Как заживает ожог после фдт

Обновлено: 26.04.2024

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

Фотодинамическая терапия рецидива базально-клеточного рака кожи после лучевой терапии

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016;5(5): 51‑54

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

Представлены два клинических наблюдения рецидива базально-клеточного рака кожи после курса лучевой терапии. Показаны результаты успешного лечения с применением метода фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда.

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

В структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации эпителиальные злокачественные новообразования кожи занимают по частоте 2-е место у женщин и 4-е место у мужчин, составляя соответственно 14,3 и 10,0% [1]. В настоящее время сохраняется не только высокая заболеваемость злокачественными опухолями кожи, но и тенденция к постоянному ее росту.

Лучевая терапия традиционно является радикальным методом лечения рака кожи. При лечении первичного базально-клеточного рака кожи лучевая терапия сопровождается развитием рецидивов в 1,2—6,9% случаев, а поверхностно-стелящейся формы — может достигать 25%. По данным других авторов, при использовании близкофокусной рентгенотерапии первичного базально-клеточного рака кожи рецидивирование отмечается в 1,6—18% случаев. Лечение рецидивных опухолей сопровождается еще более высокой частотой повторного рецидивирования — от 14 до 48% [2—6].

В практическом здравоохранении актуальной и сложной проблемой остается лечение рецидивных и радиорезистентных форм базально-клеточного рака кожи, особенно локализованного в анатомически сложных областях из-за риска возникновения органных косметических изменений подлежащих и окружающих тканей и, соответственно, невозможности провести радикальное органосохраняющее лечение.

Одним из новых высокотехнологических методов лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ), которая основана на селективной деструкции патологических клеток, которая происходит в результате фотохимического воздействия при взаимодействии накапливающегося в клетках фотосенсибилизатора (ФС) и активирующего его света с длиной волны, определенной для каждого ФС. В результате фотохимической реакции происходит генерация синглетного кислорода внутри клеток и образование свободных радикалов, повреждающих мембраны и органеллы клеток, наиболее интенсивно накопивших ФС, вызывая их гибель по механизму некроза и апоптоза [7, 8]. Селективность накопления ФС обеспечивает избирательность повреждения опухоли и минимальное поражение здоровых тканей при проведении лазерного облучения [7].

Традиционно считается, что ФДТ может быть эффективна только при лечении опухолей небольшого размера, но в клинической практике нередко встречаются не только первичные, но и рецидивные местно-распространенные новообразования, при которых выбор эффективного метода лечения, в частности ФДТ, является предметом дискуссий в отечественной и зарубежной литературе [9—13].

В отделе фотодинамической диагностики и терапии МРНЦ им. А.Ф. Цыба (Обнинск) более 15 лет разрабатываются методики ФДТ и накоплен большой опыт по эффективному лечению рецидивов злокачественных новообразований кожи.

В настоящей публикации представлены клинические примеры успешного применения ФДТ у пациентов с рецидивами базально-клеточного рака кожи после радикального курса лучевой терапии.

Клинический пример 1. Пациентка О., 1936 г. р., жительница Смоленской области, находилась в клинике МРНЦ в отделении фотодинамической диагностики и терапии в июле—августе 2013 г.

Основное заболевание: базально-клеточный рак кожи параорбитальной области, лучевая терапия СОД 56 Гр (1997 г.), рецидив (2013 г.), rT2N0M0.

Сопутствующее заболевание: артериальная гипертония, 2-я стадия, риск высокий; атеросклероз церебральных артерий. ИБС: атеросклеротическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, II ФК. НК I.

В 1997 г. по поводу базалиомы кожи внутреннего угла правого глаза проведена рентгенотерапия, СОД 56 Гр. В течение последних 2 лет отмечает активный рост новообразования с распространением на верхнее и нижнее веко правого глаза. Цитологическое исследование — базалиома.

Местно: на коже в области внутреннего угла правого глаза с распространением на спинку носа, верхнее и нижнее веко определяется обширное экзофитное с изъязвлениями новообразование с четкими неровными контурами размером 4,5×5,5 см (рис. 1, а).

Рис. 1. Пациентка О. Базально-клеточный рак кожи параорбитальной области, лучевая терапия СОД 56 Гр (1997 г.), рецидив (2013 г.), rT2N0M0. а — до ФДТ 9 (4,5×5,5 см); б — через 1 мес после ФДТ; в — через 24 мес после ФДТ.

Для уточнения распространенности опухолевого процесса пациентке проведена спиральная компьютерная томография лицевого черепа. Распространения опухолевого процесса на кости лицевого черепа, на правую верхнечелюстную пазуху не выявлено. По данным УЗИ регионарные лимфатические узлы не определяются.

Пациентке была проведена дистанционная (многокурсовая) и внутритканевая ФДТ с ФС фотолон (1,9 мг/кг, внутривенное введение), источник света — лазерный аппарат Латус-2 (662 нм). Параметры сеанса внутритканевой ФДТ: Р — 300 мВт, t — 20 мин, активная часть диффузора — 2 см, количество диффузоров — 1, позиций диффузора — 2; дистанционной ФДТ: Р=0,8 Вт, Е=200 Дж/см 2 , количество полей облучения — 4; количество курсов — 4.

Лечение перенесла удовлетворительно, для купирования болевого синдрома во время проведения сеансов ФДТ использовали наркотические и ненаркотические анальгетики.

При выписке в зоне лечения геморрагический некроз, через 1 мес — активная краевая эпителизация тканей в области лечения, через 3 мес — полная эпителизация (см. рис. 1, б), наблюдается более 24 мес без рецидива заболевания (см. рис. 1, в).

Клинический пример 2. Пациент В., 1930 г. р., житель Калуги, находился в клинике МРНЦ в отделении фотодинамической диагностики и терапии в феврале 2010 г.

Основное заболевание: базально-клеточный рак кожи средней трети правой голени, сT2N0M0, лучевая терапия СОД 80 Гр (2004 г.), рецидив (2010 г.), rT2N0M0.

Сопутствующее заболевание: атеросклероз аорты, НРС: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. НК I; атеросклероз церебральных артерий, артериальная гипертония 2-й стадии, риск высокий, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

В 2010 г. по поводу базалиомы кожи правой голени проведена лучевая терапия, СОД 80 Гр. В течение последнего года — рецидив заболевания. Гистологическое исследование — базалиома.

Местно: на коже средней трети правой голени определяется обширное эрозивное образование с четкими неровными контурами, края инфильтрированы, размером 5,0×7,5 см (рис. 2, а).

Рис. 2. Пациент В. Базально-клеточный рак кожи средней трети правой голени, сT2N0M0, лучевая терапия СОД 80 Гр (2004 г.), рецидив (2010 г.), rT2N0M0. а — до ФДТ (5,0×7,5 cм); б — 3,5 мес после ФДТ; в — 11 мес после ФДТ; г — 12 мес после ФДТ.

При рентгенографии костей правой голени контуры костей в области изъязвления четкие, ровные, деструкции не отмечено.

Пациенту проведена ФДТ с ФС фотолон (1,1 мг/кг, внутривенное введение), источник света — лазерный аппарат Латус-2 (662 нм). Параметры сеанса дистанционной ФДТ (многокурсовая): Р=1,0 Вт, Е=200 Дж/см 2 , количество полей облучения — 14; количество курсов — 2.

Лечение перенес удовлетворительно, для купирования болевого синдрома во время проведения сеансов ФДТ использовали наркотические и ненаркотические анальгетики.

При выписке в зоне лечения геморрагический некроз, после 3 мес наблюдения — краевая эпителизация тканей в области лечения (см. рис. 2, б), и только к 12-му месяцу после лечения отмечено полное заживление раневой поверхности (см. рис. 2, в, г). Особенность клинического случая: длитель-ный период эпителизации, что было ожидаемо, так как в анамнезе курс лучевой терапии в СОД 80Гр и сопутствующее заболевание — облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Пациент наблюдался в центре без рецидива заболевания более 3 лет.

Данные клинические наблюдения свидетельствует о том, что, несмотря на ряд неблагоприятных факторов (большой размер опухоли, толщина опухоли более 2 мм, длительный анамнез, предшествующее лучевое лечение, сопутствующие общесоматические заболевания), фотодинамическая терапия может быть методом выбора лечения рецидивов базально-клеточного рака кожи и позволяет осуществлять локальный контроль опухолевого процесса.

Фотодинамическая терапия (или метод ФДТ) – уже через призму своего опыта и длительного наблюдения пациенток, могу утверждать, что это основной тренд в лечении с тяжелых поражений шейки матки, к которым относится дисплазия лёгкой, средней и тяжёлой степени (CIN I, CIN II, CIN III). Если диагноз эрозия шейки матки или на цитологии мы видим цин 1,2,3 поставлен, диагноз эрозия шейки матки или по результатам обследования поставлена CIN или рак шейки матки 1А стадии то Вам возможно провести фотодинамическую терапию. Как выглядит эта ФДТ практически? Как проводится сеанс фотодинамической терапии (ФДТ)?

Итак, фотодинамическая терапия имеет очень мало противопоказаний, их практически нет, но я их перечислю:

Это беременность. Естественно, ФДТ при беременности противопоказана, то есть сначала вы рожаете, а потом решаете свои вопросы со здоровьем.

Это хронические заболевания печени и почек, сердечно-сосудистой системы в терминальной стадии. Дело в том, что эти заболевания приводят к изменению действия фотосенстабилизатора, нарушению его накапливания в пораженных клетках, и естественно фотосенстабилизирующий эффект у них снижается и ФДТ становится неэффективной.

Индивидуальная непереносимость препарата, который применяю в лечении своих пациенток – препарат фотосенсибилазатор. Пока в своем наблюдении пациенток с такой непереносимостью не встречал. Тем не менее, в публикациях такие случаи описаны. Предрасположенность к непереносимости фотосенсибилизаторов есть у пациенток с аллергией к морепродуктам.

Как работает ФДТ?

Внутривенно, в определенной дозировке, в затемнённом помещении вводится препарат фотосенсибилизатор – специальное вещество, которое обладает тропностью к клеткам, пораженным неоплазией, то есть к раково измененным клеткам. Этот фотосенстабилизатор накапливается исключительно только в этих клетках.

Были проведены исследования где сравнивали воздействия на клетки, пораженные неоплазмой, и на здоровые клетки. Здоровые клетки получают не существенный ожог, на них не действует фотосенсибилизатор и через час после внутривенного введения вымывается кровью из здоровой ткани. Препарат фотосенсибилизатор накапливается только в пораженных тканях.

В какой день цикла проводится сеанс ФДТ?

Сеанс фотодинамической терапии провожу либо перед менструацией, либо сразу по окончанию менструальных выделений. Зачем? Затем, чтобы ожидаемый приход очередной менструации не помешал естественному процессу эпителизации шейки матки здоровым эпителием.

Пациентке вводится препарат фотосенстабилизатор (или в редких случаях наносится гель), далее ожидание до проведения сеанса составляет 2 часа. В определённых случаях провожу процедуру сеанса фотодинамической терапии за 5 и менее дней до прихода менструации. Это касается случаев болезни с крайними (поздними) проявлениями дисплазии и начальных форм рака шейки матки.

Какое применяется обезболивание?

Обезболивание применяю как местное так и общее. Иногда сеанс ФДТ провожу под местной анестезией (местное обезболивание), то есть происходит так называемая парацервикальная блокада – это вид местного обезболивания (эффект замораживания ткани) растворами лидокаина или новокаина. Если планируется большое и длительное вмешательство по причине крайних проявлений дисплазии (CIN III) или начальной формы инвазивного рака (1А и 1Б стадии), несколько очагов или на достаточную глубину, то чаще применяю общую обезболивающую процедуру или внутривенный наркоз, и в этом случае пациентку прошу не принимать пищу в день проведения процедуры.

Как проходит сеанс фотодинамической терапии?

Видео сеанса ФДТ

Если препарат фотосенсибилизатор вводим внутривенно, то это происходит в полузатемнённом помещении, чтобы фотосенсибилизатор не отреагировал раньше времени на свет ламп или ультрафиолет дневного света. Дальше выжидается время для накопления препарата в ткани, пораженной опухолью в течении двух часов. Дальше, в среднем от 30 до 90 минут происходит обработка шейки матки лазерным лучом с целью запуска фотохимических реакций в слизистой шейки матки или влагалища, пораженной опухолью.

Что собой представляет обработка?

Женщина лежит на кресле, с помощью одноразового зеркала вывожу в операционное поле шейку матки. К пораженной дисплазией и раком области эпителия подвожу специальные световоды и тонкие диффузоры, которые светят на очаг в среднем 6-10 минут (одно световое поле) или больше, в зависимости от реакции тканей на воздействие луча и площади поражения, а также глубине.

В среднем лазерный луч с длиной волны 662 Нм проникает на глубину до 5-12 мм. И как раз глубина или толщина цирвикальной дисплазии 3 степени – 0,8 мм или рак шейки матки 1А – где глубина инвазии до 4 мм. Почему при раке шейки матки 1Б стадии показано ограничено проводить ФДТ, потому что там толщина поражения может быть больше 6 мм. При таком диагнозе возможность проведения фотодинамической терапии определяется индивидуально.

Итак, проходит обработка от 40 до 90 мин. После этого женщина восстанавливается в течение периода времени от 40 минут до 1,5 часов после общего наркоза, в сопровождении или на такси уезжает домой.

Как подтверждается выздоровление?

Дисплазия лечится и метод фотодинамической терапии патологии шейки матки – это метод выбора

Все пациентки проходят трёхкратное обследование: первый раз – через месяц, второй раз – через три, и третий – через 6 месяцев.

Для чего это делается? Для того, чтобы проконтролировать, на предмет рецидивов. Рецидивы дисплазии случаются в 7 процентах моих пациенток. В половине этих случаев после приёма иммуномодуляторов происходит регресс и уход диспластического эпителия с шейки матки без проведения повторного сеанса ФДТ.

В этом материале описано, что такое ФДТ. Из него вы также узнаете, чего ожидать до, во время и после проведения ФДТ для лечения рака пищевода или легкого.

Описание ФДТ

ФДТ — это способ лечения рака с помощью фотосенсибилизирующего средства и специального света, который убивает раковые клетки. Фотосенсибилизирующее средство — это лекарство, которое делает клетки очень чувствительными к свету. Во время ФДТ вам будут вводить фотосенсибилизирующее средство под названием Photofrin ® (порфимер натрия).

ФДТ состоит из 2 этапов.

Сначала медсестра/медбрат медленно сделает инъекцию лекарства Photofrin вам в кровь. Это называется внутривенной (ВВ) инъекцией.
Через два дня после этого вы пройдете бронхоскопию или эндоскопию. Выбор процедуры зависит от того, где расположен ваш рак. Во время бронхоскопии или эндоскопии ваш медицинский сотрудник будет использовать специальный лазер, чтобы активировать фотосенсибилизирующее средство и убить раковые клетки.

Если вы прошли бронхоскопию, то вторую бронхоскопию для удаления возможно оставшихся клеток вы пройдете через 2 дня после этого. Большинству людей, которые прошли эндоскопию, вторая эндоскопия не требуется. Ваш медицинский сотрудник расскажет, чего стоит ожидать от лечения. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с разделом «Информация о бронхоскопии или эндоскопии».

Подготовка к ФДТ

Задайте вопросы о принимаемых вами лекарствах

Убедитесь в том, что лечащая команда знает обо всех принимаемых вами лекарствах, включая рецептурные и безрецептурные лекарства, диетические добавки, пластыри и мази. Некоторые лекарства могут сделать вашу кожу более чувствительной к солнечному свету. Это называется «фоточувствительность». Если какое-то из ваших лекарств повышает фоточувствительность, то нужно будет перестать его принимать перед ФДТ.

Готовьтесь к тому, нужно будет избегать яркого света.

Сразу после инъекции лекарства Photofrin вы станете фоточувствительны (чувствительны к свету). Фоточувствительность может продлиться 4–6 недель или дольше. В течение этого времени вы должны быть осторожны, избегая яркого света, в том числе солнечного.

Ваш медицинский сотрудник расскажет, что делать, пока у вас сохраняется фоточувствительность. Также он или она выдаст вам набор средств безопасности при фоточувствительности, Набор состоит из:

шляпы с широкими полями и накидкой для шеи;
солнцезащитных очков;
перчаток по локоть длиной;
карточки-памятки о ФДТ.

Информация о внутривенной инъекции лекарства Photofrin

Вам сделают ВВ инъекцию лекарства Photofrin на амбулаторном приеме в клинике.

В день приема наденьте длинные брюки, рубашку с длинным рукавом, носки и ботинки. Выбирайте непрозрачную (непросвечивающую) одежду. Чтобы проверить, не прозрачна ли одежда, посмотрите сквозь нее на свет. Если вы видите свет сквозь ткань, значит, она не совсем непрозрачная. Также возьмите с собой непрозрачный шарф и предметы из набора средств безопасности при фоточувствительности.

Во время приема медсестра/медбрат поставит ВВ-капельницу в одну из ваших вен, обычно на руке или кисти. Затем вам будут вводить Photofrin в кровь в течение примерно 10 минут. Вы не должны почувствовать боли или дискомфорта во время инъекции. Если почувствуете, скажите об этом медсестре/медбрату.

Информация о бронхоскопии или эндоскопии

Вы пройдете бронхоскопию или эндоскопию через 48–72 часа (2–3 дня) после внутривенной инъекции Photofrin. Эти процедуры проведут в Memorial Sloan Kettering Cancer Center.

Чего стоит ожидать, если вы проходите бронхоскопию

Если вы будете проходить бронхоскопию, то медсестра/медбрат предоставит вам материал О бронхоскопии гибким эндоскопом. Вы также можете прочесть его в Интернете. Прочтите этот материал, чтобы узнать, как подготовиться к этой процедуре и что будет происходить во время нее.

Возможно, вам потребуется остаться в больнице после одной или обеих бронхоскопий, чтобы лечащая команда могла убедиться в том, что ваше восстановление проходит безопасно. Обычно медицинский сотрудник принимает решение об этом во время или сразу после бронхоскопии в зависимости от того, что обнаруживается в ходе процедуры.

Чего стоит ожидать, если вы проходите эндоскопию

Если вы будете проходить эндоскопию, то медсестра/медбрат предоставит вам материал Информация об эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта. Вы также можете прочесть его в Интернете. Прочтите этот материал, чтобы узнать, как подготовиться к этой процедуре и что будет происходить во время нее.

После эндоскопии вы сможете покинуть больницу. Большинству людей не требуется вторая эндоскопия. Если вам нужна будет вторая процедура, ее проведут через 2 дня после первой.

Куда идти

Процедура будет проведена в отделении эндоскопии (Endoscopy Suite) центра MSK по адресу:

1275 York Avenue (между East 67 th и East 68 th Streets)
New York, NY 10065

Воспользуйтесь лифтом В и поднимитесь на 2-й этаж. Поверните направо и войдите через стеклянные двери в отделение эндоскопии/хирургии дневного стационара (Endoscopy/Surgical Day Hospital Suite).

Прием у врача для последующего наблюдения

После бронхоскопии или эндоскопии вам позвонят из офиса врача и назначат дату приема для последующего наблюдения.

Фоточувствительность будет сохраняться в течение 3–7 дней после ВВ-инъекции лекарства Photofrin. Со временем фоточувствительность будет снижаться по мере того как вы будете подвергаться воздействию искусственного света (например, от лампы с абажуром). Это объясняется тем, что свет разрушает Photofrin в вашей коже.

Соблюдайте следующие меры предосторожности в течение как минимум 30 дней после ВВ-инъекции Photofrin:

Не подвергайте кожу и глаза воздействию яркого света. Примеры яркого света:
- прямые солнечные лучи;
- лампы дневного света;
- лампы накаливания без абажуров;
- галогенные лампы и фары;
- медицинские лампы (например, как у стоматолога или офтальмолога).
  - Сообщите медицинскому сотруднику, проводящему вам ФДТ, прежде чем обратиться к другим медицинским сотрудникам пока вы еще фоточувствительны. Медицинский сотрудник, проводящий ФДТ, сообщит им, что делать для обеспечения вашей безопасности.
  - Рубашку с длинным рукавом, длинные брюки, шарф, ботинки и носки. Выбирайте непрозрачную одежду.
  - Солнцезащитные очки, шляпу с широкими полями и перчатки по локоть из набора средств безопасности при фоточувствительности.
  Вы также можете убедиться в том, что получаете безопасное количество света, измеряя количество люксов, которым подвергаетесь. Люкс — это единица измерения количества света на заданной площади. Пока у вас сохраняется фоточувствительность, вы должны подвергаться воздействию не более 200 люкс света. Люксы можно измерить с помощью приложения для смартфона, например, Lux Light Meter Pro.
  
  Не оставайтесь в полной темноте. Вам можно включать свет в доме при условии, что лампы закрыты абажуром. Через 30 дней после ВВ-инъекции лекарства Photofrin вы также сможете открывать занавески в пасмурные облачные дни. Рассеянный свет внутри дома со временем будет разрушать Photofrin в вашей коже.
  
  Тест с бумажным пакетом
  
  Через тридцать дней после ВВ-инъекции лекарства Photofrin выполните тест с бумажным пакетом, чтобы проверить свой уровень фоточувствительности. Так вы поймете, нужно ли вам еще соблюдать меры предосторожности из-за фоточувствительности.
  
  Чтобы сделать тест с бумажным пакетом:
  1. Возьмите коричневый бумажный пакет для еды.
  2. Прорежьте в пакете небольшое отверстие шириной около 2 дюймов (5 сантиметров).
  3. Засуньте руку в пакет так, чтобы отверстие было на тыльной стороне ладони (см. рисунок 1).
  Рисунок 1. Наденьте бумажный пакет на руку.
  Рисунок 2. Пример реакции на коже
  
  Если кожная реакция появится в течение 12 часов после теста с бумажным пакетом, то фоточувствительность еще не прошла. Продолжайте соблюдать меры предосторожности при светочувствительности еще 1 неделю. Затем повторите тест с бумажным пакетом.
  
  Если у вас не будет кожной реакции, можете начинать постепенно выходить на яркий свет, в том числе солнечный.
  
  Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику?
  
  Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас появились следующие симптомы:
  - на любом участке кожи возникла припухлость, краснота, волдыри или все 3 реакции — это признаки ожога кожи;
  - возникли какие-либо вопросы или опасения.
  Дата последнего обновления
  
  Если у вас появились вопросы, задайте их непосредственно сотруднику вашей медицинской бригады. Если вы являетесь пациентом центра MSK, и вам нужно обратиться к медицинскому сотруднику после 17:00 а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру .
  
  Если у вас появились вопросы, задайте их непосредственно сотруднику вашей медицинской бригады. Если вы являетесь пациентом центра MSK, и вам нужно обратиться к медицинскому сотруднику после 17:00 а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру .
  
  Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
  
  Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
  
  НУЗ «Дорожная больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД», Суздальское шоссе, 21, Ярославль, Россия, 150030
  
  Особенности фотодинамической терапии злокачественных новообразований в области носа
  
  Журнал: Российская ринология. 2017;25(1): 46‑49
  
  Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
  
  В современной онкологии большое внимание уделяется проблеме заживления послеоперационных ран, однако сведения, посвященные влиянию на раневой процесс современных физических факторов, в литературе практически отсутствуют. За последнее время в клиническую практику все активнее внедряется метод фотодинамической терапии (ФДТ). ФДТ основана на использовании фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимических реакций. Цель — оценить эффективность ФДТ при лечении злокачественных новообразований в области носа. Материал и методы. Проанализированы результаты ФДТ у 17 больных со злокачественными образованиями в области носа. Возраст пациентов варьировал от 63 лет до 91 года. Все диагнозы имели морфологическую верификацию и по распространенности первичного новообразования соответствовали T1—4N0M0. Результаты лечения у больных были неоднозначными и зависели от многих факторов. Результаты. Терапевтический эффект был достигнут у всех 17 (100%) больных. Полной регрессии опухолевых очагов после одного сеанса ФДТ удалось достичь в 14 (82,4%) случаях. У 3 (17,6%) больных из-за частичной регрессии опухоли требовались повторные сеансы ФДТ. Заключение. Таким образом, данное исследование доказывает, что ФДТ — это эффективный органосохраняющий метод лечения злокачественных новообразований, особенно при неблагоприятной локализации и в тех случаях, когда возможности традиционных методов лечения ограничены.
  
  Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
  
  Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии
  
  НУЗ «Дорожная больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД», Суздальское шоссе, 21, Ярославль, Россия, 150030
  
  Раневой процесс представляет собой сложный комплекс местных деструктивно-восстановительных изменений и общей реакции организма в ответ на повреждение. Проблема заживления и лечения ран была и остается одной из самых актуальных в современной медицине [1].
  
  Как известно, микрофлора кожи состоит из относительно небольшого числа видов бактерий. Их количество и видовой состав колеблются в зависимости от участка кожи, соблюдения правил личной гигиены, санитарных условий быта и труда. При нарушении целостности кожного покрова происходит инфицирование раны микроорганизмами, обитающими на поверхности кожи в норме, которые в 96% случаев представлены полимикробной флорой [2]. Если количество попавших в рану бактерий превышает 105 на 1 г ткани, лечение раны усложняется [3].
  
  В состав нормальной микрофлоры входят как аэробные, так и аэробные бактерии, соотношение которых в большинстве биоценозов составляет от 10:1 до 100:1. Основные представители микрофлоры кожи: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Micrococcus spp., Sarcina spp., коринеформные бактерии, Propionibacterium spp. [4].
  
  В составе транзиторной микрофлоры кожи и слизистых оболочек присутствуют: Streptococcus spp., Peptococcus spp., Bacillus subtilis, Escherichia coli, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Lactobacillus spp., Candida albicans и многие другие [5].
  
  Дополнительную этиологическую значимость приобретает грибковая флора, активации которой способствуют первичные либо вторичные иммунодефицитные состояния, наблюдающиеся у онкологических больных, а также частое использование ими антибиотиков [6].
  
  В настоящее время в развитии раневой инфекции большую роль играет сочетание аэробных и анаэробных бактерий [7]. Инфицирование раны существенно удлиняет срок и ухудшает результат заживления.
  
  Важными факторами, влияющими на течение раневого процесса, являются возраст и общее состояние больного. С возрастом снижается содержание коллагена, уменьшается толщина и эластичность кожи, что влияет на ее барьерные функции [8]. На этом фоне происходит заметное замедление эпителизации поврежденных тканей. У пожилых людей чаще выявляются сопутствующие заболевания.
  
  Онкологические больные составляют группу риска в отношении развития инфекционных осложнений [9]. Исходный риск развития раневой инфекции у онкологических больных, особенно при местно-распространенном раке, обусловлен инфицированием распадающейся опухоли, усугубляется иммунодефицитным состоянием, осложнениями самого заболевания и предоперационной химио- и радиотерапией [10].
  
  Возникновению инфекции способствует и ухудшение репарационных способностей оперируемых тканей, связанное с предшествующим лучевым лечением [11]. Кроме этого, специфическое противоопухолевое лечение (химио- и лучевая терапия) усугубляет иммуносупрессию, нередко осложняется лейкопенией (нейтропенией), трофическими нарушениями в облученных тканях, а в случае лучевой терапии — радиодерматитами [12].
  
  Проблеме заживления ран уделено большое внимание, однако практически отсутствуют сведения, посвященные влиянию на раневой процесс современных физических факторов.
  
  В последнее время в клиническую практику все активнее внедряется метод фотодинамической терапии (ФДТ), лечебный эффект которой основан на фотодинамическом повреждении опухолевых клеток в ходе фотохимических реакций [13]. Необратимое повреждение опухолевых тканей вызывают последовательно развивающиеся фотохимические и фотобиологические реакции.
  
  Основными компонентами ФДТ являются фотосенсибилизатор и световое воздействие. При локальном облучении опухоли светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, в опухоли начинается фотохимическая реакция с образованием высокоактивных биологических окислителей — синглетного кислорода и других свободных радикалов, оказывающих токсическое воздействие на строму и паренхиму опухолевого узла [14].
  
  Таким образом, активация фотосенсибилизатора с последующей гиперпродукцией активных форм кислорода индуцирует гибель опухолевых клеток путем апоптоза или некроза [15].
  
  Важную роль в разрушении опухоли в результате ФДТ играет так называемый сосудистый компонент. В ходе флуоресцентных, радиоизотопных и электронно-микроскопических исследований было установлено, что фотосенсибилизаторы накапливаются преимущественно в сосудах стромы опухоли и периваскулярных тканях. Первым ответом тканей на ФДТ являются вазокoнстрикция артериол и тромбоз венул [16]. Сразу после ФДТ опухоли, сенсибилизированной производными гематопорфирина, возникают нарушения микроциркуляции и геморрагии. Через 4 ч кровоизлияния наблюдаются по всей опухоли, а спустя сутки наступает некроз большей части новообразования. Подобные изменения возникают в очаге демаркационного воспаления, где также преобладают сосуды капиллярного типа. Можно предположить, что наиболее чувствительными к ФДТ являются ткани, где имеются новообразованные сосуды капиллярного типа.
  
  Считается, что в механизмах избирательного разрушения новообразования при ФДТ важная роль принадлежит гибели опухолевых клеток, разрушению сосудистого русла опухоли, воспалительной реакции и иммунному ответу организма. Однако для полного уничтожения опухоли или длительного сдерживания их роста требуется сочетание всех этих компонентов [17].
  
  Анализ преимуществ и недостатков имеющихся фотосенсибилизаторов привел к появлению необходимости разработки фотосенсибилизаторов нового поколения. Основные качества, необходимые этим соединениям, можно сформулировать следующим образом:
  
  1) низкая или нулевая «темповая» токсичность;
  
  2) высокая селективность, накопление в опухоли и быстрое выведение из организма после ФДТ;
  
  3) фотосенсибилизатор должен иметь постоянный состав и быть предпочтительно простым веществом;
  
  4) желательно, чтобы фотосенсибилизатор имел высокий триплетный квантовый выход и эффективный энергетический перенос для генерирования синглетного кислорода;
  
  5) максимальная абсорбция должна происходить в той красной области спектра, где ткань наиболее «прозрачна» для используемого света.
  
  Цель исследования -— оценить эффективность ФДТ при лечении злокачественных новообразований в области носа.
  
  Материал и методы
  
  Методика ФДТ была применена у 17 больных со злокачественными новообразованиями в области носа. Среди них мужчин было 4 (23,5%), женщин 13 (76,5%). Возраст пациентов варьировал от 63 лет до 91 года, в среднем 73,9±7,4 года. Базально-клеточный рак кожи был диагностирован у 11 (64,7%), плоскоклеточный у 2 (11,8%), метатипический у 4 (23,5%) больных. У 11 (64,7%) пациентов рак был диагностирован впервые. У 6 (27,0%) человек имела место неполная регрессия опухоли в виде продолженного роста или рецидива, из них после лучевой терапии — у 3 больных, после хирургического лечения — у 1, комбинированного лечения — у 2. Все диагнозы имели морфологическую верификацию и по распространенности первичного новообразования соответствовали T1—4N0M0, из них T1N0M0 — у 11 (64,7%), T2N0M0 — у 2 (11,8%), T3N0M0 — у 1 (5,9%), T4N0M0 — у 3 (17,6%) пациентов.
  
  По мнению ряда авторов, область носа традиционно представляет сложности для хирургического и лучевого лечения и характеризуется выраженной склонностью к рецидивам [18].
  
  Для проведения ФДТ в качестве фотосенсибилизатора использовался препарат фотолон в дозировке 1,3—1,8 мг/кг массы тела. К опухоли подводили световую энергию плотностью 100—600 Дж/ см 2 в зависимости от морфологического типа опухоли и ее клинической формы.
  
  Результаты
  
  Признаки воспаления в зоне ФДТ (отек, гиперемия) находили свое отражение в динамике показателей общего анализа крови. В первые сутки после проведенной терапии отмечалось некоторое увеличение количества лейкоцитов в крови — 10,48±0,7∙10 9 /л, в основном за счет палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составлял 2,02±0,06 усл. ед., при исходных значениях 1,31±0,07 усл. ед. (p<0,05). Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) не был выявлен ни у одного пациента.
  
  К 3-м суткам после ФДТ появлялась раневая поверхность. Отек опухоли и окружающих здоровых тканей сохранялся. Общее количество лейкоцитов в этот период составляло 8,7±0,5∙10 9 /л, ЛИИ — 2,3±0,3 усл. ед. Цитологическая картина раневой поверхности на 3-и сутки после ФДТ соответствовала дегенеративно-воспалительному типу. В цитограммах преобладали нейтрофилы, главным образом за счет их дегенеративных форм (57,2±4,0%). Это определяло низкие значения регенеративно-дегенеративного индекса (0,6±0,1).
  
  На 7-е сутки в области опухоли отмечались сформированный геморрагический некроз и струп. Отека и гиперемии окружающих тканей не было. Количество лейкоцитов в периферической крови — составляло 7,6±0,6∙10 9 /л, ЛИИ — 1,85±0,1 усл. ед. При цитологическом исследовании раневого процесса обнаруживались признаки воспалительного и воспалительно-регенераторного типов. В цитограмме преобладали нейтрофилы, увеличивалось количество лимфоцитов и макрофагов. В дальнейшем наблюдалось уменьшение площади раны в среднем на 1,8% в сутки.
  
  К 14-му дню после ФДТ рана уменьшалась в размерах, становилась более плоской. На дне раны наблюдались грануляции, по краям — признаки эпителизации. В общем анализе крови уровень лейкоцитов составлял 7,6±0,6∙10 9 /л, ЛИИ 1,6±0,3 усл. ед. Скорость уменьшения площади раневой поверхности в среднем 3,1% в сутки. Цитограмма характерна для регенераторного типа, что соответствует II фазе раневого процесса, регенеративно-дегенеративный индекс — 1,4±0,4. Содержание нейтрофилов в ране уменьшалось, доминировали молодые клетки грануляционной ткани, фибробласты, макрофаги, определялись группы клеток эпителия.
  
  На 30—45-е сутки после проведенной терапии на месте раны у больных наблюдалась мягкая рубцовая ткань. При цитологическом анализе выявлялись группы макрофагов, полибластов, фибробластов, а также единичные нейтрофилы.
  
  ФДТ — это эффективный органосохраняющий метод лечения злокачественных новообразований, в особенности при неблагоприятной их локализации и в тех случаях, когда возможности традиционных методов лечения по разным причинам ограничены.
  
  Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующих раскрытия в данной статье.
  
  Концепция и дизайн, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: А.К., В.Б., В.Г.
  
  Для лечения онкологии постоянно разрабатываются новые методы. Фотодинамическая терапия (ФДТ) – это избавление от зло- и доброкачественных новообразований при помощи света с определенной длиной волны. Для усиления воздействия в новообразование вводят фотосенсибилизирующие препараты (ФС).
  
  В «Консультационном онкологическом центре СИСТЕМА СТРУНКИНА» проводят курсовую ФДТ с последующим мониторингом состояния пациента. Чтобы уточнить информацию и записаться на прием к врачу-онкологу в Новосибирске, позвоните по одному из телефонов или оставьте заявку на обратный звонок. Мы работаем без выходных с 9 утра до 9 вечера.
  
  Что такое ФДТ?
  
  Метод не нов. Воздействие светом (диодный лазер) проводится в лечебных целях при множестве заболеваний:
  - инфекционных;
  - кожных;
  - остеохондропатиях;
  - заболеваниях ЛОР-органов;
  - ишемиях;
  - грыжах межпозвонковых дисков и других.
  ФДТ – малоинвазивный метод лечения онкопатологий. Во время терапии имеют место:
  1. Единственный прокол – выполняется инъекционной иглой в момент, когда пациенту вводят фотосенсибилизатор.
  2. Один надрез – делается только в случае глубокого залегания опухоли. Через него пациенту вводится световод. В большинстве случаев можно обойтись без надреза. Световод вводится внутрь через естественные отверстия.
  Световое воздействие при такой терапии не повреждает коллагеновые волокна, не оказывает разрушительное воздействие на организм. Единственное требование к пациентам – после лечения воздержаться от выхода на улицу в течение 30 суток. Это позволит исключить воздействие прямых солнечных лучей.
  
  На заметку. Осложнений после такого лечения не возникает. Люди чувствительные могут некоторое время ощущать жжение в зоне воздействия, слабый болевой синдром.
  
  Показания и противопоказания к ФДТ
  
  ФДТ показана пациентам, которым предстоит оперативное вмешательство, а также тем, у кого оно невозможно по разным причинам (новообразование располагается в неудобном месте, IV – неоперабельная – форма рака).
  
  В числе показаний для фотодинамической терапии при высоком риске операции:
  - начальные стадии рака трахеобронхиального дерева, пищевода и желудка;
  - мультицентричный центральный рак легкого.
  В качестве паллиативной помощи ФДТ показана при неоперабельных стенозирующих новообразованиях органов ЖКТ (прямой и толстой кишок, пищевода, кардиального отдела желудка).
  
  Также среди показаний следующие заболевания:
  - кожная меланома;
  - новообразования на лице, которые доставляют человеку эстетический дискомфорт;
  - рак шейки матки;
  - плоскоклеточный, метатипический, базальноклеточный рак кожи;
  - злокачественные образования в полости рта;
  - рак мочевого пузыря поверхностный.
  ФДТ имеет немного противопоказаний. Это:
  - порфирия (болезнь «вампира» – характеризуется непереносимостью солнечного света);
  - гиперчувствительность кожи к облучению;
  - тяжелые заболевания почек и печени, при которых органы не могут полноценно выполнять свои функции;
  - беременность;
  - лактация.
  На заметку. Фотодинамическую терапию никогда не рассматривают как приоритетный метод в лечении онкологических заболеваний. Рекомендация онкологов – всегда сочетать ФДТ с химиотерапией. Наибольшая эффективность метода отмечена при значительном распространении опухоли.
  
  Преимущества и недостатки лечения ФДТ
  
  Плюсы фотодинамической терапии в сравнении с другими видами онкологического лечения существенны:
  - безболезненность;
  - нетоксичное воздействие;
  - безопасность терапии – фотосенсибилизатор накапливается только в раковых клетках;
  - если нужно, фотодинамическую терапию проводят 2 и более раз;,,
  - воздействие светового луча только на патологически измененные клетки, здоровые ткани не затрагиваются;
  - возможность сочетать фотодинамическую терапию с другими методами лечения онкологических заболеваний;
  - можно избежать масштабного оперативного вмешательства, что особенно важно для зон, расположенных на открытых местах (лицо, шея);
  - амбулаторное проведение процедуры (не при всех заболеваниях).
  На заметку. ФДТ оказывает на организм пациента с онкологией комплексное воздействие. После такого лечения врачами отмечается повышение иммунитета, уничтожение вирусов (в том числе папилломы человека), грибков и бактерий.
  
  Недостатков у фотодинамической терапии два:
  - не все злокачественные образования поддаются лечению светом – световой луч не до всех новообразований может добраться, что ограничивает область применения методики;
  - лечение методом ФДТ требует длительной защиты от дневного света.
  С осторожностью назначают фотодинамическую терапию, если новообразование распалось или же онкологический процесс затронул крупные кровеносные сосуды.
  
  Как проходит ФДТ?
  
  Перед началом лечения в организм пациента вводится один из фотосенсибилизирующих препаратов (зависит от клиники, где проводится фотодинамическая терапия). Способ введения (выбирается от места локализации онкологического процесса) – через рот, в виде мази или инъекция. В течение 1-3 дней вещество накапливается в тканях, после чего больной приходит на повторный прием, когда и проводится ФДТ.
  
  Во время лечения на опухоли, залегающие неглубоко под поверхностью кожи, сверху воздействуют световым пучком. Если новообразование расположено вне зоны досягаемости, выполняют надрез, в который вводится оптоволоконная трубка со светодиодами на конце.
  
  Полное излечение наступает по-разному – зависит от размера образования. В течение 1 месяца – 1 года после лечения оно распадается, мутировавшие ткани восстанавливаются.
  
  Механизм действия – как работает ФДТ?
  
  Для разрушения опухолевых тканей нужен фотосенсибилизатор, световой пучок определенной длины волны и кислород. Введенный в организм состав избирательно скапливается на мембранах атипичных клеток и митохондриях. Максимальная концентрация достигается в течение 24-72 часов.
  
  Под воздействием света нетоксичный кислород (триплетный) переходит в токсичный (синглетный), который обладает выраженным цитотоксичным действием. Мембраны раковых клеток разрушаются, новообразование погибает.
  
  Мощь цитотоксичного действия синглетного кислорода при ФД-терапии зависит от двух факторов – степени накопления фотосенсибилизирующего препарата в опухолевой ткани и глубины проникновения светового пучка.
  
  Что происходит с опухолью при фотодинамической терапии:
  1. Повреждаются атипичные клетки.
  2. Нарушается кровоснабжение опухолевых тканей (повреждение сосудистой стромы).
  3. При активной работе иммунной системы новообразование отмирает.
  Повреждение атипичных клеток
  
  Фотосенсибилизатор проникает в опухоль разными путями – диффузным, пассивным, посредством фагоцитоза, с помощью EGFR (рецептор эпидермального фактора роста). Транспортом для ФС-препаратов выступают липопротеиды плазмы крови. Рецепторами к ним обладают клетки опухолей и эндотелий сосудов. Этим и объясняется, почему ФС-препараты накапливаются именно в злокачественных новообразованиях.
  
  Клетки гибнут от такого лечения по-разному – либо в результате апоптоза (самоуничтожаются), либо в результате некроза. По какому пути пойдет процесс уничтожения зависит от вида и концентрации состава-фотосенсибилизатора и дозы ИК-излучения:
  - Апоптоз – используется световая энергия в низких дозах. Клетки погибают упорядоченно, без возникновения воспалительногсо процесса.
  - Некроз – используется световая энергия в высоких дозах. Пораженная клетка набухает и «взрывается». Ее содержимое попадает на близлежащие ткани, возникает воспаление. Оно приводит к гибели следующих клеток
  Нарушение сосудистой стромы
  
  Кровеносная система, питающая ткани новообразования, представлена капиллярами, базальная мембрана которых несовершенна. В результате фотодинамической терапии значительно изменяется сосудистый эндотелий. В результате активируются тромбоциты, сосуды запечатываются, останавливается кровоснабжение опухоли. Под воздействием высоких доз света активируется иммунная система, повреждается сосудистая строма. Это, наряду с гипоксией, и приводит к разрушению злокачественного образования.
  
  Отмирание опухоли при активном действии иммунной системы
  
  Фотоокисление провоцирует выработку медиаторов и цитокинов, которые активируют местную иммунную реакцию. Нарушается проходимость сосудов опухоли (окклюзия). Цитокины активно разрушают новообразование – к нему мигрируют лейкоциты. Такая реакция отмечается в месте воздействия ИК-излучением, в отдаленных опухолевых очагах, лимфоузлах.
  
  На заметку. Практически доказана роль иммунологического компонента при фотодинамической терапии, что говорит о перспективности метода, возможности его сочетания с другими, более агрессивными, методиками для улучшения состояния онкологических пациентов.
  
  Препараты-фотосенсибилизаторы, применяемые при ФДТ
  
  На 2019 год существует три группы таких средств:
  - Первое поколение – высокотоксичные препараты на основе порфирина (Фотогем, Фотофрин 1 и 2 и другие). Кроме разрушительного воздействия на человеческий организм, они слабо накапливаются в опухолях, плохо поглощают лучи инфракрасного спектра. Период выведения до 1 года, что очень долго. В течение этого времени человек вынужден максимально защищаться от дневного света.
  - Второе поколение – при разработке этих препаратов были учтены негативные факторы фотосенсибилизаторов первого поколения. В основе порфирин, только синтетический (фталоцианин), который может поглощать свет в диапазоне 670-700 нанометров. Период выведения – 9 месяцев. Также к препаратам второго поколения относятся хлорины и им подобные, например, Фотодитазин. У них короткий период выведения из организма – всего несколько дней.
  - Третьего поколения – их пока немного. Один из представителей фотосенсибилизаторов третьего поколения – Бактериохлорофиллид-серин. При тестировании на животных показал отличные результаты в борьбе с меланомой и другими онкологическими заболеваниями
  Специфические свойства современных препаратов-фотосенсибилизаторов для ФДТ:
  - накапливаются только в тканях раковых опухолей;
  - не накапливаются в дерме;
  - низкая токсичность;
  - люминесцентные свойства;
  - устойчивы при введении в организм;
  - флуоресцентны;
  - фотоустойчивы к ИК-излучению;
  - долго хранятся без потери свойств.
  Как минимизировать отрицательный эффект от ФДТ?
  
  Как указывалось выше, одно из неприятных последствий такого лечения для пациентов – непереносимость дневного света. Чтобы не сидеть в течение длительного времени взаперти в своей квартире или доме, прислушайтесь к советам врачей:
  1. Выходя на улицу, надевайте темные очки с зеркальными стеклами, одежду, которая бы полностью закрывала тело.
  2. Минимум месяц после фотодинамической терапии не выходите на улицу, пока светло.
  3. В квартире снабдите все лампы затеняющими абажурами. Тем, кто любит направленный вниз свет, придется временно заменить люстру и бра на модели с плафонами, смотрящими вверх.
  4. Сушите волосы без фена. Рекомендация обязательна для всех, кто прошел ФДТ. Фотосенсибилизирующие препараты долгое время остаются в организме. Теплый воздух может их активировать, вызвав покраснение лица и кожи головы.
  ФДТ – перспективный метод лечения онкологических заболеваний, особенно на ранних стадиях. Использование современных препаратов-фотосенсибилизаторов позволяет минимизировать побочные эффекты (светобоязнь). За счет активации иммунной системы организм пациента параллельно избавляется от грибковых, бактериальных и вирусных инфекций.
  
  О целесообразности применения фотодинамической терапии при онкопатологиях посоветуйтесь с лечащим врачом. Методика лечения рекомендована в комплексе с химиотерапией – только так можно добиться наилучших результатов.
  
  Что вам необходимо сделать
  
  1. Если вы хотите побольше узнать о бесплатных возможностях консультационного онкологического центра "Система Стрункина" получить очную или заочную консультацию по диагностике, лечению, реабилитации, записаться на прием, ознакомьтесь с информацией на официальном сайте.
  
  Читайте также: