Как влияет дюфастон на гематому при беременности

Обновлено: 26.04.2024

Е.В. Волкова, Л.Ф. Гайдамакина, А.И. Демидова, А.С. Непомнящая, М.Е. Кононенко, Т.Н. Оленченко
Севастопольская городская больница № 9, Севастополь

Представлены результаты исследования эффективности использования прогестерона (Утрожестан) и консервативного гемостаза для 43 пациенток, беременность которых осложнилась ретрохориальной гематомой (РХГ) с угрозой прерывания беременности. Показана высокая эффективность применения Утрожестана и гемостатической терапии в лечении прерывания беременности, осложненной РХГ. Отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость расширяют возможности использования Утрожестана беременными РХГ при угрозе прерывания беременности.

Невынашивание беременности остается одной из основных проблем современной репродуктологии. Частота патологии составляет от 10 до 35% от числа беременных и не имеет тенденции к снижению [2, 3]. Чаще всего угроза прерывания беременности развивается в I триместре и сопровождается кровотечением. Одной из причин кровотечения при невынашивании является субхориальная гематома (СХГ) – специфическое патологическое состояние, возникающее на ранней стадии беременности (обычно в I триместре), которое развивается в результате частичной отслойки хориальной пластинки от подлежащей децидуальной оболочки при генетически нормальном плодном яйце и проявляется кровомазаньем и скоплением крови (гематомы) в субхориальном пространстве. По данным некоторых авторов, СХГ составляет 18% случаев кровотечений в I триместре.

Нет единого мнения о причине образования СХГ. В генезе СХГ устанавливают роль аутоиммунных и тромбофилических нарушений, которые зачастую возникают на фоне уже существующих эндокринных, экстрагенитальных патологий и инфекций.

К достаточно хорошо изученной группе причин относятся инфекции, передающиеся половым путем, частота выявления которых растет с каждым годом. По статистике РФ, опыт первых сексуальных отношений городских девушек происходит в возрасте 15,5±2,4 года [1]. Особенность воспалительных процессов в подростковом возрасте заключается в том, что течение болезни первично – хроническое, легкое. Это объясняется тем, что иммунная и гормональная системы несовершенны. Поэтому латентно и хронически протекающие урогенитальные инфекции приводят к образованию спаек в малом тазу, функциональным кистам, нарушению менструального цикла, нарушению активности эндометрия вследствие хронического эндометрита и т.д.

Аборты и любое внутриматочное вмешательство оставляют след в виде воспалительной реакции организма, которая имеет аутоиммунную природу. Предупреждая прерывание беременности на ранних сроках, врачи осуществляют профилактику позднего невынашивания, преждевременных родов и дают возможность женщине не только доносить беременность, но и родить здорового ребенка.

Лечение СХГ в большинстве случаев благоприятно, если размер гематомы не превышает 50 мл, а возраст женщины не старше 35 лет. СХГ полностью рассасывается, восстанавливается кровоток по сосудам децидуальной оболочки, беременность развивается нормально. Часть авторов указывают на дидрогестерон (Дюфастон) как единственное эффективное средство для вынашивания беременности, при приеме которого частота прерывания беременности не превышает 7%, а при приеме микродозированного прогестерона этот показатель равен 18,7% [5].

Целью исследования стало изучение клинической эффективности прогестерона (Утрожестан) и консервативного гемостаза для беременных с угрозой прерывания беременности, осложненной ретрохориальной гематомой (РХГ).

Материал и методы

За год в стационаре были пролечены 158 беременных с угрозой прерывания беременности. Из них у 55 (35%) пациенток была выявлена РХГ, которая обусловила кровотечение.

В исследование были включены 43 женщины, у которых беременность осложнилась образованием РХГ. Из них одна беременность двойней, другая – после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Возраст женщин составил от 17 до 40 лет, при этом 28 (65%) женщин относились к возрастной категории от 17 лет до 30 лет, 10 (23%) были в возрасте от 31 года до 35 лет.

В структуре экстрагенитальной патологии значительное место занимали инфекционные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекции, ангина, гайморит, хронический пиелонефрит – 32 (74,4%) женщины. Из соматических заболеваний отмечали наличие вегетососудистой дистонии, заболеваний желудочно-кишечного тракта, анемии, мочеполовых и других заболеваний у 20 (46%) женщин. Изучение гинекологического анамнеза показало, что нарушения менструального цикла имели 16 (37%) пациенток, у остальных менструальный цикл был регулярный, менструации безболезненные, умеренные. Функциональные кисты выявлены у 7 (16%) женщин, у 5 (12%) были гинекологические операции (3 – по поводу разрыва яичника, 1 – по поводу внематочной беременности, 1– удаление правых придатков по поводу кистомы). Отмечена высокая частота воспалительных процессов: аднексит, заболевания, передающиеся половым путем, эрозии шейки матки и др. – 28 (65%), миома матки выявлена у 3 (7%) пациенток. Половая жизнь с 15 до 18 лет у 34 (79%) женщин. При анализе акушерского анамнеза выявлено, что рожали 26 (60%) женщин, медицинские аборты проведены 14 (32%) женщинам, причем только одной нерожавшей. Выкидышей было 10, причем 4 (40%) – у нерожавших.

Нерожавших женщин было 17 (39%), из них первобеременных – 13 (75%). В стационар по направлению врачей женской консультации поступили 23 (53%) пациентки, самостоятельно – 8 (19%), по скорой – 12 (28%). На учете в женской консультации состояли 7 (16%) женщин.

При поступлении жалобы на кровянистые выделения из половых путей предъявили 17 (39,5%) пациенток, тянущие боли внизу живота и в пояснице – 4 (9%), сочетание двух симптомов – 22 (51%). При поступлении из анамнеза выявлено, что 13 (30%) женщин при появлении кровянистых выделений не сразу обратились за медицинской помощью, а только когда кровотечение усилилось. Поступившие беременные имели разные сроки беременности I триместра, но в основном срок беременности составил 7–8 недель – 24 (56%), 9–10 недель – 12 (28%) беременных.

Диагноз СХГ был выставлен на основании клиники (кровотечение) и результатов ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза при генетическом нормальном живом плоде, т.е. жизнеспособном эмбрионе. Размеры гематом составили от 5 до 30 мл, в среднем 8–10 мл, у двух больных гематомы были размером 60–70 мл. Гипертонус матки отмечен у 32 (75%) женщин.

Из гестагенов препаратом выбора мы использовали Утрожестан, идентичный эндогенному прогестерону, продуцируемому яичниками. Обладает прогестагенным, антиэстрогенным, антиандрогенным, токолитическим и др. действиями, характерными для прогестерона. Препарат нивелирует все, в т.ч. иммунные, нарушения, возникающие в условиях дефицита прогестерона в организме женщины. Утрожестан назначали в дозе от 400 до 600 мг перорально или вагинально, с информированным согласием пациентки. Из спазмолитиков назначали дротаверин по 40–80 мг внутривенно или внутримышечно до 3 раз в сутки или перорально. Назначали консервативный гемостаз: транексамовая кислота 5–10 мл на физрастворе 200 мл внутривенно капельно, перорально 250–500 мг 2–3 раза в сутки. Дозировка и продолжительность терапии подбирались индивидуально в зависимости от клиники и течения данной патологии. Назначалась фолиевая кислота 400 мг 1 раз в сутки перорально. Всем женщинам рекомендовали избегать физических и стрессовых нагрузок.

Результаты исследования и обсуждение

Динамическое наблюдение включало УЗИ органов малого таза и интравагинальное исследование, которое проводилось еженедельно в случае благоприятной прогностической оценки, а также при наличии кровотечения. Во время лечения кровянистые выделения прекратились в первый день у 10 (23%) человек, а у остальных беременных кровотечение уменьшилось и имело различную продолжительность. На фоне терапии через неделю было проведено повторное обследование больных, которое показало следующее: кровянистые выделения остались у 4 (9%) женщин, боли беспокоили 5 (12%), сочетание двух симптомов наблюдалось у 3 (7%) женщин. По данным УЗИ, имелась положительная динамика: уменьшение гематомы, срок беременности соответствовал таковому гестации и прогрессировал. Гипертонус сохранялся у 5 (12%) пациенток.

Самопроизвольными выкидышами закончились 2 беременности, но следует отметить, что РХГ у этих больных была объемом 60–70 мл. У остальных беременных угроза прерывания беременности была купирована, исходы беременности оказались позитивными. Беременность была сохранена 41 (95%) беременной, и с положительной динамикой беременные были выписаны из стационара под наблюдение врачей женской консультации.

Был проведен анализ дальнейшего течения и исходов беременностей. Осложнения беременности возникли у 9 (21%) пациенток, но каких-либо клинически значимых осложнений отмечено не было (см. таблицу).

Угроза прерывания беременности была у трех рожавших, в анамнезе которых имелись роды, аборты и выкидыши, и у одной нерожавшей, акушерско-гинекологический анамнез которой был отягощен одним абортом и одним выкидышем.

Все беременности завершились следующим образом:

выкидыш – 1 (2%);
преждевременные роды – 1 (2%);
срочные роды – 39 (95%).

Выкидыш в сроке беременности 16 недель произошел у женщины 40 лет, в анамнезе у которой были 1 роды, 3 медицинских аборта и 1 выкидыш. Преждевременные роды в 36 недель произошли у женщины на фоне умеренной преэклампсии, ее анамнез был отягощен вегетососудистой дистонией, мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. Из 39 срочных родов 6 завершились оперативным путем (кесарево сечение). Из них 2 беременные имели в анамнезе кесарево сечение, 1 беременная – ВРТ, у остальных – дородовое отхождение вод, родовая слабость и т.д. Масса тела новорожденных составила 2600 и 2200 г у двойни, при преждевременных родах – 2450 г, у остальных – более 3000 г. Все новорожденные по шкале Апгар были оценены в 8–10 баллов, кроме одного ребенка, который родился в сроки беременности 38 недель с массой 3150 г, по шкале Апгар – 6 баллов, ребенок наблюдается у невропатолога. В процессе обследования педиатрами у новорожденных не было выявлено какой-либо патологии, обусловленной проводимой терапией.

Таким образом, Утрожестан оказывает выраженное токолитическое действие и пролонгирует беременность без повреждающих действий на плод. Сохранение и благоприятное развитие беременности отмечены у 40 (93%) из 43 женщин. Частота самопроизвольных выкидышей у беременных с РХГ, пролеченных Утрожестаном и гемостатиками, составила 7%, что и при лечении Дюфастоном.

Заключение

Высокая эффективность Утро-жестана и гемостатической терапии в лечении прерывания беременности, осложненной РХГ, позволяет пролонгировать беременность и добиваться благоприятных перинатальных исходов. Отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость расширяют возможности использования Утрожестана беременными РХГ при угрозе прерывания беременности.

Литература

1. Демина Т.Н. Антифосфолипидный синдром. Медицинские аспекты здоровья женщины 2007;2(5):16.

2. Доброхотова Ю.Э., Луценко Н.Н., Зимина О.А. Невынашивание беременности. Роль генов репаракции ДНК. Акушерство и гинекология. 2015;9:5–6.

3. Грицинская В.А. Особенности репродуктивного здоровуья девочек коренного населения Республики Тувы. Журнал акушерства и гинекологии. 2011;2:115.

4. Пекарев В.А., Кузичикина И.В., Маслова С.Э. Клинический опыт коррекции недостаточности лютеиновой фазы утрожестана. Академия Безен. 2011;4(14):5.

5. Шиндлер А. Прогестерон и прогестагены в репродуктологии. Per speculum. 2011;3(7):12.

Об авторах / Для корреспонденции

Ретрохориальная (гравидарная) гематома – это скопление сгустков крови в пространстве между стенкой матки и плодным яйцом, вернее, оболочкой яйца – хорионом, вследствие его отторжения от маточной стенки. Хорион в будущем, после 16-ти недель, преобразуется в плаценту, а значит, он выполняет те же функции, что и последняя. Ретрохориальная гематома возникает в первом триместре беременности.

Как правило, эта патология является следствием угрозы прерывания беременности, но может образовываться в результате разрушений стенок сосудов матки хориональными ворсинками при росте хориона. Получается порочный круг: растущая гематома усугубляет угрозу прерывания беременности, а продолжающаяся угроза стимулирует рост гематомы.

По времени образования выделяют ретрохориальную и ретроплацентарную гематомы, что, в принципе, одно и то же.

По тяжести течения ретрохориальная гематома может быть легкой, средней или тяжелой степени.

Причины

Причины образования ретрохориальной гематомы схожи с факторами, вызывающими угрозу прерывания беременности:

механическое воздействие на матку (травмы, ушибы);
гормональные нарушения (недостаток прогестерона);
генетические аномалии плодного яйца (грубые пороки развития);
стрессы;
тяжелая физическая нагрузка;
воспалительные и опухолевые заболевания матки (эндометрит, эндометриоз, миома);
инфекции, передающиеся половым путем;
профессиональные вредности (шум, вибрация, излучение);
ранние и поздние токсикозы;
резкие скачки артериального давления;
инфантилизм и аномалии половых органов;
употребление алкоголя и наркотиков, курение;
системные заболевания (системная красная волчанка, коллагенозы и прочие);
хронические соматические заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология и другие);
заболевания свертывающей системы крови;
нарушенная экология.

Также к ним относят заболевания, связанные с патологией сосудов, в том числе и сосудов матки.

Симптомы ретрохориальной гематомы

Как правило, данное заболевание является случайной находкой во время прохождения планового УЗИ. Жалоб женщина не предъявляет и чувствует себя удовлетворительно. Но иногда ретрохориальную гематому сопровождают признаки угрозы прерывания беременности.

Как выходит гематома

Основным проявлением являются темно-красные или коричневатые кровянистые выделения из половых путей. Интенсивность их незначительна (от мажущих до умеренных) и зависит от размеров гематомы и срока беременности.

Темно-красные выделения при ретрохориальной гематоме, подтвержденной УЗИ, являются, скорее, благоприятным, нежели опасным признаком. Они свидетельствуют об опорожнении ретрохориальной гематомы.

Опасные выделения при гематоме

Появление ярко-красных выделений считается неблагоприятным симптомом, особенно в совокупности с болями внизу живота. Это говорит либо о нарастании размеров гематомы и усилении угрозы прерывания, либо о том, что гематома свежая, только что образовавшаяся, и она требует немедленного лечения.

Кроме того, женщину беспокоят боли ноющего или тянущего характера, которые локализуются внизу живота или в области поясницы. Обычно болевые ощущения постоянные, но могут возникать и периодически, усиливаясь после физических нагрузок и прочих факторов.

В некоторых случаях ретрохориальная гематома протекает вообще безо всяких кровянистых выделений, и ее наличие устанавливают уже после родов, обнаруживая на плаценте старый участок кровоизлияния.

Рассасывание гематомы длится от 2-х до 4-5-ти недель.

Диагностика

Основным диагностическим методом ретрохориальной гематомы является УЗИ матки и плодного яйца.

При проведении этой процедуры обнаруживаются следующие признаки:

локальное утолщение маточной стенки, что свидетельствует о повышении маточного тонуса (возможен кратковременный гипертонус при проведении УЗИ с вагинальным датчиком, в таком случае необходимо повторить УЗИ трансабдоминальным датчиком, то есть через переднюю брюшную стенку. Сохраняющийся мышечный тонус свидетельствует об угрозе прерывания беременности);
изменение формы плодного яйца вследствие давления на него утолщенного участка миометрия (плодное яйцо приобретает ладьевидную или каплевидную форму);
обнаружение ретрохориальной гематомы, уточнение ее размеров, места локализации и увеличения или уменьшения при повторном обследовании.

Кроме того, необходимы следующие лабораторные анализы:

общие анализы крови и мочи; (тромбоциты, время кровотечения, фибриноген, протромбин и прочие факторы); на флору;
биохимический анализ крови;
обследование на заболевания, передающиеся половым путем;
исследование гормонов (по показаниям); и доплерометрия плода на поздних сроках беременности.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение женщин с ретрохориальной гематомой ведет акушер-гинеколог.

В первую очередь, для расслабления мышечного тонуса матки и купирования признаков угрозы прерывания беременности, назначается постельный режим, с приподнятыми ногами, что позволяет нормализовать кровообращение в матке и опорожнить гематому при условии ее локализации в дне матки.

половая жизнь;
подъем тяжестей;
физическая нагрузка.

С этой и не только целью врач предложит пациентке госпитализацию.

Беременной женщине рекомендуется скорректировать диету: исключить продукты, вызывающие газообразование (бобовые, капусту), закрепляющие стул или усиливающие перистальтику кишечника (шоколад, кофе, грубая клетчатка). Переполненный газами кишечник давит на беременную матку и усугубляет угрозу прерывания, увеличивая размеры гематомы.

Обязательно соблюдать психоэмоциональный покой, для этого назначаются седативные средства:

настойка пустырника, валерианы или пиона;
новопассит.

Для расслабления маточного тонуса, применяются спазмолитики:

На ранних сроках врач прописывает гормональные препараты и индивидуально (!) подбирает необходимую дозировку и сроки приема:

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока назначают:

витамин Е;
фолиевую кислоту;
курантил, актовегин (строго по назначению врача);

С целью остановки или профилактики кровотечения в месте локализации гематомы применяются кровоостанавливающие средства:

Последствия и прогноз

Ретрохориальная гематома в большинстве случаев не представляет дальнейшей угрозы для течения беременности, которая завершается благополучно, через естественные родовые пути.

Неблагоприятным прогностическим признаком являются размеры гематомы около 60см 3 , или если площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.

Возможные последствия (в порядке уменьшения вероятности):

самопроизвольный аборт; (несостоявшийся выкидыш);
хроническая внутриутробная гипоксия плода;
задержка внутриутробного развития плода.

Некоторые исследования при беременности

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте! Главное чтобы не увеличивадать. Дюфастон способствует именно этому . Сама гематома же должна потихоньку опорожняться или рассасываться

Да только увидела снимок. Похоже что это одинаковые гематомы. Просто действительно они из разных углов сняты

Маргарита, а скажите ещё, я вот все это время была на дневном стационаре , даже не была, а числилась скорее, потому что никаких процедур не назначили, а таблетки давали на 3 дня. И сказали теперь идти к врачу, у которого на учёте , она на кресле смотреть будет. Я эти узи делала в платном центре, в жк при выпеске тоже сделали узи , но гематомы не увидели, но там и аппарат доисторический. Вообщем к врачу я пока не пошла, боюсь я осмотр на кресле. Возможно , когда я принесу им скрининг уже не будет надобности меня там смотреть ? И ещё девочкам , кто там лежит ещё магний дают, мне не давали, может стоит его купить и пить ?

Здравствуйте, Анна! Гематома вероятнее всего одна и та же, доктор по другому вывел изображение для снимка. Прогестероновая поддержка обязательно нужна, чтобы не было дальнейшей отслойки. Если сейчас нет кровянистых выделений и Вас тошнит от дюфастона можно перейти на утрожестан 200 мг вагинально на ночь. Основное сейчас половой и физический покой и прогестероновая поддержка. Учитывая; что гематома в дне матки скорее всего она не выйдет, будет прижиматься растущим плодом. Возможно, на первом скрининге гематому уже не увидят. Легкой Вам беременности!

Анна,небольшая гематома,ничего страшного.Похоже одна и та же.Не увеличивается.Со временем организуется и станет не видна.Дюфастон гематому не лечит.Но эта ситуация была расценена как угроза выухкидыша,поэтому назначили дюфастон.Его вполне можно заменить на утрожестан или суетен по 200 мг во влагалище.При беременности лучше использовать вагинальные формы.Тошнить может не тоько от дюфастона,а вообще от беременности.А это уже говорит о том,что она развивается.Потом сформируется плацента,она буде вырабатывать достаточное количество прогестерона и дюфастон (или утрожестан9 вам не понадобятся.

Гематома одна и та - же , даже если ее определили больших размеров, тем не менее тактика сейчас наблюдение и полный покой плюс гормон дюфастон! Что в анализе крови , какова коагулограмма крови ? Витамины принимаете?

Эльвира, спасибо за ответ, по крови все сдавала, сказали все хорошо, пью фолиевую, витамин е, врач как-то упомянула вобензим , но особо ничего не сказала, может стоит его пить , а я не пью ещё ?

Здравствуйте, УЗИ субъективный метод исследования, главное какие у вас жалобы? Есть ли кровянистые выделения?

Добрый день , это одна и та же гематома , все лечение грамотно расписано ,от дюфастона тошнота будет ,потерпите .
Гематому наблюдайте в динамике каждые 2 нед ,она организуется и скорее всего исчезнет .

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Араксия, кроме назначения лекарства, которое не известно как влияет на ребенка меня ничто не беспокоит :) Анализы, которые взяли при постановки на учет все хорошие, на узи сказали, что все хорошо ( не считая гематомы) , выделений нет, часто болит правый бок в области паха, но он и до беременности регулярно болел, склонна верить узи-врачу, что это кишечник. В последние дни стало поднывать в области копчика.

Здравствуйте! Во время беременности абсолютно неинформативно определять уровень прогестерона. Почему? Потому что он меняется ежечасно, и если Вы проведете в лаборатории целый день сдавая анализ – Вы столкнетесь с десятком разных результатов. Зачем сдавать прогестерон во время беременности? Чтобы ответить только на один вопрос – жизнеспособная беременность или нет. Уровень прогестерона выше 25 нмоль / л указывает на жизнеспособный плод. Более ничего из этого анализа мы для себя почерпнуть не можем. Нет понятия «низкий прогестерон» во время беременности. Чтобы понимать механизм: происходит овуляция, фолликул лопается, из него выходит яйцеклетка, оплодотворяется, прикрепляется в полость матки. В это время разорвавшийся фолликул образует желтое тело, которое будет вырабатывать прогестерон. Когда плодное яйцо имплантируется в эндометрий, образуется хорион – будущая плацента – если эмбрион без генетических отклонений, патологий – он путем выработки ХГЧ регулирует выработку прогестерона желтым телом. Эмбрион сам создает себе комфортные условия и необходимый уровень гормона.
Прогестерон во время беременности принимают только в 4 случаях (тогда, когда он действительно доказал свою эффективность):
1.ЭКО-индуцированная беременность
2.Длина шейки матки менее 25 мм
3.Преждевременные роды или выкидыш в сроке 14 недель и более
4.3 выкидыша или замерших беременностей в анамнезе.
Все, в других случаях («на всякий случай», «сохраняющая терапия») препараты прогестерона не назначаются – они не доказали своей эффективности при клинических испытаниях. Если эмбрион здоров – Вы и без всяких препаратов замечательно выносите беременность. Это раньше беременных, планирующих бесконечно лечили гормонами. Поверьте – статистика от этого никак не поменялась, лучше не стало. Поэтому прогестерон без показаний, конечно, принимать не нужно.

Здравствуйте. На прогестерон про беременности вообще бессмысленно ориентироваться - его не сдают.
А Дюфастон применяют только при наличии угрозы прерывания или при привычном невынашивании.
Скажите, болей и выделений сейчас нет? Ранее были преждевременные роды или репродуктивные потери?

Валерия, выделений нет, болит правый бок в области паха, 2 беременность, первая без патологий( был только небольшой тонус в 12 недель), роды на 41 недели.

Если тянущая монотонная лёгкая болезненность, то наиболее вероятно, что это связки. Смысла в Дюфастоне в вашем случае нет. Не надо их применять - поберегите печень

Здравствуйте! прогестерон во время беременности не проверяется, потому что он не информативен. Дюфастон гематому не лечит, если нет боли внизу живота тянущих нет кровянистых выделений принимать Дюфастон не нужно Скажите пожалуйста а живот не болит?

Светлана, у меня часто болит правый бок в области паха, на узи долго смотрели, сказали, что скорее всего это кишечник. Болел периодически и до беременности. Иногда ноет копчик.

Кишечник под воздействием гормонов во время беременности всегда склонен к вздутию, поэтому корректируйте питание.
Не должно быть постоянных болей внизу живота, кровянистых выделений. А периодически может болеть - в связи с тем, что растягиваются связки маточные. Вам лёгкой беременности! ?
С праздником.

К сожалению, диагноз "угрожающий выкидыш" ставят практически всем беременным. К сожалению, нередко используются неэффективные и небезопасные методы лечения.

Я не считаю возможным высказывать свое мнение, а лишь описываю позицию, которая принята в мире. Как обычно, я буду давать ссылки на публикации исследований, но ограничусь лишь основными, обзорными, работами, иначе буду писать эти заметки очень долго.

Не секрет, что мы одна из немногих стран, в которой беременные женщины подвергаются массивному лечению, по разным поводам, с первых недель беременности. Одна из наиболее частых причин назначения препаратов – угрожающий выкидыш. Известно, что большинство выкидышей связанно с проблемами эмбриона/плода. Чаще всего это генетический дефект, который спонтанен, обычно является случайным и не зависящим от состояния здоровья родителей. В некоторых случаях это инфекционный фактор, но инфекция может быть абсолютно любая и часто та, которая для человека является абсолютно естественной и неопасной. Поэтому, при отсутствии инфекционных проявлений, поиск всякой «опасной» инфекции у беременной и ее лечение, в большинстве своем, относится к неэффективной практике. Существуют еще другие версий о причинах выкидыша и возможности воздействия на них, в ряде случаев эти методы оказываются эффективными, но часто и ошибочными.

Нередко, для проведения сохраняющей терапии применяют очень сильные вещества, например гормоны, которые оказывают значительное влияние на организм, и могут оказать влияние на плод. Многие утверждают об их безопасности для плода, так как они идентичны естественным для человека веществам, однако этот аргумент слаб, т.к. опасность исходит из нарушения естественного баланса биологически активных веществ. Какие бы размышления об эффективности и риске лечения не выдвигались, существует единая позиция – любое вещество, введенное беременной потенциально опасно. Поэтому для применения медикаментов необходимо убедиться в их эффективности и безопасности. Если рассматриваемый метод лечения неэффективен, то нет смысла и отслеживать его безопасность, т.к. нет смысла в его применении. И наоборот, если риск осложнений велик, то необходимо очень осторожно взвесить ожидаемую пользу от его применения. При анализе эффективности лечения нас интересует конечный результат – рождение здорового ребенка. Нередко применение лечения приводит к временному эффекту: исчезновению кровянистых выделений или прекращению болевой симптоматики, но не влияет на вероятность благоприятного исхода беременности.

Существует очень важный факт, о котором нужно помнить всегда, начиная лечение: любая беременность вероятнее всего закончится успешными родами без лечения. Существуют данные статистики, что 10-15% а в некоторых этносах 20% всех беременностей заканчивается выкидышами. Большинство выкидышей совершается в самом начале беременности, иногда женщина отмечает лишь небольшую задержку прихода месячных или даже все происходит и без задержки. Если свершился выкидыш, то, скорее всего, следующая беременность закончится благополучно. Выкидыш в подавляющем большинстве случаев не означает наличия у родителей проблем со здоровьем, которые воспрепятствуют в будущем рождению ребенка. Выкидыш, как я уже писал, чаще всего – случайное стечение обстоятельств. Любое лечение и любая медицинская помощь имеет свою вероятность успеха. Так вот, снизить вероятность выкидыша ниже 10-15% никому в мире не удалось. Да и все понимают, что это нереально, так как невозможно и нелепо ликвидировать основные причины выкидыша – аномалию генетического кода эмбриона и инфекционное поражение в малых сроках. Если это случилось, то эмбрион аномален, и надеется на успех нереально. И поэтому, когда в малых сроках существуют признаки повышенной вероятности выкидыша, то акушеры знают, что если эмбрион поражен, то спасти его нереально, но если он здоров, то назначенное лечение может ему навредить. И именно поэтому так ограничены вмешательства с целью сохранения беременности. Но существуют женщины, которые действительно нуждаются в помощи, для которых лечение необходимо.

Отбор беременных женщин нуждающихся в лечении – очень ответственная и важная обязанность медицинского работника. Существуют специальные алгоритмы отбора таких женщин. Формирование таких алгоритмов, проводится акушерскими профессиональными ассоциациями, только на основании очень качественных научных исследований, и тут нет места самодеятельности, так как только качественными научными исследованиями можно оценить эффективность и безопасность предлагаемого лечения. Напротив, абсолютно невозможно определить эффективность и безопасность лечения на основании опыта одного врача – это догма современной медицины. Нужно отобрать таких женщин, у которых действительно выкидыш связан с наличием постоянно существующей проблемы, а не связан со случайной однократной неудачей. Таким образом, важно провести правильное обследование, чтобы определить женщин, которым необходима помощь, и не пытаться лечить тех, для которых наши вмешательства бесполезны и опасны.

Предположим, наблюдается 10000 беременных, нет, на учет, обычно встают после 6-8 нед, а большинство выкидышей происходит ранее. По-другому: предположим, что в городе забеременело, например, в год, 10000 женщин. Логично предположить, что у 1500(15%) произойдет выкидыш. Но у этих 1500 беременность вскоре вновь наступит, и к сожалению у 225 (15%) женщин опять произойдет выкидыш – два выкидыша подряд. Но и эти 225 женщин опять забеременеют и выкидыш произойдет у 34 – три выкидыша подряд. Таким образом, вероятность трех выкидышей подряд – 34/10000 т.е 0,34%. Но на практике оказывается, что таких женщин 1% - в три раза больше. Почему так? Дело в том, что среди женщин, у которых произошло 3 выкидыша подряд, очень много тех, у кого действительно существуют проблемы с репродуктивным здоровьем и значительно меньше тех, у кого три раза подряд патология произошла по причине случайных обстоятельств. Почему я начал писать о женщинах с тремя и более выкидышами подряд, а дело в том, что если лечение неэффективно у таких женщин, то оно вряд ли будет эффективно и у женщин с меньшим количеством выкидышей.

Такое состояние, когда у женщины происходит три выкидыша, получило название привычное невынашивание. Сейчас интенсивно изучаются возможные методы обследования и лечения таких женщин. Благодаря современным научным работам, открыта возможность выявления некоторых заболеваний, которые могут оказывать влияние на риск невынашивания и которые можно успешно лечить. Буквально год назад вышел, всем акушерам хорошо известный, протокол английского Королевского колледжа по ведению беременных с привычным невынашиванием. //The Investigation and Treatment of Couples with Recurrent First-trimester and Second-trimesterMiscarriageRCOG Green-top Guideline No. 17 April 2011 // Этот документ является одним из самых авторитетных протоколов мира. В основе этого документа лежит обзор, существующих на момент написания, результатов исследований эффективности лечения и обследования пациентов. В нем за каждой рекомендацией идет обоснование со ссылками на научное исследование, доказывающее эту рекомендацию. Одним словом, это один из лучших документов отражающих стояние медицинской проблемы на сегодняшний день. В нем есть свои особенности и нужно понимать структуру Британского здравоохранения. И если даже вкратце пересказывать весь документ, то статья выйдет слишком длинная, я лишь перечислю список препаратов, которые не рекомендуется применять с целью предотвращения выкидыша. Цитирую..

Следующие мероприятия были рассмотрены, но не рекомендуется: применение прогестерона, применение хорионического гонадотропина человека, подавление повышения лютеинизирующего гормона (ЛГ), применение metformin, лечение стероидами, иммунотерапия, усиленное (серийное) ультразвуковое наблюдение, предимплантационный генетический скрининг, резекция перегородки матки, рутинное обследование на TORCH (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус простого герпеса и др.).

Т.е. дексаметазон, метипред, дюфастон, утрожестан, обследование на инфекции, всякие частые УЗИ не относятся к эффективным методам. Но этот протокол Британский, а мы в РФ. Люди у нас одинаковые, лекарства одинаковые, но разные медработники и в этих протоколах не обсуждаются многие лечебные средства, которые уже давно обсуждены. Кроме того, этот протокол о женщинах имеющих ранее выкидыш и нужно сказать о некоторых методах лечения, которые заявлены здесь как неэффективные, но имеют право на существование.

В этой статье я не хочу давать алгоритмы лечения, цель здесь совсем другая – обсудить бездумное и безответственное назначения фармпрепаратов практически всем. Так вот, я хочу обсудить назначение гормонов. Как видно из приведенной цитаты – британцы, как и многие европейские врачи не торопятся назначать гормоны для сохранения беременности. В настоящее время нет доказательств эффективности применения гормональных препаратов даже при привычном невынашивании. Применение прогестерона обсуждается только в одном случае, где его эффективность доказана - назначение прогестерона женщинам с укорочением шейки матки после 20 недель снижает риск преждевременных родов в два раза. // S. S. HASSAN,R. ROMERO et all. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 18–31// Например, Британцы задумались, но не внедрили эту методику –думают. Почему думают – боятся. А почему они такие боязливые, например наш врач, назначит вам дюфастон и объяснит, что это натуральный гормон и его использование во время беременности подобно применению витаминов.

Так вот, позвольте небольшой экскурс в историю. Два примера использования гормональных препаратов. Гормоны – биологически активные вещества, которые регулируют множество различных процессов в организме человека. Я начну с известной истории об одном из первых эстрогенов – диэтилстилбестроле. Эстроген – это половой гормон, который пытались использовать при наличии, так называемого, «угрожающего выкидыша». И начиная с 40х-50х годов, в Европе были пролечены миллионы женщин, но в 70х годах оказалось, что у детей, рожденных от матерей получавших в беременность диэтилстилбестрол, часто отмечаются проблемы с репродуктивной системой: они часто страдают бесплодием, у них часто случаются выкидыши и у некоторых отмечались злокачественные опухоли (рак). И конечно, этот препарат, с большим скандалом, был запрещен к применению у беременных. Но еще в 50х годах те исследования, которые проводились качественно, указывали, что препарат неэффективен, и не приводит к снижению риска выкидыша.

Т.е. врачи совершенно игнорировали известные факты, стремясь оказать хоть какую-либо помощь, но в итоге не только не помогали, а способствовали развитию серьезных заболеваний. И действительно, этот случай, и другие подобные, научил многих, и я среди них, тому, что сначала нужно исследовать эффективность препарата, сопоставить с его безопасностью, а потом предлагать в качестве лечебного средства беременным, да и вообще пациентам (ведь эта стратегия принята в любой отрасли медицины). И что очень важно, действие препарата может проявиться спустя многие годы после рождения, т.е рождение здоровых детей – это важно, но не является гарантией безопасности средства. И вот здесь мы видим казус: ведь чтобы убедиться в безопасности препарата нужно проследить в течение 20-30 лет за родившимся поколением, а как это сделать? И из-за этого все споры. Т.е. применяя гормональные препараты мы идем на возможный риск. А стоит на него идти? Чтобы ответить на этот вопрос необходимо прежде всего знать: что будет если мы не применим этот препарат, есть от него эффект или нет? И если эффект есть, и эффект значительный, а в этом мы можем убедиться только на основании качественных исследований на добровольцах, то далее выбор, прежде всего за женщиной.

Мне кажется, и многие мои коллеги уверены, что врач как специалист должен дать всю имеющуюся объективную информацию, честно дать, а решать пациентке. У меня как и у большинства акушеров в мире есть убеждение, что «сохранять» нужно только, когда мы уверены в том, что существующие проблемы связаны со здоровьем женщины. Качественные исследования, оценивающие эффективность назначения гормонов для сохранения беременности у здоровых женщин, чья беременность наступила спонтанно, не показали, что назначение гормонов приводит к снижению риска выкидыша. Как я писал, чаще всего выкидыш происходит у здоровых женщин, из-за случайного сбоя со стороны эмбриона. Любой акушер видел много женщин, которые были благодарны своим врачам, когда тем удалось сохранить их беременность, несмотря на наличие у них уже кровянистых выделений. Но любой акушер видел и множество таких женщин, у которых месячные протекали на фоне беременности, и женщины даже не догадывались о своей беременности, в итоге узнавали на приличном сроке, и беременность заканчивалась благополучно, хотя никто их не лечил.

Действительно, кровянистые выделения в начале беременности не всегда являются признаком ее безуспешности. Почему я привожу эти примеры, я привожу их потому, что единичные наблюдения: « я лечила многих беременных с угрозой выкидыша и видела эффект» или «у меня чуть не случился выкидыш, но врач назначил лечение и спас мою малютку», не могут стать основой для выводов о необходимости лечения любой женщины с жалобами на боли и выделения. И когда в 40-70е годы применяли диэтилстилбестрол, я уверяю вас, многие врачи били себя в грудь, и убеждали коллег в том, что это эффективные препараты, отвергая любые противоположные доводы. Я больше не встречал рекомендации по применению эстрогенов (к которым относится диэтилстилбестрол) в европейских протоколах, но встречал в наших (например: прогинова). Безусловно, врач имеет право обсудить с пациенткой любое лечение, но только не с позиции - «пей – это как витамины». И конечно должен сообщить пациентке, что данный препарат противопоказан при беременности, по мнению производителя.

И еще один пример. В 70-х годах в США широко использовался синтетический прогестерон женщинами в первом триместре беременности. В 80-х и 90-х годах советские женщины начали «увлекаться» туриналом, производимым в Венгрии. И далее оказывается, что при использовании этих препаратов часто обнаруживаются «малые пороки» у плода, особенно половых органов. Конечно, в США вскоре запрещают использование гестагенов в первые 4 месяца беременности. Прекратили использовать туринал и у нас.

Разумеется, осложнения, наблюдаемые при использовании гормональных препаратов ранее, могут и не наблюдаться при использовании их современных аналогов. Эти два примера использования прогестерона (современные препараты: дюфастон, утрожестан) и эстрогена (современные препараты прогинова) я привел для того, чтобы показать, что их применение не может считаться однозначно безопасным и это риск, степень которого мы определить не можем. Эти препараты запрещены для использования у беременных (прогинова везде, а применение дюфастона ограничено за пределами СНГ// дюфастон разрешен в ряде стран при привычном невынашивании и бесплодии). И перед тем, как врач назначит препарат беременной, перед этим должен быть серьезный аргументированный разговор. Разумеется, врач имеет право назначить и аргументировать свое назначение, и существуют ситуации, когда он просто обязан это сделать, например, после ЭКО. Но и пациент должен получить достоверную и достаточную информацию, чтобы вместе с врачом сделать осознанное, обдуманное и взвешенное решение.

Читайте также: