Как лечить грибок стопы флуконазол

Обновлено: 28.04.2024

В последние десятилетия отмечается значительный рост грибковых заболеваний. Это связано со многими факторами и, в частности, с широким применением в медицинской практике антибиотиков широкого спектра действия, иммунодепрессантов и других групп ЛС.

В связи с тенденцией к росту грибковых заболеваний (как поверхностных, так и тяжелых висцеральных микозов, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, онкогематологическими заболеваниями), развитием устойчивости возбудителей к имеющимся ЛС, выявлением видов грибов, ранее считавшихся непатогенными (в настоящее время потенциальными возбудителями микозов считаются около 400 видов грибов), возросла потребность в эффективных противогрибковых средствах.

Противогрибковые средства (антимикотики) — лекарственные средства, обладающие фунгицидным или фунгистатическим действием и применяемые для профилактики и лечения микозов.

Для лечения грибковых заболеваний используют ряд лекарственных средств, различных по происхождению (природные или синтетические), спектру и механизму действия, противогрибковому эффекту (фунгицидный или фунгистатический), показаниям к применению (местные или системные инфекции), способам назначения (внутрь, парентерально, наружно).

Существует несколько классификаций лекарственных средств, относящихся к группе антимикотиков: по химической структуре, механизму действия, спектру активности, фармакокинетике, переносимости, особенностям клинического применения и др.

В соответствии с химическим строением противогрибковые средства классифицируют следующим образом:

1. Полиеновые антибиотики: нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В, микогептин.

2. Производные имидазола: миконазол, кетоконазол, изоконазол, клотримазол, эконазол, бифоназол, оксиконазол.

3. Производные триазола: флуконазол, итраконазол, вориконазол.

4. Аллиламины (производные N-метилнафталина): тербинафин, нафтифин.

5. Эхинокандины: каспофунгин.

6. Препараты других групп: гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс, флуцитозин.

Подразделение противогрибковых препаратов по основным показаниям к применению представлено в классификации Д.А. Харкевича (2006 г.):

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами:

1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракокцидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз):

- антибиотики (амфотерицин В, микогептин);

- производные имидазола (миконазол, кетоконазол);

- производные триазола (итраконазол, флуконазол).

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах):

- производные N-метилнафталина (тербинафин);

- производные нитрофенола (хлорнитрофенол);

- препараты йода (раствор йода спиртовой, калия йодид).

II. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами (например при кандидамикозе):

- антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин В);

- производные имидазола (миконазол, клотримазол);

- бис-четвертичные аммониевые соли (деквалиния хлорид).

В клинической практике противогрибковые средства делят на 3 основные группы:

1. Препараты для лечения глубоких (системных) микозов.

2. Препараты для лечения эпидермофитий и трихофитий.

3. Препараты для лечения кандидозов.

Выбор ЛС при терапии микозов зависит от вида возбудителя и его чувствительности к ЛС (необходимо назначение ЛС с соответствующим спектром действия), особенностей фармакокинетики ЛС, токсичности препарата, клинического состояния пациента и др.

Грибковые заболевания известны очень давно, еще со времен античности. Однако возбудители дерматомикозов, кандидоза были выявлены только в середине XIX в., к началу XX в. были описаны возбудители многих висцеральных микозов. До появления в медицинской практике антимикотиков для лечения микозов использовали антисептики и калия йодид.

Полиеновые антибиотики — антимикотики природного происхождения, продуцируемые Streptomyces nodosum (амфотерицин В), Actinomyces levoris Krass (леворин), актиномицетом Streptoverticillium mycoheptinicum (микогептин), актиомицетом Streptomyces noursei (нистатин).

Механизм действия полиеновых антибиотиков достаточно изучен. Эти ЛС прочно связываются с эргостеролом клеточной мембраны грибов, нарушают ее целостность, что приводит к потере клеточных макромолекул и ионов и к лизису клетки.

Полиены имеют самый широкий спектр противогрибковой активности in vitro среди антимикотиков. Амфотерицин В при системном применении активен в отношении большинства дрожжеподобных, мицелиальных и диморфных грибов. При местном применении полиены (нистатин, натамицин, леворин) действуют преимущественно на Candida spp. Полиены активны в отношении некоторых простейших — трихомонад (натамицин), лейшманий и амеб (амфотерицин В). Малочувствительны к амфотерицину В возбудители зигомикоза. К полиенам устойчивы дерматомицеты (род Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton), Pseudoallescheria boydi и др.Нистатин (крем, супп. ваг. и рект., табл.), леворин (табл., мазь, гран.д/р-ра для приема внутрь) и натамицин (крем, супп. ваг., табл.) применяют и местно, и внутрь при кандидозе, в т.ч. кандидозе кожи, слизистой оболочки ЖКТ, генитальном кандидозе; амфотерицин В (пор. д/инф., табл., мазь) используется преимущественно для лечения тяжелых системных микозов и является пока единственным полиеновым антибиотиком для в/в введения.

Все полиены практически не всасываются из ЖКТ при приеме внутрь, и с поверхности неповрежденной кожи и слизистых оболочек при местном применении.

Общими побочными системными эффектами полиенов при приеме внутрь являются: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, а также аллергические реакции; при местном использовании — раздражение и ощущение жжения кожи.

В 80-е годы был разработан ряд новых ЛС на основе амфотерицина В — липид-ассоциированные формы амфотерицина В (липосомальный амфотерицин В — амбизом, липидный комплекс амфотерицина В — абелсет, коллоидная дисперсия амфотерицина В — амфоцил), которые в настоящее время внедряются в клиническую практику. Их отличает существенное снижение токсичности при сохранении противогрибкового действия амфотерицина В.

Липосомальный амфотерицин В (лиоф. пор. д/инф.) — современная лекарственная форма амфотерицина В, инкапсулированного в липосомы (везикулы, формирующиеся при диспергировании в воде фосфолипидов), отличается лучшей переносимостью.

Липосомы, находясь в крови, долгое время остаются интактными; высвобождение активного вещества происходит только при контакте с клетками гриба при попадании в ткани, пораженные грибковой инфекцией, при этом липосомы обеспечивают интактность ЛС по отношению к нормальным тканям.

В отличие от обычного амфотерицина В, липосомальный амфотерицин В создает более высокие концентрации в крови, чем обычный амфотерицин В, практически не проникает в ткань почек (менее нефротоксичен), обладает более выраженными кумулятивными свойствами, период полувыведения в среднем составляет 4–6 дней, при длительном использовании возможно увеличение до 49 дней. Нежелательные реакции (анемия, лихорадка, озноб, гипотензия), по сравнению со стандартным препаратом, возникают реже.

Показаниями к применению липосомального амфотерицина В являются тяжелые формы системных микозов у пациентов с почечной недостаточностью, при неэффективности стандартного препарата, при его нефротоксичности или некупируемых премедикацией выраженных реакциях на в/в инфузию.

Азолы (производные имидазола и триазола) — наиболее многочисленная группа синтетических противогрибковых средств.

Эта группа включает:

- азолы для системного применения — кетоконазол (капс., табл.), флуконазол (капс., табл., р-р в/в), итраконазол (капс., р-р для приема внутрь); вориконазол (табл., р-р в/в);

- азолы для местного применения — бифоназол, изоконазол, клотримазол, миконазол, оксиконазол, эконазол, кетоконазол (крем, мазь, супп. ваг., шампунь).

Первый из предложенных азолов системного действия — кетоконазол — в настоящее время из клинической практики вытесняют триазолы — итраконазол и флуконазол. Кетоконазол практически утратил свое значение ввиду высокой токсичности (гепатотоксичность) и используется преимущественно местно.

Противогрибковое действие азолов, как и полиеновых антибиотиков, обусловлено нарушением целостности мембраны клетки гриба, но механизм действия иной: азолы нарушают синтез эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны грибов. Эффект связан с ингибированием цитохром P450-зависимых ферментов, в т.ч. 14-альфа-деметилазы (катализирует реакцию превращения ланостерола в эргостерол), что приводит к нарушению синтеза эргостерола клеточной мембраны грибов.

Азолы имеют широкий спектр противогрибкового действия, оказывают преимущественно фунгистатический эффект. Азолы для системного применения активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозов, в т.ч. Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paraccoccidioides brasiliensis. Обычно к азолам резистентны Candida glabrata, Candida krucei, Aspergillus spp., Fusarium spp. и зигомицеты (класс Zygomycetes). Препараты для местного применения при создании высоких концентраций в месте действия могут действовать фунгицидно в отношении некоторых грибов.

Азолы для системного применения (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол) хорошо всасываются при приеме внутрь. Биодоступность кетоконазола и итраконазола может значительно варьировать в зависимости от уровня кислотности в желудке и приема пищи, тогда как абсорбция флуконазола не зависит ни от pH в желудке, ни от приема пищи.

Флуконазол и вориконазол применяют внутрь и в/в, кетоконазол и итраконазол — только внутрь. Фармакокинетика вориконазола, в отличие от других системных азолов, является нелинейной — при повышении дозы в 2 раза AUC увеличивается в 4 раза.

Флуконазол, кетоконазол, итраконазол и вориконазол распределяются в большинство тканей, органов и биологических жидкостей организма, создавая в них высокие концентрации. Итраконазол может накапливаться в коже и ногтевых пластинках, где его концентрации в несколько раз превышают плазменные. Итраконазол практически не проникает в слюну, внутриглазную и спинно-мозговую жидкость. Кетоконазол плохо проходит через ГЭБ и определяется в спинно-мозговой жидкости лишь в небольших количествах. Флуконазол хорошо проходит через ГЭБ (уровень его в ликворе может достигать 50–90% от уровня в плазме) и гематоофтальмический барьер.

Системные азолы отличаются длительностью периода полувыведения: T_1/2 кетоконазола — около 8 ч, итраконазола и флуконазола — около 30 ч (20–50 ч). Все системные азолы (кроме флуконазола) метаболизируются в печени и выводятся преимущественно через ЖКТ. Флуконазол отличается от других антифунгальных средств тем, что выводится через почки (преимущественно в неизмененном виде — 80–90%).

Наиболее частые побочные эффекты азолов системного применения включают: боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, головную боль, повышение активности трансаминаз, гематологические реакции (тромбоцитопения, агранулоцитоз), аллергические реакции — кожная сыпь и др.

Азолы для местного применения (клотримазол, миконазол и др.) плохо абсорбируются при приеме внутрь, в связи с чем используются для местного лечения. Эти ЛС создают высокие концентрации в эпидермисе и нижележащих слоях кожи. Наиболее длительный период полувыведения из кожи отмечается у бифоназола (19–32 ч).

Поскольку азолы ингибируют окислительные ферменты системы цитохрома Р450 (кетоконазол > итраконазол > флуконазол), эти ЛС могут изменять метаболизм других лекарств и синтез эндогенных соединений (стероиды, гормоны, простагландины, липиды и др.).

Аллиламины — синтетические ЛС. Оказывают преимущественно фунгицидное действие. В отличие от азолов, блокируют более ранние стадии синтеза эргостерола. Механизм действия обусловлен ингибированием фермента скваленэпоксидазы, катализирующей вместе со скваленциклазой превращение сквалена в ланостерол. Это приводит к дефициту эргостерина и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель гриба. Аллиламины обладают широким спектром активности, однако клиническое значение имеет только их действие на возбудителей дерматомикозов, в связи с чем основными показаниями к назначению аллиламинов являются дерматомикозы. Тербинафин применяют местно (крем, гель, мазь, спрей) и внутрь (табл.), нафтифин — только местно (крем, р-р наружн.).

Каспофунгин применяется только парентерально, т.к. биодоступность при пероральном приеме составляет не более 1%. После в/в инфузии высокие концентрации наблюдаются в плазме, легких, печени, селезенке, кишечнике.

Применяют каспофунгин для лечения кандидоза пищевода, инвазивных кандидозов (в т.ч. кандидемии у пациентов с нейтропенией) и инвазивного аспергиллеза при неэффективности или непереносимости других видов терапии (амфотерицин В, амфотерицин В на липидных носителях и/или итраконазол).

ЛС других групп. К противогрибковым препаратам других групп относятся средства для системного (гризеофульвин, флуцитозин) и местного применения (аморолфин, циклопирокс).

Гризеофульвин — одно из первых противогрибковых средств природного происхождения — антибиотик, продуцируемый плесневым грибом Penicillium nigricans (griseofulvum). Гризеофульвин до сих пор остается одним из основных средств лечения дерматомикозов, применяется внутрь и местно.

Аморолфин — синтетический антимикотик широкого спектра действия для местного использования (в виде лака для ногтей).

Циклопирокс — синтетическое ЛС для местного применения.

В настоящее время в стадии разработки находятся антимикотики, являющиеся представителями уже известных групп противогрибковых средств, а также относящиеся к новым классам соединений: коринекандин, фузакандин, сордарины, циспентацин, азоксибациллин.

Литература

Антимикробные и противогрибковые лекарственные средства/ Под ред. Ю.В. Немытина.- М.: Ремедиум, 2002.- С. 57-59.

Базисная и клиническая фармакология/ Под ред. Б.Г. Катцунга; пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау: в 2 т.- М.-СПб.: Бином-Невский диалект, 1998.- Т. 2.- С. 290-297, 555-559.

Виноградов В.М., Каткова Е.Б., Мухин Е.А. Фармакология с рецептурой/ Под ред. В.М. Виноградова.- 4-е изд, испр.- СПб.: СпецЛит, 2006.- С. 221-232.

Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: Учебник для мед.вузов.- 3-е изд., испр. и доп.- СПб.: СпецЛит, 2002.- С. 491-511.

Климко Н.Н., Веселов А.В. Новые препараты для лечения инвазивных микозов// Клиническая микробиология и антимикробная терапия.- 2003.- Т. 5.- № 4.- С. 342-353.

Клиническая фармакология по Гудману и Гилману/ Под общей редакцией А.Г. Гилмана. Пер. с англ.- М.: Практика, 2006.- с 996-1010.

Машковский М.Д. Лекарства XX века.- М.: Новая Волна, 1998.- С. 159-161, 250.

Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т.- 14-е изд.- М.: Новая Волна, 2000.- Т. 2.- С. 352-366.

Михайлов И.Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии: Руководство для врачей.- СПб.: Фолиант, 2001.- с. 119-126.

Митрофанов В.С. Системные антифунгальные препараты// Проблемы медицинской микологии.- 2001. -Т.3, №2. - С.6-14.

Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии/ Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.- М.: Боргес, 2002.- С. 129-144.

Рациональная фармакотерапия в стоматологии: Рук. для практикующих врачей/ Г.М. Барер, Е.В. Зорян, В.С. Агапов, В.В. Афанасьев и др.; под общ. ред. Г.М. Барера, Е.В. Зорян.- М.: Литтерра, 2006.- С. 74-78. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 11).

Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей/ Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Ю.С. Астахов и др.; под общ. ред. Е.А. Егорова.- М.: Литтерра, 2004.- С. 76-80. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 7).

Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих врачей/ А.А. Кубанова, В.И. Кисина, Л.А. Блатун, А.М. Вавилов и др.; под общ. ред. А.А. Кубановой, В.И. Кисиной.- М.: Литтерра, 2005.- С. 145-182. (Рациональная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 8).

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система)/ Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова.- Вып. VIII.- М.: ЭХО, 2007.- С. 705-713.

Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник.- 9-е изд., перераб., доп. и испр.- М.: Гэотар-Медицина, 2006.- С. 653-659.

Фото препарата

Латинское название: Fluconazole
Код АТХ: J02AC01
Действующее вещество: Флуконазол (Fluconazole)
Производитель: ВЕРТЕКС АО, Верофарм ОАО, Барнаульский завод медицинских препаратов, Производство Медикаментов, Биоком ЗАО, Озон Фарм ООО, Фармпроект АО (Россия), Здоровье — фармацевтическая компания, Астрафарм (Украина), Тева Фармацевтический завод АО (Венгрия), Салютас Фарма ГмбХ (Германия), Реплек Фарм ООО Скопье (Республика Македония)

Состав Флуконазола

В состав препарата в виде капсул входит активный компонент флуконазол. Капсулы также содержат дополнительные компоненты: картофельный крахмал, поливинилпирролидон низкомолекулярный, кальция стеарат или магния стеарат.

Флуконазол в таблетках содержит в составе аналогичное действующее вещество, а также лаурилсульфат натрия в качестве дополнительного компонента.

Форма выпуска

Это лекарство выпускается в капсулах Флуконазол 150 мг, 50 мг, 100 мг. Это капсулы голубого цвета, внутри содержится белый или желтоватый гранулированный порошок. Содержатся в контурных ячейковых упаковках, которые вкладывают в коробки из картона. Также производятся таблетки Флуконазола, сироп, гель, свечи, раствор для введения Флуконазол в/в.

Фармакологическое действие

Аннотация вмещает информацию о том, что препарат действует как противогрибковое средство, ингибируя специфически синтез грибковых стеринов. Относится к классу триазольных соединений.

Отмечается специфическое воздействие на ферменты грибков, которые зависят от цитохрома Р450. Активное вещество демонстрирует активность по отношению к разнообразным штаммам Candida spp. (в том числе эффективен при висцеральном кандидозе), Cryptococcus neoformans (в том числе эффективен при внутричерепных инфекциях), Trichophytum spp, Microsporum spp. Также препарат активен по отношению к микроорганизмам, являющимся возбудителями эндемических микозов: Coccidioides immitis, Hystoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis.

Средство приостанавливает превращение в эргостерол ланостерола клеток грибов. Под его воздействием возрастает проницаемость мембраны клетки, тормозится процесс ее роста и репликации. Высокоизбирателен для цитохрома Р450 грибов, но в организме человека он эти ферменты почти не угнетает. Антиандрогенной активности не демонстрирует.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Википедия свидетельствует, что после перорального приема средство активно абсорбируется в ЖКТ человека. В плазме уровень концентрации активного вещества составляет больше 90% уровня, который отмечается, если практикуется внутривенный способ применения. На всасывание вещества не влияет прием пищи, поэтому не имеет значения, как принимать, до еды или после. После приема лекарства внутрь наибольшая концентрация в крови имеет место спустя 0,5–1,5 часа. Время полувыведения из крови равняется 30 часам. То есть принимать средство можно один раз в сутки. При вагинальном кандидозе достаточно однократного приема средства, для чего применяется одна таблетка или другая форма препарата.

11–12% активного вещества связывается с белками плазмы крови. Когда начинает действовать препарат, зависит от схемы лечения. Если принимать лекарство ежедневно один раз, то стабильная концентрация действующего компонента в крови человека наблюдается на четвертый-пятый день (у 90% людей). В случае, если в первый день лечения пациенту вводят двукратную суточную дозу, то такой эффект отмечается уже на второй день лечения.

Проникает в организме во все жидкости. Выводится из организма через почки, примерно 80% выводится в неизмененном виде.

Показания к применению

Определяются такие показания к применению препарата:

инфекционные заболевания, спровоцированные кандидами (диссеминированный кандидоз, генерализованный кандидоз, другие формы инвазивного кандидоза;
кандидоз слизистых(в том числе глотки, полости рта, пищевода);
кандидурия;
хронический атрофический и кожно-слизистый кандидоз полости рта (развивается у людей с зубными протезами);
неинвазивные бронхолегочные инфекции;
кандидоз генитальный (вагинальный кандидоз в острой форме и при рецидивах);
профилактика повторного проявления вагинального кандидоза (в том случае, если болезнь развивается от трех раз в год), кандидозный баланит;
криптококковая инфекция, криптококковый менингит; ;
дерматомикозы (в том числе микозы тела, стоп, области паха); ;
эндемические микозы глубокие;
профилактика развития грибковых инфекций у людей, которым была проведена цитостатическая или лучевая терапия.

Противопоказания

Существуют такие противопоказания для применения этого лекарства:

проявление высокой чувствительности к флуконазолу либо к азольным соединениям, которые по химической структуре близки к флуконазолу;
параллельное применение терфенадина, если пациент получает дозу Флуконазола 400 мг в сутки или больше;
параллельный прием астемизола любо других лекарств, которые увеличивают интервал QT;
возраст до 4 лет.

Осторожно нужно принимать при печеночной недостаточности, также почечной недостаточности, при появлении сыпи у людей, страдающих поверхностной грибковой инфекцией, при потенциально проаритмогенных состояниях у людей, имеющих факторы риска (органические болезни сердца, прием лекарств, провоцирующих развитие аритмии, нарушения электролитного баланса). Как принимать Флуконазол в таком случае, следует обязательно спрашивать у специалиста.

Побочные действия

При лечении препаратом у пациента могут развиваться такие побочные эффекты:

Как пить лекарство при проявлении таких эффектов, и стоит ли продолжать лечение, следует индивидуально консультироваться у врача.

Инструкция по применению Флуконазола (Способ и дозировка)

Препарат назначают для приема перорально (капсулы Флуконазол Штада, Флуконазол Тева, таблетки) или для применения путем внутривенного введения. Также существуют другие формы лекарства, действующим веществом которых является флуконазол, — свечи, мазь.

Раствор инфузионно вводят со скоростью, не превышающей 10 мл в минуту.

Таблетки Флуконазол, инструкция по применению

Дозировка препарата зависит от заболевания и его тяжести.

Больным с диссеминированным кандидозом, кандидемией в первые сутки назначают 400 мг, далее дозу нужно уменьшить до 200 мг. Детям с целью лечения генерализованного кандидоза показан прием в сутки 6–12 мг на 1 кг веса.

Пациентам с орофарингеальным кандидозом показано от 50 мг до 100 мг Флуконазола один раз в день, период лечения — 1-2 недели.

Людям, страдающим атрофическим кандидозом слизистой полости рта, показано по 50 мг один раз в день. Лечение сочетается с применением местных средств для обработки протезов. При терапии других кандидозных инфекциях слизистых назначают 50–100 мг в день, период терапии — от 14 до 30 дней.

С целью профилактики развития рецидивов орофарингеального кандидоза у людей со СПИДом показано 150 мг один раз в неделю. Если кандидоз слизистых развивается у детей, дозу следует брать из расчета 3 мг ЛС на 1 кг веса в день. В первый день можно дать ребенку двойную дозу.

Больным с криптококковыми инфекциями и криптококковым менингитом, как правило, назначают по 200–400 мг ЛС один раз в день. В первый день показан прием 400 мг средства. Продолжительность лечения может составлять от 6 до 8 недель. Детям назначают дозу из расчета 6–12 мг на 1 кг веса в сутки.

Людям, страдающим инфекционными заболеваниями кожи, рекомендуется назначать 150 мг один раз в неделю либо пить по 50 мг средства один раз в сутки. Лечение нужно продолжать на протяжении 2-4 недель. Для мужчин и женщин, больных микозом стоп, иногда требуется более продолжительная терапия – до 6 недель.

Пациентам с отрубевидным лишаем рекомендуется принимать по 300 мг 1 раз в неделю, период терапии – 2 недели. В зависимости от интенсивности симптомов, врач может назначить еще один прием Флуконазола на третьей неделе. Возможно применение еще одной схемы лечения – по 50 мг 1 раз в день, период терапии – две-четыре недели.

Больным онихомикозом назначают по 150 мг один раз в неделю. Терапия должна продолжаться до тех пор, пока на месте больного ногтя не вырастет здоровый.

Люди, страдающие глубоким эндемическим микозом, иногда проходят продолжительный курс лечения препаратом, который может продолжаться до двух лет. Доза в сутки составляет 200–400 мг.

Инструкция по применению флуконазола при молочнице предусматривает, что при вагинальном кандидозе проводится однократный прием препарата, его доза составляет 150 мг.

Как правило, Флуконазол при молочнице эффективен уже после одноразового приема. Но подробнее о том, как принимать Флуконазол при молочнице, расскажет врач после индивидуальной консультации. Прежде чем определить, как пить при молочнице любое лекарство от молочницы, специалист учитывает причины заболевания и индивидуальные особенности его течения. При хронической молочнице Флуконазол Тева или другие разновидности препарата назначаются с целью предупреждения рецидивов в дозе 150 мг один раз в месяц. Применять средство нужно на протяжении 4-12 месяцев. С целью профилактики капсулы назначаются в дозе 50–400 мг один раз в день, в зависимости от того, насколько высок риск проявления болезни. Детям от молочницы Флуконазол в таблетках назначается в дозе из расчета 3–12 мг лекарства на 1 кг веса в сутки. Сколько пить средства, зависит от выраженности инфекции.

При баланите схема лечения у мужчин следующая: препарат нужно принимать дозой 150 мг одноразово.

Некоторые пациентки интересуются, можно ли пить при месячных таблетки или капсулы. По мнению специалистов, принимать Флуконазол можно в любое время, вне зависимости от месячного цикла. Через сколько помогает лекарство, зависит от интенсивности симптомов болезни.

Передозировка

При передозировке у пациента может отмечаться тошнота, диарея, рвота, при тяжелой передозировке возможно проявление судорог. Есть данные о единичных проявлениях галлюцинаций. В случае передозировки применяется форсированный диурез, проводят промывание желудка, гемодиализ. Также применяется симптоматическое лечение.

Взаимодействие

Перед началом лечения важно знать не только о том, от чего Флуконазол в таблетках и в других формах помогает, но и о взаимодействии ЛС с другими препаратами.

При одновременном приеме Варфарина становится более продолжительным протромбиновое время флуконазола.

При одновременном приеме гипогликемизирующих пероральных средств, относящихся к группе производных сульфонилмочевины, происходит увеличение периода полувыведения Флуконазола. Как следствие, есть вероятность проявления гипогликемии.

При одновременном приеме фенитоина отмечается клинически значимое повышение концентрации фенитоина.

При одновременном многократном применении гидрохлоротиазида отмечается повышение концентрации флуконазола в крови. При этом не нужно менять дозировку.

При одновременном лечении Рифампицином происходит уменьшение AUC на 25%. Также снижается время полувыведения на 20%. В некоторых случаях врач принимает решение о том, чтобы повысить его дозу.

При лечении Флуконазолом рекомендован контроль концентрации циклоспорина в крови.

Если одновременно больной получает высокие дозы Теофиллина, важно учитывать вероятность передозировки Теофиллина.

Противопоказано принимать в сутки в дозе больше 400 мг в сочетании с терфенадином.

При одновременном приеме цизаприда могут проявиться негативные побочные эффекты со стороны сосудов и сердца, в частности, пароксизмы желудочковой тахикардии.

Если комбинируется Флуконазол и Зидовудин, за больным должен наблюдать врач, так как побочные эффекты Зидовудина могут увеличиваться.

Если одновременно назначается лечение Астемизолом, цизапридом, Такролимусом, Рифабутином либо любым другим ЛС, которое метаболизируется системой цитохрома Р450, возможно увеличение концентрации этих лекарств крови.

На абсорбцию Флуконазола не влияет одновременный прием Циметидина либо антацидов.

Условия продажи

В аптеках реализуются по рецепту, специалист дает рецепт на латинском.

Условия хранения

Хранить свечи Флуконазол, мазь Флуконазол, крем, таблетки и капсулы следует в темном месте, ЛС нужно беречь от попадания лучей солнца.

Срок годности

Особые указания

Если в процессе лечения отмечается нарушения функций печени, важен постоянный контроль врача. Если отмечаются признаки поражения печени, следует отменить прием лекарства.

Применяя лекарство местно для мужчин и женщин, следует учесть, что у людей, больных СПИДом, чаще развиваются разнообразные кожные реакции.

Следует учитывать не только то, через сколько действует Флуконазол, но и тот факт, что при преждевременном прекращении лечения возможно развитие рецидивов. Поэтому важно полностью завершать назначенную схему лечения. Важно учесть это, применяя Флуконазол от грибка ногтей, так как отзывы при грибке ногтей свидетельствуют, что при преждевременном прекращении лечения возможно проявление рецидива болезни.

У многих пациентов возникает вопрос о том, Флуконазол — это антибиотик или нет? Следует учитывать, что это противогрибковое средство, а не антибиотик.

Можно ли мужчинам принимать этот препарат, зависит от диагноза. Флуконазол для мужчин назначают при грибковых инфекциях, принимать его нужно точно по назначенной схеме.

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина

Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, ГОУ дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, 191015

НИИ медицинской микологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Случай эффективного комбинированного лечения итраконазолом онихомикоза стоп, обусловленного Fusarium spр.

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(4): 34‑38

Грибковое поражение ногтей (онихомикоз, микоз ногтей) встречается в половине всех случаев болезней ногтей. Основными возбудителями онихомикоза являются дерматомицеты (дерматофиты), реже недерматомицеты. Сложность культивирования микромицетов часто приводит к гипердиагностике или гиподиагностике недерматомицетного поражения ногтей. Несвоевременное установление этиологического фактора влечет за собой неэффективность лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Особую сложность представляет терапия онихомикоза, обусловленного Fusarium spр. Этот возбудитель отличается низкой чувствительностью к большинству системных антимикотиков, применяемых для лечения онихомикоза (тербинафин, флуконазол, итраконазол). В статье приведен случай успешного лечения онихомикоза стоп, вызванного Fusarium spp. у женщины 51 года. Диагноз подтвержден при культуральным исследовании. Лечение назначено с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антимикотикам. Применение пульс-терапии итраконазолом (Итразол) по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней на 1-й, 5-й и 9-й неделях, аппаратного педикюра и аморолфина гидрохлорида позволило добиться полного выздоровления спустя 5,5 мес от начала лечения.

НИИ медицинской микологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Грибковое поражение ногтей (син.: онихомикоз, микоз ногтей) встречается в половине всех случаев болезней ногтей [1]. Инфицированные ногтевые пластинки могут стать источником распространенных грибковых поражений кожи, ногтей, волосистой части головы. Онихомикоз является заразным заболеванием и может развиваться у лиц, контактировавших с больными людьми. У больных онихомикозом отмечают снижение качества жизни из-за изменения внешнего вида ногтей, из-за страха заразить других людей, что в свою очередь является социально значимой проблемой [2]. Основные возбудители онихомикоза — дерматомицеты (дерматофиты). Они вызывают развитие онихомикоза стоп в 56—95% случаев, а онихомикоза кистей — в 30—50% случаев. Недерматомицеты реже поражают ногти [1], тем не менее сложность диагностических исследований для выявления недерматомицетов и интерпретации полученных результатов не всегда позволяют получить объективное представление об эпидемиологии онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Из-за сложности культивирования микромицетов часто приходится сталкиваться как со случаями гипердиагностики, так и гиподиагностики недерматомицетного поражения ногтей [3]. Несвоевременное установление этиологического фактора приводит к неэффективности терапии онихомикоза, обусловленного недерматомицетами. Особую сложность представляет терапия онихомикоза, обусловленного Fusarium spр. Этот возбудитель отличает низкая чувствительность к большинству системных антимикотиков, применяемых для лечения онихомикоза (тербинафин, флуконазол, итраконазол) [4]. Поэтому определение чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам и назначение лечения с учетом установленной чувствительности играют ключевую роль в достижении полного выздоровления больных онихомикозом, обусловленным Fusarium spр.

Приводим клинический случай, который наглядно демонстрирует сложность диагностики и лечения онихомикоза стоп, обусловленного недерматомицетами.

Больная П., 51 года, обратилась в консультативно-диагностическое отделение микологической клиники Северо-Западного государственного университета им. И.И. Мечникова в апреле 2014 г. На момент обращения она предъявляла жалобы на изменение ногтевых пластинок первых пальцев стоп. В результате опроса пациентки стало известно, что поражение ногтевых пластинок началось с большого пальца правой стопы после его травматического повреждения (ушиб дистальной фаланги с образованием подногтевой гематомы) около 10 лет назад. Поводом для обращения в Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина стало изменение ногтевой пластинки на большом пальце левой стопы. В анамнезе жизни обращает на себя внимание тот факт, что у пациентки более 15 лет назад был диагностирован узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит. В 2009 г. ей были поставлены диагнозы сахарного диабета 2-го типа и ожирения II степени, по поводу чего пациентка состоит на диспансерном учете у эндокринолога и принимает L-тироксин в дозе 25 мкг/сут и глибенкламид микронизированный 3,5 мг/сут.

При осмотре было установлено, что повреждены обе ногтевые пластинки первых пальцев стоп. Ногтевая пластинка первого пальца правой стопы изменена со свободного края на 2/3 площади, на ней отмечается онихолизис с образованием подногтевого гиперкератоза. Ногтевая пластинка первого пальца левой стопы изменена со свободного края только на 1/3 площади. Отмечено изменение цвета и прозрачности, а также крошение пораженных ногтей со свободного края (рис. 1).

Рис. 1. Больная П., 51 год. Дистально-латеральный тип онихомикоза, обусловленного Fusrium spр.

После сбора анамнеза и осмотра пациентке был поставлен предварительный диагноз: онихомикоз первых пальцев стоп, дистально-латеральный тип поражения (?).

При проведении первого микроскопического исследования был обнаружен септированный мицелий гриба. При посеве рост культуры не получили. В связи с отрицательным результатом культурального исследования было принято решение минимум дважды повторить забор патологического материала и провести микологическое обследование с целью получения, выделения и идентификации возбудителя. Только в результате третьего посева был получен рост Fusarium spр. (рис. 2). Далее было проведено определение чувствительности выделенного возбудителя к антимикотикам: тербинафину (1,0); итраконазолу (50,0), кетоконазолу (25,0), амфотерицину В (100,0). Как видно из результатов исследования, наибольшую чувствительность возбудитель показал к амфотерицину В и итраконазолу. В дальнейшем итраконазол (Итразол), обладая более высоким профилем безопасности, был назначен больной.

Рис. 2. Культура Fusarium spр., выделенная у больной П.

На основании данных анамнеза заболевания, клинических проявлений и результатов микологического исследования пациентке был поставлен окончательный диагноз.

Основной диагноз: онихомикоз первых пальцев стоп, обусловленный Fusarium spр., дистально-латеральный тип.

Сопутствующий: аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Узловой зоб. Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение II степени.

Приведенный клинический случай демонстрирует сложность диагностики онихомикоза, обусловленного Fusarium spр. Несмотря на то что принято считать грибы рода Fusarium низкочувствительными к итраконазолу [4], назначение Итразола (итраконазол) с учетом результатов предварительного определения чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам позволило добиться полного выздоровления пациентки (рис. 3).

Рис. 3. Больная П., 51 год. Реконвалесценция онихомикоза через 5,5 мес после начала лечения.

Выбор метода терапии и препарата Итразол (итраконазол) для терапии в описанном клиническом случае был обусловлен несколькими факторами. Пациентке была назначена комбинированная терапия, предусматривающая проведение гигиенического педикюра, прием системного антимикотика итраконазола и использование антифунгального лака с аморолфином гидрохлоридом. Как показали клинические исследования, проведенные в нескольких европейских странах, сочетанное применение системного и топического антимикотиков позволяет повысить эффективность терапии на 25—35% по сравнению с монотерапией системным антимикотиком [5, 6]. Проведение гигиенического педикюра обеспечивает хорошее проникновение противогрибковых препаратов в ногтевые пластинки.

Итраконазол — антимикотик широкого спектра действия, оказывает фунгистатическое действие на основных возбудителей онихомикоза как дерматомицеты, так и недерматомицеты (плесени и дрожжи), в отличие от тербинафина, который проявляет наибольшую активность лишь по отношению к дерматомицетам. Это позволяет считать итраконазол хорошим выбором при недерматомицетном поражении ногтей. Однако применение данного средства может быть ограничено из-за его взаимодействия с большим количеством препаратов, в том числе и с производными сульфанилмочевины, применяемых в терапии сахарного диабета 2-го типа [7]. Поэтому при совместном назначении этих лекарственных средств необходимо контролировать уровень глюкозы в крови на протяжении всего срока приема препаратов. В представленном случае состояние гипогликемии не наблюдали. Назначение отечественного Итразола (итраконазол) было продиктовано в первую очередь экономическими соображениями. Ценовая доступность средства обеспечила высокую комплаентность терапии. Приверженность терапии в сочетании с качеством препарата (производство в соответствии со стандартами GMP) [8] обеспечило достижение полной эффективности терапии онихомикоза, обусловленного Fusarium spр.

Флуконазол, триазольное противогрибковое средство, является мощным селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов.

Флуконазол проявил активность in vitro и в клинических инфекциях в отношении большинства следующих микроорганизмов: Candida albicans, Candida glabrata (штаммы умеренно чувствительны), Candidaparapsilosis, Candida tropicalis, Cryptococcus neoformans. Флуконазол показал активность in vitro в отношении следующих микроорганизмов: Candida duhliniemis, Candida guilliermondii, Candida kefyr, Candida lusitaniae, однако клиническое значение этого неизвестно.

При внутривенном введении флуконазол проявлял активность на различных моделях грибковых инфекций у животных. Продемонстрирована активность препарата при оппортунистических микозах, в том числе вызванных Candida spp. (включая генерализованный кандидоз у животных с подавленным иммунитетом); Cryptococcus neoformans (включая внутричерепные инфекции); Microsporum spp. и Trychophyton spp. Установлена также активность флуконазола на моделях эндемических микозов у животных, включая инфекции, вызванные Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis (включая внутричерепные инфекции) и Histoplasma capsulation у животных с нормальным и подавленным иммунитетом.

Флуконазол обладает высокой специфичностью в отношении грибковых ферментов, зависимых от цитохрома Р450. Терапия флуконазолом в дозе 50 мг/сут в течение до 28 дней не влияет на концентрацию тестостерона в плазме крови у мужчин или концентрацию стероидов у женщин детородного возраста. Флуконазол в дозе 200–400 мг/сут не оказывает клинически значимого влияния на уровни эндогенных стероидов и их реакцию на стимуляцию адренокортикотропного гормона (АКТГ) у здоровых мужчин-добровольцев.

Механизмы развития резистентности к флуконазолу

Резистентность к флуконазолу может развиться в следующих случаях: качественное или количественное изменение фермента, являющегося мишенью для флуконазола (ланостерил 14-а-деметилазы), уменьшение доступа к мишени флуконазола или комбинация этих механизмов.

Точечные мутации в гене ERG11, кодирующем фермент-мишень, приводят к видоизменению мишени и снижению аффинности к азолам. Увеличение экспрессии гена ERG 11 приводит к продукции высоких концентраций фермента-мишени, что создаёт потребность в увеличении концентрации флуконазола во внутриклеточной жидкости для подавления всех молекул фермента в клетке.

Второй значительный механизм резистентности заключается в активном выведении флуконазола из внутриклеточного пространства посредством активации двух типов транспортеров, участвующих в активном выведении (эффлюксе) препаратов из грибковой клетки. К таким транспортёрам относится главный посредник, кодируемый генами MDR (множественной лекарственной устойчивости), и суперсемейство АТФ-связывающей кассеты транспортеров, кодируемое генами CDR (генами резистентности грибов Candida к азоловым антимикотикам).

Гиперэкспрессия гена MDR приводит к резистентности к флуконазолу, в то же время гиперэкспрессия генов CDR может приводить к резистентности к различным азолам. Резистентность к Candida glabrata обычно опосредована гиперэкспрессией гена CDR, что приводит к резистентности ко многим азолам. Для тех штаммов, у которых минимальная ингибирующая концентрация (МИК) определяется как промежуточная (16–32 мкг/мл) рекомендуется применять максимальные дозы флуконазола.

Candida krusei следует рассматривать как резистентную к флуконазолу. Механизм резистентности связан со сниженной чувствительностью фермента-мишени к ингибирующему воздействию флуконазола.

Фармакокинетика

Флуконазол является селективным ингибитором изоферментов CYP2C9 и CYP3A4, флуконазол также является ингибитором изофермента CYP2C19. Фармакокинетика флуконазола сходна при внутривенном введении и приёме внутрь. Концентрация в плазме крови пропорциональна дозе и достигает максимума (C_max) через 0,5–1,5 ч после приёма флуконазола натощак, а период полувыведения (T_½) составляет около 30 ч. 90 % равновесной концентрации достигаются к 4–5-му дню после начала терапии (при многократном приёме препарата один раз в сутки).

Введение ударной дозы (в 1-й день), в два раза превышающей обычную суточную дозу, делает возможным достижение 90 % равновесной концентрации ко 2-му дню. Объём распределения приближается к общему содержанию воды в организме. Связывание с белками плазмы — низкое (11–12 %).

Флуконазол хорошо проникает во все жидкости организма. Концентрации флуконазола в слюне и мокроте сходны с его концентрациями в плазме крови. У пациентов с грибковым менингитом концентрации флуконазола в спинномозговой жидкости составляют около 80 % от его концентраций в плазме крови.

В роговом слое, эпидермисе, дерме и потовой жидкости достигаются высокие концентрации, которые превышают сывороточные. Флуконазол накапливается в роговом слое. При приёме в дозе 50 мг один раз в сутки концентрация флуконазола через 12 дней составляет 73 мкг/г, а через 7 дней после прекращения лечения — только 5,8 мкг/г. При применении в дозе 150 мг один раз в неделю концентрация флуконазола в роговом слое на 7-й день составляет 23,4 мкг/г, а через 7 дней после приёма второй дозы — 7,1 мкг/г. Концентрация флуконазола в ногтях после 4-х месячного применения в дозе 150 мг один раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в поражённых ногтях; через 6 месяцев после завершения терапии флуконазол по-прежнему определяется в ногтях. Препарат выводится, в основном, почками; примерно 80 % введённой дозы обнаруживается в моче в неизменённом виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Циркулирующие метаболиты не обнаружены.

Длительный период полувыведения из плазмы крови позволяет применять флуконазол один раз в сутки или один раз в неделю — при других показаниях.

Фармакокинетика у детей

У детей были получены следующие фармакокинетические параметры:

Период полувыведения (час)

11 дней — 11 мес

Однократно — в/в 3 мг/кг

Многократно — в/в 2 мг/кг

Многократно — в/в 4 мг/кг

Многократно — в/в 8 мг/кг

* показатель, отмеченный в последний день

Недоношенным детям (около 28 недель развития) флуконазол вводили внутривенно в дозе 6 мг/кг каждый 3-й день до введения максимум 5 доз в то время, пока дети оставались в отделении интенсивной терапии. Средний период полувыведения составлял 74 ч (в пределах 44-185 ч) в 1-й день, с уменьшением на 7-ой день в среднем до 53 ч (в пределах 30-131 ч) и на 13-й день в среднем до 47 ч (в пределах 27–68 ч).

Значение площади под кривой «концентрация–время» (AUC) составляло 271 мкг × ч/мл (в пределах 173–385 мкг × ч/мл) в 1-й день, затем увеличивалось до 490 мкг × ч/мл (в пределах 292–734 мкг × ч/мл) на 7-й день и снижалось в среднем до 360 мкг × ч/мл (в пределах 167–566 мкг × ч/мл) к 13-му дню.

Объём распределения составлял 1183 мл/кг (в пределах 1070–1470 мл/кг) в 1-й день, затем увеличивался в среднем до 1184 мл/кг (в пределах 510–2130 мл/кг) на 7-й день и до 1328 мл/кг (в пределах 1040–1680 мл/кг) на 13-й день.

Фармакокинетика у пожилых пациентов

Было установлено, что при однократном применении флуконазола в дозе 50 мг внутрь у пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше, некоторые из которых одновременно принимали диуретики, C_max достигалась через 1,3 ч после приёма и составляла 1,54 мкг/мл, средние значения AUC — 76,4 ± 20,3 мкг × ч/мл, а средний период полувыведения — 46,2 ч. Значения этих фармакокинетических параметров выше, чем у молодых пациентов, что, вероятно, связано с пониженной почечной функцией, характерной для пожилого возраста. Одновременный приём диуретиков не вызывал выраженного изменения AUC и C_max. Клиренс креатинина (74 мл/мин), процент флуконазола, выводимого почками в неизменённом виде (0–24 ч, 22 %) и почечный клиренс флуконазола (0,124 мл/мин/кг) у пожилых пациентов ниже по сравнению с молодыми.

Показания

Применение у взрослых

криптококкоз, включая криптококковый менингит и инфекции другой локализации (например, лёгких, кожи), как у пациентов с нормальным иммунным ответом, так и у пациентов с различными формами иммунодепрессии (в том числе у пациентов у ВИЧ-инфицированных пациентов с высоким риском рецидива, при трансплантации органов); поддерживающая терапия с целью профилактики рецидивов криптококкоза у ВИЧ-инфицированных пациентов с высоким риском рецидива;
генерализованный кандидоз, включая кандидемию, диссеминированный кандидоз и другие формы инвазивной кандидозной инфекции, такие как инфекции брюшины, эндокарда, глаз, бронхолёгочной системы и мочевых путей, в том числе у пациентов со злокачественными опухолями, находящихся в отделениях интенсивной терапии, пациентов, получающих цитотоксические или иммунодепрессивные средства, а также у пациентов с другими факторами, предрасполагающими к развитию кандидоза;
кандидоз слизистых оболочек, орофарингеальный кандидоз, кандидоз пищевода, кандидурия, хронический атрофический кандидоз ротовой полости (связанный с ношением зубных протезов), когда соблюдение гигиены полости рта или местного лечения недостаточно, хронический кожно-слизистый кандидоз; профилактика рецидивов орофарингеального кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов с высоким риском рецидива;
профилактика грибковых инфекций у пациентов со злокачественными опухолями на фоне химио- или лучевой терапии;
глубокие эндемические микозы (кокцидиомикоз и гистоплазмоз) у пациентов с нормальным иммунитетом.

Применение у детей

лечение кандидоза слизистых оболочек (орофарингеального кандидоза и кандидоза пищевода);
инвазивный кандидоз;
криптококковый менингит;
профилактика кандидозных инфекций у пациентов с ослабленной иммунной системой;
поддерживающая терапия для предотвращения рецидива криптококкового менингита у детей с высоким риском рецидива.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к флуконазолу, другим компонентам препарата или азольным веществам со сходной флуконазолу структурой;
одновременный приём терфенадина во время многократного применения флуконазола в дозе 400 мг/сут и более (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»);
одновременное применение с препаратами, увеличивающими интервал QT и метаболизирующимися с помощью изофермента CYP3A4, такими как цизаприд, астемизол, эритромицин, пимозид и хинидин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).

С осторожностью

Нарушение показателей функции печени;
нарушение показателей функции почек;
появление сыпи на фоне применения флуконазола у пациентов с поверхностной грибковой инфекцией и инвазивными/системными грибковыми инфекциями;
одновременное применение терфенадина и флуконазола в дозе менее 400 мг/сут;
потенциально проаритмические состояния у пациентов с множественными факторами риска (органические заболевания сердца, нарушения электролитного баланса и способствующая развитию подобных нарушений сопутствующая терапия).

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Адекватных и контролируемых исследований беременных женщин не проводилось. Описаны случаи множественных врожденных пороков у новорождённых, матери которых на протяжении большей части или всего первого триместра получали терапию флуконазолом в высокой дозе (400–800 мг/сут) по поводу кокцидиоидомикоза. Были отмечены следующие нарушения развития: брахицефалия, нарушение развития лицевой части черепа, нарушение формирования свода черепа, волчья пасть, искривление бедренных костей, истончение и удлинение рёбер, артрогрипоз и врождённые пороки сердца. В настоящее время нет доказательств связи перечисленных врождённых аномалий с применением низких доз флуконазола (150 мг однократно для лечения вульвовагинального кандидоза) в первом триместре беременности. Во время беременности применение флуконазола следует избегать, за исключением случаев тяжёлых и потенциально угрожающих жизни грибковых инфекций, когда ожидаемая польза лечения для матери превышает возможный риск для плода.

Женщинам детородного возраста следует использовать средства контрацепции.

Флуконазол обнаруживается в грудном молоке в концентрациях, близких к плазменным, поэтому его назначение женщинам в период грудного вскармливания не рекомендуется.

Способ применения и дозы

Внутривенная инфузия, вводят капельно со скоростью не более 200 мг/ч.

Терапию можно начинать до получения результатов посева и других лабораторных исследований. Однако противогрибковую терапию необходимо изменить соответствующим образом, когда результаты этих исследований станут известными.

При переводе пациента с внутривенного на пероральный приём препарата или наоборот изменения суточной дозы не требуется.

В растворе флуконазола для внутривенного введения содержится 0,9 % раствор натрия хлорида, что эквивалентно 7,7 ммолям натрия в каждом флаконе на 50 мл. Поэтому у пациентов, которым требуется ограничение потребления натрия или жидкости, необходимо учитывать скорость введения жидкости.

Суточная доза препарата флуконазола зависит от характера и тяжести грибковой инфекции. При инфекциях, требующих повторного приёма противогрибкового препарата, лечение следует продолжать до исчезновения клинических или лабораторных признаков активной грибковой инфекции. Пациентам со СПИДом и криптококковым менингитом или рецидивирующим орофарингеальным кандидозом для профилактики рецидива инфекции обычно необходима поддерживающая терапия.

Применение у взрослых

1. При криптококковом менингите и криптококковых инфекциях другой локализации в первый день обычно применяют 400 мг, а затем продолжают лечение в дозе 200–400 мг один раз в сутки. В случае лечения угрожающих жизни инфекций суточную дозу можно увеличить до 800 мг. Длительность лечения криптококковых инфекций зависит от наличия клинического и микологического эффекта; при криптококковом менингите лечение обычно продолжают по крайней мере 6–8 недель.

2. Для профилактики рецидива криптококкового менингита у ВИЧ-инфицированных пациентов, после завершения полного курса первичного лечения, терапию флуконазолом в дозе 200 мг/сут можно продолжать неопределённо долго.

3. При кандидемии, диссеминированном кандидозе и других инвазивных кандидозных инфекциях насыщающая доза составляет 800 мг в сутки, последующая доза 400 мг в сутки. Общая рекомендация по длительности лечения — 2 недели после первого отрицательного результата посева крови и исчезновения признаков и симптомов кандидемии. Длительность терапии зависит от клинической эффективности.

4. Насыщающая доза при лечении орофарингеального кандидоза составляет 200–400 мг в первые сутки, последующая доза: 100–200 мг в сутки. Длительность лечения 7–21 суток (до достижения ремиссии орофарингеального кандидоза). У пациентов с тяжёлым нарушением функции иммунной системы может потребоваться более длительный период лечения.

При атрофическом кандидозе полости рта, связанном с ношением зубных протезов, препарат обычно применяют в дозе 50 мг один раз в сутки в течение 14 дней в сочетании с местными антисептическими средствами для обработки протеза.

Эффективная доза при кандидурии 200–400 мг в сутки при длительности лечения 7–21 суток. У пациентов с тяжёлым нарушением функции иммунной системы может потребоваться более длительный период лечения.

Насыщающая доза при лечении кандидоза пищевода составляет 200–400 мг в первые сутки, последующая доза: 100–200 мг в сутки. Длительность лечения 14–30 суток (до достижения ремиссии кандидоза пищевода). У пациентов с тяжёлым нарушением функции иммунной системы может потребоваться более длительный период лечения.

Для профилактики рецидивов орофарингеального кандидоза у ВИЧ-инфицированных пациентов с высоким риском рецидива флуконазол применяют по 100–200 мг в сутки или по 200 мг 3 раза в неделю в течение неопределенного периода времени у пациентов с хроническим пониженным иммунитетом.

5. Для профилактики кандидоза у пациентов со злокачественными опухолями на фоне химио- или лучевой терапии рекомендуемая доза флуконазола составляет 50–400 мг один раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции. Для пациентов с высоким риском генерализованной инфекции, например, с выраженной или длительно сохраняющейся нейтропенией, рекомендуемая доза составляет 400 мг один раз в сутки. Флуконазол применяют за несколько дней до ожидаемого развития нейтропении и, после увеличения числа нейтрофилов более 1000 в мм, лечение продолжают ещё 7 дней.

6. При кощидиоидомикозе может потребоваться применение препарата в дозе 200–400 мг/сут в течение до 2-х лет. Длительность терапии определяют индивидуально; при кокцидиоидомикозе она составляет 11–24 месяцев; при гистоплазмозе — 3–17 месяцев (возможен переход на пероральную форму). Для некоторых инфекций, в особенности с поражением мозговых оболочек, может рассматриваться доза 800 мг в сутки.

Применение у детей

Как и при сходных инфекциях у взрослых, длительность лечения зависит от клинического и микологического эффекта. Для детей суточная доза препарата не должна превышать таковую для взрослых. Максимальная суточная доза составляет 400 мг. Флуконазол применяют ежедневно один раз в сутки.

При кандидозе слизистых оболочек рекомендуемая доза флуконазола составляет 3 мг/кг/сут. В первый день с целью более быстрого достижения равновесной концентрации можно применить ударную дозу 6 мг/кг.

Для лечения у детей инвазивного кандидоза и криптококкового менингита рекомендуемая доза составляет 6–12 мг/кг/сут в зависимости от тяжести заболевания.

Для подавления рецидива криптококкового менингита детей у ВИЧ-инфицированных детей рекомендованная доза флуконазола составляет 6 мг/кг/сут.

Для профилактики грибковых инфекций у детей с подавленным иммунитетом, у которых риск развития инфекции связан с нейтропенией, развивающейся в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии, препарат применяют по 3–12 мг/кг/сут в зависимости от выраженности и длительности сохранения индуцированной нейтропении (см. дозу для взрослых; для детей с почечной недостаточностью — см. дозу для пациентов с почечной недостаточностью).

Применение у детей в возрасте 4-х недель и менее

У новорождённых флуконазол выводится медленно. В первые 2 недели жизни препарат применяют в той же дозе (в мг/кг), что и детям более старшего возраста, но с интервалом 72 ч. Не следует превышать максимальную дозу 12 мг/кг каждые 72 ч. Детям в возрасте 3 и 4 недель ту же дозу вводят с интервалом 48 ч. Не следует превышать максимальную дозу 12 мг/кг каждые 48 ч.

Применение у пожилых людей

При отсутствии признаков почечной недостаточности препарат применяют в обычной дозе. Пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 50

Читайте также: