Какие симптомы характерны для туберкулезной волчанки

Обновлено: 02.05.2024

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

МНПЦДК Департамент здравоохранения Москвы;
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

Базально-клеточная карцинома в призме дифференциальной диагностики с туберкулезной волчанкой и бугорковым сифилидом

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1): 46‑51

Потекаев Н.Н., Гребенюк В.Н., Доля О.В., Вавилов В.В., Минкина О.В. Базально-клеточная карцинома в призме дифференциальной диагностики с туберкулезной волчанкой и бугорковым сифилидом. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(1):46‑51.
Potekaev NN, Grebeniuk VN, Dolia OV, Vavilov VV, Minkina OV. Basal cell carcinoma in the light of its differential diagnosis with lupus vulgaris and nodular syphilid. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2013;11(1):46‑51. (In Russ.).

На примере клинического наблюдения за пациенткой 84 лет с базально-клеточной карциномой и биологически ложно-положительными серологическими реакциями представлена дифференциальная клиническая диагностика с туберкулезной волчанкой и бугорковым сифилидом.

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

МНПЦДК Департамент здравоохранения Москвы;
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

Определить понятие «клиническое мышление» довольно трудно. По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева [1], «клиническое мышление — это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у конкретного пациента». Данное положение определило интерес к представленному нами клиническому наблюдению.

Пациентка М., 84 года, 28.08.12 обратилась в филиал «Тверской» МНПЦДК ДЗМ в связи с выявленными при рутинном клиническом обследовании положительными серологическими реакциями на сифилис для проведения оперативного вмешательства по поводу удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Данные скринингового обследования от 20.08.12: РПГА 4+; RPR 4+ 1:4; HВs Ag — обнаружен.

При клинико-серологическом обследовании в филиале «Тверской» от 28.08.12 установлено: РПГА 4+; RPR 4+; иммуноферментный анализ (ИФА) — суммарные (IgM+IgG) положительные.

Пациентка с диагнозом «сифилис поздний? Сифилис третичный (серпигинирующий сифилид)?» госпитализирована в ГКБ №14 им. В.Г. Короленко для уточнения диагноза и проведения лечения.

При осмотре в венерологическом отделении ГКБ №14 им. В.Г. Короленко пациентка жалоб не предъявляет.

Status praesens. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечный аппарат без патологии. Язык чистый. Печень и селезенка не увеличены.

В позе Ромберга устойчива. Менопауза с 50 лет; 1 роды; 1 внематочная беременность.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Артериальное давление 150/80 мм рт.ст.; пульс 70 в минуту; температура тела 36,6 °С.

Anamnesis vitae. Перенесенные заболевания: оперативное лечение по поводу удаления катаракты в 2009 г.; холецистэктомия от сентября 2011 г.; ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Вредных привычек не имеет.

Anamnesis sexualis. Пациентка состояла в браке 50 лет, в течение 12 последних лет — вдова, супруг скончался от рака мочевого пузыря. Половые контакты вне брака и венерические заболевания в анамнезе категорически отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен. Наследственных болезней не отмечает.

Status localis. Ограниченный хронический воспалительный процесс локализован на коже живота и туловища справа (рис. 1, а, б). Рисунок 1. Пациентка М. Базально-клеточная карцинома на туловище. а — два крупных сливающихся очага и вблизи несколько мелких высыпаний; б — несколько бляшек, в том числе слева, в стадии рассасывания поверхностных поражений. Представлен неправильно округлыми застойно-гиперемированными очагами, красновато-синюшного цвета с инфильтрированным валиком по периферии. Очаги размером 10×4,5 см и 8×12 см, четко очерчены, с шелушащейся поверхностью, на которой имеются единичные геморрагические корки. В центральной части одного из очагов — участки атрофии. Субъективные ощущения отсутствуют.

Данные лабораторного обследования. РМП с сывороткой крови типа (ВДРЛ) 4+ 1:2. РИФ -200 — отрицательная; РИФ-abc — слабоположительная (2+). РИБТ отрицательная; РПГА 3+ (положительная). ИФА (IgM+IgG) — положительный (от 10.09.12). Hbs-антиген обнаружен (04.09.12). ИФА: aHCV не обнаружен; антитела к ВИЧ не обнаружены (03.09.12). Яйца гельминтов, простейшие не обнаружены. Соскоб из очагов на микоз кожи отрицательный.

В мазках — без патологии. ИФА на хламидии отрицательный.

В клинических анализах крови (31.08.12; 10.09.12) показатели в пределах нормы, кроме однократного появления палочкоядерных лейкоцитов (до 5%). Клинические анализы мочи в норме.

Из биохимических показателей крови только два выходят за пределы нормы: холестерин (6,9 ммоль/л) и глюкоза (6,6 ммоль/л).

При рентгенографии легких отмечены петрификаты в прикорневой зоне.

Заключения специалистов. Дерматовенеролог (совместная консультация проф. В.Н. Гребенюка и проф. О.В. Доля): у пациентки биологически ложноположительные реакции; клинические проявления и анамнез болезни, результаты обследования позволяют предположить диагноз «туберкулезная волчанка» (Lupus vulgaris). Рекомендуется патоморфологическое исследование очагов поражения. Невролог: церебральная хроническая ишемия головного мозга, атеросклероз. ЛОР: серные пробки слева (вымыты). Окулист: OS — незрелая катаракта, ОD — возрастная макулярная дегенерация.

Заключение патоморфолога. Эпидермис неравномерной толщины. Незначительный кератоз. На поверхности эпидермиса присутствуют серозные корки, пропитанные лейкоцитарным детритом. Субэпидермально обнаруживаются опухолевые комплексы (рис. 2, а) Рисунок 2. Больная М., 84 года. Гистологическая картина биоптатов кожи у больной базально-клеточной карциномой. а — опухолевый комплекс, связанный с эпидермисом, состоящий из базалиоидных клеток с гиперхромными ядрами (×100); б — диффузная полиморфно-клеточная инфильтрация сосочкового слоя дермы без признаков формирования гранулемы. разной формы и величины, связанные с эпидермисом, состоящие из базалоидных клеток с гиперхромными ядрами, которые в периферической части комплексов располагаются палисадообразно. В прилегающих участках в сосочковом слое дермы наблюдается пролиферация капилляров с диффузной полиморфно-клеточной инфильтрацией (см. рис. 2, б). В нижележащих отделах дермы обнаруживаются обширные участки экстравазации эритроцитов. Выявленные изменения соответствуют картине поверхностной мультицентрической базалиомы.

Учитывая клиническую картину, анамнез заболевания, характер течения и патоморфологический диагноз мультицентрической базалиомы, мы допускали несколько направлений в развитии событий: возможность трансформации туберкулезной волчанки в базалиому (поскольку пациентка на протяжении 20 лет тушировала очаги уксусом, а также при рентгенографическом исследовании легких выявлены петрификаты в прикорневой зоне, что косвенно может свидетельствовать о туберкулезном процессе в анамнезе); развитие люпус-карциномы, а также (третий путь) формирование гигантской мультицентрической базально-клеточной клеточной карциномы (БКК).

До начала XIX века туберкулезная волчанка (ТВ; Lupus vulgaris) рассматривалась совместно с некоторыми другими обезображивающими заболеваниями, в частности раком и сифилисом [2].

Туберкулез кожи (ТК; Tuberculosus cutis) — патология в настоящее время редкая. Она является частой оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфицированных и предполагает увеличение заболеваемости кожными формами туберкулеза [3]. ТК характеризуется гранулематозным иммунным воспалением и отличается выраженным клиническим полиморфизмом [4, 5]. Различают несколько клинических разновидностей ТК (скрофулодерму, или колликвативный туберкулез, язвенный, бородавчатый, милиарный, папулонекротический, индуративный, или эритему Базена), среди которых самой распространенной формой является ТВ [2—4, 6—8].

ТК — клиническое проявление туберкулезной инфекции всего организма [9]. Заражение чаще происходит аэрогенно, возможно и через желудочно-кишечный тракт. Микобактерии туберкулеза попадают в кожу обычно эндогенно лимфогематогенным путем (вторично), крайне редко — экзогенно (первично), когда входными воротами инфекции служат кожа или слизистые оболочки [10, 11]. Источником заболевания ТК могут быть как больные, так и переболевшие туберкулезом других органов, в частности, легких, лимфатических узлов, костей [5, 7, 8]. При рентгенотомографическом обследовании приблизительно у 17% больных ТВ обнаруживаются следы перенесенного туберкулеза легких (кальцинаты в лимфатических узлах средостения и легких, плевральные сращения) [12]. ТВ или люпоидный ТК, как и бородавчатый, колликвативный, язвенный туберкулез, — локализованные формы [10], а лихеноидный туберкулез (лишай золотушных), милиарная волчанка — диссеминированные [11].

Первичным элементом ТВ является бугорок (люпома) размером от булавочной головки до горошины. Пораженная кожа — коричневато-красноватая с желто-бурым оттенком. При надавливании на люпому зонд погружается в кожу (симптом зонда, симптом Поспелова), а при диаскопии кожа приобретает цвет печеного яблока («феномен яблочного желе» или симптом Гетчинсона), что патогномонично для ТВ [1, 8, 13]. В результате периферического роста, слияния и инфильтрирования люпом формируются сплошные бляшки, неправильно округлых очертаний, и опухолевидные очаги разной величины [7, 8, 14]. После рассасывания люпом остается рубцовая атрофия, а при заживлении изъязвленных люпом — рубцы [7]. Наиболее часто волчанка бывает плоской: очаг не возвышается над кожей, поверхность гладкая, но могут быть бородавчатые разрастания, шелушение (lupus exfoliativus) [5, 10, 14]. В зоне рубцовых изменений характерно повторное появление люпом. Гистологическая картина характеризуется скоплениями эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами, гигантскими отростчатыми эпидермоцитами (клетки Пирогова—Лангханса), разной степенью казеозного некроза в центре люпом [5, 13].

Кроме описанной плоской ТВ, различают туберозную, опухолевидную, веррукозную, псориазиформную, язвенную, мутилирующую, импетигинозную, серпингирующую формы [3, 8].

При ТВ высыпания локализуются преимущественно на лице, голове, шее, реже — на туловище и конечностях [3, 6]. При расположении на туловище ТВ обычно протекает доброкачественно и имеет склонность к спонтанному рассасыванию бугорков [2].

Заболевание продолжается очень длительно, медленно прогрессируя. Общее состояние больного остается удовлетворительным многие годы и десятки лет [3, 8, 11]. В отдельных случаях ТВ очаги поражения даже без специфического лечения не имеют тенденции к прогрессированию, в других — медленно распространяются, захватывая новые участки кожного покрова [8, 11].

Одним из тяжелых осложнений ТВ является люпус-карцинома [8, 11], которая обычно возникает у пожилых людей при длительном существовании ТВ. Приблизительно в 4% случаев развитию этого осложнения способствует длительное воздействие на очаги воспаления разных раздражителей [2, 6, 11]. Клинически люпус-карцинома представляет собой упорную, незаживающую язву с быстрым прогрессированием процесса.

Дифференциальную диагностику БКК и ТВ следует проводить с бугорковым сифилидом (БС; рис. 3, а-г). Рисунок 3. Дифференциально-диагностические критерии БКК и БС (серпигинирующий сифилид) при визуальном осмотре (собственные клинические наблюдения). а, б — пациентка М., ББК, поверхностный тип (эритематозная бляшка с четкой границей — периферическим валиком): общий вид (а) и крупный план очагов (б); в, г — пациент К с третичным сифилисом (серпигинирующим сифилидом): общий вид (в) и крупный план очагов (г).

Внешние признаки обоих заболеваний очень схожи (см. рис. 3). Однако при БКК и ТВ бугорки на лице, туловище и конечностях, сливаясь, образуют диффузные очаги поражения. При БС сгруппированные бугорки обычно не сливаются. Их характерная локализация — голени, спина, лицо, слизистые оболочки.

Цвет высыпаний при БКК и ТВ — розово-красный с желтовато-бурым оттенком, а при БС — медно-красный с синюшным оттенком. Консистенция бугорков при БКК — твердая, при ТВ — мягкая и симптом «яблочного желе» положительный, а при БС – плотноэластическая и симптом «яблочного желе» отрицательный. Без лечения БКК продолжается годами, ТВ — десятилетиями, а при БС темп эволюции бугорков — недели и месяцы. При ТВ характерны рецидивы сыпи на люпозных рубцах, а при сифилисе их не бывает. Клинические серологические реакции при БКК и ТВ на сифилис отрицательные, а при БС — положительные.

В круг дифференциальной диагностики включают также дискоидную красную волчанку, туберкулоидную форму кожного лейшманиоза и лепры, псориаз, старческую кератому, болезнь Боуэна, дерматофитию туловища, саркоидоз кожи, актиномикоз и некоторые другие нозологии.

Базалиома является одной из самых частых опухолей кожи [15] и среди злокачественных новообразований занимает первое место (более 50% всех раковых поражений кожи). В международной классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения (1980) базалиома обозначена термином «базально-клеточный рак кожи» или «БКК» [10].

Широкая вариация клинических и гистологических разновидностей БКК нередко вызывает затруднения в их распознавании. В клинико-морфологической классификации базалиом выделяют три основных типа: поверхностный, папиллярный и глубоко проникающий [16—18]. Поверхностная форма (тип) характеризуется исключительно медленным (вплоть до десятилетий) ростом, доброкачественностью течения и множественностью высыпаний. На поверхности большинства поражений имеются телеангиэктазии, редко — пигментации. По периферии очага имеется валик из узелков («жемчужин»), а в центре — рубцевидная атрофия [19]. Локализуется поражение в основном на туловище, реже — на конечностях и лице. При поверхностной БКК патологический процесс захватывает эпидермис и частично дерму [17].

Так, большая поверхностно-распространяющаяся БКК может проявляться множественными мелкими папулами с точечными чешуйками и корочками. При этом отмечаются инфильтрирующий рост и развитая соединительнотканная строма, пальпаторно БКК всегда плотная, твердая.

В начальной стадии БКК представляет собой лентикулярную, невоспалительную, твердую на ощупь папулу, четко отграниченную, неправильно округлой или овальной формы, желтовато-коричневую или беловато-серую [20]. Очертания круглые или овальные, с углублением в центре. Бляшки обычно множественные, располагаются на туловище [6].

Цвет сыпи БКК розовый или красноватый, при пигментной форме — коричневый, синий или черный, поверхность гладкая, блестящая, слегка шелушащаяся, с тонким валикообразным краем. Имеются телеангиэктазии [6], симптомы зонда и «яблочного желе» отрицательные.

Различают несколько поверхностных форм БКК, в частности педжетоидную, напоминающую бляшки при болезни Педжета, расположенные вне молочной железы [21]. Величина очагов — от 2 см в диаметре до размера мужской ладони. Цвет высыпаний — от розового до темно-красного. Локализация — преимущественно на туловище. Педжетоидные бляшки имеют хроническое течение, увеличиваются медленно (на 1—2 мм за год).

Другая клиническая разновидность поверхностных БКК отличается от педжетоидной незначительно. Это эритематозная эпителиома Литтля, всегда множественная с локализацией на спине. Бляшки характеризуются округлыми или полициклическими очертаниями, красного или красно-коричневого цвета, слегка запавши, с гладкой поверхностью, шелушением и корками. Имеется также нежный слегка приподнятый «жемчужный» валик. В 1922 г. на Дерматологическом конгрессе в Гамбурге (Германия) последние две формы было предложено называть карциноидами из-за их относительно спокойного течения.

Во всех отношениях представленное нами клиническое наблюдение значимо для практической дерматологии и представляет определенный клинический интерес. Это связано с необычной клинической картиной редкого заболевания, существующего 20 лет без лечения, отличающегося медленным прогрессированием на фоне удовлетворительного общего состояния, отсутствием субъективных ощущений. Важна также представленная визуальная клиническая картина гигантской мультицентрической БКК, которая крайне редко встречается в практике дерматовенеролога.

Туберкулез кожи – тяжелое инфекционное заболевание, имеющее длительное течение с частыми рецидивами, обусловленное заселением кожи и подкожной клетчатки микобактериями туберкулеза. Симптомы этого состояния крайне разнообразны, по этой причине некоторые исследователи считают, что микобактерии являются причиной целой группы дерматологических патологий. Диагностика включает в себя дерматологический осмотр, определение наличия антител к возбудителю туберкулеза в крови, исследование отделяемого кожных поражений. Лечение проводится традиционными противотуберкулезными препаратами, а также поддерживающими и иммуностимулирующими средствами.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез кожи – крайне разноплановая по своим проявлениям, течению и прогнозу патология, вызванная микобактериями, которые проникают в кожу из внешней среды или уже существующих очагов в других органах. Различные формы туберкулеза (легких, костей, кожи) знакомы человеку с древнейших времен. Однако о причинах этого заболевания было известно мало, пока в 1882 году Роберт Кох не открыл микобактерии туберкулеза, а потом и выделил из них белок туберкулин, использующийся для диагностики этой патологии и поныне. Вскоре после работ Р. Коха начался взрывоподобный прогресс в вопросах изучения туберкулеза, его диагностики и лечения.

Туберкулез кожи в меньшей степени, чем легочная форма заболевания, является социальной проблемой современности. Хотя в ряде стран отмечается медленный рост распространенности этой патологии. Основная проблема заключается еще и в том, что далеко не каждый врач-дерматолог может своевременно и правильно диагностировать туберкулез кожи. Этому способствует медленное развитие проявлений и их значительная вариабельность – большинству больных диагноз ставится не ранее, чем через 4-5 лет после начала заболевания. Поздняя диагностика накладывает свой отпечаток и на лечение, которое становится длительным, сложным и имеет спорные и изменчивые результаты.

Причины

Причиной любого туберкулезного поражения являются микобактерии - Mycobacterium tuberculosis, имеющие несколько подвидов. Вызывать туберкулез кожи при этом способны человеческая, бычья и (по некоторым данным) птичья разновидности возбудителя. Заболевание встречается реже относительно других форм туберкулезного поражения, так как кожа здорового человека представляет собой неблагоприятную для развития микобактерий среду. Точно неизвестно, почему именно возбудитель оказывается способным колонизировать кожу и подкожную клетчатку – предполагается влияние эндокринных, иммунологических и других нарушений. Подмечено, что снижение или отсутствие инсоляции (воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей солнечного света) резко повышает риск развития туберкулеза кожи.

Попадать в ткани кожи микобактерии могут многими путями, все они делятся на эндогенный и экзогенный способы заражения. Для развития туберкулеза кожи эндогенного характера необходимо наличие инфекционного процесса в других органах – легких, костях, кишечнике. В этом случае возбудитель может гемато- или лимфогенным путем проникать в кожу и вызывать заболевание. При экзогенном способе заражения микобактерии попадают на кожу из внешней среды – такой путь считается намного более редким. В основном, от экзогенного туберкулеза кожи страдают мясники, ветеринары, иногда – врачи-фтизиатры.

Патогенез

После попадания микобактерий в ткани кожи начинается их размножение с развитием характерного гранулематозного воспаления. Глубина расположения очагов, их размер, количество, локализация при туберкулезе кожи очень сильно варьируют при различных формах заболевания. В некоторых случаях основную роль в патогенезе заболевания играет аллергический компонент, в таком случае говорят о наличии гиперергического туберкулеза кожи. Как правило, подобная форма отличается обилием неспецифических проявлений, характерных для аллергических и аутоиммунных васкулитов. Аллергический компонент в большей или меньшей степени выражен почти в трети всех случаев туберкулеза кожи.

Симптомы туберкулеза кожи

Существует множество клинических форм туберкулеза кожи, которые очень сильно различаются между собой. Это дает повод некоторым специалистам утверждать, что микобактерии вызывают не одну патологию разных типов, а несколько различных заболеваний. Такое множество форм дополнительно затрудняет диагностику данного состояния.

Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр) – наиболее часто встречается у детей, имеет экзогенную природу заражения. Характеризуется развитием на коже папулы красновато-коричневого цвета примерно через 3-5 недель после попадания возбудителя в ткани. Со временем папула изъязвляется, однако остается такой же безболезненной. После формирования поверхностной язвы возникает регионарный лимфаденит, сохраняющийся примерно на протяжении месяца. Затем наступает этап разрешения и заживления, однако возможны и осложнения в виде диссеминированного туберкулеза кожи или вторичной инфекции.

Острый милиарный туберкулез кожи – такая форма имеет эндогенную природу и возникает преимущественно у больных с тяжелыми формами диссеминированного туберкулеза, при которых возбудитель распространяется по организму гематогенным путем. Симптомы такого поражения – развитие на туловище и конечностях симметричных высыпаний в виде мелких красновато-бурых узелков, везикул, папул.

Туберкулезная волчанка – самая распространенная форма туберкулеза кожи. Этот тип поражения характеризуется развитием нескольких бугорков (люпом) диаметром 2-3 миллиметра, они располагаются в дерме и покрыты (при отсутствии изъязвлений) эпидермисом. Излюбленная локализация образований – лицо, кожа ушных раковин, шеи, но иногда может поражаться и туловище, а также слизистые оболочки рта и носа. Люпомы безболезненны, имеют мягкую консистенцию, при надавливании предметным стеклом приобретают желтую окраску. Со временем они могут разрешаться, оставляя после себя рубцовую ткань или же стать причиной длительно незаживающих язв. Такой тип туберкулеза кожи имеет длительное рецидивирующее течение с обострениями в холодное время года, в некоторых случаях люпомы могут срастаться между собой, формируя плоские поражения.

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) – эта форма относится к эндогенным типам заболевания и в основном поражает детей, имеющих туберкулезное поражение лимфатических узлов. Кожа в проекции пораженных узлов (в основном это шея, нижняя челюсть, подмышки) приобретает сначала синюшный оттенок, затем на ее поверхности формируется несколько язв с обилием некротизированной ткани. Как правило, язвы безболезненны, но после своего заживления они оставляют выраженные шрамы.

Бородавчатый туберкулез кожи – является экзогенной формой патологии, в основном им страдают мясники, патологоанатомы, ветеринары и другие лица, которые имеют контакт с зараженным материалом. Практически всегда поражается кожа рук, кистей и пальцев. Начинается заболевание с формирования мелких высыпаний, окруженных воспалительной каймой. Вскоре после этого они начинают разрастаться и сливаться между собой, формируя один крупный очаг поражения. Заболевание может длиться на протяжении многих месяцев, при разрешении очага образуются заметные рубцы и шрамы.

Милиарно-язвенный туберкулез кожи – это довольно редкая форма патологии, которая возникает у сильно ослабленных больных на фоне туберкулезного поражения легких, почек или кишечника. При этом заражение кожи происходит при попадании на нее биологических жидкостей (мочи, слюны, мокроты), содержащих большое количество микобактерий. По этой причине в основном поражаются участки кожных покровов, окружающих рот, анальное отверстие, половые органы. Сначала развиваются мелкие бугорки красного цвета, которые быстро изъязвляются, сливаются между собой и формируя сплошные очаги поражения.

Папулонекротический туберкулез кожи – форма заболевания, характеризующаяся сильно развитым аллергическим компонентом и васкулитом, в основном поражает подростков. Его проявлениями являются развитие эритемы на разгибательных поверхностях кожи конечностей и ягодицах, после чего, в центре покраснения появляется небольшая язвочка. После ее разрешения остается четкий рубец с ровными краями.

Уплотненный туберкулез кожи (эритема Базена) – так же, как и в предыдущем случае, в патогенезе заболевания значительную роль играют аллергические процессы и гиподермальный васкулит. В основном поражает молодых девушек, развивается на коже голеней. Имеет вид нескольких глубоко расположенных узлов плотной консистенции, диаметром 1-5 сантиметров. Иногда они могут изъязвляться, кроме того, нередко узлы становятся причиной регионарного лимфаденита.

Во фтизиатрии существует также еще множество более редких форм туберкулеза кожи – индуративная, лихеноидная и ряд других. Но подавляющее большинство из них является осложнением туберкулезного поражения внутренних органов.

Диагностика

В современной дерматологии диагностика туберкулеза кожи представляет собой значительную проблему по причине большого количества форм заболевания и, как следствие, разнообразия симптомов. Для выявления данной патологии используют дерматологический осмотр, определение антител к туберкулезу в крови и наличия микобактерий в очагах поражения кожи. При осмотре обращают внимание на внешний вид больного, характер высыпаний, длительность их развития и другие факторы. Однако даже присутствие подозрительных образований на кожных покровах не дает полной уверенности в наличии туберкулеза кожи.

Определение титра антител к бактериям туберкулеза является быстрым и эффективным методом диагностики, однако в ряде случаев и он может давать ошибочные результаты. Например, ложноположительные результаты может дать недавняя вакцинация БЦЖ, а ложноотрицательные часто бывают у ослабленных больных или же лиц, которые имеют экзогенные формы туберкулеза кожи. Намного более надежным методом является определение наличия микобактерий в отделяемом язв или пунктате из папул или бугорков. Сегодня для этого используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет за считанные часы выявить даже мельчайшие количества ДНК возбудителя в исследуемом материале. Также информативны тесты in vitro на туберкулез.

Лечение туберкулеза кожи

Терапия туберкулеза кожи включает в себя все стандартные мероприятия и препараты, которые используются при иных формах туберкулезного поражения. В первую очередь, это противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, ПАСК, канамицин), дозировка которых рассчитывается врачом индивидуально. Для уменьшения побочных эффектов от их применения дополнительно назначают препараты кальция, витамины группы В, витамин Е и другие поддерживающие препараты. Учитывая тот факт, что в развитии туберкулеза кожи немаловажную роль играет снижение активности иммунитета, целесообразно назначение иммуностимулирующих средств.

Для лечения туберкулеза кожи используют также физиотерапевтические мероприятия. Особенно полезно применение ультрафиолетового облучения кожи, которое значительно ускоряет выздоровление больного и снижает вероятность осложнений. Среди других методов физиотерапии при туберкулезе кожи часто применяют электрофорез. Важно в целом усиливать сопротивляемость организма инфекции, что достигается правильным ил лечебным питанием, улучшением условий жизни, избавлением от вредных привычек.

Прогноз и профилактика

При наличии туберкулеза кожи экзогенного происхождения прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. Рецидивы могут наблюдаться только при нарушении плана лечения или же (в редких случаях) заражении лекарственно-устойчивой формой микобактерии. При эндогенных формах заболевания прогноз во многом зависит от характера поражения внутренних органов, состояния иммунитета, возраста и ряда других показателей.

Профилактика туберкулеза кожи среди лиц, имеющих риск контакта с зараженными материалами, сводится к выполнению правил техники безопасности (использование перчаток, очков, масок). Если имеется туберкулезное поражение легких или других внутренних органов, то лучшей профилактикой поражения кожи будет разумная терапия основного заболевания.

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) – часто встречающаяся детско-юношеская форма туберкулёзного поражения кожи. Представляет собой плотный флюктуирующий узел без типичной локализации, чаще единичный, реже множественный, обладающий тенденцией к медленному росту. Разрешается свищами с изъязвлением и кровянисто-гнойным отделяемым. Исход – рубцевание специфичным «мостовидным» рубцом. Колликвативный туберкулёз кожи может быть первичным (гематогенным) и вторичным (лимфогенным). Заболевание диагностируют клинически с использованием туберкулиновых проб, рентгенографии, гистологии и микроскопии. Лечение проводится противотуберкулезными средствами.

МКБ-10

Общие сведения

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) – локальная форма туберкулёзного поражения кожных покровов по типу «холодного» (вялотекущего) воспаления. Встречается только у детей и подростков. Характеризуется единичными, реже множественными глубоко залегающими в дерме узлами, которые возникают первично у неинфицированных ранее пациентов или вторично – у больных, много лет страдающих туберкулёзом внутренних органов. Колликвативный туберкулёз кожи не имеет сезонности и гендерной составляющей, не обладает эндемичностью, но очень контагиозен.

На долю колликвативного туберкулёза кожи приходится более четверти всей туберкулёзной патологии дермы. Однако врачи разных специальностей, особенно участковые педиатры, встречаясь с ранними проявлениями патологии, не имеют профессиональной настороженности при диагностике клинических проявлений, чаще всего принимая скрофулодерму за банальную пиодермию. Это способствует поздней диагностике колликвативного туберкулёза, изъязвлению первичных элементов с образованием обезображивающих кожу рубцов, которые остаются своеобразной «чёрной меткой» у пациента на всю оставшуюся жизнь.

Причины

Причина заболевания – кислотоустойчивая микобактерия Коха, открытая в 1882 году. Является аэробной палочкой, не имеющей капсулы и не образующей спор. Под микроскопом определяется только при окраске по Цилю-Нильсену. Существует два пути заражения колликвативным туберкулёзом кожи:

Гематогенный. Первично инфекция попадает в организм воздушно-капельным путём и поражает внутренние органы, из которых микобактерии с током крови заносятся в кожу.
Лимфогенный. Инфицирование кожи возникает вторично на фоне длительно существующего туберкулёза внутренних органов с поражением лимфатических узлов и лимфогенной миграцией микобактерии из патогенных лимфоузлов в кожу.

Патогенез

Механизм развития колликвативного туберкулёза кожи заключается в образовании туберкулёзной гранулёмы. Быстрота формирования первичного элемента зависит от количества проникших в кожу микобактерий, их вирулентности и состояния иммунной системы пациента. Туберкулёзное воспаление при колликвативном туберкулёзе кожи – это классический пример аутоиммунного процесса.

Сенсибилизированные к микобактериям Т-лимфоциты иммунной системы при проникновении в кожу начинают активно связывать чужеродные для организма антигены, которыми являются палочки Коха. Тем самым они препятствуют развитию колликвативного туберкулёза кожи. Однако наступает момент, когда микробов становится слишком много, они «оккупируют» кожу, внедряются в неё, и Т-лимфоциты начинают связывать клетки собственной кожи вместе с микобактериями. Возникает аутоиммунный процесс, вызывающий дополнительную сенсибилизацию кожи. Происходит деструкция кожных слоёв с развитием гранулёмы.

В свою очередь, микобактерии в месте своего внедрения в ткань дермы запускают механизм «холодного» вялотекущего воспаления, в основе которого лежит невозможность полного «переваривания» палочки Коха фагоцитами иммунной системы организма. Местный иммунитет вынужден работать с удвоенной силой, уничтожая поступающие в очаг микобактерии и инфицированные клетки кожи. В результате фагоцитоз приобретает незавершённый характер. «Непереваренные» микобактерии формируют в основании гранулёмы воспалительный инфильтрат, состоящий из иммунных клеток и умерших палочек Коха. Так образуется первичный элемент скрофулодермы – флюктуирующий узел. Колликвативный туберкулёз кожи часто сочетается с другими формами туберкулёза кожи.

Классификация

В клинической дерматологии принято выделять два варианта скрофулодермы, имеющие разные пути возникновения:

Первичный гематогенный колликвативный туберкулёз кожи. Возникает у пациентов, ранее не болевших туберкулёзом, при попадании микобактерий в кожу с током крови.
Вторичный лимфогенный колликвативный туберкулёз кожи. Развивается у больных, давно страдающих туберкулёзом. Гранулёма формируется в результате вторичного обсеменения кожи микобактериями из поражённых инфекцией лимфатических узлов.

Симптомы

Клинические проявления колликвативного туберкулёза кожи имеют небольшие различия в зависимости от формы. Гематогенная форма локализуется на конечностях (вокруг суставов), лице и шее, характеризуется появлением овальных, плотных, малоболезненных, глубоко залегающих в слоях кожи узлов до 5 см в диаметре. Первичные элементы спаяны с подлежащими тканями, имеют синюшную окраску, склонны к вскрытию и образованию глубоких язв с кровянисто-гнойными выделениями и формированием участков некроза. Заживление идёт вяло, образуются обезображивающие кожу «рваные» рубцы с «мостоподобными» перемычками.

Очаги лимфогенного колликвативного туберкулёза кожи возникают в области шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Характеризуются появлением в дерме и подкожной жировой клетчатке плотноватых первичных бугорковых элементов красновато-лилового цвета, имеющих тенденцию к медленному росту, слиянию между собой и образованию конгломератов, которые, абсцедируясь, вскрываются на поверхности в виде свищей и язв. Обычно такие образования неглубокие, с гладкими тестообразными краями и творожистым секретом на дне. Рубцуются медленно, первоначально опутывая всю поверхность кожного дефекта паутиной из мостообразных перемычек, а затем заполняя оставшиеся промежутки грануляциями. После заживления образуется обезображивающий рубец.

Диагностика

Диагноз скрофулодермы ставят на основании анамнеза, клинической картины и результатов рентгенологического исследования, которое проводят с целью установления первичного очага туберкулёзного поражения. При постановке диагноза учитывают типичную локализацию процесса. При затруднениях в процессе дифференциальной диагностики колликвативного туберкулёза кожи выполняют гистологическое исследование. Морфологические изменения при обеих формах колликвативного туберкулёза кожи идентичны и сводятся к формированию неспецифического инфильтрата с очагами некробиоза, инфильтрированного мононуклеарными клетками. Микобактерии располагаются в верхних слоях поражённого участка кожи, что облегчает диагностику скрофулодермы.

Результаты туберкулиновых проб могут различаться в разных возрастных категориях. Дети старшего возраста дают резко положительную реакцию Манту, пациенты младших возрастных групп отвечают неспецифично. Колликвативный туберкулёз кожи дифференцируют с другими локальными формами туберкулёза кожи, сифилитическими гуммами, пиодермией, актиномикозом, эритемой Базена, вульгарной эктимой и гидраденитом. В сомнительных случаях проводится исследование крови in vitro: Т- СПОТ.ТБ или квантифероновый тест. Наряду с дерматологом, пациента консультирует фтизиатр.

Лечение колликвативного туберкулёза кожи

Терапию проводят в стационарах закрытого типа с учётом контагиозности пациентов. Назначают специфические противотуберкулёзные препараты по индивидуальным схемам с расчётом курсовой дозы на килограмм веса больного (ПАСК, бензоиламиносалицилат кальция). Местно применяют УФО, перевязки с мирамистином, этакридина лактатом, раствором перманганата калия и йодоформом.

При легком течении заболевания прогноз благоприятен. При изъязвлении колликвативный туберкулёз кожи приобретает хронический характер, плохо поддаётся терапии, рецидивирует, длится годами.

Туберкулёзная волчанка – это распространённая форма казеозно-некротического туберкулёзного поражения кожи, затрагивающая преимущественно лицо и верхнюю половину туловища. Проявляется образованием бугорков (люпом) с изъязвлениями, постепенно сливающихся воедино, частичным или полным обезображиванием лица. Диагностируется с помощью дерматологического осмотра, исследования отделяемого кожи (микроскопия, ПЦР), специфических тестов. Лечение проводят противотуберкулёзными антибиотиками, иммуностимуляторами и другими вспомогательными средствами.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулёзная волчанка (туберкулёз кожи люпоидный, вульгарная волчанка) – самая распространённая, хронически протекающая форма локального туберкулёза со склонностью к расплавлению тканей. По данным официальной статистики, средний показатель выявления вульгарной волчанки составляет 0,43 больных на 100 000 населения (4,1% от частоты всего внелёгочного туберкулёза). Заболеванию подвержены дети и подростки, люди зрелого возраста страдают реже. Заболевание чаще обнаруживается у женщин. Люпоидный туберкулёз имеет длительное рецидивирующее течение и без лечения может прогрессировать на протяжении всей жизни.

Причины

Возбудитель заболевания - грамположительный микроорганизм (палочка Коха), не склонный к образованию спор, но обладающий высокой устойчивостью к химическими агентам и факторам окружающей среды. В большинстве случаев волчанка вызывается M. tuberculosis, иногда – M. bovis. В кожу и слизистые бактерии проникают эндогенно с током крови или лимфатической жидкости из других очагов туберкулёзной инфекции (лёгочная ткань, кости, суставы, периферические лимфатические узлы), имеющихся в организме. Случаи экзогенного заражения от других лиц через повреждённую кожу встречаются гораздо реже при плотном контакте с бактериовыделителем.

Вероятность развития туберкулёзного поражения кожных покровов увеличивается при отсутствии воздействия солнечного света (инсоляции). Прямое влияние ультрафиолетового излучения убивает микобактерии туберкулёза в течение нескольких минут. Факторами риска также считаются травмы, переохлаждения, снижающие активность иммунитета человека и способствующие активации латентной инфекции. Предрасположенность к аллергическим реакциям (крапивница, отёк Квинке) повышает вероятность более тяжёлого течения болезни.

Патогенез

После попадания возбудителя в кожу из первичного очага гематогенным или лимфогенным путём формируется люпома размером с булавочную головку. Она представляет собой первичный морфологический элемент вульгарной волчанки и является скоплением мелких туберкулёзных бугорков. При массивном инфицировании повреждённой кожи контактным путём возникает инфильтрат, напоминающий очаг Гона, сопровождающийся лимфаденитом и лимфангоитом.

При гистологическом исследовании в дерме обнаруживаются люпомы из эпителиодных клеток и клеток Лангханса, на периферии располагается зона из лимфоцитов и плазмоцитов. Творожистый некроз в бугорках отсутствует или выражен незначительно. Выявляются изменённые, деформированные сосуды (вплоть до полного заращения). В эпидермисе происходит чрезмерное утолщение рогового слоя, гиперпигментация, формирование папиллом.

Классификация

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют несколько форм волчанки, которые различаются по интенсивности проявлений и внешним признакам. Различают: плоскую, язвенную, псориазиформную, птириазиформную, бородавчатую, опухолевидную и другие менее распространённые разновидности. Нередко язвенная и плоская формы могут сочетаться друг с другом.

Плоская. Отдельные люпомы сливаются между собой, формируя очаг поражения. Он увеличивается в результате возникновения в периферических отделах новых бугорков. Поверхность очага ровная, шелушения незначительные или отсутствуют.
Язвенная. Возникает при массивном изъязвлении поверхности люпом. Язвы неглубокие, кровоточат при прикосновении. Нередко развиваются деформации хрящей носа, ушной раковины, что способствует обезображиванию лица.
Псориазиформная. Люпома внешне напоминает бляшку псориаза. На поверхности находятся серо-белые чешуйки с шелушением, кожа по периферии гиперемирована.
Птириазиформная. Характеризуется отрубевидным крупным шелушением в зоне поражения.
Бородавчатая. Типично образование разрастаний белесоватого цвета, внешне напоминающих бородавки.
Опухолевидная. Представляет собой несколько слившихся бугорков. Они образуют большую мягко-эластичную опухоль, склонную к распаду или формированию язв.

В клиническом течении волчаночного процесса выделяют четыре стадии. Каждая имеет особенности течения, определяющие тяжесть состояния больного:

Инфильтративная. Наблюдается отёк, гиперемия тканей, люпомы не выражены.
Бугорковая. Формируются мелкие бугорки, которые соединяются и напоминают бородавчатые вегетации.
Язвенная (может отсутствовать). Сверху на люпомах появляются кровоточащие язвы, нередко возникают папилломы.
Рубцовая. Если процесс не проходил стадию изъязвления, рубцы ровные и блестящие. После эпителизации язв формируются плотные деформирующие рубцы.

Симптомы туберкулёзной волчанки

Болезнь развивается постепенно: сначала в дерме формируются бугорки размером 1-8 мм, имеющие жёлтую, коричневую, бурую, серую окраску. Люпомы имеют тестоподобную консистенцию, ровную блестящую поверхность, где впоследствии возникают шелушения. Бугорки всегда безболезненны, высыпают в количестве нескольких штук на расстоянии друг от друга, постепенно сливаясь: по периферии возникает застойная область. Патологический процесс чаще всего локализуется в области ушных раковин, носа, скул, верхней губы, может переходить на переднюю поверхность шеи и плечи, затрагивать слизистые оболочки с образованием грубых рубцов.

Люпомы соединяются между собой, увеличиваются в размерах, формируя неровные бляшки либо опухолеподобные очаги. Из-за процессов некроза в центре возникают глубокие язвы. При особенно тяжёлом течении волчанки у пациентов с ослабленным иммунитетом в деструкцию вовлекается не только кожа, но и хрящевые ткани. При разрушении перегородки носа он напоминает заострённый укороченный клюв птицы. Нарушается обоняние, страдает дыхательная функция.

Из-за деструкции выворачиваются веки, уменьшается в размерах ротовое отверстие, истончаются и обламываются хрящи ушных раковин. Поражение слизистой оболочки ротовой полости приводит к нарушению жевательной и глотательной функции: больные часто попёрхиваются, тяжело усваивают твёрдую пищу. При вовлечении в патологический процесс голосовых связок может изменяться голос: он становится глухим, осиплым.

В течение 4-6 недель наступает заживление повреждённых тканей. После завершения активного язвенного процесса на поверхности кожных покровов формируются плоские нежные рубцы, напоминающие папирус.

Осложнения

Формирующиеся рубцы вызывают контрактуры, ограничивают движение мимических мышц: это становится причиной полной или частичной потери артикуляционных способностей (при поражении лица, ротовой полости, гортани). При отсутствии своевременного лечения к туберкулёзной волчанке может присоединиться вторичная инфекция – рожистое воспаление. Если воспалительный процесс переходит на лимфатические сосуды, развивается лимфангит. В 4% всех случаев на фоне туберкулёзной волчанки возникает базальноклеточная карцинома.

Диагностика

Диагностика туберкулёзной волчанки проводится на основании данных общего осмотра и физикальных исследований. При выявлении заболевания необходимо сотрудничество дерматолога и фтизиатра, так как необходимо обнаружение и лечение первичного очага туберкулёза. Для диагностического поиска наиболее информативны:

Физикальное обследование. С его помощью устанавливается распространённость бугорков, их цвет, консистенция. В результате гибели эластиновых волокон при прощупывании бляшки пуговчатым зондом он без сопротивления погружается внутрь неё (симптом Поспелова). Если же на люпому надавливают предметным стеклом, кожа обескровливается, а сами бугорки приобретают вид жёлто-коричневых пятен (признак Гентчинсона или феномен яблочного желе).
Лабораторная диагностика возбудителя. Проводится окраска биологического материала (кожного отделяемого) по Цилю-Нильсену и последующее микроскопическое исследование с иммерсионной системой. Микобактерии имеют вид красных палочек на синем фоне. Полимеразная цепная реакция за 5-7 часов позволяет определить небольшое количество ДНК микобактерий в исследуемом образце.
Проведение туберкулиновых проб. Проба Манту и Диаскинтест оцениваются, исходя из увеличения размеров инфильтрата и папулы более 5 мм, свидетельствующих о заражении. Реже используют скарификационные пробы (Пирке, градуированную пробу): они показывают положительный результат на наличие микобактерий.
Квантифероновый тест. Обнаруживает в крови гамма-интерферон, появляющийся в организме человека в ответ на внедрение микобактерий. Метод обладает высокой специфичностью (99,1%) и чувствительностью (89%). Его аналог - T-SPOT.TB тест, выявляющий сенсибилизированные Т-лимфоциты.
Инструментальные методы. Проводится рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, выявляющая первичный очаг туберкулёза в лёгких. Поражение костей и других внутренних органов можно обнаружить с помощью КТ или МРТ.

В общем анализе крови при туберкулёзной волчанке наблюдается понижение уровня лейкоцитов, связанное с основным заболеванием. Значительное уменьшение лимфоцитов и повышение СОЭ являются неблагоприятными прогностическими признаками. С целью оценки реактивности организма выполняется иммунограмма. Дифференциальный диагноз проводится с красной волчанкой, бугорковым сифилисом, туберкулоподопной лепрой.

Лечение туберкулёзной волчанки

В современной дерматологии предусмотрено использование комплексных методов терапии. Пациенты с туберкулёзной волчанкой должны лечиться в специализированном диспансере с соблюдением палатного или общего режима. Назначается диета с ограничением соли, быстрых углеводов, рекомендуется к употреблению пища, богатая белками. Следует также полностью отказаться от вредных привычек (они способствуют снижению иммунитета). Консервативная терапия включает в себя:

Противотуберкулёзные препараты (химиотерапию). Для этого используется первая линия средств (изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин), дозировки подбираются фтизиатром индивидуально. Другие линии применяются при развитии лекарственной устойчивости.
Вспомогательную терапию. Для уменьшения побочных эффектов от противотуберкулёзных антибиотиков назначают симптоматические препараты: антиоксиданты, иммуностимуляторы, глюкокортикоиды, витамины, анаболики, гепатопротекторы.
Физиотерапевтические процедуры. Особенно эффективно ультрафиолетовое облучение наружных покровов, которое стимулирует процессы регенерации, вызывает гибель микобактерий, уменьшает вероятность развития осложнений. Среди других методик часто используют лекарственный электрофорез с антибактериальными препаратами, лазерную терапию, индуктотермию, лечебную гимнастику, УВЧ-терапию.

Хирургическое удаление изъязвлённых участков кожных покровов и хрящей проводится только при риске вторичного инфицирования. При выраженном обезображивании для восстановления внешнего вида впоследствии могут быть использованы пластические операции по пересадке кожных лоскутов и хрящевых тканей. С их помощью восстанавливают целостность носовой перегородки, формируют ушные раковины, иссекают деформирующие рубцы.

Прогноз и профилактика

Туберкулёзная волчанка – хроническое заболевание. При своевременном выявлении и лечении прогноз благоприятный. Повторное возникновение болезни наблюдается только в случае нарушения схемы лечения или развития у микобактерий устойчивости к лекарственным препаратам. Профилактика туберкулёзной волчанки сводится к лечению основного заболевания, соблюдению правил личной безопасности при контакте с заражёнными (использование перчаток, масок) и укреплению иммунитета.

1. Клиническое наблюдение плоской формы туберкулезной волчанки/ Дегтярев О.В., Афанасьева М.А., Кирилюк И.А., Меснянкина О.А.// Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2014.

3. Туберкулез кожи/ Потейко П.И., Крутько В.С., Шевченко О.С., Ходош Э. М. // Медицина неотложных состояний. – 2012 - №7-8 (46-47).

4. Туберкулез кожи: проблемы диагностики/ А.А. Кабулбекова, С.А. Оспанова, А.У. Омар, Ж.А. Сыздыкова// Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2012.

ГБУ РД "Республиканский кожно-венерологический диспансер", Махачкала

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Махачкала, Россия, 367000

Особенности клинических форм туберкулезной волчанки

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(3): 67‑71

ГБУ РД "Республиканский кожно-венерологический диспансер", Махачкала

Описаны собственные наблюдения семи форм туберкулеза кожи (ТК): плоская туберкулезная волчанка (ТВ), инфильтративно-язвенная мутилирующая ТВ, псориазиформная ТВ, язвенно-гипертрофическая ТВ, саркоидоподобная ТВ, розацеоподобный туберкулоид Левандовского, бородавчатый ТК. Их своевременная диагностика является актуальной проблемой фтизиатрии и дерматологии. Так, у больного 54 лет мутилирующая язвенная форма привела к распаду хрящевой ткани носа, разрушению корней зубов и их выпадению. При всех описанных клинических случаях ТВ методом витропрессии получен феномен «яблочного желе». При проведении дифференциальной диагностики надо учитывать, что витропрессия узелков саркоидоза дает желтовато-бурую окраску элементов, но она не сплошная, а пылевидная, точечная. Результаты диаскопии эффлоресценций розацеоподобного туберкулоида Левандовского могут быть сомнительными и отрицательными. Описано также наблюдение мужчины 37 лет, в течение 10 лет страдающего бородавчатой формой туберкулеза кожи стопы правой нижней конечности. Статья рассчитана на дерматологов и фтизиатров, которым важно иметь настороженность и сосредоточить внимание на клинических особенностях ТК.

ГБУ РД "Республиканский кожно-венерологический диспансер", Махачкала

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Махачкала, Россия, 367000

Туберкулез кожи (ТК) является редким проявлением туберкулеза и составляет 1—2% всех случаев этого заболевания [1, 2]. Заболеваемость Т.К. носит волнообразный характер. В настоящее время рост ТК, как и других форм туберкулеза, отмечен в районах с высокой популяцией зараженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Туберкулезная волчанка (ТВ) — туберкулез кожи люпоидный является одной из наиболее часто встречающихся форм Т.К. Однако ее своевременная диагностика — одна из наиболее актуальных проблем фтизиатрии и дерматологии. Этой форме присущи многообразные и сложные клинические проявления, сходство с другими формами туберкулеза кожи и с неспецифическими дерматозами, а также склонность к рецидивам [3].

Значительная часть больных годами остаются вне поля зрения специалистов. Распознавание ранних проявлений ТВ затруднено большим числом ее атипично протекающих случаев. Возбудитель попадает в кожу преимущественно лимфо- или гематогенно из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы). Тяжесть кожного процесса определяется иммунным ответом пациента, вирулентностью микобактерий и степенью сенсибилизации макроорганизма к ним. Общее состояние больных, как правило, не изменяется, чем видимо и объясняется, что больные годами не обращают внимания на изменения кожи. Туберкулезная волчанка возникает преимущественно в детском или юношеском возрасте, чаще у лиц женского пола, и локализуется на коже лица, а так же на слизистой оболочке носа. Встречаются очаги в полости рта, изолированные поражения верхних дыхательных путей, в процесс может вовлекаться также конъюнктива и барабанная перепонка. К современным особенностям ТВ относится отсутствие избирательной локализации на лице. Нередко встречаются обширные очаги поражений на закрытых участках тела [4].

С учетом вышеизложенного (распространение ВИЧ, атипичное малосимптомное течение) своевременное распознавание ТК, его наиболее распространенных проявлений (ТВ), остается актуальной проблемой дерматологии и фтизиатрии. В связи с этим специалистов необходимо ознакомить с многообразием клинических проявлений наиболее часто встречающейся формы ТК — туберкулеза кожи люпоидного. Ее высыпания чаще всего возникают сначала на коже лица и на слизистой оболочке носа, а затем процесс распространяется на соседние участки. Несколько реже отмечается манифестация элементов на конечностях и перианальной области, в редких случаях — на туловище. Первичным элементов является бугорок (люпома). Вначале бугорки имеют вид желтовато- или коричнево-красных пятен диаметром 2—5 мм с относительно четкими границами. В течение нескольких месяцев бугорки увеличиваются и становятся более заметными, но все же мало возвышаются над кожей. При витропрессии люпом цвет их меняется на желтовато-бурый (феномен «яблочного желе»). Характерна мягкая консистенция: при надавливании пуговчатым зондом остается стойкое углубление, а при более энергичном давлении зонд как бы проваливается в бугорок (симптом проваливания зонда), вызывая выраженную болезненность и кровоточивость. Особенности роста и распространения люпом, наличие или отсутствие изъязвления, степень инфильтрации кожи, характер поверхности определяют то многообразие клинических проявлений, которые характерны для ТВ [4].

Плоская волчанка — наиболее частая форма ТВ, которая возникает за счет слияния люпом в сплошные диффузные очаги (рис. 1). Поверхность очага поражения обычно гладкая, шелушение отсутствует или небольшое. При псориазиформной ТВ отмечается сильное отрубевидное или мелкопластинчатое шелушение (рис. 2). На рис. 2 представлена картина очага поражения, существующего в течение 20 лет на коже правого локтевого сустава у женщины 62 лет. Довольно часто люпомы изъязвляются и возникают поверхностные язвочки с мягкими краями, зернистым дном с серо-красными грануляциями (рис. 3). Обширная изъязвившаяся плоская форма ТВ на рис. 3 окружена широким ободком инфильтрата, при витропрессии которого выявлен феномен «яблочного желе».

Рис. 1. Плоская туберкулезная волчанка.

Рис. 2. Псориазиформная туберкулезная волчанка.

Рис. 3. Обширный изъязвившийся инфильтрат плоской ТВ; феномен «яблочного желе».

Выделяют и самостоятельную язвенную форму ТВ с локализацией очагов поражения преимущественно на слизистых оболочках или участках кожи, граничащих с ними. Процесс может развиваться вглубь, вызывая разрушение подлежащих тканей с формированием обезображивающих рубцов (рис. 4). На рис. 4 представлена картина мутилирующей язвенной эффлоресценции, существующей в течение 4 лет, в области основания носа и верхней губы у 54-летнего мужчины. Объективно: нос увеличен в размерах, отмечается распад кожной и хрящевой ткани носа, разрушение корней зубов и их выпадение. Подобное поражение если и встречается, то обычно на кончике носа, но очень редко, как в нашем случае, на губе (см. рис. 4), щеках, мягком небе. Однако изредка при ТВ наблюдается и вертикальный рост с развитием гипертрофической формы ТВ, элементы которой значительно возвышаются над кожей и располагаются чаще на кончике носа и ушной раковине. В результате слияния крупных возвышающихся люпом могут возникать большие гипертрофические очаги (рис. 5, а, б), которые также могут изъязвляться.

Рис. 4. Инфильтративно-язвенная мутилирующая туберкулезная волчанка.

Рис. 5. Язвенно-гипертрофическая туберкулезная волчанка (а) и феномен «яблочного желе» при этой форме (б).

Выделяют также саркоидоподобную волчанку (рис. 6, а, б), которая проявляется инфильтративными очагами из слившихся мелких элементов. На рис. 6, а, б представлена картина узловых образований на коже правого плечевого пояса мужчины 60 лет. Узлы диаметром 1—2 см в этой области у мужчины появились год назад. Кожа лица и видимые слизистые оболочки в процесс не вовлечены. Феномен «яблочного желе» получен при витропрессии. Следует отметить, что при саркоидозе диаскопия дает желтовато-бурую окраску элементов очага, но она не сплошная, а пылевидная, точечная.

Рис. 6. Саркоидоподобная форма туберкулезной волчанки (а) и феномен «яблочного желе» при этой форме (б).

К редким проявлениям ТВ относят эритематозноподобную волчанку, элементы которой покрыты беловатыми чешуйками, сходными с таковыми при красной волчанке. Однако при ТВ в отличие от дискоидной красной волчанки нет фолликулярного гиперкератоза, ей присуща менее яркая окраска, характерно наличие люпом в пределах рубца, отмечается улучшение состояния летом.

Сложно дифференцировать эритематозную волчанку с редкой разновидностью ТК — розацеоподобным туберкулоидом Левандовского (рис. 7, а), который считают разновидностью диссеменированной милиарной волчанки лица [6]. Для розацеоподобного туберкулоида Левандовского характерно проявление на лице узелковых элементов размером от булавочной головки до конопляного зерна синевато- или коричневато-красного цвета. При их витропрессии выявляется коричнево-желтая окраска — феномен «яблочного желе». Однако результаты витропрессии у больных розацеоподобным туберкулоидом могут быть сомнительными и отрицательными. Это связано с тем, что эпителиоидно-клеточные скопления выявляются диаскопически лишь при расположении гранулемы непосредственно под эпидермисом. После регрессирования папул могут оставаться рубчики (см. рис. 7, б).

Рис. 7. Розацеоподобный туберкулоид Левандовского (а) и рубчики кожи лица при этой форме заболевания (б).

Иногда при ТВ появляются бородавчатые вегетирующие разрастания, при локализации на конечностях сходные с бородавчатым туберкулезом кожи. Последний развивается, как правило, при попадании микобактерий туберкулеза (чаще бычьего типа) в кожу из экзогенного источника, либо в результате аутоинокуляции у больных с туберкулезом легких и кишечника [5]. На рис. 8, а, б запечатлен бородавчатый ТК стопы правой нижней конечности у мужчины 37 лет. Десять лет назад появился болезненный узелок, который постепенно увеличивался в диаметре. Больной периодически отмечает в зоне поражения интенсивный зуд. Объективно: веррукозные разрастания резко ограничены от неизмененной кожи, инфильтрированной синюшным валиком. Сплошной инфильтрат с бороздками и роговыми наслоениями плотной консистенции. При витропрессии не отмечается симптома «яблочного желе». В центре очаг уплощенный, роговых наслоений значительно меньше, что указывает на регрессирование процесса в центре бляшки. В дальнейшем на ее месте может остаться белый или неравномерно пигментированный атрофический рубец.

Рис. 8. Бородавчатый туберкулез кожи у мужчины 37 лет.

Приведенные в статье наблюдения ТК дают нам основание полагать, что часто больные ТВ годами остаются вне поля зрения фтизиатров и дерматологов. Данные клинические примеры позволят специалистам акцентировать внимание на клинических особенностях ТК и своевременно их распознать.

Читайте также: