Как остановить кровотечение из свища
Обновлено: 27.04.2024
Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ, догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.
Что такое свищ?
Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.
Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни, — фистула, но это медицинское понятие более широкое. Оно включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же — всегда нерукотворная патология.
Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.
Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.
Виды свищей
Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.
Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.
Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.
Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.
При соустье двух или нескольких органов, комбинированном виде свища, используется «объединённое» название. Так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.
По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.
По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.
| В зависимости от количества отверстий | Полные свищи | Имеют два отверстия – соединяют два органа между собой или один орган с поверхностью кожи |
| Неполные свищи | Имеют только одно отверстие | |
| В зависимости от локализации второго отверстия (для полных свищей) | Внутренние свищи | Соединяют внутренние органы |
| Наружные свищи | Соединяют внутренние органы с поверхностью кожи | |
| В зависимости от количества вовлеченных органов | Изолированные свищи | Получают название только по одному органу, давшему начало свищу |
| Комбинированные свищи | Вовлечено два и более органов | |
| В зависимости от хода свища | Одноканальные (простые) | Один свищевой ход |
| Многоканальные (сложные) | Несколько свищевых ходов | |
| Разветвленные (непрямые) | Имеется разветвление свища | |
| Неразветвленные (прямые) | Нет разветвлений | |
| В зависимости от наличия осложнений | Неосложненные (неинфицированные) | Признаки инфекции отсутствуют |
| Осложненные (инфицированные) | Имеются признаки инфекционного процесса в свище | |
| В зависимости от течения | Первичные | Свищ обнаружен впервые |
| Рецидивирующие | Процесс то утихает, то вновь активируется: развивается воспаление, появляются новые свищевые ходы или открываются старые |
Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и иногда закрытием старых.
Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.
Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.
Вариантов классификаций столько, сколько существует в человеческой природе видов свищей.
Причины появления свищей
Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона, остеомиелите.
Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.
Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.
Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.
Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.
Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.
Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.
Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.
Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.
Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.
Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.
Симптомы появления
Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.
Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.
Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.
Сформированный свищ имеет вход и иногда выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.
Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.
При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.
Методы диагностики
Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.
Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.
Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.
При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.
В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.
Методы визуализации, КТ и МРТ, также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.
При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.
- Пальпация (ощупывание),
- осмотр отверстия на коже,
- исследование свища с помощью зонда,
- проба с метиленовым синим.
- Установить предварительный диагноз,
- оценить состояние пациента,
- оценить ход свища,
- выявить ответвления, карманы.
- Общий анализ крови,
- общий анализ мочи,
- биохимическое исследование крови,
- бактериологическое исследование отделяемого.
- Оценить общее состояние здоровья пациента,
- выявить возбудителей инфекционного процесса в свище, чтобы правильно подобрать антибиотики.
- Эндоскопическая диагностика: аноскопия, ректоскопия, колоноскопия, цистоскопия, кольпоскопия,
- фистулография – рентгенография после введения в свищ контрастного раствора,
- УЗИ,
- КТ,
- МРТ.
- Детально оценить свищевой ход,
- установить окончательный диагноз,
- уточнить детали в сложных случаях.
Способы лечения свищей
Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.
Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы. Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой. В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.
В единичных случаях прибегают к «дедовским методам» лечения с выскабливанием слизистой оболочки хода, обжигают её химическими реагентами и ферментами, добиваясь слипания стенок. Большего результата, приблизительно у 50%, добиваются введением в свищевой ход фибринового клея, склеивающего стенки.
Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.
До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.
Операция при свищах методом LIFT
Профилактика свищей
Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.
Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.
Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.
Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.
В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.
Кровотечение, кишечные свищи после лечения травмы желудка, кишечника
Кровотечение после повреждений желудка или тонкой кишки может развиться в брюшную полость или просвет кишки. Кровотечение из коротких желудочных артерий или из капсулы селезенки вследствие ее разрыва является распространенным ятрогенным осложнением в этой области. Кровотечение из брыжейки или малой кривизны может быть не замечено во время операции, даже при снижении давления у пациента. Клинически оно может быть выражено при стабилизации артериального давления; в послеоперационном периоде продолжающееся кровотечение проявляется гипотензией и снижением гематокрита. После стабилизации состояния пациента необходима повторная операция. Остановка кровотечения из линии шва может быть затруднена. В таких случаях можно применять тщательный эндоскопический гемостаз, особенно при кровотечениях из желудка.
Несостоятельность анастомоза может проявляться ограниченным затеком, распространенным каловым перитонитом или наружным кишечным свищом. Лечебные мероприятия включают медицинскую помощь при клинически незначимых затеках малых размеров, видимых при рентгеновском исследовании. Повторная операция, включающая первичное лечение и дренирование малого затека, необходима у стабильных пациентов в раннем послеоперационном периоде при самых ранних признаках перитонита. Чрескожное дренирование эффективно при симптоматических затеках, которые могут развиться во внутрибрюшные абсцессы. При полном разрыве анастомоза с распространенным инфицированием брюшной полости целесообразно наложить проксимальную энтеростому.
Затеки при несостоятельности анастомоза, диагностированные в ближайшем послеоперационном периоде, могут быть излечены хирургическим путем, так как в этом периоде ткани еще подлежат рассечению. После 10-14 дней воспалительный процесс затрудняет рассечение кишечника. В данном случае проксимальная энтеростома и/или контролируемое наружное дренирование затека является более безопасным.
Выделяют три этапа в лечении наружных кишечных свищей. Первый включает диагностику данного осложнения, которая при наличии кишечного отделяемого из раны или послеоперационного сепсиса и визуализируемого затека, не представляет трудностей. На втором этапе проводится стабилизация состояния пациента и рентгенографическое исследование. Стабилизация состояния заключается в коррекции водно-электролитного баланса и лечении сепсиса.
Потери электролитов, минералов и белков с кишечным содержимым приводят к водно-электролитному дисбалансу и нарушению питания.
Идентификация локализации свища и/или определение электролитного состава экссудата из кишечника иногда помогают в определении тактики восстановления водно-электролитного баланса. Однако целесообразнее начальное замещение путем внутривенного введения физиологического раствора с 10-20 мэкв К+. У пациентов с наружными кишечными свищами развивается дефицит Mg2+, который также должен быть восполнен.
Лечение септических осложнений включает хирургическое дренирование или дренирование под контролем изображения внутрибрюшных абсцессов, выявленных при КТ, эмпирическую терапию антибиотиками с последующей заменой на антибиотики узкого спектра после результатов микробиологического исследования. Наличие наружных кишечных свищей без клинической картины сепсиса не является показанием к антибиотикотерапии.
Адекватность качества и количества пищевых продуктов, необходимых для нутритивной поддержки пациента, приоритетна в стадии стабилизации. У данной категории пациентов преобладают катаболические процессы, в связи с чем им требуется 25-32 калорий/кг/сутки, при этом соотношение калорий к азотистым основаниям должно составлять 150:1 и количество потребляемого белка должно составлять 1,5 г/кг/сутки.
Долгое время считалось, что при лечении наружных кишечных свищей важно полностью парентеральное питание. Недавние исследования показали, что часть калорий больной должен получать при энтеральном питании, что оказывает «трофическое» действие на кишечник и ускоряет выздоровление в амбулаторных условиях. У пациентов с энтеростомой также может быть полезным введение кишечного сока в дистальные отделы кишечника.
Вспомогательными методами лечения свищей являются назогастральное дренирование и подавление секреции соляной кислоты Н2-гистаминоблокаторами или ингибиторами протонной помпы. Назначение соматостатина или его аналога октреотида оказывает неоднозначный эффект на свищевое отделяемое и время закрытия свища. Более того, применение этих препаратов не повышает частоту неоперативного закрытия свищей.
Защита кожи вокруг свищевого отверстия уменьшает частоту возникновения инфекционных осложнений. Свищи с малым объемом отделяемого обычно лечатся консервативно. Свищи с большим объемом отделяемого, а также свищи при открытых повреждениях живота лечатся при помощи системы вакуумного закрытия свищей. Такая система может использоваться как применительно ко всей ране вместе со свищом, так и отдельно к ране с отверстием для стомы. Основным преимуществом применения системы вакуумного закрытия свищей является улучшение состояния раны перед оперативным лечением.
Самопроизвольное закрытие наружных кишечных свищей у пациентов с адекватным питанием и без гнойных осложнений обычно наблюдается в течение 4-6 недель. Самопроизвольное закрытие свищей отмечается только у 30% пациентов после травматических повреждений. Хирургическое лечение (3 стадия) персистирующих наружных кишечных свищей обычно выполняется через 4-6 месяцев после первой операции. Операция заключается в резекции поврежденного отдела кишки и повторном анастомозе, ушивании раны или краевой резекции свища. Рецидив наружных кишечных свищей связан с методом хирургического закрытия раны.
В исследовании, проведенном Lynch et al., ушивание раны или краевая резекция наружного кишечного свища были ассоциированы с частотой рецидива 36%, в то время как при резекции кишки с повторным анастомозом частота рецидива составляла 16%.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Советы при парапроктите и свище прямой кишки
1. Что важно узнать во время первичного опроса больного для диагностики аноректального заболевания?
Анамнез заболевания, включающий данные о продолжительности симптомов, что обостряет симптомы или приносит облегчение, факторы риска, режим питания и физиологические отправления, а также чем и от чего лечился ранее или в настоящее время.
2. Что является наиболее частой причиной появления алой крови из прямой кишки?
Внутренние геморроидальные узлы.
3. Назовите проксимальную и дистальную границы анального канала. Какова его средняя длина?
Анальный капал начинается на аноректальном переходе (верхняя граница внутреннего сфинктера/лобковопрямокишечной мышцы) и заканчивается у края анального отверстия. Его средняя длина — всего 3-4 см. Серединой анального канала является зубчатая линия.
Анатомия анального канала: 1 — циркулярная мышца; 2 — продольная мышца;
3 — супралеваторное пространство; 4 — мышца, поднимающая задний проход;
5 — аноректальное соединение; 6 — лонно-прямокишечная мышца;
7 — переходная зона; 8 — зубчатая линия;
9 — внутренний сфинктер; 10 — наружный сфинктер;
11 — межсфинктерное пространство; 12 — задний проход;
13 — гребешок; 14 — анальная железа.
4. В чем анатомическое и хирургическое значение зубчатой линии?
На зубчатой линии находятся анальные крипты — места выхода внутримышечных и межсфинктерных анальных желез, в которых могут образовываться аноректальные абсцессы и свищи. Анальный канал выше зубчатой линии получает вегетативную иннервацию (непроизвольный контроль); он покрыт цилиндрическим эпителием и является местом образования внутренних геморроидальных узлов. Анальный канал ниже зубчатой линии получает соматическую иннервацию (произвольный контроль), покрыт плоским эпителием и является местом образования наружных геморроидальных узлов.
5. Что является наиболее частой причиной острого парапроктита?
В 90% — инфицирование из анальных желез, открывающихся в анальные пазухи.
6. Какие четыре пространства аноректальной области могут явиться местом образования аноректальных абсцессов?
а) Перианальное (рядом с краем анального отверстия).
б) Ишиоректальное (область латеральпее наружного сфинктера; простирается от мышцы, поднимающей задний проход, до промежности).
в) Межсфинктерное (область между внутренним и наружным сфинктерами, продолжающаяся вниз в перианальное пространство, а вверх — в стенку прямой кишки).
г) Супралеваторное (область над мышцей, поднимающей задний проход, вверху ограниченная брюшиной, а сбоку — стенкой прямой кишки).
7. Дайте определение анального свища (fistula in ano).
8. Как часто после адекватного вскрытия и дренирования острого парапроктита развивается анальный свищ?
9. Что наиболее важно для успешного хирургического лечения острого парапроктита и/или свища?
Необходимо знать анатомию аноректальной области, включая места возможного образования абсцессов.
10. В чем заключается правило Гудсэлла (Goodsall)?
Локализация внутреннего отверстия аноректального свища зависит от локализации его наружного отверстия. Если наружное отверстие находится кзади от поперечной линии, проведенной через промежность, то внутри свищ открывается па задней части срединной линии. Свищ с наружным отверстием, расположенным спереди от этой линии, внутри открывается в ближайшей радиально расположенной анальной крипте.
11. Что наиболее важно для успешного хирургического лечения анального свища?
Найти внутреннее отверстие.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Наружный кишечный свищ - причины, признаки, лечение
Наиболее распространенные причины: интраоперационное повреждение стенки кишки (например, после рассечения спаек, пропущенное изначально или возникшее вторично после ушивания дефектов), несостоятельность анастомоза, эрозии, вызванные наличием инородных тел (например, сетки), эрозии опухолевого генеза (например, канцероматоз), ВЗК, дивертикулит.
Наружные кишечные свищи связаны со значительным (5-20%) уровнем осложнений и летальности в отдаленном периоде. Индивидуальная степень выраженности симптомов и объем отделяемого зависят от количества свищей, локализации внутреннего отверстия в кишечнике (в проксимальных отделах чаще, чем в дистальных), размера и диаметра свища.
Некоторые наружные кишечные свищи закрываются спонтанно, другие - остаются открытыми => при инородном теле, облучении, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища.
а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 85-90% случаев связано с предшествующей операцией, 10-15% свищей возникает спонтанно (ВЗК, дивертикулит).
б) Симптомы наружного кишечного свища
• Первичные симптомы:
- Продромальная стадия: дисфункция толстой кишки, парез, эритема раны, расхождение раны, сепсис.
- Сформировавшийся свищ: постоянное или периодическое отхождение кишечного содержимого, газов или гноя, разрешающийся или хронический сепсис.
• Вторичные симптомы: раздражение кожи с выраженной болью, потеря жидкости, дегидратация, истощение, потеря веса, пролежни и т.д.; необходимость в парентеральном питании с сопутствующими ТПП осложнениями (гепатопатия, сепсис, связанный с инфузионными системами); депрессия.
г) Патоморфология. Зависит от причины.
Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой
д) Обследование при наружном кишечном свище достаточно долгое в амбулаторных условиях нашей страны. Поэтому многие пациенты проходят обследование либо госпитализировавшись в стационар, либо в клиниках Европы. Обследование и диагностика в Европе платное, но зато пациент тратит порядка 1-2-х часов времени.
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: предшествующие вмешательства => анализ всей медицинской документации: протокол операции, патоморфологические данные, предшествующие инструментальные исследования => оценка длительности течения процесса, осложнений, состояния тканей, наличие имплантированных сеток (?) и т.д.
• Клиническое обследование: общее состояние, показатели жизнедеятельности, нутритивный статус, вздутие живота, локальная болезненность, индурация подлежащих тканей, состояние кожных покровов => фотографирование/документация.
• Оценка нутритивного статуса: потеря веса, альбумин, преальбумин, уровень лимфоцитов, трансферрин.
• КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием: наличие абсцессов, видимый выход контраста за пределы кишечной стенки, анатомические особенности.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Подтверждение диагноза наружного кишечного свища: измерение уровня амилазы в отделяемом, тест с активированным углем => положительный при наличии частиц угля в свищевом отделяемом.
• Рентгеноконтрастные исследования: пассаж контраста по тонкой кишке, ирригоскопия (для выявления дистальной обструкции), фистулография; вышеперечисленные исследования не влияют на тактику лечения при остром свище и важны только при планировании хирургической коррекции.
Кишечный свищ передней брюшной стенки
е) Классификация наружного кишечного свища:
• Отделяемое в течение 24 часов: скудное (< 200 мл), умеренное (200-500 мл), обильное (>500 мл).
• Курабельный/инкурабельный.
• С/без вторичных патологических изменений.
• С/без инородного тела, облучения, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища.
ж) Лечение без операции наружного кишечного свища:
• Консервативное лечение свища => выигрыш во времени, необходимый для восстановления тканей и нутритивного статуса:
• Питание: оптимизация нутритивных параметров - пероральное/энтеральное питание предпочтительнее, если переносимо (т.е. не приводит к нерегулируемому увеличению количества свищевого отделяемого). Возможно питание через свищ, парентеральное питание (тотальное или в дополнение к пероральному/ энтеральному питанию).
• Ведение ран: необходим креативный и индивидуальный подход; VAC (vacuum-assisted closure) - ведение раны под вакуумом, активное дренирование, защита кожи, установка катетера для сбора кишечного содержимого.
• Антибиотики и противогрибковые препараты: назначаются при активном внутреннем инфекционном процессе, а не для лечения свища как такового.
• Контроль отделяемого: какие-либо преимущества длительного использования НГЗ отсутствуют; преимущество назначения соматостатина или других препаратов не доказано, за исключением случаев болезни Крона: инфликсимаб уменьшает симптоматические проявления свища, несмотря на то, что его назначение редко приводит к стойкому закрытию свища; роль фибринового клея (?)
з) Операция при наружном кишечном свище
Показания:
• Острый наружный кишечный свищ, устойчивый к консервативному лечению.
• Хронический симптомный наружный кишечный свищ минимум через 6-12 недель (до 6 месяцев) консервативного ведения.
Многие пациенты из-за длительности лечения хронического наружного свища в отечественных условиях теряют надежду, либо обращаются в организации обеспечивающие медицинский туризм, такие как Grekomed по европейским клиникам.
Хирургический подход:
• Острый свищ: проксимальная стома.
• Хронический свищ: лапаротомия с чрезвычайно осторожным разделением спаек => выделение сегмента кишки с дефектом и удаление всех инородных материалов (например, сетки).
• Сегментарная резекция вовлеченной петли кишки с первичным анастомозом.
• Полное выключение сегмента кишки из пассажа кишечного содержимого => продолжающееся поступление слизи, но без кишечного содержимого.
• Не рекомендуется: простое ушивание свища (>40% рецидивов).
• Ушивание брюшной стенки без использования сетки => простое ушивание, если необходимо, закрытие с помощью лоскутов.
и) Результаты лечения наружного кишечного свища. Даже при благоприятных условиях отмечается до 10% неудач (в зависимости от происхождения свища). При заживлении свища => полное выздоровление.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Наблюдение за функциональным состоянием и питанием больного до полной нормализации. Дополнительное наблюдение при наличии фонового заболевания (рак, болезнь Крона).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Если у Вас возникли жалобы боль в заднем проходе или прямой кишке, которые сопровождаются повышением температуры тела и ознобом, это может свидетельствовать о наличии парапроктита (или перианального абсцесса) или свища прямой кишки (или перианального свища).
Что такое парапроктит?
Парапроктит или перианальный абсцесс – это инфицированная полость, заполненная гноем и располагающаяся рядом с прямой кишкой или задним проходом.
Что такое свищ прямой кишки?
Почти всегда причиной развития свища прямой кишки (или перианального свища) является перенесенный перианальный абсцесс. Внутри заднего прохода (ануса) располагаются маленькие анальные железы. Когда эти железы забиваются, то они могут инфицироваться, и тогда возникает перианальный абсцесс. Свищ – это ход, который формируется под кожей и соединяет воспаленную анальную железу и кожу ягодиц за пределами заднего прохода.
Что является причиной возникновения перианального абсцесса?
Перианальный абсцесс возникает в результате острого инфекционного воспаления анальной железы, при проникновения в ее ткань бактерий или инородного вещества. При некоторых заболеваниях, например, колитах или других воспалительных заболеваниях кишечника, эти инфекции могут возникать чаще.
Что является причиной возникновения свища прямой кишки?
После дренирования перианального абсцесса может образоваться ход между кожей и анальной железой, которая послужила причиной возникновения парапроктита. Если из наружного отверстия свища продолжается выделение гноя, это может свидетельствовать о функционировании свища. Даже если наружное отверстие свища зажило самостоятельно, это не гарантирует того, что повторное возникновение (рецидив) парапроктита не случится.
Каковы симптомы парапроктита и свища прямой кишки?
Проявлениями парапроктита являются боль, припухлость и отек в области заднего прохода. При этом также могут наблюдаться слабость, лихорадка и озноб. К дополнительным жалобам, характерным для свища, можно отнести раздражение кожи вокруг ануса, отхождение гноя (с которым связано облегчение состояния больного), лихорадку и общее недомогание.
Всегда ли при парапроктите образуется свищ прямой кишки?
Нет, не всегда. Свищи прямой кишки образуются лишь у половины больных с парапроктитом, и на сегодняшний день нет метода, который мог бы достоверно определить, возникнет свищ или нет.
Каково лечение парапроктита?
Лечение парапроктита заключается в разрезе кожи около заднего прохода для удаления гноя из инфицированной полости и снижения давления внутри нее. Достаточно часто это можно выполнить в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии. Для лечения больших или глубоких абсцессов может потребоваться госпитализация в специализированный стационар, в котором имеется возможность обеспечить адекватное обезболивание во время операции. Госпитализация показана больным со склонностью к серьезным инфекционным осложнениям (больные сахарным диабетом и снижением иммунитета). Консервативное (нехирургическое) лечение с помощью только антибиотиков не является таким же эффективным, как дренирование (удаление гноя). Это связано с тем, что антибиотики не могут проникнуть в полость абсцесса и воздействовать на находящуюся там гнойное содержимое
Каково лечение свища прямой кишки?
Лечение свища прямой кишки только хирургическое. Несмотря на то, что разработано много вариантов хирургического лечения свищей прямой кишки, вероятность развития осложнений остается достаточно высокой. Поэтому предпочтительнее, чтобы операция выполнялась врачом-колопроктологом (колоректальным хирургом). Возможно одномоментное лечение свища и парапроктита, хотя обычно свищ развивается в период от 4 до 6 недель после дренирования абсцесса, в отдельных случаях он может возникнуть спустя месяцы и годы. Главным принципом хирургического лечения свищей прямой кишки является раскрытие свищевого хода. Зачастую это сопровождается иссечением небольшой порции анального сфинктера, т.е. мышцы, которая контролирует удержание стула. Соединение внутреннего и наружного отверстий, раскрытие свищевого хода и преобразование его в открытое состояние, позволяет обеспечить быстрое заживление полученной раны в направлении от дна к краям. Зачастую хирургическое лечение свищей прямой кишки может проводится в амбулаторных условиях. Однако, лечение глубоких или распространенных свищей может потребовать госпитализации в стационар.
Как долго занимает процесс выздоровления?
В первую неделю после хирургического лечения свища пациента может беспокоить умеренный болевой синдром, который можно контролировать обезболивающими таблетками. Период вынужденной нетрудоспособности минимален. После хирургического лечения свища или парапроктита необходим период долечивания в домашних условиях с применением сидячих ванночек 3-4 раза в день. Рекомендуется добавлять к рациону пищевые волокна или слабительные средства. Для предотвращения загрязнения нижнего белья возможно использование марлевых повязок или прокладок. Нормальный стул никак не влияет на заживление раны.
Каковы шансы на повторное возникновение (рецидив) свища или абсцесса?
При условии правильного заживления риск рецидива заболевания минимален. Тем не менее, необходимо следовать рекомендациям врача-колопроктолога (колоректального хирурга).
Кто такой колоректальный хирург (врач колопроктолог)?
Хирурги-колопроктологи – это высококвалифицированные специалисты по хирургическому и нехирургическому лечению заболеваний толстой и прямой кишок. Они имеют сертификат о законченном образовании по общей хирургии и специализированном обучении по лечению заболеваний толстой и прямой кишок. Хирурги-колопроктологи могут лечить доброкачественные и злокачественные образования, проводить обследование пациентов и при необходимости выполнять хирургическое лечение заболеваний.
Записаться на прием
Читайте также: