовать у больных с наследственной непереносимостью фруктозы.
Тамоксифен: внутрь, не разжевывая, запивая водой. В начале лечения в течение 2 недель возможно увеличение мягкотканных образований и эритема пораженных областей.
Анастрозол, Летрозол: внутрь целиком, в одно и то же время, запивая водой. Применяется только в постменопаузе или у пациенток с овариальной супрессией.
Эксеместан: внутрь, желательно после еды. Применяется только в постменопаузе или у пациенток с овариальной супрессией.
Сунитиниб: внутрь, независимо от приема пищи. Может наблюдаться изменение окраски кожи вследствие наличия в препарате желтого красителя.
Акситиниб: внутрь целиком, запивая стаканом воды, вне зависимости от приема пищи;
Сорафениб: внутрь, в промежутках между приемами пищи или вместе с пищей, содержащей низкое или умеренное количество жира, запивая стаканом воды.
Регорафениб: внутрь целиком, запивая водой, 1 раз в сутки в одно и то же время после приема пищи, содержащей низкое ( <30%) количество жиров.
Пазопаниб: внутрь целиком 1 раз в сутки, не менее чем за 1 час до или через 2 часа после приема пищи.
Гефитиниб: внутрь, независимо от приема пищи, 1 раз в сутки. Можно также растворить (в течение 15 минут) в 100 мл питьевой (негазированной) воды и вводить внутрь через назогастральный зонд. N.B! В составе препарата – лактоза (необходимо учитывать непереносимость)!
Эрлотиниб: внутрь, 1 раз в сутки, не менее чем за 1 час или через 2 часа после приема пищи. Курение снижает концентрацию эрлотиниба в плазме крови на 50–60%
Афатиниб: внутрь, натощак, не менее чем за 1 ч до приема пищи или спустя 3 часа после приема пищи.
Осимертиниб: внутрь целиком, 1 раз в сутки, в одно и то же время вне зависимости от приема пищи. Можно растворить в 15 мл питьевой (негазированной) воды и вводить через назогастральный зонд
Кризотиниб: Внутрь целиком, вне зависимости от приема пищи. Избегать употребления грейпфрута и грейпфрутового сока
Олапариб (табл., капс.): Внутрь целиком, через 1 час после или за 2 часа до приема пищи. B! Дозы таблеток и капсул не взаимозаменяемы!
Палбоциклиб: внутрь целиком вместе с пищей в одно и то же время. Избегать грейпфрута или грейпфрутового сока, а также препаратов зверобоя.
Рибоциклиб: внутрь целиком вне зависимости от приема пищи в одно и то же время.
Лапатиниб: внутрь, за 1 час до или через 1 час после еды. Суточную дозу нельзя делить на приемы.
Дабрафениб: внутрь 2 раза в сутки в одно и то же время через 1 час после или за 2 часа до приема пищи. Может быть повышение уровня глюкозы, что потребует изменения доз препаратов для лечения сахарного диабета.
Траметиниб: внутрь 1 раз в сутки в одно и то же время, через 1 час после или за 2 часа до приема пищи.
Вемурафениб: внутрь целиком 2 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи, однако следует воздержаться от длительного приема обеих доз натощак.
Кобиметиниб: внутрь целиком 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи.
Клодроновая кислота: внутрь. Суточная доза 1600 мг однократно утром натощак (за 1 час до еды), запивая стаканом воды (если >1600 мг, то в 2 приема). Нельзя принимать вместе с молоком, пищей и препаратами, содержащими двухвалентные катионы (кальций, препараты железа, антациды). Избегать стоматологических вмешательств во время приема клодроновой кислоты. До начала приема клодроновой кислоты следует санировать полость рта.

Что делать в случае пропуска приема таблетки(-ок)?

Сообщить об этом вашему лечащему врачу
В следующий прием НИКОГДА не принимайте дополнительно пропущенную дозу! *

* За исключением некоторых случаев. Необходимо ознакомиться с инструкцией к препарату.

Как не забыть принять противоопухолевые лекарства?

Принимать таблетки в одно и то же время и при одних и тех же обстоятельствах каждый день.
Поставьте напоминание на своем смартфоне.
В путешествие возьмите с собой достаточно таблеток на случай непредвиденных задержек.
Ведите дневник с информацией о вашем самочувствии. Держите дневник на видном месте.
Просите родственников напоминать о приеме лекарств.

Что делать, если выпил двойную (и более) дозу?

Немедленно сообщить об этом лечащему врачу.
Тщательно следить за состоянием своего здоровья (вести дневник).
В некоторых случаях потребуются срочные мероприятия (например, введение кальция фолината при передозировке метотрексата в течение первого часа).

Мне дали пачку таблеток – я могу просто пить таблетки и больше ничего не делать?

Нет, при каждом из препаратов требуется периодически выполнять обследования с целью выявления возможных осложнений лечения. Примеры:

Ниволумаб — противоопухолевый препарат из группы ингибиторов контрольных точек и фактический стимулятор иммунитета. Опдиво — это торговое название, присвоенное компанией-производителем моноклональному человеческому антителу ниволумаб. Антитело представляет собой чистейший и абсолютно однородный по свойствам белок.

Как действует Ниволумаб?

Принцип действия Ниволумаба на опухоль диаметрально отличается от всех прочих иммунологических противоопухолевых препаратов. Доставшиеся нам из прошлого века и до настоящего времени используемые в онкологии цитокины — интерферон-альфа и интерлейкин-2 — синтезированные человеком продукты жизнедеятельности лимфоцитов, доставляемые в организм уже в готовом виде.

Ниволумаб также радикально отличается от механизма действия цитостатиков, суть которых уничтожить опухолевую клетку (цитотоксический эффект) или остановить ее пролиферативную активность (цитостатический эффект).

В конечном итоге Опдиво вынуждает лимфоциты вырабатывать цитокины, но не прямым способом, а помогая лимфоциту выйти из оцепенения, в которое его ввергает злокачественный процесс.

Ниволумаб блокирует взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами (PD-L1 и PD-L2).

PD-1-рецептор является негативным регулятором активности Т-клеток. Связывание PD-1 с лигандами PD-L1 и PD-L2, которые способны экспрессироваться клетками опухолей или иными клетками микроокружения опухолей, приводит к ингибированию пролиферации Т-клеток и секреции цитокинов. Ниволумаб потенцирует иммунный ответ посредством блокады связывания PD-1 с лигандами PD-L1 и PD-L2.

Выражаясь простыми словами, взаимодействие ниволумаба с лимфоцитом осуществляет через специальный рецептор на поверхностной мембране. Занятый им рецептор не может связаться с продуцируемыми опухолевыми клетками и их окружением — лигандами.

Лиганды специально синтезируются для обмана лимфоцита, чтобы он не замечал развитие злокачественного процесса. Связывание лигандов со специальным рецептором PD-1 на поверхности лимфоцита приводит к нарушению его работы и воспроизводства. В результате получается, что опухолевые клетки не замечаются «больным» лимфоцитом и могут спокойно воспроизводить себе подобных.

С помощью ниволумаба лимфоцит «прозревает» и вырабатывает смертельные для раковой клетки цитокины. Если интерферон и интерлейкин вводятся в огромных дозах, то активированный опдиво лимфоцит вырабатывает их без превышения своих функциональных возможностей.

О существовании рецептора можно узнать по присутствию специфического белка PD-1, который имеется у 10–15% больных.

Читайте также: